L avenir de la chirurgie générale : évoluer au rythme de la pratique

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1 L avenir de la chirurgie générale : évoluer au rythme de la pratique Date : février 2014

2 Avant-propos Ce projet sur l avenir de la chirurgie générale au Canada a vu le jour à la suite de discussions avec des chefs de file du domaine chirurgical. Lancé en 2012, à la suite de la réunion du Comité des spécialités du Collège royal et des discussions qui ont suivi, ce projet visait à réévaluer la formation en chirurgie pour faire en sorte que tous les diplômés des programmes de résidence en chirurgie générale au Canada soient préparés de façon optimale à prodiguer des soins chirurgicaux dans divers cadres de pratique partout au pays. Reconnaissant que cette tâche ne serait possible que par l entremise d une collaboration et d une expertise, on a sollicité l apport de chefs de file de la chirurgie de tout le pays afin de les amener à mettre leurs compétences à profit et à définir une trajectoire pour l avenir de la discipline. Au cours des deux années investies dans la réalisation de ce projet, une énergie considérable a été consacrée aux trois principales phases visées : de nombreux intervenants et des chefs de file du domaine chirurgical du monde entier ont pris part à des discussions suscitant la réflexion, on a lancé un sondage national à grande échelle auquel un très bon pourcentage d Associés du Collège royal a participé et un très important sommet, qui s est révélé une grande réussite, a été organisé au printemps Nous espérons que ce rapport saura alimenter et inspirer l avenir de la chirurgie générale et créer un élan positif durable, non seulement pour la chirurgie générale, mais également pour d autres spécialités chirurgicales afin de les orienter vers un avenir raisonnable, mais ponctué de défis. Les constatations qui figurent dans ce rapport revêtent une pertinence particulière dans le domaine de la chirurgie générale, mais nous reconnaissons que les enjeux visés peuvent représenter un microcosme de la situation qui se vit dans d autres disciplines. À la lumière des constatations de ce projet, il est manifeste que nous nous trouvons dans une période très stimulante de profond changement pour toute la formation médicale postdoctorale spécialisée au Canada. Les recommandations de ce rapport s inscrivent très bien dans notre programme La compétence par conception, un cadre novateur de formation médicale fondée sur les compétences mis en œuvre par le Collège royal, de même que dans d autres initiatives, comme le Projet postdoctoral de l Avenir de l éducation médicale au Canada, dans les orientations vers la formation médicale fondée sur les compétences constatées à l échelle internationale et dans les tendances novatrices dans l ensemble du domaine. 2

3 Nous tenons à remercier sincèrement toutes les personnes qui ont participé à ce projet. Nous sommes reconnaissants envers les membres de notre Groupe de travail et du Comité de spécialité, envers les personnes ayant participé aux sondages et aux entrevues, de même qu envers les autres collaborateurs. Merci de vos réponses réfléchies et avisées. Eric Webber, MD, FRCSC Kenneth A. Harris, MD, FRCSC, FACS Coprésidents du Groupe de travail sur l avenir de la chirurgie générale 3

4 Sommaire et recommandations L histoire de la chirurgie générale remonte très loin, puisqu il s agit de l une des deux disciplines fondatrices reconnues au Canada et de la discipline fondatrice de la chirurgie dans son ensemble. Initialement connue sous le nom de «chirurgie», la chirurgie générale est l une des dix spécialités chirurgicales primaires reconnues par le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (Collège royal). Comme l ont fait ressortir des discussions au sein du Comité des spécialités du Collège royal, un comité responsable de la reconnaissance des disciplines spécialisées au Canada, la discipline de la chirurgie générale a considérablement évolué. Les changements subis par la formation chirurgicale et les services de chirurgie sont attribuables à divers facteurs, dont l apparition de nouvelles spécialités chirurgicales, la multiplication des surspécialisations, les changements technologiques, les contraintes financières et les changements démographiques (Pellegrini, Warshaw et Debas, 2004). Bon nombre de ces changements ont eu d importantes répercussions sur les connaissances en chirurgie, ont contribué à l apparition de différentes divisions du travail au sein des disciplines chirurgicales et non chirurgicales et, par conséquent, ont entraîné des changements dans la prestation des soins chirurgicaux (Warnock, 2012). En l absence d une évolution parallèle en ce qui a trait aux programmes de formation, il est à craindre que l actuelle formation des chirurgiens généraux ne permette pas l acquisition des compétences nécessaires à l exercice de la chirurgie générale dans toutes les collectivités et dans tous les cadres de pratique où travaillent les chirurgiens généraux au Canada. Ce projet, lancé à la suite de discussions auxquelles ont participé des chefs de file de la chirurgie au Canada, vise à faire en sorte que les programmes de résidence en chirurgie générale du Collège royal préparent de façon optimale les résidents à exercer dans une grande diversité de milieux partout au Canada. Processus et échéancier du projet Ce projet, dirigé par un groupe de travail national sur l avenir de la chirurgie générale, comportait deux objectifs fondamentaux : organiser un sommet chirurgical national sur l avenir de la chirurgie générale et élaborer des recommandations sur la configuration optimale de la formation en chirurgie générale au Canada. Devant l importance d un processus décisionnel fondé sur des données probantes, une série de quatre sous-études et un sondage national ont été lancés dans le but d alimenter ces objectifs. Les objectifs du projet ont été réalisés dans le cadre d une série de trois phases en 2012 et 2013 : recherche préliminaire (phase 1), sommet d une journée (phase 2) et élaboration de recommandations (phase 3). 4

5 Principales activités du projet Les recherches réalisées dans le cadre de la phase 1 ont alimenté l élaboration de la phase 2 : le Sommet chirurgical de mai 2013, une discussion nationale sur l avenir de la chirurgie générale. Les activités du Sommet ont, à leur tour, alimenté l élaboration de recommandations. Le projet comportait les activités importantes et les méthodes de recherche suivantes, qui ont permis de dégager les conclusions détaillées dans le présent rapport : entrevues auprès d intervenants; sondage national auprès des chirurgiens généraux; examen de la situation dans différents pays; analyse historique; Sommet national sur l avenir de la chirurgie générale. Principales constatations sur la formation en chirurgie générale et sur l exercice de la chirurgie générale Les modèles de pratique des chirurgiens généraux diffèrent grandement selon le lieu d exercice de la profession L une des principales constatations de l analyse historique est liée à l hétérogénéité de la discipline de la chirurgie générale. Comme en témoignent les définitions élaborées par le Comité de spécialité en chirurgie générale, les chirurgiens généraux ont une pratique très variée selon leur milieu de formation et d exercice de la profession. La présence d autres spécialistes de la chirurgie ou d'autres domaines dans leur région a également des répercussions en la matière. Les constatations du sondage national corroborent effectivement cette observation. Les chirurgiens généraux dans différents cadres de pratique allant des centres hospitaliers universitaires (CHU) aux hôpitaux en région rurale ou éloignée exercent la profession chirurgicale de diverses façons. La formation en chirurgie générale assure une solide préparation en matière de compétences cliniques globales Les recherches réalisées dans le cadre de ce projet font ressortir de nombreuses forces de l actuel système de résidence en chirurgie générale au Canada. De façon plus particulière, les résidents sont bien préparés sous l angle des compétences techniques et des connaissances cliniques. De plus, les programmes de résidence en chirurgie générale au Canada sont également vantés pour la diversification et l importance des charges de travail qu ils comportent, pour la mise en contact des résidents avec une grande variété de spécialités et de surspécialités, de même que pour l uniformité de la formation. La formation en chirurgie générale devrait assurer une préparation optimale en vue de l exercice de la profession Les intervenants, y compris les résidents et les chirurgiens exerçant la profession, ont relevé un certain nombre d éléments de la formation en chirurgie générale qui gagneraient à faire l objet de plus d attention et à être davantage élaborés. Dans le cadre du sondage national et des consultations réalisées auprès d intervenants, les suggestions qui revenaient le plus souvent étaient les suivantes : assurer une transition harmonieuse vers la pratique autonome, accroître les contacts avec certains aspects de la formation, adapter la 5

6 conception des programmes de résidence, tabler sur des modèles pédagogiques novateurs, comme la formation médicale fondée sur les compétences et accroître les technologies au sein du milieu d apprentissage. Les recherches réalisées tout au long de ce projet ont fait ressortir la nécessité d évaluer les fondements de la formation de tous les chirurgiens généraux et d en assurer l harmonisation adéquate et efficace avec le futur cadre de pratique de tous les chirurgiens généraux. La formation surspécialisée et la pratique ciblée sont de nouvelles réalités pour les chirurgiens généraux d aujourd hui Aux États-Unis, au Royaume-Uni et en Australie (pays évalués dans le cadre de la phase 1), un pourcentage élevé de chirurgiens généraux entreprennent des formations supplémentaires dans d autres surspécialités chirurgicales. On explique ce phénomène par plusieurs motifs, dont les suivants : la perception suivant laquelle le marché du travail nécessite une formation accrue, la sous-évaluation de la chirurgie générale et l impression de pouvoir accéder, en s investissant dans une formation surspécialisée pour centrer sa pratique, à un degré de maîtrise et d excellence autrement difficile à atteindre dans une discipline globale comme la chirurgie générale. La multiplication des stages de perfectionnement et des formations complémentaires inquiète de nombreux intervenants, qui sont d avis que de telles formations entraînent la fragmentation d une discipline qui joue un rôle important au sein de leur territoire de compétence respectif. Les chefs de file du domaine de la chirurgie évoquent la perception selon laquelle la fragmentation et la surspécialisation entrent en contradiction avec la promotion du généralisme et de l éthos généraliste, ce qui constitue une préoccupation, surtout dans les collectivités canadiennes plus petites et plus isolées. La voie à suivre La discipline de la chirurgie générale est en cours de transition en raison de divers facteurs. Elle est marquée par des changements qui se répercutent de façon importante sur les connaissances et les soins chirurgicaux. Ce projet a pour objectif de contribuer au discours national et international sur le sujet et de définir une voie à suivre pour la discipline au Canada. Les recommandations reposent sur plusieurs principes fondamentaux : Un précédent en matière de formation enrichie à l échelle internationale Au fil du projet, les intervenants se sont déclarés en faveur d un réaménagement de l approche de formation des résidents en chirurgie générale afin d en permettre l adaptation à différents contextes d exercice, par exemple, à de plus petites collectivités ou à de grands centres urbains. Cette proposition revêt deux aspects dignes de mention. D abord, il s agit du premier projet visant l ajustement explicite de la formation des résidents au Canada à partir des futurs modèles d exercice envisagés, et non seulement des régions anatomiques du corps, comme ce fut le cas dans cette discipline et dans les autres jusqu ici. Deuxièmement, si le projet se concrétise, ce sera aussi une première dans le domaine de la chirurgie générale, au Canada comme à l étranger, en matière de mise en œuvre de trajectoires de formation explicites dans cette discipline dans le but d assurer la préparation optimale des résidents en vue de l exercice de la profession. 6

7 L importance de la formation fondamentale La formation fondamentale commune au sein de diverses spécialités chirurgicales est une réalité dans de nombreux territoires et est généralement acceptée en tant que voie d avenir appropriée pour optimiser l acquisition des compétences. Le système de formation médicale postdoctoral canadien, à l instar de ceux de l Australie et du Royaume-Uni, a mis en œuvre un programme horizontal de formation fondamentale intitulé «Programme des Fondements chirurgicaux» pour les étudiants faisant leur entrée dans de nombreuses spécialités chirurgicales. Promotion de l éthos généraliste de la chirurgie générale Selon la définition qu en fait le Groupe de travail sur l avenir du généralisme en médecine, les généralistes sont «un groupe particulier de médecins et de chirurgiens dont les compétences fondamentales se caractérisent par une pratique généralisée. Les généralistes diagnostiquent et prennent en charge des problèmes cliniques variés, indifférenciés et souvent complexes. Les généralistes jouent aussi un rôle essentiel dans la coordination des soins aux patients et ils défendent leurs intérêts (Groupe de travail sur l avenir du généralisme en médecine, 2013).» De nombreux intervenants insistent sur l importance de maintenir une telle approche en chirurgie générale. Dans de nombreuses collectivités, les compétences de généraliste sont importantes pour permettre aux chirurgiens généraux de jouer des rôles fondamentaux dans la prise en charge des traumatismes et d autres problèmes nécessitant des soins d urgence. Nécessité d assurer une prestation équitable des services partout au pays De nombreux intervenants invoquent un «impératif rural» pour la réévaluation de la prestation des interventions et des soins de chirurgie afin d assurer une prestation et un accès équitables aux soins chirurgicaux. La prestation des services chirurgicaux dans de nombreuses régions, notamment aux États-Unis, au Canada et en Australie, s accompagne de défis de nature semblable : une population majoritairement urbaine et un très grand territoire à faible densité de population, une répartition insuffisante des chirurgiens généraux dans certains cadres de pratique, par rapport aux besoins de la population en matière de santé, un manque d accès aux chirurgiens qui exercent dans d autres disciplines et des ressources limitées. Ces défis sont combinés à de constantes difficultés de recrutement et de maintien en poste de chirurgiens généraux dans les collectivités plus isolées. Nécessité d un système d enseignement souple Les intervenants réaffirment l importance du pragmatisme dans la conception de la formation en chirurgie. Ils soulèvent l importance de concevoir un système éducatif débutant d abord et avant tout par le repérage des besoins de la population en matière de santé. Deuxièmement, les chefs de file soulignent l importance d un système d enseignement suffisamment souple pour permettre aux chirurgiens d acquérir les compétences appropriées à divers environnements de pratique. Pour permettre la concrétisation d un tel objectif, une personne estime pertinent de centrer les efforts sur l élaboration d un système plus souple apte à reconnaître des capacités génériques de haut niveau et à accroître les possibilités de transitions entre diverses spécialités. 7

8 Recommandations pour l avenir de la chirurgie générale Afin de déterminer une voie à suivre en vue de l optimisation de la chirurgie générale pour le XXI e siècle, quatre recommandations fondamentales et une série de mesures de facilitation sont présentées ci-dessous. Les recommandations reposent sur diverses avenues de recherche et sur un sommet national ayant réuni des chefs de file du milieu de la chirurgie générale. 1.0 Réaménager la formation et les programmes de chirurgie générale en y intégrant des domaines d expertise enrichis et adaptés selon les différents contextes de pratique, en plus de la formation fondamentale. 1.1 Le Comité de spécialité en chirurgie générale devrait revoir sa structure de comité, sa composition et son processus de recrutement pour faire en sorte que l expérience diverse de professionnels évoluant dans tous les types de milieux de pratique au Canada y soit adéquatement représentée. 1.2 Le Comité de spécialité en chirurgie générale, avec le soutien du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada et en collaboration avec des groupes d intervenants, comme l Association canadienne des chirurgiens généraux (ACCG) et d autres, devrait entreprendre de nouvelles recherches et analyses sur la prestation des soins chirurgicaux afin de déterminer un profil précis des besoins en matière de ressources humaines en santé pertinents à l effectif en chirurgie générale dans tous les contextes du Canada. 1.3 Le Comité de spécialité en chirurgie générale, avec le soutien du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, devrait définir les domaines d expertise enrichis et un profil des compétences associées à chacun par l entremise de l élaboration d un document préliminaire de repérage des compétences qui présenterait les divers champs d exercice de la profession. 1.4 Le Comité de spécialité en chirurgie générale devrait procéder à une vaste consultation auprès de tous les comités des actuelles surspécialités de la chirurgie générale pour déterminer les incidences des nouveaux domaines d expertise enrichis sur l ensemble du système de formation spécialisée, y compris les voies d entrée et la reconnaissance. 8

9 2.0 Les programmes de résidence en chirurgie générale devraient intégrer une période explicite de formation axée et centrée sur la transition de la personne vers la pratique autonome. 2.1 En collaboration avec le Groupe de travail sur le calendrier des examens et le Comité d évaluation du Collège royal, un processus de consultation systématique devrait être entrepris pour cibler le moment opportun et le contenu des examens de certification du Collège royal en chirurgie générale et pour déterminer la possibilité d ajuster le calendrier de ces examens afin de limiter les perturbations subies par le programme éducatif durant cette période de résidence. 3.0 Favoriser une transition élargie vers un modèle hybride de formation médicale fondée sur les compétences en enseignement médical postdoctoral. 3.1 Le Collège royal, en collaboration avec le Comité de spécialité en chirurgie générale et le Comité des examens en chirurgie générale, devrait élaborer un nouveau guide national pour promouvoir et alimenter la formation chirurgicale à l échelle du pays par l entremise d un ensemble adapté de compétences en chirurgie générale. 3.2 Le Collège royal, en collaboration avec le Comité de spécialité en chirurgie générale et le Comité des examens en chirurgie générale, devrait élaborer une trousse complète d outils d évaluation en chirurgie générale davantage axée sur l évaluation du rendement, y compris l évaluation fondée sur la pratique, et non seulement les connaissances. 3.3 Le Comité de spécialité en chirurgie générale devrait favoriser des efforts soutenus de création d un portfolio électronique pour assurer le suivi des progrès vers les jalons déterminés. 4.0 Des formations faisant suite à la résidence chirurgie générale, sous forme de programmes de résidence dans des surspécialités reconnues, de domaines de compétence ciblée (diplômes) et de fellowships cliniques, devraient être élaborées à titre de compléments aux domaines d expertise enrichis des programmes de résidence en chirurgie générale et entreprise selon leur pertinence par rapport au milieu d exercice de la profession. 9

10 Équipe de rédaction du rapport au Collège royal (Secrétariat du projet) Ashley Ronson, MSc Analyste des politiques des stratégies d éducation Unité du développement, des innovations et des stratégies d éducation Bureau de l éducation spécialisée Lisa Gorman, MA Chef d équipe Unité du développement, des innovations et des stratégies d éducation Bureau de l éducation spécialisée Sarah Taber, MHA/MGSS Directrice associée, Stratégies d éducation et agrément Bureau de l éducation spécialisée Eric Webber, MD, FRCSC Président, Comité de spécialité en chirurgie générale Professeur agrégé, Département de chirurgie Université de la Colombie-Britannique Kenneth A. Harris, MD, FRCSC Directeur exécutif Bureau de l éducation spécialisée Remerciements Le Groupe de travail souhaite souligner la contribution de Gaétan Brochu, MD, FRCSC, à ce projet. Le Dr Brochu, membre irremplaçable du Comité de spécialité en chirurgie générale et directeur des fondements chirurgicaux à l Université Laval, a fait la lecture comparative de certains aspects des projets de recherche, dont le sondage national des chirurgiens généraux. Citation suggérée Groupe de travail sur l avenir de la chirurgie générale L avenir de la chirurgie générale : évoluer au rythme de la pratique. Ottawa (Ontario) : Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. 10

11 Table des matières Introduction au projet Présentation de la discipline de la chirurgie générale Pourquoi parler de l avenir de la chirurgie générale? Objectifs du projet Échéancier et activités du projet Gouvernance du projet 17 Composition du groupe de travail 17 Méthodologie du projet Phase 1 : Recherche préliminaire 19 Entrevues auprès des intervenants 19 Sondage national auprès des chirurgiens généraux détenteurs d un certificat du Collège royal 19 Examen de la situation dans différents pays 19 Analyse historique Phase 2 : Sommet national Phase 3 : Élaboration de recommandations 21 Thèmes et constatations clés Historique de la discipline de la chirurgie générale au Canada 22 Chronologie de la reconnaissance des disciplines chirurgicales au Canada 23 Exigences liées à la formation des chirurgiens généraux Examen de la situation dans différents pays : contextes internationaux en matière de résidence en chirurgie générale 27 Canada 27 États-Unis 30 Royaume-Uni 32 Australie 34 Implications et réflexions pour le Canada Contextualisation du chirurgien général d aujourd hui au Canada : perceptions des intervenants en ce qui a trait à la formation en chirurgie générale 37 Forces de la résidence en chirurgie générale 37 Transition vers l exercice autonome de la profession 38 Réflexions sur le champ d application de la pratique 38 Possibilités d amélioration et domaines d intérêt particulier Résultats du sondage national réalisé auprès des chirurgiens généraux 39 Degré de préparation générale et compétences interventionnelles 41 Formation complémentaire surspécialisée 42 Améliorations à apporter à la formation des résidents 43 Relation entre la formation et la pratique actuelle Résultats du Sommet 45 Conclusions du Sommet Principales conclusions 47 11

12 Les modèles de pratique des chirurgiens généraux diffèrent grandement selon le lieu d exercice de la profession 47 La formation en chirurgie générale assure une solide préparation en matière de compétences cliniques globales 48 La formation surspécialisée est une nouvelle réalité pour les chirurgiens généraux d aujourd hui 49 Optimiser la chirurgie générale pour le XXI e siècle La voie à suivre 50 Un précédent en matière de formation enrichie à l échelle internationale 50 L importance de la formation fondamentale 51 Promotion de l éthos généraliste de la chirurgie générale 51 Nécessité d assurer une prestation équitable des services partout au pays 52 Nécessité d un système d enseignement souple Recommandations pour l avenir de la chirurgie générale 52 ANNEXE A 57 Membres du Groupe de travail 57 ANNEXE B 59 Méthodologie détaillée de la recherche préliminaire 59 ANNEXE C 62 Bibliographie annotée de certaines publications érudites en matière de chirurgie générale à l'intention des délégués du Sommet national 62 ANNEXE D 66 Tableau comparatif des définitions des catégories de reconnaissance disciplinaire du Collège royal avec les domaines de spécialisation proposés en chirurgie générale 66 12

13 Liste des figures Figure 1 : Phases du projet sur l avenir de la chirurgie générale 16 Figure 2 : Échéancier du projet sur l avenir de la chirurgie générale 17 Figure 3 : Reconnaissance des disciplines chirurgicales, Figure 4 : Pourcentage des répondants ayant indiqué qu au terme de leur résidence, ils étaient «bien préparés» ou «très bien préparés» pour certains aspects de l exercice de la profession 41 Figure 5 : Pourcentage des répondants indiquant qu ils se sentaient prêts, à la fin de leur résidence, à procéder aux procédures de chirurgie générale les plus courantes 42 Figure 6 : Motifs invoqués par les répondants ayant suivi une formation supplémentaire (n = 421) 43 Figure 7 : Pourcentage de chirurgiens généraux effectuant des césariennes 11 fois ou plus par année selon le type de cadre de pratique 44 Figure 8 : Pourcentage de chirurgiens généraux effectuant des coloscopies diagnostiques 11 fois ou plus par année selon le type de cadre de pratique 45 Figure 9 : Parcours proposé pour la résidence en chirurgie générale, comportant des domaines d expertise enrichis 54 Liste des tableaux Tableau 1 : Chronologie détaillée de la reconnaissance des disciplines chirurgicales au Canada 24 Tableau 2 : Bref aperçu de la formation en chirurgie dans différents pays 36 Tableau 3 : Données démographiques sur les chirurgiens généraux ayant répondu au sondage national 40 Tableau 4 : Pourcentage des répondants déclarant avoir été formés pour effectuer une intervention donnée, mais indiquant qu ils ne se sentaient pas compétents pour procéder à l intervention visée de façon autonome à la fin de leur résidence (les 10 interventions les plus fréquemment citées) 43 13

14 1.0 Introduction au projet 1.1 Présentation de la discipline de la chirurgie générale Le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (Collège royal) a la responsabilité de reconnaître les spécialités et les surspécialités médicales, d agréer les programmes de résidence et d accorder le certificat aux chirurgiens spécialistes et surspécialistes au terme de leur formation au Canada. L histoire de la chirurgie générale remonte très loin, puisqu il s agit de l une des deux disciplines fondatrices reconnues au Canada et de la discipline fondatrice de la chirurgie dans son ensemble. Initialement connue sous le nom de «chirurgie», la chirurgie générale est l une des dix principales spécialités chirurgicales reconnues par le Collège royal. La discipline en elle-même intègre une pratique vaste et diversifiée, pouvant être considérée comme étant fondamentale au sein des disciplines chirurgicales. Selon la plus récente version des Objectifs de la formation en chirurgie générale (2010), la chirurgie générale se définit comme suit : Comme spécialité, la chirurgie générale englobe les principes et les techniques chirurgicales sûrs et efficaces qui s appliquent à n importe quelle partie du corps d un opéré quel que soit son âge. La chirurgie générale est, en définitive, la discipline mère de toutes les spécialités chirurgicales. Le spécialiste en chirurgie générale est un spécialiste éclectique de la chirurgie qui s intéresse principalement au tube digestif, aux traumatismes et aux soins intensifs, aux maladies du système endocrinien et du sein, à la chirurgie oncologique et à l endoscopie. Les données démographiques sur les chirurgiens généraux au Canada révèlent la composition et l état actuel de ce groupe de professionnels. Une proportion importante des Associés du Collège royal sont inscrits comme chirurgiens généraux : en 2013, on répertoriait Associés (soit 22 % de tous les Associés en chirurgie primaire). Les chirurgiens généraux constituent le groupe d Associés le plus représenté au sein des dix principales spécialités chirurgicales. Ce groupe devance ainsi les Associés en obstétrique et en gynécologie, dont le taux de représentation est de 20 %, et les chirurgiens orthopédistes (17 %). Le portrait démographique des Associés en chirurgie générale en 2013 révèle que ce groupe compte 84 % d hommes et que la plus importante proportion de ces chirurgiens généraux, soit 39 %, a plus de 65 ans. De plus, la composition démographique des chirurgiens généraux au Canada est en fluctuation, puisqu une 14

15 proportion croissante de jeunes chirurgiennes intègre la discipline. Le fait de savoir qui exerce la chirurgie générale au Canada constitue un contexte utile pour la prémisse de ce projet. 1.2 Pourquoi parler de l avenir de la chirurgie générale? L actuelle configuration de la chirurgie générale date d un certain nombre d années, d une époque antérieure de la pratique médicale. La chirurgie générale a considérablement évolué en raison de divers facteurs, dont l apparition de nouvelles spécialités chirurgicales, la multiplication des surspécialisations, les changements technologiques, les contraintes financières et les changements démographiques (Pellegrini, Warshaw et Debas, 2004). Bon nombre de ces changements ont eu d importantes répercussions sur les connaissances en chirurgie, ont contribué à l apparition de différentes divisions du travail au sein des disciplines chirurgicales et non chirurgicales et, par conséquent, ont entraîné des changements dans la prestation des soins chirurgicaux (Warnock, 2012). Bien que les changements de cette nature aient assurément eu une incidence sur de nombreuses disciplines, peut-être sont-ils plus importants dans cette discipline, qui est l une des plus anciennes au Canada. À défaut d une évolution parallèle des programmes de formation, on craint que la formation actuelle des chirurgiens généraux ne permette pas l'acquisition des compétences nécessaires à l exercice de la chirurgie générale au sein de toutes les collectivités et de tous les cadres de pratique où exercent ces spécialistes au Canada. Dans le but de veiller à ce que les chirurgiens généraux puissent acquérir les compétences nécessaires pour répondre aux besoins de la population canadienne en matière de santé, bon nombre d intervenants sont d avis que la formation des résidents en chirurgie générale doit être fondamentalement réexaminée (Warnock, 2012). De façon plus particulière, des discussions au sein du Comité des spécialités, un comité responsable de formuler des conseils et des recommandations sur les questions liées aux disciplines reconnues par le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, ont soulevé des enjeux particuliers sur lesquels le Comité de spécialité en chirurgie générale aura à se pencher. Ces discussions ont donné un élan important à ce projet, qui vise à définir une voie à suivre pour l avenir de la discipline. 1.3 Objectifs du projet Mu par un besoin reconnu de réévaluer la formation des résidents en chirurgie générale, le but ultime de ce projet consistait à assurer la préparation optimale des résidents en vue de l exercice de la profession dans une grande diversité de milieux au Canada. Aux fins de la réalisation de ce but général, le projet comportait deux objectifs clés : 1. organiser un sommet chirurgical national sur l avenir de la chirurgie générale; 2. examiner la configuration optimale de la formation en chirurgie générale au Canada 15

16 et formuler des recommandations en la matière, dans l optique du paysage évolutif des soins de santé au Canada, en tenant des discussions ciblées sur les champs de pratique dans les grands centres urbains et dans les petites collectivités ou les collectivités isolées, sur les chevauchements avec les autres disciplines chirurgicales, de même que sur les incidences des restrictions des heures de travail des résidents. Devant l importance d un processus décisionnel fondé sur des données probantes, une série de quatre sous-études et un sondage national ont été lancés dans le but d alimenter ces objectifs. Le projet a ainsi permis l établissement d une solide base de données probantes, de même que l élaboration d une voie à suivre pour la discipline de la chirurgie générale. Outre les objectifs du projet, le présent rapport a été élaboré en collaboration avec les membres du Groupe de travail sur l avenir de la chirurgie générale. 1.4 Échéancier et activités du projet Les objectifs du projet ont été réalisés dans le cadre d une série de trois phases, en 2012 et 2013 (voir la figure 1). La figure 2 présente, pour sa part, les buts, le plan d ensemble et l échéancier du projet. PHASE 1 Recherche préliminaire Perspectives en matière de formation Compétences essentielles pour les chirurgiens généralistes au terme de la formation Examen de la situation dans différents pays Analyse historique PHASE 2 Sommet d'une journée Discussion nationale sur l'avenir de la chirurgie générale en 2013 PHASE 3 Élaboration de recommandations Élaboration, en concertation avec les intervenants clés, de recommandations sur la configuration optimale de la formation en chirurgie Figure 1 : Phases du projet sur l avenir de la chirurgie générale 16

17 MOIS ACTIVITÉS DU PROJET PHASE DU PROJET Printemps 2012 Automne 2012 Mai 2013 Création du groupe de travail Élaboration de l orientation stratégique Orientation du projet, rencontres visant à recueillir des commentaires sur les objectifs, la méthodologie et les principaux enjeux Recherche préliminaire Entrevues visant à dégager les perspectives des intervenants sur la formation Sondage national Examen de la situation dans différents pays Analyse historique Sommet chirurgical à Ottawa (Ontario) Survol des défis liés à l avenir de la chirurgie générale Recommandation de compétences Amorce de l élaboration de recommandations préliminaires Phase 1 : Recherche préliminaire Phase 2 : Sommet d une journée Été 2013 Automne 2013 Depuis février 2014 Élaboration de recommandations Collaboration et apport du Groupe de travail Présentation de conférences Travail érudit de diffusion des résultats de la phase 1 lors du Forum chirurgical canadien de 2013 et de la Conférence internationale sur la formation des résidents (CIFR) de 2013 Réalisation du rapport final et amorce de discussions liées aux étapes à venir, y compris les incidences sur les orientations et l application de celles-ci. Phase 3 : Élaboration de recommandations Figure 2 : Échéancier du projet sur l avenir de la chirurgie générale 1.5 Gouvernance du projet Ce projet et l élaboration du présent rapport ont été encadrés par le Groupe de travail sur l avenir de la chirurgie générale Composition du groupe de travail Le Groupe de travail, constitué de chefs de file de diverses disciplines chirurgicales, était coprésidé par le Dr Eric Webber, président du Comité de spécialité en chirurgie générale, et le Dr Kenneth A. Harris, directeur exécutif de l éducation au Collège royal. Ce groupe de travail a œuvré en collaboration avec le personnel du Bureau de l éducation spécialisée du 17

18 Collège royal au cours de la dernière année afin : d établir les orientations de la recherche et la base de données probantes aux fins des délibérations; de formuler des conseils stratégiques à l intention du Bureau de l éducation spécialisée en ce qui a trait à la planification et au contenu du Sommet sur l avenir de la chirurgie générale; d examiner les documents de recherche préliminaire ainsi que les documents contextuels et de formuler des commentaires sur ceux-ci; d élaborer des recommandations fondées sur des données probantes en ce qui a trait à la configuration appropriée de la formation en chirurgie générale au Canada et parvenir à un consensus en la matière. Ce groupe d experts diversifié était constitué de personnes ayant un bon bagage et de solides connaissances dans les domaines de la formation médicale et de la spécialisation chirurgicale. La liste complète des membres du Groupe de travail et des employés du Collège royal ayant travaillé à ce projet figure à l annexe A de ce rapport. 2.0 Méthodologie du projet Quatre questions ont été élaborées pour guider l analyse au fil de la phase de recherche initiale : Quelles sont les perceptions des intervenants quant à la formation actuelle en chirurgie générale? Quelles compétences les finissants en chirurgie générale doivent-ils nécessairement avoir? De quelle façon la spécialisation chirurgicale est-elle organisée dans d autres contextes semblables à l étranger? Quelle est l histoire de la spécialisation chirurgicale et de la reconnaissance de la chirurgie au Canada? Groupes de discussion et entrevues individuelles Conception mixte à la fois quantitative et qualitative Entrevues et recension des écrits Recherche archivistique Des analyses et des recherches préliminaires en lien avec ces quatre questions de recherche ont été entreprises par l Unité du développement, des innovations et des stratégies d éducation du Bureau de l éducation spécialisée du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, en collaboration avec le Groupe de travail sur l avenir de la chirurgie générale. Les recherches réalisées au cours de la phase 1 ont alimenté 18

19 l élaboration de la phase 2 : le Sommet chirurgical de mai 2013, une discussion nationale sur l avenir de la chirurgie générale. Les activités suivantes ont été réalisées durant la première phase du projet : entrevues auprès des intervenants, sondage national auprès des chirurgiens généraux détenteurs d un certificat du Collège royal, examen de la situation dans différents pays et analyse historique. Un compte rendu plus détaillé de la méthodologie employée durant la phase 1 figure à l annexe B. 2.1 Phase 1 : Recherche préliminaire Entrevues auprès des intervenants Des discussions de groupe informelles ont eu lieu entre des représentants du Groupe de travail et des chefs de file du milieu de la chirurgie au Canada à l automne Ces discussions ont alimenté les travaux du Groupe de travail et contextualisé les discussions stratégiques ultérieures sur l avenir de la formation des résidents en chirurgie générale. Les intervenants ont été appelés à s exprimer sur les forces et les possibilités inhérentes à la formation des chirurgiens généraux d aujourd hui. Sondage national auprès des chirurgiens généraux détenteurs d un certificat du Collège royal Le sondage national réalisé auprès des chirurgiens généraux a été élaboré par le Collège royal en collaboration avec le groupe de travail des chefs de file canadiens du domaine de la chirurgie et le groupe de recherche en formation médicale de l Institut de recherche du Centre hospitalier pour enfants de l Est de l Ontario. Tous les Associés actifs détenant un certificat du Collège royal en chirurgie générale ont été invités par courriel à participer à un sondage en ligne autoadministré sur la résidence et la pratique en chirurgie générale. Une invitation a été envoyée à chirurgiens en exercice détenteurs d un certificat en chirurgie générale et de ce nombre, 672 (soit 32 %) ont répondu au sondage. Cette étude visait à évaluer les perceptions des chirurgiens en ce qui a trait à leur degré de préparation en vue de l exercice de leur profession à la fin de leur résidence. Les réponses ont permis de dégager un aperçu des résultats des formations antérieures et actuelles, de même que des aspects et des possibilités à envisager. Ultimement, la démarche permet de dégager un contexte et des données probantes pour cette initiative visant la réévaluation de la formation en chirurgie générale. Examen de la situation dans différents pays L examen de la situation dans différents pays a été entrepris pour obtenir un aperçu de l organisation actuelle de la formation chirurgicale et de la spécialisation en chirurgie au Canada, de même que dans trois autres pays dont le contexte est perçu comme étant comparable à celui du Canada : les États-Unis, le Royaume-Uni et l Australie. Six entrevues 19

20 informelles semi-structurées ont été réalisées auprès d importants représentants de l étranger lors de la Conférence internationale sur l éducation et la formation en chirurgie (ICOSET) et de la Conférence internationale sur la formation des résidents (ICRE) à l automne Une recherche documentaire a aussi été effectuée aux fins de l appropriation de renseignements factuels sur les pays visés. Cette recherche documentaire visait à cerner les différences dans l approche et les trajectoires de formation, de même que dans la reconnaissance des disciplines chirurgicale à l étranger. Analyse historique Une analyse historique a été entreprise pour alimenter les travaux du Groupe de travail et contextualiser les discussions stratégiques sur l avenir de la formation des résidents en chirurgie générale lors du Sommet national de mai Deux sources de données primaires ont été utilisées aux fins de cette analyse historique : Une recherche archivistique a été effectuée dans les procès-verbaux et les comptes-rendus des décisions du Collège royal pertinents à la reconnaissance des disciplines (y compris les approbations de nouvelles disciplines, les modifications de statut ou de champ d exercice des disciplines existantes, les changements de nom de discipline, etc.) pour comprendre la chronologie des changements qui ont marqué, au fil du temps, la spécialisation en chirurgie. Un examen des objectifs de formation actuels et antérieurs pour la discipline de la chirurgie générale (depuis 1982) a été réalisé pour cerner les changements liés à la définition et aux exigences propres à la certification d un chirurgien général. 2.2 Phase 2 : Sommet national Le 13 mai 2013, un Sommet national sur l avenir de la chirurgie générale avait lieu au siège social du Collège royal à Ottawa, en Ontario. Cette rencontre a permis aux principaux chefs de file de la chirurgie de se pencher sur les défis auxquels se heurte la discipline, de recommander les compétences que doivent acquérir les chirurgiens généraux pour répondre aux besoins actuels et futurs de la société dans divers cadres de pratique partout au pays et pour amorcer l élaboration de recommandations pour l avenir de la formation des résidents en chirurgie générale. Comme il importe d intégrer diverses perspectives aux délibérations, le Sommet a accueilli des chefs de file du milieu de la chirurgie et un certain nombre d autres importants intervenants : résidents, représentants d ordres professionnels, de ministères de la Santé et d autres organismes. Il y avait des représentants canadiens de différents milieux de pratique, de même que plusieurs collègues des États-Unis. Les participants au Sommet ont reçu une trousse des délégués pour se préparer aux discussions de la journée. Cette trousse renfermait un bref résumé de 20

21 la recherche préliminaire de la phase 1 (n incluant pas les résultats du sondage national, qui était alors toujours en cours) et une bibliographie annotée, destinée à lancer la discussion au Sommet (l annexe C renferme cette bibliographie annotée). D importantes séances ont marqué le déroulement de cette journée : Allocution d ouverture visant la mise en commun de l information et des constatations de recherche recueillies par l entremise du projet jusqu à cette date; Présentation d experts et discussion visant à présenter les défis et les possibilités se rapportant à la discipline, à partir de diverses perspectives tenant compte des grands centres urbains comme des collectivités plus petites ou isolées, à l échelle nationale et internationale; Débat sur l avenir du chirurgien général multidisciplinaire; Discussions en petit groupe afin d évaluer les orientations proposées en matière de réforme, comme les exigences de formation et la durée de la formation, approches liées à la conception de la formation des résidents et de la formation post-résidence et le rôle de l enseignement médical fondé sur les compétences dans le domaine de la formation en chirurgie générale. Le Sommet se voulait l une des premières étapes en vue de l atteinte d un consensus sur la voie à suivre pour la discipline et les approches en matière de formation. 2.3 Phase 3 : Élaboration de recommandations Les premières recommandations, élaborées par les délégués au Sommet sur l avenir de la chirurgie générale, se voulaient le reflet de la recherche et des documents recueillis dans le cadre de l ensemble du projet. À l été 2013, les membres du Groupe de travail ont été appelés à ébaucher, à modifier et à formuler des suggestions et des rétroactions sur les recommandations. De plus, l ébauche des recommandations a été transmise au Comité de spécialité en chirurgie générale du Collège royal et aux principaux chefs de file par l entremise du comité exécutif de l Association canadienne des chirurgiens généraux, afin d obtenir leur apport quant aux implications stratégiques, à la faisabilité générale et à l adéquation des recommandations dans le but de faire en sorte que la formation soit configurée de façon optimale pour préparer les résidents diplômés à l exercice de la profession dans n importe quel cadre, n importe où au pays. 3.0 Thèmes et constatations clés Les thèmes et les constatations clés de ce projet sont abordés à l intérieur de cinq principales sections. La recherche préliminaire réalisée dans le cadre de la phase 1 constituait un important volet du projet sur l avenir de la chirurgie générale. Les constatations de cette phase sont présentées en dans quatre sections : l analyse historique, l examen de la situation dans différents pays, les perspectives des intervenants et l analyse 21

22 du sondage national. La cinquième section présente les résultats du Sommet national (phase 2). Un bref résumé des principales conclusions est également présenté. 3.1 Historique de la discipline de la chirurgie générale au Canada Comme la discipline de la chirurgie générale a considérablement évolué au fil du temps, une analyse historique a été entreprise pour cerner l évolution de l expertise chirurgicale reconnue au Canada par l entremise d un résumé historique, d une chronologie et d une analyse des principaux changements qui ont marqué la reconnaissance de cette discipline. On constate une augmentation constante du nombre de disciplines chirurgicales reconnues par le Collège royal. Comme l illustre la figure 3 ci-dessous, au cours des 80 dernières années, le nombre total de disciplines chirurgicales est passé d une (c.-à-d. la «chirurgie», désormais connue sous le nom de «chirurgie générale») à 16 disciplines (les définitions en matière de reconnaissance disciplinaire figurent à l annexe D). Figure 3 : Reconnaissance des disciplines chirurgicales, De plus, depuis la création du Collège, en 1929, de nouvelles catégories de reconnaissance disciplinaire ont aussi été constituées pour marquer une distinction entre les diverses spécialités. Parmi ces distinctions figurent maintenant les spécialités, les surspécialités, les domaines de compétence ciblée (diplômes) et la désignation de «programme spécial» des Fondements chirurgicaux. Les Fondements chirurgicaux regroupent les compétences et les connaissances fondamentales de base que possèdent tous les chirurgiens. Le programme de base, qui s effectue durant les deux premières années de résidence, comporte un ensemble d objectifs défini pouvant être atteints par une variété de stages en chirurgie. 22

23 Cette approche permet aux programmes de résidence en chirurgie du Canada de former à des fins précises. Chronologie de la reconnaissance des disciplines chirurgicales au Canada Au moment de sa création, en 1929, le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada n offrait que deux titres, soit ceux d Associé en médecine et d Associé en chirurgie. (Le tableau 1 ci-dessous présente une chronologie détaillée). Maintenant, le Collège royal reconnaît 80 disciplines, accorde le titre d Associé dans 29 spécialités, 35 surspécialités, 3 programmes spéciaux et 13 domaines de compétence ciblée (diplômes). La chronologie suivante détaille les principaux changements survenus au sein des disciplines chirurgicales. Les disciplines chirurgicales primaires sont celles qui donnent directement accès à la résidence après l obtention du diplôme de la faculté de médecine. Dans le cas des surspécialités chirurgicales, une résidence dans une spécialité chirurgicale primaire reconnue en tant que préalable à la surspécialité en question est nécessaire. Exigences liées à la formation des chirurgiens généraux Un certain nombre de sources renferment des contextes et des données traitant des modifications à l histoire de la surspécialisation, de même que de tout changement technique, démographique et fiscal ayant eu des incidences sur la discipline. En particulier, les documents faisant état des objectifs de formation pour la chirurgie générale renferment des perspectives importantes en ce qui a trait à l évolution des attentes envers les chirurgiens généraux et aux objectifs éducatifs destinés aux programmes de résidence appelés à former les chirurgiens en question. Les objectifs de formation sont des documents élaborés par les comités de spécialité pour chaque discipline et approuvés par le Comité d examen des normes de formation spécialisée du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. L objectif de ces documents consiste à présenter les résultats attendus de la part d un résident au terme de son programme de résidence en prévision de son intégration à l exercice autonome de la profession. 23

24 Tableau 1 : Chronologie détaillée de la reconnaissance des disciplines chirurgicales au Canada 1929 À l origine, le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada ne reconnaissait que deux disciplines : la médecine et la chirurgie. La chirurgie a, par la suite, été désignée sous le nom de «chirurgie générale» Ajout de trois disciplines chirurgicales spécialisées : ophtalmologie, oto-rhinolaryngologie et urologie Deux autres disciplines chirurgicales sont approuvées par le Conseil : obstétrique et gynécologie. Par la suite, il y aura fusion de ces deux spécialités Reconnaissance de la chirurgie orthopédique comme spécialité primaire Reconnaissance de la neurochirurgie comme spécialité primaire Reconnaissance de la chirurgie plastique et de la chirurgie thoracique comme nouvelles disciplines La chirurgie thoracique et la chirurgie cardiovasculaire fusionnent, donnant ainsi naissance à la «chirurgie cardiovasculaire et thoracique» L obstétrique et la gynécologie fusionnent, donnant ainsi naissance à la spécialité «obstétrique et gynécologie» Examen expérimental en principes de chirurgie Reconnaissance de la chirurgie générale pédiatrique comme surspécialité Reconnaissance de la chirurgie vasculaire comme surspécialité Reconnaissance de la chirurgie générale oncologique dans la catégorie «Agrément sans le certificat» Reconnaissance de la chirurgie colorectale dans la catégorie «Agrément sans le certificat» Reconnaissance de la chirurgie cardiaque comme spécialité primaire et, au même moment, reconnaissance de la chirurgie thoracique comme spécialité primaire La chirurgie thoracique devient une surspécialité Reconnaissance des Fondements chirurgicaux à titre de programme spécial La chirurgie colorectale et la chirurgie générale oncologique passent du statut d agrément sans le certificat à celui de surspécialité La chirurgie vasculaire passe du statut de surspécialité à celui de spécialité primaire. Première version accessible des objectifs de formation Les «objectifs de formation» constituent un document présentant l ensemble des compétences particulières à une discipline donnée. La première version accessible des objectifs de formation de la discipline de la chirurgie générale a été approuvée en septembre Ce document fait la distinction entre les «objectifs généraux» et les compétences cliniques. Les objectifs généraux couvrent une grande diversité de compétences et font état de compétences non opératoires, notamment : Connaissance satisfaisante des principes communs à l ensemble de la pratique chirurgicale. Ces principes incluent les chocs, la réanimation, les soins et les complications postopératoires, les traumatismes de toutes les parties du corps et les réponses à ceux-ci, les dérèglements de liquides, d électrolytes et de l équilibre acido-basique, les infections, la néoplasie, les saignements, les coagulations, les thromboses, l immunologie chirurgicale, la pharmacologie 24

25 clinique, la génétique, les probabilités et les statistiques [TRADUCTION](Objectifs de la formation en chirurgie générale, 1982). Fait intéressant, ce document présente une indication précoce de l éventuelle incidence de la géographie sur les modèles de pratique en chirurgie : Il est accepté que dans certaines régions du pays, les chirurgiens généraux peuvent nécessiter une formation dans d autres domaines de la chirurgie que ceux qui sont énumérés ci-dessus et que dans certaines circonstances, le chirurgien général peut devoir non seulement prodiguer les soins initiaux, mais également assurer une prise en charge plus poussée de traumatismes du système nerveux, cardiovasculaire, respiratoire, génito-urinaire et musculosquelettique [TRADUCTION] (Objectifs de la formation en chirurgie générale, 1982). Une telle variation dans le modèle de pratique des chirurgiens généraux au Canada est un thème qui date de fort longtemps et qui demeure d actualité dans l exercice de la chirurgie générale au Canada. Bon nombre d années plus tard, le Dr William G. Pollett et Elizabeth Dicks écriraient : «l exercice de la chirurgie générale au Canada varie grandement : selon la taille de la collectivité, la disponibilité d autres spécialistes en chirurgie, la formation et les intérêts des praticiens de la collectivité, les ressources accessibles et les besoins particuliers de chaque collectivité [TRADUCTION] (Can J Surg 2005; 48(3) ).» Révisions aux objectifs de formation Les objectifs de formation ont fait l objet d une légère révision rédactionnelle en mai Toutefois, c est en 1988 qu a été approuvée une nouvelle version ayant subi d importants remaniements. Ce document présente une série d objectifs sous trois principaux thèmes : A) Information et jugement; B) Technique chirurgicale et C) Comportement. Dans la première section, Information et jugement, le document décrit le type de problèmes qu un chirurgien général devrait être en mesure de prendre en charge. Ces problèmes touchent d importants domaines se rapportant à l ensemble du corps. Selon les objectifs de formation de 1985, les chirurgiens généraux devraient être compétents pour prendre en charge les troubles de l abdomen, du système endocrinien, de la cavité buccale, du thorax, du système vasculaire et dans d autres domaines. Six ans après la première version des objectifs de formation, la version de 1988 continue de faire référence à la variabilité du modèle de pratique du chirurgien général selon le type de centre de soins de santé où il œuvre et l emplacement de celui-ci (grand centre urbain ou collectivité plus petite/plus isolée). Comme on l indique, «le chirurgien général entièrement formé doit fonctionner de façon compétente dans la prise en charge initiale de troubles qui, dans les grands centres, relèvent du champ de pratique d autres spécialités 25

26 chirurgicales [TRADUCTION].» On poursuit en indiquant qu un chirurgien général exerçant hors d un grand centre doit être en mesure de prendre en charge des patients gravement malades et des problèmes de santé particuliers, comme la défaillance hépatique, les fractures courantes et les lésions des voies urinaires supérieures et inférieures. Deuxièmement, on y indique aussi un certain nombre de techniques chirurgicales qu un chirurgien général doit être en mesure de mettre en pratique de façon «sécuritaire et compétente» (Objectifs de la formation en chirurgie générale, 1988). Enfin, on y relève également les attitudes et les comportements dont doit faire preuve le chirurgien général, notamment un sens des responsabilités en ce qui a trait aux soins à prodiguer au patient, les relations éthiques avec les collègues, les patients et les proches, ainsi que la «capacité de s adapter aux innovations et aux changements dans le domaine de la chirurgie générale (Objectifs de la formation pour la discipline de la chirurgie générale, 1988).» Introduction des rôles CanMEDS dans les objectifs de la formation Le Cadre de compétences CanMEDS pour les médecins a été avalisé par le Collège royal en Les normes d agrément stipulaient alors que ces connaissances «devraient être» (plutôt que «doivent être») intégrées à la formation médicale. Par la suite, des modifications ont été apportées à la version des objectifs de la formation en chirurgie générale de 1996 pour y ajouter des références à la chirurgie de la tête et du cou. Cependant, il a fallu quelques années encore avant que les exigences de la formation spécialisée et les objectifs de la formation ne soient réaménagés conformément au format CanMEDS En 2002, une version révisée des objectifs de la formation intégrait des modifications importantes et considérables. En effet, cette version fut la première à intégrer les rôles CanMEDS, soit : Expert médical (rôle central), Communicateur, Collaborateur, Gestionnaire, Promoteur de la santé, Érudit et Professionnel. La prochaine version de ce cadre, mis à jour tous les 10 ans afin de tenir compte de l évolution des enjeux et des technologies, devrait voir le jour à l automne De plus, la version de 2002 comportait aussi une définition de la chirurgie générale mettant en évidence les diverses responsabilités et l engagement envers le généralisme. Pour reprendre les propos du document : Comme spécialité, la chirurgie générale englobe les principes et les techniques chirurgicales sûrs et efficaces qui s appliquent à n importe quelle partie du corps d un opéré quel que soit son âge. La chirurgie générale est, en définitive, la discipline mère de toutes les spécialités chirurgicales. Le résident en chirurgie générale est un spécialiste éclectique de la chirurgie qui s intéresse principalement au tube digestif, aux traumatismes et aux soins intensifs, aux maladies du système endocrinien et du sein, à la chirurgie oncologique et à l endoscopie. Selon la formation qu il a suivie, le spécialiste en chirurgie générale peut, par intérêt personnel ou selon les circonstances, restreindre ou étendre sa pratique à des maladies ou à des blessures qui 26

27 affectent pratiquement n importe quel système du corps humain (Objectifs de la formation en chirurgie générale, 2002) Depuis lors, une nouvelle version du cadre CanMEDS a vu le jour en 2005, rendant les nouvelles normes obligatoires. En raison de l importance du travail nécessaire à la mise à jour des objectifs de la formation en 2002, la version actuelle (2010) demeure très semblable. La définition de la chirurgie générale que renferme la version de 2010 s apparente à celle de Par contre, le Comité de spécialité a décidé d accorder, dans le document, une plus grande importance au contenu lié aux compétences techniques et interventionnelles. On y fait donc ressortir les habiletés que doit détenir le chirurgien général, plutôt que les interventions pour lesquelles il doit se montrer compétent. Cette décision a été prise pour que le document puisse bien s appliquer dans un contexte pédagogique. On a voulu y cibler clairement les compétences fondamentales devant être enseignées aux résidents en chirurgie générale durant leur formation. 3.2 Examen de la situation dans différents pays : contextes internationaux en matière de résidence en chirurgie générale Comme la discipline de la chirurgie générale a subi une profonde évolution, non seulement au Canada, mais aussi à l étranger, une analyse de la situation dans divers pays a été entreprise afin de comprendre l organisation actuelle de la formation en chirurgie et la spécialisation dans trois autres territoires dont le contexte est perçu comme étant comparable à celui du Canada : les États-Unis, le Royaume-Uni et l Australie. La chirurgie générale s exerce dans le monde entier, mais les pays retenus à des fins comparatives avec le Canada dans le cadre de l examen de la situation dans différents pays ont été choisis avec soin. Comme les soins de santé et les systèmes de formation varient considérablement à l échelle mondiale, seuls des pays dont les approches en matière de formation médicale postdoctorale s apparentent à celles du Canada ont été retenus. Cette décision a été prise pour réduire, du moins, dans une certaine mesure, la variabilité dans la comparaison de cas. Chaque pays sera analysé par rapport aux aspects suivants : spécialités chirurgicales, formation en chirurgie générale, agrément et gouvernance des programmes et situation actuelle de la discipline dans le pays visé. Canada Spécialités chirurgicales Au Canada, le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada (Collège royal) est la seule entité responsable de la reconnaissance des spécialités et des surspécialités chirurgicales, de l agrément des programmes de résidence et de l attribution de certificats aux chirurgiens spécialistes et surspécialistes au terme de leur formation. 27

28 Le Collège royal reconnaît actuellement dix spécialités chirurgicales primaires : chirurgie cardiaque, chirurgie générale, neurochirurgie, obstétrique et gynécologie, ophtalmologie, chirurgie orthopédique, oto-rhino-laryngologie chirurgie de la tête et du cou, chirurgie plastique, urologie et chirurgie vasculaire. Formation en chirurgie générale Après avoir terminé leur formation à la faculté de médecine, les stagiaires en chirurgie effectuent une résidence de cinq à six ans dans l une de ces dix spécialités chirurgicales. Tous les programmes de résidence relèvent d universités ayant une faculté de médecine. Neuf 1 des dix spécialités chirurgicales (soit toutes sauf l ophtalmologie) participent au programme spécial des Fondements chirurgicaux, un parcours de deux ans intégré aux deux premières années de la résidence. Outre les spécialités chirurgicales, il existe sept surspécialités chirurgicales reconnues. Pour accéder à trois de celles-ci (Oncologie gynécologique, endocrinologie gynécologique de la reproduction et de l infertilité et médecine maternelle et fœtale), il faut avoir terminé la formation spécialisée en obstétrique et gynécologie. Pour intégrer l une des quatre autres surspécialités chirurgicales (chirurgie colorectale, chirurgie générale oncologique, chirurgie pédiatrique et chirurgie thoracique), il faut avoir terminé la formation spécialisée en chirurgie générale. Les résidents suivant leur formation au Canada doivent satisfaire aux exigences de la formation spécialisée en chirurgie générale pour obtenir le certificat du Collège royal en chirurgie générale. Des discussions avec des stagiaires et des chefs de file du milieu de la formation médicale nous portent à croire que de plus en plus de chirurgiens entreprennent une formation postrésidence. Cette observation est corroborée par une recherche menée par William G. Pollett, FRCSC, et Elizabeth Dicks. Dans le cadre de cette étude, un sondage réalisé auprès des chirurgiens généraux membres de l Association canadienne des chirurgiens généraux (ACCG) révèle que 148 des 240 répondants (soit 61,7 %) avaient entrepris une formation supplémentaire au terme de leur programme de résidence de base au Canada. Outre les formations complémentaires dans une surspécialité et les domaines de compétence ciblée (diplômes), reconnus par le Collège royal, il y a aussi de nombreuses formations postrésidence non reconnues ou non agréées par le Collège royal. Agrément et gouvernance des programmes Le Collège royal, conjointement avec le Collège des médecins de famille du Canada (CMFC) et le Collège des médecins du Québec (CMQ), est responsable de l agrément des programmes de résidence au Canada. L agrément est accordé en vertu de normes générales élaborées par les trois collèges : les normes générales A, applicables à l université et aux centres affiliés et les normes générales B, applicables à tous les programmes de résidence. De plus, pour le Collège royal, des normes spécifiques d agrément comportant des exigences particulières à chaque discipline sont examinées 1 Depuis 2013, on propose l intégration du programme spécial des Fondements chirurgicaux à la formation en obstétrique et gynécologie. On vise la mise en œuvre de cette décision stratégique dans les prochaines années. 28

29 avec les normes générales B pour chacun des programmes de résidence. Dans le cas de la spécialité en chirurgie générale, les programmes de résidence doivent démontrer un degré de conformité suffisant aux normes générales B, de même qu aux exigences particulières à la discipline de la chirurgie générale. Un processus d agrément semblable s applique aux dix spécialités chirurgicales et aux sept surspécialités chirurgicales. De plus, dans le cadre du programme de résidence de neuf des spécialités chirurgicales (conformément à ce qui figure plus haut), le résident est tenu de suivre le programme spécial des Fondements chirurgicaux, d une durée de deux ans. Depuis 2013, le programme spécial des Fondements chirurgicaux est assorti de normes spécifiques d agrément, d exigences de la formation spécialisée et d objectifs de la formation qui lui sont propres. Les programmes de formation post-résidence ne sont pas agréés au Canada. Cependant, des programmes de domaines de compétence ciblée (DCC, ou diplômes) une nouvelle catégorie de reconnaissance disciplinaire supposant une ou deux années de formation complémentaire s appuyant sur une discipline plus générale, conçue pour enrichir le champ d activité sont agréés, à l instar des programmes de résidence. Des normes d agrément distinctes des normes A et B destinées aux programmes de résidence ont été élaborées, par le Collège royal, pour tous les programmes de DCC. Il s agit des Normes C des normes générales des programmes de domaines de compétence ciblée (DCC). Les programmes de DCC (diplômes) doivent se montrer suffisamment conformes aux normes C pour que l agrément leur soit accordé. Situation actuelle : réflexions sur les DCC et la chirurgie de soins intensifs En 2011, une nouvelle catégorie de reconnaissance disciplinaire, intitulée domaines de compétence ciblée (DCC, ou diplômes), a été lancée pour permettre aux praticiens d acquérir des qualifications supplémentaires fondées sur les compétences. Les programmes de DCC (diplômes) représentent des disciplines très ciblées de la médecine spécialisée, visant à répondre à des besoins légitimes de la société. Actuellement, le seul DCC (diplôme) approuvé par le Comité des spécialités dans le domaine de la chirurgie est celui de la chirurgie générale de traumatologie, mais on prévoit que d autres disciplines feront une demande d approbation. Récemment, les services chirurgicaux de soins intensifs se sont aussi révélés une facette importante des soins chirurgicaux généraux dans le système de soins de santé au Canada (Hameed et al., 2010, Can J Surg, vol. 53, No. 2) et dans d autres pays. La chirurgie de soins intensifs devient nécessaire à la prise en charge de patients qui présentent souvent, à leur arrivée, de complexes maladies aigües comorbides et n ayant fait l objet que d une planification préopératoire ou post-opératoire minimale. Ces services sont reconnus pour leur efficacité dans le cadre des soins intensifs, puisqu ils constituent un important élément du spectre global de la prestation des soins chirurgicaux au Canada. 29

30 États-Unis Spécialités chirurgicales Aux États-Unis, l American College of Surgeons reconnaît actuellement 14 spécialités chirurgicales : chirurgie cardio-thoracique, chirurgie colorectale, chirurgie générale, gynécologie et obstétrique, oncologie gynécologique, chirurgie neurologique, chirurgie ophtalmique, chirurgie buccale et maxillo-faciale, chirurgie orthopédique, oto-rhinolaryngologie, chirurgie pédiatrique, chirurgie plastique et maxillo-faciale, urologie et chirurgie vasculaire. Formation en chirurgie générale Après avoir terminé leur formation à la faculté de médecine, les stagiaires en chirurgie aux États-Unis poursuivent leur formation dans le cadre d une résidence axée sur une spécialité donnée. La durée des résidences en chirurgie varie selon la spécialité. Après leur résidence, les résidents en chirurgie passent d abord un examen de qualification reposant sur les connaissances et ensuite, un examen aux fins de l obtention de leur certificat. Ces deux épreuves sont administrées par l American Board of Surgery. De plus, de nombreux diplômés en chirurgie générale poursuivent leurs études dans le cadre d une formation post-résidence dans une spécialité ou une surspécialité. Aux États- Unis, la formation en chirurgie générale sert de base aux autres disciplines chirurgicales. Par exemple, un stagiaire qui désire devenir chirurgien pédiatrique suit d abord une formation en chirurgie générale, puis s inscrit dans un programme d études à temps plein de deux ans en chirurgie pédiatrique, à la suite duquel il obtiendra un certificat supplémentaire. De nombreuses autres disciplines suivent également ce modèle de formation classique. Le nombre de chirurgiens généraux s inscrivant dans des formations post-résidence surspécialisés après l obtention de leur certificat est en constante augmentation. Selon Frank R. Lewis et Mary E. Klingensmith, le pourcentage de résidents qui s inscrivent dans un tel parcours à la suite de leur résidence en chirurgie générale «augmente constamment depuis trois décennies et est actuellement supérieur à 80 % [TRADUCTION] (2012).» Agrément et gouvernance des programmes L Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) est responsable de l agrément des programmes de résidence aux États-Unis. Les exigences liées aux programmes de résidence de chacune des spécialités sont établies par l ACGME et par des organismes responsables de l élaboration de règles et de critères auxquels doit se conformer chaque programme agréé, appelés «Residency Review Committees» (RRC). Le rôle de l ACGME a des incidences sur le système d enseignement de la médecine aux États-Unis. En tant qu organisation professionnelle privée, l ACGME n est pas un organe politique. Cet élément était perçu comme étant une importante force du système de 30

31 formation des chirurgiens aux États-Unis. Cependant, comme le souligne un intervenant, la séparation des processus d agrément et de certification est reconnue comme étant un obstacle : en l absence de contrôle sur les différents organismes, les décideurs ne peuvent «qu espérer que l autre organisme emboîtera le pas» devant les initiatives nouvelles ou en cours d élaboration. Bien que tous les programmes de résidences aux États-Unis soient agréés par l ACGME, seuls quelques-uns 2 des programmes de formation post-résidence américains le sont. Les autres sont généralement encadrés par les associations de spécialistes et comme le soulignent Klingensmith et Lewis, «le degré d uniformisation et de rigueur dans le processus d encadrement est variable [TRADUCTION] (2002).» Situation actuelle : réflexions sur les nouvelles initiatives et la spécialisation précoce Plusieurs nouvelles initiatives ont été mises en œuvre dans le domaine de la formation médicale postdoctorale aux États-Unis dans les dernières années. D abord, une voie spécialisée intégrée («Integrated Specialty Track») a été élaborée. En s engageant dans ce programme directement après la faculté de médecine, les résidents entreprennent une formation en chirurgie générale durant leurs trois premières années de résidence, avant une migration harmonieuse vers un programme de formation spécialisée différent. Les stagiaires ont adopté volontiers cette approche là où elle est offerte et dans certaines spécialités, comme la chirurgie plastique, cette voie intégrée a remplacé le modèle classique de résidence en chirurgie générale suivie d une formation surspécialisée (Lewis et Klingensmith, 2012). Deuxièmement, l American Board of Surgery a aussi introduit, récemment, une option «d assouplissement» permettant au résident d investir environ 12 mois au cours de ses trois dernières années de résidence en chirurgie générale dans un même domaine de spécialité ou de surspécialité afin de cumuler des connaissances accrues et une meilleure expérience dans un secteur pertinent à la spécialité à laquelle il se destine. Cependant, les directeurs de programme limitent le recours à cette option (Lewis et Klingensmith, 2012). Depuis 2006, la formation en chirurgie aux États-Unis a adopté le programme du Surgical Council on Resident Education (SCORE ). Le programme SCORE, un outil de formation pour les résidents en chirurgie générale, est conçu pour veiller à ce que les résidents aient acquis une formation suffisante au moment de l obtention de leur diplôme. Toujours en cours d élaboration, le programme SCORE repose sur l acquisition de six compétences obligatoires pour les résidents en chirurgie générale diplômés aux États-Unis : compétences en soins aux patients et en matière interventionnelle, connaissances médicales, professionnalisme, communication, apprentissage fondé sur la pratique et pratique fondée 2 En 2013, les disciplines chirurgicales post-résidence/surspécialisées agréées par l ACGME sont les suivantes : chirurgie vasculaire, chirurgie pédiatrique, chirurgie de soins intensifs et chirurgie de la main. 31

32 sur les systèmes. Depuis quelques années, aux États-Unis, on discute de plus en plus de la possibilité de «spécialisation précoce» en chirurgie (Longo et coll., 2008). Devant l évolution de la portée de la formation en chirurgie, une telle approche suggère un parcours et une intégration de programmes s amorçant dès la faculté de médecine. Selon Longo, cette approche de spécialisation précoce est motivée par un certain nombre de facteurs, dont «la réduction de la durée de la formation et des dettes liées à la formation des médecins, ainsi que [ ] le fait que la plupart des résidents qui amorcent une formation de fellowship limitent la portée de leur pratique [TRADUCTION] (2008).» Jusqu ici, cependant, selon les chefs de file du milieu chirurgical, l option d une voie ou d un parcours particulier n est pas immédiatement applicable en raison des défis liés à la prestation des services dans l ensemble du pays, des perspectives des intervenants, de la prédominance du statu quo et de la profondeur des changements nécessaires. Royaume-Uni Il y a un certain nombre de collèges royaux des médecins au Royaume-Uni (R.-U.), dont bon nombre sont affiliés à des disciplines ou à des régions particulières dans l ensemble du pays. Par exemple, parmi les collèges des chirurgiens figurent, entre autres, le Collège royal des chirurgiens d Édimbourg, le Collège royal des médecins et chirurgiens de Glasgow, le Collège royal des chirurgiens d Irlande, le Collège royal des chirurgiens d Angleterre. Chacun de ces collèges royaux des médecins est membre de l Académie des collèges royaux des médecins, organisme jouant un rôle de facilitateur, de promoteur et de coordonnateur auprès de ses membres. Spécialités chirurgicales Un des collèges royaux des médecins, le Collège royal des chirurgiens d Angleterre, reconnaît actuellement neuf spécialités chirurgicales : chirurgie cardio-thoracique, chirurgie générale, chirurgie buccale et maxillo-faciale, oto-rhino-laryngologie, chirurgie pédiatrique, chirurgie traumatologique et orthopédique et urologie. De plus, les stagiaires peuvent choisir de s inscrire en chirurgie universitaire, un domaine ciblé. Formation générale en chirurgie Récemment, la formation en chirurgie au Royaume-Uni a subi d importants changements, suscités par l introduction de l Intercollegiate Surgical Curriculum Program (ISCP) (Joint Committee on Surgical Training, 2013). Cette collaboration entre les collèges royaux des chirurgiens de la Grande-Bretagne et d autres organismes professionnels responsables de la formation en chirurgie, y compris les domaines de compétence des doyens postdoctoraux, et le General Medical Council vise l harmonisation de la formation en chirurgie au Royaume Uni avec les «attentes sociales, politiques et professionnelles changeantes [TRADUCTION] (Joint Committee on Surgical Training, 2013).» 32

33 Après leur formation à la faculté de médecine au Royaume-Uni, les chirurgiens en devenir migrent immédiatement vers un programme de fondements de deux ans en pratique clinique. En vertu de l ICSP, la première année de formation postdoctorale (ST1) repose sur un tronc commun à toutes les spécialités chirurgicales, appelé «Generic Surgical Skills and Knowledge». Les neuf spécialités chirurgicales ont adopté le contenu de ce tronc commun, inspiré des rôles CanMEDS. La deuxième année de formation (ST2) repose sur les exigences liées à la spécialité choisie par le stagiaire. Au terme de la formation de ST1 et ST2, les stagiaires doivent avoir assimilé les éléments correspondant aux exigences de la spécialité de leur choix. Quatre principaux types d évaluation sont utilisés dans le cadre de l ICSP : des évaluations en milieu de travail, des examens au début et à la fin de la formation spécialisée, un contrat pédagogique et un rapport de supervision éducative, de même qu un examen annuel de la progression des compétences (l ACRP). Le reste de la formation est axé sur le développement progressif dans un cadre clinique en vue d enseigner le jugement clinique, les compétences techniques et interventionnelles, les connaissances liées à la spécialité et les compétences professionnelles génériques. Le contenu de programme lié au reste de la formation est élaboré par des comités consultatifs (comités consultatifs de spécialité) affiliés à chacune des spécialités. Agrément et gouvernance des programmes Le General Medical Council (GMC) du R.-U. encadre l éducation et la formation postdoctorales (fondamentales et spécialisées) par l entremise d un processus d agrément désigné sous l appellation d activité d assurance de la qualité. Le GMC établit des exigences en ce qui a trait à l éducation et à la formation médicales postdoctorales et en vérifie l atteinte. Dans cet esprit, des normes d agrément sont intégrées à deux principaux documents : «The Trainee Doctor» et «Standards for curricula and assessment systems», qui établissent les exigences auxquelles doivent se conformer les facultés et les associations de spécialistes au moment de l élaboration et de l encadrement de leurs programmes et de leurs systèmes d évaluation. À l instar des normes d agrément canadiennes, ces deux documents importants se rapportent à des aspects de la formation comme l expérience d apprentissage et l encadrement et renferment des normes obligatoires et non obligatoires. Contrairement à ce qui se fait au Canada, les visites d agrément sont organisées à l échelle régionale. Une équipe d évaluateurs visite les domaines de compétence des doyens visés d une région à un moment fixé. Les rapports de ces visites sont accessibles à la population. Situation actuelle : réflexions sur l accès aux soins chirurgicaux En raison de la géographie et de la densité de population du Royaume-Uni, les intervenants et les chefs de file du milieu de la chirurgie générale n ont pas relevé autant de préoccupations en ce qui a trait aux soins chirurgicaux en région très éloignée, contrairement à ce que l on observe dans le contexte canadien. Selon les premières indications, le Royaume-Uni semble tendre vers la centralisation des services chirurgicaux 33

34 au sein des plus grands hôpitaux, tout en s assurant que tous les hôpitaux soient bien outillés pour la prise en charge des services d urgence. Australie L enseignement, les normes et la formation dans le domaine de la chirurgie en Australie (et en Nouvelle-Zélande) sont guidés par le Royal Australasian College of Surgeons (RACS). Spécialités chirurgicales En Australie, neuf spécialités chirurgicales sont reconnues : chirurgie cardio-thoracique, chirurgie générale, neurochirurgie, chirurgie orthopédique, oto-rhino-laryngologie et chirurgie tête et cou, chirurgie pédiatrique, chirurgie plastique et reconstructrice, urologie et chirurgie vasculaire. Ces spécialités sont régies par le RACS et gérées par des conseils de spécialité. Formation en chirurgie générale Après leur formation à la faculté de médecine, les futurs chirurgiens en Australie suivent un cours appelé «Surgical Education and Training» (SET) depuis la mise en œuvre de ce programme par le RACS, en Ils effectuent aussi une année d internat, de même qu une période de formation professionnelle de deux à trois ans au sein d un organisme de gestion de la santé. Le SET est un programme global reposant sur neuf compétences du Royal Australasian College of Surgeons, soit : collaboration, communication, promotion de la santé, jugement, gestion et leadership, expertise médicale, professionnalisme, érudition et enseignement et compétences techniques. Selon William G. Pollett, FRCSC, et Bruce P. Waxman, FRACS, les deux premières années du SET sont assez semblables aux exigences en matière de fondements chirurgicaux qui prévalent au Canada (2012). Ces années de formation, reposant sur un système de stages, comportent plusieurs cours visant l acquisition de compétences et constituent un programme global de chirurgie générale. On y utilise une multitude d approches en matière d évaluation et le RACS élabore des contenus et des évaluations modulaires supplémentaires en ligne dont le lancement est prévu en Les troisième, quatrième et cinquième années du programme de formation SET offrent aux stagiaires une formation spécialisée dans l une des neuf disciplines chirurgicales. Ces années permettent aux apprenants de prendre en charge des cas importants et de s acquitter des exigences qui leur incombent en matière de recherche. Durant le SET, les stagiaires suivent des formations de renforcement des compétences comme les cours CCrISP (Care of the Critically Ill Surgical Patient), CLEAR (Critical Literature Evaluation and Research) et EMST (Early Management of Severe Trauma). Au terme de la formation SET, les apprenants doivent réussir une évaluation sommative en sept volets, soit deux volets écrits et cinq volets oraux. Après avoir terminé le SET et 34

35 obtenu un diplôme FRACS, de nombreux diplômés s investissent durant plusieurs années dans une formation post-fellowship dans une surspécialité de leur choix (Pollett et Waxman, 2012). Agrément et gouvernance des programmes Le programme SET est régi par le conseil du RACS par l entremise d un comité spécialisé. L élaboration des lignes directrices et des normes d agrément relève du RACS. Contrairement à la situation qui prévaut au Canada, les universités australiennes «n ont pratiquement aucun rôle dans la formation médicale postdoctorale dans le domaine de la chirurgie [TRADUCTION] (Pollett and Waxman, 2012)». L agrément se fait selon un cycle de cinq ans, mais vise essentiellement l hôpital ou le milieu de formation plutôt que le programme lui-même. De plus, les normes et les lignes directrices liées à ce processus sont établies par le RACS (Pollett and Waxman, 2012). Implications et réflexions pour le Canada Cette recherche sur la spécialisation en chirurgie a été réalisée pour évaluer d éventuelles conclusions pour le contexte canadien et pour alimenter le processus décisionnel contemporain au Canada (voir le tableau 2 pour un bref aperçu de la formation en chirurgie dans les différents pays). Cependant, force est de reconnaître la présence d une variation, parfois importante, dans les systèmes de santé et de formation médicale de ces pays. Les données factuelles demeurent néanmoins instructives, bien qu elles ne soient, certes, pas conclusives, pour notre travail. De façon plus particulière, l une des principales constatations qui se dégage de ce travail fait ressortir que les défis d une discipline changeante et en constante évolution ne se limitent pas au système de soins de santé et de formation médicale du Canada. En effet, les changements technologiques et sociaux exerçant une influence sur la chirurgie générale traversent diverses frontières : économiques, culturelles et nationales. Le spectre et la complexité des maladies changent dans tous les pays. Bien que les incidences de tels changements puissent varier d un contexte particulier à un autre, tous les pays font face à une importante évolution au sein de la discipline de la chirurgie générale. Un système centralisé et indépendant de gouvernance de la formation médicale postdoctorale constitue un atout. Les intervenants sont d avis que les doubles rôles de l agrément et de la certification doivent être liés et assumés ensemble par un organisme indépendant. Le Canada est bien placé à cet égard, puisqu ici, la formation médicale postdoctorale pour les spécialistes en chirurgie est principalement encadrée par le Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada. Le Collège royal est responsable de l élaboration de normes nationales, de l agrément du développement professionnel continu et des programmes de formation spécialisée des résidents des 17 universités canadiennes. Enfin, le Collège royal décerne aussi les 35

36 certificats aux médecins spécialistes au Canada. Le Collège royal travaille en collaboration avec le Collège des médecins du Québec (CMQ), un collège qui décerne les certificats aux médecins spécialistes et aux médecins de famille dans la province de Québec. Le Groupe de travail demeure d avis que le processus canadien d agrément de la formation médicale postdoctorale, bien perçu comme étant un système solide, constitue le levier le plus approprié pour assurer la prestation d une formation excellente, complète et optimale au sein de tous les programmes de résidence. Tableau 2 : Bref aperçu de la formation en chirurgie dans différents pays Organisation des spécialités chirurgicales 3 Canada États-Unis Royaume- Uni Dix spécialités chirurgicales primaires, dont la chirurgie générale, passant par le programme spécial des Fondements chirurgicaux. Quatorze spécialités chirurgicales, dont la chirurgie générale. Neuf spécialités chirurgicales, dont la chirurgie générale. Australie Neuf spécialités chirurgicales, dont la chirurgie générale. Accès et sélection Approches en matière de formation fondamentale D autres surspécialités, dont bon nombre sont assorties de parcours de formation semblables à ceux qui ont cours ailleurs, comme aux É.-U. Accès direct immédiat à la formation dans la spécialité visée après le parcours à la faculté de médecine. Programme courant en chirurgie reposant sur des stages diversifiés : Fondements chirurgicaux, avec évaluation écrite en fin de parcours. Accès direct immédiat à la formation dans la spécialité visée après le parcours à la faculté de médecine. Il ne semble y avoir aucun programme fondamental explicite distinct. Accès direct immédiat à la formation dans la spécialité visée après le parcours à la faculté de médecine. Modules fondamentaux communs pour toutes les spécialités chirurgicales (ST1 et ST2). L accès à la formation dans la spécialité visée est accordé après un internat exigé par le Conseil médical de l Australie et une période de formation professionnelle. Programme commun pour les spécialités chirurgicales : SET1 et SET2. 3 Certaines spécialités chirurgicales peuvent avoir le statut de «disciplines primaires» dans certains pays et celui de «surspécialités» ailleurs. Elles peuvent donc ne pas être directement comparables. 36

37 Gouvernance des programmes postdoctoraux Double rôle pour les universités et pour le Collège royal : le Collège royal approuve les nouvelles disciplines, établit/administre les examens pour chacune des disciplines et les comités de spécialité du Collège royal élaborent les objectifs de formation. L ACGME établit les exigences propres aux programmes pour chaque spécialité. Au sein de chacune des spécialités, l ACGME constitue un comité d examen du programme de résidence appelé à établir des règles et des lignes directrices pour les programmes agréés. En vertu de l ICSP, le cadre de programme est commun à toutes les spécialités chirurgicales. Le contenu du programme est élaboré par les comités consultatifs de spécialité. Les universités ont un rôle limité : les principaux joueurs sont les chirurgiens-chefs et les conseils de spécialité. 3.3 Contextualisation du chirurgien général d aujourd hui au Canada : perceptions des intervenants en ce qui a trait à la formation en chirurgie générale L approche de recherche mixte employée en ce qui a trait aux perceptions des intervenants quant à la formation en chirurgie générale (entrevues et groupes de discussion) et le sondage national sur les compétences nécessaires chez les diplômés en chirurgie générale ont permis de dégager de nombreuses constatations. Des chefs de file canadiens et étrangers du milieu chirurgical et les membres du Groupe de travail sur l avenir de la chirurgie générale ont été retenus comme intervenants pour cette phase de la recherche préliminaire. Les constatations issues des entrevues et des groupes de discussions auxquels ont participé les intervenants ont trait aux forces de la résidence en chirurgie générale, aux transitions vers l exercice autonome de la profession, à la diversité des champs de pratique, de même qu aux possibilités d amélioration ayant trait aux programmes et aux domaines d intérêt particulier. Forces de la résidence en chirurgie générale Les intervenants ont fait ressortir quatre forces des programmes de résidence en chirurgie générale au Canada. D abord, on souligne la diversité et l importance du volume de cas accessible, ce qui permet aux résidents de vivre des expériences cliniques nombreuses et 37

38 variées. On vante aussi l uniformité de la formation dans l ensemble du pays. Les résidents en chirurgie générale reçoivent une formation en soins essentiels et fondamentaux. Les intervenants indiquent que le système de résidence au Canada prodigue des connaissances sur les principes chirurgicaux, de même qu un ensemble de compétences essentielles et transférables à d autres interventions et à d autres spécialités. De plus, les participants expriment leur appréciation envers l importance de la formation fondamentale et le contact avec une grande diversité de spécialités et de surspécialités. Les programmes de résidence en chirurgie générale au Canada enseignent également aux stagiaires à traiter des patients présentant une situation complexe et de multiples comorbidités. La quatrième force que reconnaissent les intervenants au programme est liée au rôle de la chirurgie générale en tant que fondement du système de formation médicale postdoctorale. Cette discipline est grandement reconnue en tant qu important levier pour la formation de divers autres résidents, particulièrement ceux des disciplines chirurgicales. Transition vers l exercice autonome de la profession Les intervenants signalent de nombreuses préoccupations par rapport à la transition des résidents en chirurgie générale entre la formation et l exercice indépendant de la profession. Bien que la durée de la résidence en chirurgie générale soit demeurée stable au fil du temps (soit cinq ans), le volume d information dans le domaine médical et chirurgical a considérablement changé. On craint que la divergence constante entre, d une part, la durée de la formation et, d autre part, les connaissances et les compétences nécessaires à l exercice autonome de la profession ne devienne problématique et insoutenable. Les intervenants craignent aussi que l ensemble de compétences acquises par les résidents au terme de leur résidence soit moins complet qu il ne l a déjà été. Ils font ressortir la nécessité de définir les fondements de la formation en chirurgie générale pour assurer une transition harmonieuse vers l exercice de la profession par l adoption de compétences essentielles. Cependant, les intervenants signalent aussi que le fait de ne pas se sentir prêt à intégrer la pratique autonome n est pas un nouveau phénomène. Il peut s agir d une réaction appropriée aux rigueurs de tout important changement professionnel. Réflexions sur le champ d application de la pratique Les intervenants se sont également penchés sur le champ d application de la pratique des chirurgiens généraux. On sait pertinemment qu une tension accompagne les discussions sur le champ d application de la pratique, particulièrement par rapport à l équilibre entre les spécialistes et les généralistes. Les intervenants des différents pays sont d avis que la formation surspécialisée constitue une nouvelle réalité pour un nombre croissant de chirurgiens généraux. Les intervenants évoquent d importantes différences en ce qui a trait aux compétences que doivent détenir les chirurgiens généraux, selon le type de pratique 38

39 dans lequel ils se retrouveront. La formation nécessaire pour préparer un résident en chirurgie générale en vue de l exercice de la profession en milieu communautaire est particulière et spécifique à ce cadre de pratique. Possibilités d amélioration et domaines d intérêt particulier Les intervenants ont fait ressortir de nombreuses possibilités d améliorations et plusieurs domaines d intérêt particulier. Ces thèmes se résument comme suit : Augmenter le nombre de stages en milieu régional et communautaire pour les résidents, afin d élargir leur expérience. Maintenir et accroître la souplesse dans le cadre de la résidence en chirurgie générale. Explorer le rôle de l agrément des programmes de résidence en tant que levier afin d assurer un accès uniforme à des possibilités de formation complètes. Promouvoir et explorer la formation médicale fondée sur les compétences. Envisager l adoption accrue des technologies dans l environnement d apprentissage par simulation. Définir les fondements de la formation. Reconnaître l équilibre complexe entre les doubles rôles des résidents en chirurgie générale : prestation de services et formation. Résorber les tensions politiques entre les disciplines, qui nuisent à la formation. Revoir le calendrier des examens afin d optimiser la formation et la transition vers la pratique. Mettre en œuvre un service amélioré d orientation professionnelle. Explorer des avenues de recrutement et de maintien en poste. 3.4 Résultats du sondage national réalisé auprès des chirurgiens généraux Un sondage national sur le degré de préparation des chirurgiens généraux au terme de leur résidence a été réalisé de l automne 2012 à l hiver Tous les Associés actifs détenteurs d un certificat du Collège royal en chirurgie générale ont été invités à y participer. Une invitation a été envoyée à chirurgiens en exercice détenteurs d un certificat en chirurgie générale et de ce nombre, 566 (soit 27 %) ont répondu au sondage. Les répondants sont des hommes dans une proportion de 74 % et 96 % sont des chirurgiens généraux formés au Canada. En moyenne, les participants ont fait leur résidence il y a 19 ans (écart-type de 12 ans). Les réponses au sondage révèlent des données sur le degré de préparation générale et les compétences interventionnelles spécifiques, les améliorations liées à la formation des résidents et des réflexions liées à la formation sur la pratique actuelle. Certaines données démographiques importantes sont également mises en évidence pour contextualiser les réponses et pour livrer un portrait plus précis des chirurgiens généraux ayant participé au sondage (voir le tableau 3). 39

40 Tableau 3 : Données démographiques sur les chirurgiens généraux ayant répondu au sondage national Variable Pourcentage (%) Groupe d âge ans ans ans 25 Plus de 60 ans 23 Province Ontario 38 Québec 17 Colombie-Britannique 15,5 Alberta 11 Saskatchewan 4 Manitoba 4 Provinces de l Atlantique (N.-B., Î.-P.-É., N.-É. et T.-N.-L.) 9 Population dans la zone desservie Affiliation actuelle Pratique actuelle Territoires (YK, T.N.-O. et NU) < 1 > < Centre hospitalier universitaire 40 (CHU) Hôpital d enseignement hors CHU 19 Hôpital communautaire 27 Hôpital en région rurale ou 8 éloignée Autre 4 Chirurgien général exerçant la 50 profession Surspécialiste seulement 16 Surspécialiste exerçant aussi la 16 chirurgie générale Surspécialiste effectuant des 7 gardes en chirurgie générale Retraité/semi-retraité 6 Autre 6 Exerce principalement dans un segment de la chirurgie générale 43 N exerce pas principalement dans un segment de la chirurgie générale Segment primaire de la chirurgie générale 55 Chirurgie mammaire 16 Chirurgie colorectale 28 Chirurgie endocrinienne 3 Chirurgie hépatobiliaire 8 Chirurgie endoscopique 10 Chirurgie oncologique 16 Transplantologie 0.5 Traumatologie 4 Autre 15 40

41 Degré de préparation générale et compétences interventionnelles À la question portant sur leur degré de préparation à la fin de leur résidence, pratiquement tous les chirurgiens généraux ayant répondu au sondage ont indiqué qu ils détenaient les connaissances cliniques et les compétences techniques générales requises. Cependant, moins de chirurgiens généraux ont indiqué qu ils possédaient alors les compétences requises pour gérer une pratique (voir la figure 4). Figure 4 : Pourcentage des répondants ayant indiqué qu au terme de leur résidence, ils étaient «bien préparés» ou «très bien préparés» pour certains aspects de l exercice de la profession Compétences techniques (n = 672) Connaissances cliniques (n = 671) 64.3 Connaissances en matière de soins ambulatoires (n = 669) 58.3 Compétences nécessaires pour travailler efficacement dans le système de soins de santé (n = 669) 24.1 Compétences nécessaires pour gérer une pratique (n = 667) On a aussi demandé aux chirurgiens généraux dans quelle mesure ils étaient préparés à effectuer une liste de 78 interventions chirurgicales indexées liste destinée à représenter l étendue de la pratique à la fin de leur résidence. Presque tous les répondants ont indiqué qu ils s estimaient alors en mesure d exécuter de façon autonome au moins 8 des 10 interventions les plus couramment effectuées (c.-à-d. des interventions effectuées 11 fois et plus au cours de la dernière année). Dans le cas de deux des interventions (appendicectomie par chirurgie laparoscopique et cholécystectomie par chirurgie laparoscopique), une minorité de répondants (20-30 %) indiquent n avoir pas reçu la formation nécessaire. Soulignons, cependant, qu il s agit d interventions relativement nouvelles, qui ont fait leur apparition après la résidence de bon nombre de répondants (voir la figure 5). 41

42 Les résidents n ont pas tous indiqué qu ils se sentaient compétents pour effectuer certaines interventions (sans encadrement) après leur résidence. Par exemple, plus de la moitié indiquent que malgré la formation reçue, ils ne se sentaient pas compétents pour procéder à une pancréaticoduodénectomie ou à une lobectomie du foie (voir le tableau 4). Cela s explique probablement par la différence entre l assortiment de cas dans les hôpitaux où ils ont effectué leur résidence et par leur pratique subséquente. Peut-être faudra-t-il des recherches plus approfondies pour concevoir une voie appropriée pour l avenir, en tenant compte de l impératif d assurer une formation efficacement et significativement liée à la pratique envisagée. Résection de l'intestin grêle avec ou sans iléostomie Colectomie segmentaire en cas de carcinome Toute intervention ano-rectale simple Toute intervention liée à un problème bénin de la peau ou des tissus mous Œsophagogastroduodénoscopie au moyen d'un tube flexible Appendicectomie par chirurgie laparoscopique Colonoscopie diagnostique, avec ou sans biopsie Hernies inguinales et fémorales Appendicectomie tube digestif/gros intestin Cholecystectomie par chirurgie endoscopique Oui, préparé Non préparé, mais formation reçue Aucune formation reçue Figure 5 : Pourcentage des répondants indiquant qu ils se sentaient prêts, à la fin de leur résidence, à procéder aux procédures de chirurgie générale les plus courantes Formation complémentaire surspécialisée Dans une proportion de 63 %, les répondants indiquent avoir suivi une formation complémentaire structurée à la suite de leur résidence en chirurgie générale. La majorité des répondants déclarant avoir suivi une formation complémentaire indiquent l avoir fait par intérêt personnel dans le domaine (voir la figure 6). Peu de répondants indiquent avoir suivi une formation complémentaire en raison d un manque de préparation ou d un besoin d accroître leur degré de confiance. Il s agit là d une constatation importante, qui semble entrer en contradiction avec l actuelle perception suivant laquelle on s investirait dans de 42

43 telles formations pour pallier un manque de préparation et avec l impression que les finissants en chirurgie ne se sentent pas prêts à intégrer la pratique de façon autonome. Tableau 4 : Pourcentage des répondants déclarant avoir été formés pour effectuer une intervention donnée, mais indiquant qu ils ne se sentaient pas compétents pour procéder à l intervention visée de façon autonome à la fin de leur résidence (les 10 interventions les plus fréquemment citées) Intervention Répondants % (n) 1. Pancréaticoduodénectomie 61,2 % (314) 2. Lobectomie du foie 58,3 % (302) 3. Réparation d un anévrysme aorto-iliaque sous-rénal 54,4 % (276) 4. Segmentectomie/lobectomie 54,0 % (215) 5. Toute résection pulmonaire 51,7 % (258) 6. Œsophagectomie totale 48,5 % (251) 7. Toute intervention ano-rectale complexe 47,9 % (246) 8. Thrombectomie/embolectomie artérielle d urgence 42,3 % (215) 9. Réparation d une perforation de l œsophage 41,3 % (213) 10. Adénalectomie par laparascopie 39,1 % (198) Pour accroître son degré de confiance 13.8 Pour accroître son expérience clinique Pour bonifier ses possibilités d'emploi Exigence liée à un emploi donné Pour centrer sa pratique 37.8 Intérêt personnel envers le domaine 78.9 Sentiment de n'être pas assez préparé Figure 6 : Motifs invoqués par les répondants ayant suivi une formation supplémentaire (n = 421). Améliorations à apporter à la formation des résidents À partir de leur expérience, les participants suggèrent certaines améliorations en ce qui a trait à la formation des résidents en chirurgie générale. Les suggestions revenant le plus souvent sont les suivantes : 43

44 Exposer davantage les résidents à certains aspects de la chirurgie générale, et plus particulièrement : Compétences nécessaires à la gestion d une pratique Rotations en chirurgie communautaire Formation clinique générale Soins ambulatoires Orientation professionnelle Adapter la conception des programmes de résidence, et plus particulièrement : Ajuster la portée de la formation Adjuster le calendrier des examens de certification du Collège royal Prolonger la formation des chirurgiens généraux Promouvoir l accroissement de la pratique autonome auprès des résidents et inciter ceux-ci à s y investir Tabler sur des modèles didactiques novateurs, comme la formation médicale fondée sur les compétences Relation entre la formation et la pratique actuelle Les participants ont été invités à réfléchir à des façons d arrimer la formation des résidents avec l exercice futur de la profession. Les résultats révèlent que les modèles de pratique des chirurgiens généraux diffèrent grandement selon le milieu où ils exercent (p. ex., «centre hospitalier universitaire (CHU)», «hôpital d enseignement hors CHU», «hôpital communautaire» ou «hôpital en région rurale ou éloignée»). Par exemple, les résultats indiquent que les chirurgiens généraux œuvrant dans un «hôpital en région rurale ou éloignée» sont plus susceptibles (soit 11 fois ou plus par année) d effectuer des césariennes et des coloscopies diagnostiques par rapport à ceux qui travaillent dans un «centre hospitalier universitaire» (voir les figures 7 et 8). Les constatations de ce sondage national sur le degré de préparation des chirurgiens généraux au terme de leur résidence se sont révélées essentielles à la compréhension du contexte actuel de la chirurgie générale, particulièrement en ce qui a trait à la relation entre la formation et l exercice de la profession. 44

45 Centre hospitalier universitaire (CHU) (n = 226) Hors CHU (n = 108) Hôpital communautaire (n = 152) Hôpital en région rurale ou éloignée (n = 43) fois 1-5 fois 6-10 fois 11+ fois Figure 7 : Pourcentage de chirurgiens généraux effectuant des césariennes 11 fois ou plus par année selon le type de cadre de pratique Centre hospitalier universitaire (CHU) (n = 226) Hors CHU (n = 108) Hôpital communautaire (n = 152) Hôpital en région rurale ou éloignée (n = 43) fois 1-5 fois 6-10 fois 11+ fois Figure 8 : Pourcentage des chirurgiens généraux effectuant des coloscopies diagnostiques 11 fois ou plus par année selon le type de cadre de pratique 3.5 Résultats du Sommet Comme l indique la section 2.2, un Sommet national sur l avenir de la chirurgie générale a eu lieu en mai Les trois objectifs de ce sommet étaient les suivants : 45

46 Effectuer un survol des défis auxquels se heurte la discipline de la chirurgie générale selon les perceptions de divers intervenants. Recommander les compétences que doivent détenir les chirurgiens généraux afin de répondre aux besoins actuels et futurs de la société en matière de santé, dans différents cadres de pratique partout au pays. Élaborer des recommandations pour l avenir de la résidence en chirurgie générale. Au cours de la journée, des chefs de file du milieu de la chirurgie et un certain nombre d intervenants canadiens et étrangers (p. ex., résidents, représentants d ordres professionnels, de ministères de la Santé et d organismes nationaux) ont livré de précieux avis d experts et diverses perspectives sur ces trois éléments. Le premier objectif, consistant à faire ressortir les défis auxquels se heurte la discipline, a mis en évidence l importance de bon nombre des discussions entreprises jusqu ici par le Groupe de travail. Les délégués au Sommet ont fait état de défis liés à l accès aux soins chirurgicaux, à l augmentation exponentielle des connaissances en chirurgie et à la variabilité de la pratique de la chirurgie générale à certains endroits, aux États-Unis comme au Canada. Une séance importante du Sommet a porté sur une discussion liée au chirurgien général «multidisciplinaire» et à son rôle dans le spectre de la prestation des soins de santé pour le XXI e siècle. Le chirurgien général «multidisciplinaire» est un chirurgien apte à prodiguer des soins fondamentaux dans une grande diversité de domaines pouvant être considérés comme relevant d autres spécialités chirurgicales dans les grands centres. On reconnaît que l ère du chirurgien général multidisciplinaire peut bien s ajuster pour répondre aux besoins du nouveau paradigme de la prestation des soins au XXI e siècle et on s entend sur la valeur de la prestation de soins généraux et spécialités combler les besoins des diverses collectivités dans l ensemble du Canada. Cette discussion fructueuse a amené les délégués à réfléchir aux meilleurs moyens de concevoir la formation de façon à satisfaire aux besoins de santé de la société au sein de la grande diversité de collectivités où œuvrent les chirurgiens généraux au Canada. Conclusions du Sommet Des séances visant à cerner les implications de diverses propositions de réforme ont également eu lieu le jour du Sommet. Plusieurs principes concluants émanent du Sommet. D abord, les délégués sont en faveur d un réaménagement de la résidence afin de permettre l adaptation à la formation selon les différents types de pratique. Deuxièmement, les délégués au Sommet demandent au Groupe de travail de résoudre certains obstacles, comme le calendrier des examens de certification, perçus comme des interruptions à la formation des résidents et des barrières à une transition optimale vers la pratique autonome pour les stagiaires. Troisièmement, un principe visant des travaux à venir a été énoncé comme suit : la formation des résidents en chirurgie générale doit garantir la compétence. Autrement dit, toute formation complémentaire suivie après la résidence doit viser l acquisition de nouvelles compétences et ne saurait être perçue comme une mesure 46

47 pour pallier toute lacune dans la formation des résidences. Quatrièmement, la nécessité de définir la portée de la pratique des chirurgiens généraux ainsi que leurs compétences demeure. Ces conclusions ont eu une grande incidence sur les recommandations et la voie à suivre que renferme le rapport. 3.6 Principales conclusions Cette section renferme une synthèse des principales conclusions issues des multiples méthodes employées dans le cadre du projet et de façon plus particulière, l analyse historique, l examen de la situation dans différents pays, le sondage national et le sommet. Les modèles de pratique des chirurgiens généraux diffèrent grandement selon le lieu d exercice de la profession L une des principales constatations de l analyse historique est liée à l hétérogénéité de la discipline de la chirurgie générale. Comme en témoignent les définitions élaborées par le Comité de spécialité en chirurgie générale, les chirurgiens généraux ont une pratique très variée selon leur milieu de formation et d exercice de la profession. La présence d autres spécialistes de la chirurgie ou d'autres domaines dans leur région a également des répercussions en la matière. Comme nous l indiquions précédemment, cette réalité est présente dans la définition de la chirurgie générale figurant dans la version de 1982 des objectifs de la formation : Il est accepté que dans certaines régions du pays, les chirurgiens généraux peuvent nécessiter une formation dans d autres domaines de la chirurgie que ceux qui sont énumérés ci-dessus et que dans certaines circonstances, le chirurgien général peut devoir non seulement prodiguer les soins initiaux, mais également assurer une prise en charge plus poussée de traumatismes du système nerveux, cardiovasculaire, respiratoire, génito-urinaire et musculosquelettique [TRADUCTION] (Objectifs de la formation en chirurgie générale, 1982). Les constatations du sondage national corroborent effectivement cette observation. Comme nous l indiquions plus haut, les chirurgiens généraux oeuvrant dans différents cadres de pratique allant des centres hospitaliers universitaires (CHU) aux hôpitaux en région rurale ou éloignée exercent la profession de diverses façons. Par exemple, pratiquement huit fois plus de chirurgiens généraux travaillant dans des hôpitaux en région rurale ou éloignée ont effectué des césariennes au cours de la dernière année par rapport à leurs collègues des CHU. De même, tous les chirurgiens généraux œuvrant en milieu rural ont effectué des coloscopies au cours de la dernière année, contre la moitié seulement de leurs collègues des CHU. 47

48 De premières discussions semblent laisser croire qu il pourrait y avoir deux ou trois principaux sous-groupes de modèles de pratique selon l endroit, la dimension de la collectivité et celle du centre de soins de santé. Une telle divergence des modèles de pratique a d importantes implications, puisqu elle se répercute non seulement sur l efficacité de la formation, mais qu elle peut aussi limiter l exactitude de la modélisation des ressources humaines en santé. La formation en chirurgie générale assure une solide préparation en matière de compétences cliniques globales D après les résultats du sondage national, presque tous les répondants s estimaient préparés au chapitre des compétences techniques et des connaissances cliniques. De plus, pratiquement tous les répondants indiquent qu ils se faisaient suffisamment confiance pour exécuter de façon autonome au moins 8 des 10 interventions les plus couramment effectuées (interventions effectuées 11 fois et plus au cours de la dernière année). Ces constatations sont également corroborées par de premières discussions tenues avec des chefs de file en chirurgie générale dans le cadre de la cueillette des perceptions des intervenants. Durant ces discussions, les chefs de file du domaine de la chirurgie générale au Canada ont souligné les dimensions suivantes comme étant des forces importantes des programmes de résidence en chirurgie générale : diversification et importance des charges de travail; uniformité de la formation partout au Canada; mise en contact avec une grande variété de spécialités et de surspécialités. Ces forces permettent aux résidents en chirurgie générale d acquérir un solide bagage de compétences techniques et de connaissances cliniques. La formation en chirurgie générale devrait assurer une préparation optimale en vue de l exercice de la profession Les intervenants, y compris les résidents et les chirurgiens exerçant la profession, ont relevé un certain nombre d éléments de la formation en chirurgie générale qui gagneraient à faire l objet de plus d attention et à être davantage élaborés. Dans le cadre du sondage national et des consultations réalisées auprès d intervenants, les suggestions qui revenaient le plus souvent étaient les suivantes : assurer une transition harmonieuse vers la pratique autonome, accroître les contacts avec certains aspects de la formation, adapter la conception des programmes de résidence, tabler sur des modèles pédagogiques novateurs, comme la formation médicale fondée sur les compétences et accroître les technologies au sein du milieu d apprentissage. Les recherches réalisées tout au long de ce projet ont fait ressortir la nécessité d évaluer les fondements de la formation de tous les chirurgiens généraux et d en assurer 48

49 l harmonisation adéquate et efficace avec le futur cadre de pratique de tous les chirurgiens généraux. De façon particulière, les chirurgiens généraux ayant participé au sondage national sont nombreux à indiquer que bien qu ils aient reçu la formation pertinente, ils ne se sentaient pas à l aise pour effectuer certaines interventions chirurgicales de façon autonome (voir le tableau 4). Peut-être faudra-il des recherches plus approfondies pour concevoir une voie appropriée pour l avenir, en tenant compte de l impératif d assurer une formation efficacement et significativement liée à la pratique envisagée. La formation surspécialisée est une nouvelle réalité pour les chirurgiens généraux d aujourd hui Aux États-Unis, au Royaume-Uni et en Australie (territoires évalués dans le cadre de la phase 1), un pourcentage élevé de chirurgiens généraux entreprennent des formations supplémentaires dans d autres surspécialités chirurgicales. On explique ce phénomène par plusieurs motifs, dont les suivants : la perception suivant laquelle le marché du travail nécessite une formation accrue, la sous-évaluation de la chirurgie générale et l impression qu en s investissant dans une formation surspécialisée afin de centrer sa pratique puisse permettre d accéder à un degré de maîtrise et d excellence autrement difficile à atteindre dans une discipline globale comme la chirurgie générale. Comme le révèlent les résultats du sondage national, environ les deux tiers des chirurgiens généraux indiquent avoir suivi une formation complémentaire structurée (la plupart du temps, par intérêt personnel). Bien qu il soit grandement reconnu que les surspécialistes et le chirurgien général dit «multispécialiste» qui pratique sa discipline de façon très élargie jouent des rôles précieux dans le spectre de la prestation des soins de santé, la multiplication des stages de perfectionnement et des formations complémentaires inquiète de nombreux intervenants, selon lesquels de telles formations entraînent la fragmentation d une discipline qui a une fonction importante au sein de leur territoire de compétence respectif. Les chefs de file de la chirurgie évoquent la perception selon laquelle la fragmentation et la surspécialisation entre en contradiction avec la promotion du généralisme et de l éthos généraliste, ce qui constitue une préoccupation, surtout dans les collectivités canadiennes plus petites et plus isolées. Ces discussions réaffirment l approche qui prévaut au Canada : la valeur de la formation surspécialisée et de la pratique ciblée est importante, pourvu que celles-ci se superposent à un fondement de compétences et de connaissances communes à tous les chirurgiens généraux et qu elles soient assorties aux besoins en matière de soins de toutes les collectivités du pays. 49

50 4.0 Optimiser la chirurgie générale pour le XXI e siècle La discipline de la chirurgie générale est en cours de transition en raison de divers facteurs (voir la section 1.2). Les changements qu elle subit se répercutent de façon importante sur les connaissances et les soins chirurgicaux. Ce projet a pour objectif de contribuer au discours national et international sur le sujet et de définir une voie à suivre pour la discipline au Canada. Le projet sur l avenir de la chirurgie générale semble avoir atteint ses objectifs par l élaboration de recommandations préliminaires (voir la section 4.2). La création de ces recommandations reposait sur diverses avenues de recherche (c.-à-d., analyse historique, examen de la situation dans différents pays, perspectives des intervenants et sondage national) et sur un sommet national réunissant des chefs de file du milieu de la chirurgie générale et de disciplines connexes. Plusieurs principes fondamentaux sous-tendent les recommandations : la création d un précédent en matière de formation enrichie en chirurgie générale à l échelle internationale, l importance de la formation fondamentale en chirurgie générale (c.-à-d. les compétences que doivent acquérir les chirurgiens généraux), la promotion de l éthos généraliste de la chirurgie générale, la nécessité d assurer une prestation équitable des services dans l ensemble du pays et la nécessité d un système d enseignement souple. 4.1 La voie à suivre Un précédent en matière de formation enrichie à l échelle internationale Au fil du projet, les intervenants se sont déclarés en faveur d un réaménagement de l approche de formation des résidents en chirurgie générale afin d en permettre l adaptation à différents contextes d exercice, par exemple, à de plus petites collectivités ou à de grands centres urbains. Une formation de cette nature reposerait sur les aspects fondamentaux de la discipline que tous les chirurgiens généraux, sans égard à leur milieu de pratique, doivent acquérir et maintenir. Cette proposition revêt deux aspects dignes de mention. D abord, il s agit du premier projet visant l ajustement explicite de la formation des résidents au Canada à partir des futurs modèles d exercice envisagés, et non seulement des régions anatomiques du corps, comme ce fut le cas dans cette discipline et dans les autres jusqu ici. Deuxièmement, si le projet se concrétise, ce sera aussi une première dans le domaine de la chirurgie générale, au Canada comme à l étranger, en matière de mise en œuvre de trajectoires de formation explicites dans cette discipline dans le but d assurer la préparation optimale des résidents en vue de l exercice de la profession dans une diversité de cadres. Cette approche réaménagée en matière de formation des résidents vise à maintenir les normes élevées qui ont actuellement cours à l échelle nationale en matière de formation chirurgicale. Elle réaffirmera l orientation de la formation et de la pratique vers les besoins de santé de la population locale desservie. 50

51 L importance de la formation fondamentale La formation fondamentale commune au sein de diverses spécialités chirurgicales est une réalité dans de nombreux territoires et est généralement acceptée en tant que voie d avenir appropriée pour optimiser l acquisition des compétences. Le système de formation médicale postdoctoral canadien, à l instar de ceux de l Australie et du Royaume-Uni, a mis en œuvre un programme horizontal de formation fondamentale intitulé «Programme des Fondements chirurgicaux» pour les étudiants faisant leur entrée dans de nombreuses spécialités chirurgicales. Ce programme, décrit comme suit : «période initiale de formation médicale postdoctorale requise pour l acquisition des connaissances, des compétences et des attitudes qui sous-tendent les fondements de la pratique de la chirurgie en général et préparatoire à une formation ultérieure dans une spécialité ou une surspécialité chirurgicale [TRADUCTION] (Royal College)», repose sur un cursus d objectifs d apprentissage communs à neuf spécialités chirurgicales, dont la chirurgie générale. Ces objectifs d apprentissage doivent être atteints par tous les chirurgiens dans les disciplines découlant de ce programme, mais sont conçus pour que les résidents puissent les atteindre dans le cadre de pratiquement tous les stages en chirurgie. Les cours faisant partie des Fondements chirurgicaux ont habituellement un programme bien défini et selon les chefs de file, cette caractéristique est une force importante. Promotion de l éthos généraliste de la chirurgie générale Selon la définition qu en fait le Groupe de travail sur l avenir du généralisme en médecine, les généralistes sont «un groupe particulier de médecins et de chirurgiens dont les compétences fondamentales se caractérisent par une pratique généralisée. Les généralistes diagnostiquent et prennent en charge des problèmes cliniques variés, indifférenciés et souvent complexes. Les généralistes jouent aussi un rôle essentiel dans la coordination des soins aux patients et ils défendent leurs intérêts (Groupe de travail sur l avenir du généralisme en médecine, 2013).» De nombreux intervenants insistent sur l importance de maintenir une telle approche en chirurgie générale. Comme l indique succinctement l un des intervenants, «la chirurgie générale requiert la capacité d appliquer les principes chirurgicaux fondamentaux à différents cadres chirurgicaux.» L une des grandes forces du programme de résidence en chirurgie générale, selon les intervenants, constitue la transmission de connaissances du système de résidence canadien par l entremise des Fondements chirurgicaux, de même que la formation sous forme d ensemble de compétences essentielles et transférables à d autres interventions et à d autres spécialités. Les intervenants soulignent l importance de l accès à une formation prônant la conscience de soi et la facilité d accès à d autres spécialistes chirurgicaux ayant de nombreux cas atypiques et vers lesquels les cas complexes peuvent être dirigés dans l intérêt de la sécurité des soins prodigués au patient. Les intervenants et les chefs de file invoquent un raisonnement semblable pour la promotion des chirurgiens généralistes. Dans de nombreuses collectivités, les compétences générales ont 51

52 beaucoup d importance pour les chirurgiens généraux, puisqu elles outillent ceux-ci afin de leur permettre de jouer un rôle clé dans la prise en charge de traumatismes et d autres problèmes nécessitant des soins d urgence. Comme le signale un chef de file du milieu de la chirurgie, les collectivités devraient avoir accès à un chirurgien «pivot en situation d urgence», apte à gérer divers problèmes nécessitant des soins immédiats pouvant être prodigués dans la collectivité. Nécessité d assurer une prestation équitable des services partout au pays De nombreux intervenants invoquent un «impératif rural» pour la réévaluation de la prestation des interventions et des soins de chirurgie afin d assurer une prestation et un accès équitables aux soins chirurgicaux. La prestation des services chirurgicaux dans de nombreuses régions, notamment aux États-Unis, au Canada et en Australie, s accompagne de défis de nature semblable : une population majoritairement urbaine et un très grand territoire à faible densité de population, une répartition insuffisante des chirurgiens généraux dans certains cadres de pratique, par rapport aux besoins de la population en matière de santé, un manque d accès aux chirurgiens qui exercent dans d autres disciplines et des ressources limitées. Ces défis sont combinés à de constantes difficultés de recrutement et de maintien en poste de chirurgiens généraux dans les collectivités plus isolées. Nécessité d un système d enseignement souple Les intervenants réaffirment l importance du pragmatisme dans la conception de la formation en chirurgie. Ils soulèvent l importance de concevoir un système éducatif débutant d abord et avant tout par le repérage des besoins de la population en matière de santé. Deuxièmement, les chefs de file soulignent l importance d un système d enseignement suffisamment souple pour permettre aux chirurgiens d acquérir les compétences appropriées à divers environnements de pratique. Pour permettre la concrétisation d un tel objectif, une personne estime pertinent de centrer les efforts sur l élaboration d un système plus souple apte à reconnaître des capacités génériques de haut niveau et à accroître les possibilités de transitions entre diverses spécialités. 4.2 Recommandations pour l avenir de la chirurgie générale Pour cerner les étapes clés nécessaires afin de déterminer une voie à suivre en vue de l optimisation de l enseignement et de la formation en chirurgie générale pour le XXI e siècle, quatre recommandations fondamentales et une série de mesures facilitantes sont présentées ci-dessous. Les recommandations reposent sur diverses avenues de recherche, de même que sur un sommet national ayant réuni des chefs de file du milieu de la chirurgie générale. 1.0 Réaménager la formation et les programmes de chirurgie générale en y intégrant des domaines d expertise enrichis et adaptés selon les différents contextes de pratique, en plus de la formation fondamentale. 52

53 Le Comité de spécialité en chirurgie générale devrait évaluer les principaux aspects d une approche adaptée de préparation à la pratique et, notamment, le nombre et les types de domaines d expertise enrichis (à déterminer, mais selon chaque cadre de pratique; une formation de clinicien-chercheur peut notamment en faire partie), et élaborer un document préliminaire présentant les compétences liées à chaque domaine d expertise enrichi proposé. Il est essentiel que les objectifs d une telle formation facilitent l atteinte des compétences terminales correspondant aux habiletés requises aux fins de la pratique autonome de la chirurgie générale dans les domaines d expertise enrichis cernés. Comme l indique la figure 9, la formation «adaptée» est intégrée aux aspects fondamentaux de la formation en chirurgie générale. Il faut s attendre à ce que ce processus nécessite une réévaluation de l ensemble du programme de résidence de cinq ans en chirurgie générale. On recommande le maintien d une seule voie d entrée pour la chirurgie générale en première année de résidence et la première partie du programme de résidence serait reliée aux Fondements chirurgicaux 4. Le programme assurerait ainsi la formation essentielle visant les compétences que doivent posséder tous les chirurgiens généraux et les embranchements vers les domaines d expertise enrichis viendraient par la suite, après l acquisition des Fondements chirurgicaux (voir la figure 9). Tous les résidents obtiendraient le même certificat en chirurgie générale au terme de leur résidence. Un domaine d expertise enrichi est une approche de résidence au sein de la spécialité primaire de la chirurgie générale qui est distinctement adaptée au type de pratique envisagé, plutôt que centrée sur des régions anatomiques particulières du corps. Les domaines d expertise enrichis ne se veulent pas une nouvelle catégorie de reconnaissance disciplinaire. Ils continuent de mener au certificat en chirurgie générale à l instar du modèle actuel de résidence en chirurgie générale et diffèrent des surspécialités et des domaines de compétence ciblée (diplômes) définis à l annexe D. En somme, les domaines d expertise enrichis diffèrent de toutes les autres catégories de reconnaissance disciplinaires à deux principaux égards : a) ils sont utilisés spécifiquement durant la résidence et b) ils sont conçus selon le type de pratique envisagé. 4 Les Fondements chirurgicaux désignent les connaissances et les compétences fondamentales que possèdent tous les chirurgiens. Le programme de base, suivi durant les deux premières années de résidence, comporte un ensemble défini d objectifs pouvant être atteints par une diversité de stages en chirurgie. 53

54 Domaine d expertise enrichi en CG Voie d entrée Fondements chirurgicaux Compétences communes Certification en CG Pratique et/ou formation post-résidence Domaine d expertise enrichi en CG Figure 9 : Parcours proposé pour la résidence en chirurgie générale, comportant des domaines d expertise enrichis Quatre mesures clés particulières seront nécessaires à la mise en œuvre de cette recommandation : 1.1 Le Comité de spécialité en chirurgie générale devrait revoir sa structure de comité, sa composition et son processus de recrutement pour faire en sorte que l expérience diverse de professionnels évoluant dans tous les types de milieux de pratique au Canada y soit adéquatement représentée. 1.2 Le Comité de spécialité en chirurgie générale, avec le soutien du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada et en collaboration avec des groupes d intervenants, comme l Association canadienne des chirurgiens généraux (ACCG) et d autres, devrait entreprendre de nouvelles recherches et analyses sur la prestation des soins chirurgicaux afin de déterminer un profil précis des besoins en matière de ressources humaines en santé pertinents à l effectif en chirurgie générale dans tous les contextes du Canada. 1.3 Le Comité de spécialité en chirurgie générale, avec le soutien du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada, devrait définir les domaines d expertise enrichis et un profil des compétences associées à chacun par l entremise de l élaboration d un document préliminaire de repérage des compétences qui présenterait les divers champs d exercice de la profession. 1.4 Le Comité de spécialité en chirurgie générale devrait procéder à une vaste consultation auprès de tous les comités des actuelles surspécialités de la chirurgie générale pour déterminer les incidences des nouveaux domaines d expertise enrichis sur l ensemble du système de formation spécialisée, y compris les voies d entrée et la reconnaissance. 54

55 2.0 Les programmes de résidence en chirurgie générale devraient intégrer une période explicite de formation axée et centrée sur la transition de la personne vers la pratique autonome. Le Comité de spécialité en chirurgie générale devrait favoriser la mise en place d une période de transition explicite entre la formation clinique et la pratique au terme de la résidence. À cette fin, la mesure de facilitation suivante devrait être mise en œuvre : 2.1 En collaboration avec le Groupe de travail sur le calendrier des examens et le Comité d évaluation du Collège royal, un processus de consultation systématique devrait être entrepris pour cibler le moment opportun et le contenu des examens de certification du Collège royal en chirurgie générale et pour déterminer la possibilité d ajuster le calendrier de ces examens afin de limiter les perturbations subies par le programme éducatif durant cette période de résidence. 3.0 Favoriser une transition élargie vers un modèle hybride de formation médicale fondée sur les compétences en enseignement médical postdoctoral. Une nouvelle approche hybride de formation fondée sur les compétences devrait être mise en œuvre. Ce modèle viserait à privilégier l atteinte de jalons à différentes étapes de la formation des résidents, plutôt que de prioriser la durée de la formation. Devant les défis liés à la réalisation d une telle transition, soulignons que l entente sur les compétences (recommandation 1.0) a été signalée comme étant essentielle à la réussite du lancement d un modèle de formation médicale postdoctorale fondé sur les compétences. De plus, trois mesures de facilitation sont également précisées : 3.1 Le Collège royal, en collaboration avec le Comité de spécialité en chirurgie générale et le Comité des examens en chirurgie générale, devrait élaborer un nouveau guide national pour promouvoir et alimenter la formation chirurgicale à l échelle du pays par l entremise d un ensemble adapté de compétences en chirurgie générale. Le contenu actuel des programmes de résidence en chirurgie générale n est pas suffisamment spécifique pour permettre l élaboration de jalons particulièrement liés à chaque spécialité orientés vers le degré d enseignement et de formation. 3.2 Le Collège royal, en collaboration avec le Comité de spécialité en chirurgie générale et le Comité des examens en chirurgie générale, devrait élaborer une trousse complète d outils d évaluation en chirurgie générale davantage axée 55

56 sur l évaluation du rendement, y compris l évaluation fondée sur la pratique, et non seulement les connaissances. Un nouveau modèle hybride de formation médicale fondée sur les compétences serait favorisé par un système d évaluation significatif comportant des outils formatifs et sommatifs. Une nouvelle trousse d outils d évaluation nationale en chirurgie générale devrait être élaborée pour encadrer l ensemble des approches en matière d évaluation et pour faire de l examen final actuel un élément d une approche globale exhaustive. Il devrait y avoir des outils d évaluation formative et sommative, qui seraient utilisés en cours de formation et au terme de la résidence. 3.3 Le Comité de spécialité en chirurgie générale devrait favoriser des efforts soutenus de création d un portfolio électronique pour assurer le suivi des progrès vers les jalons définis. Il importe que les efforts visant le lancement d un portfolio électronique se poursuivent sans relâche, car le Groupe de travail perçoit cette initiative comme étant essentielle pour assurer le suivi et la transmission des progrès, ce qui permettra de solidifier les réussites dans le cadre d un modèle fondé sur les compétences. 4.0 Des formations faisant suite à la résidence chirurgie générale, sous forme de programmes de résidence dans des surspécialités reconnues, de domaines de compétence ciblée (diplômes) et de fellowships cliniques, devraient être élaborées à titre de compléments aux domaines d expertise enrichis des programmes de résidence en chirurgie générale et entreprises selon leur pertinence par rapport au milieu d exercice de la profession. Tout fellowship et tout diplôme doivent avoir une structure souple et adaptable, afin de se révéler pertinents pour la pratique et adaptés aux besoins particuliers d un professionnel donné. Le Comité de spécialité en chirurgie générale devrait favoriser les demandes de domaines de compétence ciblée (diplômes) en chirurgie générale qui favorisent la formation dans différents domaines d expertise enrichis de la chirurgie générale. 56

57 ANNEXE A Membres du Groupe de travail Coprésidents Dr Eric Webber Dr Ken Harris président, Comité de spécialité du Collège royal (chirurgie générale) directeur exécutif, Bureau de l éducation, Collège royal Dr Juan Bass Dr Sami Chadi Dr Richard Finley Dr Gerald Fried Dr Jamie Gregor Dr Stewart Hamilton Dr Douglas Hedden Dr Kevin Imrie Dr Stewart Kribs Dre Donna Maziak Dr Bill Pollett Dr Mac Quantz Dre Susan Reid Dr Richard Reznik Dre Nicole Robbins Dr Lawrence Rosenberg Dr David Taylor Dr Trevor Theman Dr Brock Vair Dr Mark Walton Dr Garth Warnock Dre Mary Katherine Wells Dr Brian Westerberg Dr Jonathan White Dr Jim Wilson président, Comité de spécialité du Collège royal; chirurgien pédiatrique, Centre hospitalier pour enfants de l Est de l Ontario président, Section des résidents, ACCG chef, Division de chirurgie thoracique de l Université de la Colombie- Britannique; chirurgien thoracique professeur et président Edward W. Archibald, Département de chirurgie de l Université McGill président, Association de la gastroentérologie de l Ontario; chef de la gastroentérologie et de la médecine, Centre des sciences de la santé de London hôpital Victoria; professeur de médecine, Université de Western professeur, division de chirurgie général, Université de l Alberta; président sortant, Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada chef, Département de chirurgie de l Université de l Alberta; président, Fondements chirurgicaux, Collège royal président désigné, Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada; médecin-chef, Département de médecine, Centre Sunnybrook des sciences de la santé professeur agrégé, Département d imagerie médicale, Université de Western Ontario directrice du programme de résidence en chirurgie thoracique, Université d Ottawa; chirurgienne thoracique, hôpital d Ottawa professeur de chirurgie, Université Memorial de Terre-Neuve président, Comité de spécialité du Collège royal (chirurgie cardiaque); chirurgien cardiaque, Centre des sciences de la santé de London chef, Département de chirurgie, Université McMaster; chirurgienne générale doyen, Faculté des sciences de la santé, Université Queen s; chirurgien général membre centrale, Comité de spécialité du Collège royal (chirurgie rénérale); chirurcienne générale, Williams Lake, Colombie-Britannique chef des services chirurgicaux, Hôpital général juif-smbd, Montréal chirurgien vasculaire, hôpital général de Vancouver registraire du Collège des médecins et chirurgiens de l Alberta chirurgien général, président du jury d examen, Collège royal des médecins et chirurgiens vice-doyen, formation médicale postdoctorale, Université McMaster président sortant, Association canadienne des chirurgiens généraux; chirurgien général, Université de la Colombie-Britannique directrice du programme de résidence en chirurgie générale, Université Memorial de Terre-Neuve; chirurgienne générale, Saint-Jean, Terre-Neuve président, Comité de spécialité du Collège royal (oto-rhino-laryngologie et chirurgie de la tête et du cou) professeur agrégé, Université de l Alberta; chaire d enseignement de la chirurgie, Université de l Alberta président, Comité des spécialités du Collège royal; urologue, hôpital général de Kingston; chef, Département d urologie, Université Queen s 57

58 Dre Debrah Wirtzfeld présidente désignée en second, Association canadienne des chirurgiens généraux Équipe de projet au Collège royal Dr Jason Frank Mme Sarah Taber Mme Lisa Gorman Mme Ashley Ronson Mme Jennifer Stewart Mme Stacy Nesbitt directeur, Normes, formation et stratégies d éducation directrice associée, Stratégies d éducation et d agrément chef d équipe intérimaire, Unité du développement, des innovations et des stratégies d éducation analyste des politiques, Unité du développement, des innovations et des stratégies d éducation gestionnaire, Unité des spécialités administratrice, Unité des spécialités 58

59 ANNEXE B Méthodologie détaillée de la recherche préliminaire Les recherches préliminaires réalisées au cours de la phase 1 ont alimenté l élaboration de la phase 2, le Sommet chirurgical de mai Les activités suivantes ont été réalisées durant la première phase du projet : entrevues auprès des intervenants, sondage national auprès des chirurgiens généraux détenteurs d un certificat du Collège royal, examen de la situation dans différents pays et analyse historique. Entrevues auprès des intervenants Des discussions de groupe informelles ont eu lieu entre des représentants du Groupe de travail et des chefs de file du milieu de la chirurgie au Canada à l automne Toutes ces discussions ont été enregistrées et des notes ont ensuite été prises à partir des enregistrements. Ces discussions ont alimenté les travaux du Groupe de travail et contextualisé les discussions stratégiques ultérieures sur l avenir de la formation des résidents en chirurgie générale. Les intervenants ont été appelés à s exprimer sur les forces et les possibilités inhérentes à la formation des chirurgiens généraux d aujourd hui. Les discussions se sont déroulées conformément aux détails apparaissant dans le tableau suivant : Discussion de groupe 1 Discussion de groupe 2 Discussion de groupe 3 Cadre Forum chirurgical Forum chirurgical canadien canadien Téléconférence Date Septembre 2012 Septembre 2012 Novembre 2012 Membres du Conseil Groupe cible d administration de Groupe de travail sur l Association Résidents en l avenir de la canadienne des chirurgie générale chirurgie générale chirurgiens généraux (ACCG) Nombre de participants 15 ~20 16 Thématiques des questions Les forces et les faiblesses de l actuel modèle de résidence en chirurgie générale, le degré de préparation des résidents en vue de la pratique autonome, les programmes de fellowship postrésidence, ainsi que les différences et le degré de préparation Les forces de l actuel modèle de résidence en chirurgie générale, les modifications suggérées en lien avec la formation en chirurgie générale, le degré de préparation à la pratique autonome et la portée générale de la chirurgie générale Les forces et les faiblesses de l actuel modèle de résidence en chirurgie générale, le degré de préparation des résidents en vue de la pratique autonome, les programmes de fellowship postrésidence, ainsi que les différences et le 59

60 pour l exercice de la chirurgie générale dans divers cadres (p. ex., rural, urbain, etc.) degré de préparation pour l exercice de la chirurgie générale dans divers cadres (p. ex., rural, urbain, etc.) Durée 60 minutes 60 minutes 60 minutes Sondage national auprès des chirurgiens généraux détenteurs d un certificat du Collège royal Le sondage national réalisé auprès des chirurgiens généraux a été élaboré par le Collège royal en collaboration avec le groupe de travail des chefs de file canadiens du domaine de la chirurgie et le groupe de recherche en formation médicale de l Institut de recherche du Centre hospitalier pour enfants de l Est de l Ontario. Tous les Associés actifs détenant un certificat du Collège royal en chirurgie générale ont été invités par courriel à participer à un sondage en ligne autoadministré sur la résidence et la pratique en chirurgie générale. Une invitation a été envoyée à chirurgiens en exercice détenteurs d un certificat en chirurgie générale et de ce nombre, 672 ont répondu au sondage (soit un taux de participation de 32 %, la proportion d hommes étant de 74 % et la proportion de répondants formés au Canada, de 96 %). Cette étude visait à évaluer les perceptions des chirurgiens en ce qui a trait à leur degré de préparation en vue de l exercice de leur profession à la fin de leur résidence. Les réponses ont permis de dégager un aperçu des résultats des formations antérieures et actuelles, de même que des aspects et des possibilités à envisager. Ultimement, la démarche permet de dégager un contexte et des données probantes pour cette initiative visant la réévaluation de la formation en chirurgie générale. Questions du sondage réalisé auprès des chirurgiens généraux Le sondage renfermait 24 questions, structurées selon les quatre groupes de questions qui suivent: Renseignements d ordre démographique (sexe, âge, lieu de travail) Degré de préparation à la fin de la résidence Degré de préparation générale capacité technique, connaissances cliniques, aisance dans les soins ambulatoires, compétences requises pour travailler efficacement avec le système de santé et pour gérer une pratique. Compétences interventionnelles compétence pour effectuer (sans encadrement) 78 interventions chirurgicales indexées (liste destinée à représenter l étendue de la pratique). Formation complémentaire structurée On a demandé aux répondants s ils avaient suivi une formation complémentaire structurée de trois mois ou plus après leur résidence en chirurgie générale. Pratique actuelle On a demandé aux répondants d indiquer à quelle fréquence, dans les 12 derniers mois, ils avaient effectué (sans encadrement) les 78 mêmes interventions chirurgicales indexées. Examen de la situation dans différents pays L examen de la situation dans différents pays a été entrepris pour obtenir un aperçu de l organisation actuelle de la formation chirurgicale et de la spécialisation en chirurgie au Canada, 60

61 de même que dans trois autres pays dont le contexte est perçu comme étant comparable à celui du Canada : les États-Unis, le Royaume-Uni et l Australie. Six entrevues informelles semi-structurées ont été réalisées auprès d importants représentants de l étranger lors de la Conférence internationale sur l éducation et la formation en chirurgie (ICOSET) et de la Conférence internationale sur la formation des résidents (ICRE). La durée des entrevues variait de 15 à 90 minutes. On a posé aux participants diverses questions sur les perspectives internationales ayant trait à la formation en chirurgie, à la prestation des services chirurgicaux, à l évolution de la formation en chirurgie au fil de celle des besoins en matière de prestation des soins de santé et à leur avis sur le système de formation en chirurgie au Canada. Une recension des écrits a également été réalisée pour recueillir de l information factuelle sur les pays visés. Cette recension visait à cerner les différences liées aux approches et aux parcours de formation, de même qu à la reconnaissance des disciplines chirurgicale à l étranger. Analyse historique En plus de recueillir les perceptions des intervenants, de réaliser le sondage sur la chirurgie générale et d examiner la situation dans différents pays, on a également entrepris une analyse historique pour alimenter les travaux du Groupe de travail et contextualiser les discussions stratégiques sur l avenir de la formation des résidents en chirurgie générale lors du Sommet national de mai Deux sources de données primaires ont été utilisées aux fins de cette analyse : une recherche archivistique dans les procès-verbaux et les comptes-rendus des décisions du Collège royal en lien avec la reconnaissance des disciplines (y compris les approbations de nouvelles disciplines, les modifications de statut ou de champ d exercice des disciplines existantes, les changements de nom de discipline, etc.) o pour comprendre la chronologie des changements qui ont marqué, au fil du temps, la spécialisation en chirurgie. Un examen des objectifs de formation actuels et antérieurs pour la discipline de la chirurgie générale (depuis 1982). o Pour cerner les changements liés à la définition et aux exigences propres à la certification d un chirurgien général. 61

62 ANNEXE C Bibliographie annotée de certaines publications érudites en matière de chirurgie générale à l'intention des délégués du Sommet national Introduction Il existe une grande quantité d ouvrages sur la formation en chirurgie générale dans divers pays, dans le monde entier. Afin de contextualiser les discussions à venir au Sommet sur l avenir de la chirurgie générale, nous mettons à votre disposition plusieurs ressources clés, que vous pourrez examiner si vous le souhaitez. Soulignons cependant que ces ressources ne se veulent pas une recension systématique des écrits. Nous avons plutôt résumé, dans la présente biographie annotée, les implications en vue des discussions sur la discipline et la formation des résidents, dans le but d orienter et de stimuler les discussions du Sommet de 2013 sur l avenir de la chirurgie générale au Canada. Bell, R.H., Biester, T.W., Tabuenca, A., Rhodes, R.S., Cofer, J.B., Britt, L.D. et Lewis, F.R Operative Experience of Residents in US General Surgery Programs: A Gap Between Expectation and Experience. Annals of Surgery. 249(5): L étude de Bell et coll. a été entreprise dans le but de déterminer le véritable niveau d expérience des résidents en ce qui a trait aux interventions prioritaires (ciblées par les directeurs de programme) aux États-Unis. Cette étude était motivée, comme l indiquent Bell et ses collaborateurs, par les préoccupations liées à l adéquation de la formation aux États-Unis. L étude de Bell et coll. cible une lacune entre «les attentes [liées aux interventions considérées essentielles dans le cadre de la pratique de la chirurgie générale selon les directeurs de programme] et l expérience [des résidents durant leur cinq années de formation] [TRADUCTION].» La méthodologie employée pour cette étude a consisté en un sondage auprès des directeurs de programme et en un examen de l expérience réelle des résidents en matière d interventions, conformément au rapport présenté au comité d examen de la résidence en chirurgie. À la suite de constatations soutenues par une solide méthodologie reposant sur des données objectives, Bell et son équipe concluent que les données supposaient «d importants problèmes pour les enseignants en chirurgie [TRADUCTION].» De façon plus particulière, les finissants n avaient effectué que 18 des 121 interventions sur 300 considérées comme étant essentielles en moyenne plus de 10 fois durant leur résidence. Bell et coll. sont d avis que des méthodes supplémentaires (p. ex., simulation ou autres) s imposent pour permettre aux finissants d acquérir des compétences en ce qui a trait à toutes les procédures essentielles et signalent qu il faut se soucier davantage de l uniformisation en matière d expérience interventionnelle d une région à l autre du pays, surtout si on compte mettre en œuvre un modèle national de formation en chirurgie, comme le recommande le comité de spécialistes responsable de la réévaluation de la formation en chirurgie aux États-Unis de 2002 à Brennan M.F. et Debas, H.T Surgical Education in the United States: Portents for Change. Annals of Surgery. 240(4): Brennan et Debas, partant du principe qu un changement s impose dans le système de formation postdoctorale en chirurgie aux États-Unis, tentent de cerner les principaux facteurs qui font de plus en plus pression sur le système par l entremise d un examen des attentes des principaux groupes d intervenants touchés par la formation médicale postdoctorale : patients, étudiants en médecine, résidents en chirurgie, chirurgiens généraux, chirurgiens 62

63 spécialistes, fournisseurs de soins de santé/contribuables et départements hospitaliers/universitaires, y compris les professeurs. Selon Brennan et Debas, à une ère où la prestation des soins est de plus en plus centrée sur le patient, les patients ne s attendent peut-être pas uniquement à avoir accès aux soins, mais aussi à être traités par des spécialistes plutôt que par des généralistes, et par des médecins d expérience plutôt que par des résidents. En ce qui a trait au groupe des chirurgiens généraux, toujours selon Brennan et Debas, le chirurgien général «classique» serait peut-être une espèce en voie de disparition et le sort du généraliste serait incertain et «varierait selon le lieu d exercice (cadre urbain contre petites collectivités nécessitant des soins chirurgicaux et médicaux complets [TRADUCTION].» Une distinction s effectue graduellement entre les chirurgiens généraux œuvrant au sein de collectivités urbaines, qui deviennent parfois «identifiés à des domaines dans lesquels ils n ont peut-être pas de formation spécialisée, mais où l expérience tient lieu de formation à proprement parler.» Debas, H.T., Bass, B.L., Brennan, M.F., Flynn, T.C., Folse, R., Freischlag, J.A., Friedmann, P., Greenfield, L.J., Jones, R.S., Lewis, F.R., Malangoni, M.A., Pellegrini, C.A., Rose, E.A., Sachdeva, A.K., Sheldon, G.F., Turner, P.L., Warshaw, A.L., Welling, R.E. et Zinner, M.J American Surgical Association Blue Ribbon Committee Report on Surgical Education: Annals of Surgery. 241(1): 1-8. Devant les changements liés à l enseignement de la médecine et à la formation en chirurgie, le comité de spécialistes des États-Unis a été lancé en juin 2002 pour élaborer des recommandations afin «de rehausser la formation des chirurgiens afin de les rendre aptes à répondre aux besoins chirurgicaux des [États-Unis] et de maintenir la formation et la recherche en chirurgie à l avant-garde au fil du XXI e siècle [TRADUCTION].» Les recommandations présentées dans le rapport portent sur une vaste étendue d enjeux : les effectifs chirurgicaux et médicaux, la formation chirurgicale des étudiants en médecine, le mode de vie et les heures de travail des résidents en chirurgie, la structure de la formation en chirurgie, le soutien à l enseignement et le perfectionnement des professeurs, la formation en recherche chirurgicale et le développement professionnel continu. Le comité de spécialistes a notamment recommandé que les programmes de résidence soient plus explicites sur le type de chirurgien formé, en soulignant que le recrutement nécessite une diversité croissante, que les programmes de chirurgie doivent pallier les problèmes d endettement et de salaire des résidents et que les éléments fondamentaux que doivent maîtriser tous les résidents en chirurgie soient définis et servent de base à la formation approfondie dans les diverses spécialités, ce qui revêt une pertinence particulière pour les participants au Sommet sur l avenir de la chirurgie générale et pour les réformes ciblant ouvertement la formation des résidents. En ce qui a trait à la structure de la formation des résidents, le comité de spécialistes conclut «qu il n y a plus de modèle unique envisageable [TRADUCTION]» et qu un «nouveau paradigme [de formation] prônant à la fois les variétés de la pratique de la chirurgie générale et les surspécialités découlant de la chirurgie générale s impose [TRADUCTION].» De façon plus particulière, le comité de spécialistes propose un nouveau modèle de formation chirurgicale (voir la figure 1 dans l article) qui s amorcerait par l apprentissage des soins chirurgicaux fondamentaux et, après vérification des compétences, mènerait à une spécialité en chirurgie générale (en milieu rural ou urbain) ou à une spécialité en chirurgie (dans l une ou l autre des huit surspécialités). Les spécialistes en chirurgie générale et les spécialistes en chirurgie auraient accès à des modèles de fellowship complémentaires, comme la chirurgie hépato-bilio-pancréatique, la chirurgie endoscopique/laparoscopique, la chirurgie du sein, la chirurgie de la main, etc., et tout programme surspécialisé ayant pour préalable la chirurgie générale pourrait exiger une telle formation de la part de ses candidats. Hwang, H Does general surgery residency prepare surgeons for community practice in British Columbia? Can J Surg. 52(3): Afin de déterminer le contenu de la préparation en vue de la pratique, cette étude repose sur une comparaison entre les interventions effectuées par l auteur durant ses trois dernières années de formation et durant sa première année de pratique clinique. Durant ses trois dernières années de résidence, Hwang a effectué interventions, dont un pourcentage important dans le cadre de stages en milieu communautaire. Durant sa première année d exercice, il a effectué interventions dans l exercice de ses fonctions de chirurgien général dans un hôpital desservant quelque personnes (dans un rayon d une heure de voiture en 2001). Les interventions qu il a effectuées durant sa résidence correspondent assez bien à celles de sa pratique 63

64 et il précise que durant sa formation de résident, il a acquis «une expérience très variée dans la catégorie dite générale, y compris les interventions cutanées, sous-cutanées, abdominales, gastriques, intestinales et coliques, de même que les interventions mammaires bénignes [TRADUCTION].» Hwang souligne cependant certaines exceptions : d abord, sa pratique actuelle suppose des chirurgies ambulatoires avec lesquelles il n a eu aucun contact durant sa résidence et il signale aussi une expérience moindre dans des domaines comme l endoscopie, la chirurgie pédiatrique et la chirurgie de la main. Selon Hwang, cela «peut signifier qu il faut intégrer plus de formation en chirurgie ambulatoire au programme de résidence» et prévoir des stages qui mettraient les résidents en contact avec ces domaines vers la fin de leur période de résidence. Hameed, S.M., Brennerman, F.D., Ball, C.G., Pagilarello, J.P., Razek, T., Parry, N., Widder, S., Minor, S., Buczkowski, A., MacPherson, C., Johner, A., Jenkin, D., Wood, L., McLoughlin, K., Anderson, I., Davey, D., Zabolotny, B., Saadia, R., Bracken, J., Nathens, A., Ahmed, N., Panton, O. et Warnock, G.L General Surgery 2.0: the emergence of acute care surgery in Canada. Can J Surg. 53(2): Nous avons intégré cet article à la trousse des participants devant les importantes répercussions de l apparition de la chirurgie de soins intensifs pour l avenir de la chirurgie générale et de façon plus large, pour la formation en chirurgie. Comme le détaillent Hameed et son équipe, la chirurgie de soins intensifs est un service d équipe destiné explicitement au traitement des urgences en chirurgie générale. On suggère que la chirurgie de soins intensifs constitue un «facteur d unification» en chirurgie générale pouvant représenter une nouvelle voie à suivre en matière de prestation de services et de traitement. Pollett, W.G., Dicks, E Training of Canadian General Surgeons: Are they really prepared? CAGS questionnaire on surgical training. Can J Surg. 48(3): Devant la grande variabilité de la pratique en chirurgie générale au Canada, une étude par sondage a été lancée pour déterminer si les programmes de formation au Canada étaient appropriés en vue de «l exercice d une surspécialité au sein d un seul système [TRADUCTION]» et de «une pratique plus large au sein de systèmes multiples dans de plus petites collectivités [TRADUCTION].» Selon l étude, environ 60 % des répondants ont suivi une formation complémentaire structurée après leur résidence en chirurgie générale. À la suite d une analyse reposant sur la dimension de la collectivité, Pollett et Dicks constatent que la formation post-fellowship est plus fréquemment effectuée par les répondants œuvrant dans de plus grandes collectivités que par ceux qui travaillent au sein de plus petits milieux et que les chirurgiens dans les petits centres peuvent se prévaloir de services de mentorat de la part de collègues plus expérimentés pour pallier les lacunes liées à leur formation. Cette étude révèle aussi que la dimension de la collectivité a une incidence sur le degré de surspécialisation de la pratique : les chirurgiens des plus petits centres posent plus d actes relevant de surspécialités ou d autres spécialités chirurgicales que ceux des grands centres. Ainsi, Pollett et Dicks concluent que «les ensembles de compétences chirurgicales gagneraient peut-être à être adaptés à ceux de chaque collectivité et peuvent franchir les frontières traditionnelles des spécialités et des surspécialités [TRADUCTION].» Craignant que les programmes de formation actuels ne soient souvent pas en mesure de préparer les résidents à pratiquer dans de plus petits milieux, Pollett et Dicks présentent certaines suggestions en ce qui a trait à la formation des résidents au Canada, dont l élaboration d objectifs spécifiques pour définir la pratique des généralistes en milieu communautaire (y compris les aiguillages appropriés) et l adaptation du niveau de formation dans le but de faire en sorte que les résidents acquièrent les compétences techniques se rapportant aux inteventions et aux objectifs définis. De plus, Pollett et Dicks suggèrent qu une partie de la formation ait lieu en milieu rural ou régional. À cet égard, ils soulignent que de brèves périodes de fellowships ou de congé sabbatique peuvent constituer des modèles intéressants pour l acquisition de nouvelles compétences pouvant devenir nécessaires à la pratique d un chirurgien dans une collectivité particulière. Polk, H.C., Bland, K.I., Ellison, E.C., Grosfeld, J., Trunkey, D.D., Stain, S.C. et Townsend, C.M A Proposal for Enhancing the General Surgical Workforce and Access to Surgical Care. Annals of Surgery. 255(4):

65 Ce document, qui porte explicitement sur l insuffisance des effectifs en chirurgie générale, présente des recommandations primaires ayant fait consensus dans le cadre d une rencontre ciblée en octobre On y avance que le chirurgien général est actuellement, et de plus en plus, essentiel à la prestation des soins de santé en raison des compétences exhaustives qu il est seul à détenir. Les auteurs fondent leur analyse sur l historique de la discipline et suggèrent trois enjeux contemporains auxquels se heurte la discipline de la chirurgie générale aux États-Unis, soit «les horaires de garde exigeants (dans le cadre de la résidence comme de la pratique) [TRADUCTION]», «une rétribution comparativement faible pour la prestation des soins [TRADUCTION]» et «l ampleur et le manque d uniformité en ce qui a trait à l ensemble de compétences exigé [TRADUCTION]». Une série de six recommandations particulières est présentée en lien avec les projections d effectifs et de population, qui laissent entrevoir des pénuries de services en chirurgie générale : 1) accroître le nombre de stagiaires en chirurgie générale et élargir la formation; 2) intégrer plus de souplesse à la formation des résidents et en élargir les horizons; 3) l endoscopie devrait en majeure partie revenir à la chirurgie générale; 4) élargir l utilisation des hôpitaux communautaires à ces fins; 5) publiciser la radiation des emprunts et l amélioration de la délivrance de visas pour les diplômés en médecine étrangers qui s orientent vers la chirurgie générale et 6) choisir des candidats ayant une propension pour une carrière en chirurgie générale. Rosenberg, L Surgery: Down for the Count? CMAJ. 184(4): 496. Tout en reconnaissant que l innovation technologique a déjà été un moteur d accroissement des soins chirurgicaux, Rosenberg soutient que les récentes innovations technologiques risquent fort de «compromettre le rôle traditionnel du chirurgien [TRADUCTION]». Plus particulièrement, Rosenberg évoque des changements comme l amélioration des technologies d imagerie et de nouvelles interventions permettant le traitement de maladies sans opération, ce qui entraîne une diminution du volume et de la portée des soins chirurgicaux. De plus, Rosenberg fait ressortir l atténuation de la frontière auparavant distincte entre les «traitements chirurgicaux et non chirurgicaux [TRADUCTION]» et entre «ce que font les chirurgiens et ce que font les nonchirurgiens [TRADUCTION]». Warshaw, A.L. Restoration, Not Preservation, of General Surgery Residency Arch Surg. 128: Dans un bilan préliminaire des défis auxquels se heurte la chirurgie générale, Washaw présente un large aperçu des implications de cette situation pour la formation en médecine aux États-Unis. Warshaw soutient que la résidence en chirurgie générale est bien adaptée aux généralistes, mais qu un «nouveau mécanisme [TRADUCTION]» est peut-être nécessaire pour assurer aux chirurgiens généraux une formation particulière approfondie. Warshaw cite d autres ouvrages faisant état de préoccupations comme le manque de liens explicites entre la formation et la pratique, une tendance vers les stages et la longueur de la formation. L une des principales inquiétudes liées au modèle américain de formation en chirurgie générale dont Warshaw fait état est la suivante : «Le premier problème est que nous utilisons un système de formation pour essayer de tout faire : former certains chirurgiens (des chirurgiens généraux généralistes); en former d autres (des chirurgiens généraux spéciaux) centrés sur un domaine plus particulier, peut-être avec un intérêt universitaire; et former un troisième groupe (des chirurgiens surspécialistes) migrant vers une formation surspécialisée qui découle de la chirurgie générale, mais qui en est peut-être très éloignée [TRADUCTION]». En 1992, Warshaw soutenait que l une des solutions essentielles consistait à renforcer la certification primaire en chirurgie. Il soulignait l importance de rendre «à la chirurgie générale un sens de spécialisation [TRADUCTION]» ou de former un chirurgien ayant une identité, des compétences ciblées, un intérêt et des connaissances qui lui sont propres. 65

66 ANNEXE D Tableau comparatif des définitions des catégories de reconnaissance disciplinaire du Collège royal avec les domaines de spécialisation proposés en chirurgie générale Le tableau suivant présente les définitions des catégories de reconnaissance disciplinaire spécialité, surspécialité et domaine de compétence ciblée (diplôme) afin de bien les distinguer du concept de domaine d expertise enrichi proposé en chirurgie générale. Des exemples de la famille de la chirurgie générale sont présentés dans le tableau pour mieux illustrer les définitions. Catégories actuelles de reconnaissance disciplinaire Définition Spécialité Une spécialité est un domaine de la médecine comportant un vaste ensemble de connaissances pertinent en soins communautaires comme en soins tertiaires, et servant de base à des compétences complémentaires (comme les surspécialités). Surspécialité Une surspécialité est un domaine de la médecine ayant une portée plus centrée ou plus poussée dont l apprentissage s effectue à partir du vaste ensemble de connaissances défini dans une spécialité primaire. Domaine de Un domaine de compétence ciblée compétence (DCC ou diplôme) est une discipline ciblée très approfondie de la médecine spécialisée destinée à répondre à un (diplôme) besoin légitime de la société, mais ne correspondant pas aux critères liés à une spécialité, à un programme de fondements ou à une surspécialité. Habituellement, les programmes de DCC (diplômes) représentent soit a) des compétences supplémentaires qui rehaussent la pratique des médecins dans une discipline existante, soit b) un champ de pratique très particulier et très ciblé qui ne répond pas aux critères liés à une surspécialité. Exemple Chirurgie générale Chirurgie colorectale Chirurgie de soins intensifs Chirurgie générale oncologique Chirurgie pédiatrique Chirurgie thoracique Chirurgie générale de traumatologie 66

67 Proposition pour la chirurgie générale *Domaine d expertise enrichi pour la formation des résidents en chirurgie générale Un domaine d expertise enrichi est une approche en matière de formation des résidents au sein de la spécialité primaire en chirurgie générale qui est distinctement adaptée à la pratique envisagée, et non centrée sur des régions anatomiques particulières. À déterminer, mais reposerait sur des cadres de pratique particuliers (p. ex., la chirurgie générale en milieu communautaire). Une formation de clinicienchercheur pourrait notamment en faire partie. * Soulignons que les domaines d expertise enrichis ne se veulent pas une nouvelle catégorie de reconnaissance disciplinaire, mais qu ils visent plutôt à adapter la formation primaire existante en chirurgie générale selon la pratique envisagée. 67