Haute Autorité de santé COMMISSION DE LA TRANSPARENCE

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1 Haute Autorité de santé COMMISSION DE LA TRANSPARENCE AVIS 30 mars 2005 MOVICOL ENFANT, poudre pour solution buvable en sachet-dose de 6,9 g (Boîtes de 20) Laboratoire NORGINE PHARMA macrogol Date de l'amm et de ses rectificatifs : 31/03/04 - Rectificatif : 4/05/04 Motif de la demande : inscription Sécurité Sociale et Collectivités Direction de l évaluation des actes et produits de santé 1

2 1. CARACTERISTIQUES DU MEDICAMENT 1.1. Principe actif macrogol Originalité MOVICOL est un laxatif osmotique Indications Traitement de l impaction fécale chez l enfant à partir de 2 ans. L impaction fécale est définie comme une accumulation de matières fécales dans le rectum avec absence d évacuation depuis plusieurs s Posologie La posologie est à adapter selon de l enfant. La dose recommandée est répartie en 2 prises nalières à raison de: de 2 à 3 ans : 4 à 5 sachets par (2 sachets matin, 2 ou 3 sachets soir) de 4 à 8 ans : 6 à 8 sachets par (3 ou 4 sachets matin et soir, en 2 prises) de 8 à 15 ans : 8 à 10 sachets par (4 ou 5 sachets matin et soir, en 2 prises). Le traitement sera poursuivi jusqu à l obtention d une évacuation satisfaisante des matières fécales accumulées (en moyenne 6 s de traitement), avec une durée maximale de 7 s. Des mesures particulières seront mises en place pour minimiser le risque de récidive. Chaque sachet doit être mis en solution dans un demi - verre d eau. La solution reconstituée peut être conservée 24 heures au réfrigérateur dans un récipient fermé. 2. MEDICAMENTS COMPARABLES 2.1. Classement ATC A : Voies digestives et métabolisme 06 : Laxatifs A : Laxatifs D : Laxatifs osmotiques 15 : macrogol 2

3 2.2. Médicaments de même classe pharmaco-thérapeutique MOVICOL ENFANT est le seul laxatif indiqué dans le traitement de l impaction fécale chez l enfant à partir de 2 ans Médicaments à même visée thérapeutique Ce sont les traitements laxatifs et les lavements. 3. ANALYSE DES DONNEES DISPONIBLES Une étude, monocentrique, comportant 2 phases, a été fournie : - 1 ère phase, étude non comparative, d une durée de 7 s, pour évaluer l efficacité et la tolérance de MOVICOL, chez des enfants atteints d impaction fécale, âgés de 2 à 11 ans, - 2 ème phase, étude de phase II, randomisée, d une durée de 12 semaines, pour comparer l efficacité et la tolérance de MOVICOL à celles du lactulose (DUPHALAC ) comme traitement d entretien, chez les enfants dont l impaction fécale a disparu. Seule les données de la 1 ère phase de l étude seront analysées, la 2 ème phase étant une étude de prévention des récidives d impaction fécale ne correspondant pas à l indication. Objectifs : Evaluer l efficacité et la tolérance de MOVICOL chez des enfants âgés de 2 à 11 ans, hospitalisés, atteints d impaction fécale. Critères d inclusion Enfants âgés de 2 à 11 ans, présentant, selon l opinion de l investigateur, une impaction fécale ou une constipation suffisamment sévère pour justifier une hospitalisation pour traitement de l impaction. La réalisation d un toucher rectal et les données sur la consistance des selles ne sont pas documentées. Méthodologie Etude non comparative, monocentrique, d une durée de 7 s. Les patients ont reçu des doses croissantes de MOVICOL 1 : - le groupe des enfants de 2 à 4 ans a reçu 1 à 4 sachets de MOVICOL soit l équivalent de 2 à 8 sachets par de MOVICOL ENFANT, 1 MOVICOL (13,8 g de PEG + électrolytes) est équivalent à 2 sachets de MOVICOL ENFANT (6,9 g de PEG + électrolytes). 3

4 - le groupe des enfants de 5 à 11 ans a reçu 2 à 6 sachets de MOVICOL soit l équivalent de 4 à 12 sachets par de MOVICOL ENFANT. Critère principal de jugement Délai en nombre de s pour obtenir la résolution de l impaction fécale. Critères secondaires - Nombre de sachets nécessaires pour obtenir la résolution de l impaction fécale. - Nécessité éventuelle d un traitement associé médicamenteux ou non (extraction digitale ou instrumentale). Résultats Efficacité Au total 65 enfants ont été inclus. L analyse a concerné 63 enfants. Chez 57 (90 %) des enfants analysés, aucun antécédent d impaction fécale n avait été observé. Chez les 8 autres enfants, la répartition du nombre d épisodes antérieurs d impaction fécale a été : - 1 épisode chez 3 enfants, - 2 épisodes chez 2 enfants, - 5 épisodes chez 1 enfant. Nombre et pourcentage d enfants avec résolution de l impaction fécale en fonction de Répartition en fonction de 2 à 4 ans 5 à 11 ans total N Nombre et pourcentage d enfants avec résolution de l impaction fécale 25 (89%) 33 (94%) 58 (92%) Parmi les 5 enfants n ayant pas eu de résolution de l impaction fécale, 3 enfants ont arrêté prématurément l étude. Les enfants en échec de traitement étaient âgés de 3 et 11 ans. Critère principal L impaction fécale a disparu chez 58 des 63 enfants dans un délai de 3 à 7 s, avec un délai médian de 6 s. 4

5 Nombre de s nécessaires à l obtention de la résolution de l impaction fécale (définie comme l émission de selles très abondantes) Nombre de s Nombre de patients avec résolution de l impaction fécale Nombre de patients chez lesquels le traitement par Movicol a échoué 1 er 2 ème 3 ème 4 ème 5 ème 6 ème 7 ème Total Critères secondaires Nombre moyen de sachets de MOVICOL (13,8 g/sachet) utilisés en fonction de Répartition en fonction de 2 à 4 ans 5 à 11 ans total N Nombre moyen de sachets de MOVICOL (13,8 PEG g/sachet) utilisés pour obtenir la résolution de l impaction fécale 14,3* 23,6** 19,6 * soit l équivalent de 3,57 litres de solution de MOVICOL (13,8 g/sachet) ** soit l équivalent de 5,90 litres de solution de MOVICOL (13,8 g/sachet) Aucun traitement associé n a été nécessaire pour obtenir la résolution de l impaction fécale. Tolérance Evénements indésirables répartis en fonction de Répartition en fonction de 2 à 4 ans 5 à 11 ans total N Nombre d enfants ayant eu au moins 1 événement indésirable Nombre d enfants avec des événements indésirables gastro-intestinaux dont vomissements Les événements indésirables les plus fréquents ont été gastro-intestinaux (26 enfants soit 41%), en particulier des vomissements ayant nécessité un changement 5

6 de dose de MOVICOL chez 5 enfants dans le groupe de 2 à 4 ans et chez 1 enfant dans le groupe de 5 à 11 ans. Effets indésirables digestifs en fonction du nombre total de sachets de MOVICOL utilisés pour obtenir la résolution de l impaction fécale Dose totale cumulée de MOVICOL adulte administrée, exprimée en nombre de sachets N (nombre d enfants et tranche d âge) Nombre d enfants avec des événements indésirables digestifs Moins de 18 sachets (équivalents à moins de 36 sachets de Movicol enfants) Plus de 18 sachets (équivalents à 36 sachets de Movicol enfants) 25 sachets et plus (équivalents à 50 sachets et plus de Movicol enfants) 26 (âgés de 2 à 10 ans) 37 (âgés de 2 à 11 ans) 17 (âgés de 6 à 11 ans) Deux cas de douleurs abdominales sévères ont été enregistrés : - 1 enfant âgé de 3 ans a eu, à la dose de 2 sachets de MOVICOL adulte, 1 épisode de douleur abdominale d intensité sévère le 2 ème de traitement. La douleur a disparu malgré la poursuite du traitement. Le traitement a été poursuivi jusqu au 5 ème (3 sachets par de MOVICOL à J5), sans récidive douloureuse. L enfant est sorti prématurément de l étude sans résolution de l impaction fécale. - le 2 ème enfant âgé de 7 ans a eu, à la dose de 4 sachets de MOVICOL adulte, 1 épisode de douleur abdominale d intensité modérée le 3 ème de traitement. L imputabilité au traitement a été estimée comme probable. La douleur a disparu le lendemain malgré la poursuite du traitement et une augmentation du nombre de sachets à 5 par. La résolution de l impaction a été observée le 6 ème, l enfant recevant alors 6 sachets par de MOVICOL. Conclusion La résolution de l impaction fécale (définie comme une accumulation de matières fécales dans le rectum avec absence d évacuation depuis plusieurs s) a été observée chez 92 % des enfants âgés de 2 à 11 ans dans un délai médian de 6 s. Ces résultats sont à interpréter avec prudence du fait des limites méthodologiques de l étude présentée : - étude non comparative sans test statistique, - inclusion de patients avec constipation sévère, sans définition de la constipation sévère (nombre de s sans selles). La différence entre constipation sévère et impaction fécale n est pas précisée. - pas d information sur la consistance des selles - pas de toucher rectal pour confirmation du diagnostic d impaction fécale. Les événements indésirables les plus fréquents ont été gastro-intestinaux, notamment les vomissements dans la tranche d âge de 2 à 4 ans. 6

7 4. CONCLUSIONS DE LA COMMISSION DE LA TRANSPARENCE 4.1. Service médical rendu L impaction fécale, dans sa forme étudiée, n engage pas le pronostic vital et n entraîne généralement pas de complications graves. Cette spécialité entre dans le cadre d un traitement symptomatique. Le rapport efficacité/effets indésirables de cette spécialité dans cette indication est moyen. Cette spécialité est un médicament de première intention. Il existe des alternatives médicamenteuses et non médicamenteuses à cette spécialité. En termes de santé publique, compte tenu de l absence de diagnostic différentiel clair entre impaction fécale, constipation sévère et fécalome, le fardeau associé spécifiquement à l impaction fécale est impossible à évaluer. Les données disponibles (cf étude non comparative) ne permettent pas d apprécier l effet sur la morbidité des enfants atteints d impaction fécale. En conséquence, il n est pas attendu d impact de santé publique pour la spécialité MOVICOL ENFANT. Le service médical rendu de cette spécialité est modéré Amélioration du service médical rendu La spécialité MOVICOL ENFANT n apporte pas d amélioration du service médical rendu (ASMR V) par rapport à la stratégie thérapeutique habituelle Place dans la stratégie thérapeutique Une constipation chronique sévère peut aboutir à l accumulation de selles dans le recto-sigmoïde, appelée impaction fécale ou fécalome. La limite entre impaction fécale et fécalome est difficile à déterminer en pratique courante. Une fois l impaction fécale constituée, il n existe actuellement aucune prise en charge thérapeutique standardisée. Le traitement de l impaction fécale est empirique. Le traitement de l impaction fécale devrait être avant tout préventif par un traitement adapté de la constipation. Selon les experts : - dans la grande majorité des cas, des règles hygiéno-diététiques suffisent à corriger la constipation, - en cas d échec, seuls les laxatifs lubrifiants (huile de paraffine) ou osmotiques (lactulose, macrogols) sont préconisés, - les traitements locaux (suppositoires à la glycérine, microlavements) doivent être évités, 7

8 - dans les formes sévères d impactions fécales, les plus rares, des lavements sont souvent nécessaires, - l évacuation au doigt est à éviter car elle est traumatique et pas plus efficace que les lavements, - l utilisation de laxatifs lubrifiants ou osmotiques à fortes doses permet presque tous une évacuation des fécalomes considérés comme la forme grave de l impaction fécale. La mise à disposition d une forme orale de laxatif osmotique pour usage pédiatrique est utile chez l enfant Population cible La définition de l impaction fécale et sa différence avec le fécalome ne sont pas suffisamment validées pour faire l objet d études épidémiologiques. En conséquence, la commission ne dispose pas de données épidémiologiques validées pour déterminer la population cible de l impaction fécale Recommandations de la Commission de la Transparence Avis favorable à l'inscription sur la liste des spécialités remboursables aux assurés sociaux et sur la liste des médicaments agréés à l'usage des collectivités et divers services publics Conditionnement Il est adapté aux conditions de prescription Taux de remboursement : 35 % 8