ULCERES DE JAMBE. FMC du Boischaut Sud GMBS 5 juin 2012 «Le Lion d Argent» Dr Koçak Ercan

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1 ULCERES DE JAMBE FMC du Boischaut Sud GMBS 5 juin 2012 «Le Lion d Argent» Dr Koçak Ercan

2 PLAN DEFINITIONS / GENERALITES CAUSES PHYSIOPATHOLOGIE DIAGNOSTIC CLINIQUE Ulcères veineux (et hydrostatiques) Ulcères artériels Ulcères artériolaires (angiodermite nécrotique) COMPLICATIONS EXAMENS COMPLEMENTAIRES TRAITEMENT

3 DEFINITIONS / GENERALITES Ulcère de jambe (UDJ): perte de substance cutanée (épidermique et dermique) chronique : ne cicatrisant pas depuis plus d un mois située sous le genou (1/3 distal le + souvent)

4 Important problème de santé publique: - complications, hospitalisations - charge de travail des soignants - confort du malade - coût à 2 % de la population générale 90 % des patients ont + de 60 ans euros / plaie

5 CAUSES Causes vasculaires Insuffisance veineuse chronique: %!!ulcère veineux Artériopathie: 10 % ulcère artériel Mixte: 20 % ulcère mixte Artériolaire: ulcère par angiodermite nécrotique

6 A part : plaies neuropathiques pieds plaies du pied diabétique ulcères de pression = Escarres

7 Autres causes (1) Traumatismes: Physiques Chimiques Thermiques (brûlures) Lymphœdèmes, œdèmes majeurs (cardiaques)

8 PHYSIOPATHOLOGIE ulcère veineux Altération du réseau veineux et/ou Dysfonctionnement pompe articulaire / musculaire Stase veineuse / Hyperpression veineuse Œdème / Dégâts dans la microcirculation Ulcération

9 1) Altération du réseau veineux superficiel 1) insuffisance veineuse superficielle : varices essentielles 2ndaire à insuffisance veineuse profonde

10 insuffisance valvulaire profonde primitive 2) Altération réseau veineux profond insuffisance veineuse profonde : maladie post-phlébitique " obstruction (par la thrombose) " reflux (destruction valvulaire)

11 Les varices ne sont donc qu une cause d ulcère veineux: «ulcère variqueux» Ce terme ne s applique pas à l ulcère post-thrombotique. Ne plus employer le terme d «ulcère variqueux» avant de connaître l origine précise de la plaie.

12 PHYSIOPATHOLOGIE ulcère artériel Plaque d athérome Réduction de la lumière artérielle Réduction du flux sanguin Thrombose Ischémie Nécrose Ulcération

13 DIAGNOSTIC ulcère veineux 1) Caractéristiques de l ulcère veineux: Malléolaire (interne ou externe) Indolore Superficiel Suintant Bords irréguliers / en pente douce

14 ulcère veineux circonférentiel

15 2) Terrain: Femme > homme Antécédents de phlébite / varices 3) Signes d insuffisance veineuse: Varices / varicosités Œdème (vespéral) des membres inférieurs Dermite ocre: tâches brunes (parfois confluantes en nappes) Dermite de stase («eczéma variqueux») /

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17 Hypodermite scléreuse: placards de peau dure, parfois inflammatoire (ce n est pas un érysipèle!) quand étendue «guêtre scléreuse»

18 Atrophie blanche: plaques blanc-ivoire parsemées de télangiectasies, de siège surtout malléolaire interne, pouvant s ulcérer (douleurs +++)

19 Papillomatose cutanée: aspect verruqueux

20 DIAGNOSTIC ulcère hydrostatique Ressemble ++ à un ulcère veineux mais sans insuffisance veineuse objectivable Causes: sédentarité : position assise jambes pendantes prolongée, marche à «petits pas» dysfonctionnement pompe articulaire (cheville): ankylose pompe musculaire (mollet): pathologies neuromusculaires

21 DIAGNOSTIC ulcère artériel 1) Facteurs de risque d artériopathie des membres inférieurs: tabagisme ++ hypercholestérolémie hypertension artérielle (HTA) diabète

22 2) Caractéristiques de l ulcère artériel : siège: pied (bords latéraux ou dos) jambe (face antérieure) en regard tendon d Achille douloureux +++ (sauf si neuropathie) creusant: mise à nu des tendons, de l aponévrose voire de l os peu exsudatif bords abrupts, cyanosés

23 3) Signes cliniques d artérite: Abolition des pouls périphériques Claudication intermittente (douleur du mollet à la marche, disparaissant au repos, et réapparaissant si on reprend la marche, toujours après une même distance parcourue) Douleurs de décubitus (mollet, pied, orteils), soulagées par la position jambes pendantes Extrémités froides

24 Érythro-cyanose du pied, pâleur à la surélévation Recoloration lente après pression de la pulpe des orteils (TRC > 3 sec) Dépilation du membre, altérations unguéales

25 ulcère mixte Composante artérielle et veineuse A le plus souvent les caractéristiques d un ulcère veineux (malléolaire, dermite ocre), mais douleurs inhabituelles ou cicatrisation retardée malgré un traitement adapté de l ulcère veineux

26 ulcère par angiodermite nécrotique Physiopathologie mal connue: atteinte des petits vaisseaux Terrain typique: femme > 60 ans hypertendue et/ou diabétique Souvent post-traumatique (moitié des cas) Suspendu sur la face antéro-externe d une jambe

27 ulcère par angiodermite nécrotique Aspect clinique: plaie nécrotique superficielle extensive bordure livedoïde douloureuse +++

28 Traitement: greffer rapidement, pour stopper le processus inflammatoire et les douleurs Antalgiques forts Repos strict au lit Prévention de la TVP

29 COMPLICATIONS Surinfection locale: souvent à pyocyanique loco-régionale: érysipèle (streptocoque), ostéo-articulaire (pied diabétique) générale: septicémie, tétanos Allergie de contact à un ou plusieurs topiques utilisés pour les pansements Douleurs Baisse de l autonomie, voire grabatisation Cancérisation de l ulcère

30 EXAMENS COMPLEMENTAIRES 1) Bilan étiologique écho-doppler veineux des MI Ú recherche une altération du réseau veineux superficiel et/ou profond doppler artériel des MI, avec mesures des pressions de perfusion (IPS) Ú dépiste sténoses / thromboses artérielles Ú évalue leur compensation distale ou non

31 Si à l issue de ce 1er bilan vasculaire, on trouve une cause artérielle: artériographie des MI (en vue d une éventuelle revascularisation chirurgicale) recherche d autres localisations athéromateuses (carotides, coronaires) recherche des facteurs de risque (HTA, hypercholestérolémie, diabète)

32 2) Bilan nutritionnel glycémie protidémie, albuminémie NFS, fer, ferritininémie parfois calcul des ingestats (diététicienne) 3) Si suspicion d infection ostéo-articulaire Bilan inflammatoire: CRP, NFS (GB), VS Radiographies, scintigraphie osseuse, IRM

33 TRAITEMENT q Essentiel du ttt = traitement étiologique TRAITER LA CAUSE DE l ULCERE +++ q Les soins locaux sont accessoires Aucun pansement ne fait cicatriser si la cause de l ulcère n est pas maîtrisée

34 q Traitement étiologique 1) Ulcère veineux: compression veineuse repos au lit 2 X/jour, proscrire position assise jambes pendantes, marcher + + Éduquer malade et son entourage +++ cure chirurgicale de varices, sclérothérapie

35 kinésithérapie: mobilisation des chevilles (ankylose), rééducation d une pathologie neuromusculaire Éviter la chaleur les phébotoniques n ont pas d intérêt dans l UDJ

36 TRAITEMENT 2) Ulcère artériel: revascularisation : chirurgicale (pontage) ou par radiologie interventionnelle (angioplastie) Ú possible si atteinte proximale sympathectomie médicaments: vasodilatateurs (fonzylane) anti-agrégants plaquettaires (kardégic, plavix)

37 TRAITEMENT contrôle des facteurs de risque: ARRET DU TABAC contrôle du diabète traitement hypercholestérolémie, HTA éviter qu une hydrostase aggrave l ulcère (position assise jambes pendantes) garder les pieds au chaud

38 TRAITEMENT 3) Dans tous les cas: Marcher régulièrement Alimentation riche en protéines, fruits&légumes Lutter contre le surpoids (limiter sucres et graisses) Eviter les traumatismes Vérifier VAT

39 PRISE EN CHARGE DE L'ULCERE n ETIOLOGIQUE: è CONTENTION ELASTIQUE è Traitement des varices : chirurgie, sclérothérapie Lutter contre la stase : hyperpression, oedème ANTALGIQUES A.L (xylocaïne) MEOPA - Prophylaxie du tétanos Désordres métaboliques Anémie: retarde le bourgeonnement Hypoalbuminémie: inhibe l 'épiedermisation Équilibrer le diabète SOINS LOCAUX Détersion Bourgeonnement Epidermisation Infections Eczématisation Cancérisation

40 l TRAITEMENTS ADJUVANTS: - DLM - Kiné: rééducation si attitude vicieuse - Cure thermale: ulcère postphlébitique et dermatofibrosclérose - Autres ttt pour accélérer la cicatrisation: l l l Pressothérapie mercurielle VAC (vacuum assisted Closureà Auto-hémothérapie

41 PRESSOTHERAPIE MERCURIELLE : Dr CARTIER C-J

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43 TECHNIQUE DE BANDAGE FIXE ADHESIF APRES PRESSOTHERAPIE MERCURIELLE

44 2 éléments guident la prescription - la phase de la plaie :.. Détersion.. Bourgeonnement.. Epidermisation - l importance des exsudats une plaie doit toujours être humide, mais pas trop

45 Les grands principes o Cicatrisation en milieu humide o Paix sur la plaie aux germes de bonne volonté : - toute plaie chronique est colonnisée par des BG (pyocyanique) au début, remplacé par des BG + (staphylocoques) au cours de la cicatrisation - donc pas d AB per os sauf si signes d infection - pas d AB locaux ni d antiseptiques (lavage au sérum phy ou eau du robinet)

46 Changer le pansement primaire le moins souvent possible inspecter régulièrement le pansement secondaire, le changer parfois o Tenir compte de la douleur o Ne pas changer de type de pansement sans se poser certaines questions : mauvaise indication? Utilisation pendant une période trop courte ou trop longue o On ne traite pas seulement une plaie mais un malade

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48 Nécrose sèche (plaie noire) o Débridement chirurgical +++ o Pansements humides : - hydrogels +++ (Nu Gel ) - sérum physiologique

49 Plaie fibrineuse et exsudative o Détersion mécanique o Pansements : - alginates et - hydrofibres Charbon (Actisorb + ) - hydrocolloïdes ++ - hydrogels +

50 ULCERE ATONE: fibrineux l l Teinte blanchâtre ou à peine rosée Texture: ferme, voire dure - Solution salée hypertonique - Préparation au péroxyde de Benzoyle - VAC;

51 BOURGEONNEMENT EXCESSIF l l Lotions corticoïdes Ou tamponnement au nitrate d'argent

52 Plaie très exsudative o Alginates et hydrofibres, en phase de détersion o Puis relais avec un hydrocellulaire, quand la plaie est bourgeonnante

53 Plaie bourgeonnante (plaiee rouge) Ne pas déterger manuellement (nettoyage simple au serum physiologique ) o Hydrocolloïdes minces et hydrocellulaires +++ en laissant le pansement en place plusieurs jours o Hydrofibres et alginates, si exsudats o Hydrogels o Interfaces, pansements gras En cas d hyperbourgeonnement : corticotulle et arrêt transitoire des hydrocolloïdes

54 Epidermisation (plaie rose) ne pas trop frotter la plaie ; toucher le moins possible au pansement +++ o Hydrocellulaires et hydrocolloïdes en plaques minces, en laissant en place le pansement plusieurs jours o Films semi-perméables o Interfaces et pansements gras

55 l l l + LA CONTENTION ELASTIQUE Mécanisme: Diminution de l'œdème et suppression de l'hyperpression veineuse - Du diamètre des veines - Du reflux pathologique - Oedème interstitiel 2 types de contention: - Amovible: bandes, bas - et fixe: adhérente Règles de pose d'une bande: - Commencer au pied - Passer en 8 autour de l'articulation tibio-tarsienne - Spires régulières, horizontahes et parallèles - Tjrs finir au dessus du relief du mollet

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61 Le choix du pansement dépend: de la couleur de la plaie de l importance des exsudats (L humidité est nécessaire à la cicatrisation mais ne doit pas être excessive) La couleur de la plaie reflète sa phase de cicatrisation: Détersion: NOIRE (nécrose) ou JAUNE (fibrine) Bourgeonnement: ROUGE (bourgeons) Epidermisation: ROSE (peau)

62 Importance de la détersion mécanique: Si ulcère fibrino-nécrotique Si indolore ou prémédication antalgique efficace Déconseillée voire contre-indiquée si : Artérite des MI Angiodermite nécrotique (aggravation) BUT: raccourcir la phase de détersion : Diminution risque infectieux Accélération cicatrisation

63 Détersion contre-indiquée!

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65 q Suivi: si l UDJ stagne ou évolue mal: â S interroger sur la bonne compréhension du traitement par le malade, et sur l observance (compression veineuse) â Rechercher un facteur empêchant la cicatrisation (hydrostase, dénutrition, infection, cancérisation) â remettre en cause le diagnostic étiologique (penser aux causes rares)

66 CONCLUSION F UDJ le + fréquent = UDJ veineux F essentiel du ttt = compression veineuse + repos au lit 2 X/jour et marche F pas de pansement miracle

67 CONCLUSION ULCERES DE JAMBE REPOS Hygiène de vie TRAITEMENT DE LA CAUSE

68 MERCI