* * BD/ES 07/10/2011 1

Transcription

1 Loi du 5 juillet 2011 relative aux droits et à la protection des personnes faisant l objet de soins psychiatriques et aux modalités de leur prise en charge. Au journal officiel du 6 juillet, a été publiée la loi mentionnée ci-dessus. Cette loi modifie la loi du 27 juin 1990 relative aux droits et à la protection des personnes hospitalisées en raison de troubles mentaux et à leurs condition d hospitalisation qui abrogeait la loi du 30 juin 1838 sur les aliénés. Concernant les patients souffrant de troubles mentaux, la loi de 1838 n envisageait que les hospitalisations contraintes : placement volontaire ou placement d office (troubles à l ordre public). La loi de 1990 a remplacé les placements volontaires et d office par l hospitalisation sur demande de tiers ou d office, et a développé les droits des patients. La loi de 2011 remplace la notion d hospitalisation contrainte par celle des soins contraints sur décisions du Directeur ou du Préfet. Cette loi résulte d une évaluation de la loi de 1990 concrétisée notamment par le rapport de l IGAS (Strohl Septembre 1997) et un rapport conjoint IGAS, IGSJ (Mai 2005). Elle s inspire également d avancées du droit européen. Le discours du Président de la République du 2 décembre 2008 (Antony) a accéléré la procédure de révision de la loi de Le 5 mai 2010, a été déposé un projet de loi relatif aux droits et à la protection des personnes faisant l objet de soins psychiatriques accompagné d une intéressante étude d impact. A la suite de la décision du Conseil Constitutionnel du 26 novembre 2010 stipulant qu une prolongation d une hospitalisation complète après 15 jours nécessitait l autorisation du juge judiciaire, gardien constitutionnel des libertés individuelles, le projet de loi a été amendé. Celui-ci a fait l objet d un rapport rédigé par la Commission des Affaires Sociales de l Assemblée Nationale (Guy LEFRAND) et le débat parlementaire a été marqué par la volonté du gouvernement de ne pas dénaturer son projet. Le 9 juin 2011, une deuxième décision du Conseil Constitutionnel impose, lorsque le Préfet ne suit pas la proposition du psychiatre de lever une mesure d hospitalisation, un réexamen à bref délai. Cette décision a donné lieu à l adoption d un amendement important. En raison de la date d effet donnée par le Conseil à ses décisions (1 er août), la procédure parlementaire a été conduite de manière rapide et s est achevée par la publication de la loi au journal officiel du 6 juillet Deux décrets d application on été publiés au JO : l un relatif au programme de soins et aux UMD, l autre relatif à la procédure judiciaire de main levée ou de contrôle des mesures de soins psychiatriques. Trois circulaires ministérielles ont permis un commentaire des dispositions législatives et réglementaires : Justice (22 juillet), Travail, Emploi, Santé (29 juillet), Intérieur et Emploi Travail Santé (11 août). Ces dispositions ont été intégrées dans le Code de la Santé Publique : 3 ème partie : lutte contre les maladies et dépendances, livre 2 : lutte contre les maladies mentales, et c est en conséquence à ce code que correspondent les articles cités ci-dessous. Le droit, complexe, lié à la loi du 5 juillet 2011 modifiant la loi du 27 juin 1990 peut être présenté en adoptant une démarche progressive qui conduit à examiner successivement : I Des dispositions préalables. II Les innovations communes aux patients en soins psychiatriques sur décisions du Directeur ou du Préfet. III Les dispositions spécifiques aux patients en soins psychiatriques sur décisions du Directeur IV Les dispositions spécifiques aux patients en soins psychiatriques sur décisions du Préfet. V Les dispositions complémentaires relatives au contrôle. * * * BD/ES 07/10/2011 1

2 I Les dispositions préalables. Avant de procéder à un examen des dispositions précises relatives aux soins psychiatriques sans consentement, il est nécessaire de caractériser les établissements de santé compétents, et d indiquer les dispositions prévues (avant même que ces établissements interviennent) relatives à l urgence et au transport. L étude des dispositions préalables s achèvera par des indications communes à tous les patients puis spécifiques à certains patients : mineurs, majeurs à protéger. A Etablissements de santé autorisés en psychiatrie chargés d assurer la mission de service public définie à l article L al. 11. Il faut apporter des précisions relatives d une part à la mission de service public évoquée et d autre part à la désignation des établissements de santé et aux conséquences liées à cette désignation. 1. La mission de service public définie à l article L al Avant l intervention de la loi du 5/07/2011, cette mission était la prise en charge des personnes hospitalisées sans leur consentement. - En raison de changement de «paradigme» lié à la loi du 5/07/2011 : de l hospitalisation sans consentement aux soins psychiatriques sans consentement, la nouvelle rédaction de l article L alinéa 11 du CSP est la suivante : «prise en charge des personnes faisant l objet de soins psychiatriques en application des chapitres II à IV du titre I er du livre II de la troisième partie du présent code ou de l article du code de procédure pénale.» Ces chapitres concernent l admission en soins psychiatriques sans consentement d une part à la demande d un tiers ou en cas de péril imminent sur décision du Directeur, d autre part sur décision du Préfet (sont notamment concernées les personnes détenues). L article du Code Pénal concerne la décision d une chambre d instruction ou d une juridiction de jugement prononçant l hospitalisation d une personne déclarée, pour cause de trouble mental, irresponsable pénalement. 2. La désignation des établissements de santé autorisés en psychiatrie chargés d assurer la mission de service public de prise en charge des personnes faisant l objet de soins psychiatriques sans consentement. (L al 11) - La loi du 5/07/2011 n a pas modifié la procédure et l autorité compétente : avis du Préfet du département et désignation par le Directeur Général de l ARS. - En revanche, elle précise que cette désignation s opère non plus dans le cadre départemental mais dans le cadre de chaque territoire de santé. 3. Les conséquences liées à la désignation d établissements de santé autorisés en psychiatrie et chargés d assurer la mission de service public de prise en charge des personnes faisant l objet de soins psychiatriques sans consentement. (L al 11) La loi du 5/07/2011 innove en prévoyant 3 types de dispositions : o L établissement ainsi désigné, assure par ses propres moyens ou par convention, pour des patients atteints de troubles mentaux une prise en charge, à temps complet, à temps partiel, ou sous forme ambulatoire. o Le Contrat Pluriannuel d Objectifs et de Moyens conclu entre l établissement de santé concerné et l Agence Régionale de Santé précise la zone géographique dans laquelle cet établissement exerce les missions de service public. o Le Projet d Etablissement détaille les moyens mis en œuvre, pour l accompagnement de la mission de service public et les modalités de coordination avec la sectorisation psychiatrique. BD/ES 07/10/2011 2

3 B Dispositions relatives à l urgence. 3 types de dispositions appellent l attention : o La loi innove en chargeant l ARS d organiser, dans chaque territoire de santé, un dispositif de réponse aux urgences psychiatriques avec les acteurs concernés : groupements de psychiatres libéraux, établissements de santé autorisés en psychiatrie et chargés de la mission de service public de prise en charge des personnes faisant l objet de soins psychiatriques sans consentement, transporteurs sanitaires, Services d Aide Médicale Urgente, Services Départementaux d Incendie et de Secours, police et gendarmerie. (L A) o Lorsqu un patient, justifiant de soins psychiatriques sans consentement est pris en charge en urgence dans un hôpital général, son transfert doit s opérer vers l établissement psychiatrique compétent selon des modalités prévues par convention dans des délais adaptés et au plus tard sous 48 heures. Cette obligation de convention est également une innovation. (L ) o En matière de transport, les personnes faisant l objet de soins psychiatriques sans consentement, peuvent être transportées à l établissement de santé d accueil, sans leur consentement et lorsque cela est nécessaire, par des moyens adaptés à leur état. (L ) C Dispositions communes à tous les patients. On insistera sur le fait que ces dispositions concernent tous les patients nécessitant des soins psychiatriques et pas seulement ceux justifiant des soins sans consentement, et on retiendra 5 types de dispositions : - Principe du libre choix du patient ou de sa famille de s adresser au praticien et à l équipe de santé mentale (publique ou privée) de son choix tant à l intérieur qu à l extérieur du secteur psychiatrique correspondant à son lieu de résidence. (L al 2) - Principe des soins psychiatriques libres à privilégier lorsque l état de la personne le permet, ce qui sous entend que la liberté est le principe et le soin sans consentement l exception. (L3211-1) - Un protocole thérapeutique ne peut être mis en œuvre en psychiatrie que dans le strict respect des règles déontologiques et éthiques en vigueur. (L3211-4) - A l issue des soins, le patient conserve la totalité de ses droits et devoirs de citoyen. (L3211-5) - L ARS doit veiller à la qualité et à la coordination des actions menées par les établissements de santé et les associations agréées, liées à l accompagnement et au soutien, en direction des familles et des aidants des patients. (L ) D Dispositions spécifiques à certains patients : mineurs et majeurs à protéger. Pour l essentiel, les dispositions antérieures à la loi du 5 juillet 2011 sont confirmées : - Concernant les mineurs, la décision d admission et la levée de la mesure sont de la compétence des parents (L ), sauf deux situations particulières : o En cas de nécessité de retrait du milieu naturel, le juge peut, après avis circonstancié d un médecin extérieur, ordonner l hospitalisation pour une durée maximale de 15 jours et la mesure, sur avis conforme d un psychiatre de l établissement, peut être maintenue pour une durée d un mois renouvelable. (Code Civil L375-3 et 9) o Si les conditions sont réunies : troubles mentaux nécessitant des soins et compromettant la sûreté des personnes ou portant atteinte de façon grave à l ordre public, le Préfet peut prendre une décision d admission. - Concernant les majeurs à protéger (L3211-6), si un médecin d un établissement de santé constate qu une personne soignée a besoin d une protection juridique, il doit en faire la déclaration au procureur de la République, ce qui entraîne le placement du patient sous sauvegarde de justice. Est maintenue la possibilité pour un patient faisant l objet de soins psychiatriques sans consentement d être placé sous curatelle ou tutelle, mais on soulignera la suppression de la possibilité de désigner un curateur à la personne. BD/ES 07/10/2011 3

4 II Les innovations communes aux patients en soins psychiatriques sur décisions du Directeur ou du Préfet. - On remarquera logiquement que l expression soins psychiatriques remplace celle d hospitalisation et on retiendra 5 types d innovations concernant : A) La Période d Observation et de Soins Initiale (POSI). B) La dualité des formes de prise en charge (hospitalisation complète et intervention du JLD ; autre forme avec programme de soins). C) Les supports médicaux et collégiaux des décisions. D) Le renforcement des droits des patients. E) La Convention relative aux patients en soins psychiatriques sans consentement, pris en charge sous une forme autre que l hospitalisation complète. - A titre complémentaire, on doit indiquer l innovation relative à un régime renforcé concernant des patients ayant fait l objet ou faisant l objet d une hospitalisation en UMD ou pour irresponsabilité pénale. Cette innovation n est qu évoquée car elle est importante mais sera développée dans les dispositions spécifiques aux soins psychiatriques sur décision préfectorale (cf. IV). A La Période d Observation et de Soins Initiale. (L ) Lors de l évaluation de la loi du 27 juin 1990, cette période a été recommandée par les rapports IGAS (Strohl Septembre 1997) et IGAS, IGSJ (Mai 2005). Elle constitue une innovation très importante de la loi du 5/07/ Dès son admission (sur décision du Directeur ou du Préfet), le patient est en Période d Observation et de Soins Initiale pour 72H, sous la forme d une Hospitalisation Complète (HC). - Dans les 24H, un médecin réalise un examen somatique complet et un psychiatre qui ne peut être l auteur d un certificat d admission, établit un certificat médical constatant l état médical, confirmant ou non la nécessité de maintien des soins psychiatriques au regard des conditions d admission, troubles mentaux : o rendant impossible le consentement et état mental nécessitant des soins (L I) o nécessitant des soins et compromettant la sûreté des personnes ou portant atteinte à l ordre public. (L I) - Dans les 72H, un nouveau certificat médical est établi par un psychiatre de l établissement d accueil n ayant pas rédigé un certificat médical d admission. - Lorsque les 2 certificats médicaux ont conclu à la nécessité du maintien des soins psychiatriques, un psychiatre de l établissement d accueil propose, dans un avis motivé (établi avant l expiration des 72H), une forme de prise en charge : o hospitalisation complète (HC) o autre forme incluant des soins ambulatoires pouvant comporter des soins à domicile dispensés par l établissement de santé et le cas échant, des séjours dans cet établissement. Dans cette hypothèse, le psychiatre établit un programme de soins. BD/ES 07/10/2011 4

5 B La dualité des formes de prise en charge (hospitalisation complète et intervention du JLD ; autre forme avec programme de soins). Après avoir étudié les deux formes de prise en charge : hospitalisation complète avec intervention obligatoire du Juge des Libertés et de la Détention (JLD) et possibilité d autorisation de sortie ou autre forme notamment ambulatoire avec programme de soins, on indiquera, qu en cas de nécessité, une modification de la forme de la prise en charge est possible. 1. Prise en charge sous forme d hospitalisation complète avec intervention obligatoire du JLD (15ème jour, 6mois) et possibilité d autorisation de sortie de courte durée. En cas d hospitalisation complète, l innovation essentielle de la loi du 5/07/2011 réside, en cohérence avec la décision du Conseil Constitutionnel du 26/11/2010, dans l intervention obligatoire du JLD pour autoriser la poursuite de cette hospitalisation au-delà de 15 jours et pour toute période continue de 6 mois. La loi maintient les autorisations de sortie de courte durée (maximale 12H), mais supprime les sorties d essai. a L intervention obligatoire du JLD. (L ) Conformément aux enseignements de la décision du Conseil Constitutionnel du 26/11/2010, une autorité administrative ne peut priver un patient de sa liberté que pour une durée limitée. Au-delà d une certaine durée, elle n est plus qualifiée et seul le juge judiciaire, gardien constitutionnel de la liberté individuelle, est une autorité qualifiée. L exposé complexe du dispositif relatif au JLD sera complété par des indications brèves concernant la procédure d appel. Concernant le JLD, ii faut exposer les règles concernant la saisine et l audience qui conduisent à l ordonnance du JLD. La saisine doit être opérée par le Directeur ou le Préfet en respectant des délais et en joignant des pièces nécessaires. o Délai. (L et R ) - Pour la poursuite d une hospitalisation complète, 15 jours après la décision d admission ou celle modifiant la forme de prise en charge en procédant à l hospitalisation, le juge doit être saisi, au moins 3 jours avant l expiration du délai de 15 jours. - Pour la poursuite d une période semestrielle continue d hospitalisation complète survenant à la suite : - d une décision judicaire prononçant une hospitalisation (personne déclarée, pour cause de trouble mental, irresponsable pénalement) : - ou d une décision du JLD autorisant la poursuite de l hospitalisation complète. au-delà de 15 jours,. après une demande de levée,. après une saisine du Directeur (dans le cas d une divergence psychiatre/préfet), le juge doit être saisi au moins 8 jours avant l expiration du délai de 6 mois. o Pièces. (R ) Doivent être joints, à la requête, d une part l avis conjoint de 2 psychiatres de l établissement (un participant à la prise en charge et un autre ne participant pas à cette prise en charge) se prononçant sur la nécessité de poursuivre l hospitalisation complète, et d autre part les pièces suivantes précisées par le décret du 18/07/2011 : - pour une admission en soins psychiatriques :. à la demande d un tiers : identité du tiers, copie de la demande du tiers. ordonnée par le Préfet : copie de l arrêté d admission. ordonnée par une juridiction : copie de la décision et de l expertise - copie des certificats et avis médicaux au vu desquels la mesure de soins a été décidée et de tout autre certificat ou avis médical utile dont ceux sur lesquels la décision la plus récente se fonde. BD/ES 07/10/2011 5

6 L audience (L ) conduit à examiner son lieu, son caractère public ou en Chambre du Conseil. o L audience a lieu au siège du Tribunal de Grande Instance mais le JLD peut, si une salle d audience a été spécialement aménagée à l hôpital, décider de statuer dans cette salle. Il peut également décider que l audience se tienne dans cette salle avec liaison audiovisuelle au Palais de Justice. Cette option nécessite un avis médical attestant que l état mental de la personne ne fait pas obstacle à ce procédé et implique que le Directeur se soit assuré de l absence d opposition du patient. o L audience est publique mais pour une des raisons suivantes : - publicité des débats pouvant entraîner une atteinte à l intimité de la vie privée - désordres de nature à troubler la sérénité de la justice - demande de toutes les parties le juge, peut décider que les débats auront lieu en chambre du Conseil (hors la présence du public). Au cours de l audience, le patient est entendu, le cas échéant assisté ou représenté par son avocat. Si au vu d un avis médical, des motifs médicaux font obstacle, dans son intérêt, à son audition, le patient, est représenté par un avocat, choisi ou à défaut, commis d office. L ordonnance du JLD doit intervenir avant l expiration des périodes d hospitalisation complète concernées (15 jours, 6 mois) et à défaut, la main levée de l hospitalisation complète est acquise. (L IV). Si le juge ordonne la main levée, il peut, au vu des éléments du dossier et par décision motivée, décider que celle-ci prenne effet dans un délai maximal de 24H afin qu un programme de soins soit établi. (L III) Procédure d appel. (L ). L ordonnance du JLD est susceptible d appel devant le 1er Président de la Cour d Appel ou son délégué. L appel n est pas suspensif mais lorsque le JLD a prononcé la main levée de l hospitalisation complète, le procureur peut, en cas de risque grave d atteinte à l intégrité du malade ou d autrui, demander, dans un délai de 6H, au 1er Président, de le déclarer suspensif. Celui-ci décide, sans délai, s il y a lieu de donner à l appel un effet suspensif. L audience se déroule selon les mêmes caractéristiques que celles décrites pour le JLD. Le 1er Président ou son délégué statue à bref délai. Quand un effet suspensif a été donné à l appel, le 1er Président statue dans les 3 jours à compter de la déclaration d appel, mais en cas d expertise, sa décision intervient dans les 14 jours suivants l ordonnance prescrivant l expertise. b Les autorisations de sortie de courte durée. (L ) Elles constituent un assouplissement de l hospitalisation complète mais on soulignera leur durée maximale très limitée (12H) et on ajoutera qu il n y a plus de sorties d essai. L existence de prises en charge ambulatoires compense la suppression de la sortie d essai puisqu on peut penser que ces prises en charge ambulatoires systématisent la sortie d essai. Il est cependant dommage de ne pas avoir prévu des autorisations de sorties d une période supérieure à 12H (durée élargie à 48H, soit le temps d un week-end). Les autorisations de sorties sont liées à des motifs thérapeutiques ou à la nécessité de démarches extérieures. Le patient doit être accompagné pendant la durée de la sortie par un ou plusieurs membres du personnel de l établissement. L innovation de la loi du 05/07/2011 consiste dans la possibilité d autres accompagnants : un membre de la famille ou la personne de confiance. Le psychiatre de la structure concernée ou participant à la prise en charge, doit mentionner son avis. La décision d autorisation appartient au Directeur ou au Préfet, et sauf opposition de celui-ci à l issue de 48H, son accord est implicite. BD/ES 07/10/2011 6

7 2. Prise en charge, sous une forme autre que l hospitalisation complète, incluant des soins ambulatoires avec programme de soins. (L ) La forme de prise en charge, autre que l hospitalisation complète, inclut des soins ambulatoires, pouvant comporter des soins à domicile dispensés par un établissement de santé autorisé en psychiatrie, chargé d assurer la mission de service public de prise en charge des personnes faisant l objet de soins psychiatriques sans consentement, et le cas échéant des séjours dans cet établissement. Concernant le programme de soins, le décret du 18/07/2011 (R3211-1) apporte des précisions importantes. o Auteur du programme. Le décret indique que le programme est un document établi et modifié par un psychiatre participant à la prise en charge de la personne faisant l objet de soins psychiatriques. Il mentionne l identité du psychiatre, celle du patient et le lieu de résidence habituel de ce dernier. o Contenu du programme. Le programme ne comporte pas d indications sur la nature et les manifestations des troubles mentaux dont souffre le patient, ni aucune observation clinique, ni la mention ou les résultats des examens complémentaires. Il mentionne si la prise en charge du patient inclut une ou plusieurs modalités suivantes : - Existence d un traitement médicamenteux prescrit dans le cadre des soins psychiatriques (cependant le programme ne mentionne ni la nature, ni son détail notamment spécialité, dosage, forme galénique, posologie, mode d administration, durée) - Soins ambulatoires - Soins à domicile - Hospitalisation à temps partiel Le programme précise, s il y a lieu, la forme que revêt l hospitalisation partielle en établissement de santé ou la fréquence des consultations ou des visites en ambulatoire ou à domicile et, si elle est prévisible, la durée pendant laquelle les soins sont dispensés. Il mentionne l ensemble des lieux où se déroulent les prises en charge. o Obligation d entretien préalable. L élaboration et les modifications du programme doivent être précédées par un entretien au cours duquel le psychiatre recueille l avis du patient et lui indique qu il peut être modifié à tout moment pour tenir compte de l évolution de son état de santé : possibilité, en cas d inobservance du programme susceptible d entraîner une dégradation de son état de santé, de proposer une hospitalisation complète. La mention d entretien est portée sur le programme de soins et au dossier médical. o Transmission par le psychiatre au Directeur. Elle est obligatoire pour tout programme de soins initial. Lorsque le programme est modifié et que cette modification a pour effet de changer substantiellement la modalité de prise en charge, le programme modificatif doit également être transmis au Directeur. o Décisions définissant ou modifiant la forme de la prise en charge et des programmes de soins les accompagnant. Ces décisions sont remises au patient par un membre de l équipe soignante de l établissement de santé d accueil ou de la structure assurant la prise en charge du patient. 3. Modification de la forme de la prise en charge. (L ) Il est intéressant de souligner qu à tout moment, un psychiatre participant à la prise en charge du patient peut, pour tenir compte de l état du patient, proposer sa modification. La loi précise que lorsque du fait du comportement du patient, la prise en charge sous une forme ambulatoire ne permet plus de dispenser les soins nécessaires à son état, le psychiatre propose par certificat une hospitalisation complète et le transmet immédiatement au Directeur. Lorsqu il ne peut être procédé à l examen du patient, un avis lui est transmis. BD/ES 07/10/2011 7

8 C Les supports médicaux et collégiaux des décisions. Ces supports permettent d éclairer les décideurs, Directeurs ou Préfets. Les innovations de la loi du 5/07/2011 sont les suivantes : 1. Certificats et avis médicaux. - La loi du 5/07/2011 pose le principe d un examen du patient, conduisant le psychiatre, à rédiger un certificat, - Elle prévoit des hypothèses où le psychiatre, s il est dans l impossibilité de procéder à l examen du malade, établit, sur la base du dossier médical, un avis médical. Ces hypothèses sont les suivantes : - appréciation médicale, après le 5 ème jour et au plus tard le 8 ème jour (L3212-7, ), ainsi que celle selon laquelle une forme de prise en charge autre que l hospitalisation complète ne permet plus les soins nécessaires (L ) (hypothèse commune aux patients en soins psychiatriques sur décision du Directeur ou du Préfet) - appréciation médicale concernant un patient en soins psychiatriques sur décision du Directeur, pour lequel une demande de levée a été formulée, estimant que l arrêt des soins entrainerait pour la personne un péril imminent. (L3212-9) - appréciation médicale selon laquelle l état mental d un patient en soins sur décision du Directeur compromet la sûreté des personnes ou porte atteinte de façon grave à l ordre public : transformation d une mesure de soins psychiatriques sur décision du Directeur en une mesure préfectorale. (L3213-6) On observera que la circulaire du 8/08/2011 du Conseil National de l Ordre des Médecins précise qu un «médecin ne peut raisonnablement donner un avis sur le seul vu du dossier». - On soulignera l augmentation du nombre de certificats médicaux lors de la première quinzaine d hospitalisation. Cela est lié d une part, à la Période d Observation et de Soins Initiale (certificats de 24 et 72H, avis motivé), et d autre part, au certificat à établir après le 5 ème jour et au plus tard le 8 ème jour. Globalement, il y a une augmentation de 4 certificats médicaux. On peut considérer qu en cas de maintien de l hospitalisation complète, l avis conjoint rédigé au plus tard le 12 ème jour correspond, par rapport au droit antérieur, à l équivalent du certificat de quinzaine. Demeure le certificat mensuel. - Une dernière remarque peut être formulée en observant que le contenu de l appréciation médicale doit être particulièrement motivé et précis. 2. La création d un collège pluridisciplinaire. (L3211-9, R à 6) Cette structure collégiale est une autre innovation de la loi du 05/07/2011. Les compétences du collège concernent les patients en soins sur décision du Directeur quand le maintien des soins excède un an. Elles concernent aussi certains patients en soins psychiatriques sur décision du Préfet (UMD, irresponsabilité pénale) soumis à un régime juridique renforcé pour lesquels un avis du collège est requis afin d éclairer le JLD (levée) ou le Préfet (modification de la prise en charge, levée). Le collège est composé de 3 agents de l établissement mais sa composition n est pas exclusivement médicale. Le décret du 18/07/2011 précise que le collège comprend 2 psychiatres : d une part, le psychiatre responsable à titre principal du patient dont la situation est examinée, ou à défaut, un autre psychiatre participant à la prise en charge et d autre part, un psychiatre ne participant pas à la prise en charge proposé par le Président de la Commission Médicale d Etablissement et désignée par le Directeur. Le 3 ème membre du collège est un représentant de l équipe pluridisciplinaire participant à la prise en charge désigné par le Directeur. Le Directeur de l établissement convoque le collège et fixe l ordre du jour en mentionnant pour chaque patient la date avant laquelle l avis doit être rendu. L avis du collège mentionne le nom et la qualité des membres présents ainsi que l avis pris pour chaque dossier. En cas de désaccord avec l avis rendu, tout membre peut demander qu il soit fait mention de ce désaccord. L avis, validé par le secrétaire, désigné au début de chaque séance, est transmis sans délai au Directeur qui le transmet au Préfet ou au JLD. BD/ES 07/10/2011 8

9 3. La fonction supplétive de l expertise. En raison des supports d appréciations mentionnés ci-dessus, la circulaire du Ministère de la Justice (21/07/2011) utilise l expression fonction supplétive de l expertise : - Les expertises sont réalisées par 2 psychiatres extérieurs à l établissement d accueil choisis sur une liste établie après avis du Directeur Général de l ARS, par le procureur de la République ou à défaut sur la liste des experts de la Cour d Appel (L ). Les expertises doivent être remises dans des délais maximum impartis : 10 jours à compter de la désignation par le Préfet (R et R III), 15 jours à compter de la désignation par le JLD (R ). - Concernant les patients en soins psychiatriques sur arrêté préfectoral, le Préfet peut ordonner une expertise à tout moment (L ) et notamment lorsqu un psychiatre certifie que la levée de la mesure peut être ordonnée. L expertise est obligatoire, pour des personnes hospitalisées en UMD ou pour irresponsabilité pénale, avant toute fin de mesure. (L3213-8) - Concernant le JLD, la circulaire précitée indique que lorsque l avis conjoint ou l avis du collège établi à l occasion de sa saisine révèle une discordance, il peut ordonner des expertises. Lorsque le JLD envisage la levée de la mesure pour certains patients (UMD, irresponsable pénalement), la désignation préalable d experts est obligatoire. (L II et L III) BD/ES 07/10/2011 9

10 D Le renforcement des droits des patients. (L3211-3) Ce renforcement implique la confirmation de droits antérieurs et la création de droits nouveaux. 1. Les droits confirmés : 5 applications sont à rappeler : - Le patient dispose de droits fondamentaux : émettre, recevoir du courrier ; se livrer à des activités philosophiques, religieuses ; exercer son droit de vote. - Il dispose en outre des droits suivants :. Consulter le règlement intérieur et recevoir des explications. Prendre conseil d un médecin ou d un avocat. Saisir la Commission des Relations avec les Usagers et de la Qualité de la Prise En Charge ou la Commission Départementale des Soins Psychiatriques.. Communiquer avec le Préfet, le Maire, le Président du TGI ou le Procureur de la République. Porter à la connaissance du Contrôleur Général des Lieux de Privation de Liberté des faits ou situations susceptibles de relever de sa compétence. Ces droits peuvent, à leur demande, être exercés par des parents ou des personnes susceptibles d agir dans l intérêt du patient. - Les restrictions à l exercice des libertés individuelles doivent être adaptées, nécessaires, proportionnées à l état du malade et à la mise en œuvre du traitement requis. Ce principe s applique également lors du transfert du patient. - En toutes circonstances, la dignité de la personne doit être respectée et sa réinsertion recherchée. - A l issue de son hospitalisation, le patient conserve son domicile aussi longtemps que celui-ci reste à sa disposition. 2. Les droits renforcés. Ils concernent les obligations d information du patient et de recueil de ses observations et avis : - Le patient est informé le plus rapidement possible et, d une manière adaptée à son état, de sa décision d admission. - Dans la mesure où son état le permet, il est informé des projets de décisions de maintien des soins et de définition de forme de prise en charge et doit être mis à même de faire valoir ses observations. Il est ensuite informé le plus rapidement possible, d une manière approprié à son état, de ces décisions et de leurs raisons. Lors de la détermination des modalités de soins, l avis du patient doit être recherché et pris en considération, dans toute la mesure du possible. - Dès son admission, ou aussitôt que son état le permet, et par la suite, à sa demande, et après toute décision de maintien des soins et de définition de la forme de la prise en charge, le patient est informé de sa situation juridique, de ses droits, voies de recours ou garanties (saisine obligatoire du JLD). - Lors de la levée la mesure de soins, un psychiatre doit informer le patient de la nécessité de poursuivre son traitement et lui indiquer les modalités qu il estime les plus appropriées. (L ) E La Convention relative aux patients en soins psychiatriques sans consentement, pris en charge sous une forme autre que l hospitalisation complète. (L ) Cette convention doit être conclue par le Directeur de chaque établissement de santé autorisé en psychiatrie chargé d assurer la mission de service public de prise en charge des personnes faisant l objet de soins psychiatriques sans consentement, avec le Directeur Général de l ARS, le Préfet du département, les collectivités territoriales et leurs groupements. Les objectifs de la convention sont, pour les patients mentionnés ci-dessus, de collaborer en vue d assurer le suivi et de favoriser la réinsertion sociale. Il s agit aussi de prévoir les conditions dans lesquelles sont mises en œuvre les décisions du Directeur et du Préfet modifiant la forme de prise en charge des patients en procédant à leur hospitalisation complète. Cet objectif complexe nécessite une concertation notamment entre l établissement de santé, les services de police et de gendarmerie pour préciser les conditions d intervention et de compétences de chacun. Un décret d application est prévu avant la fin de l année BD/ES 07/10/

11 III Les dispositions spécifiques aux patients en soins psychiatriques sur décisions du Directeur. Il faut fondamentalement commencer par indiquer que ces soins sont liés aux deux conditions suivantes : (L I) - les troubles mentaux du patient rendent son consentement impossible - son état mental impose des soins immédiats assortis d une surveillance médicale. Celle-ci est graduée : soit constante et justifiant une hospitalisation complète ; soit régulière et justifiant une prise en charge sous une autre forme qu une hospitalisation complète. L étude des dispositions spécifiques conduit à examiner successivement : l admission, la Période d Observation et de Soins Initiale (POSI), les décisions liées au maintien des soins et aux modifications de forme de prise en charge. A L admission. La décision d admission doit préciser la procédure utilisée : demande d un tiers ou situation de péril imminent et s accompagne d une obligation de communication. 1. Demande d un tiers ou situation de péril imminent. La loi du 5/07/2001 confirme la procédure de demande d un tiers et crée une nouvelle procédure de péril imminent. En matière de transport, elle confirme le droit antérieur et l adapte à la procédure de péril imminent. o Demande d un tiers. (L II 1 ) - Elle est formulée par un membre de la famille ou une personne justifiant l existence de relations avec le malade antérieures à la demande et lui donnant qualité pour agir, à l exclusion du personnel soignant de l établissement d accueil. On remarquera la référence du lien personnel avec la personne malade antérieur à la demande de soins confirmant l arrêt du conseil d état du 3/12/ Cette demande est accompagnée de 2 certificats médicaux circonstanciés de moins de 15 jours attestant que des troubles mentaux du patient répondent aux conditions mentionnées ci-dessus. Le premier certificat ne peut émaner d un médecin exerçant de l établissement d accueil mais le deuxième certificat peut émaner d un médecin de cet établissement. - En cas d urgence, lorsqu il existe un risque grave d atteinte à l intégrité du malade, un seul certificat est suffisant pouvant émaner d un médecin de l établissement d accueil. (L3212-3) - Le Directeur soit s assurer de l identité du patient et de celle du tiers. (L3212-2) o Péril imminent. (L II 2 ) - La loi du 05/07/2011 contient une disposition très innovante car lorsqu il s avère impossible d obtenir une demande de tiers, le Directeur peut, s il existe un péril imminent pour la santé de la personne dûment constaté par un certificat d un médecin qui ne peut exercer dans l établissement d accueil, prononcer la décision d admission. - Le certificat constate l état mental, indique les caractéristiques de la maladie et la nécessité de recours des soins. o Transport. (L ) - Si un patient fait l objet de soins psychiatriques à la demande d un tiers ou en cas de péril imminent, il peut être transporté à l établissement d accueil, sans son consentement, par un transporteur agréé. Lorsque cela est nécessaire, le transport peut être opéré par des moyens adaptés à l état de la personne. - La loi du 5/07/2011 confirme que pour la procédure de demande de tiers, le transport ne peut avoir lieu qu après la rédaction de cette demande et l établissement d un certificat médical. Elle précise qu en cas de péril imminent, le transport ne peut avoir lieu qu après l établissement du certificat médical. BD/ES 07/10/

12 2. Décision d admission. En fonction de ce qui vient d être indiqué, elle est prononcée en raison d une demande d un tiers accompagnée de 2 certificats médicaux (L II 1 ), ou d un certificat médical de péril imminent (L II 2 ). En cas d urgence, elle est prononcée à la demande d un tiers au vu d un seul certificat médical. (L3212-3). Quelle que soit la procédure, le patient admis en soins psychiatriques sur décision du directeur fait l objet d une Période d Observation et de Soins Initiale de 72H sous la forme d une hospitalisation complète. (L ) 3. Obligation de communication. Les précisions relatives au patient et au tiers (identité, profession, lieu de résidence) doivent être notifiées au Procureur de la République (L II) et les documents d admission : certificat(s), décision, bulletin d entrée doivent être communiqués au Préfet et à la CDSP. (L I) B La Période d Observation et de Soins Initiale (72H) et la décision à l issue de cette période (maintien maximum 5 jours). 1. La Période d Observation et de Soins Initiale. - Comme cela a déjà été développé, cette période donne lieu dans les 24H à un examen somatique et psychiatrique, puis dans les 72H à un examen psychiatrique. On rappellera que les certificats de 24 et 72H ne peuvent être rédigés par un psychiatre ayant rédigé un certificat d admission (L ). On précisera que le certificat de 72H peut avoir été rédigé par un psychiatre ayant rédigé le certificat de 24H sauf en cas de procédure d admission en urgence (L al 1) ou pour péril imminent (L dernier alinéa). Les certificats de 24H et de 72H sont communiqués au Préfet et à la CDSP. (L I) - Lorsque le certificat de 24H ou celui de 72H conclut que l état de la personne ne justifie plus la mesure de soins, le Directeur prononce immédiatement la levée de la mesure. (L al 1) 2. La décision à l issue de la Période d Observation et de Soins Initiale. (L3212-4) - Dans l attente de la décision du directeur, le patient reste en hospitalisation complète. - A l issue de la Période d Observation et de Soins Initiale, lorsque les deux certificats médicaux ont conclu à la nécessité de prolonger les soins, le Directeur prononce leur maintien pour une durée maximale de 5 jours en retenant la forme de prise en charge proposée : hospitalisation complète ou autre forme et en joignant à sa décision, en cas de prise en charge ambulatoire, le programme de soins établi par le psychiatre. BD/ES 07/10/

13 C Les décisions du Directeur liées au maintien des soins et aux modifications de forme de prise en charge (après le 5 ème jour et au plus tard le 8 ème jour suivant l admission). Ces décisions sont de la compétence du Directeur et interviennent à la suite d une appréciation médicale périodique ou non périodique. On soulignera que le Préfet peut prononcer une levée immédiate de mesure de soins. Devront être mentionnées les dispositions spécifiques liées à la demande de levée et au maintien des soins au-delà d un an. 1. Décisions du Directeur, liées à une appréciation médicale périodique, relatives au maintien mensuel des soins. (L3212-7) - L appréciation médicale émanant d un psychiatre de l établissement est circonstanciée. Elle indique si les soins sont toujours nécessaires. Elle précise si la forme de prise en charge demeure adaptée et le cas échant en propose une nouvelle. - Au vu du certificat ou avis médical établi après le 5 ème jour et au plus tard le 8 ème jour suivant l admission, le Directeur peut, en cas de proposition de maintien des soins, les maintenir pour une durée maximale d un mois. Si le patient est en hospitalisation complète, copie est transmise au JLD, et on rappelle qu en vue de la saisine du JLD, un avis conjoint de deux psychiatres doit être établi au plus tard le 12 ème jour. - En fonction d un certificat établi dans les 3 derniers jours de la période mensuelle, le Directeur peut maintenir les soins pour des périodes maximales d un mois renouvelables selon les mêmes modalités. - Copie des certificats et avis est transmise au Préfet et à la CDSP. - Le défaut de production d un certificat ou avis entraine la levée de la mesure de soins. 2. Décisions du Directeur, liées à une appréciation médicale non périodique, relatives à la modification de la forme de prise en charge et au maintien des soins. Sans attendre l échéance de la mesure de soins, le Directeur, peut, sur proposition médicale, procéder à une modification de la forme de prise en charge ou prononcer une fin de la mesure de soins. o Modification de la forme de prise en charge. On a déjà souligné la possibilité pour un psychiatre participant à la prise en charge de proposer à tout moment une modification de celle-ci et notamment de proposer la réintégration du patient en hospitalisation complète. (L cf. II B 3 ) On précisera que le Directeur est tenu de modifier la forme de prise en charge sur la base du certificat médical ou de l avis médical. (L al 4). o Fin de la mesure. (L3212-8) Dès qu un psychiatre de l établissement, par certificat circonstancié, précise que les conditions ayant motivé la mesure de soins ne sont plus réunies, et mentionne l évolution ou la disparition des troubles, il est mis fin à la mesure de soins. Dans les 24H, suivant la fin de la mesure, le Directeur en informe la personne ayant demandé les soins, le Préfet, la CDSP et les Procureurs de la République territorialement compétents. 3. Compétence du Préfet pour ordonner la levée immédiate de la mesure de soins. (L al 3) Lorsque les conditions requises pour la mesure de soins ne sont plus réunies, le Préfet peut en ordonner la levée immédiate. Cette compétence était déjà prévue par les lois de 1838 et On peut penser qu elle s exerce à la suite d informations ou de réclamations que le Préfet a pu recueillir notamment à l occasion des visites réalisées dans les établissements de santé, au moins une visite annuelle. (L3222-4). BD/ES 07/10/

14 4. Demande de levée. (L3212-9) - Lorsque la levée de la mesure de soins est demandée par la CDSP, le Directeur prononce cette levée. - Lorsqu elle est demandée par un membre de la famille, une personne chargée de la protection juridique ou une personne justifiant de relations avec le malade antérieures à l admission et lui donnant qualité pour agir, et lorsqu un certificat ou avis établi par un psychiatre de l établissement datant de moins de 24H, atteste que l arrêt des soins entraînerait un péril imminent pour la santé du patient, le Directeur n est pas tenu de faire droit à cette demande. Il doit préciser son refus au demandeur en lui indiquant qu il peut saisir le JLD. - De même, si un certificat établi dans les mêmes conditions, atteste que l état du patient nécessite des soins, compromet la sûreté des personnes ou porte de façon grave à l ordre public, le Directeur, préalablement à la levée de la mesure, informe le Préfet qui peut prendre un arrêté d admission. 5. Maintien des soins au-delà d un an. (L al 4) - Lorsque la durée des soins excède une période continue d un an, leur maintien est subordonné à une évaluation approfondie de l état des patients réalisée par un collège de 3 agents de l établissement qui recueille l avis du patient. - Si à l échéance prévue, en raison de l absence du patient attestée par le collège, il ne peut être procédé à son examen, l évaluation et le recueil de l avis du collège sont réalisés dès que possible. - Le défaut de production de l avis ou de l attestation entraine la levée de la mesure de soins. BD/ES 07/10/

15 IV Les dispositions spécifiques aux patients en soins psychiatriques sur décisions du Préfet. Comme pour les soins psychiatriques sur décisions du Directeur, il faut rappeler les conditions essentielles de la compétence préfectorale en matière de soins psychiatriques : existence de troubles mentaux nécessitant des soins et compromettant la sûreté des personnes ou portant atteinte de façon grave à l ordre public. (L I) Il faut ensuite apporter deux précisions spécifiques : - Les certificats ou avis médicaux doivent être précis, motivés et dactylographiés. Lorsqu ils concluent à la nécessité de lever l hospitalisation complète, ils sont motivés au regard des soins nécessités par les troubles mentaux et des incidences éventuelles de ces troubles sur la sûreté des personnes. (R3213-3) - A tout moment le Préfet peut ordonner une expertise psychiatrique par de psychiatres n appartenant pas à l établissement d accueil, choisis sur une liste établie après avis du Directeur Général de l ARS par le procureur de la République, ou à défaut sur la liste des experts de la Cour d appel. (L ) Comme pour les soins psychiatriques sur décisions du Directeur, l exposé des dispositions spécifiques sera conduit en exposant successivement l admission, la Période d Observation et de Soins Initiale, les arrêtés préfectoraux liés au maintien des soins et aux modifications de forme de prise en charge. Sera adjoint un paragraphe relatif aux obligations d information à respecter par le Préfet. A L admission (1 mois). 4 procédures d admissions sont possibles, qu il faut exposer avant d apporter des précisions sur l arrêté d admission. 1. Les 4 procédures d admission possibles. La loi du 5/07/2011 ne modifie ni les 4 procédures d admission, ni les dispositions relatives au transport. - Procédure directe : (L I) Cette procédure est liée à un certificat médical circonstancié ne pouvant émaner d un psychiatre de l établissement d accueil (certificat attestant que les conditions rappelées ci-dessus sont remplies). L arrêté préfectoral, motivé, énonce avec précision les circonstances qui ont rendu l admission nécessaire et désigne l établissement de santé assurant la prise en charge du patient. - Procédure d urgence : (L3213-2) En cas de danger imminent pour la sûreté des personnes attesté par un avis médical ou à défaut par la notoriété publique, le maire arrête à l égard des personnes dont le comportement révèle des troubles mentaux manifestes, toutes mesures provisoires à charge d en référer dans les 24H au Préfet. Celui-ci statue sans délai et prononce s il y a lieu un arrêté d admission. Faute de décision au terme d une durée de 48H, les mesures provisoires sont caduques. - Procédure liée à l admission de personnes détenues : (L3214-3) Lorsqu une personne détenue nécessite, en raison de troubles mentaux rendant impossible son consentement et constituant pour elle-même ou pour autrui un danger, des soins immédiats assortis d une surveillance constante en milieu hospitalier, le Préfet prononce au vu d un certificat médical circonstancié, l admission en soins psychiatriques. - Procédure liée à une personne déclarée, pour cause de trouble mental irresponsable pénalement (classement sans suite, décision, jugement ou arrêt de déclaration d irresponsabilité pénale) : o L autorité judiciaire, si elle estime que l état mental de la personne nécessite des soins et compromet la sûreté des personnes ou porte atteinte de façon grave à l ordre public, avise la CDSP et le Préfet. Celui-ci ordonne sans délai la production d un certificat médical circonstancié portant sur l état actuel du patient. Au vu de ce certificat, le Préfet peut prononcer une mesure d admission. (L3213-7) o En application de la loi du 25/02/2008 relative à la rétention de sûreté et à la déclaration d irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental, on doit ajouter que ce type d hospitalisation peut également être décidé, de manière motivée par une chambre d instruction ou une juridiction de jugement. A compter de la décision judiciaire, s appliquent les dispositions valables pour les autres procédures d admission sur décision du Préfet. (CPP L ) - Transport : La loi du 5/ n a pas modifié les dispositions régissant le transport des patients faisant l objet de soins psychiatriques sur décisions du Préfet. Ils peuvent être transportés dans l établissement d accueil sans leur consentement et lorsque cela est strictement nécessaire, par des moyens strictement adaptés à leur état. (L ) BD/ES 07/10/

16 2. L arrêté d admission. - L admission est prononcée par arrêté préfectoral (procédures normales, d urgence ou liée à l admission de détenus). Concernant les personnes déclarées, pour cause de trouble mental, irresponsables pénalement, l admission est prononcée soit par le Préfet, soit par la chambre d instruction ou la juridiction de jugement. - Quelle que soit l origine de la procédure, on remarquera que le CSP ne précise la portée dans le temps de l arrêté préfectoral que de manière indirecte. En effet, l article L prévoit une possibilité du maintien de la mesure, dans les 3 jours du premier mois suivant la décision d admission, ce qui sous-entend que celle-ci a été prise pour une durée initiale maximale d un mois. - On rappelle que dès son admission par le Préfet, le patient est placé en Période d Observation et de Soins Initiale pendant 72H sous la forme d une hospitalisation complète (L ). B La Période d Observation et de Soins Initiale (72H) et l arrêté préfectoral lié à cette période concernant la forme de prise en charge. 1. La Période d Observation et de Soins Initiale. (L ) Cette période se déroule dans les mêmes conditions que celles décrites pour les soins psychiatriques sur décisions du Directeur. Dans les 24H : examen somatique et certificat d un psychiatre. Dans les 72H, certificat d un psychiatre. Lorsque les deux certificats de 24 et 72H concluent à la nécessité de maintien des soins, un avis motivé d un psychiatre propose une forme de prise en charge : hospitalisation complète ou autre forme avec programme de soins. Le Directeur doit transmettre les documents liés à la Période d Observation et de Soins Initiale, sans délai, au Préfet et à la CDSP. (L I) 2. L arrêté préfectoral, lié à la Période d Observation et de Soins Initiale, concernant la forme de prise en charge. (L II) Dans l attente de cet arrêté, le patient reste pris en charge en hospitalisation complète. On rappelle que l arrêté préfectoral d admission a été pris pour une durée maximale d un mois mais que la détermination de la forme de prise en charge n a pas encore été opérée. Dans un délai de 3 jours francs suivant la réception du certificat médical de 72H, le Préfet, en tenant compte de la proposition motivée du psychiatre : hospitalisation complète ou autre forme avec programme de soins, mais aussi des exigences liées à la sûreté des personnes ou à l ordre public, décide de la forme de prise en charge du patient, en joignant pour une prise en charge autre que l hospitalisation complète, le programme de soins établi par le psychiatre. BD/ES 07/10/

17 C Les arrêtés préfectoraux liés au maintien des soins et aux modifications de la forme de prise en charge. On étudiera d abord les arrêtés relatifs aux modifications de forme de prise en charge, puis ceux, liés à une appréciation médicale périodique, relatifs au maintien éventuel des soins et à la possibilité de modifier la forme de prise en charge. L étude se poursuivra par celle des dispositions relatives à la levée de la mesure et aux possibles divergences psychiatre/préfet. Elle s achèvera par l indication de la transformation possible d une mesure de soins sur décision du Directeur en mesure d admission préfectorale, et par les dispositions relatives au régime juridique renforcé appliqué à certains patients. 1. Arrêtés préfectoraux relatifs à des modifications des formes de prise en charge. (L3213-3) - Préalablement à chaque arrêté, un psychiatre de l établissement doit établir un certificat circonstancié, confirmant ou infirmant les observations précédentes. Ce certificat précise en outre les caractéristiques de l évolution des troubles ayant justifié les soins ou leur disparition. Il précise également si la forme de prise en charge demeure adaptée et peut en proposer une nouvelle. A défaut d examen du patient, le psychiatre établit, sur la base du dossier médical, un avis médical. - Les certificats et avis sont établis après le 5 ème jour et au plus tard le 8 ème jour, puis dans le mois qui suit la décision d admission et ensuite tous les mois. Ils sont transmis par le Directeur au Préfet et à la CDSP. En cas d hospitalisation complète, le certificat ou avis, établi après le 5 ème jour et au plus tard le 8 ème jour, est transmis au JLD. - Après réception des certificats et avis mentionnés ci-dessus, ainsi que des certificats pouvant proposer à tout moment une modification de la forme de prise en charge (L ), le Préfet, en tenant compte également des exigences liées à la sûreté des personnes et à l ordre public, peut modifier la forme de prise en charge. On observera donc à la différence du Directeur d hôpital, que le Préfet ne se trouve pas dans une situation de compétence liée, et doit concilier l appréciation médicale avec les exigences liées à la sûreté des personnes et à l ordre public. 2. Arrêtés préfectoraux liés à une appréciation médicale périodique, relatifs au maintien éventuel des soins et à la possibilité de modifier la forme de prise en charge. (L al 1 et 2) On rappelle que l arrêté d admission est pris pour une période mensuelle, ce qui pose le problème, à l échéance de cette période, du maintien de la mesure. - Au vu du certificat ou avis médical établi dans le 1 er mois (L3213-3) qui suit la décision d admission ou la mesure provisoire du Maire, le Préfet, dans les 3 derniers jours de ce mois, peut prononcer le maintien des soins pour une durée de 3 mois. Il peut également prononcer le cas échéant, une modification de la forme de prise en charge. - Au-delà de cette durée, le Préfet, peut maintenir la mesure de soins, pour des périodes maximales de 6 mois, renouvelables selon les mêmes modalités. - L absence de décision préfectorale à l issue de chaque délai (mensuel, trimestriel, semestriel) entraine la levée de la mesure. - L ensemble de ces dispositions n est pas applicable aux patients faisant l objet d un régime juridique renforcé. (cf 5 ) BD/ES 07/10/

18 3. Levée de la mesure de soins et divergences possibles psychiatre/préfet. La levée de la mesure de soins par le Préfet résulte en général d une initiative médicale mais elle peut résulter aussi d une initiative préfectorale. Les propositions de levée peuvent donner lieu à des divergences d appréciation entre le psychiatre et le Préfet. Levée de la mesure à l initiative du psychiatre. (L ) Cette hypothèse de levée est la plus courante. - Un psychiatre participant à la prise en charge atteste par un certificat médical que les conditions ayant justifié l admission ne sont plus remplies et que la levée de la mesure peut être ordonnée. - La loi du 5/07/2011 confirme que le Directeur doit en référer dans les 24H au Préfet. - Elle innove en imposant au Préfet de statuer dans un délai de 3 jours francs après réception du certificat (le droit antérieur était plus flou en indiquant que le Préfet devait statuer sans délai). Elle précise que si le Préfet ordonne une expertise, ce délai est prolongé d une durée maximale de 14 jours à compter de la désignation de l ordonnance. - Deux options sont possibles pour le Préfet : lever la mesure ou refuser cette levée ce qui conduira à étudier la divergence psychiatre/préfet. Levée de la mesure à l initiative du Préfet. (L ) - Cet article indique qu à tout moment le Préfet peut mettre fin à la mesure de soins après avis d un psychiatre participant à la prise en charge attestant que les conditions ayant justifié la mesure de soins ne sont plus réunies. Cette rédaction laisse supposer que le Préfet a pu être alerté d une situation anormale, en fonction notamment des visites préfectorales, au moins une visite annuelle, (L3222-4) et prend l initiative de demander l avis d un psychiatre avant de statuer. - L autre application de cette compétence préfectorale est liée à une proposition de la CDSP, ce qui est d une nature comparable à ce qui vient d être indiqué : proposition de la CDSP liée aux informations ou réclamations qu elle a pu recueillir. (L3223-1) Les divergences d appréciations psychiatre / Préfet. Pour mieux comprendre les dispositions régissant ces divergences, il est important de se référer à la discussion parlementaire et à la décision du Conseil Constitutionnel du 9/06/ A la suite d un amendement résultant de la Commission des Affaires Sociales de l Assemblée Nationale, l article alinéa 1 (que l on vient d étudier) a été complété par un deuxième alinéa. L alinéa 2 prévoit que lorsque le Préfet n ordonne pas la levée d une mesure de soins sous la forme d une hospitalisation complète, il doit en informer le Directeur. Celui-ci saisit alors le JLD qui doit statuer sans délai. - A la suite de la décision du Conseil Constitutionnel du 9/06/2011 imposant le réexamen à bref délai de la situation d un patient lorsque le Préfet n ordonne pas la levée de l hospitalisation complète, a été adopté un amendement aboutissant à l article L Cet article précise la procédure à suivre lorsque le Préfet décide de ne pas suivre l avis d un psychiatre de l établissement constatant qu une mesure de soins sous forme d hospitalisation complète n est plus nécessaire.. Le Préfet doit en informer sans délai le Directeur.. Le Directeur demande immédiatement l examen du patient par un deuxième psychiatre.. Le deuxième avis doit être rendu dans un délai maximum de 72H après la décision préfectorale.. Si ce deuxième avis confirme l absence de nécessité d hospitalisation complète, le Préfet ordonne (compétence liée) la main levée de la mesure ou la mise en place d une mesure de soins sous une forme autre que l hospitalisation complète incluant des soins ambulatoires, avec programme de soins (cette deuxième option nécessite que les 1 er et 2 ème avis concordent sur la levée de l hospitalisation complète et sur la proposition d une autre forme de prise en charge). La circulaire ministérielle Justice (21/07/2011) et la circulaire inter ministérielle Intérieur Santé, (11/08/2011), recommandent aux Directeurs des établissements en cas de divergence psychiatre/préfet, de recourir à la procédure liée au deuxième avis (L ), avant de saisir le JLD (L al 2). BD/ES 07/10/

19 4. Transformation d une mesure de soins sur décision du Directeur en une mesure d admission préfectorale. (L3213-6) Cette transformation suppose, concernant un patient en soins psychiatriques sur décision du Directeur, un certificat ou avis médical établi par un psychiatre de l établissement attestant un état mental nécessitant des soins et compromettant la sûreté des personnes ou portant atteinte de façon grave à l ordre public. Le Directeur informe immédiatement le Préfet. Celui-ci, dans le cadre de ses compétences, peut prendre une mesure d admission en soins psychiatriques. La Période d Observation et de Soins Initiale est alors à recommencer avec des certificats et avis de 24H et 72H élaborés par deux psychiatres différents. 5. Régime renforcé relatif à certains patients. Les patients concernés ont fait l objet ou font l objet d une hospitalisation en UMD ou pour irresponsabilité pénale. Le régime se caractérise par une obligation de signalement qu il faut préciser et par l encadrement des mesures de modification de forme de prise en charge ou de levée. Obligation de signalement. (L I al 2) - Elle concerne les patients en soins sur décision du Préfet, qui, depuis moins de 10 ans, ont été hospitalisés en UMD (période continue d un an) ou pour irresponsabilité pénale. - Lorsque pour ces patients, est envisagée une autorisation de sortie d une courte durée, une prise en charge sous une forme autre que l hospitalisation complète ou la levée de la mesure, le psychiatre qui participe à la prise en charge en informe le Directeur. Celui-ci le signale sans délai au Préfet du département. Encadrement des mesures de modification de prise en charge et de levée de la mesure. (L3213-9) - Cet encadrement concerne les patients qui viennent d être précisés et les patients qui font l objet d une hospitalisation en UMD ou pour irresponsabilité pénale. - Le Préfet ne peut décider une forme de prise en charge autre que l hospitalisation complète qu après avoir recueilli l avis du collège (L III). De plus, il ne peut mettre fin à la mesure qu après avis de ce collège et celui de 2 experts psychiatriques extérieurs à l établissement : 2 avis concordants sur l état mental. (L3213-8) - Lorsque le JLD est saisi à titre obligatoire de la poursuite d une hospitalisation complète : 15 jours, période semestrielle continue (L II), ou à titre facultatif : main levée d une mesure quelle qu en soit sa forme (L II et III), sa saisine doit être accompagnée de l avis du collège (remplaçant l avis conjoint de 2 psychiatres). En outre, il ne peut décider de la main levée de la mesure, qu après avoir recueilli 2 expertises psychiatriques. - Ne sont pas applicables les règles relatives à la levée de la mesure pour défaut de décision dans les délais requis, ni celle permettant au Préfet de lever la mesure à tout moment, sur avis d un psychiatre ou sur proposition de la CDSP. (L al 4) D Obligation d information par le Préfet. (L3213-9) L étude des dispositions relatives aux soins psychiatriques sur décision du préfet s achève par des dispositions transversales traduisant une obligation d information à respecter par le préfet : - Les destinataires sont la famille du patient (et le cas échant la personne chargée de la protection juridique), les maires des communes (d implantation de l établissement et de résidence habituelle ou de lieu de séjour du patient), les procureurs de la République (ressorts de l établissement et de la résidence habituelle ou du lieu de séjour du patient), ainsi que la CDSP. - Les informations communiquées sont celles liées à l admission ainsi que relatives aux décisions de maintien des soins, de forme de prise en charge autre que l hospitalisation complète et de levée de la mesure de soins. - La communication a lieu dans les 24H et pour les décisions de prise en charge sous une forme autre que l hospitalisation complète, sans délai. BD/ES 07/10/

20 V Les dispositions complémentaires relatives au contrôle. En dehors de l innovation très importante liée au contrôle obligatoire du JLD pour la poursuite d une hospitalisation à temps complet : 15 ème jour, période semestrielle continue (infra II. B). La loi du 5 juillet 2011 n a pas modifié la nature ces contrôles dont on soulignera la diversité : registre obligatoire, visites d autorités administratives, judiciaires et du Contrôleur Général des Lieux de Privation de Liberté, contrôle de la Commission Départementale des Soins Psychiatriques, saisine à tout moment du JLD, sanctions pénales. Une innovation complémentaire concerne l unification du contentieux liée au transfert des contestations relatives à la régularité des décisions administratives au juge judiciaire. Ce transfert complètera logiquement le paragraphe relatif à la saisine à tout moment du JLD. A Le registre obligatoire. (L , L IV) Conformément aux dispositions antérieures à la loi du 5/07/2011, la tenue de ce registre est obligatoire pour tout établissement autorisé en psychiatrie chargé d assurer la mission de service public de prise en charge des personnes faisant l objet de soins psychiatriques sans consentement. 1. Le contenu du registre. Sont transcrites ou reproduites sur ce registre dans les 24H les mentions suivantes : - Identité du patient, âge, domicile, profession, avec date de l admission et le cas échéant mention de la mise sous sauvegarde de justice, curatelle ou tutelle - Mentions spécifiques à certaines procédures d admission : o Identité, domicile, profession du demandeur de soins et mention du recours à la procédure d urgence o Mention de recours à la procédure de péril imminent - Avis, certificats médicaux et attestations - Date de délivrance des informations suivantes : o Décisions d admission, de maintien des soins, de définition de la prise en charge o Informations relatives aux droits, voies de recours et garanties - Décisions du JLD : date, dispositif - Levée des mesures - Décès 2. Contrôle du registre. Lors des visites de la CDSP ou d autorités administratives : Préfet, Maire ou Judiciaires : Président du TGI, Procureur ou d un représentant de ces autorités, le registre fait l objet d un contrôle. La CDSP et ces autorités, à l issue de leurs visites, apposent leur visa, leur signature et s il y a lieu, leurs observations. B Les visites des autorités administratives et judicaires et du Contrôleur Général des Lieux de Privation de Liberté (CGLPL). Ces visites sont anciennes (lois 1838 et 1990) mais récentes pour le CGLPL. 1. Les visites d autorités administratives et judiciaires. (L3222-4) Le Préfet du département, le Maire de la commune, siège de l établissement ainsi que le Président du TGI et le Procureur de la République (ou un représentant de ces autorités) visitent sans publicité préalable les établissements de santé habilités à dispenser des soins psychiatriques, au moins une fois par an. Dans le cadre de ces visites, ils reçoivent les réclamations des patients et procèdent le cas échéant à toutes vérifications utiles. Leur contrôle concerne notamment le respect des dispositions suivantes : - Libre choix, principe de soins psychiatriques libres. - Pour les patients en soins psychiatriques sans consentement : respect des dispositions liées d une part aux formes de prise en charge possibles et d autre part aux droits des patients (notamment obligation d information et de recueil de l avis du patient). Ces autorités procèdent également au contrôle du registre. 2. Les visites du Contrôleur Général des Lieux de Privation de Liberté. Cette autorité administrative indépendante instituée par la loi du 30/10/2007 peut visiter à tout moment, tout établissement de santé habilité à dispenser des soins psychiatriques sans consentement. Un décret d application du 12/03/2008 précise qu il reçoit sur sa demande la communication de décisions, documents, notamment certificats. BD/ES 07/10/