Les nouvelles recommandations pour prévenir les infections associées aux soins

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1 1ère journée ALIAS Lille - mardi 29 mars 2011 Les nouvelles recommandations pour prévenir les infections associées aux soins Bruno Grandbastien Faculté de Médecine Henri Warembourg, Université de Lille - Nord de France SGRIVi, CHRU de Lille ALIAS - Lille 29/03/2011-1

2 Evolution du paysage des recommandations depuis 2009 Production d une dizaine de guides et recueils de recommandations applicables dans les établissements de santé et établissements médico-sociaux depuis 2009 Près de pages Plusieurs centaines de recommandations Sur une idée de Loïc Simon, C-Clin Est ALIAS - Lille 29/03/2011-2

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4 Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact «Commande» du CTINILS gérée par la SFHH + partenariat large Guide téléchargeable : ALIAS - Lille 29/03/2011-4

5 Merci à Anne Simon (Cliniques Universitaires Saint Luc, Bruxelles) ALIAS - Lille 29/03/2011-5

6 Démarche : 3 grandes questions Politique générale de maîtrise de la transmission croisée Définition et place des précautions standard : comment éviter la transmission à un patient? la transmission soigné-soignant? Politique spécifique de maîtrise de la transmission croisée de certains micro-organismes modalités de dépistage en fonction du micro-organisme, de sa transmissibilité et du secteur de prise en charge mesures à mettre en complément des précautions standard ; micro-organismes (y compris les BMR) et circonstances Limitation aux précautions «contact» quand peut-on lever ces mesures de précautions complémentaires? ALIAS - Lille 29/03/2011-6

7 Politique de maîtrise de la transmission de micro-organismes Il n y a pas de consensus sur la stratégie de prévention préférentielle, uniquement «précautions standard», ou «précautions standard + complémentaires» Il est recommandé que le CLIN puisse définir, parmi ces deux stratégies celle retenue pour prévenir la transmission croisée. (R3) ALIAS - Lille 29/03/2011-7

8 sous certaines conditions : mise à disposition de PHA au plus près des soins observance de l'hygiène des mains élevée, mesurée sur un nombre important d'observations niveau de consommation de PHA élevé, disponible par service proportion élevée de recours à la friction avec PHA dans les gestes d'hygiène des mains bon usage du port des gants expertise / expérience solide de l'eoh et du CLIN connaissance solide de l'épidémiologie microbienne, basée sur des prélèvements de dépistage (notion de prévalence) ALIAS - Lille 29/03/2011-8

9 Démarche : 3 grandes questions Politique générale de maîtrise de la transmission croisée Définition et place des précautions standard : comment éviter la transmission à un patient? la transmission soigné-soignant? Politique spécifique de maîtrise de la transmission croisée de certains micro-organismes modalités de dépistage en fonction du micro-organisme, de sa transmissibilité et du secteur de prise en charge mesures à mettre en complément des précautions standard ; micro-organismes (y compris les BMR) et circonstances Limitation aux précautions «contact» quand peut-on lever ces mesures de précautions complémentaires? ALIAS - Lille 29/03/2011-9

10 Les précautions standard : hygiène des mains avec un PHA Il est fortement recommandé d effectuer une friction des mains à la solution hydroalcoolique (FHA) en remplacement du lavage des mains (au savon doux ou antiseptique) en l'absence de souillure visible des mains (R4) si souillure visible des mains, effectuer un lavage simple des mains au savon doux (R13) ALIAS - Lille 29/03/

11 Les précautions standard : pour une FHA efficace Il est fortement recommandé, pour réaliser efficacement un geste d hygiène des mains, de : ne pas porter de faux ongles ni de bijoux (montre et alliance comprises) lors de contacts directs avec les patients maintenir les ongles courts maintenir les ongles sans vernis (R12) ALIAS - Lille 29/03/

12 Culture Alliance Pré requis : zéro bijou!!!! Culture de bijoux avant tout geste d hygiène des mains après lavage au savon doux après friction SHA Culture montre Photos SGRIVi CHRU LILLE ALIAS - Lille 29/03/

13 Les précautions standard : le port des gants Il est fortement recommandé de : ne pas porter des gants lors de contacts avec la peau saine porter des gants avant tout soin exposant à un risque de contact avec du sang, des liquides biologiques, changer de gants entre chaque patient retirer les gants dès la fin du soin avant de toucher l environnement de retirer les gants lorsque, dans une séquence de soins chez un même patient, l on passe d un site contaminé à un site propre du corps ou lorsque l on passe d un site contaminé à un autre site contaminé (R7) ALIAS - Lille 29/03/

14 Les précautions standard : protection de la tenue professionnelle Il est fortement recommandé de choisir pour protéger sa tenue professionnelle : un tablier plastique à usage unique (sans manche) lors des soins mouillants ou exposant à des projections une surblouse à manches longues et imperméable à usage unique en cas d exposition majeure aux liquides biologiques ET de changer cette protection : à la fin d'une séquence de soins avant de passer à un autre patient Il est fortement recommandé de ne pas utiliser de surblouse réutilisable (R27) ALIAS - Lille 29/03/

15 Les précautions standard : mesures inutiles Il est fortement recommandé de ne pas utiliser des sur-chaussures quel que soit le secteur hospitalisation (y compris en réanimation, SI, SC et secteurs protégés) Cette recommandation ne s applique pas aux secteurs interventionnels (blocs exclus du champ de toutes ces recommandations) (R28) Il est fortement recommandé de ne pas utiliser des tapis collants (R29) ALIAS - Lille 29/03/

16 Les précautions standard : mesures inutiles Il est fortement recommandé, dans le cadre des PS, de ne pas jeter les flacons de PHA ouverts lors de la sortie des patients de la chambre où ils sont hospitalisés ou hébergés (R 20) Il est fortement recommandé de ne pas jeter systématiquement lors de la sortie du patient le consommable non utilisé et stocké dans les chambres, y compris le matériel à usage unique conservé sous emballage scellé (R 34) ALIAS - Lille 29/03/

17 Les précautions standard : mesures inutiles pour le visiteur Il est fortement recommandé pour les visiteurs de ne pas porter une protection sur leur tenue civile lors d une visite chez des patients quel que soit le secteur d hospitalisation (y compris en réanimation, en soins intensifs et en surveillance continue) (R 31) Cette recommandation ne s applique pas aux secteurs protégés (isolement protecteur) ALIAS - Lille 29/03/

18 Les précautions complémentaires «contact» Hygiène des mains Port des gants Protection de la tenue Masque et lunettes idem précautions standard ALIAS - Lille 29/03/

19 Démarche : 3 grandes questions Politique générale de maîtrise de la transmission croisée Définition et place des précautions standard : comment éviter la transmission à un patient? la transmission soigné-soignant? Politique spécifique de maîtrise de la transmission croisée de certains micro-organismes modalités de dépistage en fonction du micro-organisme, de sa transmissibilité et du secteur de prise en charge mesures à mettre en complément des précautions standard ; micro-organismes (y compris les BMR) et circonstances Limitation aux précautions «contact» quand peut-on lever ces mesures de précautions complémentaires? ALIAS - Lille 29/03/

20 Politique de dépistage adaptée Il est fortement recommandé d avoir une stratégie de dépistage adaptée à chaque secteur de soins. La situation épidémiologique d un service ou d un secteur peut justifier une stratégie spécifique de dépistage. En situation épidémique, il est fortement recommandé que le micro-organisme en cause puisse faire l objet d une stratégie de dépistage, quelque soit son phénotype de résistance. (R41) ALIAS - Lille 29/03/

21 Cibles microbiologiques Il est fortement recommandé de privilégier le dépistage des agents infectieux «à haut potentiel de transmission croisée», dont les BMR, pour lesquels la transmission croisée joue un rôle essentiel (exemple : SARM) A l inverse, il est fortement recommandé de ne pas privilégier le dépistage des BMR sous la dépendance principale de la pression de sélection (ex : entérobactéries hyperproductrices de céphalosporinases - EBCASE) (R42) ALIAS - Lille 29/03/

22 Dépistage du SARM à l admission (R45, 48-49, et 56-57) Prélèvement nasal et prélèvement de plaie chronique Réa court séjour SSR SLD A l admission : dépistage des patients à haut risque d infection ou systématiquement si épidémie récente ou installée Pas de dépistage si faible incidence de portage hors épidémie récente ou installée A l admission : dépistage des patients à haut risque de portage si épidémie récente ou installée Pas de dépistage si faible incidence de portage et absence d épidémie récente A l admission : dépistage chez les patients à risque en cas d épidémie récente Dépistage limité aux patients à risque de portage Pas de dépistage si portage faible ou absence d épidémie récente A l admission : pas de dépistage Légende : Il est fortement recommandé Il est recommandé ALIAS - Lille 29/03/

23 Le dépistage : pour quoi faire? Le dépistage des bactéries multi résistantes aux antibiotiques (BMR) est utile à la mise en oeuvre des précautions complémentaires de type contact. (R43) ALIAS - Lille 29/03/

24 Cibles des précautions complémentaires Parmi les microorganismes cités précédemment, il est recommandé de considérer les bactéries suivantes comme nécessitant des précautions complémentaires de type contact (R2 et R84) Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) A. baumannii sensible uniquement à l imipénème Entérobactérie productrice de bétalactamase à spectre étendu P. aeruginosa résistant à l imipénème et à d autres antibiotiques Enterocoque résistant aux glycopeptides * Clostridium difficile * * Recommandations nationales oui oui oui oui oui oui ALIAS - Lille 29/03/

25 Cibles des précautions complémentaires Parmi les microorganismes cités précédemment, il est recommandé de considérer les bactéries suivantes comme ne nécessitant pas des précautions complémentaires de type contact (R84) Acinetobacter baumannii phénotype sauvage Acinetobacter baumannii résistant à la ticarcilline Entérobactérie hyperproductrice de Céphalosporinase dériprimée non non non sauf en NN ALIAS - Lille 29/03/

26 Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact Message principal : PC Précautions spécifiques (C. difficile, ERG, BHR, ) «isolement» Précautions standard 2009 Précautions standard 1998 ALIAS - Lille 29/03/

27 Quelles mesures mettre en place dans ces cas? PC Précautions spécifiques (C. difficile, ERG, BHR, ) «isolement» Précautions standard 2009 Précautions standard 1998 ALIAS - Lille 29/03/

28 Maîtrise de l émergence et de la diffusion des ERG dans les établissements de santé (éts) Saisine de la DGS rapport téléchargeable : ALIAS - Lille 29/03/

29 Maîtrise de l émergence et de la diffusion des ERG dans les éts Cible des recommandations Enterococcus faecium résistant aux glycopeptides (E. faecalis rarement épidémique en France) mécanismes de résistance portés par les gènes vana ou vanb prélèvements à visée diagnostique (vs dépistages systématiques) mais particularité des coprocultures réalisées en hématologie Recommandation d une organisation préalable soins laboratoire évaluation médico-économique ALIAS - Lille 29/03/

30 Maîtrise de l émergence et de la diffusion des ERG dans les éts Confirmation du caractère émergent des ERG Prise en charge différenciée : Identification au cours d une hospitalisation urgence sanitaire : arrêt des admissions et limitation des sorties précautions complémentaires +++ : secteur dédié au cas dépistage des sujets contacts prise en charge des contacts dans un secteur dédié Prise en charge d un patient connu ERG + renforcement des mesures d hygiène dépistage par prévalence répétée évaluation de la situation avec le C-CLIN / ARLIN ALIAS - Lille 29/03/

31 Prise en charge et prévention des bactéries hautement résistantes aux ATB importées Saisine de la DGS rapport téléchargeable : ALIAS - Lille 29/03/

32 Prise en charge et prévention des bactéries hautement résistantes aux ATB importées Cible = tous les patients transférés ou rapatriés d un établissement de santé étranger + patients avec ATCD de prise en charge dans des filières à haut risque Élargissement aux patients avec ATCD d hospitalisation à l étranger dans les 12 mois Cible microbiologiques : ERG et entérobactéries IPM-R par carbapénémase P. aeruginosa et A. baumannii multi-r ALIAS - Lille 29/03/

33 Prise en charge et prévention des bactéries hautement résistantes aux ATB importées Recommandations (extraits) : Organisation préalable pour les établissements à l échelle régionale Mesures de prévention systématique dès l admission nécessité de connaître l origine des patients mesures d hygiène = précautions complémentaires contact (PCC) ALIAS - Lille 29/03/

34 Prise en charge et prévention des bactéries hautement résistantes aux ATB importées Recommandations (extraits) : Organisation préalable Mesures de prévention systématique dès l admission Dépistage pour le patient : écouvillonnage rectal ou coproculture pour ses «contacts» en l absence de PCC dès l admission Réévaluation selon les résultats si + = politique idem ERG ALIAS - Lille 29/03/

35 Au total Un corpus de nouvelles recommandations rappelant ++ des recommandations antérieures renforçant la synergie entre infectiologie, microbiologie et hygiène Quelques fondamentaux : les précautions standard +++ mesures standardisées pour la gestion des émergents : notion de bactéries hautement résistantes (BHR) et quelques outils : place du dépistage contrôle strict de l usage des antibiotiques ALIAS - Lille 29/03/