HEMORRAGIES SOUS- ARACHNOÏDIENNES HEMORRAGIES MENINGEES

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Thibault Gauvin
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1 HEMORRAGIES SOUS- ARACHNOÏDIENNES = HEMORRAGIES MENINGEES

2 Généralités - 2,8 / hts - Age < 60 ans - Femmes : % - Formes familiales : 10 % - Facteurs de risque : tabac, HTA, dyslipidémies - 30% DCD dans les 48 premières heures - 70 % la 1 ère semaine - Pronostic : mortalité à J28 : 42 % lésions cérébrales initiales complications : * récidive hémorragie * ischémie sur vasospasme * hydrocéphalie

heures - 70 % la 1 ère semaine - Pronostic : mortalité à J28 : 42 % lésions cérébrales

3 Répartition anatomique 60 % Communicante Antérieure Carotide Interne Communicante Postérieure CERCLE DE WILLIS Sylvienne % Tronc basilaire % Vertébrale

4 Diagnostic - anamnèse CLINIQUE EFFORT - CEPHALEE brutale, violente ± malaise (PC, crise) - Céphalées ± intenses ± cervicalgies ± raideur nuque ± photophobie, nausées, vomissements bradycardie, HTA : fréquentes - Coma d'emblée décès

cervicalgies ± raideur nuque ± photophobie, nausées,

5 Diagnostic - clinique EXAMEN CLINIQUE EXAMEN NEUROLOGIQUE initial de référence Score de Glasgow Déficit moteur (?) : intérêt pronostique

6 Diagnostic - examens complémentaires RADIOLOGIQUE - SCANNER Diagnostic HSA : sang dans espaces méningés Signes de gravité : HTIC * hématome intracérébral * hydrocéphalie - ANGIOSCAN

7 Scanner Hémorragie méningée Il y a du sang dans : - la vallée sylvienne - la scissure inter-hémisphérique

8 Anévrysme géant ASPECT SCANNOGRAPHIQUE ANEVRYSME artère sylvienne COUPE AXIALE COUPE FRONTALE

9 Angio Scanner montrant l ensemble des artères de l encéphale et un anévrisme de la communicante antérieure Cérébrale antérieure Sylvienne Cérébrale postérieure

10 Anévrisme sylvien artériographie avec image en 3D Collet

11 Reconstruction scannographique en 3D

12 Anévrisme géant de la terminaison du tronc basilaire en partie thrombosé - IRM - Clinique syndrome pseudo tumoral avec atteinte : du III du VII central controlatéral (compression du faisceau géniculé dans le pédoncule cérébral)

tumoral avec atteinte : du III du VII central

13 Echelle de Hunt et Hess Classification clinique - grades I difficile à différencier de II I asymtomatique céphalée mineure + raideur nuque minime II céphalée modérée à sévère + raideur, Ø déficit (parésie n. crânien) III somnolence + confusion ou déficit focalisé léger IV stupeur + hémiparésie modérée à sévère ± décérébration ± perturbations NV V coma profond + rigidité décérébration, aspect moribond

14 Score de Fisher Classification radiologique - analyse scanner 0 Ø sang I sang dans 1 citerne II sang dans citernes (de façon unilatérale) III sang dans citernes (de façon bilatérale) IV hématome non compressif V hématome compressif

citernes (de façon unilatérale) III sang dans citernes

15 Classification internationale WFNS GRADE WFNS SCORE GLASGOW DEFICIT MOTEUR I II III IV V absent absent présent présent ou absent présent ou absent

IV V 15 14-13 14-13 12-7 6-3 absent absent

16 Risques liés aux anévrysmes RECIDIVE HEMORRAGIQUE premières semaines (Ø spasme) 10 % 24 premières heures 6 % 3 premiers jours - Récidive = 60 % DCD - Variations de pression!!

17 Risques liés aux anévrysmes VASOSPASME - 80 % cas à l'artériographie ++ si sang dans citernes de la base - J 3 - J 10 - Morbidité 40 % - Clinique : céphalées somnolence fièvre déficit focal (ischémie) - 30 % ramollissement - Doppler : vitesses de flux - Diagnostic = artériographie

Clinique : céphalées somnolence fièvre déficit focal (ischémie) - 30 %

18 Aspects d un vasospasme Artère normale Artère avec spasme

19 Spasme de l artère sylvienne à l artério

20 ANEVRYSME Spasme

21 Risques liés aux anévrysmes HYDROCEPHALIE - Obstruction des espaces sous-arachnoïdiens Inondation ventriculaire - Coma - DVE en urgence Scanner IRM

22 Traitements spécifiques PREVENTION DU SPASME - Problèmes : Hypovolémie : 50 % Hyponatrémie 25 % (SSIADH) - 3 H thérapie : hyperta - hypervolémie - hémodilution Ø HYPOVOLEMIE - REMPLISSAGE : macromolécules, NaCl 9 - Hypervolémie si anévrysme clippé - Maintien de la PAM - Inhibiteurs calciques : Nimotop : 6 x 60 mg PO x 21 J - 1 à 2 mg.h -1 - Statines : Zocor : 40 mg PO x 3 semaines

23 Rôle de la PAM lors du spasme d une HSA PAM = 110 mm Hg PAM = 140 mm Hg

24 Traitements spécifiques LUTTE CONTRE POUSSEES D'HTA - Sédation de la douleur systématique - O2 selon gaz du sang PREVENTION DE L'HYPOXIE

25 Traitements spécifiques PREVENTION DE LA RECIDIVE - EXCLUSION MALFORMATION dans les heures Chirurgie précoce : clips - si hématome à évacuer Radiologie interventionnelle TRAITEMENT SPASME SEGMENTAIRE : ballons, stents dilatation par micro ballon d'angioplastie nimodipine en perfusion in situ

28 Traitement endovasculaire des anévrysmes Les microspires sont introduites dans l anévrysme par le biais d un cathéter retiré 2air

29 Traitement endovasculaire ANEVRYSME CAROTIDE ARTERIOGRAPHIE ANEVRYSME GEANT APRES EXCLUSION DU VAISSEAU PORTEUR

30 Coiling + remodeling

31 Malformations artério-veineuses - 9 % des HSA MAV - 50 % hémorragie intra-crânienne (intra parenchymateuse) - Récidive précoce exceptionnelle - Ø chirurgie en urgence sauf si hématome à évacuer petite lésion : radiothérapie multi-faisceaux lésion moyenne (avec hématome) : chirurgie, embolisation

32 MAV - Homme 24 ans Hématome = 1 er angiome 2 e angiome

33 Angiome, veine de drainage dans SLS

34 MAV - Embolisation NIDUS artère sylvienne carotide ARTERIOGRAPHIE APRES EMBOLISATION

35 Hémorragies méningées - étiologies plus rares Thombophlébite cérébrale SLS Cavernome frontal

36 Dès le diagnostic confirmé d HSA, l orientation du patient doit se faire vers une structure disposant 24 h sur 24 : - d'un service de réanimation médico-chirurgicale expérimentée pour ce type de patients - de neurochirurgiens capables de procéder à l'évacuation d'un hématome intracrânien sans délai - d'un service de neuroradiologie pouvant réaliser une angiographie cérébrale + embolisation anévrysmale

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