LA MALARIA. Mise à jour : novembre 2018

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1 LA MALARIA Mise à jour : novembre 2018

2 Table des matières Quelques principes... 2 Suspicion de Paludisme... 2 Biologie évocatrice... 2 Prélèvement sur Tube EDTA... 2 Critères de paludisme sévère (*) et/ou d atteinte sévère d organe (**) :... 3 Critères de remboursement de l Artésunate IV... 4 Prise en charge

3 Quelques principes Suspicion de Paludisme Fièvre dans les trois mois (exceptionnellement plus) qui suivent un retour de zone impaludée. Le délai peut être plus long en cas de crise a Plasmodium vivax, ovale ou malariae. Des symptômes peuvent accompagner cette fièvre, tels des troubles neurologiques, digestifs ou autres. Pour tout voyage en zone endémique de la malaria en présence de fièvre, même si un autre diagnostic semble évident, il faut toujours exclure une crise de paludisme. En l absence de diagnostic a la fièvre, les examens doivent être répétés a h. Si l espèce de Plasmodium n est pas déterminée par le laboratoire, a considérer comme un P. falciparum. En cas de troubles digestifs, il faut traiter en IV. Biologie évocatrice - Anémie hémolytique ; - Thrombopénie ; - Leucocytose normale ou leucopénie ; - CRP élevée. Prélèvement sur Tube EDTA - Antigène P. falciparum et autres résultats rapides ; - Frottis sanguin : détermination de l espèce et du degré de parasitémie résultats dans l heure ; - Goutte épaisse : diagnostic plus sensible (en cas de frottis sanguin négatif) et degré de parasitémie (si la parasitémie est incalculable sur le frottis mince) Résultats dans les 4 h ouvrables. 2

4 Critères de paludisme sévère (*) et/ou d atteinte sévère d organe (**) : Ces critères sont utilisés afin de déterminer la nécessité d un suivi aux soins intensifs et également pour l administration (et le remboursement) de l Artésunate IV (voir ci-dessous). Si présence d au moins un critère de gravité (*) ou d atteinte sévère d organe (**) : admettre le patient aux soins intensifs. 1. Signes de dysfonction cérébrale, altération de la conscience ou convulsions ** : au moins un des critères suivants : - Paludisme cérébral: coma profond non imputable à toute autre cause (à évaluer en utilisant l'échelle de coma de Blantyre chez les enfants ou l'échelle de coma de Glasgow chez les adultes) - Convulsions généralisées - Altération de la conscience moins marquée qu un coma profond. Toute altération de la conscience, y compris la désorientation, la confusion, l obnubilation, la somnolence, doit être considéré comme un dysfonctionnement cérébral secondaire à la malaria, jusqu'à preuve du contraire 2. Hyperparasitémie * 4% de GR parasités (ou > parasites/μl de sang) 3. Anémie sévère *: Hémoglobine (Hb) < 7 g/dl ou hématocrite (Ht) < 20% 4. Acidose métabolique ** : au moins un des critères suivants : - Bicarbonate < 15 mmol/l - ph < 7,25 - Lactates sanguins > 45 mg/dl 5. Insuffisance rénale aigue ** : au moins un des critères suivants : - Diurèse < 400 ml/24h - Et/ou créatinine sanguine > 2,5 mg/dl 6. Troubles de la coagulation * : au moins un des critères suivants : - Saignement spontané, purpura - Coagulation intravasculaire disséminée - Thrombopénie < /μL 7. Hypoglycémie * : glucose < 40 mg/dl 8. Collapsus circulatoire ** : au moins un des critères suivants : - Pression sanguine systolique < 80 mmhg (adultes) ou < 60 mmhg (enfants) - Nécessité de drogues vasopressives 9. Ictère et/ou majoration des enzymes hépatiques * : au moins un des critères suivants : - Bilirubines totales > 3 mg/dl - TGO/TGP > 3x la limite supérieure 10. Œdème pulmonaire ou détresse respiratoire aigüe ou hypoxie ** : au moins un des critères suivants : - Radiographie thoracique: infiltrats pulmonaires diffus compatibles avec un œdème pulmonaire ou un ARDS - Saturation artérielle en O2 < 90% ou PaO2 < 60 mmhg 11. Hémoglobinurie macroscopique * : urines rouges ou brunes, avec une tigette positive pour le sang alors qu il y a < 10 globules rouges/μl a l examen microscopique des urines 3

5 Critères de remboursement de l Artésunate IV - Parasitémie 10% (ou parasites/µl) ou, - Présence d au moins 3 critères de malaria sévère/ défaillance organique sévère (* et **), incluant au moins un critère de défaillance organique sévère (**) ou, - Malaria cérébrale (incluant des signes de dysfonctionnement cérébral, d altération de la conscience ou de convulsions), même si moins de 3 critères de malaria sévère sont présents ou, - Nécessité d un traitement anti-malarique IV en cas d intolérance majeure ou contre-indication à la quinine IV. 4

6 Prise en charge Type Circonstances Traitement empirique Durée Paludisme à P. falciparum ou parasite indéterminé Paludisme grave (cf. critères de gravité) Artésunate 1 IV 2,4 mg/kg a 0 h, 12 h, 24 h puis toutes les 24 h Maximum 2 Relai oral dès que possible en fonction du QT (Atovaquone/proguanil, Pipéraquine /artéminol ou Artémether/luméfantrine) présence de nausées/vomissements, absence de QT long Quinine IV 3 Dose de charge de 16 mg/kg (dans 250 ml de solution glucosée) en 4 heures suivie de 8 mg/kg/8 h (dans 250 ml de solution glucosée) en 4 heures. Traitement oral dès que possible 4 présence de nausées/vomissements, présence QT long Artésunate 1 IV 2,4 mg/kg a 0 h, 12 h, 24 h puis toutes les 24 h Maximum 2 Relai oral dès que possible en fonction des circonstances (Atovaquone/proguanil, Pipéraquine /artéminol ou Artémether/luméfantrine) Ni nausée/vomissement, présence QT long Atovaquone/proguanil PO (Malarone ) 4 comprimés en une prise ni nausée/vomissement, absence QT long Selon les disponibilités : Pipéraquine 320 mg/artéminol 40 mg PO (Eurartesim ) Patient < 75 kg : 3 comprimés en une prise / Patient > 75 kg : 4 comprimés en une prise ou Artémether 20 mg/luméfantrine 120 mg PO (Riamet ) 4 comprimés à 0, 8 h, 24 h, 36 h, 48 h et 60 h / 1 Un document de remboursement sera complété par l infectiologue 2 L Artésunate est un traitement couteux. Il est donc conseillé de limiter son utilisation à maximum ours. Dès que possible, un relai oral doit être envisagé en fonction des circonstances. 3 Envisager une bithérapie avec Clindamycine PO (10 mg/kg/6-8 h pendant 7 jours) ou Doxycycline PO (100 mg/12 h pendant 7 jours) afin de diminuer la durée de traitement par Quinine 4 Faire le traitement par Chloroquine PO pendant ours si un P. vivax, P. ovale ou P. malariae est confirmé ultérieurement (parasite indéterminé lors du diagnostic) (cf. Paludisme à P. vivax ou P. ovale ou P. malariae) ; si P. falciparum : Atovaquone/proguanil (Malarone ), Piperaquine/artéminol (Eurartesim ) ou Artémether/luméfantrine (Riamet ) (cf. ci-dessus) 5

7 Type Circonstances Traitement empirique Durée Paludisme à P. vivax ou P. ovale Absence de nausée/vomissement Chloroquine PO 600 mg en une fois, suivis de 300 mg 6 heures après, puis 300 mg le deuxième jour et 300 mg le troisième jour Primaquine base PO (après avoir exclu un déficit en G6PD) 30 mg/24 h 15 jours Présence de nausées/vomissements Quinine IV 1 Dose de charge de 16 mg/kg (dans 250 ml de solution glucosée) en 4 heures suivie de 8 mg/kg/8 h (dans 250 ml de solution glucosée) en 4 heures Primaquine base PO 2 (après avoir exclu un déficit en G6PD) 30 mg/24 h Traitement oral dès que possible 3 15 jours Paludisme à P. malariae Absence de nausée/vomissement Chloroquine PO 600 mg en une fois, suivis de 300 mg 6 heures après, puis 300 mg le deuxième jour et 300 mg le troisième jour Présence de nausées/vomissements Quinine IV 1 Dose de charge de 16 mg/kg (dans 250 ml de solution glucosée) en 4 heures suivie de 8 mg/kg/8 h (dans 250 ml de solution glucosée) en 4 heures Traitement oral dès que possible 3 1 Monitoring QT. Si présence de QT long, traitement par Artesunate IV (cf. Paludisme à P. falciparum ou parasite indéterminé) 2 Instauration Primaquine base PO dès que le patient ne présente plus de nausées 3 Faire le traitement par Chloroquine PO pendant ours (cf. Paludisme à P. vivax ou P. ovale) 6