Dysplasie et surveillance endoscopique dans les MICI. E Boueyre Cours de DES 4/03/2011

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1 Dysplasie et surveillance endoscopique dans les MICI E Boueyre Cours de DES 4/03/2011

2 Plan Épidémiologie Surveillance endoscopique Pourquoi? Lésions recherchées Rythme de surveillance Comment surveiller: chromoendoscopie,zoom NBI,FICE,endomicroscopie. Intérêt des biopsies ciblées ou étagées.

3 Epidémiologie MICI=Problème de santé publique Fréquence de RCH=10/ habitants Incidence maladie de crohn=5,6/ ,en augmentation Risque d apparition de cancer digestif+++ Nécessité d une surveillance endoscopique++(mal codifiée et empirique) SFED 2004

4 Risque de cancer colorectal++ Surveillance endoscopiquepourquoi? 3,7 % dans la RCH, 5,4% dans la RCH pancolique Risque= 2% à 10 ans;8% à 20 ans et 18% à 30 ans(1) Si Cholangite sclérosante primitive 9% à 10 ans, 31% à 20 ans et 50% à 25 ans Si RCH pan colique augmentation du risque 0,5 à 1% par an après 10 ans de maladie (2) Eaden J.AGut 1999 (1) Provenzale DGastroenterology 1995 (2)

5 Facteurs de risque de CCR dans la RCH 1/ Longue durée d évolution risque après 8 à 10 ans d évolution puis augmente de 0,5 à1% par an 2/ Étendue de la maladie( RR de cancer si pancolite=14,8;si colite G =2,8 et si proctite=1,7)(3) 3/ Histoire familiale de CCR (X par 2 le risque de CCR de façon indépendante)(3) 4/ Cholangite sclérosante primitive (3) La sévérité de l affection ne semble pas constituer un facteur de risque particulier Provenzale GE 1995, Eaden J.A Am J Gastroenterol 2000 Eaden J.A a review Am J Gastroenterol 2000(3)

6 Facteurs de risque de CCR dans la maladie de crohn Risque de cancer colique identique dans RCH et MC (1 et 2) Risque de CCR x par 2,6 à 3,4 Age de début inférieur à 25 a (3) Durée d évolution= pas un facteur de risque (3) Bansal PAm J Gastroenterol 1996 (1) Bernstein C.N=a population-based study Cancer 2001(2) Friedman SGastroenterology 2001(3)

7 Recommandations pour la coloscopie de surveillance «British Society of Gastroenterology» en 2002 [10] «American College of Gastroenterology» en 2004 [12]. OU autres facteurs de risque

8 Lésions recherchées Polypes adénomateux= influencés par ATCD familiaux Adenoma-like mass ALM =adénomes en territoire inflammatoire Foyers de dysplasie plane = caractéristiques des MICI biopsies systématiques ou orientées Dysplasia associated lesion or mass (DALM) liée à l évolution de la MICI = lésions en relief, sièges de dysplasie, en territoire pathologique et entourées de foyer de dysplasie en muqueuse plane risque de cancer =43 % Odze R.D. Am J Gastroenterol 1999

9 Intérêt de détecter la dysplasie de bas grade Méta analyse sur 20 études. Incidence du cancer =14 pour 1000 personnes/année. Incidence de lésions avancées =30 pour 1000 personnes/année. Si dysplasie de bas grade détectée: RR x 9 de développer un cancer. RR x 12 de développer une lésion avancée. T.Thomas,Aliment Pharmacol Ther 2007

10 Comment surveiller? Chromoendoscopie et zoom NBI,FICE,endomicroscopie.

11 Chromoendoscopie Coloration endoscopique (indigo carmin ou bleu de méthylène) + grossissement destiné à améliorer la détection de lésions néoplasiques superficielles. Réalisation de biopsies ciblées Usage recommandé dans la surveillance de famille de HNPCC ou MICI.

12 Modalités Bleu de méthylène (0,1 %)= colorant vital se fixant sur la chromatine nucléaire. Indigo carmin> bleu de méthylène Bleu de méthylène Indigo carmin(0,4 %)=colorant de spécifique avec certaines cellules de la surface bleu réaction foncé remplit les crevasses, les zones déprimées sur et les muqueuse(fixation chromatine nucléaire) ulcères permet d accentuer le relief lésionnel augmentation risque de dysplasie in vitro (lésion ADN délétère ) Appliqué à l aide d un cathéter spray à partir du caecum Pas avec de CI indigo Biopsies ciblées unàpot de carmin prélèvement par segment examiné. ASGE 2007

13 Intérêt de la chromoendoscopie (1) Évaluation de la chromo endoscopie pour différencier lésion néoplasique et lésion non néoplasique Sensibilité entre 42 et 93 % Valeur prédictive positive entre 76 et 95 % Valeur prédictive négative entre 85 et 98 % Précision diagnostique de 75 à 95 % (en moyenne autour de 80 %) Wong Kee Song Gastrointest Endosc 2007 Barthet M., Gastroenterol Clin Biol 2006

14 Intérêt de la chromoendoscopie (2)

15 Intérêt de la chromoendoscopie (3) Dysplasie souvent multifocale et plane Méta analyse comparant coloscopie standard et chromoendoscopie=6 études,1277 patients Rendement meilleur si CE avec une différence de 7% Si chromoendoscopie meilleure détection de 44% si biopsies ciblées et de 27% si lésions planes V Subramanian Aliment Pharmacol Ther 2011

16 Difficulté dans les MICI Lésions inflammatoires et hyperplasiques de régénération peuvent mimer des lésions en cours de transformation Au moins la moitié des lésions dysplasiques sont planes.

17 Classification de Kudo aspect corrélé à l histologie I : puits de petite taille, réguliers II : aspect stellaire ou papillaire

18 III : puits de petite dimension, fins, tubulaires ou ronds avec deux soustypes (IIIS : aspect des orifices ronds et serrés ; IIIL : puits plus larges, amples tubulaires et ronds) ; IV : puits tubulaires avec branchement ou circonvolués superficiels V : aspect déstructuré ou de taille et configuration irrégulières

19 Concordance endoscopie/histologie Types I et II polypes hyperplasiques ou inflammatoires, Types IIIS, IIIL et IV néoplasies non invasives. Type V Vi=irrégulier,associé à des néoplasies muqueuses ou sous muqueuses superficielles Va=disparition complète de toute organisation cryptique, associé a des néoplasies sous muqueuse profondes Spécificité de 50 % pour les types V Mauvais classement dans 10 à 20 % Chromoendoscopie = approche probabiliste; ne peut et ne doit pas remplacer l examen anatomopathologique. Barthet MGastroenterol Clin Biol 2006

20 Autres procédés=microendoscopie NBI,FICE En développement, non validées NBI= endoscopie par bandes spectrales étroites=filtre interposé entre la source lumineuse et le tissu éclairé FICE= algorythme informatique Microendoscopie confocale. Etudes japonaises :performances très élevées pour la différence polype adénomateux/polype hyperplasique: Se =98 % et spé= 97 % Rares études européennes : Bonnes performances pour différencier polype hyperplasique/ polype adénomateux (sen=82 à 98 %, spé=82 à 92 %) Kiesslich R.,Gastroenterology 2007 Dekker E., Endoscopy 2007

21 Intérêt des biopsies

22 Stratégie endoscopique? Classiquement Réalisation de 4 biopsies par quadrant tous les 10cm Biopsies ciblées sur une surélévation muqueuse et autour de celle-ci (muqueuse d aspect sain) pour différencier adénome sporadique et DALM Le nb de biopsies doit augmenter au niveau du colon G car risque de transformation de la dysplasie en cancer augmente Les biopsies ciblées ne peuvent se substituer aux biopsies systématiques

23 Intérêt des biopsies (1)

24 Intérêt des biopsies (2) No. of colonoscopies performed No. of intraepithelial neoplastic lesions detected Chromoendoscopy Conventional colonoscopy Kiesslich et al No. of colonoscopies performed No. of intraepithelial neoplastic lesions detected Hurlstone et al. 2004

25 Pratique thérapeutique

26 Information du patient avant l endoscopie Modalités du geste Risques éventuels Objectif de l examen Impact thérapeutique rechercher la dysplasie+++ risque de colectomie Compte tenu de la difficulté et des conséquences de ce diagnostic, toute dysplasie, qu'elle soit de bas grade, de haut grade ou incertaine, doit être confirmée par un second anatomo-pathologiste

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28 Recommandations ECCO Coloscopie d évaluation huit à dix ans après le début de la RCH chez tous les patients pour réévaluer l étendue de la maladie (accord professionnel) Si colite étenduedébut du dépistage lors de la coloscopie de réévaluation puis tous les deux ans jusqu à la 20e année d évolution puis tous les ans (grade B) Si colite gauche ou distale dépistage après 15 ans d évolution ; les rectites ne justifient pas de dépistage (grade B). Le rythme de la surveillance doit être augmenté (au maximum annuelle) si facteurs de risque identifiés= âge jeune de début de la maladie, association à une cholangite sclérosante ou antécédents familiaux de CCR (grade B).

29 Conclusion Risque réel de cancer colorectal Utilisation systématique de la chromoendoscopie dans la surveillance des MICI. Sa place par rapport à d autres techniques comme les colorants virtuels (NBI, FICE) reste à déterminer Réalisation de biopsies ciblées dont la littérature apporte la preuve croissante de sa rentabilité par rapport aux biopsies systématiques réalisées tous les 10cm.