DU BON USAGE DES TRIPTANS DANS LA MIGRAINE

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1 DU BON USAGE DES TRIPTANS DANS LA MIGRAINE SEPTEMBRE 2009 A. AUTRET, TOURS

2 au moins 5 crises : de MIGRAINE SANS AURA 4 72 heures, 2 des caractères : 1 signe d accompagnement : modérée ou sévère, pulsatile, unilatérale, aggravée par les activités physiques sono et photophobie, nausée et/ou vomissement

3 au moins 2 crises de MIGRAINE AVEC AURA : 1 trouble réversible : - visuel : lumières clignotantes, points ou lignes, : scotomes - sensitifs ( paresthésies, engourdissement) - langage (dysphasie) 2 caractéristiques -troubles unilatéraux -développement graduel sur plus de 5 minutes -persistance d un symptôme >5 min et <60 min -céphalée migraineuse dans les 60 min suivant l aura. IHS 2004

4 Migraine : la chaîne physiopathologique PREDISPOSITIONS CONSTITUTIONNELLES Contrôle de la douleur : les analgésiques centraux Inflammation neurogène : les anti- inflammatoires sensitisation 2 ème neurone: les triptans liaison au récepteur 5HT1B/D qui réduit l activité neuronale

5 Antalgiques non spécifiques NON Antalgiques Niveau 1 A SA (2 ), + metoclopramide( 2) paracétamol ( 1),+metoclopramide (2), AINS : naproxène (3) Ibuprofène (2), diclofenac(3) kétoprofène (1), Effets secondaires : toxicité gastrique stérilet non hormonal Niveau 2 Dextropropoxyfène (1), codeïne, tramadol Niveau 3 Morphine nausées, troubles neuro-psychique CEPHALEE CHRONIQUES

6 TRAITEMENT D UNE CRISE DE MIGRAINE : antimigraineux spécifiques 1- Tartrate d ergotamine caféiné (Gynergène caféiné) Conférence de consensus européenne (2000): 7/10 études >placebo mais efficacité insuffisante effets secondaires + fréquents : nausées, vomissements, ergotisme & céphalées chroniques quotidiennes par abus d antalgiques 2- Dihydroergotamine intra-nasal (Diergo-spray), i.v. - 3 études anciennes > placebo - < sumatriptan nasal (2 )

7 TRAITEMENT D UNE CRISE DE MIGRAINE : triptans disponibles en France Zolmitriptan 2.5mg Zomig(oro) Sumatriptan 50 mg per os Imigrane 10 ou 20mg intra nasal Imigrane spray 6 mg sous-cutané Imiject Naratriptan 2.5 mg Naramig Elitriptan Almotriptan Frovatriptan Rizatriptan 20 ou 40 mg Relpax 12.5mg Almogran 2.5mg Tigreat Isimig 5 ou 10 mg Maxalt.

8 TRAITEMENT D UNE CRISE DE MIGRAINE : quel triptan choisir? Peu de différence : tous efficaces à 2 heures, tous bien tolérés meta-analyses Ferrari 2002 & Pascual 2007, Rappaport et al 2006

9 TRAITEMENT D UNE CRISE DE MIGRAINE : quel triptan choisir? Rapidité suma s/cut, suma-spray (Imiject, Imigrane) Efficacité ( 0 douleur à 2 heures) riza 10 mg (Maxalt), zolmi (Zomig) Durée ( % sans douleur à 24 h, sans tt de secours) almo (Almogran), riza 10 mg (Maxalt) Constance (inter-crise, intra individu) almo (Almogran), riza 10mg ( Maxalt) Tolérance almo (Almogran), nara (Naramig), eli 20 mg (Relpax) meta-analyses Ferrari 2002 & Pascual 2007, Rappaport et al 2006

10 Effets secondaires des triptans Contrindications Age (70ans ), Facteurs de risque vasculaire, Grossesse (risque abortif ) NB : Almotriptan : éviter les inhibiteurs cytochr.3a4 (ketoconazole, macrolide, nelfinavir) Rizatriptan : éviter 10 mg si propranolol Suma/zolmi et riza triptan : contrindiqué si IMAO-A

11 Effets secondaires des triptans Fréquents et banaux : symptomes neuro-sensoriels paresthésies, chaleurs (crâne cou thorax et membres), pseudo-vertiges, flush Troubles neuro-centraux asthénie, rêves anormaux, ataxie, aphasie, agitation, confusion, somnolence, tremblement, Symptômes thoraciques pression/douleur thoracique, douleur irradiant, palpitation Cependant les troubles cardio-vasculaires existent : notifications à la FDA: >500 cas mais suivi des essais : aucun cas (> migraineux) Dodrick 2006 cohortes anglaise, nord-américaine : absence de risque Hall 2004, velentgas 2004

12 Traitement d une crise de migraine : stratégies - pas à pas (ASA ou AINS, puis triptan) - stratifiée (fonction de l intensité) - «act when mild» Position de la HAS 1 - Traiter tôt, + mesures comportementales 2 Tenter d abord antalgiques ou AINS 3 - Utiliser un traitement de secours : triptan à 2 heures

13 En pratique, le traitement d une crise : si crise prolongée, à 8 heures, à 16 heures: à nouveau : triptan et/ou AINS sans dépasser 3 doses de triptan/24 heures + suppositoire anti émètique + anxiolytique 5- cas extrêmes : imigrane sous/cut ( imiject), dihydroergotamine 1 mg en i.v. lente perfusion: paracétamol, ketoprofène

14 En pratique, le traitement d une crise : l ordonnance type Lors d une crise de migraine, au début : Soit AINS 1 cp Soit triptan 1 cp Si nécessaire 2 heures plus tard prendre l autre cp Si nécessaire recommencer 8 heures plus tard. Ne pas dépasser 3 doses de chaque par semaine

15 TRAITEMENT DE LA CRISE : quand modifier le traitement des crises? - si traitement mal toléré - si persistance de la douleur après 2 heures - si absence de reprise des activités après 2 heures - si nécessité régulière d un traitement de secours - Passer des antalgiques aux AINS des AINS aux triptans, changer de triptan HAS 2002 accord professionnel

16 Migraine : traitement de fond Celui-ci se discute si les crises altèrent la qualité de la vie si la fréquence des crises augmente : AGENDA Traitement médicamenteux de fond: Prise en charge psychothérapeutique

17 MERCI

18 Antagoniste CGRP

19 Nombre d aura : 3.2 (placebo) versus 1.0 (tonabersat), p=0.01 Sans effet sur les céphalées

20 TRAITEMENT DE LA CRISE : situations particulières Aura : absence de traitement validé : Mg++, Inhibiteurs Ca++ inefficacté contestée des triptans Vomissements spray (dihydroergotamine, imigrane 10 ou 20mg) suppo ketoprofène Grossesse : contrindication triptan, et des AINS après 12 semaines d aménorrhée paracétamol, dextropropoxyphène

21 TRAITEMENT DE LA CRISE : éviter de créer un abus d antalgiques Céphalée par abus d antalgiques : définition -Céphalée présente 15 jours ou +/mois -Abus régulier depuis plus de 3 mois 1- ergotamine, triptans, opioïdes, ou association fixe, 10 jours ou +/mois 2 antalgique simple ou combinaison variable, 15 jours ou +/mois -Développement ou aggravation marquée des céphalées pendant l abus

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