Cancer colorectal métastatique stratégie onco-chirurgicale en cas de métastases hépatiques synchrones résécables

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1 10 ème Symposium ADMY Cancer colorectal métastatique stratégie onco-chirurgicale en cas de métastases hépatiques synchrones résécables Stéphane Benoist CHU Bicêtre

2 Introduction Cancer colorectal avec métastases hépatiques (MH) synchrones résécables Situation non exceptionnelle MH synchrone : % des malades MH synchrones résécables : 5 10 % malades Peu de données robustes dans la littérature En France : 2 recommandations pour la pratique clinique (RPC) 2006 : Cancer du rectum et MH synchrone (S. Benoist) 2010 : cancer du colon et MH synchrone (S. Zalinski) Plusieurs situations cliniques différentes en fonction Du siège du primitif : colon ou rectum De l étendue de la maladie métastatique Mantke, Eur J Surg Oncol Benoist S, Gastroenterol Clin Biol Zalinski S, J Visc Surg. 2011

3 Cancer du colon et MH synchrones résécables

4 Cancer du colon et MH synchrone résécable Stratégie thérapeutique à visée curative Si cancer du colon isolé Chirurgie plus moins suivi d une chimiothérapie adjuvante en fonction stade tumoral Si MH métachrone chimio péri-opératoire avec Folfox (essai EORTC 40983) Nordlinger, Lancet 2008

5 Cancer du colon et MH synchrone résécable Problème posé par les MH synchrones Quand opérer les MH par rapport au cancer du colon? En même temps : résection simultanée De façon séparée : résection différée Avant le colon Après le colon Quand placer la chimiothérapie dans la stratégie?

6 Résection simultanée ou différée? (Données consensuelles) Faisable avec une faible morbidité dans équipes entraînées Facilitée si un ou deux sites réséqués en coelioscopie (Hatwell 2012) Contre-indications à la résection simultanée Découverte per-op des MH synchrones ou chirurgie colique en urgence Chirurgie hépatique complexe Durée opératoire > 8h ou perte sanguine per-op > 1L (Nakajima 2012) Toujours la discuter en cas de MHS bilobaires Chirurgie hépatique prévue en 2 temps Coupler le temps le plus simple du foie avec l exérèse du primitif (karoui BJS 2010) Deuxième temps hépatique : 70-75% (Brouquet, JCO 2011)

7 Résection simultanée ou différée? Aucun essai contrôlé 38 études comparatives et 4 méta-analyses Mortalité et morbidité opératoire identique Résultats carcinologiques identiques (sauf 2) Mais population non comparable Plus de colectomie droite dans simultanée MH : plus nombreuses, plus grosses, bilobaire dans différée Hépatectomie : plus large dans différée Chen J, Int J Colorectal Dis Slesser A, Surg Oncol 2013, Yin Z, Hepatology 2013, Feng Q, PLoS One 2014.

8 Résection simultanée ou différée? RPC 2010 Une chirurgie combinée du primitif et des métastases hépatiques synchrones ne peut être recommandée (Grade C) Elle peut être discutée en cas de résection hépatique limitée pour une lésion facile d accès selon l expertise du centre (Accord d experts). Une chirurgie combinée n est pas recommandée en cas de résection colorectale R0 peu probable, ou de résection hépatique majeure ( 3 segments) (Grade C). La résection différée reste la règle Attente des résultats de 2 essais contrôlés : Chinois et Français

9 Résection simultanée ou différée (en pratique) Tout est faisable en fonction expertise En particulier si hépatectomie mineure Si résection simultanée décidée Faire chimiothérapie en pré-op : traitement optimal des MH Résection en 2 temps Stratégie souvent plus simple Permet une plus grande facilité d adaptation beaucoup plus facile en pratique

10 Résection différée des MHS Résection hépatique (reverse) ou colique en premier? 4 études rétrospectives et 1 méta-analyse avec même conclusions Pas de différence Morbi/mortalité Survie globale à 5 ans Survie sans récidive à 5 ans Tout est possible Brouquet A, JACS Van der pool A, BJS Andres A, Ann Surg Mayo SC, JACS 2013 Lykoudis, Br J Surg 2014

11 Cancer du colon et MH synchrone résécable Synthèse Pour diminuer le risque que le traitement d un site compromettre le traitement de l autre site : traiter en premier de façon optimale le site le plus évolué Gros cancer du colon symptomatique et MH limitée Chirurgie primitif puis chimio puis chirurgie MH : plus simple Petit cancer du colon peu symptomatique et MH limitée : tout est possible Meilleure indication de la résection simultanée précédée de chimio Petit cancer du colon peu symptomatique et MH étendue Meilleure indication de la stratégie reverse Gros cancer du colon symptomatique et MH étendue : situation la plus difficile Résection en 2 temps mais difficile de savoir par quoi on commence Chimiothérapie première puis on s adapte en fonction réponse

12 Cancer du rectum et métastases hépatiques synchrones résécables

13 Cancer du rectum et MHS résécables Problèmes posés par la MHS pour une stratégie à visée curative Traitement optimal d un site tumoral puisse compromettre le traitement optimal de l autre site Plus le cas avec cancer du rectum du fait traitement pré-op 2 Questions Faut il modifier le traitement pré-opératoire optimal du cancer du rectum? Quand traiter la MH par rapport au cancer du rectum? En même temps : résection simultanée De façon séparée : résection différée» Avant traitement du cancer du rectum» Après le traitement du cancer du rectum

14 Modification traitement pré-op du cancer du rectum + MHS La chimiothérapie seule peut-elle remplacer la radiochimiothérapie? Trois études de phase II Chimio par Xelox (Chua lancet oncol 2010, Fernandez JCO 2010) : 74% réponse objective en IRM Chimio par Folfox-beva (Schrag, JCO 2014) : 27% réponse complète en cas de petit cancer Chimio par Folfox (Brouquet, Colorectal Dis 2015) : 55% réponse histologique majeure pour des cancers localement évolués métastatiques Le cancer du rectum est sensible à l oxaliplatine La chimiothérapie seule : pas encore validée

15 Modification traitement pré-op du cancer du rectum + MHS Evolution d une MH au cours d une radio-chimiothérapie (Manceau G et al, Surgery 2013) 41 MH étudiées chez les 20 malades traités par radio-chimio Réponse selon RECIST Stable ou réponse objective 34 ( 83%) Progression 7 (17% ) Réponse ou stabilité en fonction chimiothérapie 50% si chimiothérapie à base de 5FU seul 96% si chimiothérapie à base d oxaliplatine Risque de progression d une MH au cours Rxchimio : très faible

16 Traitement pré-op du cancer du rectum + MHS Tumeur du haut rectum ou T1-T2 N0 M1 Pas d indication à un traitement pré-opératoire Par analogie à une situation non métastatique Stratégie thérapeutique Traitement en 1 ou 2 temps des métastases hépatiques synchrones? Si un temps envisagé : faire chimio avant chirurgie Si 2 temps envisagés : faire chimio avant chirurgie MH

17 Traitement pré-op du cancer du rectum + MHS Tumeur du moyen ou bas rectum T3-T4 Nx M1 non résécable R0 d emblée (marge circonférentielle < 1mm à IRM) Stratégie en fonction de l extension métastatique

18 Traitement pré-op du cancer du rectum + MHS Cancer du rectum localement évolué non résécable RO + MHS MHS limitée : Radiochimiothérapie première avec chimio à base d oxaliplatine Chirurgie du rectum ± MHS dans le même temps MHS plus évoluée Radiochimiothérapie première possible Chimiothérapie première Contrôle de la maladie métastatique et probable contrôle du cancer du rectum Offre la possibilité si nécessaire de traiter chirurgicalement les MHS en premier

19 Traitement pré-op du cancer du rectum en cas de MHS Tumeur du rectum T3 Nx M1 d emblée résécable R0 (marge circonférentielle > 1 mm à l IRM) Beaucoup d options thérapeutiques sont possibles Choix fonction étendue des métastases

20 Traitement pré-op du cancer du rectum en cas de MHS BILAN PREOPERATOIRE METASTASES RESECABLES THaut 1 Trectum T 2 N 0 M 3 N X M 1 1 T 1 T 2 N 0 M 1 avec marge IRM > 1 mm T 3 T 4 N x M 1 avec marge IRM 1 mm Pas de traitement Radiothérapie courte puis Chirurgie ± Chimiothérapie Chimiothérapie Radiothérapie longue + Chimiothérapie à visée systémique (Oxaliplatine) RPC, Gastroenterol Clin Biol 2006

21 Quand traiter les MHS? Résection simultanée ou différée Pas d étude spécifique du rectum RPC 2006 : Résection simultanée est faisable avec une faible morbidité dans des équipes entraînées et doit être donc discutée au cas pas cas si la morbidité attendue parait faible (Accord d expert) RPC 2010 : La chirurgie différée de la tumeur primitive et des métastases hépatiques synchrones est recommandée surtout en cas d hépatectomie majeure ou de chirurgie rectale (Grade C). La résection différée reste encore plus la règle Chen J, Int J Colorectal Dis Slesser A, Surg Oncol 2013, Yin Z, Hepatology 2013, Feng Q, PLoS One 2014.

22 Résection différée Résection rectale ou hépatique en premier Notion chirurgien hépatique : Si primitif est un cancer du rectum c est la meilleure indication du «reverse» et il faut le faire systématiquement Chirurgie du rectum Radiochimiothérapie : retarde prise en charge MH Difficile et beaucoup de complications Fistule chez un malade stade IV : très mauvais pronostic (Smith Ann Surg Oncol 2013) Réalisation de stomie qui complique stratégie Chimio avant chir hépatique : efficace sur le rectum Permet de faire une radiochimio pre-op à ceux qui en ont besoin Buchs NC, Ann Surg Oncol Ayez N, DCR Lam V, HBP 2014

23 Résection différée Résection hépatique en premier Série Suisse 34 malades avec cancer rectum + MH synchrone résécables Rectum localement évolué dont 8% de T4 Attitude reverse systématique Succès de la procédure : 33 (97%) ont eu résection des 2 sites Mortalité nulle Survie à 5 ans : 61,5% Mais Seuls 73%ont eu une radiochimio Taux de récidive locorégionale : 18% Buchs NC, Ann Surg Oncol 2014.

24 Résection différée Résection rectale en premier Série Anglaise 53 malades avec cancer rectum + MH synchrone résécables Chimiothérapie première sans radiothérapie Chirurgie du rectum en premier systématique Mortalité nulle 59% de survie à 3 ans Mais Stratégie complète : seulement 80% des malades Gall TM, Colorectal Dis 2014.

25 Cancer du rectum et MHS résécables Synthèse Pour augmenter les chances d un traitement à visée curative des 2 sites tumoraux : traiter en premier de façon optimale le site tumoral le plus évolué Petit cancer du rectum et MH étendue : attitude reverse (chimio puis chir MH puis chir rectum +/- précédé Rx-chimio) Gros cancer du rectum et MH peu étendue : Radio-chimio première (oxaliplatine) puis chirurgie rectum ± chir MH Gros cancer du rectum et MH étendue : chimio première puis chir MH puis Rx-chmio puis chir Rectum Petit cancer rectum et MH peu étendue : tout est possible

26 Cancer colorectal et MHS résécables Conclusions Large éventail de présentations cliniques Associations thérapeutiques multiples et pas d option thérapeutique standard Discuter les observations en RCP Dés la prise en charge initiale du malade A chaque étape thérapeutique Plus facile et plus efficace si prise en charge monocentrique Diminue le nombre de ligne et de cycles de chimiothérapie Réduit la durée de prise en charge thérapeutique Pourrait améliorer résultats carcinologiques en permettant toutes les stratégies Goyer, Clin Res Hepatol Gasroenterol Viganò, Ann Surg Oncol 2013