Faculté de Médecine Montpellier-Nîmes

Transcription

1 Introduction Maladie alcoolique du foie Alcool = molécule soluble, absorbée au niveau du tractus gastrointestinal Passe dans sang et rapidement cerveau, foie, poumons (organes très vascularisés) Passe d ailleurs facilement le placenta 1 2 Voies hépatiques de l oxydation de l alcool Voies hépatiques de l oxydation de l alcool 2 SANG Ethanol NAD ADH NADH SANG Ethanol NAD ADH NADH Acétate NADH ALDH NAD Acétaldéhyde Acétaldéhyde 1 1 MITOCHONDRIE HEPATOCYTES 3 HEPATOCYTES 4

2 Voies hépatiques de l oxydation de l alcool Voies hépatiques de l oxydation de l alcool H 2 0 Acides gras CO 2 4 Organes périphériques 2 2 SANG 3 Ethanol NAD ADH NADH Acétate NADH ALDH NAD SANG 3 Ethanol NAD ADH NADH Acétate NADH ALDH NAD Acétaldéhyde Acétaldéhyde 1 1 MITOCHONDRIE MITOCHONDRIE HEPATOCYTES 5 HEPATOCYTES 6 Métabolisme hépatique de l alcool Principale voie métabolique : alcool déshydrogénase Existe aussi Système d oxydation microsomale de l éthanol = MEOS : dépend cytochrome P450 (CYP2E1) Adaptatif Augmente avec consommation d alcool l Impact sur le métabolisme des médicaments Catalase Stéatose alcoolique Lésion histologique la plus précoce de MAF Répartition inhomogène dans le foie Peut se constituer en quelques jours Lésions réversibles 7 8

3 Stéatose : histologie Stéatose alcoolique : présentation clinique Forme microvésiculaire Exceptionnelle Dégénérescence spumeuse alcoolique Anomalies biologiques majeures Pronostic réservé (comme toute forme microvésiculaire). Asymptomatique le plus souvent Parfois, pesanteur hypochondre h Dt % des cas, découverte fortuite d une hépatomégalie Foie, lisse, régulier, un peu ferme, parfois sensible Signes d imprégnation alcoolique Pas de signe d insuffisance hépatocellulaire 9 10 Signes d imprégnation alcoolique Anomalies biologiques Parotidomégalie Dupuytren Rhinophyma Varicosités des pommettes Macrocytose Thrombocytopénie Augmentation GT ASAT 11 12

4 Examens radiologiques Stéatose : aspect tomodensitométrique Echographie Hépatomégalie Foie hyper-échogène (brillant) TDM Foie hyperdense (/ rate) Vaisseaux visibles sans produit de contraste Histologie Stéatose macrovésiculaire : hépatocytes distendus par une vacuole lipidique de grande taille qui refoule le noyau +/- mitochondries géantes Stéatose alcoolique Grosses vacuoles graisseuses Noyaux refoulés en périphérie 15 16

5 Traitement Pas de médicament spécifique Arrêt de l alcool Attention aux facteurs associés de stéatose Infections virales Syndrome métabolique Médicaments Risque évolutif Hépatite Alcoolique Aiguë (HAA) Deuxième lésion possible de la MAF Spectre large Maladie asymptomatique Forme rapidement mortelle sans traitement Forme grave souvent Après alcoolisations majeures Plus restriction alimentaire Augmentation Perméabilité digestive Augmentation Perméabilité digestive Endotoxinémie

6 Augmentation Perméabilité digestive Endotoxinémie Stimulation réticulo-endothéliale Cytokines pro inflammatoires IL-1 IL-6 TNF 3 Stimulation système Réticulo-endothélial hépatique Chimiokines IL-8 =>chimiotactisme des PN Augmentation Perméabilité digestive Endotoxinémie Examen clinique Forme classique : triade Douleur : hypochondre droit, Spontanée et à la palpation Fièvre : > 38 C 4 Ictère INFLAMMATION / FIBROSE Stimulation systéme Réticulo endothélial hépatique 23 Diagnostic différentiel Angiocholite Mais CI formelle de la chirurgie 24

7 Rechercher des signes d IHC (et de consommation chronique d alcool) En résumé Ongles blancs Erythème palmaire ponctué Hippocratisme digital Angiome stellaire DFI + IHC = HAA Examens biologiques Hyperleucocytose à polynucléose Sont fréquentes : anémie, thrombopénie TP diminué Augmentation Bilirubinémie ASAT (ASAT/ALAT > 1) ; < 10 N Gamma-GT Fonction discriminante Score de gravité de Maddrey FD = 4,6 x (TQ Malade Témoin) + Bilirubinémie/17* * Temps de Quick en seconde Bilirubinémie en mol/l FD > 32 : mortalité spontanée de 50 % à 6 mois => Indication d un traitement 27 28

8 Examens radiologiques Pas d anomalies typiques Pas d apport diagnostic Permet de voir une cirrhose associée Contours bosselés Hypertrophie du segment I Splénomégalie Circulation veineuse collatérale Ascite HAA : lésions histologiques 4t types de lésion Lésions hépatocytaires Ballonisation Nécrose acidophile Corps de Mallory Infiltrat à PN Fibrose péri cellulaire Corps de Mallory HAA : aspect histologique Inclusions éosinophiles Dans le cytoplasme d hépatocytes souvent ballonisés Microfilaments intermédiaires (cytosquelette) tassés les uns contre les autres Caractéristiques de l HAA Mais pas spécifiques MB PN F 31 32

9 HAA : aspect histologique Anatomopathologie Association possible avec d autres lésions liées à l alcool Stéatose Cirrhose : fréquemment CHC Cirrhose = nodules séparés par des travées de fibrose Cirrhose micro-nodulaire de Laennec 35 36

10 Cirrhose micro-nodulaire de Laennec Traitement de l HAA Corticoïdes : 40 mg/j pendant 28 j 100 Prednisolone 37 centage de survie Nutrition entérale 2000 Kcal/j 40 Anti-TNF Pourc Nombre de jours de suivi 38 NAFLD et NASH Définition du syndrome métabolique ATP III Non-alcoholic fatty liver disease Non-alcoholic steato-hepatitis Premières causes de consultations en hépatologie aux USA Lésions «identiques» à MAF de stéatose à cirrhose sans alcool. Souvent associé à un syndrome métabolique 39 Au moins 3 des critères suivants Circonférence abdominale > 102 cm (H) > 88 cm (F) Triglycéridémie > 1,5 g/l PA > 130/85 HDL < 0,4 g/l (H) < 0,5 g/l (F) Glycémie > 1,1 g/l 40

11 Tabac Consommation de tabac très fréquente chez les malades d alcool (> 80%) Tabac et fibrogénèse hépatique? Augmentation du risque de cirrhose alcoolique CHC: effet synergique alcool-tabac 10 RR OH Tabac OH + Tabac 44

12 Alcool, tabac, obésité et risque de CHC Synergie cannabis-alcool Arrêt de l alcool Réversibilité de la stéatose Diminution de risque de progression vers la cirrhose Diminution de mortalité par cirrhose 47 48

13 Arrêt de l alcool Amélioration de l état nutritionnel Nouveau patient APPROCHE THERAPEUTIQUE PAR PALIERS Or, malnutrition est un facteur de mortalité dans MAF Traitement A Echec Traitement B Succès Succès Persistant : surveillance RECHUTE Diminution de la morbi-mortalité indépendamment de l hépatopathie 49 Echec Traitement C Echec Succès TRAITEMENT ADDITIONNEL 50 Stades de motivations Interventions brèves : en pratique RECHUTES 6. STABILISATION 5. MAINTIEN 1. STADE PRECONTEMPLATIF 2. STADE CONTEMPLATIF 3. PREPARATION DECISION ACCUEILLIR et être en EMPATHIE EVALUER la consommation: CDA en questions ouvertes AUDIT? CAGE? INFORMER : rester scientifique et neutre OFFRIR des objectifs possibles : MENU 4. ACTION MOTIVER, RENFORCER : Laisser du temps de parole 51 Proposer un nouveau RENDEZ-VOUS 52

14 Interventions brèves vs pas d intervention 53