F. LAVRAND CHIRURGIE INFANTILE HOPITAL DES ENFANTS CHU BORDEAUX

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1 F. LAVRAND CHIRURGIE INFANTILE HOPITAL DES ENFANTS CHU BORDEAUX

2 Excès s de croissance des cotes et des cartilages causant soit une dépression d (PECTUS EXCAVATUM) soit une protrusion (PECTUS CARINATUM) Agénésie, hypoplasie (Poland( syndrom: agénésie ou hypoplasie du pectoral et des côtes) ou défaut d de fermeture (pentalogie( de Cantrell) ) rarement compatible avec la vie

3 Connu depuis l antiquité,, mais 1ère 1 description clinique au 16 ème siècle (Johan Schenck, Bauhinus) de patients présentant des signes de compression pulmonaire en rapport avec un PE sévères Coulson en 1820 et Williams en 1872 évoquent la prédisposition génétique g du PE Prédisposition masculine: 80% des cas Association avec une anomalie des tissus élastiques dans 24% des cas (Marfan, Ehlers-Danlos Danlos ) ) et avec une scoliose dans 29% Fréquence: 1 pour 1000

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5 Dépression thoracique médiane m +++: souvent au premier plan masquant les autres symptômes Souffle court, perte d endurance, douleur thoracique à l effort Infections respiratoires fréquentes Caractère re familial Probleme psychologique +++++

6 Anatomiquement le PE peut être léger, l modéré ou sévères Attitude cyphotique Localisé ou diffus, symétrique ou non La déformation d peut être présente dès d s la naissance ou apparaître dans la petite enfance et progressivement s aggraver Possible aggravation rapide à la puberté des patients non chirurgicaux avant la poussée pubertaire

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9 RADIOLOGIQUE: Radiographie pulmonaire F+P: complications pulmonaires, cyphose

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12 Scanner thoracique: déplacement/compression cardiaque et calcul de l indice de HALLER Diamètre transverse Diamètre antéro post >3,25

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15 Haller = 4 Haller = 5,6

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17 EVALUATION CARDIOLOGIQUE: Prolapsus de la valve mitrale Bloc de branche Insuffisance aortique, hypertrophie,...

18 EVALUATION RESPIRATOIRE: Recherche d un syndrome restrictif ou obstructif sur l EFR

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20 a) ) patients symptomatique b) progression de la déformationd c) respiration paradoxale d) Haller > 3,25, déplacement d et/ou compression cardio-pulmonaire e) anomalie sur l EFR f) prolapsus de la valve mitrale, bloc de branche g) échec d une procédure chirurgicale précédente

21 Traitement non opératoire: Rééducation seule Rééducation + orthèse Injections «Ventouse» Traitement chirurgical

22 2 exercices principaux: - 5 respirations profondes 2 fois par jour avec une inspiration bloquée e de 10 sec. - exercice de posture pour mettre en tensions les muscles sacrospinaux Encouragement aux activités s sportives: natation course, foot, basket Rééducation de la cyphose dorsale si elle existe.

23 Mise en place d une orthese de compression qui remodèle le thorax Problème de tolérance + contrainte: souvent mal supporté Poursuite des exercices Surveillance médicale m stricte Peu proposé

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25 Dépression par aspiration: Klobe Cloche à dépression permettant de diminuer la pression de 15% Maintenir la cloche en place pendant 30 min par jour pendant 12 à 15 mois Problème de tolérance et d efficacité!!!

26 Acide hyaluronique Collagène +microbille Bio polymère Purement esthétique, tique, pas de modification de la conformation thoracique Problème de tolérance, nécessitn cessité de réinjection

27 Sauerbruch: 1ère 1 correction avec résection r de cartilage + traction externe publiée e en 1931 Ravitch en 1948 décrit d une technique + radicale isolant complètement le sternum avec section de tous les cartilages, des muscles intercostaux et ostéotomie otomie du sternum. Modification en 1961 avec absence de section musculaire et barre rétrosternale r (Adkins et Blades). Risque de chondrodystrophie asphyxique acquise (Pena, Haller ) Ravitch modifié après s la fin de la croissance 1998 publication par Nuss de sa technique sans section cartilagineuse ou osseuse et de ses résultats r (10 ans de recul)

28 Incision transverse Décollement sous cutané et ouverture musculaire Section des cartilages en sous perichondral Ostéotomie sternale Fixation par barre ou fil métallique m

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30 Bon résultats r Récidive < 5% Chirurgie lourde Risque de nécrose n du au décollement sous cutané Fin de croissance Douleur Eviction sportive 6 mois

31 Judet et Jung Retournement du sternum par section de toutes ses attaches Complications majeures : infections et nécrosesn Possibilité de revascularisation microchirurgicale

32 Nuss (1986) Pas de section cartilagineuse, musculaire ou osseuse: cage thoracique de l enfant malléable able Remodelage sternal et chondrosternal du fait de la croissance

33 Vidéo o chirurgie Mise en place d une barre rétrosternale après tunnelisation sous cutané et décollement d prépéricardique ricardique retournement de la barre à 180 Fixation de la barre sur le grill costal

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41 09:25:48 09:27:31

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43 Hospitalisation courte: 5j Reprise activité sportive à 2 mois Complications rares: infection, déplacement d de la barre, pneumothorax, perforation cardiaque Ablation de la barre à 3ans Récidive < 5% apres retrait 92% de bon résultatsr ++ chez l enfant (7-14 ans) Pas de possibilité de massage cardiaque

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46 Pneumothorax avec resolution spont 60% Syndrome de CBH temporaire 18% Pneumothorax avec drainage 3,6% Réaction aux drogues 3,6% Infection 1% Pneumonie 0,6% Hemothorax 0,6% Pericardite 0,5% Effusion pleurale necessitant drainage 0,3% Paralysie temporaire 0,1% Perforation cardiaque 0% Deces 0% NUSS: Minimally invasive repair of PE Sem. Ped.Surg.17,3, , 217, august 2008.

47 Déplacement 5,8% (50% necessitant revision) Surcorrection 3,2% Allergie 2,9% Infection 1,1% Récidive 0,8% Hemothorax post traumatique 0,2% Errosion cutanée e 0,1% Mort accidentelle 0,1% NUSS: Minimally invasive repair of PE Sem. Ped.Surg.17,3, ,august 217,august 2008.

48 NUSS: Minimally invasive repair of PE Sem. Ped.Surg.17,3, , august 2008.

49 NUSS: Minimally invasive repair of PE Sem. Ped.Surg.17,3, , august 2008.

50 NUSS: Minimally invasive repair of PE Sem. Ped.Surg.17,3, , august 2008.

51 NUSS: Minimally invasive repair of PE Sem. Ped.Surg.17,3, , august 2008.

52 Histoire et examen Léger ou modéré Sévère Rééducation Modéré EFR Scanner bilan cardio Réévaluation annuelle CHIRURGIE Sévère

53 Pas de correction de la conformation thoracique comblement simple du defect Geste purement esthétique tique Gel de silicone ou sérum s physiologique Petit defect sans atteinte cardio respiratoire

54 5 fois moins fréquent que le PE 80% de garçon Prédisposition génétique g (6 à 26%) Apparition à 11 ans en moyenne, rare dans la petite enfance Pas de répercussion r cardiaque ou respiratoire en dehors des syndrome malformatif (Marfan) TT: purement esthétique: tique: rééducation + orthese ou chirurgie (ostéotomie otomie sternale: 5 à 15% de récidives)

55 Compression dynamique Pression de départ: d 2,5 PSI 7 h par jour pendant 7 mois en moy 88% de bon résultatsr Prob d observance d et de tolérance Si Psi>7.5 innefficace

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57 «RAVITCH» inversé Complications identiques au Ravitch classique

58 «NUSS» inversé: : technique d ABRAMSON Insertion d une d barre pré sternale en sous cutané Ablation à 12 mois Taux de complication faible > 70% bon résultatsr Efficace sur les formes asymétriques

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60 1/30000 naissances Absence de muscle pectoraux, grand droit et dorsaux, +/- agénésie des cotes, absence de graisse sous cutanée, brachydactylie... 70% de garçons TT: rarement requis en dehors des aplasies costales et souvent à but esthétique tique (prothèse mammaire)

61 Chirurgie purement esthetique Reconstruction du defect osteo cartilagineux et musculaire:plastie musculaire et prothetique Prothese mammaire Prothese de comblement si defect musculaire isolé

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63 Ne pas banaliser la déformation d thoracique: ne pas en faire une fatalité Probleme de l indication l opératoire Possibilité de traitement peu agressive Problème PEDIATRIQUE: : ne pas attendre la fin de la croissance

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