4Assurance vie 4Décès, mutilation ou perte d usage par accident

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1 4Assurance vie 4Décès, mutilation ou perte d usage par accident 4 Renouvelable à vie 4Aucun examen médical 4Offert à compter de l âge de 1 an 4Deux options de prime : nivelée ou croissante 4Capital assuré de base pouvant atteindre jusqu à $ 4Protection décès accidentel et mutilation offerte sans supplément

2 L EXCELLENCE à votre mesure L Excellence, Compagnie d assurance-vie, fut constituée au Québec au début des années 60. Au cours des dix dernières années, son actif total est passé de 2 millions de dollars à plus de 50 millions de dollars. Admissibilité Pour être admissible à l'assurance, vous devez être âgé de plus de un an et de moins de 80 ans. Au moment de la souscription, vous ne devez pas être hospitalisé, ni être atteint d'une maladie incurable à laquelle est associée une espérance de vie de moins de 24 mois, ni être VIH +. De plus, au cours des 2 dernières années, vous ne devez pas avoir subi de crise d'angine, d'infarctus ou de chirurgie cardiaque, ni avoir été diagnostiqué ou avoir subi de traitement de radiothérapie ou de chimiothérapie pour toute forme de cancer. Le tableau suivant décrit les montants de capital assuré disponibles selon votre âge à la souscription : Capital assuré $ $ $ $ Minimum Maximum Minimum Maximum 1 an à 17 ans 18 ans à 64 ans $ $ $ $ Minimum Maximum Minimum Maximum 65 ans à 69 ans 70 ans à 79 ans L'assuré principal peut ajouter ou augmenter les garanties du présent contrat en autant que le total des garanties n'excède pas les montants maximums précités en fonction des groupes d'âge. En cas d'ajout ou d'augmentation des garanties du présent contrat, les délais relatifs aux limitations et aux exclusions débutent à la date de mise en vigueur de la protection supplémentaire. Assurance vie En cas de décès naturel ou accidentel, voici les pourcentages du capital assuré applicables en vertu du présent contrat. Si l'assuré principal voyage en qualité de passager à titre onéreux à bord d'un moyen de transport en commun, le capital assuré est triplé comme indiqué dans le tableau ci-dessous. Capital assuré Délai depuis Décès Décès Décès accidentel l entrée en vigueur naturel accidentel dans un transport en commun 6 mois et moins 0 % 200 % 300 % entre 7 et 12 mois 50 % 200 % 300 % après 1 an 60 % 200 % 300 % après 2 ans 80 % 200 % 300 % après 3 ans 100 % 200 % 300 % après 5 ans 105 % 210 % 315 % après 7 ans 110 % 220 % 330 % après 9 ans 120 % 240 % 360 % En aucune circonstance, l'assuré principal ne peut détenir un ou plusieurs contrats totalisant un montant de capital assuré supérieur aux maximums indiqués dans le tableau ci-dessus. 2

3 Limitations Si le décès de l'assuré survient au cours des six (6) premiers mois d'assurance ou de la remise en vigueur de l'assurance, suite à une maladie, aucune prestation de décès n'est payable. Si le décès survient entre le septième (7e) mois et la fin du douzième (12e) mois d'assurance ou de la remise en vigueur de l'assurance, suite à une maladie, le capital assuré se limite à 50 % du capital assuré choisi initialement sans toutefois être supérieur à $. Si le décès survient entre le treizième (13e) mois et la fin du vingt-quatrième (24e) mois d'assurance ou de la remise en vigueur de l'assurance, suite à une maladie, le capital assuré se limite à 60 % du capital assuré choisi initialement sans toutefois être supérieur à $. Les limitations précédentes ne s'appliquent pas au décès accidentel. Après le 70e anniversaire de naissance de l'assuré principal, le capital assuré en cas de tout décès accidentel est réduit de moitié. Mutilation ou perte d usage par accident Lorsqu'une blessure entraîne l'une des pertes suivantes dans les 365 jours qui suivent la date de l'accident, l'assureur s'engage à verser les prestations indiquées en fonction du capital assuré choisi. De plus, si l'assuré principal voyage en qualité de passager à titre onéreux à bord d'un moyen de transport en commun, le capital assuré de base est ajusté tel qu'indiqué dans le tableau qui suit. Mutilation ou perte d usage Perte De base En transport en commun De la vue des deux yeux Des deux mains ou des deux pieds D une main et d un pied 200 % 300 % D une main et de la vue d un œil D un pied et de la vue d un œil De l ouïe et de la parole D un bras ou d une jambe 150 % 225 % D une main ou d un pied De la vue d un œil ou de l ouïe ou de la parole 100 % 150 % D un doigt ou d un orteil 20 % 30 % Limitations et fin de la garantie Toute perte antérieure à l'entrée en vigueur du contrat ou subie lors d'un accident précédent ne peut être considérée dans le versement de la présente prestation. Le montant maximum payable pour toutes les pertes survenues dans les 365 jours de l'accident ne peut excéder le maximum du capital assuré tel que décrit dans le tableau précédent. Si, à la suite d'un même accident, l'assuré principal subit plusieurs pertes indiquées dans le tableau précédent, les prestations sont payables pour une seule des pertes subies, soit celle qui, au total du présent contrat, prévoit les prestations les plus élevées. La garantie de mutilation ou de perte d'usage par accident se termine avec le 70e anniversaire de naissance de l'assuré principal. Exclusion générale Advenant le suicide de l'assuré principal, qu'il soit sain d'esprit ou non, durant les 2 premières années qui suivent l'entrée ou la remise en vigueur du contrat, l'assureur ne rembourse que les primes versées sans intérêt. Exclusions spécifiques pour : Décès accidentel, mutilation ou perte d usage par accident La garantie de décès accidentel et mutilation ou de perte d'usage par accident ne s'applique pas si le décès ou la perte subie résulte, directement ou indirectement, de l'une des causes suivantes : a) suicide, tentative de suicide, blessure ou mutilation volontaire, que l'assuré principal soit sain d'esprit ou non ; ou b) blessure subie lors de la participation active de l'assuré principal à une émeute, à une insurrection ou à des hostilités, ou blessure subie durant une guerre, déclarée ou non ; ou c) commission ou tentative de commission d'un acte criminel par l'assuré principal ; ou d) participation de l'assuré principal à une envolée ou à une tentative d'envolée aérienne quelconque lorsqu'il est à bord pour tout autre motif que celui de passager ; ou e) lorsque l'assuré principal conduit un véhicule motorisé s'il est alors sous l'influence de stupéfiants ou si la concentration d'alcool dans son sang excède la limite prescrite par la loi ; ou 3

4 EXCEL VIE proposition NOUVELLE DEMANDE REMISE EN VIGUEUR MODIFICATION 1 Nom du représentant RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX Nom de l assuré principal Prénom Code Adresse Code postal No de téléphone à la maison 2 3 Date de naissance Âge Sexe État civil A M J M F Célibataire Marié(e) Conjoint(e) de fait Divorcé(e) Veuf(ve) Êtes-vous ou avez-vous déjà été assuré par l Excellence? Oui Non Si oui, veuillez inscrire votre no de contrat Nom du preneur (si autre que l assuré principal) Prénom No de téléphone au travail Courriel ( ) Adresse Code postal No de téléphone Idem ou Date de naissance Âge Sexe Lien de parenté avec l assuré principal A M J M F 4 5 PROTECTION CHOISIE Montant du capital assuré : $ Option de prime : Nivelée Croissante Prime mensuelle : $ Prime annuelle : $ Frais de police : 2,00$ Total : $ Si paiement annuel, prime totale x 12 BÉNÉFICIAIRE Nom Prénom Sexe M F Adresse Code postal No de téléphone 6 Révocable Irrévocable Lien de parenté : * Il est à noter qu'en l'absence d'une stipulation d'irrévocabilité le bénéficiaire sera toujours révocable, sauf si le Code civil du Québec s'applique et que le bénéficiaire est marié ou uni civilement à l'assuré principal, auquel cas le bénéficiaire sera toujours irrévocable en l'absence d'une stipulation de révocabilité. MONTANT TOTAL D ASSURANCE EN VIGUEUR Compagnie Année d établissement Montant Genre Cette assurance remplace-t-elle ou modifie-t-elle une assurance en vigueur? Oui Non Si oui, nom de la compagnie : MODE DE PAIEMENT ANNUEL : CHÈQUE : S.v.p. faites votre chèque à l ordre de L Excellence, Compagnie d assurance-vie. PAIEMENT MENSUEL PRÉAUTORISÉ : Commençant le de chaque mois (1 à 28). Même compte que celui du contrat de L Excellence, Compagnie d assurance-vie. Je souhaite que la prime initiale soit prélevée directement de mon compte. RENSEIGNEMENTS PERSONNELS Les renseignements personnels que L Excellence, Compagnie d assurance-vie, détient ou détiendra à votre sujet seront traités de façon confidentielle et seront consignés dans un dossier dont l objet est de vous permettre de bénéficier des différents services financiers d assurances et autres services complémentaires qu elle offre. Ils ne seront consultés que par le personnel autorisé incluant ses réassureurs, qui doit y avoir recours dans leurs fonctions. Vous pouvez avoir accès à votre dossier et faire rectifier des renseignements si vous démontrez qu ils sont inexacts, incomplets, équivoques, périmés ou non nécessaires. Vous devez alors faire une demande écrite à l attention du responsable de l accès à l information au siège social à Montréal. DÉCLARATION Par les présentes, je, soussigné(e), 1) déclare qu au moment de la souscription, je ne suis pas hospitalisé, je ne suis pas atteint d une maladie incurable à laquelle est associée une espérance de vie de moins de 24 mois et je ne suis pas VIH+. De plus, au cours des 2 dernières années, je n ai pas subi de crise d angine, d infarctus ou de chirurgie cardiaque, je n ai pas été diagnostiqué ou je n ai pas subi de traitement de radiothérapie ou de chimiothérapie pour toute forme de cancer. 2) comprends et accepte que, si quelque fausse déclaration ou omission importante a été faite, l Assureur ne soit tenu à aucune obligation en vertu de toute assurance qui me soit émise par la suite de l acceptation de ma demande d assurance. La présente assurance entrera en vigueur le jour de l acceptation de la proposition par L Excellence, Compagnie d assurance-vie. Toute fausse déclaration peut entraîner l annulation de l assurance. Signé à Ce Signature de l assuré principal Signature du preneur Signature du témoin

5 AUTORISATION DE PAIEMENT PRÉAUTORISÉ J'autorise par la présente, L'EXCELLENCE, Compagnie d'assurance-vie, à tirer des effets sur mon compte bancaire auprès de mon institution financière, pour les fins de prélèvement de primes d'assurance. Cette autorisation est donnée en contrepartie de l'accord donné par mon institution financière à traiter les débits sur mon compte conformément aux Règles de l'association canadienne des paiements. Cette autorisation peut être annulée à n'importe quel moment sur signification d'un avis écrit de ma part. Je reconnais que, pour révoquer cette autorisation, je dois remettre un avis de révocation écrit adressé à L'EXCELLENCE, Compagnie d'assurance-vie au moins dix (10) jours civils avant la date d'échéance prévue du prélèvement. Je reconnais que la présente autorisation concerne les prélèvements dans la catégorie «personnelles/de ménage», conformément aux Règles de l'association canadienne des paiements. En conséquence, je recevrai, relativement au prélèvement de montants fixes, un avis écrit de L'EXCELLENCE, Compagnie d'assurance- vie, quant au montant à débiter et aux dates d'échéance des prélèvements, au moins dix (10) jours civils avant la date d'échéance du premier prélèvement, et cet avis doit être donné chaque fois qu'il y a changement des dates de paiement ou du montant, incluant un changement suite à un effet retourné par la banque avec mention fonds insuffisants ou arrêt de paiement ou un changement des dates de paiement; ou relativement au prélèvement de montant variable, un avis écrit de L'EXCELLENCE, Compagnie d'assurance-vie, quant au montant à débiter et aux dates d'échéance des prélèvements, au moins dix (10) jours civils avant la date d'échéance de chaque prélèvement. À noter que les effets retournés feront l'objet de frais administratifs qui seront perçus en même temps que le montant retourné et le prochain paiement régulier. Je m'engage à informer L'EXCELLENCE, Compagnie d'assurance-vie, par écrit, de tout changement ou renseignement sur le compte identifié dans la présente autorisation avant la prochaine date d'échéance de prélèvement. Je reconnais que mon institution financière n'est pas tenue de vérifier que le prélèvement a été effectué conformément aux détails de cette autorisation. Je reconnais également que mon institution financière n'est pas tenue de vérifier que l'objet du paiement, pour lequel le prélèvement a été émis, ai été atteint par L'EXCELLENCE, Compagnie d'assurance-vie, comme condition de l'acceptation du prélèvement que L'EXCELLENCE, Compagnie d'assurance-vie, a émis ou fait émettre sur mon compte. La révocation de la présente autorisation ne met pas fin au contrat d'assurance qui pourrait exister entre moi et L'EXCELLENCE, Compagnie d'assurance-vie. Je peux contester un prélèvement automatique effectué par L'EXCELLENCE, Compagnie d'assurance-vie, pour un des motifs suivants : (i) le prélèvement n'a pas été tiré conformément à la présente autorisation; (ii) j'avais préalablement dûment révoqué mon autorisation de paiement préautorisé; (iii) je n'avais pas reçu le préavis de prélèvement automatique requis par la présente autorisation. Je reconnais que pour être remboursé, une déclaration, portant qu'un des trois événements prémentionnés a eu lieu, doit être remplie et présentée à ma succursale de mon institution financière dans les quatre-vingt-dix (90) jours civils suivant la date à laquelle le prélèvement contesté a été reporté à mon compte. Je reconnais qu'une demande de remboursement fondée sur le fait que la présente autorisation de paiement a été révoquée ou sur quelqu'autre motif est une question à trancher uniquement entre L'EXCELLENCE, Compagnie d'assurance-vie, et moi-même dans une contestation de prélèvement après quatre-vingt-dix (90) jours civils. Je comprends et accepte le présent plan de prélèvement et désire y participer. Je consens à la communication à l'institution financière de L'EXCELLENCE, Compagnie d'assurance-vie, des renseignements personnels qui peuvent être contenus dans la présente autorisation de paiement préautorisé, dans la mesure où cette communication de renseignements personnels est directement reliée et nécessaire à la bonne application des Règles de l'association canadienne des paiements. J'ai certains recours et je peux, par exemple, contester un prélèvement automatique s'il n'est pas compatible avec la présente autorisation. Pour obtenir un formulaire de demande de remboursement ou pour toute information, vous pouvez contacter votre institution financière ou visiter le Pour de plus amples informations, nous vous invitons à communiquer avec notre service à la clientèle au ou par courriel à l'adresse service@iaexcellence.com. Signature (telle qu elle apparaît sur les chèques) Date : A/M/J Témoin (l agent ou le courtier) Date : A/M/J Dans le cas d un compte conjoint où plus d une signature est requise, tous les titulaires doivent apposer leur signature. Signature du conjoint titulaire du compte-conjoint (si nécessaire) Date : A/M/J IDENTIFICATION DU PAYEUR ET DU COMPTE À DÉBITER Nom Prénom Adresse Province Code postal Nom de l institution financière Adresse Province Code postal No de succursale No de compte * Veuillez joindre un spécimen de chèque portant la mention «annulé»

6 f) la participation à une course, à une épreuve ou à un concours de vitesse en automobile, en motocyclette ou à bord de tout autre véhicule motorisé ; ou g) inhalation de gaz, asphyxie ou empoisonnement volontaire ; ou h) suite à une intervention médicale à risque, compte tenu de la condition médicale de la personne assurée. Primes Option 1 : taux mensuel nivelé par 1000 $ Âge à la Homme Femme souscription 1 an à 39 ans 2,57 2,13 40 ans à 44 ans 2,57 2,13 45 ans à 49 ans 2,73 2,26 50 ans à 54 ans 3,56 2,84 55 ans à 59 ans 4,73 3,62 60 ans à 64 ans 5,99 4,73 65 ans à 69 ans 7,88 6,46 70 ans à 74 ans 11, 39 9, ans à 79 ans 16,96 14,70 Renouvellement L Assureur s engage à renouveler cette assurance d année en année à la condition que la prime de renouvellement soit payée dans les délais requis. À chaque renouvellement, la prime pourra être modifiée par l Assureur et ce, pour l ensemble des contrats émis et sera alors égale à la prime exigée pour une police semblable émise par l Assureur et comportant les mêmes indemnités. À la date de renouvellement, ou à son choix, le preneur pourra ajouter ou modifier les garanties comprises dans sa couverture d assurance. Note L ensemble de la présente documentation constitue un résumé non exhaustif des protections et des conditions de votre contrat. Veuillez vous référer à votre contrat personnel. Nous tenons à attirer votre attention sur le fait qu il est important de le lire et d en prendre connaissance. L'EXCELLENCE, COMPAGNIE D'ASSURANCE-VIE, 5055, Métropolitain Est, bureau 202, Montréal (Québec) H1R 1Z7 Téléphone : / sans frais : Télécopieur : / sans frais : Option 2 : taux mensuel croissant par 1000 $ Âge atteint au Homme Femme renouvellement 1 an à 39 ans 1,95 1,62 40 ans à 44 ans 1,97 1,64 45 ans à 49 ans 2,07 1,71 50 ans à 54 ans 2,67 2,13 55 ans à 59 ans 3,59 2,75 60 ans à 64 ans 4,61 3,64 65 ans à 69 ans 6,14 5,04 70 ans à 74 ans 9,00 7,47 75 ans à 79 ans 16,96 14,70 Frais de police applicable aux deux options de primes : 2 $ par mois MB-EX1F