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1 Creative commons : Paternité - Pas d Utilisation Commerciale - Pas de Modification 2.0 France

2 Université Claude Bernard Lyon 1 Institut des Sciences et Techniques de la Réadaptation Institut de Formation en Masso-Kinésithérapie Marie- Elisabeth Formation : Masso-Kinésithérapie Année : 3ème Quels objectifs fonctionnels pour un patient paraparétique de 65 ans avec des séquelles de poliomyélite? Travail écrit de fin d étude : étude clinique Année universitaire

3 RESUME Ce travail écrit aborde la rééducation en kinésithérapie mise-en-place pour Monsieur B un patient paraparétique de 65 ans ayant séquelles de poliomyélite. Cette paraparésie fait suite à un syndrome de la queue de cheval survenu par hernie discale en octobre Notre prise en charge a pour objectif de redonner au patient la plus grande indépendance fonctionnelle possible. Elle est principalement axée sur la récupération motrice, la reprise d une marche appareillée et la restauration des capacités fonctionnelles permettant la gestion des activités de la vie quotidienne. Au terme de cette période des progrès sont constatés tant sur le plan moteur que fonctionnel. Le retour du patient à domicile est prévu pour le mois suivant. Mots clés : poliomyélite, paraparésie, marche appareillée, indépendance fonctionnelle. ABSTRACT This work talks about the physiotherapy reeducation made for Mister B, a paraparetic patient 65 years old with poliomyelitis sequelaes. This paraparesis appeared following a cauda equina syndrome occurrence by herniated disc in October This caring aims to restore patient s functional independence as much as possible. It will be focused on the motor function recovery, the walk with medical equipment and the restoration of the functional capacities to make everyday life possible. After this period, much progress is recorded. The patient return at home is planned for the next month. Key words: poliomyelitis, paraparesis, to walk with medical equipment, functional independence

4 SOMMAIRE 1. INTRODUCTION Présentation de l établissement hospitalier Démarche de l étudiant face au choix de son cas clinique Notions importantes : PRESENTATION DE L ETUDE Histoire de la maladie Situation socio professionnelle Antécédents Bilans au début la prise en charge (4 juillet 2012) Bilan de la douleur Bilan cutané trophique et vasculaire Bilan respiratoire Bilan articulaire (annexe 4) Bilan musculaire (annexe 5) Bilan myotensif Bilan morphostatique Bilan de la sensibilité Bilan fonctionnel Bilan de l appareillage Bilan sphinctérien Bilan psychologique Diagnostic kinésithérapique Déficiences Limitation d activité Restriction de participation Principes et objectifs de la rééducation... 12

5 Les objectifs de la prise en charge Les risques Les principes Mise en œuvre Entretien orthopédique Renforcements musculaires Travail de l équilibre Le travail des transferts La marche appareillée Les activités supérieures de la marche Le relevé de sol Le maniement du fauteuil roulant RESULTATS : BILANS FINAUX (le 25/07/2012) Bilan cutané trophique Bilan articulaire Bilan musculaire Bilan myotensif Bilan fonctionnel Bilan psychologique DISCUSSION CONCLUSION ANNEXES... 1

6 1. INTRODUCTION 1.1. Présentation de l établissement hospitalier Mon second stage temps plein s est effectué à l hôpital Henry Gabrielle, pavillon Delore. L établissement est spécialisé dans la rééducation et réadaptation fonctionnelle en neurologie. Les masseurs kinésithérapeutes ont à leur disposition un plateau technique où sont pris en charge la plupart des patients. C est un gymnase équipé de plusieurs plans de Bobath, de tables réglables, et pourvu de barres parallèles Il existe une collaboration entre les kinés et les autres thérapeutes (orthophonistes, ergothérapeutes, médecins, infirmiers (ères), aides- soignants (es), diététiciennes et assistantes sociales). Des synthèses mensuelles sont organisées pour chaque patient, où l on peut recueillir le point de vue de chaque discipline et exposer les bilans récents. Ces discussions permettent une approche globalisante du patient et un partage des connaissances. Au terme de celles-ci sont déterminés les nouveaux objectifs de rééducation pour le patient concerné Démarche de l étudiant face au choix de son cas clinique J ai débuté les séances de rééducation avec Monsieur B, 65 ans, il présente une paraparésie des membres inférieurs suite à un syndrome de la queue de cheval par hernie discale L2-L3. Ce patient a, en outre, des séquelles de poliomyélite datant de son enfance. L impotence fonctionnelle que ces deux atteintes cumulées allaient entraîner m a marquée : La poliomyélite a laissé des séquelles, notamment un important déficit moteur du membre inférieur gauche et du membre supérieur droit. Devenu paraparétique le patient est dépendant pour de nombreuses activités de la vie quotidienne. Il est difficile pour Monsieur B de vivre avec ce nouveau corps, qu il trouve diminué, et de faire le deuil de son ancienne vie. Difficile de se fixer des objectifs pour reprendre une vie «la plus normale possible». A mon arrivée, Monsieur B est hospitalisé depuis sept mois et demi. La date de son retour à domicile est annoncée pour la fin du mois, période correspondant à la fin de mon stage. 1

7 Pendant ce dernier mois d hospitalisation le patient va devoir faire des progrès sur le plan fonctionnel pour pouvoir rentrer chez lui en sécurité (sa rééducation sera poursuivie en hôpital de jour trois fois par semaine dès son retour à domicile). Durant ces cinq semaines, nous n avons cessé d imaginer avec Monsieur B ce retour, afin de lui donner le maximum d outils au service d une indépendance fonctionnelle qui soit la meilleure possible. C est dans ce contexte que j ai été amenée à me demander : «Quels objectifs fonctionnels chez un patient paraparétique de 65 ans avec des séquelles de poliomyélite?» Au début de la prise en charge nous avons défini ensemble nos objectifs : il insiste sur la rééducation à la marche. A ce moment là, il marche accompagné au gymnase, avec un déambulateur et un appareillage. Pourra-t-il se passer d aide pour installer son appareillage et se déplacer seul sans risque de chute? Ne leurrons-nous pas le patient en dépensant de l énergie dans le ré-apprentissage d une marche qui sera peut être impossible à pratiquer à domicile? Devons nous pour autant renoncer et nous concentrer sur une rééducation au fauteuil uniquement? 1.3. Notions importantes : Poliomyélite : La poliomyélite antérieure aigüe (PAA) est une maladie virale, épidémique et contagieuse provoquée par un entérovirus, le poliovirus. La forme la plus habituelle est la forme paralytique commune, encore appelée «paralysie spinale infantile». Après une phase d incubation, il y a une phase paralytique: l installation des paralysies est souvent brutale. L atteinte musculaire est inégale, asymétrique; les caractéristiques sont celles du syndrome neurogène périphérique pur avec une paralysie hypotonique flasque et une abolition des réflexes ostéo-tendineux. L atteinte est anarchique, imprévisible et asymétrique. Les conséquences sont l atrophie musculaire et les déformations orthopédiques qu une paralysie musculaire peut entrainer. Puis il y a une phase de récupération assez lente ; la récupération est souvent incomplète. (Guerin,2007) En France, de grandes vagues d épidémies de poliomyélite ont eu lieu entre les années 1945 et 1960 touchant principalement les enfants de moins de cinq ans. 2

8 Aujourd hui, on décrit le Syndrome post polio (Clavelou, 2004): une association de plusieurs symptômes nouveaux chez une personne qui a eu une poliomyélite plusieurs dizaines d années auparavant. Ces symptômes peuvent être: - Une faiblesse musculaire nouvelle. - Une fatigabilité importante. - Des douleurs. - L apparition ou une aggravation d une atrophie musculaire. Compression de la queue de cheval : Cette compression radiculaire est à l origine du syndrome de la queue de cheval. (Mathé, 1995) Les principales conséquences sont : - Une paralysie complète ou incomplète, flasque hypotonique des membres inferieurs. - Des troubles sensitifs à type d anesthésie en selle. - Une abolition du reflexe anal et des reflexes achilléens. - Des troubles génitaux et urinaires constants : impuissance, perte de la sensation de besoin urinaire, incontinence fécale. Les étiologies sont diverses : tumeur intra ou extra durale, hernie discale (Hilmani, 2005), traitement antibiotique des spondylodiscites Le traitement est chirurgical le plus souvent et consiste à lever la compression radiculaire. Autonomie: capacité de se gouverner soi même et d'agir selon ses propres lois. (Robert, 1998). C est une capacité que chaque être humain peut développer, malgré ses limites. Une personne gravement handicapée qui dépend beaucoup des aides humaines et techniques peut se sentir à l aise dans la gestion de sa vie quotidienne. Dépendance : La dépendance est l'impossibilité partielle ou totale pour une personne d'effectuer sans aide les activités de la vie, qu'elles soient physiques, psychiques ou sociales et de s'adapter à son environnement. (Collège national des enseignants de gériatrie, 2000). Le terme «dépendance» doit être utilisé chaque fois qu une personne dépend de ses propres limites, d une intervention technique extérieure (canne, médicaments, 3

9 contrôle d environnement, collecteur à urines etc. ) ou de l aide partielle ou totale d une autre personne (auxiliaire de vie, aide-ménagère etc. ). Handicap : Constitue un handicap, toute limitation d'activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d'une altération substantielle, durable ou définitive d'une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d'un polyhandicap ou d'un trouble de santé invalidant. (Loi de l organisation Mondiale de la Santé 2005). 2. PRESENTATION DE L ETUDE 2.1. Histoire de la maladie Monsieur B âgé de 65 ans, présente une paraparésie des membres inférieurs suite à un syndrome de la queue de cheval par hernie discale L2-L3. Il souffrait d une lombalgie chronique fluctuante avec des épisodes de cruralgie à gauche depuis Les troubles s aggravent au cours de l été 2011, accompagnés de douleurs lancinantes lombo crurale, de difficultés lors de la station debout prolongée sans gêne réelle à la marche (périmètre de marche: 1 km). Monsieur B était suivi pour cela par son rhumatologue et son médecin traitant et traité par anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) à la demande et rééducation lombaire. Le 26 octobre 2011, il se réveille avec paralysie du membre inférieur gauche ; il est pris en charge d urgence à l hôpital où l IRM montre une hernie discale exclue L2- L3. Il subit une chirurgie de décompression en urgence puis une nouvelle intervention le lendemain avec arthrodèse L2-L4 devant un nouveau prolapsus discal à l imagerie. En post opératoire immédiat, le déficit sensitif semble avoir disparu, la parésie légèrement améliorée et les troubles vésico sphinctériens restent importants. Le patient reste sondé à demeure et incontinent au niveau anal. Il est transféré le 17 novembre 2012 à l hôpital Henry Gabrielle. 4

10 2.2. Situation socio professionnelle Monsieur B est marié, père de 3 enfants et grand-père. Il est enseignant à l université et en arrêt de travail de puis son accident. Il habite dans un appartement au sixième étage avec ascenseur. Des travaux sont en cours lors de l étude, afin de rendre son appartement accessible en fauteuil roulant Antécédents - Poliomyélite dans l enfance avec déficit du membre supérieur droit et du membre inférieur gauche. - Tuberculose pleurale (2005). - Hypertension artérielle (HTA). - Leucémie myéloïde chronique en Cancer de la prostate opéré en janvier Cruralgie avec lombalgie chronique. - Fracture de membre supérieur gauche (1955) Bilans au début la prise en charge (4 juillet 2012) Bilan de la douleur Présence d une douleur fluctuante dans le dos et le genou gauche cotée à 3/10 sur l échelle visuelle analogique (EVA : annexe 3). La partie distale des deux pieds ainsi que les orteils sont douloureux à la mobilisation et lors de la mise des bas de contention ou des chaussures Bilan cutané trophique et vasculaire Aucun œdème, ni rougeur n est constaté. Présence d une cicatrice fine, sans écoulement au niveau de L4. A titre préventif, le patient porte des bas de contention force deux et possède un matelas préventif anti escarres Bilan respiratoire Aucun encombrement n est constaté. 5

11 Bilan articulaire (annexe 4) Présence d un flexum du coude gauche et un flexum de hanche bilatéral Bilan musculaire (annexe 5) L évaluation est effectuée selon la cotation du «testing musculaire international.». Globalement, il ressort du bilan musculaire : Une faiblesse du membre supérieur droit avec : Les adducteurs d épaules (dentelé antérieurs, grand rond, grand dorsal, grand pectoral) sont cotés entre 2 et 3, les abducteurs d épaule cotés entre 3- et 3, le triceps brachial coté à 4-, le biceps brachial coté à 5, les extrinsèques et intrinsèques de la main cotés à 4. Un léger déficit du membre supérieur gauche avec : Les adducteurs d épaule cotés à 4-, les abducteurs d épaule à 4, le triceps brachial à 4+, le biceps à 5 et les muscles du poignet et de la main cotés à 5. Au niveau des membres inférieurs : Le membre inférieur droit avec: - Les muscles fessiers et ischio-jambiers cotés à Le psoas coté à 4. - Le quadriceps coté à 5. - Les releveurs cotés à 0. - Le triceps sural coté à 2+. Le membre inférieur gauche : - Le quadriceps et le psoas, le grand fessier et les ischio-jambiers cotés à Le moyen fessier coté à Les releveurs cotés à 1. - Le triceps sural coté à 2-. En somme, l atteinte du membre inférieur droit est principalement distale ; tandis qu à gauche elle est proximo-distale. Nous retenons surtout la faiblesse du quadriceps et 6

12 du moyen fessier gauche : ils déterminent le choix de l appareillage et influent sur la qualité de la marche Bilan myotensif Bilan de l extensibilité des ischio-jambiers : En décubitus dorsal, hanche à 90 de flexion (la hanche controlatérale est en rectitude), après mise en tension des muscles ischio-jambiers, la présence d un creux poplité de 40 à droite et 30 à gauche est observable. Bilan de l extensibilité des psoas : En décubitus dorsal en bout de table, membre inferieur controlatéral en triple flexion, après mis en tension du psoas, le segment crural est décollé de 10 cm au dessus du plan de la table (bilatéral) Bilan morphostatique Sont observés : - Une inégalité de membre inférieur : Le membre inférieur gauche est plus court d 1,5cm. - Un flexum de hanche bilatéral de Un flexum au coude gauche (séquelles d un accident de vélo). - Une épaule droite plus basse d un centimètre par rapport à la gauche. - Un effacement des courbures de la colonne vertébrale Bilan de la sensibilité Sensibilité profonde/pallesthesique: La sensibilité est normale pour le test du diapason au niveau de toutes les articulations, sauf le genou et la cheville gauche où nous notons une hypoesthésie. L arthrokinesthésie est normale pour chaque articulation (non testée à l'articulation métatarsophallangienne de l'hallux en raison de douleurs lors de la mobilisation). Sensibilité épicritique/tactile: Hypoesthésie sur la face ventrale et dorsale du membre inférieur gauche et notamment de la voûte plantaire gauche. 7

13 Hypoesthésie sur la face latérale externe de la jambe droite (à partir du genou) et sur la face dorsale du pied droit (territoires sensitifs cutanés du nerf cutané sural latéral et du nerf fibulaire superficiel). La sensibilité est normale sur le reste du corps. Sensibilité thermo-algique (piqûre): Hypoesthésie entre le genou et la cheville gauche (face ventrale et dorsale). Hyperesthésie du pied gauche à la piqûre Bilan fonctionnel TRANSFERTS Transferts assis-assis : - Transferts effectués seuls sans surveillance: fauteuil-lit, fauteuil-podium, fauteuilchaise pot. - Transfert effectué avec une aide humaine : fauteuil-voiture (place passager). Le transfert en lui-même est effectué seul mais le patient ne peut pas plier et ranger son fauteuil dans la voiture. Transfert assis debout : Monsieur B se lève du fauteuil roulant à l aide des poignées du déambulateur qui lui permettent de se tracter. Il a besoin d une stimulation verbale pour réussir ce transfert qu il n effectue pour l instant que pendant les séances de rééducation. DEAMBULATION Monsieur B se déplace dans un fauteuil roulant manuel (figure1) de type paraplégique à propulsion bi manuelle, de 42 cm de large avec un coussin en mousse simple. Il possède une sangle sur les reposes- pied et deux accoudoirs amovibles. Il n a pas de roulette anti-bascule, ni de pédale d aide pour le passage en position deux roues Monsieur B porte des mitaines de protection sur ses mains. Il reste dix heures au fauteuil dans la journée. Il déambule dans l hôpital en fauteuil roulant. Il va au groupe «fauteuil-roulant» trois fois par semaine : Au sein d un groupe de patients et encadré par un kinésithérapeute il apprend et perfectionne sa déambulation avec son fauteuil (travail de la propulsion, de l endurance et de la bascule sur les deux roues arrière ) 8

14 Figure 1 : Monsieur B dans son fauteuil roulant

15 Il maîtrise suffisamment de passage en deux roues afin de franchir des obstacles de cinq centimètres de hauteur avec une aide humaine légère. MARCHE Le patient marche exclusivement dans le gymnase (figures 2 et 3), accompagné de près par le thérapeute, deux fois par jour pendant dix minutes. Il porte une attelle longue cruro-pédieuse en cuir à gauche et une attelle type jousto à droite pour pallier le manque des releveurs de pied. Ces attelles ne sont pas personnelles. La tenue du déambulateur est difficile à cause du flexum de coude à gauche et la faiblesse musculaire du membre supérieur droit. Il présente une importante boiterie de salutation due au flexum de hanche bilatéral. Cette marche est coûteuse en énergie pour le patient : il marque des pauses assises régulières lors de son trajet pour reprendre son souffle et se concentrer. Il parcourt une distance de 120 mètres au maximum, avec des pauses assises tous les 50 mètres. EQUILIBRE Monsieur B tient en équilibre assis sur le podium et supporte les déstabilisations intrinsèques et extrinsèques. L équilibre assis-jambes-tendues est plus difficile, notamment à cause de la raideur des ischio-jambiers et de la faiblesse abdominale. La tenue de l équilibre sans l appui des membres supérieurs n est possible qu après un étirement de la chaine musculaire postérieure des membres inferieurs. Il tient en équilibre debout sans attelles ni appui des membres supérieurs pendant 30 secondes (figure 4). Cet équilibre précaire nous permet de dire qu il y a un risque de chute lors du maintien de la position érigée bien que ce risque n ai pas été mesuré par un test spécifique. ACTIVITES DE LA VIE QUOTIDIENNE (annexe 6) La mesure de l indépendance fonctionnelle (MIF) donne un résultat de 106/126 (annexe 6). Cette échelle validée en France est un bon outil pour comparer les états fonctionnels et cibler les besoins en rééducation et en réadaptation ; elle est sensible au changement. Elle est très utilisée dans les services de Médecine physique et réadaptation. 9

16 Figures 2 Figure3 Figures 2 et 3 : marche avec l appareillage du gymnase et le rollator Figure 4 : équilibre debout sans attelles

17 Monsieur B a besoin d aide pour la toilette et l habillage et le déshabillage des membres inférieurs, et le chaussage. Il se sert de l urinal et utilise le fauteuil garde robe lorsqu il va à la selle. Il n a pas souhaité apprendre la conduite automobile adaptée Bilan de l appareillage A la suite de la première consultation d appareillage, il a été commandé pour Monsieur B : - Une attelle longue type Klenzac, avec un genou de type Hoffa à gauche. C est une attelle cruro-pédieuse en carbone. La marche se fait en extension de genou. Le genou est verrouillé avec deux verrous reliés par un arceau postérieur. Le verrouillage se fait lors de l extension du genou par tracteur élastique sur l arceau inclus dans l articulation. Le déverrouillage est manuel par traction de l arceau vers le haut. Cette attelle compense le déficit du quadriceps et le dérobement du genou. Elle pèse 1,440 kg (figure 5) - Une attelle tibio-pédieuse à mât postérieur en ortholène à droite. Elle compense le déficit des releveurs de pieds en maintenant la cheville à 90 de flexion (figure 6). En attendant de recevoir son appareillage, Monsieur B marche avec une attelle cruro-pédieuse en cuir à gauche et une attelle releveurs type jousto à droite Bilan sphinctérien Monsieur B est continent sur le plan fécal. Néanmoins il prend un suppositoire chaque matin afin d aller à la selle. Il ne porte pas de protection. Il présente une incontinence urinaire à l effort Bilan psychologique C est un patient qui se montre volontaire et se sent concerné par sa rééducation. Il est toujours ponctuel et motivé pour progresser. Cependant, c est quelqu un d angoissé ; il accorde difficilement sa confiance à ceux qui soignent et se monte méfiant aux premiers abords. Il a fallu une bonne semaine avant que le patient accepte pleinement que je le prenne en charge. Par la suite il s est montré plus coopérant. 10

18 Figure 5 : attelle longue pour le membre inferieur gauche Figure 6 : attelle courte pour le MI droit

19 C est un patient qui manque aussi de confiance en lui-même et a tendance à se sous-estimer en permanence. La perspective d essayer un nouvel exercice plus difficile que le précédent est une chose qui l effraie. Il faut le stimuler, pour viser plus haut et lui montrer en permanence ce qu il est capable de faire Diagnostic kinésithérapique Déficiences Les bilans effectués permettent de mettre en évidence : une restriction d amplitude articulaire, un déficit musculaire important des membres inferieurs et du membre supérieur droit, une raideur musculaire des ischio-jambiers et des psoas, un équilibre précaire, une marche coûteuse en énergie et sur un périmètre réduit, une fatigabilité, une sensibilité défaillante du membre inférieur gauche et une fragilité psychologique Limitation d activité La perte de motricité qu entraine le syndrome de la queue de cheval limite les activités en position debout. Si la marche de Monsieur B est possible dans le gymnase, avec l appareillage et l accompagnement humain, ce n est pas pour autant une marche fonctionnelle : il doit rester au fauteuil le reste du temps. Monsieur B présente une indépendance partielle dans la réalisation des activités de la vie quotidienne : le déficit musculaire, l hypoesthésie, et l hypo-extensibilité des membres inferieurs rendent le chaussage et déchaussage, la toilette et l habillage seul impossible. Par ailleurs, Monsieur B a renoncé à la conduite automobile Restriction de participation Monsieur B est hospitalisé depuis sept mois et demi. On peut facilement imaginer le retentissement social et professionnel d une si longue hospitalisation : Il a cessé son activité d enseignant. Il est limité dans sa participation conjugale et dans la pratique de ses loisirs. 11

20 Depuis deux mois Monsieur B rentre chez lui un jour par semaine mais ne dort pas à domicile car son logement n est pas encore adapté. Ses déplacements étant laborieux, le nombre de sorties est réduit Principes et objectifs de la rééducation Les objectifs de la prise en charge Les objectifs du patient : Retrouver «l autonomie la meilleure possible», acquérir une marche fonctionnelle, savoir se relever seul d une position assise basse, mettre et enlever ses attelles seul. Les objectifs du kinésithérapeute : A court terme : Entretien : des acquis au niveau moteur, des amplitudes articulaires, des extensibilités musculaire. Gain musculaire : - Renforcement musculaire analytique des muscles abdominaux et des membres inferieurs, particulièrement à gauche : ischio-jambiers, adducteurs, abducteurs, quadriceps, moyens fessiers et rotateurs. - Renforcement global des chaines musculaires du tronc et des membres supérieurs, particulièrement à droite. Objectifs fonctionnels : - Amélioration de l équilibre debout et assis-jambes-tendues, augmentation du périmètre de marche avec le rollator. - Acquisition d une marche plus fonctionnelle : hors du gymnase, sur une distance plus importante et sans tierce personne. - Apprentissage du maniement du fauteuil roulant. - Apprentissage de la mise en place et de l entretien de ses attelles. 12

21 A moyen terme : - Travail des activités supérieures de marche. - Apprentissage de la marche avec des cannes canadiennes. A long terme : Nous visons pour Monsieur B, la possibilité de retrouver une indépendance plus importante avec son rollator et ses cannes canadiennes afin qu il utilise moins le fauteuil roulant. Ces objectifs doivent être réalisés en tenant compte du rapport entre les bénéfices et les risques que représente la remise à la marche chez ce patient Les risques - Le risque de chute: le kinésithérapeute doit être attentif et rester à une distance raisonnable du patient. Le patient ne peut effectuer ses transferts en autonomie complète que si le thérapeute s est assuré qu ils sont faits en sécurité. - L épuisement : le syndrome post-polio rend le patient particulièrement fatigable. - L altération cutanée due au port quotidien des attelles et au manque de sensibilité Les principes - Rééducation dans le sens de la non-douleur. - Réaliser des exercices adaptés aux capacités du patient. - Respect de la fatigabilité du patient, mise en place de temps de repos quand nécessaire. - Utilisation d un langage adapté pour le patient. - Rendre compte de l avancée de la rééducation au patient. - Respect du patient dans son intégralité Mise en œuvre Monsieur B a deux séances par jour : Le matin, nous privilégions étirements, renforcements musculaire et entretien articulaire; l après-midi, nous nous centrons sur la rééducation fonctionnelle. Au bout de deux semaines et demie (moitié du stage), la prise en charge du patient a été marquée par la livraison de l appareillage personnel de Monsieur B. 13

22 Nous apprenons au début de la prise en charge que le retour à domicile est prévu dans cinq semaines. Il va falloir donner à Monsieur B le plus d outils techniques pour faciliter sa vie future à domicile Entretien orthopédique Entretien articulaire Nous réalisons des mobilisations passives analytiques dans toute l amplitude disponible de la hanche en flexion-extension, rotation interne-externe, abductionadduction ; du genou en flexion-extension et de la cheville en flexion plantaire-dorsale. Cela permet un rodage articulaire tout en prévenant l enraidissement possible de ses membres inférieurs. Il est important de conserver les amplitudes déjà disponibles qui sont primordiales pour une marche future. Etirements musculaires Tous les étirements musculaires décrits sont effectués à droite et à gauche. Etirement du psoas: En vue de gagner sur le flexum de hanche et de diminuer la boiterie de salutation à la marche. Le patient est décubitus dorsal sur le podium. Le thérapeute effectue une triple flexion du membre inferieur controlatéral pour amener le bassin en rétroversion tout en contrôlant la lordose lombaire. Le simple travail de la pesanteur suffit à rendre l étirement presque douloureux, c est pourquoi le kinésithérapeute n appuie pas sur le segment proximal du membre à étirer. Méthode du contracté-relâché : Dans la position décrite précédemment, nous demandons au patient de soulever sa cuisse vers le plafond contre résistance manuelle, puis de relâcher en soufflant. Nous insistons sur le psoas gauche. Verticalisation au standing (figure 7) : En corrigeant le flexum de hanche et la lordose lombaire ; le standing permet maintenir une posture avec mise en tension des psoas pendant un temps plus long, avec les avantages de la verticalisation qui soulage les 14

23 Figure 7 : posture des psoas au standing

24 appuis fessiers: «un alignement déjà modifié transforme la conduite de la verticalisation en une cure orthopédique par posture.»(cornu, 2001). Etirement des adducteurs : Monsieur B est en décubitus dorsal. Le thérapeute soulève le membre inferieur à étirer à l aide d une prise en berceau, effectue une contreprise au-dessus du genou du membre controlatéral, et fait une abduction du membre inferieur jusqu à sentir la limite élastique au mouvement. Nous gardons cette position une minute et nous relâchons. La manœuvre est répétée une dizaine de fois. Etirement des ischio-jambiers : En vue de gagner sur le flexum de hanche et de diminuer l enraidissement causé par la position assise prolongée. Le patient est en décubitus dorsal. Le thérapeute, à genoux-dressés sur la table, porte le membre inferieur par la cheville au-dessus de son épaule. De son autre main, il effectue une contre-prise sur le segment crural du membre opposé. En surveillant la lordose du patient, il emmène le membre en flexion de hanche à 90. A ce stade, il gagne sur l angle du creux poplité tout en gardant une flexion dorsale du pied afin d associer l étirement des muscles gastrocnémiens. Ces étirements sont particulièrement douloureux pour Monsieur B. Nous les effectuons avec douceur. Méthode du contracté-relâché : Dans la position précédente, nous demandons au patient d abaisser son pied vers la table contre notre résistance durant six secondes et de relâcher et souffler durant six secondes. Durant la période de relâchement, nous gagnons en amplitude. Ces étirements sont réalisés afin que le patient puisse améliorer son équilibre assis-jambes-tendues et atteindre ses pieds dans le but de mettre et enlever ses attelles, comme nous le verrons plus loin. Etirement des triceps suraux : Le patient est debout avec appui des membres supérieurs sur le déambulateur, le talon au sol et la pointe du pied sur une cale de 5 cm. Nous lui demandons de tendre le genou et de porter l appui vers l avant. Nous répétons la manœuvre genou fléchi. Une douleur plus importante est ressentie lorsque l exercice est effectué du coté gauche. 15

25 Renforcements musculaires Renforcement musculaire global des membres supérieurs : La méthode Kabat La méthode Kabat est une méthode de facilitation neuromusculaire par la proprioception. Elle sollicite les groupes musculaires synergistes qui travaillent pour une même finalité : le geste efficace. Il est donc facilitant pour le sujet de reproduire des gestes connus en faisant travailler des groupes musculaires qui ont l habitude de travailler ensemble. Le rééducateur peut solliciter faiblement une chaîne musculaire, ou fortement un seul muscle, ce qui provoque un débordement d'énergie, une contraction des muscles voisins. La résistance permet d'augmenter l'endurance en faisant répéter plusieurs fois le mouvement au sujet et permet d'augmenter la puissance. (Noël-Ducret, 2001). Monsieur B manque de force dan les membres supérieurs, séquelles de sa poliomyélite auxquelles s ajoutent les conséquences d une hospitalisation prolongée: il peine à avancer son déambulateur, ainsi que son fauteuil roulant dans les montées. Afin d améliorer la qualité de la marche et la conduite du fauteuil roulant, nous utilisons la méthode Kabat. Le renforcement est global et utilise la co-contraction des muscles synergiques. Le patient est en décubitus. A l aide d une prise en pistolet sur la main du patient et une autre au coude nous effectuons la diagonale directe de Flexion-Abduction- Rotation externe. Nous notons : - A gauche: des douleurs dans l épaule en fin d amplitude, douleurs de type rhumatismale probablement dans les doigts. - A droite: des difficultés lorsque nous arrivons en proximal, c'est-à-dire à la fin du mouvement, car il y a un manque de force dans l épaule. Le retour de la diagonale est effectué passivement. 16

26 Renforcement analytique des muscles indispensables à la marche Quadriceps gauche Ce muscle est très important pour le verrouillage du genou ; bien que Monsieur B marche avec une attelle longue à gauche lui maintenant son genou tendu, il est impératif de le renforcer. Monsieur B est en décubitus latéral sur son côté droit. Le thérapeute se place à l arrière et effectue une prise en berceau du membre inferieur gauche afin de supprimer la composante de pesanteur. En partant d une position de flexion de genou de 110 environ, le patient va tendre sa jambe au maximum Une première série de dix exercices est effectué sans résistance ; puis lors des deux séries suivantes, le thérapeute place une légère résistance sur la partie distale du tibia. Le patient est assis au bord du podium, nous glissons une planche de skate sous son pied gauche (parallèlement à la longueur du pied). Nous demandons à Monsieur B de faire rouler le skate vers l avant, puis de résister contre le retour du skate en arrière. Nous insistons sur le retour du skate en arrière, qui correspond à un travail excentrique du quadriceps. Le patient effectue trois séries de dix aller-retour, espacées par des pauses d une minute. Quadriceps droit Les transferts debout-assis et assis-debout sont effectués par la force du quadriceps droit uniquement, son renforcement n est pas à négliger. Le patient est en décubitus dorsal avec un coussin sous les genoux entrainant une flexion de genou de 110. Il doit tendre la jambe droite, pour un travail concentrique, garder la position trois secondes pour un travail statique et poser sa jambe doucement sur la table pour un travail excentrique. Nous plaçons une résistance modérée sur la partie distale du tibia. L exercice est répété trois fois par séries de dix. Moyen- fessier Le patient est en décubitus dorsal. Nous effectuons une prise en berceau du membre inferieur avec la main distale et nous plaçons notre main proximale sur la crête iliaque afin de vérifier que le mouvement s effectue bien au niveau de l articulation coxo fémorale. Le but est d écarter le membre inferieur alors que la pesanteur est compensée. 17

27 Il éprouve des difficultés à effectuer cet exercice, particulièrement à gauche, et tente de compenser avec une inclinaison du tronc, ou en écartant le membre inférieur controlatéral. Nous observons une crispation générale chez le patient. Il recrute les muscles proches du moyen fessier, et effectue une poussée abdominale à glotte fermée au point de provoquer des fuites urinaires. Pour l aider, nous lui demandons de placer sa main sur le muscle afin qu il ressente lui-même la contraction et se concentre sur celle-ci, tout en soufflant doucement. Renforcement musculaire des abdominaux L objectif est d améliorer le contrôle postural et l équilibre assis. Le patient est en décubitus dorsal sur le podium, les membres inferieurs en crochet, nous lui demandons deux types d exercice : 1. Maintenir un ballon serré entre les deux genoux et aller le pousser avec les mains en soufflant puis relâcher en inspirant. Il décolle alors la pointe de l omoplate de la table et recrute les abdominaux supérieurs, tout en travaillant les adducteurs de hanche. 2. Joindre les mains au-dessus de sa tête, doigts entrecroisés et abaisser les bras vers le ventre contre la résistance du kinésithérapeute. Le travail abdominal ici est statique, et associé à un travail des muscles abaisseurs d épaule. Ici encore, il faut insister pour que Monsieur B aie un souffle régulier et ne se crispe pas lors de l effort. Ce travail est réalisé avec douceur, en tenant compte de l incontinence urinaire de Monsieur B Le travail de l équilibre Nous devons travailler l équilibre statique afin que la marche soit fonctionnelle, et que le patient puisse faire ses transferts sans risques. Au début de la prise en charge, Monsieur B tient trente secondes debout (sans appui des membres supérieurs), yeux ouverts. Il ne tient pas l équilibre yeux fermés. Il ne porte pas ses attelles. Ce temps va progressivement augmenter au cours du mois, et les exercices que nous proposerons seront de plus en plus difficiles et proches des situations réelles. Dans un premier temps, Monsieur B se lève, sans attelle, et lâche les poignées de son déambulateur. Nous veillons à ce qu il ne garde pas d appui postérieur des genoux 18

28 contre le podium. Monsieur B garde spontanément les mains proches des poignées pour se rassurer. En progression, nous éloignons le déambulateur de plus en plus du patient, afin de l habituer aux situations peu sécurisantes et nous demandons au patient de placer ses mains le long du corps (et non en avant). Puis le patient essaie l exercice yeux fermés, ce qui s avère difficile pour Monsieur B d un naturel assez angoissé. Pour finir, nous effectuons des déstabilisations intrinsèques : Le patient prend un objet avec sa main droite, le passe dans sa main gauche et nous le rend. Nous élargissons de plus en plus le périmètre de préhension autour du patient. A la fin de la prise en charge Monsieur B tient plus de trois minutes yeux ouverts et vingt secondes yeux fermés Le travail des transferts Monsieur B effectue ses transferts assis-assis seul sans surveillance. Transferts assis-debout En rééducation, nous travaillons sur le passage de la position assise à la position debout. Dans un premier temps, Monsieur B apprend à se relever de son fauteuil roulant puis à partir du podium dont nous baissons la hauteur au fur et à mesure ; pour terminer par une chaise sans accoudoir (48 cm de hauteur). Il se lève en se servant des poignées du déambulateur pour se hisser (figures 8 et 9). Il faut souvent rappeler au patient de mettre ses pieds en arrière et de se pencher en avant. Avec les attelles, la situation est plus difficile, car le patient doit se lever, puis tendre sa jambe gauche afin de verrouiller le genou type Hoffa. Or, la faiblesse de son quadriceps, et la dureté de l attelle le contraint à utiliser l inertie du mouvement: il lance sa jambe en arrière puis en avant et abat son talon au sol afin de verrouiller le genou de l attelle. Pour s asseoir, le patient doit lâcher sa main droite, tandis que son membre supérieur gauche, plus stable, tient la poignée du déambulateur. Il passe sa main droite derrières son genou gauche afin de baisser le loquet permettant de déverrouiller l attelle. La manœuvre est assez déséquilibrante. Nous répétons donc cette séquence de nombreuses fois. 19

29 Figure 8 Figures 8 et 9 : Transferts assis-debout Figure 9

30 Transferts fauteuil roulant- voiture (siège passager) Le patient a pu réaliser ses transferts sur l une des voitures de l hôpital. La difficulté est qu il doit se lever suffisamment haut pour positionner ses fesses à la hauteur du siège de voiture (figure 10 et 11) avant de pivoter (figure 12) et qu il n y a aucun objet à attraper pour se tracter (la portière de la voiture est instable) : il doit se servir des accoudoirs de son fauteuil. Une fois assis sur le siège, le patient porte ses jambes dans la voiture (figure 13) La marche appareillée Au début de la prise en charge, nous apprenons que le retour du patient à son domicile est prévu cinq semaines plus tard. Monsieur B a fait faire des travaux chez lui, son appartement sera désormais accessible au fauteuil roulant, néanmoins il est motivé pour se déplacer le plus possible chez lui en marchant. Cette déambulation est plus coûteuse en énergie, entraîne une prise de risque certaine, mais apporte d importants bénéfices autant sur le plan psychologique que physiologique. Nous recherchons donc pour notre patient l acquisition d une marche fonctionnelle en intérieur. L appareillage et sa mise en place La prise en charge de Monsieur B sera ponctuée par la commande et la livraison de son appareillage : Une attelle à mât postérieur à droite de type ortholène maintenant le pied à 10 de flexion dorsale. Une attelle longue à gauche de type Klenzac avec un genou verrouillé et un retour élastique au niveau du pied, afin de compenser la faiblesse des releveurs. Nous consacrons un bon moment de chaque séance pour apprendre au patient à mettre et enlever seul ses attelles: - Attelle gauche: Monsieur B peut rester assis jambe tendue sur le podium mais il peine à attraper ses pieds. Il faut l aider à positionner le pied gauche au fond de l attelle. Le kinésithérapeute serre la sangle niveau bi-malléolaire pour s assurer que la force soit suffisante. Le patient termine lui-même en attachant les autres sangles (figure 14). 20

31 Figure 10 Figure 11 Figure 12 Figure 13 Figures 10, 11, 12, 13 : Transfert fauteuil-voiture Figure 14 : apprentissage de la mise en place des attelles

32 - Attelle droite: Nous avons enlevé la semelle de la chaussure et positionné l attelle courte à la place (l attelle devient solidaire de la chaussure) Monsieur B a une meilleure motricité au membre inferieur droit, et parvient à mettre seul son attelle en la tenant par le haut. Il parvient à enlever seul ses attelles et apprend à vérifier l état de sa peau après chaque utilisation. L apprentissage de la marche appareillée On rappelle que le patient a une inégalité de membres inférieurs : son membre gauche est plus court de 1,5 cm. Nous nous sommes posé la question de compenser cette inégalité avec une cale dans la chaussure gauche. En effet, sans elle, Monsieur B est contraint de garder la jambe droite fléchie en position debout. Cependant lors de la marche, le patient garde la jambe gauche raide à cause de son genou verrouillé. Ici, l inégalité permet d avoir une meilleure avancée du membre inférieur gauche sans compenser en déportant la jambe vers l extérieur. Avant la marche, il faut bien serrer l attelle en bas sur la l accroche qui maintient la cheville pour éviter effet piston. La boiterie de salutation est difficile à corriger sans perturber le patient dans son exercice. Puisque nous visons une marche fonctionnelle avant tout nous n insistons pas sur la correction de cette boiterie. Au début de la prise en charge il effectue environ 120 mètres, il insiste pour être accompagné de près, et marque une pause tous les 50 mètres environ. Nous allons progressivement supprimer les pauses et prendre de la distance par rapport au patient étant donné qu il a pour objectif de marcher seul dans son appartement à la fin du mois. Durant les trois premières semaines Monsieur B marche avec les attelles en bois et en cuir de l hôpital lourdes et mal ajustées. Puis Monsieur B a reçu son appareillage sur mesure (figures 15 et 16) ce qui a rendu la marche de meilleure qualité. Il peut désormais marcher seul dans le service. Le weekend il emporte ses attelles et marche chez lui avec son déambulateur personnel. Marche avec les cannes canadiennes Maintenant que Monsieur B a la permission de marcher seul avec son rollator, nous centrons nos séances sur l apprentissage de la marche avec les cannes canadiennes. 21

33 Figure 15 Figure 16 Figures 15 et 16 : marche appareillée avec rollator

34 La marche est alternée en quatre temps : Il avance, dans l ordre: la canne gauche, le pied droit, la canne droite et enfin le pied gauche (figure 17). Nous notons la même attitude qu avec le rollator: une boiterie de salutation. Le thérapeute effectue un soutien protecteur du bassin et un léger soutien devant le torse pour aider au redressement. La difficulté principale est de réussir à bien positionner la canne droite sur le sol malgré la faiblesse du membre supérieur droit. Le patient doit tourner les poignées de ses cannes vers l intérieur. Les premières fois, Monsieur B ne se sent pas en sécurité et trouve l exercice difficile, mais il progresse rapidement par la suite. Il marche sur 25 mètres environ sans pause et sur 55 mètres avec deux pauses Les activités supérieures de la marche Les escaliers Monsieur B monte et descend un demi-étage (9 marches) au début de la prise en charge. - Montée : Monsieur B tient la rampe à droite et la canne à gauche. Il monte le membre inférieur droit en premier, pousse sur celui-ci pour monter le membre inférieur gauche, ce qui est difficile car l attelle longue le contraint de garder la jambe tendue. Il termine en montant la canne sur la marche. Nous maintenons le patient au niveau du bassin pour le sécuriser et le stimuler. - Descente : Il tient la rampe à droite et la canne à gauche. Il se penche en avant et descend le membre inférieur gauche en premier. Il plie en même temps sa jambe droite et avance sa main droite le long de la rampe. Puis il descend le membre inférieur droit sur la marche (figure 18). Monsieur B montre une grande appréhension lors de la descente, il n avance pas assez sa main droite sur la rampe et reste en rétro-pulsion du tronc. Il exprime avoir une peur du vide, et un sentiment d insécurité. Cet exercice est effectué une fois par semaine. A la fin de la prise en charge, Monsieur monte et descend 24 marches et sollicite moins d aide de la part du thérapeute Le relevé de sol Envisager un retour à domicile, c est aussi envisager un risque de chute seul chez soi. Devant cette possibilité, nous travaillons les relevés de sol avec Monsieur B. Le patient n est pas rassuré à l idée d essayer cet exercice et manifeste une angoisse lorsque 22

35 Figure 17 : marche appareillée avec les cannes canadiennes Figure 18 : descente des escaliers

36 nous l aidons à s installer au sol (figure 19). Il parvient, avec des stimulations verbales, à se tenir à genoux dressés devant son fauteuil (figure 20) mais éprouve des difficultés à se mettre en position de «chevalier-servant» avec sa jambe droite en avant. Monsieur B doit ensuite enlever le coussin du fauteuil afin d avoir un siège plus bas. Il se tracte à l aide de ses bras et pousse sur ses membres inférieurs, se relève et fait une vrille pour s asseoir. Cet exercice, coûteux en énergie sera répété de nombreuses fois avant d atteindre un résultat satisfaisant Le maniement du fauteuil roulant Monsieur B déambule en autonomie avec son fauteuil roulant manuel dans les couloirs de l hôpital. Il participe à un groupe collectif trois fois par semaine, où il améliore son endurance, sa vitesse et sa propulsion. Il travaille aussi le «deux roues» et les changements de direction. Nous avons essayé le fauteuil roulant en extérieur, accompagnés par l épouse de Monsieur B. Dans la pente, il arrive à freiner son allure seul lors de la descente. Dans les montées, nous devons exercer une légère pression à l arrière pour qu il puisse garder son élan entre deux propulsions. Devant les obstacles (un trottoir de 10 cm de haut) : Monsieur B passe en deux-roues presque seul (il faut poser ses mains sur les poignées pour stabiliser le fauteuil). Il parvient à poser les petites roues du fauteuil sur le trottoir, puis se penche en avant, fait glisser ses mains en arrière sur la main courante et se propulse. Son épouse doit placer une légère pression dans son dos pour l aider à monter sur le trottoir. Pour descendre la marche, le patient incline son fauteuil sur les deux grandes roues et se penche en arrière (figure 21). 3. RESULTATS : BILANS FINAUX (le 25/07/2012) Nous reprendrons uniquement les bilans pour lesquels il y a eu une évolution Bilan cutané trophique Présence d une phlyctène sous la malléole externe du pied gauche large d un centimètre. La peau est rouge et fine. 23

37 Figure 19 Figure 20 Figures 19 et 20 : Relevé de sol Figure 21 : descendre une marche

38 3.2. Bilan articulaire Diminution du flexum de hanche et augmentation de l amplitude d adduction de hanche et de la flexion de genou Bilan musculaire Amélioration de la force musculaire des membres inferieurs avec : A gauche : le quadriceps et le psoas cotés à 3-, les releveurs cotés à 2, le moyenfessier à 2- et les ischio-jambiers à 3-. A droite : les releveurs cotés à 1, les ischio-jambiers à Bilan myotensif Leger assouplissement des ischio-jambiers et du psoas : Bilan de l extensibilité des ischio jambiers : En décubitus dorsal, hanche à 90 de flexion (la hanche controlatérale est en rectitude). après mise en tension des muscles ischio jambiers, nous observons la présence d un creux poplité de 30 à droite et 20 à gauche. Bilan de l extensibilité des psoas : En décubitus dorsal en bout de table, membre inférieur controlatéral en triple flexion ; après mise en tension du psoas, le segment crural est décollé de 7 cm au-dessus du plan de la table (bilatéral) Bilan fonctionnel TRANSFERTS : Les transferts «assis-debout» et «debout-assis» se font désormais seul et sans surveillance, avec ou sans l appareillage, et à l aide des poignées du déambulateur. Monsieur B verrouille et déverrouille son attelle cruro-pédieuse lui-même. DEAMBULATION : Marche : Le patient est désormais autorisé à marcher accompagné d un soignant ou d un proche avec son déambulateur en dehors du gymnase. Il se rend de sa chambre à la salle à manger (50 mètres) à pied, et marche dans le couloir avec son épouse au moins une fois par jour. Le weekend précédant les bilans finaux, Monsieur B est rentré à domicile et a marché, à titre d exercice dans sa salle à manger. Le périmètre de marche est de

39 mètres ; il a pratiquement doublé. Monsieur B est moins dyspnéique à la marche et effectue moins de pauses. Il parvient à franchir une marche et à avancer sur une pente légère. Monsieur B a besoin d une tierce personne pour ouvrir et fermer les portes ou enlever les obstacles sur son passage. Malgré son manque d assurance, il tient à faire chaque jour quelques pas de plus. La marche influe positivement sur son moral. Fauteuil roulant : Le fauteuil roulant reste le principal moyen de locomotion, même dans la chambre. Le patient dépense moins d énergie, peut déplacer des objets et ne risque pas de chuter. Il se déplace seul à l intérieur de l hôpital et chez lui ; mais est toujours accompagné à l extérieur. Il parvient à franchir seul des obstacles en dessous de 5 cm de haut. Au-delà, une aide est nécessaire. Monsieur B a amélioré son endurance et il est plus à l aise dans les manœuvres et les changements de direction. Par ailleurs, les travaux d adaptation dans son appartement sont terminés. EQUILIBRE (équilibre au sein des activités de la vie quotidienne) : Equilibre assis : L équilibre assis-jambes-tendues est amélioré et il n y a plus besoin d étirer la chaine musculaire postérieure des membres inférieurs au préalable. Cet équilibre est un bénéfice pour l indépendance dans la mise en place des attelles et l habillage. Equilibre debout : Debout, avec les attelles, le patient tient plus de trois minutes yeux ouverts et vingt secondes yeux fermés. Il tient une minute sans attelle. Son équilibre actuel est suffisant pour lâcher une main afin de déverrouiller l attelle avant de s assoir, ou bien prendre un objet léger à une distance d un mètre. Mais ouvrir une porte, ou se servir un verre d eau sont des activités impossibles car trop déséquilibrantes Bilan psychologique A l approche de son retour à domicile, et au terme de sa rééducation à l hôpital Henry Gabrielle, Monsieur B se montre à la fois enthousiaste et angoissé. Enthousiaste à l idée de rentrer chez lui auprès de son épouse, et de changer d univers. Angoissé par la peur d être abandonné. Après sept mois passés dans un environnement hospitalier adapté à son handicap, avec de nombreuses aides techniques et humaines, comment va-t-il s en sortir à son domicile? Il nous questionne: «Il y aura-t-il des infirmières pour m aider à 25

40 faire ma toilette? Connaissent-elles mon type d appareillage? Pourrais-je poursuivre une rééducation?» Malgré les retours réguliers le weekend, le changement de vie est brutal et manque de transition selon lui. Avec le reste de l équipe soignante, nous avons pris le temps de lui expliquer ainsi qu à son épouse comment les choses allaient se mettre en place. 4. DISCUSSION Au cours de la prise en charge, nous avons été amenés à nous demander : Quels objectifs fonctionnels pour un patient paraparétique de 65 ans ayant des séquelles de poliomyélite? Rappelons certains objectifs définis avec Monsieur B au début de la prise en charge (détaillés précédemment) : acquisition d une marche plus fonctionnelle : hors du gymnase et sur de plus longues distances, apprentissage du maniement du fauteuil roulant, mise en place des attelles sans aide extérieure, apprentissage des activités supérieures de la marche. Monsieur B nous dit vouloir retrouver la plus grande autonomie possible. Il nous fait part de son désir de marche et n a jamais renoncé à son exercice quotidien en rééducation. Il redoutait même les weekends sans kinésithérapie au début de la prise en charge. Pourtant, dans son appartement adapté, Monsieur B pourra jouir d une indépendance relativement importante en fauteuil roulant, alors que la marche est coûteuse en énergie et l expose à un risque de chute non négligeable. Alors pourquoi la marche à tout prix? Et quel type de marche pourrons-nous envisager à terme? Quel avenir? Quels risques, aux vues de la fragilité d un patient ayant des séquelles de poliomyélite? En rentrant chez lui, Monsieur B emporte des attelles et un fauteuil roulant : quel appareillage sera le plus au service de son indépendance fonctionnelle? 26

41 La restauration de la marche est une des préoccupations essentielles chez les patients paraplégiques incomplets. Au gymnase, le travail de renforcement musculaire, d étirements, de maintien de l équilibre ont aidé au perfectionnement de la marche (Roulet, 2008). Mais à ce stade, cette marche reste à titre d exercice. Pratiquée au quotidien, elle permet d éviter en partie les nombreuses complications dues à la station prolongée au fauteuil roulant (Ben Salah, 2010): altération cutanée, complications orthopédiques (flexum de hanche, équin des pieds), tendinopathies de la coiffe des rotateurs. Elle apporte les bienfaits de la verticalisation (Cornu, 2001). Cependant, la marche au gymnase est elle la promesse de l acquisition d une marche fonctionnelle? Pouvons-nous lui faire miroiter cette possibilité tout en sachant qu entre les deux, il y a un grand pas à franchir? Un peu plus tard, dans la prise en charge, Monsieur B maîtrise la tenue du rollator et marche dans les couloirs de l hôpital avec sa femme. Il se met à hauteur d autrui. Nous pouvons parler d une marche sociale. Cette nouvelle dimension est un facteur de motivation important. Nous voyons le patient satisfait d avoir marché en dehors du gymnase, pouvant montrer aux autres que ce qu il travaille en séance de rééducation lui sert ailleurs. Le corps est le premier médiateur de notre présence au monde et aux autres (Chevance, 2002). Le retour à un état antérieur, une position érigée, permet à Monsieur B de redonner de la valeur à l image de son corps. L exercice lui apporte une satisfaction et un sentiment de dépassement : il veut toujours faire mieux, plus longtemps, et sur de plus grandes distances. Il apprend à connaître les capacités de son nouveau corps et à se mettre à l écoute de sa fatigue. Cette demande de marche permet à Monsieur B de se rendre compte de ses possibilités physiques et de poser ses propres limites. La marche lui apporte un bien être psychique. Enfin, le patient se rend, au terme de la période de l étude, à la salle à manger seul à pied: un souhait partagé par l équipe de rééducation afin qu il intègre cette marche dans le rythme de ses activités quotidienne : un chemin vers une marche fonctionnelle? Nous avons vu que la marche à titre d exercice apporte un bienfait physiologique, tandis que la marche avec des tiers produit un bienfait psychique et social. Quel avenir pour cette ébauche de marche fonctionnelle? C'est-à-dire une marche en situation d activités de la vie quotidienne : un déplacement entre deux points avec la possibilité de franchir des obstacles, monter des marches, ouvrir une porte, tenir un objet en marchant, se lever et s assoir seul, enlever et mettre ses orthèses. Tout cela nécessite une excellente 27

42 endurance à l effort et un équilibre solide. Or, gérer les activités de la vie quotidienne doit représenter le moindre coût énergétique possible, afin que celle ci puisse être dépensée dans d autres tâches. Notre patient s approche de la retraite, les séquelles de la poliomyélite le rendent fatigable (Clavelou, 2004). Il faut aussi prendre en compte et prévenir l installation d une fatigue musculaire et chronique courante chez le paraplégique. (Barat, 2006). Compte tenu de l importante dépense énergétique de la marche appareillée, des risques de chutes que provoquent la station érigée majorés par le déséquilibre de la réalisation des activités, le patient conserve la déambulation en fauteuil pour la plupart des activités de la vie quotidienne : cette solution lui permet de s économiser et de gérer en toute sécurité la réalisation des tâches journalières. Un travail afin de promouvoir l indépendance fonctionnelle du patient au fauteuil roulant a été réalisé en rééducation : transferts du fauteuil à la voiture, apprentissage du deux-roues pour le passage d obstacles, travail de l endurance et de la déambulation dans les pentes. En acceptant cette aide technique, le patient entre dans un processus d adaptation afin de privilégier son indépendance (Khomiakoff, 2009 ). Dans son fauteuil roulant, il réalise plus d activités seul qu avec son rollator que ce soit à domicile ou en extérieur. L adéquation entre le fauteuil et le patient est essentielle pour la bonne réalisation des activités et afin d éviter les complications (Guillon, 2009), Monsieur B a choisi le sien avec soin. Travailler le maniement du fauteuil roulant et l apprentissage de la marche simultanément donne à Monsieur B la possibilité de choisir et d adapter sa locomotion aux différentes situations qu il rencontre. Il doit pouvoir accéder au maximum de choses dans un environnement autre que son intérieur adapté. Imaginons, par exemple, l accès à des toilettes peu spacieux chez des amis où marcher sera nécessaire. Cette marche est un outil fonctionnel lui permettant d amoindrir la restriction de participation à la vie en société causée par ses déficiences. Par ailleurs, il semble que le réapprentissage de la marche ait été une étape importante dans le travail de deuil : à mi chemin entre les étapes de résignation et d adaptation, Monsieur B tient à conserver cet état antérieur qu est la position érigée, alors qu en même temps il entre dans un processus d adaptation (retour à domicile et usage du fauteuil): "Tout individu en deuil oscille entre deux orientations : vers le passé 28

43 qui correspond à la perte et aux souvenirs qui y sont associés, et vers l avenir qui correspond à la reconstruction et aux projets à élaborer". (Brouard, 2008). Le kiné a un rôle à jouer dans ce travail de deuil. A l écoute du patient il doit jongler entre l adaptation fonctionnelle et le désir du sujet. Malgré tout, le patient doit être tempéré dans son désir de marche et être éduqué à ne pas en prendre l initiative s il éprouve une quelconque fatigue. De plus, la question de l utilisation des attelles dans le temps peut être posée quand on sait que qu il y a 65% d abandon (étude réalisée chez des paraplégiques complets) (Plassat, 2005). Bien que Monsieur B ait une lésion incomplète, il n est pas encore autonome dans la mise en place de ses attelles, ce qui pourrait constituer un frein à l exercice de la marche. 5. CONCLUSION A la fin de notre prise en charge, la plupart des objectifs que nous nous étions fixés ont été menés à terme. La rééducation fonctionnelle a veillé à promouvoir l autonomie et l indépendance du patient dans sa vie quotidienne tout en respectant le désir de marche du patient. Cette prise en charge globalisante m a permis de réaliser l importance de l élaboration d un projet thérapeutique qui soit en cohérence avec les souhaits du sujet. Pour les patients paraparétiques, la gestion des activités de la vie quotidienne est un combat chaque jour. En prévoyant le retour à domicile, je me suis rendue compte du décalage entre la vie à l hôpital et la vie à la maison et de la différence entre une marche au gymnase et une marche fonctionnelle au service de l indépendance du patient. Proposer une prise en charge en imaginant les difficultés que le patient rencontrera à l extérieur et trouver des solutions pour y faire face m a permis d aborder la rééducation sous un autre angle. En neurologie, la prise d une décision thérapeutique est complexe et dépend de plusieurs facteurs : la situation du patient (son âge, ses antécédents, ses souhaits), la connaissance des risques et des complications liés à l exercice de marche ou à l usage du fauteuil et enfin l avis médical. Pour ce patient, la décision de conserver le fauteuil 29

44 roulant pour la plupart des activités quotidiennes a été prise ; il aurait pu en être autrement chez un patient plus jeune et sans séquelles de poliomyélite. La rééducation va permettre au patient de mieux appréhender un environnement souvent mal adapté aux personnes en fauteuil roulant. Malgré la loi sur le handicap du 11 février 2005, l accessibilité est encore très réduite. La possibilité de marche lui permettra d accéder à certains endroits ne laissant pas place au fauteuil roulant. Néanmoins, le patient reste dans l incapacité de monter et descendre seul un escalier ; sa limitation de mobilité restreindra certainement sa participation à la vie en société. Au-delà du questionnement sur l indépendance fonctionnelle d un tel patient nous pouvons nous demander : Quelle peut être sa qualité de vie une fois rentré à domicile? (De Morand, 2008). 30

45 6. ANNEXES ANNEXE 1 : Sommaire des références bibliographiques. ANNEXE2 : Résumé des articles et synthèse bibliographique. ANNEXE3 : Echelle visuelle analogique: la mesure de la douleur. ANNEXE 4 : Bilan articulaire. ANNEXE 5: Bilan musculaire. ANNEXE 6: Mesure de l'indépendance fonctionnelle (MIF). ANNEXE 7 : Attestation de production d autorisations écrites du patient et de son médecin.

46 ANNEXE 1 : SOMMAIRE DES REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES Barat M., Dehail P., De Seze M. (2006). La fatigue du blessé médullaire Annales de réadaptation et de médecine physique; 49 : Ben Salah F.Z., Dziri C., Sliman N. (2010). Pathologies liées à l usage du fauteuil roulant: comment y remédier? Journal de réadaptation médicale. 30: Brouard M., Antoine P., Labbe J. (2008). Expérience subjective et travail de handicap : analyse qualitative auprès de 17 patients paraplégiques. Annales de réadaptation et de médecine physique; 51: Chevance J.P. (2002). Le handicap à vivre : le point de vue de la personne handicapée. In :Association des Paralysés de France, Ed. Déficiences motrices et situation de handicap. Aspects sociaux, psychologiques, médicaux, techniques, troubles associés. Paris: APF; p Clavelou P. (2004). Le syndrome post poliomyelitique. Revue Neurologique; 160(2): Collège national des enseignants de gériatrie. (2000).Chapitre 8: Autonomie et indépendance. In : Corpus de Gériatrie; p. 91. Cornu J.Y. (2001). Verticalisation. Annales de réadaptation et de médecine physique; 44 suppl 1:

47 De Morand A. (2008). De l évaluation à l amélioration de la qualité de vie des blessés médullaires. Kinésithérapie Scientifique; 493 :5-20. Guerin N., Delpeyroux E., Rey M. (2007) Poliomyélite. Maladies Infectieuses; [ A-10]. Guillon B., Bouche S., Bernuz B., Pradon D. (2009) Fauteuils roulants : description, utilisation, critères de choix. EMC, Kinésithérapie- Médecine physique- Réadaptation; [ B-10]. Hilmani S., Youklif I., Naja A., Lakhdar H., Sami A., Achouri M., et al. (2005). Syndrome de la queue de cheval d origine discale (à propos de 24 cas). Rev. Maroc Chir. Orthop. Traumato.; 25: Khomiakoff R., Czternasty L., Vandromme L. (2009). L acceptation des aides techniques robotisées par la personne en situation de handicap moteur : une approche psychologique. Journal de réadaptation médicale; 29 : Mathé JF. (1995) Syndrome médullaire et de la queue de cheval. Neurologie; [ A-10]. Noël-Ducret F. (2001) Méthode de Kabat : Facilitation neuromusculaire par la proprioception. Kinésithérapie Médecine physique- Réadaptation ; [ C-10], 18p. Robert P., Rey-Debove J., Alain Rey. (1998). Le nouveau petit Robert Dictionnaire alphabétique et analogique de la langue française.

48 Roulet V., Gourdon C., Santisteban L. (2008) Exercices thérapeutiques en vue de la reprise de la marche du paraplégique incomplet. Kiné., la revue : Plassat R., Perrouin-Verbe B, Stéphan A., Rome J., Brunet P., Richard I., et al. (2005). Place actuelle de la marche appareillée chez les patients paraplégiques complets de niveau thoracique. A propos d une cohorte de 43 patients. Annales de réadaptation et de médecine physique; 48 :

49 ANNEXE 2 : RESUME DES ARTICLES ARTICLE 1 Roulet V., Gourdon C., Santisteban L. (2008). Exercices thérapeutiques en vue de la reprise de la marche du paraplégique incomplet. Kiné., la revue; 80-81: Cet article propose un panel d exercices thérapeutiques de rééducation pour la remise à la marche de patients paraplégiques incomplets présentant des possibilités de marche quel que soit le caractère de la lésion. Cette rééducation s axe essentiellement sur la force musculaire, la proprioception, l endurance et l apprentissage des schémas moteurs. Il rassemble des exercices réalisés en analytique avec le kinésithérapeute, des exercices de marche appareillée, ainsi que des nouvelles techniques qui utilisent des machines qui participent à un travail préparatoire à la marche ou à un travail de mise en charge.

50 ARTICLE 2 Barat M., Dehail P., De Seze M. (2006). La fatigue du blessé médullaire. Annales de réadaptation et de médecine physique; 49: Cette analyse de la littérature aborde les différents types de fatigue dont souffre le blessé médullaire : une fatigue musculaire intrinsèque des muscles paralysés et une fatigue chronique liée au déconditionnement physique et aux perturbations physiologiques, psychologiques et sociales observé au cours du vieillissement. Cette fatigue chronique se rapprocherait du syndrome post poliomyélitique et serait probablement d origine centrale. L analyse présente les moyens mis en place pour lutter contre ces fatigues : électrophysiologie et programmes de reconditionnement à l effort. Monsieur B est un patient particulièrement fatigable ; les séquelles de la poliomyélite le rendent encore plus vulnérable. La proximité de l accident ne nous permettait pas de faire de programme de réentrainement à l effort ; néanmoins nous avons veillé à ce que Monsieur B gagne en endurance et en force musculaire lors de sa rééducation.

51 ARTICLE 3 Ben Salah F.Z., Dziri C., Sliman N. (2010). Pathologies liées à l usage du fauteuil roulant: comment y remédier? Journal de réadaptation médicale. 30: Cet article présente les pathologies et complications liées à l usage du fauteuil roulant. Les quatre complications principales sont : les complications par inadéquation entre le matériel et la personne handicapée ou entre le matériel et son utilisation ; les complications cutanées en cas de position assise prolongée sans soulèvement régulier ; les complications orthopédiques avec développement de déformations rachidiennes, de flexum de hanche, de genoux, et les équins des pieds ; les complications musculo tendineuses (tendinopathies de la coiffe des rotateurs). Pour Monsieur B passant la plupart de son temps en fauteuil roulant il est impératif de connaître ces complications et de les prévenir. La marche quotidienne s avère alors nécessaire afin de lutter contre l équin de pied et le flexum de hanche.

52 ARTICLE 4 Brouard M., Antoine P., Labbe J. (2008) Expérience subjective et travail de handicap : analyse qualitative auprès de 17 patients paraplégiques. Annales de réadaptation et de médecine physique; 51 : Cet article présente une recherche phénoménologique illustrant l impact délétère de la paraplégie à partir de l expérience subjective des personnes qui en sont atteintes. Des entretiens exploratoires ont été menés auprès de dix-sept patients et les retranscriptions ont fait l objet d analyses qualitatives. Le but de cette étude est d explorer le processus psychique et le vécu du handicap moteur acquis à l âge adulte chez les personnes blessées médullaires adultes et paraplégiques. Lors des entretiens, des thèmes ont été abordés selon deux axes : l axe dimensionnel : le handicap et autrui, le handicap et la société, le handicap et soi- même; et l axe temporel : les trois grandes étapes du processus de deuil qui sont l annonce, la résignation et l adaptation. Le handicap et autrui : lorsque le corps est soutenu par un appareillage tel que le fauteuil roulant, la relation à l autre est modifiée. Le handicap et la société : communiquer, être en relation et être un acteur dans la société implique d aller vers l autre c'est-à-dire de déplacer, ce qui se traduit par un coût élevé en temps et en énergie. Monsieur B lui, a fait le choix de reprendre une partie de son travail à domicile mais de ne plus se déplacer pour donner des cours. Le handicap et soi-même : la relation du sujet à son propre corps prend une place spécifique, le patient doit découvrir et apprendre à vivre avec un nouveau corps et s adapter à de nouvelles limites. Sur l axe temporel, les trois étapes se chevauchent ; après l annonce souvent rapportée comme un choc, le patient entre dans une phase de résignation ou de défense de durée variable. Cette étape conduit à l adaptation au handicap et aux difficultés associées : s adapter au handicap correspond à l intégration positive du handicap et de l image du corps, de la prise de conscience des limites, de la valorisation des capacités et de la projection de la personne en situation de handicap dans le futur.

53 ARTICLE 5 De Morand A. (2008). De l évaluation à l amélioration de la qualité de vie des blessés médullaires. Kinésithérapie Scientifique; 493 :5-20. Cet article présente une réflexion sur l évaluation et l amélioration de la qualité de vie des blessées médullaires à partir de la présentation d un cas clinique : un patient paraplégique complet de 24 ans en voie de réinsertion socio-professionnelle. Selon cette étude, la qualité de vie est une notion individuelle et multifactorielle dépendant de l interaction complexe existant entre le patient et son environnement. Elle concerne l intégration de sa pathologie dans la vie courante et mesure le retentissement négatif des incapacités. L évaluation de la qualité de vie du patient a mené à l établissement d une prise en charge visant son amélioration. Les choix des techniques se sont tous intégrés dans des situations fonctionnelles et utiles pour le patient. Les principaux axes du traitement sont : la prévention des complications par l éducation (escarres et douleurs d épaule), l amélioration de l indépendance fonctionnelle, l entretien orthopédique et les activités physiques (handisport).

54 SYNTHESE BIBLIOGRAPHIQUE DES 5 ARTICLES Devant les réalités que vit le patient: désir de marche, fatigabilité importante, probable conservation du fauteuil roulant à long terme, vécu et adaptation au handicap; j'ai été amené à me documenter sur ces sujets. Les articles que j'ai trouvés m'ont aussi donné des éléments permettant d'élaborer ma réponse à la problématique. L'article 1 (Roulet, 2008) présente de nombreux exercices thérapeutiques en vue de la reprise de la marche chez le paraplégique incomplet. Par la diversité des exercices proposés, cet article a été un bon outil pour élaborer notre prise en charge. Néanmoins le manque de matériel et les contre indications (la balnéothérapie est contre indiquée en raison du risque de fuite urinaire) ne nous ont pas permis d'explorer l'intégralité du panel thérapeutique. La rééducation en piscine et la marche suspendue par Lokomat auraient été des propositions intéressantes car elles soulagent le poids du patient et permettent un travail de la cinétique de la marche. Cette intensive rééducation à la marche est limitée par l'importante fatigue du patient. L'article 2 (Barat, 2006) nous informe sur les origines de la fatigue du blessé médullaire. Monsieur B n'est pas blessé médullaire mais certains de ses muscles étant paralysés il éprouve le même type de fatigue (à part une fatigue centrale qui est, là, une séquelle de la poliomyélite). D'abord la fatigue musculaire périphérique est à prendre en compte au gymnase lors des renforcements musculaires. En effet les sollicitations musculaires répétées entrainent une fatigue musculaire immédiate du fait du déclin de la vitesse de décharge des unités motrices. A plus long terme, le développement d'une fatigue chronique d'origine plurifactorielle est inévitable et viendra certainement altérer dans l'avenir les capacités fonctionnelles du patient. Au stade de notre prise en charge, la prévention de la fatigue est surtout dans l'aménagement de temps de repos dans les séances intensives. Avec plus de temps à notre disposition, nous aurions pu effectuer une électrostimulation des muscles dénervés afin d'améliorer leur résistance à la fatigue. Pour l'avenir, il semble qu'établir un programme du réentrainement à l'effort permettra au patient de conserver ses capacités fonctionnelles et de lutter contre la fatigue chronique. En dehors du gymnase, Monsieur B réalise la plupart des activités de la vie quotidienne dans son fauteuil roulant. La question de l'utilisation à long terme de ca fauteuil peut être soulevée. L'article 3 (Ben Salah, 2010) nous sensibilise aux risques et pathologies liées à son usage. Chez Monsieur B, les principales complications sont

55 l installation d un flexum de hanche bilatéral et d un équin de pied. Les auteurs préconisent pour limiter ces complications orthopédiques une installation correcte au fauteuil, des exercices d auto-redressement, de verticalisation et de posture en procubitus. Monsieur B a la possibilité physique de se lever de son fauteuil et de marcher, c est probablement la meilleure prévention contre les pathologies liées à l usage du fauteuil. La lecture du quatrième article (Brouard, 2008) nous permet de penser que le vécu du handicap par le patient à marqué les étapes de sa rééducation et a influencé la détermination des objectifs fonctionnels. En récoltant le témoignage de 17 paraplégiques les auteurs nous montrent que les modifications sur le corps transforment les relations à soi et aux autres. La rééducation est alors un outils permettant de se confronter à ses limites et se d'adapter à son handicap. Enfin, à la veille de son retour à domicile, nous pouvons nous questionner quant à la qualité de vie du patient une fois chez lui. Plus large que l'indépendance fonctionnelle, la mesure de la qualité de vie chez les blessés médullaire décrite dans l'article 5 (De Morand, 2008) offre une approche plus globale du patient. Promouvoir l'amélioration de la qualité de vie conduit à une prise en charge plus proche des attentes du patient. En augmentant les capacités fonctionnelles du patient nous allons dans le sens de cette amélioration.

56 ANNEXE 3 Echelle visuelle analogique Cette échelle validée permet de mesurer la douleur du patient entre 0 et 10 (0= pas de douleur, 10=douleur maximale imaginable). La mesure est relevée sur la «face de mesure» par un curseur déplacé par le patient sur la «face patient».

57 ANNEXE 4 Entrée : le 4/07/2012 Sortie : le25/07/2012 BILAN ARTICULAIRE 1/ Membres inférieurs H A N C H E Flexion Extension Abduction Adduction Rotation interne entrée sortie gauche droite gauche droite gauche droite gauche droite gauche droite Rotation externe gauche C H E V I L L E G E N O U Flexion Extension Flexion plantaire Flexion dorsale gauche droit gauche droit entrée sortie entrée gauche 45 droite sortie gauche Genou fléchi: 15 Genou tendu: 10 Genou fléchi: 15 droite Genou tendu: 10 Genou fléchi: 15 Genou tendu: 10 Genou fléchi: 15 Genou tendu: 10 droite / Membres supérieurs Le bilan des membres supérieurs est identique au début et à la fin de la prise en charge. EPAULE Flexion Extension Abduction Adduction Rotation externe gauche droite Rotation interne COUDE flexion Extension Pronation Supination AVANT-BRAS gauche droit 160 O Aucun déficit articulaire n est observable au niveau du poignet et des doigts

58 ANNEXE 5 1/MEMBRES SUPERIEURS BILAN MUSCULAIRE ENTREE SORTIE DROITE GAUCHE DROITE GAUCHE Elévateur de la scapula Rhomboïdes Supra-épineux Grand rond Dentelé antérieur Infra-épineux et petit rond Deltoïde et coracobrachial Deltoïde postérieur Sub scapulaire Biceps brachial Supinateur Rond et carré pronateurs Long ext du carpe Court ext du carpe Fléchisseur radial du carpe Fléchisseur ulnaire du carpe Triceps brachial Grand dorsal Extenseur ulnaire du carpe Grand pectoral Extenseur des doigts Inter Osseux Lombricaux IO palmaires IO dorsaux Abducteur du Opposant du Long ext du Long abducteur du Opposant du

59 2/ MEMBRES INFERIEURS ENTREE SORTIE DROIT GAUCHE DROIT GAUCHE Ilio-psoas Quadriceps femoral sartorius adducteurs Petit fessier Moyen fessier Grand fessier TFL Piriforme Ischio-jambiers Tibial anterieur Long ext des orteils Long extenseur de l hallux long fibulaire Court fibulaire Court ext des orteils Tibial posterieur Long flechisseurs des orteils Triceps surral La cotation du testing musculaire international : 0 : Pas de contraction 1: Une contraction musculaire est palpable sous les doigts mais aucun mouvement n est possible 2 : La contraction musculaire permet un mouvement de l articulation sur toute son amplitude, le membre étant sur un plan horizontal sans effet majeur de la pesanteur. 3 : Le mouvement est possibles sur toute l amplitude disponible et contre la pesanteur. 4 : Le mouvement est possible sur toute l amplitude disponible et contre résistance manuelle moyenne 5 : La résistance manuelle est maximale. - : Le mouvement n est effectué que sur deux tiers de l amplitude totale disponible + : Le mouvement est effectué dans la cotation supérieure sur un tiers de l amplitude totale disponible.

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