DOSSIER D INSCRIPTION AU PAIR TODAY AU PAIR TODAY APPLICATION FORM

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1 DOSSIER D INSCRIPTION AU PAIR TODAY AU PAIR TODAY APPLICATION FORM Ce formulaire sera transmis directement aux familles parmi ceux d autres candidates, pensez à le remplir consciencieusement. Il doit être rempli en Français. This form will be transmitted to the families within those of other applicants, you must fill it in c onciensously. please complete it in French. Date de départ (au plus tôt): Departure date (earliest date) Au plus tard: Latest date Durée du séjour: Length of stay NOM et Prénom: Name and Last Name Adresse : Adress and ZIP code N de téléphone fixe et portable (heure à la quelle on peut vous contacter), indiquez l indicatif du pays : Phone & cell phone # (and best time to call), with area code Adresse mail : address RENSEIGNEMENTS PERSONNELS PERSONAL INFORMATION Date de naissance: Date of birth: Avez vous le permis de conduire?: Do you have a drivers licence: Nationalité: Nationality: Date d obtention de votre permis de conduire: When did you obtain your drivers licence? Nom du père/age/profession: Father s name / age / profession: Nom de la mère/age/profession: Mother s name / age / profession: Nombre et âge de vos frères et sœurs: Number and age of your siblings:

2 ETUDES ET TRAVAIL EDUCATION AND WORK EXPERIENCE Niveau d études et diplômes (en cours ou obtenus) : Study level & diplomas (if any) Quelle est votre langue maternelle? What is you native language? Depuis combien de temps avez-vous étudié le Français? How long have you been learning French? Parlez-vous une autre langue étrangère? Do you speak another foreign language? Langues Languages Bon niveau Fluent/Good Niveau moyen Medium Niveau faible Basic Anglais English Français French Allemand German Autres Others VOTRE SANTÉ YOUR HEALTH Etes-vous en bonne santé? Are you in a good health? Fumez-vous? Do you smoke? Si, confirmez que vous recez à fumer dans la maison ou en présence des enfants? If yes, confirm your agreement to give up smoking in your host family s house or in the kid s presence? Avez-vous des allergies? Do you have allergies? si, de quelle type d allergie il s agit? If yes, which kind of allergies? Avez- vous des restriction alimentaires? Do you have any dietary restrictions? Etes vous végétarien (ne)? Are you vegetarian? Prenez vous des médicaments au quotidien pour des raisons de santé? Do you take daily medications for health reasons? Avez vous été hospitalisé(é)e pour une maladie grave dans les 3 les 12 derniers mois? Have you been hospitalized within the last 12 months? Souffrez-vous de troubles psychiques (dépression, crises d angoisse, troubles alimentaires etc.)? Do you suffer of any mental disorder (nervous breakdown, anxiety attacks, eating disorders etc)? si, précisez If yes, describe it (them)

3 EXPERIENCES AVEC LES ENFANTS CHILD CARE EXPERIENCES Avez-vous le BAFA? Do you have a child care certificate? Le Brevet secouriste? First Aid training? Autres? Others? Avez-vous eu une ou plusieurs expériences de garde d enfants?: Do you have experience taking care of children? Si votre réponse est, décrivez en quelques lignes ces expériences: Describe this experience: VOTRE SEJOUR COMME «AU PAIR» YOUR «AU PAIR» STAY Quelle tranche d âge préférez-vous? What age group do you prefer? bébé baby enfants - de 4 ans kids under 4 entre 4 et 12 ans between ages 4 and 12 Acceptez-vous une famille avec plusieurs enfants? Do you accept to live in a family with several kids? Acceptez-vous une famille monoparentale? Would you accept a single parent family? Père célibataire Single father Mère célibataire Single mother Acceptez-vous de vous occuper d un enfant ave un handicap physique ou mental? Would you accept to take care of mentally o fiscally handicapped children? Accepteriez-vous d etre placé(e) dans une famille habitant : Will you accept to be placed in a family living: La campagne The countryside Une petite ville A small town La banlieue The suburbs Une grande ville A city Accepteriez vous d être placé(e) dans une famille de religion et/ou type racial différent? Would you accept to live with a family of other religion or race? Accepteriez vous d être place(e) dans une famille mixte? Would you accept to live with a family of different nationalities? Accepteriez vous de parler en votre langue maternelle au moins un jour par semaine? Would you accept to speak in your mother language at least one day per week? La maîtresse de maison vous demandera de la seconder dans les travaux suivants : faire le ménage dans les chambres des enfants, faire la vaisselle et les repas des enfants, vous occuper du linge des enfants entre autres. The mistress of the house will ask you to help her: cleaning the children s rooms, preparing children s meals and cleaning after them, washing and ironing children s clothes etc. Donnez une évaluation de vos capacités dans les domaines suivants (excellent, bien, assez bien) : Give an estimation of your capacities in the following skills (excellent, good, fair) Travaux ménageres /Housework Cuisine /Cooking Repassage /Ironing Excellent/Excellent Bien/Good Assez bien/fair

4 LOISIRS HOBBIES Quels sont vos loisirs favoris? What are your favorite hobbies? Pratiquez-vous un sport? Lequel? Do you practice any sports? Which ones? Savez-vous nager? Do you swim? Jouez-vous d un instrument de musique? Do you play any musical instrument? Si, lequel? If yes, which one? En quelques lignes, décrivez votre caractère /Describe your personality briefly: Avez-vous des ennuis avec la police ou la loi? Do you have any problems with the police or the law? Vous pouvez utiliser cette espace pour écrire une lettre à votre future famille d accueil. Write a letter to your future host family: Vous pouvez joindre des photos de vous-même, de votre famille, de vos expériences avec des enfants, et de votre entourage. Here you can put some pictures of you self, of you family, of your friends, and of your experiences working with children.

5 CONDITIONS DU SÉJOUR AU PAIR EN FRANCE CONDITIONS OF THE AU PAIR PROGRAMME IN FRANCE Ces conditions devront être acceptées par le candidat avant le placement dans une famille française. Ce document devra être signé et nous être retourné avant l arrivée du candidat. These conditions will have to be accepted by the applicant before the placement in a French family. This document will have to be signed and returned to us before the arrival of the applicant. Je soussigné: I undersigned accepte les conditions suivantes: Accept the following conditions: 1. Je dois être en règle avant d entrer sur le territoire français (être titulaire d un passeport valide et d un visa long séjour étudiant). J accepte de respecter la loi et les décrets en vigueur en France. I will make sure that my papers are in order to enter in France (I will have a valid passport and a long term student visa). I accept to respect the law and regulations in France. 2. Les frais de voyage vers la France, et le voyage du retour sont entièrement à ma charge. Je m engage à prendre un billet aller-retour valable 12 mois et à rentrer dans mon pays après ma mission au pair et avant expiration du visa. Je dois impérativement donner mes détails de voyage minimum 3 jours avant mon arrivée à l agence. I will cover all the travel expenses to and from France myself. I agree to purchase a return ticket valid for at least 12 months and to return to my country once having completed my stay as an au pair, before the expiry of my visa. I must give my travel details at least 3 days before my arrival to the agency. 4. Je m engage à accomplir les tâches demandées dans le cadre du programme au pair (garde des enfants + travaux ménagers an rapport avec les enfants à raison de 30 heures par semaine). Quelques heures supplémentaires peuvent être demandées occasionnellement, celle-ci seront après mon accord. Je suivrai des cours de français conformément à la législation en vigueur durant toute la durée de mon séjour au pair. Les frais d inscription ou aitre dépenses liés aux cours de Français sont à ma charge. I commit myself to do all the tasks asked in the au pair programme (to look after the kids + housework related with children during 30 hours per week), you could be occasionally asked to do some extra hours, if you agree, this hours will be paid. I will attend regularly my French language course as stated by the law during the entirety of my stay. Tuition fees and other expenses related to the language course will paid by my self. 5. Le gouvernement français ne m autorise pas à accepter un autre travail rémunéré pendant mon séjour en France en dehors du programme au pair. The French government does not allow me to accept any other paid job except my duties in the host family during my au pair stay in France. 6. Si la personne au pair ou la famille d accueil ne remplissent pas les conditions requises ou ne sont pas satisfaits, le programme peut se terminer avec un préavis de 2 semaines des 2 parts. If either the au pair or the host family fail to fulfil their duties or are not satisfied, the au pair stay may be terminated with a 2 weeks notice from both parts. 7. Je déclare avoir donné des informations justes dans mon dossier de candidature, j ai écris moi-même la lettre en français pour la famille. De fausses déclarations pourront entraîner l expulsion du programme, l annulation du visa et le rapatriement à mes frais dans mon pays d origine. I declare that the information on my application form is correct, I wrote the letter myself in French for the host family. False information will lead to expulsion from the programme, the can celation of the visa and return to my home country at my own expense. 8. Je certifie (en plus du certificat médical joint) être en bonne santé physique et morale et ne souffrir d aucune maladie contagieuse ou chronique. In addition to the medical certificate I herewith declare that I am in a good physical and mental health and do not suffer from any contagious or chronic disease. 9. J atteste sur l honneur avoir un casier judiciaire vierge. I certify having a clean police record. 10. Si je possède le permis de conduire, je dois m assurer que celui-ci est valable en France (voir permis de conduire international). If I have a driving licence, I must check that this is valid in France (see international driving licence).

6 11. En cas de problèmes ou si j ai besoin d informations, j appellerai soit l agence de mon pays ou bien Au Pair Today. In case of any problems or if I need information, I will contact my home agency or Au Pair Today. 12. Je certifie avoir décidé seule de venir au pair en France dans un but uniquement culturel et linguistique. I certify having decided by my self to come to France as au an pair, only in a cultural and linguistic aim. 13. Je confirme avoir bien compris ces conditions, ce contrat m a été traduit dans ma langue maternelle par l agence de mon pays ou par une tierce personne, et je connais toutes les règles du programme au pair. I herewith confirm that I have understood these conditions, this contract has been translated to me in my mother tongue and I know the au pair rules. Date: Signature de l au pair : Au Pair s signature: Nom de l agence de votre pays Name of your home agency Coordonnées: Address, tel, fax,

7 LETTRE DE REFERENCE SUR LA GARDE DES ENFANTS N 1 CHILDCARE REFERENCE Ce formulaire doit être rempli par des personnes qui peuvent témoigner de vos qualités et vos capacités pour vous occuper des enfants. This form must be full by people who can certify your ability and your capability to take care of children.. Prénom / First name: Depuis combien de temps la connaissez-vous? / For how long have you known her?: Quelle es votre rapport avec la personne au pair?: Vous êtes: What kind of relationship you have with the au Pair?: You are: membre de sa famille member of her family un ami a friend son enseignante his/her teacher son employeur his/her employer autre other Indiquez le nombre et l âge des enfants dont elle/il s est occupé (e) Please give number and age of the children she cared for Donnez une évaluation de ses capacités au près des enfants (excellent, bien, assez bien) : Give an estimation of her capacities in the following skills (excellent, good, fair) Comment s entend-elle avec les enfants? Does she get along with children? Amour pour les enfants? Love for children? Compréhension envers les enfants? Understanding of children? Sens des responsabilités Responsability Participation aux taches ménagères Participation with house- work Maturité Maturity Excellent/Excellent Bien/Good Assez bien/fair Lors que vous avez travaillé ou été en contacte avec la /le candidat(e) : When you worked or when you where in contac wih the applicant: Quelles étaient les responsabilités-activités qu elle réalisait avec les enfants? Please describes the applicant s duties? Did the applicant live with your family, if so for how long? Would you recommend the applicant to work as an Au pair in a foreign family? Why? Nom et prénom de la de la personne qui donne le références : Name of the person giving references Adresse: Address Ville: City: Pays: Country Code Postal: Zip Code Téléphone: (Obligatoire)

8 LETTRE DE REFERENCE SUR LA GARDE DES ENFANTS N 2 CHILDCARE REFERENCE Ce formulaire doit être rempli par des personnes qui peuvent témoigner de vos qualités et vos capacités pour vous occuper des enfants. This form must be full by people who can certify your ability and your capability to take care of children.. Prénom / First name: Depuis combien de temps la connaissez-vous? / For how long have you known her?: Quelle es votre rapport avec la personne au pair?: Vous êtes: What kind of relationship you have with the au Pair?: You are: membre de sa famille member of her family un ami a friend son enseignante his/her teacher son employeur his/her employer autre other Indiquez le nombre et l âge des enfants dont elle/il s est occupé (e) Please give number and age of the children she cared for Donnez une évaluation de ses capacités au près des enfants (excellent, bien, assez bien) : Give an estimation of her capacities in the following skills (excellent, good, fair) Comment s entend-elle avec les enfants? Does she get along with children? Amour pour les enfants? Love for children? Compréhension envers les enfants? Understanding of children? Sens des responsabilités Responsability Participation aux taches ménagères Participation with house- work Maturité Maturity Excellent/Excellent Bien/Good Assez bien/fair Lors que vous avez travaillé ou été en contacte avec la /le candidat(e) : When you worked or when you where in contac wih the applicant: Quelles étaient les responsabilités-activités qu elle réalisait avec les enfants? Please describes the applicant s duties? Did the applicant live with your family, if so for how long? Would you recommend the applicant to work as an Au pair in a foreign family? Why? Nom et prénom de la de la personne qui donne le références : Name of the person giving references Adresse: Address Ville: City: Pays: Country Code Postal: Zip Code Téléphone: (Obligatoire)

9 LETTRE DE REFERENCE SUR LA GARDE DES ENFANTS N 3 CHILDCARE REFERENCE Ce formulaire doit être rempli par des personnes qui peuvent témoigner de vos qualités et vos capacités pour vous occuper des enfants. This form must be full by people who can certify your ability and your capability to take care of children.. Prénom / First name: Depuis combien de temps la connaissez-vous? / For how long have you known her?: Quelle es votre rapport avec la personne au pair?: Vous êtes: What kind of relationship you have with the au Pair?: You are: membre de sa famille member of her family un ami a friend son enseignante his/her teacher son employeur his/her employer autre other Indiquez le nombre et l âge des enfants dont elle/il s est occupé (e) Please give number and age of the children she cared for Donnez une évaluation de ses capacités au près des enfants (excellent, bien, assez bien) : Give an estimation of her capacities in the following skills (excellent, good, fair) Comment s entend-elle avec les enfants? Does she get along with children? Amour pour les enfants? Love for children? Compréhension envers les enfants? Understanding of children? Sens des responsabilités Responsability Participation aux taches ménagères Participation with house- work Maturité Maturity Excellent/Excellent Bien/Good Assez bien/fair Lors que vous avez travaillé ou été en contacte avec la /le candidat(e) : When you worked or when you where in contac wih the applicant: Quelles étaient les responsabilités-activités qu elle réalisait avec les enfants? Please describes the applicant s duties? Did the applicant live with your family, if so for how long? Would you recommend the applicant to work as an Au pair in a foreign family? Why? Nom et prénom de la de la personne qui donne le références : Name of the person giving references Adresse: Address Ville: City: Pays: Country Code Postal: Zip Code Téléphone: (Obligatoire)

10 Please fill this form and join the following documents - A medical certificate (certifying you good physic and mental health) - A copy of your passeport - A copy of your High school diplôma or equivalent* - A certificate of french language courses - A copy of your driver licence - 4 passport sized color photos. *These documents MUST be translated into French by a sworn translator.

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