APB/WSB Coaches Data Collection Form

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1 Please fill out this application form electronically with all requested information and kindly return it along with a scanned copy of your professional coach license via as instructed on the last page Veuillez remplir ce formulaire d application de manière électronique avec tous les renseignements demandés et le renvoyer avec une copie scannée de votre licence d entraîneur professionnel par courriel comme indiqué â la dernière page Por favor llene este formulario electrónicamente con toda la información solicitada y devuelva junto con una copia escaneada de su licencia profesional entrenadores por correo electrónico como se indica en la ultima pagina DIGITAL PHOTO PHOTO DIGITALE FOTOGRAFÍA DIGITAL

2 PERSONAL DETAILS DONNEES PERSONNELLES DATOS PERSONALES First Name / Given Name Prénom Primer nombre Surname / Family Name Nom de famille Apellido Nationality Nationalité Nacionalidad Gender Sexe Género ( ) Man / Masculin / Hombre ( ) Woman / Féminin / Mujer Date of Birth (Day/Month/Year) Date de naissance (Jour/Mois/Année) Fecha de nacimiento (Dia/Mes/Ano) Place of Birth (City, Country) Lieu de naissance (ville, pays) Lugard de nacimiento (ciudad, pais) Current Address, City, Country Adresse actuelle, ville, pays Direccion actual, ciudad, pais Address: (Adresse) (Direccion)

3 City: (Ville) (Ciudad) Country: (Pays) (Pais) Phone Number Numéro de téléphone Numero de telefono Address Adresse courriel Correo electrónico Last Educational Institute Dernier institut éducationnel Ultimo instituto educacional Type of Program Type de programme Typo de programa Profession Position Position professionnelle Profesion posicion Company Compagnie Empresa

4 Language Proficiency Connaissances linguistiques Competencia lingüística Have you been boxing yourself? Avez-vous vous-même pratiqué la boxe? Ha sido boxeador, Ud. mismo? ( ) No / Non / No ( ) Yes / Oui / Sí Highest Result in own Career as Boxer Meilleur résultat de votre carrière de boxeur Mejor resultado en su carrera como boxeador ( ) AIBA ( ) Professional

5 COACHING DETAILS INFORMATION SUR LE COACH INFORMACION SOBRE EL ENTRENADOR Level of All Coaching Experience and Position Niveau d'expérience d entraîneurs et position Nivel de toda la experiencia de Coaching y Posición Club ( ) Club National / National / Nacional ( ) National International / International / Internacional ( ) International Professional ( ) Professional

6 Official Coaching Certifications (Please list all coaching-related certificates obtained, with title, date and institute from which each certificate was issued) Certificat Officiel d Entraîneur (Veuillez lister tous les certificats obtenus liés à votre formation d entraîneur, avec le titre, la date et le nom de l'institut ayant issu chaque certificat) Certificado Oficial de Entrenador (Por favor liste todos los certificados de formación del entrenador, con el título, la fecha y el nombre del Instituto) Highest results of your bxers at all levels (Junior, Youth, Elite & Pro Boxing): *(Name of the Boxer / Weight Category / Result) Résultats les plus élevés de vos boxeurs à tous les niveaux (Junior, Jeunes, Elite & Pro Boxing): *(Nom du boxeur, catégorie de poids, résultats et noms des championnats) Mejores resultados de sus atletas en todos los niveles (Junior, juvenil, Elite & Pro Boxing): *(nombre, categoría de peso, resultado y nombres de los campeonatos)

7 Published boxing related articles, books and/or manuals (Title of the article, book, manual) (For articles, please specify the magazine in which they were published) Articles, livres ou manuels de boxe publiés (Précisez le titre de l'article, du livre, manuel) (Pour les articles, veuillez svp préciser le magazine les ayant publiés Ha publicado Ud. artículos, libros o manuales de boxeo? (Especifique el artículo, libro y manual, así como su editor) Please fill out this application form with all requested information and kindly return it along with a scanned copy of your professional Coach license via to Jared Esquivel at jesquivel@usaboxing.org