Evaluation pronostique de l Embolie Pulmonaire

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1 Evaluation pronostique de l Embolie Pulmonaire 9 ème JMU du REULIAN. Pr. Laurent BERTOLETTI laurent.bertoletti@gmail.com Médecine Vasculaire et Thérapeutique, Hôpital Nord; SAINBIOSE, Dysfonction Vasculaire et Hémostase, INSERM, Université J Monnet; CIC1408, INSERM; St-Etienne Centre Rhône-Alpes d Hypertension Pulmonaire (site de St-Etienne)

2 Cas clinique Femme de 78 ans, sous enalapril + amlodipine + metformine 5 ans auparavant: EP non provoquée (AVK/1 an) 6 semaines plus tôt : occlusion digestive aiguë => chirurgie => cancer colorectal Depuis 2 semaines : dyspnée progressive => Urgences Polypnée (32/min); Hypoxie (Sa0²=85%) Tachycardie (110 bpm); TA : 115 /75 mmhg Créatinine sérique: 80 µmol/liter Clearance CG = 45 ml/min

3 Suspicion d EP non à haut risque ESC/ERS Guidelines 2014

4 Suspicion d EP non à haut risque Genève Révisé / simplifié Age > 65 ans +1 Atcdt TVP ou EP +1 chirurgie ou fracture +1 (< 4 semaines) Cancer +1 Hémoptysie +1 Fc 75 to 94 beats per minute beats per minute +2 Douleur unilatérale MI +1 Signes Cliniques de TVP * +1 Bas : 0-1;intermédiaire : 2-4; forte 5 ESC/ERS Guidelines 2014

5 Suspicion d EP non à haut risque ESC/ERS Guidelines 2014

6 Cas clinique Évaluation pronostique?

7 Evaluation pré-test Quels éléments permettent d évaluer le pronostic de cette EP? 1. caractéristiques du patient (âge, comorbidités) 2. tolérance hémodynamique (fc et TA) à l admission 3. tolérance respiratoire (Sa0²) à l admission 4. le taux de D-dimères à l admission 5. le retentissement cardiaque (biomarqueurs) à l admission 6. l importance de l embolie au scanner thoracique 7. le retentissement / cœur droit (VD/VG) à l admission 8. l existence d une TVP associée 9. l évolution des biomarqueurs cardiaques après mise sous ttt AC

8 Construction d un score prédictif Deux étapes Population de dérivation (EP): Caractéristique A Caractéristique B Caractéristique Caractéristique Z Suivi jusqu à évènement d intérêt ( ) Multivariée- FDR : Caractéristique A Caractéristique B Caractéristique Caractéristique Z OR : 0,7 2 1,2 5 Population de validation (EP): Caractéristique A Caractéristique B Caractéristique Caractéristique Z Suivi jusqu à évènement d intérêt ( ) Validation Score : Caractéristique A Caractéristique B Caractéristique Caractéristique Z Taux? 0,7 2 1,2 5

9 Evaluation gravité de l EP Population de dérivation Cohorte d EP avec prise en charge et suivis homogènes. Suivi jusqu à évènement d intérêt ( ) Aujesky D et al AJRCCM 2005

10 Evaluation gravité de l EP Fabrication score PESI Détermination des FDR de survenue de l évènement ( J30) - Score clinique groupes? - σ<36? - coma? Aujesky D et al AJRCCM 2005

11 Evaluation gravité de l EP Simplification et validation du score Détermination des FDR de survenue de l évènement ( J30) Jimenez D et al Arch Int Med 2010

12 Evaluation gravité de l EP Simplification et validation du score Détermination des FDR de survenue de l évènement ( J30) Jimenez D et al Arch Int Med 2010

13 EP «non à haut risque» Mortalité J30 : 1% ESC/ERS Guidelines 2014

14 EP «non à haut risque» Mortalité J30 : 10% ESC/ERS Guidelines 2014

15 Evaluation cœur droit Physiopathologie Scan / ETT (NT-pro) BNP Troponine 10 % des patients ETT ESC/ERS Guidelines 2014

16 Evaluation cœur droit Evaluation biologique Au diagnostic BNP ou NT-pro BNP => mortalité à J30 : x 6,5 Troponine (I ou T) => mortalité à J30 : x 4,5 ESC/ERS Guidelines 2014

17 Evaluation cœur droit Evaluation morphologique VD/VG => mortalité à J30 : x 2,5 ESC/ERS Guidelines 2014

18 EP «non à haut risque» J % ESC/ERS Guidelines 2014

19 EP «non à haut risque» J30 >->15% ESC/ERS Guidelines 2014

20 Evaluation pronostique EP En 2017 J30 >->15% 3-10% 1% ESC/ERS Guidelines 2014

21 EP «non à haut risque» Localisation de l EP Evolution sous ttt AC : EP proximale vs non-proximale Gouin B for the RIETE investigators. Chest 2016

22 EP «non à haut risque» D-dimères taux de D-dimères et retentissement cœur droit : Kline J et al. Am Heart J 2008

23 Questions en suspends J30 >->15% 3-10% 1% ESC/ERS Guidelines 2014

24 Questions en suspends J30 >->15% 3-10% 1% ESC/ERS Guidelines 2014

25 Intérêt pronostique? Evolution sous AC Récidive d EP = x 4,23 décès par EP = x 4,25 Systématique ou uniquement si symptômes? Jiménez D and the RIETE Investigators. Am J Respir Crit Care Med 2010

26 Questions en suspends Modification du pronostic??? J30 >->15% 3-10% 1% ESC/ERS Guidelines 2014

27 Questions en suspends ECU-EP ESC/ERS Guidelines 2014

28 Evaluation post-test Quels éléments permettent d évaluer le pronostic d une EP? 1. caractéristiques du patient (âge, comorbidités) 2. tolérance hémodynamique (fc et TA) à l admission 3. tolérance respiratoire (Sa0²) à l admission 4. le taux de D-dimères à l admission 5. le retentissement cardiaque (biomarqueurs) à l admission 6. l importance de l embolie au scanner thoracique 7. le retentissement / cœur droit (VD/VG) à l admission 8. l existence d une TVP associée? 9. l évolution des biomarqueurs cardiaques après mise sous ttt AC?

29 Evaluation pronostique de l EP Take Home Message 1. S assurer de l absence de signes de gravité immédiate (choc?) 2. Evaluation clinique : score PESI simplifié Cancer? Insuffisance cardiaque? Insuffisance respiratoire? «80, 90, 100, 110» 3. En cas de spesi 1 : retentissement cœur droit? biomarqueurs cardiaques (troponine / BNP)? rapport VD/VG (scanner / ETT)? 4. Questions en suspend : Intérêt d une recherche systématique de TVP associée? Variation des biomarqueurs? Rôle de l échographie d urgence dans l évaluation morphologique?

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