METASTASES OSSEUSES : DIAGNOSTIC ET TRAITEMENTS. Oncologie Médicale M Centre Jean Perrin

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1 METASTASES OSSEUSES : DIAGNOSTIC ET TRAITEMENTS Dr Marie-Ange Mouret-Reynier Oncologie Médicale M Centre Jean Perrin

2 QU EST CE QU UNE UNE METASTASE OSSEUSE? Foyer tumoral dans les structures osseuses Multiplication de clones néoplasiques d une tumeur primitive Situation très fréquente en oncologie 40% des cancers lors de leur 1ère manifestation métastatique 70% au cours de leur évolution

3 QU EST CE QU UNE UNE METASTASE OSSEUSE? Tumeurs plus ostéophiles que d autres SEIN, POUMON, PROSTATE, REIN, THYROIDE Atteinte souvent multiple Pronostic sombre survie médiane (mois) survie à 5 ans Sein 24 20% Prostate 40 25% Thyroide 48 40% Poumon <6 <5% Rein 6 10%

4 Métastases osseuses : distribution anatomique Ex : Cancer du sein (série de 212 patientes) Côtes : 30% Humerus : 13% Bassin : 49% Voûte crânienne : 20% Rachis cervical : 17% Rachis dorsal : 57% Rachis lombaire : 59% Fémur (proximal) : 24%

5 INFORMATIONS ELEMENTAIRES SUR L OSL Plusieurs fonctions dans le corps Support structurel Stockage et libération des minéraux Production et libération des globules sanguins Si envahissement osseux N importe laquelle de ces fonctions est affectée

6 REMODELAGE OSSEUX Renouvellement constant Assurer l intégrité de l architecture osseuse Ostéoblastes Synthétiser la matrice osseuse nouvelle Ostéoclastes Détruire le tissu osseux ancien Résorber l os

7 Equilibre formation et résorption r osseuses Résorption Inversion Quiescence Formation

8 PATHOGENIE DES METASTASES OSSEUSES LYTIQUES ET CONDENSANTES Cellule tumorale 4 TGF-β, TGF-β 1 PTHrP/IL -6 Ostéoclaste 2 TGF-β, BMP IGFs, FGF 5 Facteurs de croissance GFs Ostéoblaste 3

9 Destruction de l os Création de lacunes Activité ostéoclastique prédominante Stimulation de l os CATEGORIES DE METASTASES Lésions ostéolytiques olytiques Lésions ostéocondensantes ocondensantes Lésions ostéoclérotiques ou ostéocondensantes Activité ostéoblastique prédominante

10 SIGNES REVELATEURS Douleurs osseuses Sporadiques, puis continues Dégradation de la qualité de vie Fractures pathologiques Col du fémur (le plus fréquent) Après traumatisme, ou spontanées Geste chirurgical

11 SIGNES REVELATEURS Compression médullaire Pénétration de l espace épidural Urgence thérapeutique Région thoracique : 70 % des cas Région cervicale : 10 % des cas Signes neurologiques Récupération si traitement dans les 24 à 48 heures

12 SIGNES REVELATEURS Hypercalcémie Urgence thérapeutique Métastases ostéolytiques Symptômes variés Anémie Infections Hémorragies

13 DIAGNOSTIC Interrogatoire et examen du patient Zone douloureuse élective Tuméfaction des parties molles Signes de souffrance neurologique Biologie : Syndrome inflammatoire Hypercalcémie Élévation des phosphatases alcalines Élévation des marqueurs tumoraux

14 DIAGNOSTIC Examens radiographiques standards Images ostéolytiques Images ostéocondensantes Images mixtes Reste l examen radiologique de 1ère intention mais des lésions débutantes pourront être méconnues : ex : une lésion lytique doit entraîner déminéralisation >30% pour être visible

15 DIAGNOSTIC Rx Standards Métastase lytique

16 Rx Standards Métastases condensantes DIAGNOSTIC

17 DIAGNOSTIC Scintigraphie osseuse : Biphosphonates marqués au 99m Tc Précède les anomalies radiologiques Positive dans la majorité des lésions Sensibilité = 90 % Spécificité = 85 % Métastase purement ostéolytique non fixante

18 DIAGNOSTIC SCINTI OS Multiples foyers d hyperfixation (rachis, côtes, bassin)

19 DIAGNOSTIC Scanner : Préciser le caractère malin de la lésion : Effraction de la corticale Envahissement des tissus mous Examen centré ++ Guider une ponction-biopsie IRM : Sensible et spécifique ( > TDM ) Rachis et bassin +++ (étude du rachis entier, recherche d épidurite avec risque de compression médullaire)

20 DIAGNOSTIC TDM Métastase mixte

21 DIAGNOSTIC IRM Métastases multiples (corps vertébraux + arcs postérieurs) avec épidurite * *

22 DIAGNOSTIC TEP? Plus sensible que la scintigraphie osseuse? Plus spécifique A utiliser en cas de doute diagnostique Métastases ostéoblastiques peu métaboliques Biopsie osseuse Guidée sous TDM ou chirurgicale Si nécessité de diagnostic de certitude

23 DIAGNOSTIC

24 TRAITEMENT Le traitement efficace du cancer primitif est la meilleure façon de contrôler les métastases m osseuses Chimiothérapie et hormonothérapie : Contrôler la croissance de la tumeur Réduire les douleurs Diminuer le risque de fractures HT :effet à moyen et long terme (sein,prostate) CT :surtout efficace dans cancer sein,poumon Réponse inconstante Recalcification jugée sur Rx standards Évaluation scintigraphique de la réponse difficile

25 TRAITEMENT Antalgiques : 3 Paliers OMS AINS ++ : Effet potentiel anti-prostaglandine Radiothérapie : Visée antalgique Améliorer la qualité de vie Réossification dans 65 à 85% des métastases lytiques Diminution des douleurs dans 85 à 90 % des cas Réponse maximale à 3 mois Modalités les plus fréquentes : 30 Gy en 10 fractions

26 TRAITEMENT Radiothérapie métabolique : Injection IV d une substance radioactive attirée par les métastases osseuses (Strontium 99) Destruction des cellules cancéreuses Diminution des douleurs dans 50 à 70 % des cas Métastases condensantes ou mixtes, multiples Effets secondaires : Thrombopénie Coût élevé

27 TRAITEMENT Intervention chirurgicale : Décision pluridisciplinaire Survie > 3 mois Traiter une fracture Geste prophylactique sur un os porteur Décompression médullaire

28 TRAITEMENT Cimentoplastie : Injection par voie percutanée de ciment acrylique Consolidation du processus pathologique Stabilisation immédiate autorisant une reprise précoce de l appui Effet antalgique : Consolidation Nécrose des terminaisons nerveuses Soulage 70 % des patients Complications

29 TRAITEMENT Radiofréquence osseuse : sous contrôle TDM destruction thermique métastase lytique à visée antalgique et contrôle local peut être complétée par une cimentoplastie

30 BIPHOSPONATES Progrès thérapeutique majeur dans le traitement de support Inhibition de la résorption osseuse par les ostéoclastes Forte affinité pour l os minéralisé Diminution de l activité et du nombre d ostéoclastes Activité sur les protéines du signal : apoptose des ostéoclastes Diminution de l angiogénèse : Invasion tumorale moins aisée Diminution des douleurs In vitro : activité cytostatique directe et pro-apoptotique sur les cellules tumorales

31 BIPHOSPHONATES Formes orales : Clodronate Formes injectables : Pamidronate Zoledronate

32 BIPHOSPHONATES Indications : Hypercalcémie maligne Traitement palliatif des ostéolyses malignes Complications osseuses des pathologies malignes à un stade avancé avec atteinte osseuse (Zoledronate)

33 BIPHOSPHONATES Utilisation: Moment optimal pour initier le traitement? Dès l apparition de la 1ère métastase osseuse? Réponse antalgique obtenue après 1 à 2 perfusions Durée d administration? Jugement clinique +++

34 Zoledronate Disponible en officine de ville Durée de perfusion à respecter : au moins 15 minutes Pas d interaction médicamenteuse cliniquement significative Effets indésirables : Céphalées, Anorexie, Fièvre Syndrome pseudo-grippal Douleurs osseuses Nausées, vomissements Augmentation de la créatininémie Hypocalcémie, hypophosphatémie

35 CONCLUSION Fréquentes Atteinte multiple Localisation : rachis, bassin, côtes Ostéolytiques +++ (sein, poumon, rein), voire mixtes Ostéocondensantes (prostate) Diagnostic : clinique, Rx, scinti os, IRM Traitement : - Antalgiques - Chimio-hormonothérapie, Radiothérapie - Biphosphonates