Conduite à tenir devant des troubles mnésiques

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Fabienne Chrétien
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1 Conduite à tenir devant des troubles mnésiques 1ère partie : Dépister et diagnostiquer 2ième partie : Troubles du comportement Traitement Docteur Sylvie LEGRAND

2 Troubles psycho comportementaux

3 Apathique Triste Désinhibé Agité Agressif DEPRESSION ANGOISSE PSYCHOSE Troubles alimentaires Troubles du sommeil Troubles urinaires

4 Rechercher une cause

5 Rechercher une cause CAUSES SOMATIQUES

6 Rechercher une cause CONFUSION MENTALE Médicamenteuse Troubles ioniques Fièvre Rétention urinaire Fécalome

7 Rechercher une cause CHUTES Troubles de la marche prévalence de 25% des cas apparition précoce voire précédant l apparition des troubles cognitifs tâche Intérêt de l évaluation de la marche par épreuve de double

précédant l apparition des troubles cognitifs tâche

8 Rechercher une cause DOULEURS Surveiller l évolution des pathologies antérieures Utiliser si besoin les échelles de douleurs réservées aux enfants

9 Rechercher une cause PALIER EVOLUTIF DE LA MALADIE

10 Rechercher une cause CAUSES PSYCHO ENVIRONNEMENTALES

11 Rechercher une cause CAUSES PSYCHO ENVIRONNEMENTALES Perte de repères temporels Perte de repères spatiaux Perte de sa propre identité

12 Rechercher une cause FACTEURS AGGRAVANTS

13 Rechercher une cause FACTEURS AGGRAVANTS Isolement Hospitalisation Changement d aidant Maladie évoluée Personnalité antérieure Etat nutritionnel?

14 Conduite à tenir devant des troubles mnésiques Troubles psycho comportementaux Traitement

15 Les médicaments actuels

16 Les médicaments actuels Inhibiteurs de la cholinestérase Ils préviennent la destruction de l acétylcholine par la cholinestérase pour maintenir la transmission neuronale

17 Les médicaments actuels Inhibiteurs de la cholinestérase ARICEPT orodispersible EXELON gélules ou patch REMINYL forme LP

18 Les médicaments actuels Inhibiteurs de la cholinestérase Contre indications :

19 Les médicaments actuels Inhibiteurs de la cholinestérase Contre indications : cardiopathie récente ou évolutive bronchopathie et asthme Insuffisance hépatique

20 Les médicaments actuels Inhibiteurs de la cholinestérase Contre indications : cardiopathie récente ou évolutive bronchopathie et asthme Insuffisance hépatique Effets secondaires :

21 Les médicaments actuels Inhibiteurs de la cholinestérase Contre indications : cardiopathie récente ou évolutive bronchopathie et asthme Insuffisance hépatique Effets secondaires : très fréquents digestifs fréquents céphalées, perte de poids, agitation, convulsions Très rares HTA, convulsions, bradycardie, hallucinations

22 Les médicaments actuels Quelle efficacité? En 2004 controverse après publication étude AD 2000 Le NICE ( HAS Grande Bretagne) recommande la limitation de leur prescription MMSE 10 à 20 En 2006 méta analyse de 13 études confirment l amélioration sur fonctions cognitives, troubles du comportement et activités de vie quotidienne

23 Les médicaments actuels Déclineurs rapides DR : perte de 5 points ou plus par an Facteurs de DR : formes pré séniles, haut niveau socio culturel, présence précoce de troubles du comportement, de syndrome extrapyramidal, état nutritionnel La réponse aux I AChE paraît meilleur dans ce groupe (Etude Farlow et al 2005) Déclineurs lents DL

24 Les médicaments actuels Quand arrêter le traitement? Conférence de consensus «démences sévères» : arrêt quand MMSE <3 (en dehors perturbation importante langage)

25 Les médicaments actuels Mémantine : Elle bloque les récepteurs de glutamate( inhibiteur non compétitif des récepteurs N méthyl D aspartate) et prévient la réadmission du glutamate toxique dans les terminaisons nerveuses

26 Les médicaments actuels Mémantine EBIXA Comprimés pelliculés

27 Les médicaments actuels Mémantine Contre indications : Cardiopathie récente et précaution si antécédent d épilepsie

28 Les médicaments actuels Mémantine Contre indications : Précautions si cardiopathie récente ou antécédent d épilepsie Effets secondaires : très rares Vertiges, céphalées, constipation somnolence, hypertension

29 Les médicaments actuels Mémantine Compte tenu du mode d action, évaluation en cours de son activité neuroprotectrice Intérêt de la bithérapie dans les formes sévères

30 Les voies de recherche

31 Les voies de recherche 1 Rechercher de nouveaux I AchE Plusieurs molécules sont à l étude

32 Les voies de recherche 1 Rechercher de nouveaux I AchE 2 Agir sur la voie pathogène amyloïdogène La bêta amyloïde provient de la protéine APP amyloid precursor protein L'APP peut être clivé de 2 façons : Soit en utilisant le chemin non amyloïdogénique qui consiste en une coupure par l alpha secrétase Soit en utilisant le chemin amyloïdogénique qui consiste en une coupure par la béta secrétase ou par la gamma secrétase

33 Les voies de recherche 1 Rechercher de nouveaux I AchE 2 Agir sur la voie pathogène amyloïdogène Stimuler les alpha secrétases Inhiber les beta et gamma secrétases Immuniser Bloquer l agrégation amyloïde R furbiprofen, métaux lourds

34 Les voies de recherche 1 Rechercher de nouveaux I AchE 2 Agir sur la voie pathogène amyloïdogène Stimuler les alpha secrétases Inhiber les beta et gamma secrétases Immuniser Bloquer l agrégation amyloïde 3 Agir sur la réparation neuronale Injection de facteurs de croissance, Injecter des cellules souches

35 Les voies de recherche 1 Rechercher de nouveaux I AchE 2 Agir sur la voie pathogène amyloïdogène 3 Agir sur la réparation neuronale 4 Agir sur la dégénérescence neurofibrillaire

36 Prise en charge des troubles du comportement

37 Prévenir Informer Diagnostiquer Traiter

38 Prévenir Eviter les hospitalisations Eviter les anesthésies sauf urgence Faire accompagner le patient d un proche pour les consultations Alléger les ordonnances Faire surveiller hydratation, diurèse et transit

39 Informer Les aidants et les professionnels de santé sur la maladie, les situations confusiogènes Faire établir un cahier de transmission Les écouter et les soutenir ++ pour une meilleure acceptation des troubles du comportement

40 Diagnostiquer Le plus vite possible les situations d angoisse, les changements de comportements

41 Traiter

42 Prise en charge psychologique Repositionner le patient par rapport à ce qu il a été pour lui redonner les repères de ce qu il est Son enfance son époque son lieu d origine Son métier ses centres d intérêts Ses proches son conjoint Cahier de suivi, photos (arbre généalogique) vieilles cartes postales «organigramme» de la prise en charge, calendrier

43 Louis photo Marie ta femme photo photo photo tes enfants Véronique Cathy Jean Ton médecin : Docteur X Françoise l infirmière vient à 10h Sophie vient faire le ménage le mardi et le jeudi

44 Prise en charge médicamenteuse A la phase de début

45 Prise en charge médicamenteuse A la phase de début manque de coopération (déni, anosognosie) angoisse culpabilité perte de l estime

46 Prise en charge médicamenteuse A la phase de début manque de coopération (déni, anosognosie) angoisse culpabilité perte de l estime Anxiolytiques à faible dose IRS Neuroleptiques anxiolytiques

47 Prise en charge médicamenteuse A la phase évoluée

48 Prise en charge médicamenteuse A la phase évoluée agitation, agressivité velléités de fugue

49 Prise en charge médicamenteuse A la phase évoluée agitation, agressivité velléités de fugue Revoir le traitement de fond Carbamate puis neuroleptiques atypiques ou sédatifs

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