Place de la Chirurgie en Situation Palliative dans le Cancer Gastrique

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1 Place de la Chirurgie en Situation Palliative dans le Cancer Gastrique Pr. Christophe Mariette Service de Chirurgie Digestive et Générale CHRU de Lille 1

2 Contexte Données de la littérature Cancer gastrique Incidence en décroissance relative dans les pays occidentaux 4 ème cause de cancer dans le monde 2 nde cause de mortalité liée au cancer dans le monde Augmentation de l incidence des cancers de la jonction oesogastrique Diagnostic souvent posé en phase localement avancée ou métastatique Données SEER Dans 31% des cas tumeur dépasse la séreuse ou associée à des métastases ganglionnaires Dans 34% association avec des métastases d autres organes Survie à 5 ans en situation métastatique = 3,7% Intérêt du traitement palliatif +++ Wesolowski et al, Lancet Oncol, 2009 Wagner et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010 Mahar et al., Gastric Cancer

3 Contexte Données de la littérature Au-delà de la survie, en situation métastatique, d autres enjeux sont primordiaux 1. Contrôle des symptômes Le plus souvent insidieux Perte de poids, perte d appétit, satiété précoce Ballonnement et autres troubles digestifs Anémie Ou plus marqués (pronostic vital engagé à court terme) imposant un geste chirurgical Occlusion Hémorragie Douleurs 2. Qualité de vie Mahar et al., Gastric Cancer

4 Contexte Données de la littérature Définition de la prise en charge palliative World Health Organization (WHO) Interventions neither hastening death nor prolonging survival while providing relief from pain and other distressing symptoms Moyens thérapeutiques Ø Chimiothérapie Ø Chirurgie Traitements symptomatiques Traitements endoscopiques stents Radiothérapie Mahar et al., Gastric Cancer

5 Impact de la chimiothérapie palliative Méta analyse de la Cochrane 2010, sur 35 RCT 5726 patients, étude de la survie En faveur de la CT vs. soins de supports HR 0,37; 95% IC 0,24 0,55 Amélioration de la survie de 11 vs. 4,3mois En faveur de combinaisons de CT vs. un seul agent HR 0,82; 95% IC 0,74-0,90 Amélioration de la survie de 6,7 vs. 8,3 mois Différence = 1,6 mois 5

6 Impact de la chimiothérapie palliative Meilleure combinaison = 5FU + anthracyclines + cisplatine HR 0,82; 95% IC 0,73 0,92 Correspond à un bénéfice de 1 mois Pas de bénéfice sur la survie de l ajout d irinotécan ou de taxanes 6

7 Impact de la chimiothérapie palliative Toxicités de la CT Hématologiques grade III/IV 12% Digestives grade III/IV 21% Autres grade III/IV 32,7% Toxicités élevées Qualité de vie Peu étudiée, semble améliorée Diminuerait la consommation d antalgiques vs. soins de support Amélioration de la survie mais toxicités importantes 7

8 Impact de la chimiothérapie palliative Objectif secondaire de cet essai Qualité de vie 136 patients LV5 FU2 seul vs. LV5 FU2 + Cisplatine vs. Irinotécan Amélioration sur certains critères mais pas sur score global Amélioration probable de la QOL mais non prouvée 8

9 Impact de la chimiothérapie palliative Au total: concernant la chimiothérapie Améliore la survie comparativement aux soins de support Chimiothérapie 10 mois Soins de supports 3 à 5 mois Les combinaisons de CT > 5FU seul Au détriment d une importante toxicité Pouvant expliquer l absence d amélioration significative sur la qualité de vie 9

10 Place des biothérapies HER2 + ð Chimio +Trastuzumab vs. Chimio seule 594 patients Médiane de survie Trastuzumab + CT 13,8 mois Vs. CT seule11,1 mois (HR 0,74; 95% CI 0,60 0,91; p=0,0046) Amélioration de 2,7 mois Nouveau standard pour les patients HER2+ 10

11 Place de la chirurgie palliative Intérêts de la chirurgie 1. Palier à la faible réponse aux chimiothérapies 2. Palier au manque de réponse durable à la chimiothérapie 3. Cytoréduction tumorale majeure 4. Apporte une solution rapide en cas D occlusion D hémorragie De douleurs liées à la masse tumorale Mais Mortalité et morbidité non négligeables Conséquences sur la qualité de vie? 11

12 Place de la chirurgie palliative Place de la chirurgie Débattue selon les pays Non recommandée sauf obstruction ou hémorragie en Europe Fait partie des recommandations de la société Japonaise JGCA Limites de cette revue Principalement études rétrospectives de faibles effectifs Forte morbi- mortalité Biais de sélection 12

13 Place de la chirurgie palliative A partir de 59 articles sélectionnés Mortalité 0 à 21% Morbidité 0 à 49% Médiane survie 3 à 24 mois Survie à 1 an 12 à 80,3% Résultats très hétérogènes Petits effectifs, monocentriques, rétrospectifs Biais importants Quels sont les sous groupes de patients qui bénéficient de la chirurgie palliative? 13

14 Place de la chirurgie palliative Etude publiée en 2012 Rétrospective, monocentrique mais 862 patients Etude de la survie selon des sous groupes: En cas d atteinte péritonéale Pas de différence 7,2 vs. 6,25 mois 14

15 Place de la chirurgie palliative Sous groupe avec N+ à distance (latéro aortiques, Troisier ) 13,75 vs. 8,5 mois 15

16 Place de la chirurgie palliative Sous groupe avec métastases hépatiques Si non réséquées 19,3 vs. 13,8mois Si réséquées 28,9 vs. 18,5 mois 16

17 Place de la chirurgie palliative Sous groupe avec envahissement des organes de voisinage (résection R2) 25,1 vs. 10,6 mois 17

18 Place de la chirurgie palliative Sous groupe avec métastases multiples de différents organes pleins 7,9 vs. 7,8 mois 18

19 Place de la chirurgie palliative Au total La chirurgie palliative semple améliorer la survie Jusqu à 25 vs. 11 mois dans la méta-analyse de la Cochrane pour la chimiothérapie Mais Sous groupes de petits effectifs Situations différentes selon le degré d envahissement tumoral Population asiatique Nécessité de pouvoir identifier a priori les sous groupes de patients pour décider de la stratégie chirurgicale 19

20 FREGAT working group - FRENCH RESECTION PALLIATIVE ESTOMAC ET JONCTION OESOGASTRIQUE 20

21 FREGAT working group But de l étude RESECTION PALLIATIVE ESTOMAC ET JONCTION OESOGASTRIQUE Hypothèse: La résection palliative apporte un bénéfice de survie à des patients sélectionnés But: Identification des patients qui bénéficient de la chirurgie palliative 1. Vérifier que les patients réséqués en palliatif ont une meilleure survie que les non réséqués 2. Identification des facteurs prédictifs de mortalité liés au patient 3. Identification des facteurs pronostiques liés à la tumeur (survie) 4. Identification des patients qui bénéficient de cette chirurgie Mariette et al, Ann Surg Oncol

22 Etude FREGAT working group - Design RESECTION PALLIATIVE ESTOMAC ET JONCTION OESOGASTRIQUE Base multicentrique nationale rétrospective 3202 patients ADK gastrique ou JOG 19 centres français de chirurgie Janvier 1997 Janvier 2010 Identification des patients en résection palliative, n=677 (21,1%) 3202 patients AGJ Traitement palliatif n=1209 Traitement curatif n=1993 Pas de résection n=532 Résection palliative n=677 Survie globale Survie globale Facteurs pronostiques Mariette et al, Ann Surg Oncol

23 Etude FREGAT working group - Résultats RESECTION PALLIATIVE ESTOMAC ET JONCTION OESOGASTRIQUE Description de la population Population globale n = 2670 (%) Résection curative n = 1993 (%) Résection palliative n = 677 (%) p Age <60 ans >60 ans 35,7 64,3 34,7 65,3 38,4 61,6 0,950 Sexe Femme Homme 29,1 70,9 27,8 72,2 32,8 67,2 0,160 Score ASA ,5 23,5 77,1 22,9 74,6 25,4 0,630 Localisation Gastrique JOG 71,0 29,0 68,6 31,4 78,0 22,0 <0,001 Dénutrition Oui Non NP 19,0 73,9 07,1 16,3 76,9 0 6,8 27,0 65,1 07,9 <0,001 Stade ctnm ,7 22,0 48,3 07,0 28,4 25,6 46,0 00,0 05,8 11,4 55,2 27,6 <0,001 CT néoadjuvante Oui Non 24,5 75,5 24,4 75,6 25,0 75,0 0,757 Mariette et al, Ann Surg Oncol

24 Etude FREGAT working group - Survie RESECTION PALLIATIVE ESTOMAC ET JONCTION OESOGASTRIQUE Médianes de survie : population globale 30,0 mois / R0 48,2 mois Définition de la résection palliative Effectif Pourcentage Résection incomplète ,8% Métastases organe plein ,6% Carcinose péritonéale localisée ,6% Carcinose péritonéale diffuse ,3% Médiane survie résection palliative vs. pas de résection 12,9 mois vs. 8,5 mois p<0,001 Gain de 4 mois en situation palliative Mariette et al, Ann Surg Oncol

25 Etude FREGAT working group - Résultats RESECTION PALLIATIVE ESTOMAC ET JONCTION OESOGASTRIQUE Identification facteurs prédictifs de mortalité post-opératoire (analyse multivariée) p OR CI 95% ASA III et IV <0,001 1,9 1,5-2,6 Chirurgie palliative <0,020 1,6 1,1-2,5 Age > 60 ans <0,289 1,3 0,8 2,1 Patient dénutri <0,847 1,0 0,7 1,7 Centre de gros volume <0,280 0,8 0,5 1,2 Tumeur peu différenciée <0,130 0,8 0,6 1,1 Parmi les résections palliatives Mortalité ASA I, II: 4,3% Mortalité ASA III, IV: 11,6% à 4 fois supérieure Les seuls patients pouvant bénéficier de la résection palliative sont les patients ASA I et II 25

26 Etude FREGAT working group - Résultats RESECTION PALLIATIVE ESTOMAC ET JONCTION OESOGASTRIQUE Facteurs pronostiques de survie dans le groupe résection palliative, résultats de l analyse multivariée p OR IC 95% Carcinose péritonéale localisée 0,004 2,7 1,4-5,4 Métastase organe plein 0,009 2,5 1,3-4,9 Histologie ADCI 0,020 1,6 1,1-2,3 Carcinose péritonéale diffuse 0,046 1,4 1,1-2,3 Marge verticale envahie 0,195 1,2 0,9-1,8 ASA 0,051 1,2 0,9-1,6 Marge latérale envahie 0,816 1,0 0,6-1,4 Stade ctnm 0,984 1,0 0,7-1,3 Etude de la survie des patients en fonction des combinaisons possibles de ces 4 facteurs pronostiques Mariette et al, Ann Surg Oncol

27 Etude FREGAT working group - Résultats RESECTION PALLIATIVE ESTOMAC ET JONCTION OESOGASTRIQUE Médiane de survie globale (mois) Groupes ASA 1, 2 CP généralisée, M+, ADNCI 1,3 CP généralisée, M+, ADCI 7,0 CP localisée, M+, ADNCI 9,0 CP localisée, M+, ADCI 9,2 CP localisée, M-, ADCI 9,3 Pas de CP, M+, ADCI 12,0 Pas de CP, M-, ADCI 12,5 Pas de CP, M+, ADNCI 14,3 Pas de CP, M-, ADNCI 16,3 CP localisée, M-, ADNCI 18,3 Cut-off 10 mois Mariette et al, Ann Surg Oncol

28 Etude FREGAT working group - Résultats RESECTION PALLIATIVE ESTOMAC ET JONCTION OESOGASTRIQUE Survie selon les combinaisons possibles des facteurs pronostiques chez ASA 1, 2 Résection palliative avec: (et/ou) CP Diffuse CP + Métastase d organe plein CP localisée, d un ADCI Résection palliative avec: (et/ou) Résection incomplète sans CP ni M+ M+ sans CP CP localisée, non ADCI 1,3 à 9,3 mois 10 mois CT exclusive 12,0 à 18,3 mois Médiane de survie globale Mariette et al, Ann Surg Oncol

29 Etude FREGAT working group - Conclusion RESECTION PALLIATIVE ESTOMAC ET JONCTION OESOGASTRIQUE Au total, pour les AGJA Plus grande série occidentale connue sur la résection palliative Possibilité d études de sous-groupes Survie des patients en palliatif avec résection > absence de résection Pas d indication à la résection palliative chez les ASA III et IV Identification de facteurs pronostiques Identifiables dès l exploration chirurgicale Identification de groupes de patients avec des survies > CTE Résection incomplète sans CP ni M+ M+ sans CP CP localisée, non ADCI Mariette et al, Ann Surg Oncol

30 Conclusion TAKE HOME MESSAGE En situation palliative Progrès des chimiothérapies et notamment combinaisons et biothérapies Mais forte toxicité Chirurgie pour patients sélectionnés Permet de palier aux symptômes «aigus» Effet de cytoréduction Amélioration de la survie Améliorer la QOL? Futures études QOL, essais contrôlés Combinaisons des différentes stratégies 30

31 Remerciements FREGAT working group - FRENCH RESECTION PALLIATIVE ESTOMAC ET JONCTION OESOGASTRIQUE Centre Référents Centre Référents Saint Antoine F. Paye, J. Lefèvre Rouen F. Michot, B. Tsivilidis Lyon Croix Rousse Lyon Sud IGR Rennes Angers Toulouse Strasbourg IPC J-Y. Mabrut, V. Pichot-Delahaye O. Glehen D. Goere, A. Souadka B. Meunier, T. Thiébot J-P. Arnaud, D. Brachet N. Carrere, D. Louis C. Brigand, M. Fernandez J-R. Delpero, J. Guiramand Clermont Ferrand Tours Amiens Nantes Nîmes Montpellier Marseille Hôpital Nord Ambroise Paré Lariboisière D. Pezet, F. Renaud N. Huten, K. Kraft J-M. Regimbeau, D. Abdennaceur J-M. Balon, S. Fabre M. Prudhomme, F. Borie B. Millat, A. Glaise P. Thomas, X.B. D journo F. Peschaud M. Pocard 31