Pour l'obtention du Doctorat en Médecine

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1 UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT- ANNEE: 200 THESE N : La technique de scarf dans le traitement de l'hallux valgus THESE Présentée et soutenue publiquement le :.. PAR Mme. Naoual ELADNANI Née le 31 Mai 1980 à Khénifra Pour l'obtention du Doctorat en Médecine MOTS CLES Scarf Ŕ Hallux - Valgus. JURY Mr. A. EL BARDOUNI Professeur de Traumato-Orthopédie Mr. My O. LAMRANI Professeur de Traumato-Orthopédie Mr. A. ABBASSI Professeur Agrégé de Chirurgie Générale Mr. M. KHARMAZ Professeur Agrégé de Traumato-Orthopédie PRESIDENT RAPPORTEUR JUGES

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3 UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT DOYENS HONORAIRES : : Docteur Ahdelmalek FARAJ : Professeur Abdellatif BERBICH : Professeur Bachir LAZRAK : Professeur Taieb CHKILI : Professeur Mohamed Tahar ALAOUI : Professeur Abdelmajid BELMAHI ADMINISTRATION : Doyen : Professeur Najia HAJJAJ Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines Professeur Mohammed JIDDANE Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération Professeur Naima LAHBABI-AMRANI Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie Professeur Yahia CHERRAH Secrétaire Général : Monsieur Mohammed BENABDELLAH PROFESSEURS : Décembre Pr. TOUNSI Abdelkader Pathologie Chirurgicale Février, Septembre, Décembre Pr. ARCHANE My Idriss* Pathologie Médicale 3. Pr. BENOMAR Mohammed Cardiologie 4. Pr. CHAOUI Abdellatif Gynécologie Obstétrique 5. Pr. CHKILI Taieb Neuropsychiatrie Janvier et Décembre Pr. HASSAR Mohamed Pharmacologie Clinique Février Pr. AGOUMI Abdelaziz Parasitologie 8. Pr. BENKIRANE ép. AGOUMI Najia Hématologie 9. Pr. EL BIED ép. IMANI Farida Radiologie Février Mars et Novembre Pr. ARHARBI Mohamed Cardiologie 11. Pr. SLAOUI Abdelmalek Anesthésie Réanimation Mars Pr. LAMDOUAR ép. BOUAZZAOUI Naima Pédiatrie Mars, Avril et Septembre Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam Neurochirurgie 14. Pr. MESBAHI Redouane Cardiologie

4 Mai et Octobre Pr. BENOMAR Said* Anatomie Pathologique 16. Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid Cardiologie 17. Pr. EL MANOUAR Mohamed Traumatologie-Orthopédie 18. Pr. HAMMANI Ahmed* Cardiologie 19. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih Chirurgie Cardio-Vasculaire 20. Pr. SBIHI Ahmed Anesthésie Réanimation 21. Pr. TAOBANE Hamid* Chirurgie Thoracique Mai et Novembre Pr. ABROUQ Ali* Oto-Rhino-Laryngologie 23. Pr. BENOMAR M hammed Chirurgie-Cardio-Vasculaire 24. Pr. BENSOUDA Mohamed Anatomie 25. Pr. BENOSMAN Abdellatif Chirurgie Thoracique 26. Pr. CHBICHEB Abdelkrim Biophysique 27. Pr. JIDAL Bouchaib* Chirurgie Maxillo-faciale 28. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma Physiologie Novembre Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir* Pneumo-phtisiologie 30. Pr. BALAFREJ Amina Pédiatrie 31. Pr. BELLAKHDAR Fouad Neurochirurgie 32. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia Rhumatologie 33. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine Cardiologie Décembre Pr. BOUCETTA Mohamed* Neurochirurgie 35. Pr. EL OUEDDARI Brahim El Khalil Radiothérapie 36. Pr. MAAOUNI Abdelaziz Médecine Interne 37. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi Anesthésie -Réanimation 38. Pr. NAJI M Barek * Immuno-Hématologie 39. Pr. SETTAF Abdellatif Chirurgie Novembre et Décembre Pr. BENJELLOUN Halima Cardiologie 41. Pr. BENSAID Younes Pathologie Chirurgicale 42. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa Neurologie 43. Pr. IHRAI Hssain * Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale 44. Pr. IRAQI Ghali Pneumo-phtisiologie 45. Pr. KZADRI Mohamed Oto-Rhino-laryngologie Janvier, Février et Décembre Pr. AJANA Ali Radiologie 47. Pr. AMMAR Fanid Pathologie Chirurgicale 48. Pr. CHAHED OUAZZANI ép.taobane Houria Gastro-Entérologie 49. Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq Pneumo-phtisiologie 50. Pr. EL HAITEM Naïma Cardiologie 51. Pr. EL MANSOURI Abdellah* Chimie-Toxicologie Expertise 52. Pr. EL YAACOUBI Moradh Traumatologie Orthopédie 53. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah Gastro-Entérologie 54. Pr. LACHKAR Hassan Médecine Interne

5 55. Pr. OHAYON Victor* Médecine Interne 56. Pr. YAHYAOUI Mohamed Neurologie Décembre Pr. BENHMAMOUCH Mohamed Najib Chirurgie Pédiatrique 58. Pr. DAFIRI Rachida Radiologie 59. Pr. FAIK Mohamed Urologie 60. Pr. FIKRI BEN BRAHIM Noureddine Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 61. Pr. HERMAS Mohamed Traumatologie Orthopédie 62. Pr. TOULOUNE Farida* Médecine Interne Décembre 1989 Janvier et Novembre Pr. ABIR ép. KHALIL Saadia Cardiologie 64. Pr. ACHOUR Ahmed* Chirurgicale 65. Pr. ADNAOUI Mohamed Médecine Interne 66. Pr. AOUNI Mohamed Médecine Interne 67. Pr. AZENDOUR BENACEUR* Oto-Rhino-Laryngologie 68. Pr. BENAMEUR Mohamed* Radiologie 69. Pr. BOUKILI MAKHOUKHI Abdelali Cardiologie 70. Pr. CHAD Bouziane Pathologie Chirurgicale 71. Pr. CHKOFF Rachid Pathologie Chirurgicale 72. Pr. FARCHADO Fouzia ép.benabdellah Pédiatrique 73. Pr. HACHIM Mohammed* Médecine-Interne 74. Pr. HACHIMI Mohamed Urologie 75. Pr. KHARBACH Aîcha Gynécologie -Obstétrique 76. Pr. MANSOURI Fatima Anatomie-Pathologique 77. Pr. OUAZZANI Taïbi Mohamed Réda Neurologie 78. Pr. SEDRATI Omar* Dermatologie 79. Pr. TAZI Saoud Anas Anesthésie Réanimation 80. Pr. TERHZAZ Abdellah* Ophtalmologie Février Avril Juillet et Décembre Pr. AL HAMANY Zaîtounia Anatomie-Pathologique 82. Pr. ATMANI Mohamed* Anesthésie Réanimation 83. Pr. AZZOUZI Abderrahim Anesthésie Réanimation 84. Pr. BAYAHIA ép. HASSAM Rabéa Néphrologie 85. Pr. BELKOUCHI Abdelkader Chirurgie Générale 86. Pr. BENABDELLAH Chahrazad Hématologie 87. Pr. BENCHEKROUN BELABBES Abdelatif Chirurgie Générale 88. Pr. BENSOUDA Yahia Pharmacie galénique 89. Pr. BERRAHO Amina Ophtalmologie 90. Pr. BEZZAD Rachid Gynécologie Obstétrique 91. Pr. CHABRAOUI Layachi Biochimie et Chimie 92. Pr. CHANA El Houssaine* Ophtalmologie 93. Pr. CHERRAH Yahia Pharmacologie 94. Pr. CHOKAIRI Omar Histologie Embryologie 95. Pr. FAJRI Ahmed* Psychiatrie 96. Pr. JANATI Idrissi Mohamed* Chirurgie Générale 97. Pr. KHATTAB Mohamed Pédiatrie 98. Pr. NEJMI Maati Anesthésie-Réanimation 99. Pr. OUAALINE Mohammed* Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 100. Pr. SOULAYMANI ép.bencheikh Rachida Pharmacologie

6 101. Pr. TAOUFIK Jamal Chimie thérapeutique Décembre Pr. AHALLAT Mohamed Chirurgie Générale 103. Pr. BENOUDA Amina Microbiologie 104. Pr. BENSOUDA Adil Anesthésie Réanimation 105. Pr. BOUJIDA Mohamed Najib Radiologie 106. Pr. CHAHED OUAZZANI Laaziza Gastro-Entérologie 107. Pr. CHAKIR Noureddine Radiologie 108. Pr. CHRAIBI Chafiq Gynécologie Obstetrique 109. Pr. DAOUDI Rajae Ophtalmologie 110. Pr. DEHAYNI Mohamed* Gynécologie Obstétrique 111. Pr. EL HADDOURY Mohamed Anesthésie Réanimation 112. Pr. EL OUAHABI Abdessamad Neurochirurgie 113. Pr. FELLAT Rokaya Cardiologie 114. Pr. GHAFIR Driss* Médecine Interne 115. Pr. JIDDANE Mohamed Anatomie 116. Pr. OUAZZANI TAIBI Med Charaf Eddine Gynécologie Obstétrique 117. Pr. TAGHY Ahmed Chirurgie Générale 118. Pr. ZOUHDI Mimoun Microbiologie Mars Pr. AGNAOU Lahcen Ophtalmologie 120. Pr. AL BAROUDI Saad Chirurgie Générale 121. Pr. ARJI Moha* Anesthésie Réanimation 122. Pr. BENCHERIFA Fatiha Ophtalmologie 123. Pr. BENJAAFAR Noureddine Radiothérapie 124. Pr. BENJELLOUN Samir Chirurgie Générale 125. Pr. BENRAIS Nozha Biophysique 126. Pr. BOUNASSE Mohammed* Pédiatrie 127. Pr. CAOUI Malika Biophysique 128. Pr. CHRAIBI Abdelmjid Endocrinologie et Maladies Métabolique 129. Pr. EL AMRANI ép. AHALLAT Sabah Gynécologie Obstétrique 130. Pr. EL AOUAD Rajae Immunologie 131. Pr. EL BARDOUNI Ahmed Traumato Orthopédie 132. Pr. EL HASSANI My Rachid Radiologie 133. Pr. EL IDRISSI LAMGHARI Abdennaceur Médecine Interne 134. Pr. EL KIRAT Abdelmajid* Chirurgie Cardio- Vasculaire 135. Pr. ERROUGANI Abdelkader Chirurgie Générale 136. Pr. ESSAKALI Malika Immunologie 137. Pr. ETTAYEBI Fouad Chirurgie Pédiatrique 138. Pr. HADRI Larbi* Médecine Interne 139. Pr. HDA Ali* Médecine Interne 140. Pr. HASSAM Badredine Dermatologie 141. Pr. IFRINE Lahssan Chirurgie Générale 142. Pr. JELTHI Ahmed Anatomie Pathologique 143. Pr. MAHFOUD Mustapha Traumatologie Orthopédie 144. Pr. MOUDENE Ahmed* Traumatologie Orthopédie 145. Pr. MOSSEDDAQ Rachid* Neurologie 146. Pr. OULBACHA Said Chirurgie Générale 147. Pr. RHRAB Brahim Gynécologie Obstétrique 148. Pr. SENOUCI ép. BELKHADIR Karima Dermatologie

7 149. Pr. SLAOUI Anas Chirurgie Cardio-vasculaire Mars Pr. ABBAR Mohamed* Urologie 151. Pr. ABDELHAK M barek Chirurgie - Pédiatrique 152. Pr. BELAIDI Halima Neurologie 153. Pr. BARHMI Rida Slimane Gynécologie Obstétrique 154. Pr. BENTAHILA Abdelali Pédiatrie 155. Pr. BENYAHIA Mohammed Ali Gynécologie -Obstétrique 156. Pr. BERRADA Mohamed Saleh Traumatologie -Orthopédie 157. Pr. CHAMI Ilham Radiologie 158. Pr. CHERKAOUI Lalla Ouafae Ophtalmologie 159. Pr. EL ABBADI Najia Neurochirurgie 160. Pr. HANINE Ahmed* Radiologie 161. Pr. JALIL Abdelouahed Chirurgie Générale 162. Pr. LAKHDAR Amina Gynécologie Obstétrique 163. Pr. MOUANE Nezha Pédiatrie Mars Pr. ABOUQUAL Redouane Réanimation Médicale 165. Pr. AMRAOUI Mohamed Chirurgie Générale 166. Pr. BAIDADA Abdelaziz Gynécologie Obstétrique 167. Pr. BARGACH Samir Gynécologie Obstétrique 168. Pr. BELLAHNECH Zakaria Urologie 169. Pr. BEDDOUCHE Amoqrane* Urologie 170. Pr. BENAZZOUZ Mustapha Gastro-Entérologie 171. Pr. CHAARI Jilali* Médecine Interne 172. Pr. DIMOU M'barek* Anesthésie Réanimation 173. Pr. DRISSI KAMILI Mohammed Nordine* Anesthésie Réanimation 174. Pr. EL MESNAOUI Abbes Chirurgie Générale 175. Pr. ESSAKALI HOUSSYNI Leila Oto-Rhino-Laryngologie 176. Pr. FERHATI Driss Gynécologie Obstétrique 177. Pr. HASSOUNI Fadil Médecine Préventive, Santé Publique et Hygiène 178. Pr. HDA Abdelhamid* Cardiologie 179. Pr. IBEN ATTYA ANDALOUSSI Ahmed Urologie 180. Pr. IBRAHIMY Wafaa Ophtalmologie 182. Pr. BENOMAR ALI Neurologie 183. Pr. BOUGTAB Abdesslam Chirurgie Générale 184. Pr. ER RIHANI Hassan Oncologie Médicale 185. Pr. EZZAITOUNI Fatima Néphrologie 186. Pr. KABBAJ Najat Radiologie 187. Pr. LAZRAK Khalid (M) Traumatologie Orthopédie 188. Pr. OUTIFA Mohamed* Gynécologie Obstétrique Décembre Pr. AMIL Touriya* Radiologie 190. Pr. BELKACEM Rachid Chirurgie Pédiatrie 191. Pr. BELMAHI Amin Chirurgie réparatrice et plastique 192. Pr. BOULANOUAR Abdelkrim Ophtalmologie 193. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan Chirurgie Générale 194. Pr. EL MELLOUKI Ouafae* Parasitologie 195. Pr. GAMRA Lamiae Anatomie Pathologique 196. Pr. GAOUZI Ahmed Pédiatrie 197. Pr. MAHFOUDI M barek* Radiologie

8 198. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid Chirurgie Générale 199. Pr. MOHAMMADI Mohamed Médecine Interne 200. Pr. MOULINE Soumaya Pneumo-phtisiologie 201. Pr. OUADGHIRI Mohamed Traumatologie Orthopédie 202. Pr. OUZEDDOUN Naima Néphrologie 203. Pr. ZBIR EL Mehdi* Cardiologie Novembre Pr. ALAMI Mohamed Hassan Gynécologie Obstétrique 205. Pr. BEN AMAR Abdesselem Chirurgie Générale 206. Pr. BEN SLIMANE Lounis Urologie 207. Pr. BIROUK Nazha Neurologie 208. Pr. BOULAICH Mohamed O.RL Pr. CHAOUIR Souad* Radiologie 210. Pr. DERRAZ Said Neurochirurgie 211. Pr. ERREIMI Naima Pédiatrie 212. Pr. FELLAT Nadia Cardiologie 213. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra Radiologie 214. Pr. HAIMEUR Charki* Anesthésie Réanimation 215. Pr. KADDOURI Noureddine Chirurgie Pédiatrique 216. Pr. KANOUNI NAWAL Physiologie 217. Pr. KOUTANI Abdellatif Urologie 218. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid Chirurgie Générale 219. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ Pédiatrie 220. Pr. NAZZI M barek* Cardiologie 221. Pr. OUAHABI Hamid* Neurologie 222. Pr. SAFI Lahcen* Anesthésie Réanimation 223. Pr. TAOUFIQ Jallal Psychiatrie 224. Pr. YOUSFI MALKI Mounia Gynécologie Obstétrique Novembre Pr. BENKIRANE Majid* Hématologie 226. Pr. KHATOURI Ali* Cardiologie 227. Pr. LABRAIMI Ahmed* Anatomie Pathologique Novembre Pr. AFIFI RAJAA Gastro - Entérologie 229. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali* Pneumo-phtisiologie 230. Pr. ALOUANE Mohammed* Oto- Rhino- Laryngologie 231. Pr. LACHKAR Azouz Urologie 232. Pr. LAHLOU Abdou Traumatologie Orthopédie 233. Pr. MAFTAH Mohamed* Neurochirurgie 234. Pr. MAHASSINI Najat Anatomie Pathologique 235. Pr. MDAGHRI ALAOUI Asmae Pédiatrie 236. Pr. MANSOURI Abdelaziz* Neurochirurgie 237. Pr. NASSIH Mohamed* Stomatologie Et Chirurgie Maxillo Faciale 238. Pr. RIMANI Mouna Anatomie Pathologique 239. Pr. ROUIMI Abdelhadi Neurologie Janvier Pr. ABID Ahmed* Pneumo-phtisiologie 241. Pr. AIT OUMAR Hassan Pédiatrie 242. Pr. BENCHERIF My Zahid Ophtalmologie

9 243. Pr. BENJELLOUN DAKHAMA Badr.Sououd Pédiatrie 244. Pr. BOURKADI Jamal-Eddine Pneumo-phtisiologie 245. Pr. CHAOUI Zineb Ophtalmologie 246. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Al Montacer Chirurgie Générale 247. Pr. ECHARRAB El Mahjoub Chirurgie Générale 248. Pr. EL FTOUH Mustapha Pneumo-phtisiologie 249. Pr. EL MOSTARCHID Brahim* Neurochirurgie 250. Pr. EL OTMANYAzzedine Chirurgie Générale 251. Pr. GHANNAM Rachid Cardiologie 252. Pr. HAMMANI Lahcen Radiologie 253. Pr. ISMAILI Mohamed Hatim Anesthésie-Réanimation 254. Pr. ISMAILI Hassane* Traumatologie Orthopédie 255. Pr. KRAMI Hayat Ennoufouss Gastro-Entérologie 256. Pr. MAHMOUDI Abdelkrim* Anesthésie-Réanimation 257. Pr. TACHINANTE Rajae Anesthésie-Réanimation 258. Pr. TAZI MEZALEK Zoubida Médecine Interne Novembre Pr. AIDI Saadia Neurologie 260. Pr. AIT OURHROUIL Mohamed Dermatologie 261. Pr. AJANA Fatima Zohra Gastro-Entérologie 262. Pr. BENAMR Said Chirurgie Générale 263. Pr. BENCHEKROUN Nabiha Ophtalmologie 264. Pr. BOUSSELMANE Nabile* Traumatologie Orthopédie 265. Pr. BOUTALEB Najib* Neurologie 266. Pr. CHERTI Mohammed Cardiologie 267. Pr. ECH-CHERIF EL KETTANI Selma Anesthésie-Réanimation 268. Pr. EL HASSANI Amine Pédiatrie 269. Pr. EL IDGHIRI Hassan Oto-Rhino-Laryngologie 270. Pr. EL KHADER Khalid Urologie 271. Pr. EL MAGHRAOUI Abdellah* Rhumatologie 272. Pr. GHARBI Mohamed El Hassan Endocrinologie et Maladies Métaboliques 273. Pr. HSSAIDA Rachid* Anesthésie-Réanimation 274. Pr. MANSOURI Aziz Radiothérapie 275. Pr. OUZZANI CHAHDI Bahia Ophtalmologie 276. Pr. RZIN Abdelkader* Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 277. Pr. SEFIANI Abdelaziz Génétique 278. Pr. ZEGGWAGH Amine Ali Réanimation Médicale PROFESSEURS AGREGES : Décembre Pr. ABABOU Adil Anesthésie-Réanimation 280. Pr. AOUAD Aicha Cardiologie 281. Pr. BALKHI Hicham* Anesthésie-Réanimation 282. Pr. BELMEKKI Mohammed Ophtalmologie 283. Pr. BENABDELJLIL Maria Neurologie 284. Pr. BENAMAR Loubna Néphrologie 285. Pr. BENAMOR Jouda Pneumo-phtisiologie 286. Pr. BENELBARHDADI Imane Gastro-Entérologie 287. Pr. BENNANI Rajae Cardiologie 288. Pr. BENOUACHANE Thami Pédiatrie 289. Pr. BENYOUSSEF Khalil Dermatologie 290. Pr. BERRADA Rachid Gynécologie Obstétrique 291. Pr. BEZZA Ahmed* Rhumatologie

10 292. Pr. BOUCHIKHI IDRISSI Med Larbi Anatomie 293. Pr. BOUHOUCH Rachida Cardiologie 294. Pr. BOUMDIN El Hassane* Radiologie 295. Pr. CHAT Latifa Radiologie 296. Pr. CHELLAOUI Mounia Radiologie 297. Pr. DAALI Mustapha* Chirurgie Générale 298. Pr. DRISSI Sidi Mourad* Radiologie 299. Pr. EL HAJOUI Ghziel Samira Gynécologie Obstétrique 300. Pr. EL HIJRI Ahmed Anesthésie-Réanimation 301. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid Neuro-Chirurgie 302. Pr. EL MADHI Tarik Chirurgie-Pédiatrique 303. Pr. EL MOUSSAIF Hamid Ophtalmologie 304. Pr. EL OUNANI Mohamed Chirurgie Générale 305. Pr. EL QUESSAR Abdeljlil Radiologie 306. Pr. ETTAIR Said Pédiatrie 307. Pr. GAZZAZ Miloudi* Neuro-Chirurgie 308. Pr. GOURINDA Hassan Chirurgie-Pédiatnique 309. Pr. HRORA Abdelmalek Chirurgie Générale 310. Pr. KABBAJ Saad Anesthésie-Réanimation 311. Pr. KABIRI EL Hassane* Chirurgie Thoracique 312. Pr. LAMRANI Moulay Omar Traumatologie Orthopédie 313. Pr. LEKEHAL Brahim Chirurgie Vasculaire Périphérique 314. Pr. MAHASSIN Fattouma* Médecine Interne 315. Pr. MEDARHRI Jalil Chirurgie Générale 316. Pr. MIKDAME Mohammed* Hématologie Clinique 317. Pr. MOHSINE Raouf Chirurgie Générale 318. Pr. NABIL Samira Gynécologie Obstétrique 319. Pr. NOUINI Yassine Urologie 320. Pr. OUALIM Zouhir* Néphrologie 321. Pr. SABBAH Farid Chirurgie Générale 322. Pr. SEFIANI Yasser Chirurgie Vasculaire Périphérique 323. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia Pédiatrie 324. Pr. TAZI MOUKHA Karim Urologie Décembre Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane* Anatomie Pathologique 326. Pr. AMEUR Ahmed* Urologie 327. Pr. AMRI Rachida Cardiologie 328. Pr. AOURARH Aziz* Gastro-Entérologie 329. Pr. BAMOU Youssef * Biochimie-Chimie 330. Pr. BELGHITI Laila Gynécologie Obstétrique 331. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene* Endocrinologie et Maladies Métaboliques 332. Pr. BENBOUAZZA Karima Rhumatologie 333. Pr. BENZEKRI Laila Dermatologie 334. Pr. BENZZOUBEIR Nadia* Gastro Enterologie 335. Pr. BERADY Samy* Médecine Interne 336. Pr. BERNOUSSI Zakiya Anatomie Pathologique 337. Pr. BICHRA Mohamed Zakarya Psychiatrie 338. Pr. CHOHO Abdelkrim * Chirurgie Générale 339. Pr. CHKIRATE Bouchra Pédiatrie 340. Pr. EL ALAMI EL FELLOUS Sidi Zouhair Chirurgie Pédiatrique 341. Pr. EL ALJ Haj Ahmcd Urologie 342. Pr. EL BARNOUSSI Leila Gynécologie Obstétrique 343. Pr. EL HAOURI Mohamed * Dermatologie

11 344. Pr. EL MANSARI Omar* Chirurgie Générale 345. Pr. ES-SADEL Abdelhamid Chirurgie Générale 346. Pr. FILALI ADIB Abdelhai Gynécologie Obstétrique 347. Pr. HADDOUR Leila Cardiologie 348. Pr. HAJJI Zakia Ophtalmologie 349. Pr. IKEN Ali Urologie 350. Pr. ISMAEL Farid Traumatologie Orthopédie 351. Pr. JAAFAR Abdeloihab* Traumatologie Orthopédie 352. Pr. KRIOULE Yamina Pédiatrie 353. Pr. LAGHMARI Mina Ophtalmologie 354. Pr. MABROUK Hfid* Traumatologie Orthopédie 355. Pr. MOUSSAOUI RAHALI Driss* Gynécologie Obstétrique 356. Pr. MOUSTAGHFIR Abdelhamid* Cardiologie 357. Pr. MOUSTAINE My Rachid Traumatologie Orthopédie 358. Pr. NAITLHO Abdelhamid* Médecine Interne 359. Pr. OUJILAL Abdelilah Oto-Rhino-Laryngologie 360. Pr. RACHID Khalid * Traumatologie Orthopédie 361. Pr. RAISS Mohamed Chirurgie Générale 362. Pr. RGUIBI IDRISSI Sidi Mustapha* Pneumo-phtisiologie 363. Pr. RHOU Hakima Néphrologie 364. Pr. RKIOUAK Fouad* Endocrinologie et Maladies Métaboliques 365. Pr. SIAH Samir * Anesthésie Réanimation 366. Pr. THIMOU Amal Pédiatrie 367. Pr. ZENTAR Aziz* Chirurgie Générale 368. Pr. ZRARA Ibtisam* Anatomie Pathologique Janvier Pr. ABDELLAH El Hassan Ophtalmologie 370. Pr. AMRANI Mariam Anatomie Pathologique 371. Pr. BENBOUZID Mohammed Anas Oto-Rhino-Laryngologie 372. Pr. BENKIRANE Ahmed* Gastro-Entérologie 373. Pr. BENRAMDANE Larbi* Chimie Analytique 374. Pr. BOUGHALEM Mohamed* Anesthésie Réanimation 375. Pr. BOULAADAS Malik Stomatologie et Chirurgie Maxillo-faciale 376. Pr. BOURAZZA Ahmed* Neurologie 377. Pr. CHERRADI Nadia Anatomie Pathologique 378. Pr. EL FENNI Jamal* Radiologie 379. Pr. EL HANCHI Zaki Gynécologie Obstétrique 380. Pr. EL KHORASSANI Mohamed Pédiatrie 381. Pr. EL YOUNASSI Badreddine* Cardiologie 382. Pr. HACHI Hafid Chirurgie Générale 383. Pr. JABOUIRIK Fatima Pédiatrie 384. Pr. KARMANE Abdelouahed Ophtalmologie 385. Pr. KHABOUZE Samira Gynécologie Obstétrique 386. Pr. KHARMAZ Mohamed Traumatologie Orthopédie 387. Pr. LEZREK Mohammed* Urologie 388. Pr. MOUGHIL Said Chirurgie Cardio-Vasculaire 389. Pr. NAOUMI Asmae* Ophtalmologie 390. Pr. SAADI Nozha Gynécologie Obstétrique 391. Pr. SASSENOU Ismail* Gastro-Entérologie 392. Pr. TARIB Abdelilah* Pharmacie Clinique 393. Pr. TIJAMI Fouad Chirurgie Générale 394. Pr. ZARZUR Jamila Cardiologie

12 Janvier Pr. ABBASSI Abdelah Chirurgie Réparatrice et Plastique 396. Pr. AL KANDRY Sif Eddine* Chirurgie Générale 397. Pr. ALAOUI Ahmed Essaid Microbiologie 398. Pr. ALLALI fadoua Rhumatologie 399. Pr. AMAR Yamama Néphrologie 400. Pr. AMAZOUZI Abdellah Ophtalmologie 401. Pr. AZIZ Noureddine* Radiologie 402. Pr. BAHIRI Rachid Rhumatologie 403. Pr. BARAKAT Amina Pédiatrie 404. Pr. BENHALIMA Hanane Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 405. Pr. BENHARBIT Mohamed Ophtalmologie 406. Pr. BENYASS Aatif Cardiologie 407. Pr. BERNOUSSI Abdelghani Ophtalmologie 408. Pr. BOUKALATA Salwa Radiologie 409. Pr. CHARIF CHEFCHAOUNI Mohamed Ophtalmologie 410. Pr. DOUDOUH Abderrahim* Biophysique 411. Pr. EL HAMZAOUI Sakina Microbiologie 412. Pr. HAJJI Leila Cardiologie 413. Pr. HESSISSEN Leila Pédiatrie 414. Pr. JIDAL Mohamed* Radiologie 415. Pr. KARIM Abdelouahed Ophtalmologie 416. Pr. KENDOUSSI Mohamed* Cardiologie 417. Pr. LAAROUSSI Mohamed Chirurgie Cardio Vasculaire 418. Pr. LYACOUBI Mohammed Parasitologie 419. Pr. NIAMANE Radouane* Rgumatologie 420. Pr. RAGALA Abdelhak Gynécologie Obstétrique 421. Pr. REGRAGUI Asmaa Anatomie Pathologique 422. Pr. SBIHI Souad Histo Embryologie Cytogénétique 423. Pr. TNACHERI OUAZZANI Btissam Ophtalmologie 424. Pr. ZERAIDI Najia Gynécologie Obstétrique Avril Pr. ACHEMLAL Lahsen* Rhumatologie 426. Pr. AFIFI Yasser Dermatologie 427. Pr. AKJOUJ Said* Radiologie 428. Pr. BELGNAOUI Fatima Zahra Dermatologie 429. Pr. BELMEKKI Abdelkader* Hematologie 430. Pr. BENCHEIKH Razika O.R.L 431. Pr. BIYI Abdelhamid* Biophysique 432. Pr. BOUHAFS Mohamed El Amine Chirurgie Pédiatrique 433. Pr. BOULAHYA Abdellatif* Chirurgie Cardio-Vasculaire 434. Pr. CHEIKHAOUI Younes Chirurgie Cardio-Vasculaire 435. Pr. CHENGUETI ANSARI Anas Gynécologie Obstétrique 436. Pr. DOGHMI Nawal Cardiologie 437. Pr. ESSAMRI Wafaa Gastro-Entérologie 438. Pr. FELLAT Ibtissam Cardiologie 439. Pr. FAROUDY Mamoun Anesthésie Réanimation 440. Pr. GHADOUANE Mohammed* Urologie 441. Pr. HARMOUCHE Hicham Médecine Interne 442. Pr. HNAFI Sidi Mohamed* Anesthésie Réanimation 443. Pr. IDRISS LAHLOU Amine Microbiologie 444. Pr. JROUNDI Laila Radiologie 445. Pr. KARMOUNI Tariq Urologie

13 446. Pr. KILI Amina Pédiatrie 447. Pr. KISRA Hassan Psychiatrie 448. Pr. KISRA Mounir Chirurgie Pédiatrique 449. Pr. KHARCHAFI Aziz* Médecine Interne 450. Pr. LMIMOUNI Badreddine* Parasitologie 451. Pr. MANSOURI Hamid* Radiothérapie 452. Pr. NAZIH Naoual O.R.L 453. Pr; OUANASS Abderrazzak Psychiatrie 454. Pr. SAFI Soumaya* Endocrinologie 455. Pr. SEKKAT Fatima Zahra Psychiatrie 456. Pr. SEFIANI Sana Anatomie Pathologique 457. Pr. SOUALHI Mouna Pneumo-Phtisiologie 458. Pr. ZAHRAOUI Rachida Pneumo-Phtisiologie ENSEIGNANTS SCIENTIFIQUES PROFESSEURS 1. Pr. ALAMI OUHABI Naima Biochimie 2. Pr. ALAOUI KATIM Pharmacologie 3. Pr. ALAOUI SLIMANI Lalla Naïma Histologie Embryologie 4. Pr. ANSAR M'hammed Chimie Organique et Pharmacie Chimique 5. Pr. BOUKLOUZE Abdelaziz Applications Pharmaceutiques 6. Pr. BOURJOUANE Mohamed Microbiologie 7. Pr. DRAOUI Mustapha Chimie Analytique 8. Pr. EL GUESSABI Lahcen Pharmacognosie 9. Pr. ETTAIB Abdelkader Zootechnie 10. Pr. FAOUZI Moulay El Abbes Pharmacologie 11. Pr. HMAMOUCHI Mohamed Chimie Organique 12. Pr. REDHA Ahlam Biochimie 13. Pr. TELLAL Saida* Biochimie 14. Pr. TOUATI Driss Pharmacognosie 15. Pr. ZELLOU Amina Chimie Organique * Enseignants Militaires

14 Remerciements

15 A notre maître et Présidente de thèse MR EL BARDOUNI AHMED Professeur de Traumatologie Ŕ orthopédie Nous vous remercions pour le grand honneur que vous nous faites en acceptant de présider cette thèse. Votre compétence, votre dynamisme, ainsi que vos qualités humaines et professionnelles exemplaires ont toujours suscité notre admiration. Qu il soit permis, cher maître, de vous exprimer notre sincère reconnaissance, notre profond respect et notre plus grande estime.

16 A notre maître et rapporteur de thèse Mr LAMRANI MY OMAR Professeur de Traumatologie Ŕ orthopédie Vous nous avez inspiré le sujet de thèse, vous nous avez guidé tout au long de son élaboration, avec bienveillance et compréhension, flexibilité et disponibilité ont été les qualités les plus marquantes au cours de cette collaboration. Votre accueil si simple, pour l un de vos élèves, vos qualités humaines rares, vos qualités professionnelles ont été un enseignant complémentaire pour notre vie professionnelle et privée. Veuillez accepter ici, cher maître, l expression de notre gratitude et l expression de notre profonde reconnaissance

17 A notre maître et juge de thèse Mr. ABASSI ABDELLAH Professeur agrégé EN CHIRURGIE GENERAL C est pour nous un immense plaisir de vous voir siéger parmi le jury de notre thèse. Nous avons toujours été impressionné par vos qualités humaines et professionnelles. Veuillez agréer, cher maître, nos dévouements et notre éternelle reconnaissance.

18 A notre maître et juge de thèse Mr KHARMAZ MOHAMED Professeur agrégé de Traumatologie Ŕ orthopédie Permettez nous de vous remercier pour avoir si gentiment accepté de faire partie de nos juges. En dehors de vos connaissances claires et précises, dont nous avons bénéficié, vos remarquables qualités humaines et professionnelles méritent toute admiration et tout respect. Veuillez trouver ici le témoignage respectueux de notre reconnaissance et admiration.

19 A ceux qui me sont les plus chers A ceux qui toujours crus en moi A ceux qui m ont toujours encourage Je dédie cette thèse à

20 A mon cher père EL ADNANI HOUSSINE Ce modeste travail est le fruit de tout sacrifices déployés pour notre éducation. Vous avez toujours souhaité le meilleur pour nous. Vous avez fournis beaucoup d efforts aussi bien physiques et moraux à notre égard. Vous n avez jamais cessé de nous encourager et de prier pour nous. C est grâce à vos percepts que nous avions appris à compter sur nous-mêmes. vous méritez sans conteste qu on vous décerne les prix «Père Exemplaire». Pére : je t aime et j implore le tout puissant pour qu il t accorde une bonne santé et une vie heureuse.

21 A ma très cher mère ALAOUI LALLA KHADOUJ Tu représentes pour moi le symbole de la bonté par excellence, la source de tendresse et l exemple du dévouement qui n a pas cessé de m encourager et de prier pour moi. Ta prière et ta bénédiction m ont été d un grand secours pour mener à bien mes études. Aucune dédicace ne saurait être assez éloquente pour exprimer ce que tu mérites pour tous les sacrifices que tu n as cessé de me donner depuis ma naissance, durant mon enfance et même à l âge adulte. Tu as fait plus qu une mère puisse faire pour que ces enfants suivent le bon chemin dans leur vie et leurs études. Je te dédie ce travail en témoignage de mon profond amour. Puisse Dieu, le tout puissant, te préserver et t accorder santé, longue vie et bonheur.

22 A mes très chères sœur et frère. MOUHCINE ET SALWA A travers ce travail je vous exprime tout mon amour et mon affection. Sans vous ma vie n aurait pas eu le même goût. Je vous remercie pour tout ce que vous êtes, et je vous souhaite à tous beaucoup de réussite dans vos études mais aussi dans tout le reste.

23 A Ma bien aimée NADIA ET SON MARI Il y a tant de choses à en sécher toute l encre de ce monde mais aucune dédicace ne saurait exprimer mon respect et mon profond amour. Que Dieu vous garde vous et votre petite famille spécialement ma petite rania ; et vous procure santé, langue vie et bonheur éternel.

24 A mon cher mari BEKAR ISMAIL Je remercie Dieu. Le clément de m avoir offert une âme sœur amoureuse, compréhensive et indulgente. Veuillez trouver dans ce travail, dont vous m avez partagé le plaisir de réalisation, mes purs sentiments de reconnaissance et de gratitude. Que Dieu le tout puissant qui nous a réuni sur terre, vous préserve santé et vous offre réussite et prospérité. A ma fille NOHA MON GRAND AMOUR J avais cru que ta naissance allait prendre tout mon temps ; bien au contraire ta présence m a beaucoup encouragée. Je t aime ma chérie et je te dédie ce travail.

25 A MA TANTE PATERNELLE FATIMA ET SA PETITE FAMILLE Vous êtes pour mon ma deuxième famille, je ne peux exprimer avec des mots tout l amour et l affection que j ai pour vous. J ai beaucoup de chance de vous avoir à mes cotés, et je vous souhaite beaucoup de bonheur et de réussite. Veuillez retrouver en ce travail l expression de mon amour, ma gratitude et mon grand attachement. A MES BEAUX PARENTS BEKAR MOHAMED ET HNIZIL ZHOUR Vous nous avez accueillis chez vous, vous nous avez soutenus et aidé dans les moments difficiles. Je vous en serai toujours reconnaissante et soyez assurés de mon estime et mon profond respect.

26 A MON BEAU FRERE ABOUBAKR ET MES BELLES SŒURS AMINA ET SOUKAINA Votre soutien, votre dévouement et votre amour ont été une grande source de motivation pour moi. Votre aide m a toujours été précieux. Je vous souhaite tout le bonheur que vous méritez. Je vous dédie ce modeste travail en guise de remerciement pour vos conseils et encouragements qui m ont toujours poussé à donner le meilleur de moi-même. A TOUS MES ONCLES ET MES TANTES COUSINS ET COUSINES Veuillez trouver dans ce modeste travail l expression de mon affection la plus sincère.

27 A MES CHERES INAS ET KAWTAR Nous voilà arrivées à la fin d un long et difficile parcours. Vous êtes plus que des amies, vous êtes des sœurs. Vous étiez toujours présentes pour me soutenir, m ecouter et me gâter, vous m avez beaucoup aidée, je vous en serez toujours reconnaissante. Je vous aime mes sœurs et je vous dédie ce modeste travail. A toute personne qui a contribué de près ou de loin à la réalisation de ce travail A tous ceux à qui je pense et que j ai omis de citer.

28 Sommaire

29 Abréviations MTP : articulation metatarso-phalangienne. P M1 Gh Dt MV HV M F : phalange. : métatarse. : gauche. : droit : metatarsus varus : hallux valgus : masculin :feminin

30 INTRODUCTION... 1 INTERET DE LA QUESTION... 3 HISTORIQUE... 6 RAPPEL ANATOMIQUE ET PHYSIOLOGIQUE... 8 I- Anatomie... 9 A- Squelette du pied... 9 B- Articulations du pied Articulations du tarse Articulation de l arrière pied Articulation du moyen pied Articulations du métatarse Articulations tarso-métatarsienne Articulations inter-métatarsienne Articulations des orteils Articulation métatrso-phalangienne La région dorsale a- Plan profond b- Plan superficiel La région plantaire a- Plan profond tendineux b- Eléments vasculo-nerveux profonds c- Vaisseaux et nerfs superficiels Articulations inter phalangienne C- Muscles du pied Région dorsale Région plantaire Groupe musculaire moyen Plan profond... 15

31 2-1-2 Plan moyen Plan superficiel Groupe musculaire interne Plan profond Plan superficiel D- Vascularisations et innervations du pied Les artères du pied Les veines du pied Les lymphatiques du pied Innervation du pied II- Biomécanique du pied et du premier rayon A- Biomécanique du pied Notions générales Fonctions du pied Mouvements du pied Les voûtes plantaires B- Biomécanique du premier rayon Notions générales Disposition du premier rayon au sein de l avant pied La stabilité du premier rayon La physiologie de l hallux valgus ANATOMOPATHOLOGIE I- Lésions osseuses et ostéo articulaires A- L exostose B- Valgus phalangien C- Varus du premier métatarsien II- Le désaxage de l articulation métatarso phalangienne III- Réactions cutanées et sous cutanées... 38

32 IV- Lésions associées des orteils voisins ETIOPATHOGENIE I- Notion d hérédité II- Facteurs morphologiques favorisants III- Facteurs valgisant de la chaussure A- La chaussure à bout pointu B- La chaussure à talon haut IV- Les affections prédisposantes REVUE GENERALE SUR LA QUESTION I- La clinique A- Motif de consultation La douleur La déformation Difficultés de chaussages B- Bilan clinique Interrogatoire Examen clinique II- Bilan radiologique A- Les incidences de pied en charge Incidence de face en charge Incidence de profil en charge Incidence des sésamoïdes III- Evolution anatomiques des désordres IV- Classification A- Hallux valgus léger B- Hallux valgus modéré C- Hallux valgus sévère V- Traitement... 64

33 A- Le but B- Les moyens Les moyens orthopédiques Traitement chirurgicales Ostéotomie de SCARF a- La technique b- Les suites opératoires c- Les avantages de la technique de SCARF d- Les complications de la technique de SACRF e- Conclusion Les autres techniques a- La technique mini-invasive b- L ostéotomie basi- métatarsienne c- L ostéotomie du premier cunéiforme d- L ostéotomie distale e- L ostéotomie bipolaires f- L ostéotomie d accourcissement de la première phalange g- L ostéotomie de réaxation h- L ostéotomie mixte i- Méthodes radicales Les complications a- Les complications trophiques b- Les complications des rayons voisins c- Les complications propres aux ostéotomies d- Les complications propres à l arthrodèses e- Récidives f- Défaut de correction... 95

34 LES AUTRES PATHOLOGIES PRINCIPALES ETUDE PRATIQUE I- MATERIELS ET METHODES A- Matériels B- Méthodes RESULTATS I- Les caractéristiques générales A- L âge B- Le sexe C- Le côté atteint II- Etude clinique A- Motif de consultation La douleur Géne au chaussage La déformation La marche B- Délais d évolution C- Bilan clinique Le morphotype du pied L aspect du pied Bursite Les durillons plantaires Les orteils voisins Lésions associées III- Etude radiologique A- Angle M1P1 : valgus phalangien B- L angle M1M2 : metatarsus varus C- L angle M1M

35 D- Classification IV- Traitement Anesthésie Technique Soins postopératoires V- Evolution A- Evolution à court terme B- Evolution à long terme DISCUSSION I- Epidémiologie A- Fréquence selon le sexe B- Fréquence selon l âge C- Fréquence selon le côté atteint II- Les troubles préopératoires A- La douleur B- Le morphotype du pied C- La radiologie a) Valgus phalangien b) Varus métatarsien c) C- résultats VI- Les complications propres à l ostéotomie de SCARF CONCLUSION RESUME BIBLIOGRAPHIE

36 Introduction (1-2)

37 L hallux-valgus est la déformation la plus fréquente de l avant pied. Elle est centrée sue le premier rayon (os cunéiforme médial, premier métatarsien, les 2 phalanges du premier orteil et l appareil gléno-sesmoidien). Cette déformation se traduit cliniquement par : un gros orteil (hallux) dévié en dehors (valgus supérieur a 12 ) un premier métatarsien déplacé en dedans (varus) (angle M1/M2>10 On note par ailleurs, l existence d une tuméfaction dure, ou exostose formée par le sommet de l angle entre le premier métatarsien dévié en dedans et le gros orteil déporté en dehors. Cette exostose correspond a la tête du premier métatarsien, le tendon fléchisseur de l hallux prend la corde de l arc et pérenniste la déformation. Sur le plan radiologique, on parle de l hallux-valgus quand sur une radiographie de face en charge du pied : le valgus du gros orteil, c est-à-dire l angle formé par le premier métatarsien et la première phalange est supérieur à 20 (la valeur normale est comprise entre 8 et 12 ). le varus du premier métatarsien représenté par l angle entre le premier et le deuxième métatarsien est supérieur à 10. L hallux-valgus peut donc être défini comme étant l angulation excessive du premier rayon, associant un valgus phalangien et un adductus métatarsien exagéré dont l origine est plus souvent multiple associant des facteurs mécaniques, congénital, hormonal et +/-féminin.et selon l importance des désaxations on distingue plusieurs degrés de gravité de cette pathologie.

38 Interet de la question

39 Ce sujet tire son intérêt de plusieurs éléments dont les plus important sont illustrés comme suite : la sémiologie du pied est souvent difficile car elle fait appel a des connaissances anatomopathologiques et étiopathogéniques complexe,et les plaintes des patients concernant le premier et deuxième rayon occupent une place prépondérante car il peut entraîner un handicap fonctionnel majeur en retentissant directement sur la fonction la plus importante du pied,qui est la marche dont la phase terminale est exécutée par les orteils,et surtout celle du premier et deuxième rayon qui servent d appui lors du déroulement du pied. Et de ce fait cette pathologie présente un motif très fréquent de consultation. d autre part la pathologie que nous étudions sa corrections a inspiré beaucoup de chirurgiens au point que les méthodes proposés pour son traitement sont très nombreuses qu il serait illusoire de vouloir toutes les décrire,ce qui nous met dans l obligation de choisir les plus efficaces sur le plan fonctionnel Immédiat et sur le plan évolutif et la technique de scarf sujet de notre étude en fais partis.

40 A- Avant pied normal B- Avant pied porteure d un hallux valgus Figure 1

41 Historique

42 Déjà au ХVΙΙΙeme siècle,l affectation est décrite par LEDRAN dans ses observations de chirurgie(1731),par ROUSSELOT(1769)dans «LA TOILETTE DU PIED»,par LAFOREST(1782)dans «l art de soigner le pied»,mais c est en 1871 que HUETER lui donne le nom d hallux-valgus. La thérapeutique chirurgicale se précise au cours du XIXeme siècle avec MORTON en 1876, REVRDIN en 1881.au XX siècle MAYO, MOUCHET, HONMAN, McBRIDE, LAPIDUS, KELLER attachent leurs noms à la thérapeutique de l hallux-valgus. (3) La technique de scarf (traduction anglaise du trait du Jupiter) est développée en amérique, en premier lieu par les charpentiers puis elle a été décrite initialement par MEYER en 1926, puis a été repris par WEIL, et enfin introduite en France par BAROUK en 1992.cette technique a connu très vite un grand succès parce que à ce moment les gents n étaient pas content de McBRIDE et des autres ostéotomies.(4)

43 Rappel anatomique et physiologique

44 I-ANATOMIE A- Squelette du pied :figure 2et3 Le squelette du pied se compose comme la main de 3 groupes osseux qui sont : le tarse, le métatarse, et les phalanges. *le tarse :est un massif osseux qui occupe la moitie postérieure du pied,il est formé par 7 os courts, disposés en 2 rangers,l une postérieure ou arrière Ŕ pied (constitué par 2 os=l astragale et le calcanéum,qui sont superposés )l autre antérieure (ou moyen pied)(en comprend cinq :le cuboïde,le scaphoïde,et les 3 cunéiformes,qui sont juxtaposés). *le métatarse (avant- pied) est composé de cinq os longs, les métatarsiens, ils s articulent en arrière avec les os de la deuxième rangée du tarse, et en avant avec les premières phalanges des orteils, ils sont désignés du premier au cinquième métatarsiens en allant de dedans en dehors. *les phalanges des orteils sont formées par trois osselets articulés, sauf le premier orteil qui n en comporte que deux. (5-6) B- Articulation du pied :figure4 1- Articulation du tarse 1-1 Articulation de l arrière pied Articulation sous astragaliennes, unis par deux capsules et quatre ligaments. Articulations medio tarsienne=elle unit l arrière pied au moyen pied par l intermediare de deux articulations : Astragalo scaphoïdienne

45 calcanéo cuboïdienne Dont chacune présente une capsule et deux ligaments, en plus ces deux articulations possèdent en commun un ligament : le ligament Y tendu entre le calcanéum en arrière, le scaphoïde en dedans et le cuboïde en dehors. 2-2 Articulation du moyen pied : C est la clé de la voûte du pied, elles sont au nombre de quatre : Scapho-cuboïdienne. Scapho-cunénne. Inter-cunénne Cuneo-cuboïdienne. Chaque articulation présente une capsule commune et des ligaments de renforcement.(6) 2-Articulations du métatarse : avant pieds 2-1 Articulations tarso-metatarsienne. Elle unit les faces postérieures articulaires des bases des cinq métatarsiens aux trois uniformes et au cuboïde. La juxtaposition de ces surfaces décrites un interligne articulaire appelé interligne de LISFRANC. Les moyens d unions sont constitués par des capsules articulaires ainsi que les ligaments plantaires, interosseux et dorsaux.

46 2-2 Articulations intermétatarsienne Les cinq métatarsiens sont articulés par leurs bases, chaque base présente une petite facette articulaire, renforcée par des ligaments dorsaux, plantaires et interosseux.(5) 3-Articulations des orteils : Représentées par les articulations métatarso phalangiennes et inter phalangiennes. 3-1 Articulations metatarsophalangienne : La première articulation métatarsophangienne est la plus affectée dans l hallux-valgus ce qui nous pose dans l obligation de détailler son anatomie. Il s agit d une articulation synoviale qui unit la tête du premier métatarsien (du métatarse) à la base de la première phalange du premier orteil. Il comporte également 2 os sésamoïde.on lui décrit une capsule articulaire et des moyens d union ligamentaires. La tête est arrondie verticalement et aplatie transversalement, c est une surface articulaire encroûtée de cartilage hyalin qui déborde beaucoup vers la face plantaire articulaire avec la base de la première phalange.cette surface est bordée de chaque cote par un sillon qui se termine par un tubercule latéral ou médial sur lequel s insèrent le ligament latérale ou médial de l articulation métatarsophalangienne. La base de la première phalange présente une cavité glénoïde s articulant avec la partie supérieure de la tête du premier métatarsien.

47 Les deux os sésamoïdes présentent chacun une face supérieure cartilagineuse concave répondant a la face inférieure de M1, et une face inférieure convexe ou s insèrent les tendons des muscles plantaires médiaux La région dorsale de la première articulation MTP S étend de la face dorsale des structures articulaires au revêtement cutané en surface et est séparée en 2 plans : profond et superficiel. a-plan profond : Comporte les tendons des muscles : - extenseur propre de l hallux qui s insère sur la base de la p2 du premier orteil. - court extenseur des orteils qui s insère au niveau de la base de p1. La vascularisation artérielle est ici assurée par l artère interosseuse dorsale du premier espace intermétatarsien (en regard de la face dorsolatérale de la première articulation MTP). Il existe 2 veines satellites par artère. Les lymphatiques profonds sont grêles et de peu d importance chirurgicale. L innervation est assurée par la branche profonde du nerf collatérale externe dorsal du premier orteil qui longe le coté interne de l artere pédieuse puis accompagne l artere interosseuse dorsale du premier espace intermétatarsien. b-plan superficiel : Il est constitue par le tissu sous cutané ou cheminent les vaisseaux et les nerfs superficiels, et par la peau fine et mobile.

48 Les veines superficielles de la face dorsale du premier orteil se jettent au niveau de l arcade veineuse du dos du pied, celle-ci se continue par la veine marginale interne le long du bord interne du pied. Les branches nerveuses sensitives sont extrêmement exposes au traumatisme chirurgicale. C est le cas de la branche interne de division du nerf fibulaire superficiel qui chemine obliquement jusqu'à l articulation MTP ou elle donne les nerfs collatéraux dorsaux qui assurent l innervation sensitive de p La région plantaire : On lui décrit 2 plans : profond tendineux, et superficiel ; entre les cheminent des éléments vasculo-nerveux. a- plan profond tendineux : Forme par : -Les tendons du muscle court fléchisseur du premier orteil, provenant des premier et deuxième cunéiforme, et destines chacune a un os sésamoïde. -Le tendon commun des muscles abducteur oblique et abducteur transverse du premier orteil, qui s attache sur la sésamoïde externe. -le tendon du muscle adducteur du premier orteil, qui s insère sur le sésamoïde interne et sur la base de p1. b-éléments vasculo-nerveux profonds : La vascularisation artérielle est assurée par l artère plantaire du premier espace inter métatarsien qui donne 2 artères collatérales plantaires pour le premier orteil. Il existe 2 veines satellites par artère.

49 L innervation est assurée par : -Le nerf collatéral plantaire interne qui provient de la branche interne du nerf plantaire interne lui-même issu du nerf tibial postérieur. -Le nerf collatéral externe du premier orteil qui est issu du nerf digital du premier espace : branche externe du nerf plantaire interne. -le nerf digital plantaire. c-vaisseaux et nerfs superficiels : Les veines superficielles aboutissent a l arcade veineuse plantaire sous cutanée dont les extrémités se jettent dans l arcade veineuse dorsale. (5-7) 3-2 Articulations inter phalangiennes : Elles unissent les phalanges des orteils entres elles, ce sont des articulations de type trochléen dont les surfaces articulaires sont augmentés par un fibrocartilage et enveloppées par une capsule articulaire propre, elle-même renforcées par des ligaments collatéraux. (8) C- Muscles du pied :figure 4 Les muscles du pied se repartissent en muscles de la région dorsale, et en muscles de la région plantaire. 1-Région dorsale : Comprend un seul muscle : le pédieux, ou court extenseur des orteils. Il s insère sur la face supérieur du calcanéum et se termine par 4 tendons, le plus médial rejoint le tendon du muscle long et extenseur commun des orteils destinés aux 2 ème, 3 ème, et 4 ème orteils.

50 Son action : il étend les premières phalanges et les incline en dehors. (6-8) 2-Région plantaire : Comprend 3 groupes : moyen, externe et interne. 2-1-Groupe musculaire moyen : Avec trois plans Plan profond : Occupé par les muscles interosseux, qui ont comme action : fléchissent la 1 ère phalange des orteils, les dorsaux écartent les orteils, les plantaires les rapprochent. Interosseux dorsaux : Au nombre de quatre, et occupent les quatre espaces inter métatarsiens, ils s insèrent sur les faces latérales des deux métatarsiens correspondants, et se terminent en bas un petit tendon qui se fixe sur la face latérale de l extrémité postérieure de la première phalange de l orteil le plus rapproché de l axe du pied. Interosseux plantaires : Au nombre de trois, situés au dessous des précédent, ils naissent des trois derniers métatarsiens. (5) Plan moyen : Comprend cinq muscles annexés au long fléchisseurs commun des orteils. Ce sont les quatre lombricaux et l accessoire du long fléchisseurs commun Plan superficiel : Un seul muscle : court fléchisseur plantaire

51 Il s insère sur l astragale en arrière, et se termine par quatre tendons, chacun d eux divisé en deux bandelettes, et s insèrent aux bords latéraux de la face inférieure de la deuxième phalange des quatre derniers orteils sur la première, et celle-ci sur le métatarsien correspondant. 2-2-Groupe musculaire interne : Comprend trois muscles disposés en deux plans : Plan profond Court fléchisseur du gros orteil : Il s étend de la deuxième rangée du tarse (bord inferieur du 2ème et 3ème cunéiforme, cuboïde et ligament calcanéo cuboïdien), se porte en avant, appliqué dur la 1 ère métatarsien, se divise à la partie moyenne de cet os en deus faisceaux qui s écartent l un de l autre ; et ménagent entre eux une gouttière dans laquelle chemine le tendon du log fléchisseur propre. *Le fx interne se termine par un tendon, qui se confond avec celui de l adducteur du gros orteil et s insère et avec lui sur le sésamoïde interne de l articulation MP de l hallux et sur le coté interne de la base de la première phalange. *Le fx externe se termine par un tendon, qui s unit au tendon de l abducteur et s insère avec lui sur le sésamoïde externe, et sur le coté externe de la base de la première phalange. - C est un muscle fléchisseur du gros orteil L abducteur du gros orteil : - Situé en dehors du court fléchisseur, et formé par deux chefs :

52 Le fx oblique où abducteur oblique, naît de la crête du cuboïde du grand ligament calanéo-cuboïdien, du troisième cunéiforme, de la base des 3 èmes et 4 ème métatarsien. Le fx transverse, où abducteur transverse, prend naissance par de petites languettes sur ligament glénoïdien des 3 ème, 4 ème et 5 ème articulations MP, et sur inter métatarsien profond. Ces deus fx musculaires, convergent vers l articulation MP du gros orteil, ou ils se terminent par deux tendons distincts : Le tendon du fx oblique s unit à celui du fx externe du court fléchisseur et s insère avec lui sur le sésamoïde externe et sur le côté externe de la base de la première phalange. Le tendons* du fx transverse, se divise au niveau de l articulation MP du gros orteil au tendon extenseur de l abducteur oblique et du court fléchisseur et se termine sur la gaine du long fléchisseur du gros orteil. - Ce muscle est fléchisseur et abducteur du gros orteil Plan superficiel : Adducteur du gros orteil -Ce muscle naît essentiellement de la tubérosité interne du calcanéum, et se porte en avant le long du bord interne du pied, applique sur le court fléchisseur du gros orteil qu il recouvre en partie. -Il se termine par un tendon sur le sésamoïde interne et sur le cote interne de l extrémité postérieure de la première phalange du gros orteil. -Ce muscle est fléchisseur et adducteur du gros orteil. c-groupe musculaire externe :

53 Qui comporte trois muscles : le court fléchisseur du petit orteil, l opposant du petit orteil et l abducteur du petit orteil. D-vascularisation et innervation du pied : 1-Les artères du pied : au nombre de 3 figure 5 a-l artère pédieuse : Elle fait suite à l artère tibiale antérieure, et chemine sur la face dorsale du pied, le long du bord latéral du tendon du muscle long extenseur du gros orteil. Elle donne plusieurs collatérales : L artère dorsale du tarse. L artère dorsale du métatarse (donnant l arcade dorsale). Artère interosseuses dorsales du 2eme, 3eme, 4eme espaces interosseux. L artère interosseuse dorsale du premier espace ; elle donne deux branches l une médiale fournit les artères collatérales dorsales médiales et latérale du gros orteil, l autre latérale c est l artère collatérale dorsale médiale du 2eme orteil. b-les artères plantaires : Représentent les branches terminales de l artère tibiale postérieure. Elle suit un trajet tout d abord oblique en avant et en dehors Jusqu à l extrémité postérieure du cinquième Métatarsien, où elle se dirige de dehors en dedans décrivant l arcade plantaire, qui passe sur la face plantaire de l extrémité postérieure des quatre derniers métatarsiens et se termine en s anastomosant avec le segment terminal plantaire de l artère pédieuse au niveau du 1 er espace métatarsien.

54 - L arcade plantaire donne quatre groupes de bronches : Les artères perforantes postérieures des trois derniers espaces inter métatarsiennes. L artère collatérale plantaire latérale du cinquième orteil. Les artères interosseuses plantaires des 3 derniers espaces. L artère interosseuse plantaire du 1 er espace : elle nait de la partie terminale de l artère plantaire latérale et se divise en deux branches : l artère collatérale plantaire médiale du gros orteil, et une branche latérale qui se divise à son tour en 2 branches qui sont l artère collatérale plantaire latérale du gros orteil et l artère collatérale plantaire du 2 ème orteil. b-l artère plantaire médiale : Née dans la gouttière calcanéenne médiale, elle se dirige en avant vers le gros orteil et forme l artère collatérale plantaire médiale de ce dernier, et fournit également d autres rameaux pour les muscles et voisin artères 2-Les veines du pied a- Les veines superficielles Les veines de la face dorsale, commencent par les veines dorsales des orteils, qui se jettent dans les veines dorsales du métatarse, qui aboutissent dans l arcade vineuse dorsale superficielle du pied située au niveau du métatarse. Les deux extrémités de l arcade se continuent par les veines marginales médiales et latérales.

55 Les veines plantaire forment un réseau veineux très serré qui finit par se jeter dans le réseau dorsale du pied par L intermédiaire des veines collatérales latérale et médiale. Les veines marginales dorsales et plantaires, vont fusionner chacune avec son homologue pour former les veines saphènes interne et externe. b- Les veines profondes Elles sont représentées par deux veines pédieuses, deux veines plantaires médiales et deux veines plantaires latérales. Elles sont satellites des artères correspondantes. 3-Les lymphatiques du pied a- les vaisseaux superficiels Ils forment un réseau très riche au niveau des téguments. - Le réseau dorsal du pied, donne naissance aux troncs collecteurs médiaux et latéraux. - La zone postéro latérale du pied donne les troncs collecteurs postérieurs. b- Les vaisseaux profonds : Représentés par les vaisseaux lymphatiques pédieux. 4- Innervation du pied : a- Le nerf saphène interne : Branche du nerf crural ce nerf suit la veine saphène interne au niveau de la jambe et l accompagne jusqu au bord médial du pied ou il se termine au niveau du gros orteil.

56 b- Le nerf sural Qui est formé par l anastomose du nerf saphène péronier et le nerf saphène externe (petites branches du nerf sciatique). Ce nerf chemine en dehors du tendon d Achille, contourne la malléole latérale, et arrive au bord latéral du pied ou il donne : Des rameaux calcanéens latéraux, destinés au talon. Le nerf cutané dorsal, destiné au bord latéral du pied. c- les nerfs péroniers profond est superficiel : (branches du nerf sciatique) -La branche superficielle où nerf musculo-cutané, se termine par deux branches sensitives médiale et latérale destinés au dos du pied. -La branche profonde où nerf tibial antérieur, rejoint les muscles extenseurs des orteils et descend vers le dos du pied, où il donne plusieurs rameaux aux muscles : extenseur commun des orteils, pédieux, et à l extenseur propre du gros orteil. Sa branche terminale sensitive constitue le nerf du 1 er espace interdigital dorsal du pied. d- les nerfs plantaires médial et latéral :(branches du nerf sciatique) α-le nerf plantaire médial Innerve les muscles abducteurs du gros orteil, court fléchisseur des orteils, court fléchisseur du gros orteil, et se termine en donnant 3 nerfs digitaux communs plantaires destinés aux muscles lombricaux et aussi 1 er, 2eme, 3eme, espaces interosseux. Ces nerfs en se divisant à leur tour, fournissant les nerfs

57 digitaux propres plantaires destines a la sensibilité des trois premiers espaces interdigitaux. β- Le nerf plantaire latéral : se divise en 2 branches : La branche superficielle fournissant les nerfs digitaux communs plantaires et les nerfs digitaux propres plantaires pour la sensibilité du 4eme espace interosseux et le bord médial du pied. La branche profonde donne des rameaux aux muscles interosseux, plantaires, adducteur du gros orteil et aux trois derniers lombricaux (5-6-8).

58 II- BIOMECANIQUE DU PIED ET DU PREMIER RAYON. A-biomecanique du pied 1-Notions général Le pied obéit à une biomécanique complexe, complètement intégrée dans la biomécanique du membre inférieur et de la marche. Cette biomécanique du pied est soumise entre autre à l'intégrité des surfaces articulaires du pied en cause, du genou sus-jacente, mais aussi à la libre mobilité de ces différentes surfaces articulaires, les unes par rapport aux autres. En effet, la marche, loin d'être un automatisme, est une action cybernétique comprenant une adaptation permanente au terrain, possible par une information neurologique ascendante issu des structures ligamentaires et musculaires periarticulaire. Ces structures peri-articulaires ne seront totalement opérationnelles qu'avec des articulations dont la mobilité est totale. Cette complexité biomécanique nous pose dans l'obligation de contrôler systématiquement toute pathologie du pied, tout traumatisme du pied, même asymptomatique cliniquement peut entraîner une limitation articulaire. 2-Fonctions du pied Le pied remplit plusieurs fonctions : -de suspension -de soutènement -d adhérence au sol -de propulsion

59 Fonction de suspension : Les aponévroses plantaires sont placées dans un plan horizontal et sont suspendues par leurs bords au squelette osseux. Les éléments de suspension sont principalement constitués par des fascias plantaires moyen, médial et latéral.les éléments de suspension latéraux possèdent des prolongements qui sont indirectement en continuité avec le fascia dorsal du pied. Fonction de soutènement : Les structures de soutènements passifs sont au nombre de deux : - le ligament calcanéo-cuboïdien plantaire au contact de la voûte osseuse. - Et l aponévrose (fascia) plantaire. En regard des têtes métatarsiens, la disposition de l aponévrose plantaires du ligament transverse évite un écartement trop important de l éventail métatarsien et par l action du muscle abducteur transverse de l hallux assure une grande élasticité de la zone de transition entre le triangle statique postérieure et le triangle dynamique antérieure. L insertion des muscles intrinsèque plantaire sur la face profonde de l aponévrose plantaire rigidifie cette structure de soutènement. Fonction d adhérence au sol : Les forces de cisaillement étant très importante, il existe entre l aponévrose plantaire et le derme profond des cloisons verticales de tissu conjonctif qui les solidarisent.cette organisation permet une meilleure transmission des contraintes de traction et de cisaillement et permet ainsi de maintenir un excellent rendement mécanique.

60 La peau représente le pneumatique du pied.elle est la première à traduire par sa souffrance la mauvaise répartition des contraintes (coloration, durillons). L examen de la peau plantaire est pour le médecin podologue ce que le fond d œil est pour l ophtalmologue. Fonction de propulsion : Le système ligamentaire est disposé de manière à favoriser une grande mobilité dans le plan de la flexion dorsale, grâce à une capsule articulaire très lâche.par contre à la face plantaire, il existe un élément résistant : la plaque plantaire qui stabilise l orteil lors de la phase digitigrade du pas. Lors de la marche, le pied roule sur le sol en trois temps : - taligrade (appui de talon) - palntigrade (talon postérieur, bord latéral, les orteils sont en position de dorsiflexion de 20 par rapport a l axe du métatarsien. - digitigrade (triangle phalangien, les orteils ont un angle de flexion de 70 a 90, la face plantaire de l hallux demeurant l appui final).(10) 3-Mouvements du pied : -Le pied exécute 3 sortes de mouvement : Une flexion extension. Une rotation autour d un axe vertical, qui porte la pointe du pied soit en dedans (adduction du pied), soit en dehors (abduction du pied). Une rotation autour de son axe longitudinal, qui soulève le bord interne du pied et applique le bord externe sur le sol (supination), et contraint (pronation).

61 Ces différents mouvements sont généralement associés et réalisent les mouvements d ensemble ou torsion du pied : La torsion du pied en dedans : le pied présente un léger degré d extension associé à l adduction, et la supination.dans ce mouvement, la face plantaire du pied tend à regarder en dedans et en haut (pied en varus). La torsion du pied en dehors : le pied prend une position inverse. (8-11) 4-Les voûtes plantaires : Dans la station debout la partie interne de la structure osseuse est comparable à un arc tendu par une corde : le grand ligament de la plante.la tension de ce ligament est en partie déterminée par des cordons tendineux reliés aux muscles de la jambe. Selon le type du pied, la voûte plantaire est plus ou moins marquée. Chez certaines personnes, elle est droite comme une tige, chez d autre, elle est courbée comme un arc bande. Chaque demi-coupole plantaire comporte donc une partie interne surélevée, et une partie latérale plus basse (arches longitudinales) : L arc externe ou voûte de l appui, reçoit le poids du corps que lui transmet l astragale, le cuboïde est la clé de voûte de cet arc, il unit le calcanéum en arrière aux 4eme et 5eme métatarsiens en avant. L arc interne, ou voûte du mouvement, est forme du scaphoïde qui unit le calcanéum aux 3 cunéiformes et les 3 premiers métatarsiens correspondants. L astragale, le premier cunéiforme et les premières

62 métatarsiens en raison de leur rôle au cours de la marche, sont appelées jambe de force du pied. L arche plantaire transversale forme par : le scaphoïde, les cunéiformes et le cuboïde aussi que les cinq métatarsiens. Au cours des différents temps de la marche, c est l astragale supporte par le calcanéum, qui transmet et distribue le poids du corps, tantôt à la voûte latérale lors de la phase d appui, tantôt à la voûte médiane lors de la phase du mouvement, les orteils servent d appui. (3-8-11) B- Biomécanique du premier rayon 1-Notions générales : Le cycle de la marche décrit parfaitement bien l attaque du pas par le talon, suivi de pronation freinée du medio-pied lors de la phase d appui précédant celle de propulsion. Au moment de l attaque du talon en position neutre, nous observons +/-2 de supination de la sous astragalienne, s en suive +/-5 de pronation freinée de cette sous-astragalienne avec dorsi-flexion du premier rayon du pied menant, via une position neutre du pied, vers la phase de propulsion. Il faut signaler que l essentiel de l appui se passe au niveau des têtes métatarsiennes, et le rôle important dévolu au premier rayon. On admet généralement que la tête du premier métatarsien reçoit en plantigrade, une charge équivalent au double de celle de ces voisins, et en digitigrade, une charge quatre fois supérieure.le gros orteil anime par des muscles puissants joue un rôle essentiel dans l élan propulsif à la fin du déroulement du pas.

63 Le rôle statique et dynamique du premier rayon est donc important et il est logique qu il serve de référence dans l étude des troubles affectant les rayons voisins dont la situation n est souvent appréciée que relativement à lui.(11) 2-disposition du premier rayon au sein de l avant pied a- Les axes normaux du premier rayon -L angulation constitutionnelle du premier rayon a son sommet au niveau de l articulation métatarso-phalangienne associe : Le valgus du gros orteil par rapport a son métatarsien qui est normal s il est inférieur a 15. Le valgus du premier métatarsien par rapport au second qui n a rien de pathologique s il reste inférieur a 10. Le valgus inter-phalangien de P1 sur P2 qui est normal quand il est égal ou inférieur a 13. -Deux autres angles sont importants à connaître : L angle d ouverture de l éventail métatarsien, mesure par l angle forme entre le premier et le cinquième métatarsien (=30 ). L angle d attaque du premier métatarsien Ŕsol qui est l angle que fait le premier métatarsien avec le sol lors de l appui (17 a 22 ). (3) 3-La stabilité du premier rayon La stabilité du système métatarso-sésamoido-phalangien est assurée par un ensemble de stabilisateurs statiques et dynamique. L arrangement capsuloligamentaire et la forme osseuse de la première articulation MTP ainsi que la forme osseuse de la première articulation métatarsocunéiforme sont les

64 principaux stabilisateurs statiques. Ils assurent la stabilité lors du transfert de poids et permettent une aisance de mouvement. Les ligaments latéraux, situĕs entre la tête métatarsien et la base de la première phalange, assurent une stabilité interne et externe de la première articulation MTP. Les ligaments sésamoïdes, qui relient la tête métatarsienne aux os sésamoïdes, et le ligament capsulodorsale, qui stabilise les tendons extenseurs sur la face dorsale, contribuent également à la stabilité. Sur la face plantaire, les os sésamoïdes, situes dans le tendon divise du court fléchisseur du gros orteil, sont stabilises par la configuration de leur articulation (en contact avec la surface inférieure de la tête métatarsienne), le ligament sésamoïdien, la plaque plantaire et le ligament transverse profond de la plante. On croit que la forme des surfaces opposées des MTP contribue également à la stabilité interne et externe, car les surfaces planes sont plus stables en soi que les surfaces rondes. Les stabilisateurs dynamiques, quand à eux, comprennent l abducteur du gros orteil, dont l insertion tendineuse se fusionne avec la portion interne du court fléchisseur du gros orteil sur la face interne de la base de la première phalange, et les deux têtes de l adducteur du gros orteil (transverse et oblique), dont les insertions tendineuses se fusionnent avec la portion externe de la base de la première phalange pour former le tendon conjoint.( ) 4- La physiologie de l hallux-valgus :figure 6 La déformation par un hallux valgus rompt l équilibre complexe décrit cidessus. La tête métatarsienne déviée en dedans, entraînant l apparition d un pied ancestral, tandis que la première phalange déviée en dehors et finit par être décalée. La face interne de la capsule articulaire et les structures d appui s amincissent et les structures externes se contractent. Cette déformation

65 progressive fait que les os sésamoïdes peuvent dévier latéralement par rapport à la première tête métatarsienne, car ils demeurent attaches au deuxième métatarsien par le ligament intermétatarsien. Les os sésamoïdes, qui demeurent habituellement reliés à la première phalange, peuvent écraser la crête s il se subluxent latéralement par rapport à la tête métatarsienne déviée en dedans. Le gros orteil peut s aplatir et son abducteur peut glisser de manière à occuper une position plantaire. Cette phalange ainsi déviée peut pousser la tête métatarsienne en dehors et accentuer la déformation.( )

66 Figure 2

67 Figure 3

68 Figure 4

69 1- Artere peronier 2- Artère tibial ant. 7- Artère plantaire profonde 3- Artère tibial post. 8- Arcade plantaire profonde 4- Artère plantaire externe 9- Artère dorsale du métatarse 5- Artère plantaire interne 10- Artère profonde 6- Artère pédieuse 11- Artère interosseuse 12- Artère collatéra Figure 5

70 Rappel anatomopathologique

71 La désorganisation de l articulation métatarso-sésamoido-phalangienne et les conséquences qui en découlent, sont un phénomène auto entretenu et comporte (3-7-11) I- LESIONS OSSEUSES ET OSTEOARTICULAIRES : A-L exostose : L éxostose de la face interne de la tête métatarsienne est constante.ce n est qu un élément réactionnel, souvent exagèré dans ses apparences cliniques par l angulation en dedans du premier métatarsien et en dehors de la première phalange qui déjauge la face interne de la tête métatarsienne.. La radiologie montre que cette exostose est au sommet de l angle forme par le gros orteil déporté en dehors et son métatarsien déplacé en dedans, découvrant ainsi le sésamoïde externe, visible alors entre les deux premiers métatarsiens. B-Valgus phalangien : -Il existe à l état normal un valgus phalangien de l ordre de 5 à 10 (la mesure est faite par le goniomètre, et se fait par rapport a l axe du premier métatarsien). Vue l association de plusieurs facteurs de désaxage va s aggraver, devenant pathologique, pouvant atteindre 40 à 50 et même dans les cas extrême 90. -La phalange déviée en dehors repousse par sa base la tête métatarsienne entraînant. C-varus du premier métatarsien : L obliquité interne du premier métatarsien par rapport au deuxième métatarsien est normal jusqu'à 10.Mais dans l hallux valgus peut dépasser 15

72 parfois même 35 à 40, ce qui va d une part, déséquilibrer la statique du pied et d autre part, l excès de varus de la tête métatarsienne dont une partie est découverte et libérée de toute contrainte mécanique, va obéir à la loi de DELPECH. II- LE DESAXAGE METATARSOPHALANGIEN Il est la résultante visible d un déséquilibre cache des structures capsuloligamentaires et tendineuses : Distension interne de la capsule métatarsophalangienne et du ligament latéral interne avec inhibition progressive du muscle adducteur du premier orteil qui glisse en position plantaire. Rétraction de la capsule externe, du ligament latéral externe et de l abducteur du premier orteil (surtout de son faisceau transverse). Désaxage du tendon du fléchisseur propre et de l extenseur propre en dehors ; le tendon de l extenseur propre, en raison de sa laxité naturelle dans le tissu cellulaire, se déplace aisément mais se réduira aisément, tandis que le tendon fléchisseur, solidaire de la sangle sésamoïdienne, ne pourra se réaxer qu avec la réduction de celle-ci. A ce désaxage dans le plan horizontal s ajoute un désaxage dans le plan vertical, car il existe une rotation phalangienne dont l importance est parfois étonnante pouvant atteindre 45 et reportant ainsi l appui plantaire sur le bord interne de P1. D autres éléments réactionnels sont observés au cours de cette pathologie :

73 III-REACTIONS CUTANEES ET SOUS-CUTANEES :FIGURE 7 ET 8 Le frottement de la chaussure en regard de l exostose fait apparaître un épaississement épidermique induré puis, dans le tissu sous dermiques, une bursite. Cette bursite peut évoluer pour son propre compte, simple réaction inflammatoire au début, elle peut se sur infecter avec le risque d arthrite sousjacente et de perte de la fonction par arthrodèse. La rotation phalangienne reporte l appui phalangien sur le bord interne de la deuxième phalange ou un durillon apparaît. Toutes ces réactions cutanées et sous cutanées disparaîtront progressivement et spontanément des que le rétablissement d un axe normal de la phalange par rapport a M1 a été effectue par un traitement. IV- LESIONS ASSOCIEES DES ORTEILS VOISINS :figure 7 et8 La plus fréquente est la griffe des orteils voisins en particulier celle du deuxième orteil, en position soit supraductus, soit infraductus, modifiant ainsi la répartition des appuis au sol ; avec cor conflictuel avec la chaussure et son risque de surinfection (orteil en marteau). Métatarsalgies du deuxième rayon par hyper appui réactionnel à l insuffisance du gros orteil, avec durillon d appui et tiroir dorsoplantaire douloureux conduisant à la luxation. Coup de vent externe quand ils sont refoules par le valgus du gros orteil très inesthétique. Pied rond antérieur avec insuffisance de tous les rayons et métatarsalgies médianes.

74 Figure 6

75 Figure 7 : les complications de l hallux valgus

76 Figure 8 : les complications de l hallux valgus

77 Rappel etiopathogenique

78 I-NOTION D HEREDITE : Selon BAROUK19 et DIEBOLD27 les familles a l hallux valgus existent indiscutablement,(observée dans 60%) il s agirait d une transmission autosomique dominante avec pénétrance incomplète. II-FACTEURS MORPHOLOGIQUES FAVORISANTS :FIGURE 9 L hallomégalie du gros orteil est à la fois une des causes et des facteurs d entretien de l hallux valgus. L excès de longueur de la première phalange aggrave la contrainte val gisante de la chaussure surtout à bout pointu.lelievre et VILADOT ont bien montre le rôle prédisposant de l excès de longueur du gros orteil en soulignant la plus grande fréquence de l hallux valgus dans les avant-pieds égyptiens. Le métatarsus varus est aussi un facteur favorisant, Il est rare qu il soit véritablement congénital. S il devait y avoir une prédisposition constitutionnelle à la dysorientation du premier métatarsien il faudrait la considérer plutôt au niveau de l articulation cunéométatarsienne, car il existe une corrélation entre l interligne métatrso-cunéen et le varus du premier métatarsien. Celui-ci étant plus important lorsque l interligne est oblique ou curviligne que lorsqu il est transversal. Le pied plat valgus est aussi une condition prédisposant il a d ailleurs une incidence pronostique péjorative sur la qualité des résultats. Il allonge l arche interne, favorise l élévation passive du premier métatarsien, prépare le valgus passif du gros orteil lors du déroulement puis de la sortie du pas qui se fait sur le flanc interne du premier rayon.

79 L agénésie de la crête intersesamoidienne de la tête du premier métatarsien est une cause adjointe a l hallux valgus. Normalement cette crête sagittale individualise deux facette correspondant chacune respectivement a un sésamoïde et l agénésie de cette crête favorise la subluxation des sésamoïdes en dehors t de ce fait l hallux valgus. L amputation du deuxième orteil avec conservation du deuxième métatarsien crée un vide commissural qui appelle vers l extérieur le premier orteil et la déformation se fait alors en hallux valgus.( ) III-FACTEUR VAL GISANT DE LA CHAUSSURE : A- La chaussure a bout pointu : Le caractère secondairement acquis et la grande prédominance de l affection chez la femme sont vraisemblablement lies à la nocivité de certaines chaussures à bout pointu. Les chaussures trop étroites aggrave le valgus phalangienne trop courte elle majore l adductus métatarsien. La moindre contrainte si elle est prolongée est susceptible de perturber l équilibre de la metatarsophalangien. B-La chaussure a talon haut : Le pied est équin et glisse vers le bout de la chaussure avec une limitation en flexion dorsale de la tiboi-tarsienne, compensée au niveau de la hanche par une hyper lordose lombaire. L angle entre les métatarsiens et le sol est augmente avec une hyperpression sur l arche antérieure et griffe des orteils médians. ( )

80 IV-AFFECTIONS PREDISPOSANTES : Certains patients sont particulièrement exposés à l hallux valgus en raison d une maladie sous-jacente telle que : -Les maladies neuromusculaires (par exemple la poliomyélite ou les séquelles d accidents vasculaires cérébraux). -Les anomalies du collagène (par exemple syndrome de Marfan, d Ehlers- Danlos. -Les maladies rhumatismales en raison de l incapacité de la capsule articulaire médiale ont résisté aux forces qui poussent l hallux valgus à se développer.( )

81 Figure 9 : les facteurs favorisants de l hallux valgus

82 Etude théorique

83 I- LA CLINIQUE : Le début de l affection est insidieux. A-Motif de consultation : 1- La douleur : C est le signe d appel le plus important, c est une douleur sourde, souvent lancinante, apparue au sommet de la déformation, c'est-à-dire en regard de l exostose. C est une douleur qui est due tout d abord au port de chaussures étroites, puis simplement à la marche puis devient permanente, parfois même aigue lorsqu un élément inflammatoire vient se surajouter : bursite congestive, hygroma, voir bursite infectée qui peut s ulcérer a la peau ou entraîner une ostéoarthrite. Les métatarsalgies moyennes où la souffrance du deuxième rayon, souvent combinée à une griffe du deuxième orteil, voir des orteils voisins peuvent s intégrer dans ce cortège fonctionnel. Enfin, la douleur peut être centrée sur l articulation métatarsophalangienne, elle trouve son origine dans une arthrose métatarso-phalangienne, dans une subluxation métatarso-phalnagienne ou encore dans une arthrose métatarso-sésamoïdienne (3-11) 2-La déformation : L est bien connue : Le premier métatarsien est déplacé en varus alors que le gros orteil est couche en valgus en réalisant un angle dont le sommet crée une saillie interne (oignon). La tête métatarsienne ne repose plus sur ses sésamoïdes

84 ce qui la prive de leur force propulsive et surcharge les autres rayons du pied. Le tendon fléchisseur prend la corde de l arc et pérennise la déformation. 3- Difficultés de chaussages : C est la conséquence directe des éléments précédents : l avant pied devenu trop étalée transversalement, plus épais en cas de griffe des métatarsiens voisins, entre en conflit avec la chaussure surtout si cette dernière est de type latin ou du sport contraignante, entraînant douleur et hyperkératose. La chaussure devient mal supportée voir intolérable, ce qui pousse les patients a cherché celles qui sont larges à cuir souple à avant pied trisse, voir même pantoufles. (11) B- Bilan clinique : 1- Interrogatoire : L interrogatoire apprend l essentiel : le siège de la douleur, sous la tête métatarsienne, son caractère mécanique, le retentissement fonctionnel et le degré d invalidité. Il devra rechercher aussi : - La présence de facteurs favorisants : le port de chaussures a bout étroit, certaines pathologies prédisposantes (poliomyélite, maladies du collagène, maladies rhumatismales ). - Des antécédents personnels (traumatisme du premier orteil, amputation du deuxième orteil) et familiaux (pathologie identique).

85 2- Examen clinique : L examen analyse la marche, le déroulement du pas, étudie sur le podoscope la répartition des appuis, et précise le morphotype de l avant pied (égyptien, grec ou carre). L examen de l avant- pied : L étude morphologique du l avant- pied se fera tout d abord en charge. Elle permettra : De poser le diagnostic clinique de l hallux valgus. D apprécier l état cutané en regard de l exostose. D étudier la force d attaque du premier orteil au sol. De préciser le morphotype de l avant- pied. De préciser la nature de la voûte plantaire. L examen sur patient couche recherchera : Des signes objectifs du trouble statique. Des signes associés : griffe des orteils voisins, bursite. - Au premier rayon : On peut noter : - L importance du valgus phalangien : apprécié par la mesure de l angle forme par l axe de la première phalange et l axe du premier métatarsien. Premier degré : l angle est de 10 à 30. Deuxième degré : l angle est de 30 à 60.

86 Troisième degré : l angle est supérieur à L importance du varus du premier métatarsien : apprécié par la mesure de l angle entre l axe du premier métatarsien et l axe longitudinal du pied passant par le deuxième métatarsien. Premier degré : l angle est de 10 à 20. Deuxième degré : l angle est de 20 à 30. Troisième degré : l angle est supérieur à L éventuelle inflammation des parties molles, contre l exostose où développe parfois un hygroma qui peut d ailleurs être surinfecté, voir fistulisé. Le siège du durillon sous la première phalange du gros orteil s il est enraidi ou surcharge ou sous son bord médial, si le déroulement du pas se fait sur le bord médial du premier rayon : la rotation axiale du gros orteil dont l ongle regarde en haut et en dedans. Ces lésions tégumentaires sont classées en 3 degré : Premier degré : inflammation douloureuse. Deuxième degré : bourse séreuse et bursite. Troisième degré : fistulisation, ulcérations. -L amplitude de mouvement de la métatarsophalangienne qui est normalement de 90 (passive) pour la flexion dorsale et 30 pour la flexion plantaire. -La réductibilité du métatarsus varus en resserrant transversalement la palette métatarsienne, ce qui rapproche le premier métatarsien du deuxième si la déformation est souple.

87 -L hypermobilité de la cunéo-métatarsienne : en mobilisant passivement le premier métatarsien qui peut, dans des conditions pathologiques, éfféctuer des mouvements d élévation ou d abaissement qui serait parfois assortis d une sensation de craquement (ou de douleur). - Reste de l avant pied : On doit noter : - La forme de l avant pied qui peut être égyptien, carre ou grec (selon que le gros orteil est plus long, de même longueur ou plus court que le deuxième). - Les durillons siégent sous les têtes métatarsiennes voisines, traduisant la souffrance et l intolérance à l excès d appui. - L état de la deuxième articulation métatarso phalangienne où l on peut sentir une petite marche d escalier témoignant d une luxation métatrso phalangienne, pas toujours aisée à reconnaître. - La rétraction en griffe des orteils voisins, surtout le second, fixe ou non.(3-11) - Au delà de l avant pied : -Il faut apprécier le contexte orthopédique, en déterminant les anomalies morphologiques de l arche transversale du pied (constitue par les 5 appuis métatarsiens) qui peut être : -Affaissée globalement : c est l avant pied plat. -Accentrée, à convexité inférieur : c est l avant pied creux. -inversée, à convexité inférieur : c est l avant pied rond.

88 - Ces anomalies sont à distinguer des modifications morphologiques de la voûte plantaire dont la courbure antéro- postérieure peut être affaissée (pied plat) ou accentuée (pied creux). - Il faut aussi apprécier l orientation de l arrière pied, et prendre en considérations le reste de la chaîne cinétique d amont, le genou, la hanche, etc. (11) - Enfin on doit noter la trophicité du pied et palper les pouls périphériques. Examen General : Il faut apprécier : -L âge du patient, ses désirs sportifs, esthétiques et de confort. -Début de l évolution de la déformation. -Les antécédents : d intervention chirurgicale, d affection, rhumatismale, et chercher l existence de cas semblables dans la famille. -Rechercher l existence de varices, de séquelles de phlébites au niveau des membres inférieurs, témoignant d une mauvaise circulation de retour. L examen au podoscope : figure 10 Il est indispensable pour certains, inutile pour d autre dans la chirurgie de l avant pied. Il permet, par l étude de l empreinte du pied, de dépister les anomalies statiques de celui-ci : pied creux, plat, varus ou valgus et de rechercher une zone d hyper appui pathologique.

89 II- BILAN RADIOLOGIQUE : Il est basé sur la radiographie conventionnelle, les autres méthodes radiologiques (TDM, IRM, échographie et scintigraphie) n ayant actuellement pas d indication dans le bilan para clinique de routine de l hallux valgus. En revanche, ils peuvent être prescrits pour rechercher les lésions associées (névrome, lésion tumorale ). Le bilan radiologique n intervient qu en seconde intention, aprés le diagnostique clinique, pour préciser les vices architecturaux primaires ou secondaires responsable des désaxations ostéomusculotendineuses. Ce bilan sera toujours réalisé dans des conditions physiologiques, c'est-à-dire le pied en charge. La radiographie de face en charge apprécie la formule du pied (égyptien, grec, carré), le degré de luxation des sésamoïdes (stade 1, 2 ou 3), les valeurs angulaires (ouverture du pied, varus inter métatarsien, valgus inter phalangien) et linéaires, tel l étalement de l avant pied. La radiographie de profil en charge évalue la formule d un pied creux, plat ou normo axe. L incidence Guntz Walter reflétant l appui métatarsien décèle les zones d hyper appui pathologiques. En post opératoire, ce même bilan permettra d évaluer le geste chirurgical et de reconnaître une éventuelle hyper ou hypo correction.

90 A -Les incidences de pied en charge : 1-Incidence de face en charge :figure 11 Ce cliché a lui seul, permet le calcul des différents angles de l avant pied et la mesure des longueurs métatarsiennes. - L angle d ouverture du pied (angle formé par l axe longitudinal du premier métatarsien et l axe longitudinal du cinquième métatarsien) est normalement compris entre 20 et L angle entre le premier et le deuxième métatarsien mesure le métatarsus varus et ne doit pas excéder Le valgus du gros orteil se mesure par l angle formé par le premier métatarsien et la première phalange du gros orteil. Il est normalement compris entre les 8 et Les canons des orteils : pied égyptien, carré ou grec. - La présence ou non de lésions articulaires. - L étude des longueurs métatarsiennes qui est devenue fondamentale pour préciser, en cas de chirurgie sur le premier rayon, un geste possible sur les autres rayons. C est actuellement la ligne de Maestro, construite à partir de l axe du deuxième métatarsien qui sert de référence. A partir de cet axe M2, sont tracées les différentes perpendiculaires tangentes aux têtes de M1, M3, M4 et M5. Sur un pied normal, sa décroissance arithmétique est respectivement de 3, 6 et 12 mm pour les trois derniers métatarsiens.

91 2- Incidence de profil en charge : La radiographie de profil en charge permet de mesurer l angle au sommet de l arche interne qui est en théorie compris entre 120 et 125. La radiographie de profil permet également de vérifier que les têtes métatarsiennes reposent correctement sur le sol et que les orteils ne sont pas déformés en griffe. 3- Incidence des sésamoïdes (WALTER-MULLER/GUNTZ) :figure 12 Qui permet d apprécier la crête plantaire de la tête métatarsienne et le déplacement des sésamoïdes par rapport a cette crête. Selon la position des sésamoïdes, on distingue trois types de l hallux valgus : - Type 1 : dans cette forme, la tête métatarsienne repose sur les sésamoïdes. C est la forme la plus bénigne. - Type 2 : cette forme clinique correspond à des sésamoïdes qui sont subluxés vers l extérieur. - Type 3 : dans cette forme, la tête métatarsienne ne repose plus sur ses sésamoïdes, ce qui la prive de leur force propulsive et surcharge les autres rayons du pied.( )

92 III- EVOLUTION ANATOMIQUE DES DESORDRES :figure 13 Le valgus constitutionnel du gros orteil prépare la toute puissance des muscles val gisants : le déséquilibre musculo-tendineux se constitue aisément au profit des muscles abducteurs. Les tendons qui animent le gros orteil exercent leurs contractions dans la corde de l arc formé par l angulation du premier rayon et ajoutent à leur fonction spécifique une composante de valgus. L adducteur du gros orteil est insuffisant pour lutter seul contre cette trop forte coalition externe. Il est progressivement entraîné à passer sous la tête métatarsienne tandis que se constitue puis s invétère la rotation axiale du gros orteil. La première tête métatarsienne portée comme un bélier par l adductus métatarsien distend progressivement la sangle fibreuse et s échappe de son socle sésamoïdien. La désorganisation de l articulation métatarso- sésamoïdo-phalangienne qui définit aussi l hallux valgus se complète progressivement et associe : - Une laxité capsulo ligamentaire inféro interne. - La subluxation puis la luxation métatarso-sésamoïdienne. - La rétraction fibro-tendineuse externe qui maintient le valgus et le déplacement des sésamoïdes qui s enroulent progressivement sur le flanc externe de la tête du premier métatarsien pour finir par adhérer intimement a sa joue externe. C est ainsi que se constitue au niveau de l articulation métatarsophalangienne du gros orteil l essentiel des désordres : c est que se noue la déformation ; c est la aussi qu elle doit se dénouer : la correction du valgus phalangien et la réduction de l adductus métatarsien ne peuvent se concevoir

93 que si l on fait céder la rétraction externe et que si on libère les sésamoïdes. Elle ne peut se maintenir que si l on retend le plan capsulo-ligamentaire interne. La réduction du métatarsus varus dépend également de la souplesse de la première articulation métatarsocunéenne. Lorsque celle-ci s enraidit l action sur les parties molles ne suffit plus : l ostéotomie de reaxation du premier rayon devient nécessaire. L évolution naturelle se fait vers l aggravation : - La poussée de la première tête en dedans entre en conflit avec la chaussure et crée la souffrance dont témoigne parfois l hygroma qui se développe dans la bourse séreuse. - L excès de valgus du gros orteil découvre la partie interne de la tête qui cesse d être véritablement articulaire. Libèrée de toute contrainte elle obéit à la loi de Delpech et s hypertrophie aggravant en cela la saillie interne du métatarsien. A l inverse les sollicitations mécaniques se concentrent sur le secteur externe de l articulation métatarso-phalangienne où se développe progressivement une arthrose par surcharge. - La brièveté géométrique secondaire au varus du premier métatarsien la luxation des sésamoïdes perturbe l appui de la première tête. Ceci surcharge d autant les rayons voisins ou apparaissent les métatarsalgies puis l hyperkératose que l on peut rencontrer au cours de l évolution de l hallux valgus. - Le deuxième rayon est le premier à souffrir des mauvaises conditions d appui de son voisin. Confrontée à des contraintes mécaniques inhabituelles la

94 deuxième articulation métatarso phalangienne dévoile parfois sa fragilité en se subluxant d abord et en se luxant ensuite. - En aval la rétraction en griffe des orteils prive d un appui pulpaire secourable la deuxième tête métatarsienne que tout concourt à abaisser et à rendre vulnérante pour les structure sous- jacentes de la plante. Ces désordres s expriment en termes en souffrance qui justifie la correction de la déformation pour rétablir les conditions anatomiques d une meilleure fonction du premier rayon.

95 IV- CLASSIFICATION : Le but d établir une classification est de faciliter le processus décisionnel afin de guider le choix thérapeutique.on retient trois stades en fonction des mesures d angle d hallux valgus : hallux valgus léger, moyen et sévère.( ) A-Hallux valgus léger : L hallux valgus léger présente un angle de moins de 20 entre l axe métatarsien et l axe de la phalange. L articulation métatarso-phalangienne est en général congruente et l angle intermétatarsien se situe généralement a 11 ou moins (angle entre le premier et le deuxième métatarsien). Les patients se plaignent en général d une éminence médiale (oignon) douloureuse, qui présente fréquemment une arête osseuse dorso-médiale vive. B- Hallux valgus modéré : L hallux valgus est généralement associé à une subluxation métatarsophalangienne et l angle de déformation se situ entre 20 et 40. L hallux est généralement dans une position de pronation et l angle intermétatarsien varie entre 11 et 18. On observe une subluxation des sésamoïdes. Avec un tel degré de déformation, on retrouve entre le gros orteil et le deuxième orteil qui peut souvent être a l origine des douleurs. C-Hallux valgus sévère : L hallux valgus sévère est défini par un angle métatarso-phalangienne supérieur a 40. L hallux est subluxe au dessous et au dessus du deuxième orteil, dans une position de pronation. L angle intermétatarsien varie entre 16 et 18, voir d avantage. On trouve généralement une perte fonctionnelle complète de l articulation métatarso-phalangienne ainsi qu une luxation latérale des sésamoïdes.

96 Figure10 :podoscope Figure 11: incidence de face en charge

97 Figure 12: aspect radiologique ( incidence de Guntz)et luxation des sesamoides

98 STADE 1 STADE 2 STADE 3 Figure 13: l évolution de l hallux valgus

99 V- TRAITEMENT : A-Le but : Le but du traitement de l hallux valgus se dirige surtout vers le rétablissement d une architecture et une fonction normale du pied. Il vise également à rompre le cercle vicieux de cette pathologie en supprimant les facteurs favorisant la récidive. Il n y a pas de traitement non chirurgicale de l hallux valgus, ce qui n enlève rien aux méthodes orthopédiques, dont la vocation est de permettre au patient de mieux supporter les conséquences des déformations mais pas de les corriger. B- Les moyens : 1- Les moyens orthopédiques : Pédicurie : pour traiter les problèmes cutanés, on pratique l exérèse de l hyperkératose. Orthèses plantaires : Elles seront en fonction des troubles morphologiques et des mécanismes d apparition de l hallux valgus. Elles ne vont pas agir directement sur l hallux valgus mais sur les métatarsalgies associés. Dans un premier temps, les orthèses serviront à rééquilibrer de façon homogène les appuis antérieurs. On remettra de l appui sous les têtes en hypo appui et l on déchargera les têtes en hyper appui. Ortho plasties : ce sont de petites appareillages en élastomères de silicone, réalisés sur mesure, pouvant avoir une fonction protectrice pour les cors ou hygroma se formant sur l exostose elle- même sur la griffe associée du

100 deuxième rayon, ou bien une fonction correctrice quand les déformations sont réductibles pour l hallux valgux lui- même ou bien la griffe associée. Conseil de chaussage : choisir des chaussures plutôt larges, pas de couture ou de lanière passant sur l exostose, revêtement souple. L attelle nocturne : elle redresse l hallux et évite, grâce a un contre appui, le métatarsus varus, mais, aussitôt enlevée, l hallux reprend sa place ; elle jouirait cependant d une modeste vertu antalgique.(26) 2- Traitement chirurgicales : - Quand faut-il opérer?, la réponse a cette question n est pas univoque, elle dépend des exigences de chacun en terme de chaussage, de tolérance a la douleur, de canons esthétiques. Ce que l on peut dire, c est que les résultats sont meilleurs si les déformations sont moindres et, surtout, si on intervient seulement sur le gros orteil. Il est souhaitable de ne pas attendre les conséquences sur les orteils voisins, donc d opérer avant la décompensation de l hallux valgus. - Le principe essentiel est de ne pas se contenter de raboter la bosse, mais de s attaquer à la cause, c'est-à-dire réduire l angle métatarsophalangien. Pour cela il faut ramener le premièr métatarsien sous le second, et aligner la phalange du gros orteil dans son prolongement. - Les techniques opératoires sont innombrables, mais celles qui agissent sur les segments osseux, ou ostéotomies, apportent les résultats les plus constants aux pris d une technique rigoureuse. Le recul actuel sur la technique de référence, le SCARF dépasse largement 10 ans en France.

101 - Les techniques mini invasives ou percutanées ont des indications actuellement limitées et des reculs insuffisants pour juger de leur efficacité : la fiabilité du SCARF en fait l ostéotomie de référence dans le traitement de l hallux valgus. 2-1 Ostéotomie de scarf : a- La technique : Le scarf, cette longue ostéotomie du premier métatarsien est le plus souvent associée avec l ostéotomie de la première phalange du gros orteil pour le traitement de l hallux valgus. Cependant, la correction de l hallux valgus doit comporter successivement : la voie d abord, la libération latérale, l ostéotomie du premier métatarsien, la capsuloraphie et les éventuels gestes complémentaires nécessaires à une correction complète. La voie d abord : est interne, à la jonction des peaux plantaires et dorsales. L incision est située, dans sa partie proximale, au dessous de la projection du métatarsien afin d éviter une cicatrice d évolution chéloïdienne. La capsule articulaire est incisée horizontalement, incision prolongée sur le périoste de la face interne du premier métatarsien. En dorsal le périoste est récline à la rugine et la capsule au bistouri. On dégage ainsi la face dorsale de la tête métatarsienne, puis sa face latérale. Au niveau de la face médiale de la tête métatarsienne, la dissection de la capsule en plantaire doit toujours être limitée afin de conserver la vascularisation de la tête métatarsienne.

102 La libération latérale du complexe métatarso- sésamoidophalangien figure 14: est le premier temps de la correction de l hallux valgus dans pratiquement tous les cas, car lorsqu elle ne se pratique pas on peut observer une hypo correction. La libération latérale a deux buts : 1- Libérer les sésamoïdes de la tête du premier métatarsien afin qu elle puisse, en se déplaçant en dehors se placer eu dessus des sésamoïdes. 2- Faire le premier temps de la correction de l hallux valgus par la section du phalangeal insertional band sans sectionner le ligament latéral métatarsophalangienne afin d éviter une hypercorrection de la déformation. Cette libération sera proportionnée à l importance de la déviation. Dans les déformations modérées la simple section horizontale de la capsule externe au dessus du sésamoïde latéral est suffisante. Dans les déformations plus importantes des gestes successifs sont à effectuer jusqu'à obtention de la correction de la déformation : section de l adducteur de l hallux, section verticale de la capsule latérale au ras du P1, section de la capsule plantaire, voir du faisceau externe du court fléchisseur en avant du sésamoïde externe. A la fin de la libération il doit toujours persister une faible résistance élastique entraînant l orteil en valgus, ceci afin d éviter les hypercorrections. L ostéotomie scarf :figure 15-16et 17 comprend trois traits : horizontal, proximal et distal. - Le trait horizontal est marqué à la scie oscillante sur la corticale médiale du premier métatarsien. La partie proximale se situe en regard de la concavité de la face inférieure du métatarsien, à l union 1/3 inférieur 2/3 supérieurs. Sa partie

103 distale est à 1 ou 2 mm au dessus du centre de la tête métatarsien. Puis la scie est orientée en bas et en dehors afin de sectionner la corticale latérale. - Le trait proximal est oblique en bas et en avant, faisant un angle de 60 par rapport au trait horizontal ; il est perpendiculaire au deuxième métatarsien. - Le trait distal est oblique en bas et en avant, faisant un angle de 45 par rapport au trait horizontal. Il est également perpendiculaire au deuxième métatarsien. La section effectuée, la translation latérale du fragment inférieur, comprenant la tête métatarsienne, est obtenue par traction médiale sur le fragment supérieur et en poussant latéralement sur le fragment inférieur. La fixation est assurée par deux vis perforées mis en place sur deux broches dirigées toujours en avant : figure 18: - La fixation distale : l obliquité de la vis permet de voir un vecteur qui renforce l impaction distale, intérêt aussi d une vis canulée permettant la pose préalable d une broche avec laquelle il est facile de déterminer la longueur exacte de la vis. - La fixation proximale : il s agit simplement d éviter de fragiliser la poutre sagittale donc d introduire cette broche a mi distance entre le bord latéral et le bord médial. La partie saillante du fragment supérieur est réséquée à l aplomb de la tête métatarsienne. Ce fragment retourné sera encastré à la partie proximale de l ostéotomie sous le fragment supérieur. La capsuloraphie :figure 19 : la suture du plan fibreux interne sera complète, si possible sans tension.

104 Les gestes complémentaires : figure 20et 21: ils sont représentés par les ostéotomies de P1, associées dans 80% des cas : ostéotomie par résection d un coin osseux à base médiale en présence d un valgus inter phalangien ou ostéotomie de varisation plus au moins dérotation ou d accourcissement de la première phalange fixée soit par des agrafes, soit par des fils résorbables s il existe une hallomégalie. En raison des multiples déplacements de la partie distale du premier métatarsien autorisé par l ostéotomie, il y a quatre formes de translation : - Translation pure : C est l application la plus fréquente. Son indication type est l hallux valgus isolé avec schématiquement un métatarsus varus inférieur à 18. La translation sera plus importante que le métatarsus varus sera plus prononcé. - Translation abaissement : cliniquement il s agit d un hallux valgus associé avec des métatarsalgies intermittentes de fin de journée et anatomiquement d un défaut d appui de la première tête métatarsienne, notion de perception plus clinique que radiologique. Il peut s agir également d une brièveté du premier métatarsien. Le point d attaque de l ostéotomie sera modifiée ; il est situé plus haut sur la corticale interne du métatarsien et l obliquité du trait horizontal est plus important. - Translation rotation : l indication est l hallux valgus congénital, afin d éviter les récidives et garder une bonne congruence articulaire et une bonne mobilité métatarso phalangienne. La partie proximale du fragment inférieur sera translatée d avantage que la partie distale.

105 - Translation raccourcissement : le raccourcissement du premier métatarsien permet une détente des rétractions capsulo-ligamentaires et des muscles courts, détente qui permet une correction des déviations angulaires du premier rayon sans tension des parties molles et favorise le rétablissement de l équilibre musculaire, tendineux et capsulo-ligamentaires avec préservation de la mobilité articulaire. Cette chirurgie de détente est la base des succès obtenus dans la pathologie de l avant pied avec déformation majeurs. Ce raccourcissement peut être obtenu, soit en augmentant l obliquité des traits antérieurs et postérieurs par rapport au deuxième métatarsien, soit par résection d un fragment osseux au niveau des traits antérieurs et postérieurs pour les raccourcissements plus importants. b- Les suites opératoires : Que la correction soit uni ou bilatérale, les opèrés sont levés dés le lendemain de l intervention avec un pansement légèrement compressif, mais avec des chaussures de décharge d avant pied adapté : les coques talonnières permettant un appui sur le talon, chaussage qui sera gardé trois semaines. L usage de ces chaussures leur permet souvent d avoir les deux pieds opèrés dans le même temps opératoire. Il est conseillé aux patients, avant l intervention, de s entraîner à marcher avec ces chaussures. Chez les sujet jeunes, l appui sur l avant pied est redonner rapidement, en général au quinzième de jour, alors que chez les sujets avec des avants pieds ostéoporotiques, l appui est retardé jusqu'à la quatrième semaines post opératoire. En fait le retour à un chaussage normal se fait entre le deuxième et le troisième mois, en fonction de l oedème résiduel.

106 La rééducation post opératoire, c est d abord une affaire personnelle dont le but est de retrouver de bonnes mobilités articulaires au niveau du gros orteil et un appui correct sur l avant pied. Un protocole d auto rééducation est remis au patient : commencer des le lendemain de l intervention, et poursuivre soi même pendant 6 semaines. Une rééducation avec un kinésithérapeute peut être utile et sera associé à un drainage veineux et lymphatique favorisant la diminution d œdème.( ) c- Les avantages de la technique de scarf : Plus de 3500 scarf ont été réalisés, avec un recul maximum de 16 ans, et un moyen de 6,5 ans. Cependant ces résultats ne sont obtenus qu avec une technique précise : - Adaptation a pratiquement tous les cas d hallux valgus (debutant, arthrosique, congénital, évolué, avant pied rhumatoïde, avant pied iatrogénique), permise par les multiples déplacements du fragment inféro-distal, notamment, pour les grandes déformations, grâce au raccourcissement de M1 qui sera le plus souvent combiné avec celui des métatarsiens latéraux par ostéotomie de Weil. - Précision inégalée de la correction. - Solidité primaire de l ostéosynthèse, permise par les traits en double chevron, et renforcée par la fixation, permettant une reprise fonctionnelle rapide.( )

107 d- Les complications de la technique de scarf : - Les cas de fractures secondaire, d hypo ou d hyper correction sont très rares. - Absence de pseudarthrose de l ostéotomie de M1, ceci s explique par de bonnes conditions locales (larges insertions musculaires), par la longueur de l ostéotomie scarf (propice à la consolidation), et par la création d un matériel spécifique (vis a compression avec tête filetée, agrafes) qui a permis un progrès décisifs sur la qualité de l ostéosynthèse. - La fracture précoce de M1 a été signale par Barouk avec une incidence de 3,5%. Cette fracture est encore rapportée, avec une incidence voisine, par Freslon (2,4%), par Smith (2%), et de nouveau par Barouk (3%) dans sa plus longue série. Elle n apparaît pas dans la série de Jardé et cela pour deux raison :, D une part rester fidèle a la description technique initiale de Barouk : ostéotomie scarf assez longue pour aller d une épiphyse a l autre, visage en zone diaphysaire donnant une très bonne tenue du matériel de l os. D autre part, la remise en charge sur la plante du pied ne se fait qu au 21eme jour postopératoire, et sur l avant- pied qu au 35eme jour. - L osetéonécrose de la tête de M1 est devenu exceptionnelle en raison du respect de la zone de vascularisation. - La névralgie du premier espace qui peut être prévenu par l abandon de la voie dorsale de la première commissure, pour la réalisation de l arthrolyse latérale. - Les complications cutanées (retard de cicatrisation) font partis des aléas connus de cette chirurgie.

108 - L encastrement est pour Coetzee la complication la plus fréquente du scarf. Les deux fragments osseux de l ostéotomie de M1 s encastrent l un dans l autre, au lieu de se superposer. Il s ensuit une supination de M1 et surtout une surélévation de la première tête métatarsienne. Cet auteur, sans chiffrer l incidence, indique qu il s agit pour lui de la complication la plus commune. Il faut noter que les photographies illustrant sa publication montrent chaque fois que l ostéotomie est courte, menée de la diaphyse a la métaphyse distale. Apres translation, il n y avait donc pas affrontement entre deux surfaces planes de spongieux, mais impaction d une corticale dans le canal médullaire. Barouk, avait signalé ce risque d encastrement avec une incidence de 0,3% en déplorant chaque fois une métatarsalgie de transfert. - L enraidissement de la MTP1 est une complication classique de la chirurgie du premier rayon, lié le plus souvent au non respect des consignes d auto-rééducation passive, à la présence de l oedème (enraidissement plus marqué à la fin du premier mois post opératoire chez les patients ayant subi une procédure chirurgicale plus importante), au délai de remise en charge de l avant pied. - Dans sa forme majeure, la raideur avec défaut d appui pulpaire est une complication rare.( ) e- Conclusion : figure La technique de scarf est la technique la plus fiable pour la correction de l hallux valgus, marquée par une constante dans les bons résultats tout à fait remarquables par rapports aux autres techniques, y compris la chirurgie percutanée.

109 Cette technique a permis de repousser les limites supérieures de la chirurgie conservatrice en améliorant tout les éléments qui définissent cette dernière qui sont : - La précision car il s agit d une technique articulaire majeure. - Reconstituer une articulation fonctionnelle, indolore et puissante. - Etre facile, car elle sera alors reproductible et donc profitera au maximum de malades. Le résultat devient donc moins tributaire de la rétention capsuloligamentaire qui reste indispensable mais toujours aléatoire. - Préserver l avenir de l articulation en évitant au maximum le risque de récidive (par hypo correction) ou d arthrose (articulation trop serré) source d enraidissement douloureux. Pour ce qu est indication cette intervention a augmenté considérablement le pourcentage de cas de chirurgie conservatrice. Sur le plan clinique, il faut que la réaxation de la MP1 soit possible et non douloureuse même si elle est incomplète. Sur le plan radiologique, il ne faut pas de signe d arthrose en particulier des sésamoïdes. La technique de scarf est parfaite dans : figure 26 - Les hallux valgus congénitaux, - Les hallux valgus débutants, - Les hallux valgus réaxables jusqu'à 65ans, - Les hallux regidus débutants. Elle peut dans l avenir prendre une place au niveau de la chirurgie des récidives. Elle démunie le rôle imparti aux ligaments ce qui augmente sa

110 fiabilité. Cette technique fait partie de la chirurgie moderne permettant d allier le soulagement de la douleur à la facilité du chaussage tout en primant la récupération fonctionnelle du gros orteil. Elle ne peut pas remplacer la chirurgie radicale lorsque le cartilage est trop abîmé. Cette chirurgie conservatrice a ses limites même si elles sont repoussées.(49)

111 Figure 14 : 1-2-a-b: section du ligament suspemseur du sésamoïde latéral et de l'incision phalangienne latéral 3- vérification a la rugine 4- section éventuelle du ligament inter métatarsien

112 1- le trait de Jupiter 2- Utilisation par les charpentiers 3- Utilisation par les orthopédistes Figure 15

113 1- l exostosectomie 2-3 préservation de la vascularisation 3-4- le décollement plantaire proximal Figure 16

114 1a et 1b Le trait longitudinal 2a-b-c Traits transversaux Figure 17:

115 1- Les différentes vis 2- Position des vis 3- Intérêt de vis 2,5 4- Fixation distal 5- Fixation proximal Figure 18:

116 1- valgus de l'orteil 2- rétention tissulaire médiale 3- correction après cette rétention Figure 19

117 1- Ostéotomie basale 2- Ostéotomie diaphysaire 3- Avant et après une variation 4- avant et après de rotation Figure 20

118 1- Déplacement latéral 2- Déplacement proximal 3- Association des deux 4- Abaissement 5- Raccourcissement Figure 21:

119 Hallux valgus évolue : 1- Etat préopératoire 2- Etat a un an Figure 22

120 Figure 23

121 Figure 24

122 Figure 25

123 Figure 26

124 1- débutant. 2- Congénital. 3- Arthrosique. 4- Evolué. 5- Avant pied rhumatoïde. 6- Avant pied iatrogénique. Figure 27

125 2-2 Les autres techniques : a- La technique mini-invasive (28-49 )figure 28 L approche chirurgicale dite mini invasive a sa place dans l arsenal thérapeutique de l hallux valgus et ses indications doivent être bien codifiées. C est dans le milieu des podaires américains qu est apparu dans les années 70 la chirurgie mini-invasive et l on peut estimer qu actuellement aux états unis, un hallux valgus sur deux est opèré avec cette technique. Les objectifs et le cahier des charges sont les mêmes que ceux de la chirurgie a ciel ouvert : réduction du volume du bunion, réorientation de la surface articulaire distale du premier métatarsien, arthrolyse latérale de l articulation métatarso phalangienne et enfin, réorientation de la diaphyse de la première phalange par une ostéotomie de varisation. Les fondements de cette chirurgie sont l utilisation et la réalisation de miniabord, un matériel spécifique. Pour la cure du premier rayon, trois voies nécessaires : la première permet de réaliser une chambre de travail au contact de M1, de réduire le bunion et de réorienter la surface articulaire de M1 par une ostéotomie adaptée. La deuxième permet l arthrolyse métatarso-phalangienne latérale. La dernière permet de réaliser une ostéotomie de varisation de la base de P1. Tout au long de cette procédure, le contrôle des gestes se fait d une part grâce à l amplificateur de brillance et d autre part, manuellement en palpant les reliefs osseux au travers des téguments. Aucune fixation par matériel d ostéosynthèse n est nécessaire dans cette chirurgie.

126 En conclusion, La chirurgie mini-invasive, est la technique la moins agressive, réalisé en ambulatoire et semble être une avancée fondamentale dans la chirurgie de l avant pied. Elle a ses propres indications parfaitement codifiées et en aucun cas, ne peut se substituer à elle seule à la chirurgie conventionnelle.(28-49) Figure 28 : Radio réalisé a 3 mois après la technique mini-anvasive.

127 b- L ostéotomie basi-metatarsienne : -( ) Cette ostéotomie d ouverture doit être suffisante pour corriger l adductus métatarsien, elle ne doit surtout pas non plus être excessive et effacer la divergence naturelle des deux premiers rayons qui doit être de l ordre de 8 a 10. c- L ostéotomie du premier cunéiforme : Cette technique permet de corriger le métatarsus varus mais ne corrige ni le valgus phalangien, ni le déplacement en dehors de la sangle des sésamoïdes. Elle doit s associer en principe à d autres procèdés sur les parties molles. d- Les ostéotomies distales : Décrites à la fin du siècle dernier par REVERDIN, mais de nombreuses variantes techniques ont vu le jour depuis. Elle comportent pour certains d entre elles un effet d accourcissement du premier métatarsien qui, s il est important, risque d avoir des conséquences sur la répartition des charges au niveau des têtes métatarsiennes voisines. e- Les ostéotomies bipolaires :50 Ces techniques sont proposées spécialement dans les cas d hallux valgus grave non réductibles avec métatarsus varus important, elles permettent la correction des déformations en conservant une articulation métatarsophalangienne. On lui reproche un raccourcissement de M1 et la longue durée de consolidation (45 jours en sabot plâtré de marche).

128 f- L ostéotomie d accourcissement de la première phalange : C est un geste simple et très efficace, elle est appréciée par les malades en raison d une invalidité très courte et une consolidation rapide. Elle a un seul but c est de raccourcir la premier phalange et non de corriger le valgus. g- L ostéotomie de réaxation : Elle a pour but de corriger le valgus au niveau de la phalange, elle ne parait tout a fait justifiée lorsqu il existe un valgus inter phalangien et mérite alors d être plutôt distale que medio ou basidiaphysaire. h-l ostéotomie mixte : Peuvent associer plusieurs effets dans certains cas d hallux valgus majeur développé sur avant pied égyptien. L effet d accourcissement peut être combiné à une varisation voir à une dérotation pour parvenir à une réaxation plus complète. Elle corrige à la fois l hallomégalie, un valgus insuffisamment maîtrisé dans la métatarso-phalangienne et la pronation du gros orteil. i- Les méthodes radicales : Résections arthroplastiques de la base de la première phalange :- opération de KELLER : Elle est associée à la régularisation du métatarsien. Elle a l avantage d être simple et de raccourcir le premier rayon, ce qui permettra d éviter la récidive. Les inconvénients sont la suppression de la surface de glissement de la phalange (avec une néo-articulation qui se reforme mais n a pas toujours une mobilité normale) et le recul des sésamoïdes, avec perte de la force de flexion.

129 Arthroplastie metatrso-phalangienne avec prothèse ou par enclavement phalangien : Apres la résection de la partie proximale. Celle-ci peut être remplacée par un greffon ostéo-cartilagineux autogène, avec enclavement proximal ou distal, ou par une prothèse unipolaire. Arthroplastie du gros orteil par implants en sil astic Arthrodèses métatrso phalangiennes : Leur fréquence a évolué en raison inverse de l opération de KELLER, elles corrigent la déformation sans connaître le risque de récidive. En fait l expérience de l arthrodèse a commencé avec le traitement de l arthrose métatrsophalangienne. C est une technique qui ne crée pas d infirmité : le déroulement du pas reste normal a la condition que l articulation tibio-tarsienne et inter phalangienne soient saines et libres, ce dont il faut bien sur préalablement s assurer avant de poser l indication Les complications : a- Les complications trophiques : Œdème. Algodystriphie. Enraidissement : réduction sérieuse de l amplitude articulaire. b-souffrance des rayons voisins : Liée à l hyper appui impose aux métatarsiens voisins.

130 c-complications propres aux ostéotomies : Retard de consolidation. Pseudarthroses (rares). Déplacement secondaire. Tassement du greffon. d-complications propres a l arthrodèse : Les non fusions. Les vices de positionnement :(dans les plans horizontal, sagittal et frontal). Souffrance de l articulation inter phalangienne d aval. e- Récidives : Peu fréquentes. Due soit a une erreur d indication ou a une insuffisance technique. f-défaut de correction : L hallux valgus acquis post opératoire (hypercorrection) ou par contre hypercorrection. Déformation qui associe varus, flexion dorsale et supination du gros orteil. Les autres pathologies principales : L hallux rigidus : Il s agit d une arthrose enraidissante de la première métatarsopahlangienne qui limite surtout l extension. Des ostéophytes saillant autour de l articulation et créent un conflit lors des chaussages. Le traitement est très décevant : On peut

131 envisager une ou deux infiltrations de corticoïde mais, rapidement, il faut faire appel au chirurgien. L arthrolyse avec ablation de la couronne ostéophytique diminue le volume articulaire mais ne récupère pas la mobilité. Le syndrome de Morton : Expression de souffrance de nerf plantaire interdegital comprime entre deux têtes métatarsiennes, il se manifeste par une douleur située généralement dans le troisième espace à type de crise aigue survenant à la marche et obligeant la patiente à se déchausser. La douleur est retrouvée par le praticien a la pression latérale et directe de l espace concerne. Il réagit souvent favorablement à une série de trois infiltrations et au port de semelles orthopédiques. En cas d échec il faut recourir à la neurolyse chirurgicale. Le piège est de le confondre avec une instabilité douloureuse de la métatarsophalangienne qui contre indique toute infiltration. Celle-ci majorent l instabilité douloureuse et expose à la luxation.

132 Etude pratique/

133 Matériel et méthode

134 Notre travail consiste en une étude rétrospective basée sur l exploitation de 20 cas d hallux valgus traités par la technique de scarf au service de traumatologie orthopédique à l hôpital IBN SINA a rabat sur une période de 12 dans ( ). Le but de notre travail est de préciser les avantages et les inconvénients de la technique de scarf ainsi que ses indications. La fiche d exploitation ayant permis l étude de nos dossiers regroupent les données suivantes : Age Sexe Motif de consultation Coté atteint Bilan clinique : Type du pied Lésions associes Bilan radiologique : Angle HV Angle MV Angle M1M5 Traitement

135 Résultats Discussion Conclusions Résumé

136 Obs Sexe et âge Motif de consultation Examen Morphotype du pied Radio pré oper Stade de HV Correction des angles 1 20 ans F Douleur mécanique du 1 er rayon HV gauche + durillon + kyste synoviale Egyptien HV=25 MV=12 M1M5=20 Moyen HV=15 MV=10 M1M5= ans F Douleur de la 1 er MTP droite + gêne au chaussage HV droit carré HV=30 MV=20 M1M5=30 Léger HV=10 MV=9 M1M5= ans F Douleur de la 1 er MTP droite HV droit carré HV=32 MV=16 M1M5=30 Moyen HV=20 MV=12 M1M5= ans F Douleur de la 1 er MTP bilatérale + metatarsalgie bilatérale HV bilatérale + 2 ème orteils droit en griffe Egyptien Droit : HV=40 MV=26 M1M5=32 Gauche : HV=45 MV=21 M1M5=30 Sévère Droit : HV =20 MV=17 M1M5=20 Gauche : HV=21 MV=13 M1M5= ans M Douleur de la 1 er orteil gauche difficulté de chaussage HV gauche Grec HV=30 MV=20 M1M5=30 Moyen HV=18 MV=9 M1M5= ans F Douleur à la marche HV droite Egyptien HV=34 MV=16 M1M5= 31 Moyen HV=18 MV=12 M1M5= ans F Douleur de la 1 er MTP gauche + déformation inesthétique du 1 er gauche HV gauche Egyptien HV=30 MV=18 M1M5=26 Moyen HV=14 MV=11 M1M5=20

137 8 34ans M Douleur de la 1 er MTP bilatérale + métatarsalgie bilatérale HV bilatérale + 2 ème et 3 me orteils droits en griffe Egyptien Droit : HV=48 MV=26 M1M5=32 Gauche : HV=45 MV=23 M1M5=35 Sévère Droit : HV=20 MV=17 M1M5=28 Gauche : HV=21 MV=15 M1M5= ans F Douleur de la 1 er MTP gauche HV gauche +2 me orteil gauche en griffe Carré HV= 35 MV=16 M1M5=31 Moyen HV=18 MV=12 M1M5= ans M Déformation du1 er orteil gauche + douleur de la 1 ère MTP gauche + métatarsarlgie gauche HV gauche Egyptien HV=35 MV=18 M1M5=29 Subluxation de la 2 ème MTP gauche Moyen HV=14 MV=12 M1M5= ans M Douleur de la 1 ère MTP gauche + gêne au chaussage HV gauche + bursite et la ère MTP gauche+ 2 ème orteil en griffe Egyptien HV=30 MV=19 M1M5=28 Moyen HV=12 MV=11 M1M5= ans F Déformation bilatérale des deux premiers orteils + douleur de la 1 ère MTP HV bilatérale Egyptien Droit : HV=40 MV=15 M1M5=28 Gauche : HV=37 MV=16 M1M5=28 Moyen HV=13 MV=11 M1M5=24

138 13 19ans F Douleur de la 1 ère MTP gauche + déformation du 1 er orteil + gêne important au chaussage HV gauche + bursite de la 1 ère MTP gauche + 2 ème orteil gauche en griffe Carré HV=36 MV=14 M1M5=30 Moyen HV=12 MV=10 M1M5= ans F Déformation du 1 er orteil gauche + douleur de la 1 ère MTP gauche important du chaussage HV gauche + bursite de la 1 ère MTP gauche Egyptien HV=33 MV=16 M1M5=35 Moyen HV=28 MV=7 M1M5= ans F Déformation inesthétique du1er orteil droit + douleur de la 1 ère MTP droite HV droit bursite de la 1 ère MTP Grec HV=40 MV=11 M1M5=30 Moyen HV=28 MV=7 M1M5= ans F Déformation inesthétique du 1 er orteil droit + MTP droit + gêne au chaussage HV droit Egyptien HV =25 MV=14 M1M5=30 Leger HV=16 MV=10 M1M5= ans F Douleur de la 1 ère MTP droite HV droit Egyptien HV=32 MV=18 M1M5=31 Moyen HV=14 MV=13 M1M5= ans F Déformation inesthétique du 1 er orteil gauche + gêne au chaussage HV gauche Egyptien HV=40 MV=16 M1M5=35 Moyen HV=18 MV=10 M1M5= ans F Douleur du gros orteil + difficulté de chaussage HV droit Egyptien HV=32 MV=15 M1M5=28 Moyen HV=14 MV=10 M1M5= ans F Douleur du gros orteil + déformation des deux avant pied HV bilatéral Egyptien HV=38 MV=15 M1M5=30 Sévère Dt : HV=16 MV=10 M1M5=26 Gh : HV=14 MV=9 M1M5=26

139 Résultat

140 I LES CARACTERISTIQUES GENERALES : A- l âge L âge moyen de nos patients était de (extrême est de 19 ans à 50 ans) A l étude de la répartition des cas selon l âge montre un pic de fréquence entre 20 ans et 40 ans Tranche d âge Nombre de cas pourcentage 19 Ŕ Ŕ Ŕ % 35% 25% 5% B- Le sexe : Prédominance féminine est de 16 femmes (80%) et 4 hommes (20%) C- le coté atteint : 4 cas bilatéraux 16 cas unilatéraux (9 hallux valgus, 7 hallux valgus).

141 II ETUDE CLINIQUE : A- Motif de consultation : 1- La douleur : 17patients présentaient une douleur en regard de l articulation métatasophalangienne du premier orteil d importance variable (important chez 13 patients et modéré chez les 4 autres) Douleur à la marche chez un patient Métatarsalgie chez 3 patients 2- Gêne au chaussage/ Traduit l existence d une douleur ou d une déformation ou leur association 8 patients accusaient une difficulté de chaussage et des degrés variables Dans 2 Cas, elle était importante et préoccupante dans 6 cas modéré et tolérable 3- la déformation : L aspect inesthétique de la déformation était un motif de consultation préoccupant chez 10 patients (50%) 4- La marche : La marche était jugée handicapante pour presque tous les cas de notre série à des degrés variables.

142 B- Délais d évolution : Le délai moyen durant lequel les troubles fonctionnels avaient évolués avant de mener à la consultation est de 5ans. C- Bilan clinique : 1- Le morphotype du pied : La différence de longueur entre le premier et le second orteil permet de déterminer 3 types d avant pied : Pied égyptien : le premier orteil est plus long que le second. Pied carre : le premier orteil est sensiblement égal au second. Pied grec : le premier orteil est plus court que le second. Dans notre série, plus de la moitié des avants pieds opérés était de type égyptien (70%). Tableau : répartition en fonction de type de l avant pied. Morphotype du pied Nombre de pied pourcentages Egyptien 14 70% Carre 4 20% Grec 2 10%

143 2- L aspect du pied : Sur les 20 pieds étudiés 15 cas avaient une morphologie normale, 4 cas présentaient des pieds plats valgus et un cas avec un pied creux. Tableau : nombre de cas en fonction de l aspect du pied. Aspect du pied Nombre de cas pourcentages normaux 15 75% Plats 4 20% Creux 1 5% 3-Bursite : La présence de la bursite a été notée chez 4 patients. 4-Les durillons plantaires : Les durillons plantaires d hyper appui chez un patient. 5- Les orteils voisins : La déformation en griffe des 4 autres orteils a été objective chez 5 patients. 6- Lésions associés : Il s agissait d une femme consultant pour un hallux valgus associe a un kyste synovial et qui a été traite par résection du kyste avec abstention sur l hallux valgus.

144 II- ETUDE RADIOLOGIQUE : A- Angle M1P1 : valgus phalangien : Le valgus phalangien du gros est apprécié selon l angle M1P1 forme de l axe mécanique du M1 et de P1. Hallux valgus du premier degré : l angle est compris entre 10 et 30. Hallux valgus de deuxième degré : l angle est compris entre 30 et 60. Hallux valgus de troisième degré : l angle est supérieure à 60. Tableau : repartition des cas en fonction de l angle d hallux valgus. Hallux valgus en degré Nombre de cas Pourcentage ,08% ,43% ,43% ,04% B- L angle M1M2 :métatarsus varus : Celui-ci a été apprécié selon la position des sésamoïdes sous la tête du premier métatarsien. Métatarsus varus du premier degré : la luxation des sésamoïdes internes se fait sous la crête inter sésamoïdienne.

145 Métarsus varus du deuxième degré : le sésamoïde interne est légèrement en dehors de la crête. Métatarsus varus du troisième degré : le sésamoïde interne occupe la place du sésamoïde externe. Tableau : répartition des cas en fonction de l angle de métatarsus varus. Métarsus varus : M1M2 Nombre de cas Pourcentage ,43% , 82% ,69% ,04% C L angle M1M5 : Tableau : répartition des cas en fonction de l angle M1M5. M1M5 Nombre de cas Pourcentage ,86% ,13%

146 D- Classification : Tableau : classification des cas selon la sévérité de l halux valgus Classification Nombre de cas Pourcentage Halux valgus léger 2 10% Halux valgus modéré 15 75% Halux valgus sévère 3 15% IV TRAITEMENT La technique utilisée et la technique de scarf dont 5 sont associés à une osteotomie de la premiere phalange Une seule patiente qui présentait un kyste de synovial associé à un halux valgus était traitée par résection du kyste avec abstention sur l halux valgus. A- Anesthésie : Tous nos patients ont été opérés sous anesthésia la corgionale (rachianesthésie) avec mise en place d un gomot à la racine de membre. La technique : B- La technique : La technique chirurgicale utilisée était presque toujours la même et seules les principales étapes en seront ici rappelées. Dans un premier temps, la sangle

147 sésamoïdienne était libérée par une courte voie d abord dorsale dans le premier espace inter-métatarsien. La capsule latérale était incisée au dessus de la sésamoïde latérale avec section du faisceau phalangien de l adducteur du gros orteil. Dans un deuxième temps, la capsule médiale et le périoste du premier métatarsien était incises sans décollement cutané. L exos2ctomie était alors effectué de manière systématiquement en restant économe. Le trait d ostéotomie en Z était ensuite commence à la scie oscillante en débutant par le trait longitudinal parallèle au bord médial et a la face plantaire. Les traits transversaux étaient réalisés légèrement diriges en arrière afin de favoriser le glissement latéral et une détente au niveau des parties molles. Les fragments étaient translatés pour diminuer la largeur de l avant pied. Une fois le déplacement voulu obtenu, les deux fragments étaient fixes par deus vis parallèles. La capsuloraphie médiale était alors effectuée permettant de recentrer la sangle sésamoïdienne libérer en latéral. La mobilité de l hallux était vérifiée afin d éviter les raideurs postopératoires. L orientation de la première phalange du gros orteil était ensuite évaluée en simulant l appui par une pression plantaire et, lorsque cela est nécessaire, une ostéotomie de la première phalange était réalisée et fixée par des fils résorbables. Elle permettait d obtenir une varisation et /ou une dérotation et/ou raccourcissement.

148 C- Soins postopératoire : -Le levée des patients avaient lieu des le lendemain de l intervention. - La durée d hospitalisation varie entre 4 et 6 jours. - l usage des antalgiques et des anti inflammatoires non stéroïdien est systématique ainsi qu une antibioprophylaxie par voie générale. - en post opératoire an bondage transversale de l avant pied aide au maintien de la réduction du metatrsus varus. - la remise en charge est autorisé des la sédation des phénomènes douloureux. - il leur était autorisé de déambuler avec des chaussures de décharges d avant pied. Chez les sujets jeunes, l appui sur l avant pied était redonné rapidement aux quinzièmes jours, alors qu il était différé jusqu à la quatrième semaine postopératoire chez les sujets avec des avant pieds ostéoporotiques. En général, le retour à un chaussage normal se faisait entre le deuxième et le troisième mois, en fonction de l œdème résiduel.

149 V- EVOLUTION : A- Evolution a court terme: 3 cas ont présenté une hypocorrection. 1 cas d hypercorrections. Une récidive. En dehors des cas sus-cités, les suites opératoires furent sans particularité : il n a été révélé aucun cas d infections post opératoire. Pas de complication thrombo- emboliques. Pas de syndrome algodystrophiques. B- Evolution a long terme : L évolution était généralement bonne, surtout il n a pas été noté d enraidissement articulaire. Tous nos patients ont rapporté une amélioration de chaussage. Le conflit douloureux au niveau de l exostose a été supprimé dans 90% des cas. Les critères d évaluation des résultats post opératoires d après GROULIER. Voir le tableau ci-dessous :

150 Valgus du premier orteil Normal (10-20 ) 20pts Discret (20-25 ) 15pts Récidive ou varus 0pts ETAT DU PREMIER RAYON Douleur Mobilité de l articulation MTP Disparue 10pts Normale 10pts Rare 6pts Réduite 6pts Gênante 0pts Raideur 0pts Etat de l avantpied Metatarsalgies Disparues 10pts Réduites 5pts Durillon Disparu 5pts Persistant 0pts Metatarsus varus < 10 10pts pts Permanente 0pts Supérieur a 15 0pts Chaussage Normal 8pts Adapte 6pts Autre 0pts Activité fonctionnelle Périmètre de marche Activité Illimité 8pts 1km 2pts <500m 0pts Sportive 6pts Professionnelle ou ménagère 6pts Géne 0pts Résultat global : très bon résultats : 71 a 85pts. Bon résultats : 60 à 70pts. Résultats passables : 29 à 59pts. Mauvais résultats : 0 à 28pts. Selon notre étude : 15 cas présentant de très bon et bons résultats : 75% 3 cas présentant des résultats passables : 15% 2 cas présentant de mauvais résultats : 10%

151 Discussion

152 I- EPIDEMIOLOGIE : A- Fréquence selon le sexe : Auteurs F(%) M(%) FReslon(54) 95,4% 4,6% SALMERON (55) 84,2% 15,7% JARDE (56) 94,6% 5,4% Notre série 80% 20% La prédominance féminine est a fait classique comme en témoigne les différentes études de la littérature. Notre étude rejoint les donnes de la littérature avec une prédominance de 80%. B- Fréquence selon l âge: Auteur moyen d âge par ans FReslon(54) 53,5 JARDE(56) 55 HASSOUN ouabid(57) 37,5 PLAWESKI(58) 32,5 Notre série 32,05

153 Dans notre série et dans les différentes études de la littérature l hallux valgus intéresse surtout le sujet jeune. C- Fréquence selon le coté atteint : Auteurs Coté droit Coté gauche bilaterale HASSOUN OUABID(57) 33,4% 57,7% 8,4% JARDE(56) 41,46% 58,5% 0% Notre série 35% 45% 20% Selon les données des différentes études de la littérature ainsi que notre série, l hallux valgus est à prédominance unilatérale.

154 II- LES TROUBLES PREOPERATOIRES : A- La douleur : Auteur Douleur important Douleur modéré Freslon(54) 94% 6% JARDE(56) 19,5% 68,5% Notre série 76,4% 23,5% Dans les différentes séries de la littérature, la majorité des patients se plaignent d une douleur en regard de l articulation métataso-phalangienne du premier orteil d importance variable. B- Morphotype de l avant-pied : Auteur Pied égyptien Pied carré Pied grec HASSOUN OUABID(57) 60% 30% 10% FRESLON(54) 81% 17% 2% JARDE(56) 61% 4,9% 34% SALMERON(55) 84,2% 4,6% 0% Notre série 70% 20% 10% Le pied égyptien souffre spécialement de la contrainte imposée par le bout pointu de la chaussure, puisque la première phalange ne peut absolument pas trouver sa place dans celui-ci et que l adaptation du pied à la chaussure ne peut se faire qu au pris d un valgus force de la première phalange, point de départ des conditions du déséquilibre métatarsophalangien.

155 C- La radiologie : 1- Valgus phalangien : Auteur Angle moyen de l hallux valgus HASSOUN OUABID(57) 36,3 FRESLON(54) 31,2 PLAWESKI(58) 32,5 JONES(59) 33 NOTRE SERIE 33,78 Selon les différentes données des études de la littérature ainsi que notre série l hallux valgus est diagnostiqué à un stade intermédiaire avec valgus phalangien situé entre 31 et Varus métatarsien : Auteurs MV FRESLON(54) 12,1% HASSOUN OUABID(57) 15,8 JARDE(56) 16 NOTRE SERIE 17 L étude comparative des différentes séries démontre que l angle inter métatarsien moyen se situe entre 12 et 17.

156 III- RESULTATS : Appréciation selon les critères de GROULIER : Auteurs Très bon et bon Passables mauvais FRESLON(54) 70,7% 27,6% 1,7% HASSOUN OUABID(57) 75% 10% 15% NOTRE SERIE 75% 15% 10% Ce tableau montre que nos résultats rejoignent ceux de la littérature.

157 IV- LES COMPLICATIONS PROPRE A L OSTEOTOMIE DE SCARF : Certaines complications observées avec d autres techniques ne sont plus retrouvées dans notre série, ni dans autres séries de la littérature. Nous n avons pas retrouvé de pseudarthrose de l ostéotomie de M1. Cela s explique par de bonnes conditions locales (larges insertions musculaires), par la longueur de l ostéotomie scarf (propice a la consolidation), et par la création d un matériel spécifique (vis, agrafes) qui a permis un progrès décisif sur la qualité de l ostéosynthèse. Certaines complications rapportées avec la technique du scarf ne sont pas retrouvées dans notre série. La fracture précoce de M1 a été signalée par Barouk avec une incidence de 3,5%. Cette fracture précoce est aussi rapportée, avec une incidence voisine, par Freslon 2,4%, par Smith 2%, et de nouveau par Barouk 3% dans sa plus longue série. Elle n apparaît pas dans la série de Jarde ni dans notre série. L ostéonécrose de la tête de M1 est devenu exceptionnelle. La névralgie du premier espace est une complication signalée uniquement par Crevoisier. Certaines complications sont encore régulièrement retrouvées après ostéotomies scarf, dans notre série comme dans la littérature. Les complications cutanées (retard de cicatrisation) font partie des aléas connus de cette chirurgie. Notre série en comporte 10%, Jarde notaient 12%.

158 Conclusion

159 L hallux valgus est la pathologie statique la plus fréquente de l avant Ŕ pied ; beaucoup plus fréquente chez la femme que chez l homme. Il se traduit par la déviation en dehors du gros orteil. Il englobe une variété de symptômes et déformations spécifiques qui doivent être bien évolués afin d orienter le patient vers un traitement optimal et personnalise. Son diagnostic est reposé sur les données cliniques et les clichés radiologiques Face et Profil qui montrent les désaxages osseux de l avant pied. Nombreux sont les patients qui trouvent un soulagement définitif ou temporaire dans les mesures conservatrices, d où l intérêt d une bonne identification des lésions anatomopathologiques de l hallux valgus dans le choix thérapeutique, cette démarche préalable est indispensable. La correction chirurgicale de l hallux valgus doit prendre en compte l ensemble des troubles cliniques et anatomopathologique de l avant pied. Elle doit répondre a tous les critères de la chirurgie orthopédiques : plan préopératoire de la correction des déformations, ostéotomies stables fixés par une ostéosynthèse rigoureuse, éviter les complications iatrogènes sources de reprise chirurgicales parfois difficiles. L anatomie doit être rétablie et les articulations conservées. Ainsi la technique de scarf a permis de rendre la chirurgie conservatrice plus facile, plus fiable donc plus reproductible. Les multiples possibilités offertes par cette technique permettent de mieux contrôler la chirurgie de l avant pied. Cette technique conservatrice osseuse diminue le rôle impartis aux ligaments, ce qui augmente sa fiabilité. Cette technique faite partie de la chirurgie moderne permettant d allier le soulagement de la douleur a la facilité du chaussage tout en primant la récupération fonctionnelle du gros orteil.

160 Résumé

161 Résumé : L hallux valgus est définit comme une désaxation osseuse et capsuloligamentaire complexe se manifestant par une déviation latérale exagéré du gros orteil par rapport au premier métatarsien. Il est la déformation statique la plus répondue que rencontre quotidiennement le praticien, il est associe à plusieurs d autres anomalies non seulement du premier rayon mais également du reste du pied. Il nécessite un traitement chirurgical adapté à chaque déformation. Le but est de soulager les désagréments entraînés par cette pathologie. La technique de scarf fait partie de la chirurgie conservatrice moderne permettant d allier le soulagement de la douleur à la facilité du chaussage tout en primant la récupération fonctionnelle du gros orteil. Notre étude tend à éclaircir les aspects anatomopathologiques, éthiopathogenique, physiopathologique et partant de la, la techniques de scarf dans le traitement de cette affection a beaucoup évolué au cours de ces dernières années. Ce travail comprend, par ailleurs, une étude rétrospective portant sur l analyse de 20 cas d hallux valgus traités par la technique de SCARF au service de traumatologie orthopédique à l hôpital IBN SINA à rabat entre 1996 et Apres l exploitation des données des observations des 20 cas de notre série, nous avons obtenu les résultats suivant avec un recule moyen de 5,6 ans. L âge moyen de nos patients était de 33,05 avec des extrêmes allant de 19 ans à 50 ans.

162 Le sexe féminin a été prédominant avec un taux de 80%. L atteinte a été unilatérale dans 80%. La majorité des patients se plaignent d une douleur en regard de l articulation métatarso-phalangienne du premier orteil d importance variable avec difficulté de la marche. Plus de la moitié des avant pieds étaient de type égyptien : 70%. L angle moyen du valgus phalangien a été 33,78. L angle moyen du metatarsus varus a été 17. Les résultats globaux ont été très bons et bon dans 75%, passables dans 15%, mauvais dans 10%. A la lumière de ces résultats il apparaît claire que la technique de scarf a permis de repousser les limites supérieures de la chirurgie conservatrice. Ainsi la meilleure connaissance des bases physiopathologiques de la survenue de l hallux valgus et de son retentissement, font que la technique de scarf fait partis des techniques les plus indiquées, les plus fiable qui permettent un soulagement définitive du malade avec rétablissement parfaite de l anatomie, et conservation intégral l articulation.

163 Abstract: The hallux valgus is defined as a dislocating capsulo-bone and ligaments complex manifested by an exaggerated lateral deviation of the big toe over the first metatarsal. It is the most static deformation answered faced daily practitioner, it is associated with several other conditions not only the first ray but also the rest of the foot. It requires surgical treatment tailored to each strain. The aim is to alleviate the inconvenience caused by this disease. The technique of scarf is part of the modern conservative surgery to combine the pain of a facility EASY precedence while functional recovery of the big toe. Our study aims to clarify aspects anatomopathologiques, ethiopathogenique, pathophysiologic and part of the scarf techniques in the treatment of this disease which has evolved in recent years. This includes, in addition, a retrospective study on analysis of 20 cases of hallux valgus treated by the technique of SCARF for orthopedic trauma at Ibn Sina Hospital in Rabat between 1996 and After the operation data of the observations of 20 cases of our series, we have achieved the following results with an average decline of 5.6 years. The average age of our patients was with extremes ranging from 19 years to 50 years. gender was predominant, with a rate of 80%. The achievement was unilateral in 80%.

164 The majority of patients complain of pain in light of metatarsophalangeal of the first toe of varying difficulty with walking. More than half of the front feet were Egyptian type: 70%. The angle of valgus phalangeal average was degrees. The average angle of metatarsus varus was 17. The overall results were very good and good in 75%, 15% fair, poor in 10%. In light of these results it is clear that the technical scarf helped push the upper limits of conservative surgery. Thus the best knowledge of the physiological bases of the occurrence of hallux valgus and its impact, make the technique scarf is one of the most appropriate techniques, the most reliable relief that ultimately the patient with full restoration of the anatomy, and conservation full articulation.

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166 %10 %15 % -

167 Bibliographie

168 [1] Hallux valgus Docteur stephane plaweski ; corpus médical de la faculté de médecine de Grenoble.octobre [2] Delagoute.le pied. Pathologie et technique chirurgicale. [3] KOUBUA.A.place des osteotomies dans le traitement de l hallux valgus ; thèse de médecine ; RABAT 1998/ALIOUI-A- modalité. [4] Sameul BAROUK : [5] A.LAHLAIDI.anatomie topographique. [6] H.Rouvierre,ANDER.D, anatomie humaine descriptive, topographique et fonctionnelle.(tome 3, membre, système nerveux central)masson. [7] Centre français de pathologie du pied clinique des lilas / hallux valgus, generalite http : // des lilas com./orthop.pied/pied. [8] ERNEST GARDNER. DONALD J.GRAY, RONAN, O RAHILLY, anatomie, doin. [9] Jneal.free/topo/kino pdl.le pied en main mobilisation analytique passive du pied. [10] Anatomie pathologie : France.com/liste des cours/biomécanique. Doc. [11] P.GROULIER.G.CURVALE-B-PICLET-LEGER-HALLUX VALGUS,EMC. app.locomoteur A-10.

169 [12] ADAMS,J.C.outline of orthopeadics,10th ed.london.churchill livingstoun [13] Australie. Departement of veterans affaires: recherche medicale se rapportant au statement of principales concernant acquired hallux valgus and congenital hallux valgus. [14] Canada, anciens combattants canada. Derective médicale sur les affections du pied. [15] DEE.ROGER,etat principlesof erthopeadic practice.2 nd ed.montreal :McGRAW.Hill [16] HARRIES,MARK and GLUDE WILLIAMS,etal oxford text bouk of sport medecine, 2 nd ed, TORONTO, oxforf universty press, [17] JAHSS, MELVIN H.Disorders of foot.tronto saunder, [18] WEINSTEIN, STUART L. And JOSEPH A. BUCK WATER.eds Tureks orthpeadics principles and their applications 5 th ed. philadelphia J P. L PINCOTT [19] BAROUK.L.S notre experience de l osteotomie ( scarf) des premiers et cinquieme metatrsien med. Chi. Pied, 1992,8,67 ;84. [20] CRUVALE G, CROISILLE H.TRACOL PH.GROULIERP,lamhrodese metatrso-phalangienne du gros orteil Rev. chi.orthop.1987, 73, suppl, II, [21] DELAGOUTTE J.P BONNEL F. le pied : pathologie et technique chirurgicales. PARIS, Masson,1989.

170 [22] BRAUN- le médecin praticien devant les troubles statiques du piedla revue de médecine n 5,2fevrier [23] NICODL étiologie de l hallux valgus rev.chir. orthop.1976, 62, pp [24] VILADOT A pathologie de l avant pied expansion scientifique française.paris, [25] LISBOTTE.MLUSIK.BLAIMENT P.BOURGEOIS RA.conditions d équilibre de la première articulation metatarso phalangienne Acta.orthop. Bel 1985,51.1, 28,45. [26] Pathologies du pied :hallux valgus : du sport. fr /pathpied.htm. [27] DIEBOLD- problèmes particuliers des ostéotomies métatarsiens cahier d enseignement de la sofcot. Chir. De l avant pied n 54, chir de l avant pied expansion scientifique française. [28] BAROUK L-S. nouvelle osteotomies de l avant pied description insertion dans un concept therapeutique globale d enseignement de la SOFCOT.n 54,chir de l avant pied expansion scientifique française. [29] VALTIN B les osteotomies métatarsiennes historique.les hallux valgus.med chir pied [30] publier avec l aimable autorisation du DR VALTIN com. FR /concept-hv.htm.

171 [31] VALTIN B (1994) les oeteotomies metatrsiens in traitement chirurgical de l hallux valgus, table ronde.sofcot réunion annuelle nov 96 suppl.iii Rev.chir.orthop Masson. PARIS [32] WEIL(2000). Scarf oeteotomy of correction of hallux valgus.historical prospective, surgical technique and result. Foot ankle clin.5, 3: review. [33] CREVOISIER X, MOUHSNE E,ORTOLANO V, UDIN B, DUTOIT M: the scarf osteotomy for the treatement of hallux valgus deformity: a review of 84 cases. Foot ankle int, 2001, [34] ROCHWESTER A, LAUNAY F, PICLET B, CRUVALE G. GROULIER P: instabilité et luxation statiques de la 2ème articulation métatarso-phalanqienne. Analyse comparative de deux modalités thérapeutiques différences. Rev CHIR ORTHOP ;84 ; [35] LAWLESS M W LAUGHLIN RT : cutaneous innervation of the dorsal aspect of the first toe : an anatomic study;foot ANKLE SURG.1998;4; [36] MAESTRO M; AUGOYARD M; MAROUK LS; BENICHOU M; PEROT J; RAGUSA M et al : biomécanique et repères radiologiques du sésamoïde latéral par rapport à la palette métatarsienne.med CHIR ;1995 ;11 ;

172 [37] BONNEL F ;CANOVAS F ; POIREE G ; DUSSERRE F ;vergnes c : évaluation de l ostéotomie scarf pour hallux valgus en fonction de l angle articulaire distal métatarsien :étude prospective sur 79 cas opérés. REV CHIR ORTHP ;1990 ;85 ; [38] BESSE JL. MAESTRO M ;RAGUSA M : MORPHOTYPES RADIOLOGIQUES de l avant-pied :conséquences chirurgicales. symposim SOFCOT- traitement chirurgical de hallux valgus acquis de l adulte- REV CHIR ORTHOP,2003,89,2S110-2S111. [39] DEREYMAREKER G : scarf osteotomy for correction of hallux valgus : surgical technique and results as compared to distal chevron osteotomy. Foot ankle clin,2000,5, [40] JARDE O,TRINQUIER LAUTARD JL,GABRIN A,rusic jc, vives p: hallux valgus traité par une ostéotomie scarf du premier métatarsien et de la première phalange,associée à une plastie de l adducteur.rev CHIR ORTHOP 1999,85; [41] DELAGOUTTE JP : les métatarsalgies.cahiers d enseignement de la SOFCOT 42 conférence d enseignement 1992 ;expansion scientifique française paris, [42] GROULIER P ECHECS de la chirurgie du premier rayon conférence d enseignement 2001 ;cahiers d enseignement de la SOFCOT n 78, expansion scientifique française, paris 2001, [43] VALIN B : LEEMRIJSE T, ostéotomie scarf du premier métatarsien. Symposium SOFCOT REV CHIR ORTHO ; 2003 ; 89 ; 2S99-2S101.

173 [44] FRESLON M ; GAYET LE. BOUCHE G, HAMCHA H, NEBOUT j ; pries p : ostéotomie scarf dans le traitement de hallux valgus : à propos de 123 cas avec un recul moyen de 4,8 ans.rev CHIR ORTHOP ; 2005 ; 91 ; [45] SMITH AM, ALWAN T, DAVIES MS periperative co,plications of the scarf osteotomy.foot ankle int COETZEEJC: scarf osteotomy for hallux valgus repair: the dark side foot ankle int; 2003; 24; [46] JONES S ; AL HUSSAINY ha ; betts RpFLOWERS MJ :SCARF osteotomy for hallux valgus a prospective clinical an pedobarographic study; J BONE JOINT SURG BR ;2004;86; [47] GROULIER P ; Curvale g. Prudent hp. VEDEL F : RESULTATS du traitement de l allux valgus selon la technique de MAC bride modifiée- avec ou sans ostéotomie phalangienne ou métatarsienne complémentaire.rev CHIR ORTHOP.1988 ;74, [48] PERUGIA D ; basile a. GENSINI A ; stopponi m ; MINNITI DE SIMEONIBUS AU :the scarf osteotomy for serve hallux valgus ;ing orthop SICOT,2003,27 ; [49] Traitement chirurgical de l hallux valgus. Technique de SCARF. Cahier d enseignement SOFCOT. [50] PATRICH MONTAGNE. Historique de l hallux valgus Edition scientifiques et médicales. Elsevier 2001.

174 [51] Traitement chirurgical de l hallux valgus. Technique de MAC BRIDE. Cahiers d enseignement SOFCOT [52] BISACCIA P : table ronde. Les ostéotomies métatarsiennes dans la chirurgie de l hallux valgus. ANNALES orthopédiques de l ouest N 30. [53] DELAGOUTE. Le pied : pathologie et technique chirurgicale. Masson. [54] FRESLON. Ostéotomie scarf dans le traitement de l hallux valgus : a propos de 123 cas avec un recul moyen de 4,8 ans. REVUE de chirurgie orthopédique et réparatrice de l appareil moteur. [55] SALMERON. Traitement de l hallux valgus de l enfant et de l adolescent par ostéotomie scarf volume 87,numéro 7. [56] JARDE. Résultas sur les metatarsalgies du traitement de l hallux valgus par ostéotomie scarf avec abaissement du premier métatarsien a propos de 37 CAS.REVUE médecine et chirurgie du pied. [57] HASSON OUABID EL ANDALOUSSI ARSSI LARGAB. Osteotomie scarf dans le traitement de l hallux valgus : a propos de 26 cas. [58] PLAWESKI S, EID A, FAURE C, et al,(1998). Traitement de l hallux vagus par l osteotomie scarf. A propos de 120 cas, revue chir orthop 84(suppl2) :67. [59] JONES S, ALHUSSAINY Ha(2004)scarf osteotomy for hallux valgus : q prospective clinical and pedobarographic study, j bone joint surg B86:830-6.

175 Bibliographie des figures Figure n 1 : Figure n 2 : Anatomie du membre inférieur-ostéologie-squelette du pied.bertrand BOUTILLIER.PR GERARD OUTREQUIN. Figure n 3 : Anatomie du membre inférieur-ostéologie-squelette du pied.bertrand BOUTILLIER.PR GERARD OUTREQUIN. Figue n 4 : Anatomie du membre inférieur-ostéologie-squelette du pied.bertrand BOUTILLIER.PR GERARD OUTREQUIN. Figure n 5 : wwwrocq.inria.fr/who/marc.thiriet/gloss/bio/vaisseaux/artery/pied.htm. Figure n 6 : Avant-pied.fr-pathologie hallux valgus : patho Figure n 7 : PIERRE BAROUK.hallux vagus et ses conséquences : dr.barouk.free.fr/pb_hallux_valgus.htm. Figure n 8 : Figure n 9 : PIERRE BAROUK.hallux valgus et ses conséquences : dr.barouk.free.fr/pb_hallux_valgus.htm. Figure n 10 : appareil d examen. Figure n 11 : PIERRE BAROUK. Hallux valgus et ses conséquences : dr.barouk.free.fr/pb_hallux_valgus.htm. Figure n 12 : hallux valgus : docteur Stéphane PLAWESKI, Professeur Philippe MERLOZ-corpus médicale de la faculté de médecine de GRENOBLE.

176 Figure n 13 : Ostéotomie SCARF du premier métatarsien et ostéotomie de la première phalange pour la correction de l hallux valgus : LS BARROUK, P BAROUK, B BAUDET, E TOULLEC cahiers d enseignement de la SOFCOT, chirurgie de l avant pied, 2eme édition Figure n 14 : Ostéotomie SCARF du premier métatarsien et ostéotomie de la première phalange pour la correction de l hallux valgus : LS BAROUK, P BAROUK, B BAUDET, E TOULLEC cahiers d enseignement de la SOFCOT, chirurgie de l avant pied, 2eme édition Figure n 15 : Ostéotomie SCARF du premier métatarsien et ostéotomie de la première phalange pour la correction de l hallux valgus : LS BAROUK, P BAROUK, B BAUDET, E TOULLEC cahiers d enseignement de la SOFCOT, chirurgie de l avant pied, 2eme édition Figure n 16 : Ostéotomie SCARF du premier métatarsien et ostéotomie de la première phalange pour la correction de l hallux valgus : LS BAROUK, P BAROUK, B BAUDET, E TOULLEC cahiers d enseignement de la SOFCOT, chirurgie de l avant pied, 2eme édition Figure n 17 : Ostéotomie SCARF du premier métatarsien et ostéotomie de la première phalange pour la correction de l hallux valgus : LS BAROUK, P BAROUK, B BAUDET, E TOULLEC cahiers d enseignement de la SOFCOT, chirurgie de l avant pied, 2eme édition Figure n 18 : Ostéotomie SCARF du premier métatarsien et ostéotomie de la première phalange pour la correction de l hallux valgus : LS BAROUK, P BAROUK, B BAUDET, E TOULLEC cahiers d enseignement de la SOFCOT, chirurgie de l avant pied, 2eme édition 2005.

177 Figure n 19 : Ostéotomie SCARF du premier métatarsien et ostéotomie de la première phalange pour la correction de l hallux valgus : LS BAROUK, P BAROUK, B BAUDET, E TOULLEC cahiers d enseignement de la SOFCOT, chirurgie de l avant pied, 2eme édition Figure n 20 : Ostéotomie SCARF du premier métatarsien et ostéotomie de la première phalange pour la correction de l hallux valgus : LS BAROUK, P BAROUK, B BAUDET, E TOULLEC cahiers d enseignement de la SOFCOT, chirurgie de l avant pied, 2eme édition Figure n 21 : Ostéotomie SCARF du premier métatarsien et ostéotomie de la première phalange pour la correction de l hallux valgus : LS BAROUK, P BAROUK, B BAUDET, E TOULLEC cahiers d enseignement de la SOFCOT, chirurgie de l avant pied, 2eme édition Figure n 22 : PIERRE BAROUK. Hallux valgus et ses conséquences : dr.barouk.free.fr/pb_hallux_valgus.htm Figure n 23 : Avant-pied.fr-pathologie hallux valgus : Figure n 24 : Avant-pied.fr-pathologie hallux valgus : Figure n 25 : Avant-pied.fr-pathologie hallux valgus : Figure n 26 : PIERRE BAROUK. Hallux valgus et ses conséquences : dr.barouk.free.fr/pb_hallux_valgus.htm Figure n 27 : PIERRE BAROUK. Hallux valgus et ses conséquences : dr.barouk.free.fr/pb_hallux_valgus.htm Figure n 28 : Avant-pied.fr-pathologie hallux valgus :

178 Au moment d'être admis à devenir membre de la profession médicale, je m'engage solennellement à consacrer ma vie au service de l'humanité. Je traiterai mes maîtres avec le respect et la reconnaissance qui leur sont dus. Je pratiquerai ma profession avec conscience et dignité. La santé de mes malades sera mon premier but. Je ne trahirai pas les secrets qui me seront confiés. Je maintiendrai par tous les moyens en mon pouvoir l'honneur et les nobles traditions de la profession médicale. Les médecins seront mes frères. Aucune considération de religion, de nationalité, de race, aucune considération politique et sociale ne s'interposera entre mon devoir et mon patient. Serment d'hippocrate Je maintiendrai le respect de la vie humaine dés la conception. Même sous la menace, je n'userai pas de mes connaissances médicales d'une façon contraire aux lois de l'humanité. Je m'y engage librement et sur mon honneur.

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