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1 1. Renseignements généraux Section 1.1 Identité du candidat Nom de famille: Prénom : Code permanent du ministère de l Éducation : Date de naissance : Sexe : F M Numéro d assurance sociale : Section 1.2 Adresse du candidat Si vous résidez chez vos parents pendant vos études, cochez cette case et passez à la section suivante : Adresse : Municipalité : Province : Pays : Code postal : Numéro de téléphone : Numéro de télécopieur : Courriel : Section 1.3 Adresse des parents Cette section doit être complétée par tous les candidats Est-ce l adresse : Des 2 parents De votre mère De votre père Adresse : Municipalité : Province : Pays : Code postal : Numéro de téléphone : (résidence) Courriel : Numéro de téléphone: (bureau) Section 1.4 Identité des parents Nom de famille du père : Prénom du père : Nom de famille de la mère à la naissance : Prénom de la mère :

2 2. Situations particulières Section 2.1 Situation du candidat Célibataire Marié(e) ou vivant maritalement Séparé(e) ou divorcé(e) Section 2.2 Activités pour la présente année et rendement scolaire J effectue un stage «reconnu» à plein temps Rémunéré Non rémunéré Je poursuis mes études universitaires Je poursuis mes études collégiales Nom de l établissement fréquenté : Baccalauréat Rédaction de thèse à plein temps Adresse : Numéro de téléphone : Titre du programme : Numéro de télécopieur : Combien d années d études requiert-il? Secondaire Cégep Université Baccalauréat Année d obtention Endroit Notes Maîtrise Doctorat Rédaction de thèse En quelle année êtes-vous? Année d obtention Endroit Doctorat Maîtrise Notes Section 2.3 Études et établissements fréquentés Note : Cette section doit être remplie par le responsable de l aide financière ou par une personne autorisée de l établissement d enseignement que vous fréquentez. Études collégiales Baccalauréat ou licence Maîtrise Doctorat Rédaction de thèse à temps plein Indiquez le code et l année du programme d études de la faculté ou du module pour chaque session à temps plein. Été Session : Année : Automne Session : Année : Hiver Session : Année : Signature de la personne autorisée : Numéro de téléphone : Numéro de télécopieur : Sceau de l institution fréquentée

3 3. Ressources financières Section 3.1 Ressources financières du candidat Montants reçus et à recevoir entre le 1 er mai dernier et le 30 avril prochain Revenus bruts provenant d un emploi : $ Bourses d études : $ Autres, précisez : $ TOTAL : $ Section 3.2 Identité du conjoint et ressources financières Prénom et nom de famille: Revenus bruts provenant d un emploi : $ Autres revenus (stages, prestations d assurance-chômage, etc.) : $ Ressources financières provenant d autres sources (pension, bourses) : $ TOTAL : $ Section 3.3 Ressources financières des parents Du 1 er janvier au 31 décembre Père Mère Revenus annuels bruts provenant d un emploi : $ $ Autres revenus (prestations d assurance-chômage) : $ $ Ressources financières provenant d autres sources : $ $ TOTAL : $ $

4 4. Autres renseignements sur le candidat Section 4.1 Résidence Depuis combien de temps résidez-vous en Abitibi-Témiscamingue? Moins de cinq ans Plus de cinq ans Depuis ma naissance Section 4.2 Expériences d emplois Donnez l adresse de vos deux derniers employeurs : 1-2- Section 4.3 Expériences pertinentes Décrivez brièvement vos expériences dans le monde du loisir. * NOTE: Vous devez fournir les copies de vos résultats scolaires et de vos diplômes.

5 5. Questions à développement Section 5.1 Vision future sur votre profession Section 5.2 Pourquoi désirez-vous obtenir une bourse?

6 6. Déclaration Section 6 Déclaration du candidat faite sur l honneur Je déclare que les renseignements fournis dans le présent formulaire et dans les documents joints sont véridiques, exacts et complets et que les attestations jointes proviennent des autorités qui doivent les fournir. Je reconnais que cette déclaration a la même force et le même effet que si elle était faite sous serment, en conformité avec la Loi de la preuve du Canada, et que faire une fausse déclaration ou présenter faussement les faits dans la présente me rend passible de la pénalité édictée dans la Loi qui régit cette demande. Je déclare que j ai besoin d aide financière de la Fondation du loisir Abitibi-Témiscamingue pour continuer mes études à temps plein et que, si on m accorde de l aide, j affecterai l argent en priorité au paiement des frais que nécessite mes études en payant tout d abord mes droits d inscription et mes droits de scolarité de même que toute somme due à l établissement que je fréquenterai et tout emprunt que cet établissement garantit pour mon compte. Je déclare que j ai l intention de revenir travailler en Abitibi-Témiscamingue et prioritairement, je ferai tous les efforts nécessaires pour obtenir un emploi dans la région. Je suis conscient que cette bourse vise à assurer une relève dans le domaine du loisir. Date Signature du candidat Note : Votre signature est obligatoire. Le formulaire non signé est retourné, ce qui entraîne un retard dans l étude du dossier. 7. Comité des bourses Réservé au Comité des bourses Date de réception : Note au dossier : Analyse complète Analyse incomplète Date de l étude : Analyse : Recommandations : Signature :

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