CANCER DE L ENDOMÈTRE. Recommandations et référentiels de l INCA Novembre 2010

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1 CANCER DE L ENDOMÈTRE Recommandations et référentiels de l INCA Novembre 2010

2 RAPPELS

3 5 rang des cancers chez la femme 6560 nouveaux cas par an patientes post-ménopausées (âge moyen : 68 ans) survie relative 76 % stade localisé dans 95 % des cas facteurs de risques : obésité, diabète et traitement par tamoxifène.

4 BILAN PRÉ-THÉRAPEUTIQUE

5 BIOPSIE ENDOMÉTRIALE Permet preuve histologique et surtout type histologique : type I : carcinome endométrioïde défini en 3 stades : grade 1 : < 5 % de contingent indifférencié grade 2 : 6-50 % de contingent indifférencié grade 3 : > 50 % de contingent indifférencié type II : carcinome à cellules claires, carcinome papillaire / séreux, carcinosarcome

6 IRM PELVIENNE ET LOMBO- AORTIQUE Permet d estimer l infiltration endométriale En cas de stade III ou IV ou histo de type II => TEP-TDM Dosage du CA 125 : ne fait pas parti du bilan d extension

7 LES DIFFÉRENTS TRAITEMENTS

8 LA CHIRURGIE Le traitement de référence : hystérectomie totale avec salpingo-ovariectomie Les gestes supplémentaires dépendent : stade clinique du type et du grade histologique

9 LA RADIOTHÉRAPIE Radiothérapie externe : pelvienne +/- lombo-aortique délivre 45 à 50 Gy en fraction de 1,8 à 2 Gy Curiethérapie post-opératoire : en haut débit de dose ++++ délivre 21 à 24 Gy en 3 séances de 7 Gy ou 4 séances de 5 à 6 Gy calculé à 5 mm d épaisseur.

10 LA CHIMIOTHÉRAPIE Le protocole recommandé : association cisplatine (50 mg/m2) et doxorubicine (60 mg/m2) => toxicité +++ On lui préfère l association carboplatine (AUC 5) et taxol (175 mg/m2) Si carcinosarcome : proposition d association ifosfamide/ doxorubicine ou cisplatine/ifosfamide ou cisplatine/ doxorubicine.

11 L HORMONOTHÉRAPIE Adjuvante : non recommandée Métastatique : acétate de medroxyprogesterone (FARLUTAL ) à 500 mg/j

12 CLASSIFICATION FIGO 2009

13 Classification FIGO et correspondance avec la classification TNM !"#$% &'(()*% +,-./"01"$2% %"9%!"#$"%&'(#()*$&+"&,-%./&")*%(0& 1:% o 12& o!"#$"%&'(#()*$&3&'4$05-#6)%$&-"&0$&5*.+//+0)&.+/&'+&#-()(*& 5"&#7-#6)%$& o 19& o!"#$"%& $0:+;(//+0)& '+& #-()(*& 5"& #7-#6)%$& -"&.'"/& 5$& '+& #-()(*&5"&#7-#6)%$& %""9%!"#$"%&$0:+;(//+0)&'$&/)%-#+&,$%:(,+'&#+(/&0$&/4*)$05+0)&.+/&+"= 5$'3&5$&'4")*%"/& o o 123% &'(()*% %"""9% >?)$0/(-0&'-,+'$&$)@-"&%*A(-0+'$&,-##$&/"()&B& 1;%74<=>%2:% o 1112& o C*%$"/$&$)@-"&+00$?$/DD& o!e+& o 1119& o >0:+;(//$#$0)&:+A(0+'&$)@-"&.+%+#*)%(+'DD& o!e<& o 111F&& o 2))$(0)$&5$/&A+0A'(-0/&'7#.;+)(G"$/&%*A(-0+"?DD& o H8& o 111F8& o I+0A'(-0/&.$':($0/& o & o 111FJ& o I+0A'(-0/&.+%+=+-%)(G"$/&K@=&A+0A'(-0/&.$':($0/& o & %"?9% >?)$0/(-0& 3& '+& #"G"$"/$& :*/(,+'$& $)@-"& (0)$/)(0+'$& $)@-"& #*)+/)+/$/&3&5(/)+0,$& 1'%!8+&!8<& 1@%74<=>%3:% o 1L2& o >?)$0/(-0&3&'+&#"G"$"/$&:*/(,+'$&$)@-"&(0)$/)(0+'$& o!m& o 1L9& o N*)+/)+/$/& 3& 5(/)+0,$& (0,'"+0)& '$/& #*)+/)+/$/& (0)%+= +<5-#(0+'$/&$)@-"&A+0A'(-0/&(0A"(0+"?& D&B&A%+5$/&8O&J&-"&E&P&DD&B&'$/&%*/"')+)/&5$&'+&,7)-'-A($&.*%()-0*+'$&5-(:$0)&Q)%$&%+..-%)*/& /*.+%*#$0)&$)&0$&#-5(R($0)&.+/&'+&,'+//(R(,+)(-0S& o N8&

14 STADE I

15 Bas risque Risque intermédiaire Risque élevé Histo type I Stade IA Grade 1 et 2 Histo type I Stade IA grade III Stade IB grade 1 et 2 Histo I Stade IB gr III stade histo II stade avec embols

16 FAIBLE RISQUE Chirurgie standard recommandée Faible risque Lymphadénectomie non recommandée RTE non recommandée Histo type I Stade IA Grade 1 et 2 Curiethérapie non recommandée (à discuter si atteinte myomètre) Chimio non recommandée

17 RISQUE INTERMÉDIAIRE Chirurgie standard recommandée Risque intermédiaire Histo type I Stade IA grade III Stade IB grade 1 et 2 Lymphadénectomie non recommandée (si IB grade II ou grade III à discuter). RTE non recommandée Curie post op recommandée Chimio non recommandée

18 RISQUE ÉLEVÉ AVEC HISTO I Chirurgie standard recommandée Risque élevé Lympha pelvienne discutée Lympha LAo et iliaque commune recommandée Histo I Stade IB gr III stade histo II stade avec embols RTE à 45 Gy Curie de surimpression discutée Chimio adjuvante non recommandée

19 RISQUE ÉLEVÉ AVEC HISTO II Chirurgie : standard + lymphadénectomie pelvienne et LAo, cytologie et biopsie péritonéale + omentectomie infra colique (sauf pour carcino-sarcome) RTE pelvienne +/- LAo recommandée Chimio adjuvante et séquentielle à discuter Curiethérapie de surimpression à discuter

20 STADE II

21 Chirurgie : Standard recommandée +/- élargie Lympha pelvienne recommandée et LAo si N + pelvien Si histo II : chir standard + lympha pelvienne et LAo + omentectomie + cytologie et biopsie péritonéale RTE à 45 Gy Curiethérapie vaginale post-op

22 Chimio : à discuter si histologie de type II séquentielle à la RTE Si col de gros volume : RTE pré-op +/- curietherapie utéro-vaginale pré-op à discuter

23 STADE III

24 STADE III A Chirurgie : standard + omentectomie infra-colique + lympha pelvienne et LAo + cytologie péritonéale Si atteinte séreuse : RTE à 45 Gy + curie vaginale Si atteinte cervicale : curie vaginale recommandée Si atteinte annexielle : chimio adjuvante séquentielle recommandée

25 STADE IIIB Analogie au cancer du col de l utérus avec un traitement par radiothérapie privilégié, éventuellement discuter une lymphadénectomie lombo-aortique de stadification RTE à 45 Gy + curiethérapie utéro-vaginale +/- chimiothérapie +/- chirurgie si réponse incomplète

26 STADE IIIC Si stadification chirurgicale => compléter la chirurgie avec lympha LAo pour stadification définitive Si stade III C1 : RTE pelvienne post-op + curie vaginale Si stade III C2 : RTE pelvienne et LAo + curie vaginale Chimio adjuvante séquentielle à discuter Si stadification sur imagerie : Chirurgie complète si possible RTE puis curiethérapie +/- chimiothérapie

27 STADE IV

28 Stade IV A : RTE conformationnelle à 45 Gy puis curiethérapie utéro-vaginale recommandés Chimio concomitante à discuter Discuter chirurgie de type exantération en cas d échec de la RTE Stade IV B : En fonction de la localisation, chirurgie, chimiothérapie et/ou radiothérapie

29 SURVEILLANCE

30 MODALITÉS Examen clinique Pas d indication d examens complémentaires Prévention et dépistage d un 2 cancer => mammographie et hemoccult selon recommandations du dépistage. Spectre HNPCC ou syndrome de Lynch à rechercher si ATCD familiaux ou âge < 50 ans. Pas de CI à un THS uniquement oestrogénique

31 PERIODICITÉ Stade I et II Stade III et IV Tous les 4 à 6 mois Pendant 3 ans Pendant 5 ans Puis annuellement

32 EN RÉSUMÉ

33 3.4 Stratégies thérapeutiques Les stratégies thérapeutiques sont définies en fonction du stade de la maladie 7. STADE FIGO/TNM CHIRURGIE CURIE- THÉRAPIE RADIO- THÉRAPIE CHIMIO- THÉRAPIE HORMONO- THÉRAPIE o o o Risque bas o IA/T1a, grade 1 ou 2 Risque intermédiaire o IA/T1a, grade 3 o IB/T1b, grade 1 ou 2 Risque élevé o IB/T1b, grade 3 Stades I/T1 (type 1 histologique)!!! "! "! "! "!!!!! "! "! "!!! "!!! "! "! Stades I/T1 (type 2 histologique)! o Carcinomes à cellules claires ou papillaires séreux o Carcinosarcomes!! "!!! "! "!!! "!!! "!!! Stades II/T2 (tous types histologiques)!!!!!!! "! "! Stades III/T3 et/ou N1 (tous types histologiques)! o o o IIIA/T3a!! "! "! "! IIIB/T3b, IIIC/N1, IIIC1/N1!!!!!! "! IIIC2/N1 "!!!!! "! Stades IV/T4 et/ou M1 (tous types histologiques)!! "!! "!! "! o IVA/T4 "!!!!!!! "! o IVB/M1 "! "!!!!!!!! : modalité thérapeutique de référence, systématique (sauf si contre-indication) 7 Les stratégies thérapeutiques sont détaillées dans les recommandations pour la pratique clinique sur le cancer de l endomètre disponible sur : HAS / Service maladies chroniques et dispositifs d accompagnement des malades /