DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA COHESION SOCIALE D ILE DE FRANCE

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1 DIRECTION REGIONALE DE LA JEUNESSE, DES SPORTS ET DE LA COHESION SOCIALE D ILE DE FRANCE TRAVAIL ECRIT REALISE EN VUE DE L OBTENTION DU DIPLOME D ETAT DE MASSEUR-KINESITHERAPEUTE 2013 Réflexion sur la prévention des rachialgies chez un adolescent de 13 ans diplégique spastique, à quatre mois d une intervention chirurgicale multi-sites sur les tissus mous des membres inférieurs Stage effectué du 03/09/2012 au 26/10/2012 LAVERGNE Jérémy

2 Résumé Guillaume est un jeune adolescent de 13 ans atteint de paralysie cérébrale de type diplégie spastique touchant principalement les membres inférieurs. Il est suivi sur le plan médical depuis sa naissance prématurée. Les déficits engendrés par la pathologie l ont amené à avoir recours à des interventions médicales et à une intervention chirurgicale multi-sites luttant d une part contre la spasticité et d autre part contre les rétractions musculaires. A la suite d une dégradation de son schéma de marche en affaissement en flexion de hanches et de genoux, il a subi une intervention chirurgicale multi-sites en un temps touchant uniquement les tissus mous des membres inférieurs. A quatre mois de cette chirurgie, la rééducation est primordiale et consiste en une phase d optimisation de la déambulation où la reprise d une marche fonctionnelle est le principal objectif. Les objectifs masso-kinésithérapiques consistent en un gain articulaire au niveau des chevilles, des genoux et de l extension de hanche, un renforcement musculaire global des membres inférieurs, l acquisition d un équilibre unipodal efficace par une amélioration du transfert d appui, et l augmentation de la flexion de genoux en phase oscillante dans le but d obtenir une marche la moins coûteuse et la plus physiologique possible. L ensemble de la prise en charge aura aussi comme objectif de trouver un appareillage le plus adapté et le plus confortable possible, en association avec l orthoprothésiste. L objectif final est de réinsérer l enfant dans son contexte socio-familial en s assurant d une autonomie suffisante, au moins identique à celle d avant la chirurgie. Enfin, avec du recul sur la prise en charge, je me suis rendu compte de l importance de la prévention des rachialgies chez ces patients. Les paralysés cérébraux développent régulièrement ce type de douleurs, liées à leurs troubles morpho statiques et morpho dynamiques. Cette prévention pourrait ainsi limiter l apparition de ces douleurs, souvent sources d incapacités fonctionnelles, avec notamment une diminution voire un arrêt de la marche. Mots clés : - Paralysie cérébrale - Marche - Intervention multi-sites - Prévention des rachialgies

3 SOMMAIRE INTRODUCTION UN ADOLESCENT DE 13 ANS DIPLEGIQUE SPASTIQUE Une naissance prématurée Des thérapeutiques médicales et chirurgicales pour lutter contre les anomalies Bilan préopératoire de la chirurgie multi-sites Une chirurgie multi-sites touchant uniquement les tissus mous Une prise en charge post-opératoire en centre dès J UN BILAN MASSO-KINESITHERAPIQUE LONG A REALISER Bilan fonctionnel Une autonomie quasi illimitée Un relevé du sol impossible sans appui antérieur Des attelles mollet-plante diurnes et cruro-pédieuses d extension nocturnes Un équilibre monopodal impossible Une marche pathologique avec deux cannes anglaises Une marche coûteuse en énergie Une esquive de l appui à gauche et une station assise en rétroversion pelvienne associée à une cyphose thoraco-lombaire Une douleur mécanique Un état cutané à surveiller Des déficits articulaires prédominants au niveau des chevilles Une motricité altérée Une diminution de la force musculaire des membres inférieurs majorée à gauche Une spasticité gênant la fonction Une sensibilité nécessaire en regard des points d appui des attelles Aucun trouble associé nécessitant une prise en charge Diagnostic masso-kinésithérapique : la mise en relation des anomalies pour la compréhension du cas Un pronostic mesuré TRAITEMENT MASSO-KINESITHERAPIQUE... 14

4 3.1 Des objectifs au choix des moyens Les moyens Prise en charge orthopédique Travail musculaire Travail de l équilibre et du transfert d appui Travail fonctionnel RESULTATS DE LA PRISE EN CHARGE (J + 160) Bilan fonctionnel Bilan orthopédique et moteur L ETUDE La place des rachialgies communes chez le patient paralysé cérébral Définitions Les chiffres Les causes Les conséquences Le rôle de prévention du masseur-kinésithérapeute Travail de la position assise en bord de table Installation en siège moulé Travail des muscles rétroverseurs du bassin L éducation thérapeutique MISE EN PERSPECTIVE CONCLUSION REFERENCES ANNEXES... 36

5 Figure 1 : Frise chronologique théorique

6 INTRODUCTION L infirmité motrice cérébrale (IMC) constitue un trouble moteur non progressif secondaire à un défaut ou à une lésion sur un cerveau en maturation. Elle est liée à une lésion du cerveau survenue dans la période anténatale, périnatale ou postnatale précoce [1]. L infirme moteur d origine cérébrale (IMOC) se distingue de l IMC par le fait d associer un retard intellectuel aux troubles moteurs. Les anglo-saxons réunissent IMC et IMOC sous le terme de «cerebral palsy» soit paralysie cérébrale, défini comme un trouble permanent du développement du mouvement et de la posture, entrainant une limitation fonctionnelle motrice qui est attribuée à des troubles non évolutifs survenant lors du développement cérébral fœtal et de l enfant ; ces troubles moteurs sont souvent associés à des troubles sensoriels sensitifs, cognitifs, de communication, des troubles épileptiques et des troubles orthopédiques secondaires [2]. La paralysie cérébrale touche environ 2 enfants pour 1000 naissances, soit chaque année 1500 enfants parmi les qui naissent en France. La prématurité est l un des facteurs de risque les plus importants et représente la cause d un tiers des IMC [3]. La diplégie spastique ou maladie de Little (nom du chirurgien qui la décrit au XIXème siècle) atteint tout le corps mais les membres inférieurs sont les plus touchés. Les patients se caractérisent par une attitude en flexion adduction rotation médiale des hanches, flexion des genoux et équin des pieds, réalisant ainsi une attitude en «ciseaux». Les premiers signes sont repérés vers l âge de 9 mois (l enfant ne s assied pas seul et perd l équilibre lorsqu il est assis) ou souvent plus tard, lorsque l enfant commence à se hisser debout (marche sur la pointe des pieds) [1]. L enfant paralysé cérébral est touché par trois types d anomalies. Les anomalies primaires sont directement liées à la lésion cérébrale initiale et regroupent principalement la spasticité, l hypertonie basale, la faiblesse musculaire, le manque de sélectivité, les troubles de l équilibre. Les anomalies secondaires sont les rétractions musculaires et les vices architecturaux, elles apparaissent progressivement au cours de la croissance. Les anomalies tertiaires regroupent l ensemble des mécanismes de compensation permettant le bon déroulement de la marche. Ces stratégies sont volontaires et visent à faciliter le passage du pas [4]. (Figure 1) 1

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8 1 UN ADOLESCENT DE 13 ANS DIPLEGIQUE SPASTIQUE 1.1 Une naissance prématurée Guillaume est un jeune adolescent âgé de 13 ans atteint d infirmité motrice cérébrale (IMC), ou paralysie cérébrale (PC), de type diplégique spastique. Il est né prématurément au terme de 32 semaines et 6 jours d aménorrhée pour un poids de 1,480 kg. Il est fils unique. Guillaume est droitier, pèse 50kg pour 1m67, soit un indice de masse corporelle de 17,9kg/m², il n est donc pas en surpoids. Habituellement, il vit chez ses parents dans une maison avec des escaliers, et il est scolarisé dans un collège près de chez lui. Guillaume a été pris en charge dès son plus jeune âge dans un centre spécialisé à proximité de son domicile jusqu en Depuis, il est suivi dans un établissement de la région parisienne. Il est admis au centre de rééducation dans les suites post-opératoires d une chirurgie multisites en un temps (allongement intramusculaire bilatéral des ischio-jambiers internes, fasciotomie bilatérale des gastrocnémiens et soléaires, transfert du droit fémoral gauche sur le gracile, hémitransfert du tibial postérieur gauche sur le tendon du court fibulaire) réalisée le 10 Mai Avant l opération, il marchait sans aide technique avec une attitude en flexion de hanches et de genoux. Lors de son séjour au centre de rééducation, il suit un cursus scolaire, de classe de 4 ème, adapté avec un emploi du temps allégé pour la rééducation. Actuellement, il rentre chez lui tous les vendredis après-midi à 1h de route du centre et revient tous les lundis matins. L échelle d évaluation de la motricité de G. Tardieu permet d avoir une vision globale du patient. Cette échelle comporte trois items : la marche, les activités manuelles et la compréhension du langage parlé. Chaque item est évalué entre 0 (aucune anomalie) et 4 (fonction impossible). Chez Guillaume, à 4 mois de l opération la marche est évaluée à 2 (tout le monde remarque les anomalies, mais la fonction est possible), les activités manuelles et la compréhension du langage oral sont évaluées à 0 [5]. Les niveaux de Palisano (appelés aussi GMF-CS) permettent de compléter cette vision du patient [6]. Il correspond au niveau III c est-à-dire qu il marche avec aide technique en intérieur et en extérieur sur les terrains plats mais il peut avoir besoin de se déplacer en fauteuil roulant pour les longues distances ou à l extérieur sur terrains accidentés. Il utilise les escaliers avec l aide de la rampe. [Annexe I] 2

9 2005 injection de toxine botulique sur les IJ et gastrocnémiens en bilatéral 2006 injection de toxine sur les gastrocnémiens et soléaires en bilatéral injection sur les IJ, gracile, gastrocnémiens à droite injection sur les IJ internes à droite injection sur les gastrocnémiens en bilatéral, suivie de la pause de 3 séries de bottes platrées en flexion dorsale progressive jusqu'à 5 Injection sur les gastrocnémiens en bilatéral suivie de la pause de 2 bottes plâtrées d'extensibilité maintenant un flexion dorsale de 5. Elles sont gardées 2 semaines, permettant une récupération de Injection de toxine botulique sur les IJ internes et les gastrocnémiens en bilatéral 10 Mai 2012 Intervention chirurgicale multi-sites Figure 2 : Frise chronologique des thérapeutiques de Guillaume Croissance Pesanteur Anomalies primaires Anomalies secondaires Anomalies tertiaires Spasticité : ischio-jambiers, triceps suraux, adducteurs, droits fémoraux, tibial postérieur gauche Faiblesse musculaire : tous les muscles des membres inférieurs Activité musculaire anormale : prédominance du droit fémoral gauche en phase oscillante Perte de contrôle moteur Thérapeutique médicale : - injections de toxine botulique - décontractant musculaire (anti spastique) Rétractions : ischio-jambiers, triceps suraux, droits fémoraux, adducteurs Vices architecturaux : antéversion du col fémoral majorée à gauche Chirurgie multi-sites sur les tissus mous des 2 membres inférieurs : - Transfert du droit fémoral gauche sur le gracile - Allongement bilatéral des IJ médiaux - Fasciotomie bilatérale soléaire et gastrocnémiens - Hémi transfert tibial postérieur gauche sur le tendon court fibulaire Boiterie : marche en flexion genoux et hanches, pied droit en équin direct et pied gauche en inversion. Très peu de flexion de genoux en phase oscillante (anomalie majorée à gauche), hyperlordose lombaire. Kinésithérapie : renforcement musculaire, étirements musculo-tendineux, travail de la sélectivité motrice, travail de la marche, prise en charge post opératoire Figure 3 : Lien entre les différentes anomalies chez Guillaume

10 1.2 Des thérapeutiques médicales et chirurgicales pour lutter contre les anomalies L infirmité motrice cérébrale se caractérise par différentes anomalies [4]. - Les anomalies primaires regroupent les atteintes en lien direct avec l atteinte cérébrale initiale, elles correspondent à la spasticité, la faiblesse musculaire, les mouvements anormaux, l activité musculaire anormale, la perte de contrôle moteur. Les thérapeutiques médicales mises en place ont pour but de lutter contre la spasticité par des injections de toxine botulique. Guillaume a eu recours à plusieurs injections entre 6 et 12 ans sur les ischio-jambiers et les triceps suraux principalement. - Au cours de la croissance, apparaissent des anomalies secondaires qui regroupent les vices architecturaux et les rétractions. Les thérapeutiques chirurgicales permettent de corriger ces anomalies comme l intervention multi-sites que le patient a subie le 10 Mai 2012 consistant à corriger les déformations orthopédiques en ne touchant qu aux tissus mous des membres inférieurs. (Figure 2) - Enfin ces deux types d anomalies provoquent l apparition d anomalies tertiaires qui correspondent à l ensemble des compensations mises en place par le sujet, comme la boiterie. L objectif des thérapeutiques est ainsi de diminuer les compensations et améliorer la marche. (Figure 3) 1.3 Bilan préopératoire de la chirurgie multi-sites Durant les 2 dernières années, la marche de Guillaume n a cessé de se dégrader avec un affaissement en flexion de hanches et de genoux, malgré les injections de toxine botulique. Cette évolution a motivé l intervention chirurgicale, par crainte d une réduction des performances motrices. Guillaume présentait une marche en flexion de genou excessive au cours du début de la phase d appui avec un retour à une extension subnormale durant le milieu et la fin d appui. L attaque du pas se faisait par l avant pied avec un pied plus en inversion à gauche, avec un talon qui se décollait précocement des deux côtés et un accrochage discret à l oscillation. En fin de phase oscillante, il persistait un défaut d extension du genou. 1.4 Une chirurgie multi-sites touchant uniquement les tissus mous L intervention du 10 Mai 2012 a été réalisée uniquement sur les tissus mous des 2 membres inférieurs : 3

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12 - Transfert du droit fémoral gauche sur le gracile afin de diminuer l activité anormale d extension du genou lors de la phase oscillante de la marche, provoquant un accrochage du pied au sol, et ainsi rééquilibrer l activité des groupes musculaires entre eux (ischio-jambiers et droit fémoral) [7]. - Allongement intramusculaire bilatéral des ischio-jambiers internes dans le but d augmenter les possibilités d extension passive et active du genou [8]. - Fasciotomie bilatérale des gastrocnémiens et soléaires pour corriger l équin des pieds et gagner en flexion dorsale car les traitements antérieurs ont échoué (toxine botulique, plâtres successifs) [9]. - Hémi transfert du tibial postérieur gauche sur le tendon du court fibulaire afin de corriger le varus du pied. Ce muscle étant spastique, l hémi transfert de son tendon sur la face latérale du pied permet ainsi d équilibrer son action, en maintenant le pied en position neutre [10]. A la suite de cette intervention, Guillaume est immobilisé dans deux plâtres cruro-pédieux. A son entrée en centre de rééducation, le 15 Mai 2012, le motif d hospitalisation et de rééducation est défini comme tel : rééducation des membres inférieurs pour optimisation du schéma de marche. 1.5 Une prise en charge post-opératoire en centre dès J+5 Le patient revient ensuite au centre à J+5 de l intervention chirurgicale pour une prise en charge post opératoire associant rééducation intensive et scolarisation adaptée. A J+14 les plâtres cruro-pédieux sont renouvelés avec une extension de genou plus importante. A 3 semaines, Guillaume débute la verticalisation sur plan incliné pour une reprise d appui progressive. A 5 semaines, les plâtres sont supprimés et remplacés par des attelles cruropédieuses permettant la marche entre les barres parallèles avec un déverrouillage progressif vers la flexion de genou. A 8 semaines, il débute la marche en Kay Walker avec les attelles cruro-pédieuses. La partie crurale de ces attelles sera totalement supprimée à 10 semaines. Guillaume bénéficie de cinq séances de kinésithérapie par semaine. Elles se déroulent soit sur table (décubitus ou assis), debout (avec des aides techniques), au sol ou sur plateforme de stabilométrie (une fois par semaine). L adolescent a un emploi du temps très chargé associant la kinésithérapie et la poursuite de la scolarité ce qui ne lui laisse que très peu de temps libre. 4

13 Figure 4 : Attelles mollet-plante diurnes

14 Actuellement, il prend un décontractant musculaire à raison de un comprimé le matin, un comprimé le midi et un demi le soir. 2 UN BILAN MASSO-KINESITHERAPIQUE LONG A REALISER Le bilan a été réalisé sur deux semaines (de J127 à J138 de l opération). Lors de chaque séance, une partie seulement du bilan était réalisée pour permettre le maintien d un temps rééducatif suffisant. Le bilan était adapté aux objectifs de chaque séance, ainsi l évaluation des amplitudes passives et de l extensibilité musculaire se sont déroulées lors d une séance d étirements, et l évaluation de la force au cours d une séance de renforcement musculaire. La réalisation des bilans et la rééducation en elle-même ont été altérées par le comportement du jeune patient. La rééducation intensive, le manque de sa famille et les cours quotidiens étaient autant de facteurs difficiles à gérer pour ce patient de 13 ans, qui était très peu motivé par la rééducation. Toute l équipe s efforçait donc de le motiver en permanence. 2.1 Bilan fonctionnel Une autonomie quasi illimitée Guillaume est évalué au niveau 3 sur le GMF-CS. Il est autonome dans la vie de tous les jours pour ce qui est de la toilette, de l alimentation, des déplacements et pour communiquer. Il n a besoin d aide que pour mettre ses chaussettes et ses chaussures, et pour porter son plateau repas au self de l établissement Un relevé du sol impossible sans appui antérieur Tous les retournements sont acquis. Dans ses transferts, il est autonome pour le décubitusassis et l assis-debout. Les niveaux d évolution motrice sont acquis jusqu à la position genoux dressés. Le passage en chevalier servant est impossible par manque de transfert d appui sur le membre controlatéral. Le relevé du sol est impossible sans appui antérieur Des attelles mollet-plante diurnes et cruro-pédieuses d extension nocturnes La journée, Guillaume porte des attelles mollet-plante à angle droit rigides non articulées afin de prévenir le pied tombant en phase oscillante et d éviter la récidive d équin. Pour la nuit, il adopte des attelles cruro-pédieuses, en deux parties, d extension de genou et de maintien de l arrière-pied afin de conserver les améliorations orthopédiques post-chirurgicales. (Figure 4) 5

15 Figure 5 : Empreintes podales Avant Droite Figure 6 : Image baropodométrique lors du test de stabilité Faisabilité Des mouvements de bras dans certaines conditions Score d'eva (entre 0 et 10) 0 Pénibilité (entre 0 et 10) 0 Surfaces par côtés : Gauche Droite Avant Arrière Total 763 mm² 890 mm² 1036 mm² 617 mm² 1653 mm² Rapports de surface : Gauche / Droite Avant / Arrière 0,9 1,7

16 2.1.4 Un équilibre monopodal impossible En position assise, les réactions parachutes antéro-postérieures et latérales sont efficaces que ce soit avec les yeux ouverts ou fermés. L équilibre bipodal est acquis, sans aides techniques, avec des déséquilibres intrinsèques et extrinsèques, que ce soit avec l aide de la vue ou les yeux fermés. Pour maintenir son équilibre, il utilise une stratégie de bassin probablement liée, en partie, au fait qu il ne possède que très peu de mobilité talo-crurale en raison de la présence des attelles non articulées. Quant à l équilibre monopodal, il lui est impossible sans aide extérieure. La suite du bilan a été quantifiée grâce à une analyse par plateforme de stabilométrie. Le patient possède ses attelles mollet-plante. Deux tests sont réalisés : une empreinte podale en bipodal sans aide extérieure et une épreuve de transfert de poids antéro postérieur et latéral avec aide (cannes anglaises) Un appui majoré à droite Les empreintes podales montrent que le patient exerce une pression plus importante à droite qu à gauche. Du côté gauche, la pression exercée par le talon est inexistante, ce qui témoigne d un pied dont le talon repose difficilement au sol. (Figure 5) Une stabilité limitée Il s agit pour le sujet de déplacer son corps de façon directionnelle, sans déplacer les pieds, même si les appuis se transfèrent au cours du test (l image baropodométrique permet de vérifier que le sujet garde au moins en partie ses appuis d origine). Ainsi est proposée la recherche d une sectorisation des difficultés d équilibration par rapport aux appuis d origine. Le patient doit suivre la flèche qui apparait à l écran, et se stabiliser dans la position la plus éloignée possible pour lui de sa position d origine, et ceci tant que l affichage de la flèche persiste. Quand la flèche disparaît, il effectue un retour dans la position d origine avant de recommencer la manœuvre à l apparition de la flèche suivante. Guillaume va plus facilement sur la droite que sur la gauche et plus facilement vers l avant que vers l arrière. (Figure 6) 6

17 Tableau I : Examen de la marche Attaque du pas Phase d appui Phase de propulsion Phase oscillante Articulation Plan frontal Plan sagittal Plan transversal Droite Gauche Droite Gauche Droite Gauche Cheville/pied Arrière pied en position Contact plantigrade, pas de Pointe du / neutre, stabilisé par flexion dorsale pied l attelle regarde en Genou Valgus 20 de flexion 15 de flexion dedans Rotule regarde légèrement en dedans Hanche Adduction 50 de flexion Légère rotation interne Bassin Bassin horizontal Antéversion Avancée homolatérale de l hémi bassin Cheville/pied Stabilité de l ensemble Flexion dorsale limitée par / l attelle Genou Retour à une position neutre Angle mort de 15 Pointe du pied légèrement dirigée en dedans Rotule orientée légèrement en dedans Hanche Position neutre Flexion Légère rotation médiale Bassin Chute controlatérale de l hémi bassin Antéversion Cheville/pied Stabilité de l ensemble Déroulement du pas grâce à l avancée du centre de gravité, pas de flexion plantaire active et de propulsion digitigrade. Le talon se décolle précocement. Position neutre Genou Position neutre La flexion de genou diminue / Hanche Légère adduction Aucune extension de hanche, Position neutre compensée par une hyperlordose lombaire Bassin Chute controlatérale de l hémi bassin Antéversion associée à une hyperlordose lombaire Position neutre Cheville/pied Position neutre Pas de flexion dorsale / / / / Position neutre Position neutre Genou Position neutre Mouvement de balancier non contrôlé, avec une flexion inférieure à 50 Hanche Position neutre Avancée rapide du segment fémoral Bassin Elévation de l hémi bassin pour faciliter le passage du pas. Avancée plus lente du segment fémoral Antéversion associée à une hyperlordose lombaire en début de phase. / Passage d une position neutre vers une légère rotation médiale en fin de phase Avancée de l hémi bassin homolatéral.

18 2.1.5 Une marche pathologique avec deux cannes anglaises Guillaume marche dans le centre et chez lui avec deux cannes anglaises et les attelles molletplante sur un périmètre d environ 300 mètres. Il se déplaçait à l aide d un déambulateur postérieur de type Kay Walker de J60 à J100. Ensuite, la marche avec les cannes anglaises a débuté. La montée et la descente des escaliers s effectuent en symétrique avec l aide de la rampe et sous la surveillance d une personne. Nous pouvons ainsi le coter entre 7 et 8/10 sur l échelle fonctionnelle de la marche de Gillette (1 correspondant à l incapacité totale de marcher et 10 à une marche physiologique sur tous les types de terrains sans aide). [Annexe II] Nous avons décomposé le cycle de marche, avec les cannes anglaises, en plusieurs phases. (Tableau I) - L attaque du pas ne se fait pas par le talon, les genoux sont en flexion excessive et la hanche droite est en rotation médiale. Les membres inférieurs ont également tendance à se croiser. - La phase d appui est marquée par un angle mort des genoux et par une chute de l hémi bassin controlatéral. - La phase de propulsion est caractérisée par un déficit de flexion plantaire empêchant une propulsion par le triceps sural, elle est en partie due à la présence de l attelle non articulée. La flexion du genou du côté du membre inférieur propulseur diminue et le bassin présente une antéversion associée à une hyperlordose lombaire. - La phase oscillante présente un accrochage de la pointe du pied au sol associé à une flexion insuffisante des genoux. Le passage du pas est compensé par une élévation de l hémi bassin homolatéral. - D une manière générale, le membre inférieur gauche esquive l appui avec une phase d appui plus rapide qu à droite. La longueur du pas est inégale avec un pas antérieur gauche supérieur au pas antérieur droit. - Le rachis est quant à lui en inclinaison droite tout le long du cycle, et en hyperlordose lombaire notamment lors du passage du pas. - Guillaume a tendance à placer les cannes anglaises loin de lui, ce qui a tendance à le déséquilibrer par un transfert de poids insuffisant sur ses membres supérieurs. 7

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20 2.1.6 Une marche coûteuse en énergie L index de dépense énergétique (IDE) est un indice fonctionnel de marche calculé à l occasion d une marche à vitesse spontanée sur 5 minutes. Ce test consiste à suivre l évolution de la fréquence cardiaque durant cette marche. Elle est notée toutes les 15 secondes. L index se calcule en divisant la fréquence cardiaque moyenne au cours de la 5 ème minute par la vitesse de marche. Le patient a parcouru 290 mètres en 5 minutes (la vitesse est donc de 57,6m/min) avec une fréquence cardiaque moyenne de 130 battements par minute au cours de la 5 ème minute. L IDE est donc de 2,25, c est-à-dire supérieur à la norme de 1,65 pour un enfant de son âge [6, 11]. Ce calcul permet de justifier le coût énergétique de sa marche. D après les 5 priorités de Gage pour une marche normale [10], on note que : - L attaque du pas ne se fait pas par le talon - En phase oscillante, la pointe du pied a tendance à accrocher le sol - En fin de phase d appui, la propulsion par l intermédiaire du pied est impossible par déficit de flexion plantaire ce qui modifie le bon déroulement du pas - La longueur du pas est inégale avec un pas antérieur gauche supérieur au pas antérieur droit. - La marche n est pas économique au vu de l IDE. Il en résulte que Guillaume présente une marche pathologique. 2.2 Une esquive de l appui à gauche et une station assise en rétroversion pelvienne associée à une cyphose thoraco-lombaire En position debout, le genou gauche est légèrement fléchi et le genou droit tendu car il esquive l appui à gauche. Il adopte également une position avec un large polygone de sustentation. L hémi bassin gauche est plus haut que le droit, avec une rétropulsion du bassin projetant les fesses en arrière. La ceinture scapulaire est orientée dans le même sens que la ceinture pelvienne, l épaule droite étant plus basse que la gauche, le tronc est donc incliné fortement à droite et vers l avant, le regard est horizontal. En station assise, il adopte spontanément une attitude en rétroversion pelvienne associée à une cyphose thoraco-lombaire avec une hyper extension cervicale pour garder le regard horizontal. 8

21 Tableau II : Amplitudes articulaires de hanche HANCHE Droite Gauche Antéversion du col fémoral Flexion Extension (genou en extension) 0 0 Extension (genou en flexion) -5-5 Abduction (hanche et genou en extension) Abduction (hanche en extension et genou en flexion) Rotation latérale (hanche fléchie et hanche en extension) Rotation médiale (hanche fléchie et hanche en extension) Tableau III : Amplitudes articulaires de genou GENOU Droite Gauche Mobilité patella 100% dans tous les plans Flexion (hanche fléchie) Extension 0 0 Test de Duncan et Ely (à vitesse lente) Positif pour une flexion de 100 Angle poplité (par rapport à l horizontale, en position de départ, la flexion de genou est de 90 ) Patella alta Absence Tableau IV : Amplitudes articulaires de cheville CHEVILLE Droite Gauche Flexion dorsale (genou tendu) 0 0 Flexion dorsale (genou fléchi) 5 5 Flexion plantaire Tableau V : Longueur des membres inférieurs Distance Droite Gauche EIAS- malléole médiale 85cm 84,5 cm Bord supérieur grand 42 cm 42 cm trochanter- condyle externe Condyle interne- malléole interne 40 cm 40 cm

22 2.3 Une douleur mécanique La douleur est peu évoquée par Guillaume. Lorsque nous lui demandons, il évoque des douleurs au niveau de la région lombaire lors de la marche prolongée notamment en fin de journée. Elle est évaluée à 3/10 sur l Echelle Visuelle Analogique (EVA). Elles sont calmées lorsqu il cesse de marcher, mais il ne prend aucun médicament antalgique. 2.4 Un état cutané à surveiller Guillaume présente 9 cicatrices sur les membres inférieurs à la suite de l intervention chirurgicale. Une surveillance cutanée régulière des points d appui de ses attelles est nécessaire et obligatoire car il a été observé, quelques semaines avant le début de ma prise en charge, des rougeurs au niveau de ses talons, sans qu il n y ait eu de cicatrice. Ces rougeurs ont nécessité la suppression de la partie talonnière des attelles pour éviter l hyper appui. 2.5 Des déficits articulaires prédominants au niveau des chevilles Les amplitudes articulaires de hanche sont globalement symétriques. Nous notons principalement un déficit d extension de hanche bilatéral, une antéversion du col fémoral plus marquée à droite et une limitation de rotation médiale à gauche [12]. (Tableau II) Au niveau de l articulation du genou, le test de Duncan et Ely, à vitesse lente, est positif en bilatéral ce qui signifie une hypo extensibilité du droit fémoral, pouvant expliquer en partie le déficit d extension de hanche [13]. Les angles poplités sont également limités. (Tableau III) Les deux chevilles sont raides avec un déficit de flexion dorsale genou tendu et genou fléchi. (Tableau IV) Au cours des mobilisations, Guillaume ne présente aucun trouble de la sensibilité profonde. Concernant l examen qualitatif, les types d arrêts sont plutôt élastiques témoignant d une limitation de la part des structures musculo-tendineuses. L examen orthopédique du rachis en position debout montre une hyperlordose marquée avec une flèche lombaire mesurée à 7 cm [14]. Nous ne notons aucun signe de scoliose ni d attitude scoliotique. Les membres inférieurs sont de longueur identique. (Tableau V) 2.6 Une motricité altérée Lors de cet examen, nous avons pris en compte les troubles neuro-moteurs chez Guillaume [15]. 9

23 Tableau VI : Evaluation motrice inspirée d une échelle type «testing» (les signifient que la course angulaire parcourue n est pas complète) Droite Gauche Hanche Fléchisseurs de hanche 4 4 Extenseurs de hanche 2 1 Abducteurs de hanche 3-2- Rotateurs médiaux de 3-2- hanche Rotateurs latéraux de 2-2- hanche Genou Extenseurs de genou 3-3- Angle mort (patient assis en bord de table) Angle mort (patient en décubitus dorsal) Fléchisseurs genou 3-3- Cheville-pied Fléchisseurs dorsaux de 2-2- cheville Fléchisseurs plantaires de 2 3- cheville Abducteurs du pied 1 1 Adducteurs du pied 3 1 Tronc Fléchisseurs du tronc 3 Extenseurs du tronc Test de Sorensen : la position est maintenue environ 30 secondes Tableau VII : Evaluation musculaire dynamométrique Mesures en Newton Droite Gauche Hanche Fléchisseurs de hanche Extenseurs de hanche Abducteurs de hanche Genou Fléchisseurs de genou (genou fléchi à 60 ) Extenseurs de genou (genou fléchi à 60 ) Pied Releveurs du pied

24 Le facteur basal (B) correspond à l incapacité, pour le patient paralysé cérébral, de rester immobile sur la table d examen et de se décontracter après un temps de mise en confiance. Guillaume est évalué à 0/4 sur l échelle de Hansen et Tardieu (aucun trouble décelable) Le facteur réactionnel aux excitations (E) se manifeste par des réactions excessives et prolongées aux sollicitations extérieures. Elles se traduisent soudainement par la survenue de contractions prolongées qui accentuent généralement les postures pathologiques existantes. Les bruits soudains, les contacts cutanés et les déplacements rapides d éléments mobiles dans le champ visuel provoquent leur apparition. Guillaume est également évalué à 0/4 sur l échelle d Hansen et Tardieu. [Annexe III] Une diminution de la force musculaire des membres inférieurs majorée à gauche. La fonction musculaire doit être appréciée qualitativement avant de l évaluer quantitativement. Le contrôle moteur sélectif est la capacité à dissocier la contraction des différents muscles lors des mouvements actifs [16]. Guillaume est évalué entre 1 et 1,5 sur la cotation de contrôle moteur sélectif (contrôle moteur sélectif moyen associé à un défaut de fluidité dans le mouvement, et à des co-contractions). [Annexe IV] Nous remarquons que lors de la demande de flexion dorsale du pied, il s ensuit une flexion de hanche et une flexion de genou. Lors de la flexion plantaire, celle-ci s accompagne d une extension de genou et de hanche. Lors du test des fléchisseurs de genoux en décubitus ventral, la flexion d un genou s accompagne d une flexion du genou controlatéral. Ces mouvements sont donc marqués par un déficit de sélectivité motrice. La force des différents groupes musculaires a été évaluée d après une évaluation type «testing». Les muscles stabilisateurs de hanche sont globalement entre 2 et 3, mis à part les fléchisseurs qui sont plus forts. Le verrouillage des genoux n est possible que quelques secondes dans un secteur articulaire limité, de plus la présence d un angle mort empêche leur extension complète. La cheville est marquée par un fort déficit de force du triceps sural, des releveurs et des fibulaires. En revanche les muscles extenseurs du tronc sont suffisamment forts, permettant le maintien en hyperlordose lombaire à la marche. (Tableau VI) Pour compléter et quantifier l évaluation musculaire, nous avons réalisé un test dynamométrique. Chaque mesure a été réalisée à trois reprises, la meilleure des valeurs a été conservée. Ce test permet de mettre en avant l insuffisance de force des abducteurs de hanche, dont la force est bien inférieure au triple du poids du sujet, valeur nécessaire pour le maintien de l appui unipodal selon l expérimentation de Rydell [17]. (Tableau VII) 10

25 Tableau VIII : Evaluation de la spasticité d après l échelle de Tardieu Muscles Adducteurs de hanche (Hanches et genoux fléchis, en décubitus dorsal) Ischio-jambiers (mesure de l angle poplité, en décubitus dorsal) Droits fémoraux (décubitus ventral) Test de Duncan Ely à vitesse rapide Soléaire (en décubitus dorsal) Gastrocnémiens (en décubitus dorsal) Vitesse d étirement V1 V2 V3 V1 V2 V3 V1 V2 V3 V1 V2 V3 V1 V2 V3 Droite Aucun 35 d abduction (1) 10 d abduction (2) Aucun 110 d extension (2) 100 d extension (2) Aucun Aucun Aucun Aucun 0 (3) 5 de flexion plantaire (3) Aucun 5 de flexion plantaire (3) 5 de flexion plantaire (3) Gauche Aucun 35 d abduction (1) 10 d abduction (2) Aucun 110 d extension (2) 110 d extension (2) Aucun Aucun Aucun Aucun 0 (3) 5 de flexion plantaire (3) Aucun 5 de flexion plantaire (3) 5 de flexion plantaire (3)

26 2.6.2 Une spasticité gênant la fonction D après Le Metayer, l échelle de Tardieu est plus précise et reproductible malgré une évaluation plus longue [15]. On rappelle que V1 correspond à une vitesse lente, inférieure à la vitesse de la chute du membre contre la pesanteur, V2 représente une vitesse correspondante à la vitesse de la chute du membre contre la pesanteur et V3 une vitesse plus rapide que la vitesse de la chute du membre contre la pesanteur. L échelle est cotée entre 0 (aucune spasticité) et 4 (spasticité maximale empêchant la mobilisation du membre). [Annexe V] La dernière injection de toxine botulique date de Mai 2011, son effet est donc terminé [18]. Les adducteurs, les ischio-jambiers et les triceps suraux sont les muscles les plus touchés par cette spasticité. La présence de celle-ci au niveau des triceps suraux est importante, et elle pourrait expliquer les faibles mobilités retrouvées lors de son examen. (Tableau VIII) 2.7 Une sensibilité nécessaire en regard des points d appui des attelles Guillaume présente une hypoesthésie au niveau de la cicatrice ayant permis le transfert du droit fémoral, et sur celle ayant permis la désinsertion de l hémi tendon sur l os naviculaire. La sensibilité en regard des points d appui des attelles n est pas altérée. Elle est importante à évaluer pour éviter les atteintes cutanées pouvant ralentir la rééducation. 2.8 Aucun trouble associé nécessitant une prise en charge Guillaume n a besoin d aucun appareillage visuel adapté, il n a pas de problème pour lire. De même, aucun trouble vésico sphinctérien n est à répertorier. 2.9 Diagnostic masso-kinésithérapique : la mise en relation des anomalies pour la compréhension du cas. Guillaume est un jeune homme âgé de 13 ans atteint d une paralysie cérébrale à type de diplégie spastique sur prématurité. Nous sommes à J + 4 mois de son intervention chirurgicale multi-sites touchant uniquement les tissus mous des deux membres inférieurs, chirurgie pour laquelle il est au centre de rééducation où il bénéficie d une heure de kinésithérapie par jour. A la suite des différents bilans réalisés, nous pouvons émettre l hypothèse suivante: L hypo extensibilité des ischio-jambiers et leur spasticité limitent l extension passive et active du genou. Associé à l hypo extensibilité et à la spasticité du triceps sural, ces déficits au niveau des ischio-jambiers entrainent une attaque du pas qui ne se fait pas par le talon. L antéversion du col fémoral majorée du côté droit est probablement à l origine de la rotation médiale de hanche droite, qui positionne la pointe du pied légèrement en dedans lors de la 11

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28 majeure partie du cycle de marche [19]. Le déficit de mobilité des chevilles est certainement dû à la spasticité et à l hypo extensibilité du triceps sural, cette mobilité est d autant plus altérée avec la présence des attelles non articulées. Lors de la marche, en phase d appui, la progression du tibia vers l avant ne peut donc pas se faire, par limitation de la flexion dorsale. La persistance de l angle mort au niveau des genoux, à la marche, est due au passage du vecteur force de réaction au sol en arrière du centre articulaire, générant ainsi un moment de flexion. La chute de l hémi bassin controlatéral est liée au déficit de force des stabilisateurs latéraux de bassin. Durant la phase de propulsion, le déficit de force associé aux attelles non articulées rend le triceps sural inopérant, ainsi le quadriceps devient propulseur (la flexion des genoux diminue durant cette phase), ce qui est très coûteux en énergie [20]. Néanmoins, la force du quadriceps n est pas suffisante pour récupérer une extension complète, ce déficit de force associé à l hypo extensibilité des ischio-jambiers peut également expliquer la présence de l angle mort bilatéral lors de l examen. L hypo extensibilité du droit fémoral et du psoas est probablement la cause du déficit d extension de hanche. Pour compenser l absence de pas postérieur, Guillaume met donc en place une stratégie en antéversion pelvienne associée à une hyperlordose lombaire. Cette stratégie permet également l avancée du centre de masse, mais elle est probablement la source des douleurs mécaniques de la région lombaire ressenties par le patient. En phase oscillante, l hypo extensibilité et le trouble de commande sélective du droit fémoral limitant la flexion de genou, et l absence de flexion dorsale de cheville participent à l accrochage de la pointe du pied sur le sol, qui est compensée par l élévation de l hémi bassin pour faciliter le passage du pas, mécanisme coûteux en énergie [21]. L inégalité de longueur du pas est liée à l esquive d appui sur le membre inférieur gauche. Ce transfert d appui insuffisant est probablement en lien avec le déficit de force majoré du côté gauche qui ne permet pas un appui suffisamment stable. La prise en charge rééducative oblige Guillaume à vivre éloigné de sa famille et à suivre une scolarité adaptée. Le projet du patient consiste à rentrer au sein du domicile familial, à marcher sans aide technique comme c était le cas avant l intervention chirurgicale et à réintégrer un cursus scolaire normal. Les objectifs masso-kinésithérapiques consistent en un gain articulaire au niveau des chevilles, des genoux et de l extension de hanche, un renforcement musculaire global des membres inférieurs, l acquisition d un équilibre unipodal efficace par une amélioration du transfert d appui dans le but d obtenir une marche la moins coûteuse et la plus physiologique. L ensemble de la prise en charge aura aussi comme objectif de trouver l appareillage le plus 12

29 Figure 7 : Démarche thérapeutique DEFICIENCES - Spasticité triceps suraux, ischiojambiers, adducteurs - Hypo-extensibilité des ischiojambiers, triceps suraux, psoas et droits fémoraux - Flexion des genoux au cours de la marche - Déficit de force global des membres inférieurs angle mort bilatéral des genoux - Déficit d équilibre unipodal - Déficit du transfert d appui à gauche LIMITATIONS D ACTIVITE - Boiterie lors de la marche - Nécessité d une aide technique pour la marche - Besoin d une aide extérieure pour mettre chaussettes et chaussures - Périmètre de marche limité - Impossibilité de courir - Impossibilité de marcher en terrains irréguliers RESTRICTION DE PARTICIPATION - Vie en internat et éloignée de sa famille - Scolarisation adaptée - Ne peut pas toujours suivre ses parents lors des sorties - Loisirs et autonomie limités au quotidien OBJECTIFS THERAPEUTIQUES - Obtenir un gain articulaire au niveau des chevilles, des genoux et de l extension de hanche - Renforcer la musculature globale des deux membres inférieurs, améliorer la sélectivité musculaire des muscles de la cheville, des muscles stabilisateurs du genou et de la hanche - Diminuer l angle mort bilatéral d extension active des genoux - Acquérir un équilibre unipodal efficace - Améliorer le transfert d appui notamment à gauche - Améliorer la marche (l esthétique, le périmètre de marche, l autonomie, diminuer la consommation énergétique, augmenter la flexion de genoux en phase oscillante, ) - Adapter les aides de marche et les attelles - Récupérer une autonomie suffisante pour réinsérer l enfant dans son contexte socio-familial PROJET DU PATIENT - Retourner chez lui - Réintégrer un cursus scolaire normal dans son école - Marcher sans aide technique comme avant la chirurgie FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX - Physique : lieu de vie adapté au handicap (ascenseurs et couloirs très larges) - Psychologique : vie éloignée de sa famille FACTEURS PERSONNELS - En pleine adolescence, envie de liberté - Peu de motivation pour la rééducation PRINCIPES - Respect de la fatigabilité - Varier les exercices - Obtenir la pleine participation du patient dans sa rééducation - Limiter les compensations - Valoriser les progrès - Ne pas favoriser le schéma pathologique - Respecter une relation thérapeutique

30 adapté et le plus confortable possible, en association avec l orthoprothésiste. Le but final étant d obtenir un retour à l école en s assurant d une autonomie suffisante. (Figure 7) Les principes de prise en charge peuvent être différenciés en deux catégories. Premièrement, la rééducation pédiatrique impose de respecter la fatigabilité de l enfant, de valoriser les progrès, de varier régulièrement les exercices pour obtenir une pleine participation de l adolescent dans sa rééducation. Le tout veillera à respecter une relation thérapeutique entre le jeune patient et le thérapeute [22]. La prise en charge des enfants paralysés cérébraux induit de ne pas favoriser le schéma pathologique en flexion de hanche et de genoux et en hyperlordose lombaire. Il faut aussi limiter les compensations et permettre ainsi une prise de conscience du sujet vis-à-vis de ses déficits. Aussi, une rééducation fonctionnelle doit être favorisée face à une rééducation analytique afin de permettre une resocialisation rapide [5] Un pronostic mesuré A court terme, Guillaume pourra probablement améliorer sa force et son endurance musculaire qui lui permettront de diminuer petit à petit les aides techniques pour passer à une seule canne anglaise. Ses amplitudes articulaires pourront également évaluer favorablement, notamment au niveau des chevilles et des genoux. A ce moment-là, il pourra sortir du centre pour retrouver son domicile familial et son école, en continuant la rééducation en cabinet de ville. A moyen terme, il pourra certainement remarcher sans aide technique comme c était le cas avant l intervention chirurgicale car l objectif d une telle chirurgie est, avant tout, d améliorer la fonction [23]. Une étude a montré que l évolution était favorable pour la majorité des patients avec une amélioration de la marche, et ce à un et dix ans post-chirurgicale [24]. Des rendez-vous de contrôle auront lieu régulièrement pour évaluer l évolution, l évaluation finale des résultats de la chirurgie ne se fait qu au minimum un an après [25]. Cependant, si ses troubles rachidiens (hyperlordose lombaire à la marche, cyphose thoracolombaire en station assise) persistent, Guillaume pourrait développer des rachialgies qui pourraient participer à la détérioration de la marche [9]. En cas d absence de chirurgie, l évolution naturelle de la pathologie lors de l adolescence aurait pu provoquer une perte des capacités fonctionnelles du sujet. En effet, au cours de l adolescence, tous les enfants voient leur poids augmenter de 50% et leur taille de 30%. Cette période est déjà difficile à gérer pour un enfant sain et expose ainsi à une perte fonctionnelle chez un enfant paralysé cérébral ayant des troubles orthopédiques [23]. 13

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32 3 TRAITEMENT MASSO-KINESITHERAPIQUE 3.1 Des objectifs au choix des moyens La kinésithérapie est le moyen thérapeutique le plus utilisé dans la prise en charge des paralysés cérébraux, elle est encadrée par un médecin de rééducation ou un orthopédiste spécialisé. Les différents buts poursuivis par le masseur-kinésithérapeute sont de favoriser les acquisitions motrices, d améliorer les performances fonctionnelles, de prévenir l apparition de rétractions et de troubles architecturaux, d encadrer l utilisation des orthèses et des aides de marche et de maintenir les performances motrices notamment chez l adolescent [26]. Il a fallu adapter les objectifs à ce patient de 13 ans. C est dans le guidage, l adaptation des exercices et de leur difficulté, la prise en compte de la motivation et de la fatigabilité que rentre en compte la spécificité de la prise en charge pédiatrique chez cet adolescent. D après Penneçot, la prise en charge après J+90 correspond à une phase dite «d optimisation de la déambulation» [27]. 3.2 Les moyens Prise en charge orthopédique Etirements et levées de tension : Ces éléments ont pour but de limiter la rétraction des structures myo-tendineuses afin de conserver et d optimiser les effets de la chirurgie. Les muscles concernés sont les ischio-jambiers (diminuer l hypo extensibilité), les extenseurs de genou (éviter la limitation de flexion), les triceps suraux (éviter l équin), les adducteurs de hanche (éviter l attitude en ciseau des membres inférieurs), les fléchisseurs de hanche (essayer de gagner en extension). - L étirement des ischio-jambiers consiste à placer le sujet en décubitus dorsal. Le membre à étirer est mobilisé par une prise en berceau au niveau du segment jambier et une prise sur la face antérieure de cuisse. Le segment controlatéral est stabilisé par le membre inférieur du thérapeute. L étirement consiste alors en une flexion de hanche associée à une extension de genou. Pour étirer la partie proximale, l étirement se réalise genou en extension complète et le thérapeute augmente la flexion de hanche progressivement ; alors que pour étirer la partie distale, la hanche est maintenue à 90 de flexion, le thérapeute augmentant l extension de genou. La levée de tension consiste en une contraction isométrique de 5 secondes des ischiojambiers alors que ceux-ci sont en course externe. Une fois que la contraction a cessé, on patiente 5 secondes puis on profite du relâchement musculaire réflexe qui fait suite à la contraction pour étirer à nouveau [28]. 14

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34 - L étirement des extenseurs de genou se réalise sur le sujet placé en décubitus latéral. Le membre inférieur à étirer est en supra latéral, le membre controlatéral est maintenu, en flexion de hanche et de genou, par le patient. Le membre à étirer est mobilisé par une prise en berceau au niveau du segment jambier et du genou. L étirement consiste en une extension de hanche associée à une flexion de genou, le thérapeute contrôlant le mouvement d antéversion du bassin. Nous avons utilisé la même position pour étirer les fléchisseurs de hanche. Le contracté relâcher utilise les mêmes principes que cités précédemment. - L étirement des adducteurs consiste à placer le sujet en décubitus dorsal. Le membre inférieur à étirer est mobilisé en abduction par une prise en berceau alors que l autre membre est stabilisé en le maintenant en légère abduction avec l autre main du thérapeute. Le membre inférieur étiré est soit en extension de genou pour étirer l ensemble des adducteurs (dont le gracile) soit en flexion de genou pour étirer les adducteurs autres que le gracile. Comme décrit auparavant, une levée de tension peut être effectuée en course externe. - L étirement des triceps suraux consiste à placer le sujet en décubitus dorsal. Le thérapeute réalise une prise calcanéenne au niveau du pied du membre à étirer, le talon de la main se trouvant sur la partie médiane du pied. Le mouvement consiste à amener l arrière pied vers la flexion dorsale, l autre main du thérapeute, par le biais de la première commissure, exerçant une force sur le cou-de-pied afin de faire reculer le talus pour augmenter l étirement. Le membre inférieur à étirer est soit en extension de genou pour insister sur les muscles gastrocnémiens, soit en flexion de genou pour étirer le soléaire Travail musculaire - Travail des fléchisseurs de genou : Travail en chaîne ouverte et en décharge. Le patient est en décubitus ventral. Le thérapeute est placé du côté du membre inférieur à travailler. Le bassin est stabilisé par une sangle pour éviter la rétropulsion de l hémi bassin pouvant faciliter la flexion de genou. Une main est située à la face postérieure de la cuisse pour stimuler les ischio-jambiers et stabiliser le segment fémoral, l autre main est située au niveau de la face antérieure du segment jambier et stimule le sujet. Pour faciliter l exercice, nous avons placé un miroir latéralement au patient pour qu il puisse avoir un contrôle visuel. En progression, nous sommes passés à des exercices en chaîne fermée. Le patient est assis sur un ballon de Klein avec les pieds au sol et les genoux à 90 de flexion, nous lui demandons de rester sur le ballon en gardant les membres inférieurs dans cette position. Le thérapeute se place derrière le ballon de Klein afin de déstabiliser le ballon vers l arrière. Pour conserver sa position, le patient est obligé de recruter ses fléchisseurs de genou pour éviter toute extension de genou. 15