Prise en Charge de l Arrêt Cardiaque

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1 Prise en Charge de l Arrêt Cardiaque U.F.R Médecine 51, rue Cognacq-Jay Reims Tel , aleon@chu-reims.fr clepouse@chu-reims.fr, pgallet@chu-reims.fr

2 Chapitre 1 Épidémiologie de l Arrêt Cardiaque

3 Arrêt Cardiaque C est 50% des décès d origine coronaire C est morts subites par an, 55 arrêts cardiaques extrahospitaliers pour habitants par an Age moyen : 67 ans, 2 fois sur 3 chez un homme, 3 fois sur 4 à domicile Devant un témoin dans 70% des cas, qui met en œuvre la ranimation 13 fois sur 100 La survie immédiate est de 14%, de 2,5 % à un mois

4 Fibrillation ou Tachycardie Ventriculaire 21% des patients

5 Asystolie 79% des patients

6 Torsade de Pointes

7 La Position du Problème Eisenberge, et al 1990

8 La Chaîne de Survie

9 Chapitre 2 Alerte et diagnostic

10 Chaîne de survie Composition : Reconnaissance des signes précurseurs et alerte précoce : 15 Réanimation Cardio-Pulmonaire (RCP) de base / témoins Défibrillation précoce Réanimation Cardio-Pulmonaire spécialisée (RCPS) précoce et réanimation post AC débutée par le SMUR Maillons inter-dépendants Alerte et diagnostic

11 Reconnaissance et alerte Pour le public et les sauveteurs : absence de signes de vie (inconscience, immobilité, sans réaction, ne respirant pas ou respirant anormalement (gasps( gasps) Pour les secouristes et les professionnels de santé : absence de signe de circulation : absence de pouls carotidien ou fémoral et absence de signe de vie Reconnaissance : 10 sec => appeler 15 débuter RCP Alerte et diagnostic

12 RCP assistée par Téléphone Le centre 15 doit inciter l appelant à débuter la RCP de base Privilégier la réalisation des compressions thoraciques (Massage Cardiaque Externe) Alerte et diagnostic

13 Chapitre 3 La RCP de base

14 Limiter toute interruption du MCE Talon de la main sur le centre du thorax MCE : 100 c/min,, dépression sternale de cm Talons des mains légèrement soulevés lors de la décompression. Temps compression Ξ temps décompression Ouverture des Voies Aériennes Supérieures : bascule de la tête en arrière et élévation du menton RCP de base

15 Limiter toute interruption du MCE Seule la présence d un Corps Etranger visible dans l oropharynx impose une désobstruction par les doigts en crochet Ventilation Artificielle : Bouche à Bouche ou Bouche à Nez, Bouche à Trachéo.. Pour les professionnels : insufflateur manuel (BAVU), masque et O2 si possible MCE prioritaire, même si insufflation inefficace Durée insufflation = 1 sec, volume suffisant pour soulever le thorax RCP de base

16 Privilégier en toutes circonstances le MCE RCP adulte débute par 30 MCE Alternance 30 MCE / 2 Insufflations Sauveteurs ne veulent pas ou ne savent pas Bouche à Bouche => MCE seul Si plus d 1 sauveteur => relais toutes les 2 min MCE instrumental : pas de preuve d une meilleure efficacité Entraînement des équipes+++ RCP de base

17 Victime ne bouge pas et ne répond pas Libérer les voies aériennes Demander de l aide La victime ne respire pas ou «gaspe» 30 MCE Appel 15, Défibrillateur (DAE) 2 insufflations 30 MCE Continuer RCP jusqu à arrivée secours ou mise en place DAE RCP de base

18 Chapitre 4 La Défibrillation

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20 Le défibrillation automatisée externe, I Sûre, elle améliore le pronostic Le plus rapidement possible Cependant, la RCP doit être systématiquement débutée en attendant la mise à disposition d un défibrillateur L utilisation des défibrillateurs à ondes biphasiques est recommandée Il est raisonnable d utiliser une énergie de 150 à 200 joules

21 Le défibrillation automatisée externe, II Il est recommandé de réaliser un choc électrique externe suivi immédiatement de 2 minutes de RCP Le rythme cardiaque et la présence d un pouls ne sont vérifiés qu après ces deux minutes de RCP

22 Le défibrillation automatisée externe, III Lorsque la victime est restée plus de 4 à 5 minutes sans RCP, 2 minutes de RCP doivent être effectuées avant toute analyse du rythme et tentative de défibrillation

23 Algorithme de la défibrillation automatisée externe La victime ne bouge pas ne répond pas

24 Algorithme de la défibrillation automatisée externe La victime ne bouge pas ne répond pas Demander de l aide

25 Algorithme de la défibrillation automatisée externe La victime ne bouge pas ne répond pas Demander de l aide Libérer les voies aériennes

26 Algorithme de la défibrillation automatisée externe La victime ne bouge pas ne répond pas Demander de l aide Libérer les voies aériennes La victime ne respire pas ou «gaspe» Absence de pouls

27 Algorithme de la défibrillation automatisée externe La victime ne respire pas ou «gaspe» Absence de pouls Chercher un DAE Appeler le 15

28 Algorithme de la défibrillation automatisée externe La victime ne respire pas ou «gaspe» Absence de pouls Chercher un DAE Appeler le 15 RCP 30 : 2 Jusqu à arrivée DAE

29 Algorithme de la défibrillation automatisée externe RCP 30 : 2 Jusqu à arrivée DAE DAE : Analyse du rythme

30 Algorithme de la défibrillation automatisée externe DAE : Analyse du rythme Choc conseillé 1 choc joules biphasique Reprendre immédiatement RCP 30 : 2 pendant 2 min

31 Algorithme de la défibrillation automatisée externe DAE : Analyse du rythme Choc NON conseillé Reprendre immédiatement RCP 30 : 2 pendant 2 min Continuer la RCP jusqu à la reprise d une ventilation spontanée efficace ou l arrivée d une équipe de réanimation

32 Chapitre 5 La RCP médicalisée

33 Ventilation O2 dès que possible Privilégier l intubation endotrachéale Ne pas interrompre > 30 sec la RCP pour réaliser l intubation Si l intubation est non réalisable, assurer la ventilation par un u masque facial avec une canule de Guedel et ballon auto- remplisseur à valve uni-directionnelle (BAVU) + O2 Alternatives à l intubation : masque laryngé, Fastrach Vérifier la position de la sonde d intubation Privilégier l utilisation d un respirateur automatique Mode Ventilation Assistée Contrôlée : Vt 6-77 ml/kg, FR 10c/min, FiO2=1 RCP médicalisée

34 Vasoconstricteurs : Adrénaline Adrénaline : 1 mg tous les 2 cycles de RCP (soit toutes les 4 min) Si FV/TV sans pouls => adrénaline après 2 min de RCP, dès voie veineuse obtenue, immédiatement avant 2 ème ou 3 ème CEE si pas de reprise d activité circulatoire Si inefficace : posologie jusqu à 5 mg IV Si pas de voie (veineuse, intra-osseuse) => adrénaline en intra-trachéal trachéal : mg/ 10 ml d eau (1 seule injection) RCP médicalisée

35 Antiarythmiques Amiodarone si FV/TV sans pouls résistante aux choc électrique externe (CEE), juste avant 3 ème ou 4 ème CEE : 300 mg IVD dilué dans 20 ml de sérum physio 2 ème IVD de 150 mg si échec, ± SE de 900 mg / 24h Lidocaïne IV, 1 1,51 1,5 mg/kg, si amiodarone non disponible Sulfate de Mg 2+ : 2g en IVD si FV résistante aux CEE si torsades de pointe ou si hypomagnésémie suspectée RCP médicalisée

36 Autres thérapeutiques Atropine : 3 mg IVD si asystolie précédée d une bradycardie initialement efficace Alcalinisation que si hyperkaliémie et/ou acidose métabolique préexistantes, ou intoxication par les antidépresseurs tricycliques Thrombolyse si EP cruorique avérée ou suspectée, et à envisager si thrombose coronarienne suspectée avec échec de la RCP La thrombolyse n est pas une CI à la RCP mais doit faire prolonger celle-ci ci pendant min RCP médicalisée

37 Solutés de Perfusion Sérum salé isotonique : volume limité, débit accéléré uniquement pour purger la voie IV après drogue Utilisé pour induction hypothermie (4 C) Préférer Veine Périphérique à Voie Centrale Si échec voie veineuse, utiliser voie intra-osseuse avec dispositif approprié ou voie intra-trachéale trachéale Expansion volémique si hypovolémie RCP médicalisée

38 Appliquer RCP base et/ou de DAE Analyse rythme cardiaque Rythme choquable( FV/TV) 1 CEE J biphasique 30/2 aussitôt x 2 min (2) Pendant RCP Contrôler VAS, O2 pur Abord vasculaire Vérifier électrodes Traiter cause réversible (1) MCE continu dès contrôle VAS Adrénaline : 1 mg/3-5min Amiodarone 300mg?, autres? Monitorer et adapter: CO2 expiré, T C, glycémie, électrolytes (3) Rythme non choquable (asystolie, RSP) 30/2 aussitôt x 2 min (2) (1) Causes réversibles : hypoxie, hypovolémie, hypohyperkaliémie,métabolique, hypothermie, thrombose (coronaire- EP), pneumothorax suffocant, tamponnade, intoxication (2) en fonction reprise circulatoire; (3) après retour circulation spontanée

39 Chapitre 6 Réanimation Post Arrêt Cardiaque

40 Après la Récupération d une Activité Cardiaque Spontanée I Mise en œuvre de soins spécifiques immédiatement en réanimation Maintien de l homéostasie, notamment métabolique Au besoin poursuite de la ventilation mécanique : SatO2 > 92% et normocapnie Maintien de la pression artérielle adaptée au terrain et à la pression artérielle antérieure Traitement des manifestations épileptiques si elles surviennent

41 Après la Récupérationd une Activité Cardiaque Spontanée II Hypothermie induite le plus tôt possible (sur place), C, 24 heures, sous sédation et curarisation L indication de la coronarographie est évoquée en fonction du contexte clinique et discutée dès la prise en charge avec les cardiologues (angioplastie, assistance ) ; réalisée sans rupture de la continuité des soins de réanimation

42 Syndrome post-arrêt cardiaque et Complications 1. Défaillance cardiocirculatoire (choc cardiogénique lactates) Défaillance respiratoire (œdème pulmonaire cardiogénique,, inhalation ) Défaillance rénale Insuffisance hépato-cellulaire + 5. Ischémie mésentérique + (PCT) 6. Dysfonction ou défaillance multiviscérale progressive 7. Infections nosocomiales Anoxie cérébrale

43 Chapitre 7 Arrêt Cardiaque Pronostic

44 Arrêt Cardiaque : Contexte du pronostic Délai entre perte de connaissance et la mise en œuvre de la RCP > 5 min (FPR 20%, IC 95% 14 25) Durée de la RCP > 20 minutes (FPR 23%, IC 95% 17 29) Asystolie ou dissociation électro- mécanique versus FV ou TV (FPR 27%, IC 95% 21 33) Cause de l arrêt cardiaque

45 Pronostic de l Arrêt Cardiaque : Eléments Cliniques à 72 heures Glagow Coma Score Moteur, 2 ou absence de réflexe r pupillaire et cornéen (FPR 0%, IC 95% 0-3) 0 Etat de mal épileptique (myoclonies( généralisées, répétitives) r (FPR 0%, IC 95% 0-8.8) 0 Wijdicks, Neurology 2006

46 Eléments du Pronostic de l Arrêt Cardiaque au décours de la prise en charge Coma Exclusion Confondants Absence Réflexes Tronc Cérébral (pupilles, cornéens, oculo-céphaliques, toux) ou ou Jour 1 Etat de Mal Epileptique Myoclonique Jour 1-3 PES : Absence réponse N2O Etat de Mort Cérébrale : test apnée Mauvais pronostic FPR 0% (0 8.8) Mauvais pronostic FPR 0.7% (0 3.7%)

47 Eléments du Pronostic de l Arrêt Cardiaque au décours de la prise en charge Coma Exclusion Confondants ou Jour 1-3 NSE > 33 µg/l Jour 3 Absence de réflexe pupillaire ou cornéen Extension ou absence de réponse motrice Mauvais pronostic FPR 0% (0 3) Mauvais pronostic FPR 0% (0 3) Etats Intermédiaires

48 Pour toute Douleur Thoracique Un numéro de téléphone : le 15