Désir d enfant et grossesse Laurent Mandelbrot et le groupe d experts - Septembre 2013

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1 - Septembre 2013

2 Désir d enfant C est une aspiration légitime, à aborder lors du suivi de toute femme ou homme vivant avec le VIH L information du partenaire comporte 2 aspects : le partage du secret sur l infection à VIH et les modalités de procréation Adresser les couples qui souhaitent avoir un enfant en consultation préconceptionnelle pour leur présenter le plus objectivement possible les modalités de conception naturelle et AMP et leurs risques respectifs, selon leur bilan de fertilité et leur histoire VIH Modalités de procréation possibles : Naturelle : rapports sans préservatifs, auto-insémination (lorsque seule la femme est infectée par le VIH) Assistance médicale : insémination ou fécondation in vitro

3 Risques de la procréation naturelle Au sein d un couple hétérosexuel stable, le risque de transmission du VIH lors de rapports sans préservatif est estimé < 1/10 000/an (0 transmission pour 2848 années-personne, sans ou avec utilisation inconstante du préservatif ; IC95% : 0,00-0,01, Loutfy MR, et al. PLoS ONE 2012) si la charge virale plasmatique est indétectable au long cours sous traitement antirétroviral et en l absence d IST ou inflammation du tractus génital Chez un homme ayant une charge virale plasmatique indétectable au long cours, l excrétion virale dans le sperme est peu fréquente, mais possible, en particulier en cas d inflammation génitale La PrEP (traitement pré-exposition), p soit lors de rapports ciblés, soit pendant la période de tentatives de procréation naturelle, n a pas encore fait l objet d études d envergure et ne peut être recommandée

4 Procréation naturelle : évaluer les conditions selon 4 volets 1) Virologique traitement antirétroviral, bonne observance ARN VIH plasmatique indétectable depuis > 6 mois +++ 2) Génital Pas d infection, inflammation ou plaie génitale chez l homme et la femme Vérifier au besoin par prélèvements microbiologiques et spermiologiques Bilan selon âge et antécédents 3) Fertilité de l homme et de la femme Attention, la fertilité féminine diminue avec l âge, notamment après 35 ans, d où l intérêt d évaluer la fertilité et débuter la prise en charge précocement 4) Repérer la période d ovulation dovulation Limiter les rapports non protégés à la période de l ovulation Informer le couple : courbe de température, examen de la glaire Suivi sérologie VIH de la personne séronégative, qu il y ait grossesse ou non

5 Dépistage VIH et grossesse 1. En préconception 2. Systématiquement au premier trimestre de grossesse 3. Proposer aux futurs pères ou partenaires des femmes enceintes 4. Proposer un contrôle au 6ème mois de grossesse pour les femmes VIH- en début de grossesse en cas de situation à risque (partenaire VIH+, partenaires multiples ) car en cas de contamination en cours de grossesse le risque de transmission mère-enfant est élevé 5. Prescrire un test rapide chez toute femme enceinte dont le statut VIH est inconnu à l arrivée en salle de travail

6 Contraception Aucune contraception interdite du fait du VIH Contre-indications habituelles selon le terrain de la femme Contraceptifs hormonaux oestro-progestatifs et progestatifs (pilules, implant, patch et anneaux) Interagissent t avec les antirétroviraux i inducteurs enzymatiques (risque de diminution i d efficacité avec la plupart des IP/r, l efavirenz et la névirapine) Ils ne sont utilisables que lorsque le traitement antirétroviral n est pas inducteur enzymatique (INTI, atazanavir non boosté, INNTI de deuxième génération, inhibiteurs d entrée et anti-intégrases) Chez certains couples motivés pour éviter tout risque de transmission sexuelle, le préservatif masculin peut servir de contraception avec une bonne efficacité Dispositif intra-utérin (stérilet au cuivre ou aux progestatifs) : méthode de choix pour les femmes infectées par le VIH, associé au préservatif masculin ++

7 Grossesse : questions posées Quand débuter le traitement antirétroviral? Quels ARV utiliser? paradoxe de recommander ARV pour lesquels on sait qu il existe un risque de toxicité Mais on manque de recul sur ARV plus récents Surveillance et adaptation du traitement? Prise en charge obstétricale : césarienne, perfusion AZT?

8 Contexte des recommandations 2013 Données de l Enquête périnatale française (EPF-Inserm-ANRS) pour 2011 : 60% des femmes sous traitement t antirétroviral i avant de débuter leur grossesse A l accouchement : charge virale < 400 copies/ml chez 97 % et < 50 copies/ml chez 80% des femmes La proportion de femmes sous ARV au moment de débuter la grossesse augmentera du fait de la recommandation générale d un traitement antirétroviral débuté dès que possible On recommande la poursuite du traitement de la mère après l accouchement

9 Quand débuter le traitement? Le plus tôt possible en tenant compte de: L indication pour la femme (jamais une urgence) : CD4 bas, symptômes Charge virale élevée é Risque accru d accouchement prématuré Prévention TME à partir de 14 SA, débuter au plus tard à la fin du 2e trimestre (26 SA)

10 TME sous multithérapie selon le moment de début de traitement et la charge virale à l accouchement accouchement, (n=7094) Initiation des ARV Avant 1 e trimestre 2 e trimestre 3 e trimestre conception % n/n % n/n % n/n % n/n p Toutes femmes / / / / 955 <0.001 CV <400 cp/ml / / / / 714 <0.001 EPF CESP-INSERM U1018 CV <50 cp/ml 0.0 0/ / / / L efficacité dépend à la fois du moment de début et du niveau de charge virale obtenu

11 Choix des antirétroviraux chez la femme enceinte en ) Femme enceinte VIH-1+ ne recevant pas encore de traitement antirétroviral 2) Femme enceinte VIH-1+ débutant sa grossesse sous traitement antirétroviral 3) Prise en charge tardive 4) Autres situations particulières

12 Evolution des traitements antirétroviraux pendant la grossesse et du taux de transmission VIH en France métropolitaine (femmes > 18 ans), % 25,0% 80% 17,2% 20,2% 16,0% 20,0% 60% 10,9% 15,0% EPF 40% 10,0% CESP-INSERM U1018 5,5% 20% 5,0% 2,2% 17% 1,7% 14% 1,4% 0,9% 0,9% 0,5% 0,4% 0% ,0% No ART NRTI monotherapy NRTI dual therapy cart Transmission rate

13 Risques connus des antirétroviraux Pour le fœtus malformations (efavirenz) toxicité hémato (anémie ++) (AZT) cytopathies mitochondriales (AZT-3TC) Pour la grossesse prématurité Chez le nouveau-né Inhibition enzymatique surrénale (LPN/r) Long terme?? Pb os, rein (TDF)? Cancers? Vieillissement e? Pour la mère Autisme? toutes les toxicités / adulte

14 Femme enceinte VIH+ pas encore traitée Zidovudine + Lamivudine 2 NUC Ténofovir + Emtricitabine Abacavir + Lamivudine Traitement classique, expérience et recul considérables Toxicité mitochondriale Lopinavir Association privilégiée hors grossesse Moins de tox mitochondriale Effets à long terme d exposition fœtale mal étudiés +1IP «boosté» par ritonavir i Atazanavir HLA-B*5701 avant prescription d Abacavir Effets indésirables chez le fœtus et l enfant à long terme encore mal étudiés Darunavir Plus grande expérience et recul parmi les IP Envisagée dans l AMM Moins de données grossesse Bonne tolérance hors grossesse Alternative : 2INTI + efavirenz à partir du 2e trimestre (mais très peu de données) Contre-indications : efavirenz au premier trimestre (tératogénicité, données récentes) Initiation de nevirapine pendant la grossesse (risque insuffisance hépatocellulaire) Données insuffisantes pour les autres molécules Paradoxe : médicaments recommandés pour lesquels le risque de toxicité est connu (mais bénéfice/risque favorable), car on manque de recul sur les médicaments plus récents

15 Posologies des ARV chez la femme enceinte Modifications pharmacologiques de la grossesse : Peu pour INRT et INNRT Diminution des concentrations plasmatiques pour la plupart des IP Posologies recommandées pour les IP boostées : Lopinavir/r : 400 mg/100mg 2 fois par jour Atazanavir/r : 300 mg/100mg en 1 prise Darunavir/r : 600 mg/100mg 2 fois par jour

16 Femme enceinte VIH+ débutant sa grossesse sous traitement antirétroviral Discussion de la CAT en préconceptionnelle souhaitable ++ Adapter traitement si inefficace ou mal toléré Si efavirenz : changer le plus tôt possible (avant 12 SA) Si antirétroviral pour lequel il n y a pas de données grossesse (raltegravir, etravirine, maraviroc, rilpivirine, combinaison tenofovir/ftc/rilpivirine): Changer si possible pour un médicament de premier choix chez la femme enceinte (cf «Femme non traitée») Poursuivre si la femme nécessite ce traitement : ATCD de résistances ou d intolérances avec les autres options, interactions médicamenteuses, nombre et taille des comprimés, etc

17 Prise en charge tardive Plusieurs situations ti différentes : Femme se sachant VIH+ mais non suivie ou ne prenant pas d ARV Dépistage VIH tardif au 3e trimestre de la grossesse Dépistage en catastrophe à l accouchement par test rapide (TROD) 2 INTI + 1 IP/r Traitement maternel Rajout enfuvirtide (SC) ou raltégravir si : 1) accouchement probable dans un délai court et/ou 2) charge virale élevée Accouchement Césarienne programmée + Perfusion d AZT NVP monodose seulement en rattrapage de dernière minute AZT+3TC+NVP Prophylaxie néonatale renforcée

18 Situations particulières VIH-2 Si ARN-VIH2 indétectable sans traitement, CD4>500 : monothérapie ARV en fin de grossesse Si ARN-VIH2 détectable et/ou CD4<500 : trithérapie 2 INTI + IP/r Dans tous les cas AZT chez le N-né (résistance VIH2 à la NVP) VIH-1+ avec charge virale spontanément basse Femme non traitée avec CD4 > 350 et CV < 4 Log Traitement allégé envisageable Monothérapie lopinavir/r (PRIMEVA/ANRS 135, Tubiana et al. CID 2013) Passage en trithérapie si CV > 400 c/ml à 8 semaines de traitement Utiliser tenofovir/ftc Co-infection VHB Déficit immunitaire profond En cas de CD4<100 risques d infections opportunistes et de syndrome de reconstitution immunitaire Discussion de l interruption médicale de grossesse avec la femme

19 Surveillance du traitement Avant initiation du traitement : Co-infections hépatites B et C, toxo, CMV CD4, ARN-VIH, génotype de résistance NFS, transaminases, glycémie à jeun Biologie i Suivi du traitement : Mensuel : ARN-VIH, NFS, transaminases, glycémie à jeun Trimestriel : CD4 Au 6e mois (24-28 SA) : HGPO 75g Dosages ARV au cas par cas à adapter selon évaluation clinique et observance Obstétricale : MAP Tolérance clinique : digestive Observance : questionnaire simple Clinique

20 Facteurs obstétricaux et VIH Césarienne prophylactique CV > 400 c/ml (bilan à 36 SA, césarienne à 38 SA La co-infection VHC ou VHB n est pas une indication Perfusion de zidovudine Si dernière CV > 400 c/ml Et/ou si complication obstétricale (prématurité, hémorragie, chorio-amniotite) Rupture prématurée des membranes Après 34 SA ne pas attendre : déclenchement ou césarienne selon CV Avant 34 SA, éviter une naissance très prématurée é : Femme sous ARV avec CV faible : surveillance, corticothérapie et antibiotiques Extraction au moindre signe de chorioamniotite Femme non traitée : extraction selon le terme et la CV (décision multidisciplinaire) Possible sous couverture antirétrovirale Amniocentèse

21 Nouveau-né de mère VIH+ Allaitement Allaitement au sein toujours déconseillé dans le contexte français Traitement prophylactique Zidovudine 4 semaines en 2 prises par jour Prophylaxie renforcée dans les cas particuliers à risque élevé (cf) Pas de cotrimoxazole dans l attente du diagnostic Vaccins Calendrier vaccinal normal BCG reporté après diagnostic VIH-

22 Renforcement de prophylaxie chez le nouveau-né Mère non traitée pendant la grossesse +++ Indications ARN-VIH maternel à l accouchement > 1000 c/ml Traitement maternel de durée insuffisante (< 4 semaines) Enfant à terme Zidovudine + lamivudine 4 semaines + névirapine 2 semaines Eviter lopinavir/r : seulement en centre expérimenté (virus résistant à NVP) Prématuré < 33 SA Renforcer la prophylaxie si ARN-VIH maternel > 400 c/ml ; Si enfant non alimenté, zidovudine IV + névirapine orale à H0, H48 et J6 selon l état digestif Jamais de lopinavir chez le prématuré

23 Résumé : traitement antirétroviral et grossesse Consultation préconceptionnelle Séropositivité connue Dépistage prénatal traitée non traitée Antirétroviraux Charge virale < 400 >400 >1000 Pas de perf AZT Voie basse PerfAZT Césarienne programmée AZT chez le bébé Trithérapie chez le bébé

24 Grandes tendances en 2013 Désir d enfant Place reconnue pour la procréation naturelle Grossesse Traitement plus précoce, objectif charge virale indétectable Plusieurs traitements utilisables, fin de la prédominance de l AZT, mais prudence avec les médicaments plus récents Conduite obstétricale plus souple chez les femmes traitées au long cours avec charge virale basse : Perfusion AZT et césarienne seulement si CV > 400 copies/ml Poursuite du traitement après l accouchement Nouveau-né : Simplification de la prophylaxie pour la plupart Renforcement en cas de risque périnatal, notamment charge virale maternelle mal contrôlée Vigilance et suivi des enfants exposés aux antirétroviraux

25 Merci au groupe de travail Commission : A Berrébi, S Blanche, V Boyer, L Bujan, F Dabis, PFaucher Faucher, A Faye, S Matheron, ML Partisani, C Taéron, R Tubiana, C Rouzioux, J Warszawski Coordination : L Mandelbrot

26 Merci de votre attention