MODE D EMPLOI MONFINANCIER VIE

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1 MODE D EMPLOI MONFINANCIER VIE Pour établir votre contrat MonFinancier Vie, nous vous remercions de bien vouloir réunir les éléments suivants : Votre bulletin de souscription complété et signé Si vous souhaitez souscrire au nouveau fonds en euros Netissima L avenant aux Conditions Générales complété et signé L annexe aux Conditions de l offre promotionnelle Netissima La copie recto verso de la pièce d identité (en cours de validité) du souscripteur Le chèque au nom du souscripteur et à l ordre exclusif d E-CIE Vie Un RIB (au nom du souscripteur) L autorisation de prélèvement (en cas de mise en place de versements programmés) Le Dossier client personne physique complété et signé La «Fiche de connaissance» complétée et signée Merci de renvoyer votre dossier complet à l aide de l enveloppe retour pré-affranchie Ou Sur enveloppe libre Sans Affranchir : MonFinancier Libre Réponse N RENNES Cedex Besoin d aide? contact@monfinancier.com

2 MONFINANCIER - Société de courtage d assurance N ORIAS SARL au capital de Siren RCS Rennes Siège social : 4 rue Beaumanoir Rennes Site internet : contact@monfinancier.com e-cie vie, Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège social : 7/9 boulevard Haussmann Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le numéro 026 MonFinancier Vie Contrat d assurance sur la vie libellé en unités de compte et/ou en euros Bulletin de souscription Codes produits : Durée Viagère : P5501 Durée Déterminée : P5502 Souscripteur/Assuré Co-Souscripteur/Co-Assuré M. Mme Mlle Nom et Prénom Nom de jeune fille Adresse Tous les champs sont obligatoires. À défaut votre Bulletin de souscription ne pourra être accepté et vous sera retourné. Vous devez joindre la (ou les) copie(s) recto-verso d une pièce officielle d identité en cours de validité. M. Mme Nom et Prénom Nom de jeune fille Adresse Code postal Code postal Ville Ville À Département À Département Profession* CSP** Profession* CSP** Téléphone Téléphone La co-souscription n est possible que pour les couples mariés sous le régime de la communauté légale ou sous le régime de la communauté universelle. Sauf stipulation contraire, le versement du capital, en cas de décès, sera effectué au premier (1 er ) décès. Une copie du contrat de mariage doit être jointe au Bulletin de souscription. Versement du capital au second décès*** * Si vous êtes retraité(s) ou sans emploi merci d indiquer la dernière profession exercée. ** Reprendre le numéro de CSP (Catégorie Socio-professionnelle dans le document «Pièces à fournir»). *** Le versement du capital au second décès n est possible que dans le cadre de la communauté universelle avec clause d attribution intégrale de la communauté au conjoint survivant. Versement : montant et répartition Montant total du versement initial : (minimum de euros) Mode de règlement (tout versement en espèces est exclu) : Par chèque ci-joint n ouvert auprès de la banque : (somme en toutes lettres) établi exclusivement à l ordre de e-cie vie et tiré sur le compte du Souscripteur Par virement (joindre obligatoirement une copie de l avis d exécution de virement) sur le compte de e-cie vie n ouvert dans les livres de la Société Générale. Support(s) sélectionné(s) (libellé(s)) Codes ISIN Minimum 250 euros par support Fonds en euros Eurossima Total Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : MonFinancier.com - Exemplaire 3 : Souscripteur/Co-Souscripteur

3 Versement : montant et répartition (suite) Versements libres programmés (1) : J opte pour un montant de selon une périodicité : (joindre un RIB ou un RICE et remplir la demande d autorisation de prélèvements) Mensuelle (minimum 75 ) Trimestrielle (minimum 150 ) Semestrielle (minimum 300 ) Annuelle (minimum 500 ) Je répartis mes Versements libres programmés comme suit : Support(s) sélectionné(s) (libellé(s)) Codes ISIN Minimum 50 euros par support Fonds en euros Eurossima Total (1) Les Versements libres programmés sont incompatibles avec les options suivantes : Sécurisation des plus-values, Dynamisation des plus-values et Rachats partiels programmés. Durée du contrat Durée Viagère Durée Déterminée : ans (minimum 8 ans) Accès à la consultation et aux transactions en ligne En souscrivant au contrat MonFinancier Vie, je demande à recevoir mon code d accès confidentiel afin de pouvoir consulter ou gérer mon contrat en ligne. Ce code sera attribué sous réserve de respecter les règles prévues par l article «Souscription, consultation et gestion du contrat en ligne» et de l Annexe 3 «Consultation et gestion en ligne» de la Note d Information valant Conditions Générales. Options 1 Garantie de prévoyance : Le bénéfice de la garantie de prévoyance n est accordé que si l (les) Assuré(s) est (sont) âgé(s) de plus de 12 ans, et de moins de 75 ans. J'opte pour la garantie plancher. J ai bien pris connaissance des caractéristiques de la garantie que j ai souscrite, ainsi que son mode de tarification, définie dans l Annexe «Option Garantie de prévoyance» de la Note d Information valant Conditions Générales. 2 Options de gestion : Si vous souhaitez souscrire une option de gestion prévue au contrat, veuillez renseigner le Bulletin d options. Bénéficiaires En cas de vie de l Assuré : En cas de décès de l Assuré : L Assuré (contrat de Durée Déterminée uniquement) Le conjoint ou le partenaire de PACS de l Assuré, à défaut, les enfants de l Assuré, nés ou à naître, vivants ou représentés, par parts égales entre eux, à défaut les héritiers de l Assuré. Ou autre(s) Bénéficiaire(s) : Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : MonFinancier.com - Exemplaire 3 : Souscripteur/Co-Souscripteur, à défaut les héritiers de l Assuré. Vous pouvez également rédiger votre clause bénéficiaire de la façon la plus complète possible sur l annexe jointe à votre Bulletin. Valeurs de rachat Ce tableau doit être obligatoirement complété, à défaut, le Bulletin de souscription ne pourra être accepté et me sera renvoyé ainsi que mon versement. 1 - Caractéristiques du contrat : Frais d entrée sur versements : 0 % (a) montant du versement initial brut et net de frais d entrée : Ne pas compléter (b) si la garantie de prévoyance est souscrite (b) montant du versement initial brut et net de frais d entrée affecté au support en euros : Ce montant investi correspond à la valeur de rachat minimale au terme de chacune des huit premières années du contrat sur le support en euros. 2 - Tableau des valeurs de rachat et montant cumulé des versements bruts : Je complète le tableau avec les valeurs (a) et (b) indiquées précédemment dans le tableau ci-dessous. Année (a) : * (indication manuscrite par le client) idem Montant cumulé des versements bruts effectués sur le contrat, exprimé en euros Support euros : valeurs de rachat minimales personnalisées exprimées en euros (Ne pas compléter si la garantie de prévoyance est souscrite) (b) : * (indication manuscrite par le client) * valeur identique pour les huit (8) ans Si j ai souscrit la garantie de prévoyance, alors il n existe pas de valeur de rachat minimale exprimée en euros. Des simulations des valeurs de rachat avec prise en compte de la garantie de prévoyance sont indiquées à l article «Montant cumulé des versements bruts et valeurs de rachat au terme des huit premières années» de la Note d Information valant Conditions Générales. idem

4 Signatures Merci de bien vouloir apposer votre (vos) signature(s) dans les deux cadres ci-dessous. Je reconnais avoir reçu les prospectus simplifiés des unités de compte sélectionnées dans le présent Bulletin de souscription dont la liste figure en Annexe Financière, et pris connaissance de leurs principales caractéristiques. Les prospectus simplifiés des unités de compte présentes au contrat sont disponibles sur simple demande auprès de mon Courtier ou via le site Internet des sociétés de gestion. Je déclare avoir été clairement informé qu en investissant sur des unités de compte, je prenais à ma charge le risque lié à la variation des cours de chacune de celles que j ai souscrites. Signature(s) du Souscripteur et du Co-Souscripteur précédée(s) de la mention «lu et approuvé» Je déclare avoir reçu et pris connaissance des caractéristiques principales des unités de compte souscrites. En signant, j atteste les avoir reçues. À défaut de signature, mon Bulletin ne pourra être accepté et me sera renvoyé ainsi que mon versement. Je reconnais avoir reçu et pris connaissance de la Note d Information valant Conditions Générales du contrat MonFinancier Vie figurant dans la Proposition d assurance remise avec le double du présent Bulletin de souscription, et notamment des conditions d exercice du droit de renonciation. Celui-ci me permet de renoncer au présent contrat dans un délai de trente (30) jours calendaires révolus à compter de la date de signature du Bulletin de souscription, date à laquelle j ai été informé de la conclusion du contrat, par lettre recommandée avec avis de réception, adressée à e-cie vie - Service Épargne en ligne - 11 boulevard Haussmann Paris Cedex 09. Un modèle de lettre de renonciation figure à l article «Renonciation au contrat» de la Note d Information valant Conditions Générales. À défaut de réception de vos Conditions Particulières dans un délai de trente (30) jours, veuillez contacter e-cie vie. Fait à, le Signature du Souscripteur/Assuré précédée de la mention «lu et approuvé» Signature du Co-Souscripteur/Co-Assuré précédée de la mention «lu et approuvé» Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, je dispose d un droit d accès et de rectification des données qui me concernent. Je peux exercer ce droit en m adressant à e-cie vie - 7/9 boulevard Haussmann Paris - Tél. : Ces informations sont destinées à l Assureur et sont nécessaires au traitement de mon dossier. Ces informations sont susceptibles d être transmises à des tiers pour les besoins de la gestion de mon contrat, notamment à mon Courtier. Par la signature de ce document, j accepte expressément que les données me concernant leur soient ainsi transmises. WBC5501BSA (P5501/P5502) - Mars Gestion des imprimés Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : MonFinancier.com - Exemplaire 3 : Souscripteur/Co-Souscripteur

5 Avenant aux Conditions Générales de votre contrat e-cie vie, Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège social : 7/9 boulevard Haussmann Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le numéro 026 e-cie vie vous propose de nouvelles dispositions au sein de votre contrat. Ce présent avenant a pour objet de vous permettre d accéder à un nouveau fonds en euros : «Netissima». Afin de vous permettre l accès à ce fonds, nous vous prions de trouver ci-dessous un avenant aux Conditions Générales de votre contrat, à retourner signé et accompagné du bulletin de souscription ou d'adhésion, le cas échéant, ou du bulletin de versement ou d arbitrage. Suite à l adjonction du fonds en euros Netissima, l encadré relatif aux Dispositions Essentielles, les articles «Nature des supports sélectionnés», «Dates de Valeur», «Attribution des bénéfices», «Calcul des prestations», «Revalorisation du capital en cas de décès de l'assuré», les articles relatifs aux options de gestion et au règlement des capitaux et l'annexe «Options Garanties de Prévoyance» des Conditions Générales de votre contrat sont modifiés. Article I - Dispositions essentielles du contrat (Uniquement pour les contrats dont les Conditions Générales comportent un encadré «Dispositions essentielles du contrat»). Dans l encadré «DISPOSITIONS ESSENTIELLES DU CONTRAT», le 3 ème point est complété par les dispositions suivantes : «Pour la partie des droits exprimés en euros sur le fonds Netissima, il n'est pas prévu de participation aux bénéfices contractuelle. Les conditions d'affectation des bénéfices techniques et financiers sont indiquées à l'article «Attribution des bénéfices» de la Note d'information valant Conditions Générales.» Dans l encadré «DISPOSITIONS ESSENTIELLES DU CONTRAT», le 5 ème point est complété pour la partie des frais en cours de vie du contrat par les dispositions suivantes : «Frais de gestion sur le fonds en euros Netissima : 0,75 point par an de la valeur atteinte du contrat libellée en euros.» Article II - Les conditions d accès au fonds en euros Netissima > 1. Versement initial, versements libres, versements libres programmés Le fonds en euros Netissima est accessible à la souscription (versement initial) et en cours de vie du contrat ou de l'adhésion (versements libres et versements libres programmés) en Gestion libre uniquement. Pour accéder à ce nouveau fonds en euros, chaque versement (initial, libre et libre programmé) devra être investi à hauteur de 20 % minimum du montant total du versement sur des unités de compte présentes au contrat. > 2. Arbitrage - Changement de supports a. Arbitrage entre les fonds en euros : Vous avez la possibilité de procéder à un arbitrage du fonds en euros Eurossima vers le fonds en euros Netissima à condition que 20 % minimum du montant arbitré soient investis sur des unités de compte présentes au contrat. En revanche vous n avez pas la possibilité de procéder à un arbitrage du fonds en euros Netissima vers le fonds en euros Eurossima. b. Arbitrage entre le fonds en euros Netissima et les unités de compte : Vous avez la possibilité de procéder à un arbitrage du fonds en euros Netissima vers des unités de compte, Vous avez également la possibilité de procéder à un arbitrage d une ou plusieurs unités de compte vers le fonds en euros Netissima à condition que 20 % minimum du montant arbitré soient investis sur des unités de compte présentes au contrat. > 3. Mode de gestion Le fonds en euros Netissima n est disponible que dans le cadre du mode de Gestion libre. > 4. Options de gestion Le fonds en euros Netissima n'est pas éligible aux options de gestion suivantes : Arbitrages programmés, Transferts programmés, Investissements fractionnés, Sécurisation des plus-values, Dynamisation des plus-values, Limitation des moins-values, Limitation des moins-values relatives. Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : Souscripteur/Adhérent WB0044AVA - Mai

6 Article III - Nature des supports sélectionnés À l article «NATURE DES SUPPORTS SÉLECTIONNÉS», le paragraphe suivant est ajouté : «Fonds en euros Netissima Le fonds en euros Netissima est constitué d actifs diversifiés (obligations, actions, prêts, immobiliers et trésorerie) combinant prudence et rendement. Les sommes versées sont investies nettes de frais dans le fonds en euros Netissima géré par l Assureur. Elles sont investies, conformément au Code des assurances, sur les marchés financiers et immobiliers suivant les modalités prévues à l article «Dates de valeur». Les résultats du fonds en euros Netissima sont arrêtés pour chaque exercice civil.» Article IV - Dates de valeur Les dates de valeur du fonds en euros Netissima sont identiques à celles qui figurent à l article «Dates de valeur» relatives au support en euros des Conditions Générales de votre contrat. Par ailleurs, les dispositions relatives aux dates de valeur en cas de décès (pour les contrats d'assurance vie uniquement) sont modifiées de la manière suivante : «Pour les fonds en euros : Les sommes affectées au(x) fonds en euros participent aux résultats des placements jusqu au [nombre de jours ouvrés tel que figurant dans les Conditions Générales de votre contrat] suivant la réception par l Assureur d une demande de règlement, accompagnée de l intégralité des pièces. Pour les unités de compte : La valeur des parts des unités de compte retenue est celle du [nombre de jours ouvrés tel que figurant dans les Conditions Générales de votre contrat] suivant la réception par l Assureur d une demande de règlement, accompagnée de l intégralité des pièces.» Les autres disposition prévues à l'article «Dates de valeur» demeurent inchangées. Article V - Attribution des bénéfices À l article «ATTRIBUTION DES BÉNÉFICES» (également dénommé «PARTICIPATION AUX BÉNÉFICES»), le paragraphe suivant est ajouté : «Fonds en euros Netissima À la fin de chaque exercice, l Assureur établit le compte de participation aux résultats conformément à l article A du Code des assurances. Le montant minimal annuel de la participation aux bénéfices est déterminé par l Assureur selon les règles et limites prévues par la réglementation. Ce montant sera affecté conformément à l article A du Code des assurances. Le taux de participation aux bénéfices, brut de frais de gestion annuels, est obtenu à partir d un calcul prenant en compte le montant de la participation aux bénéfices directement affecté aux provisions mathématiques ainsi que les provisions mathématiques de l ensemble des contrats/adhésions en vigueur au terme de l exercice précédent. Le taux net est obtenu en diminuant le taux brut des frais de gestion annuels correspondant à 0,75 point par an maximum. Ce taux de participation aux bénéfices ne pourra pas être inférieur au taux minimum garanti annoncé en début d année pour l exercice civil en cours. La participation aux bénéfices vient augmenter la valeur atteinte de votre contrat/adhésion sur le support en euros et vous est alors définitivement acquise, sauf arbitrages vers les unités de compte par la suite. Elle sera, elle-même, revalorisée dans les mêmes conditions que vos versements. La valeur atteinte de votre contrat/adhésion investie sur le support en euros Netissima est calculée quotidiennement, en intérêts composés. La participation aux bénéfices annuelle est versée sur votre contrat/adhésion en date de valeur du 31 décembre de chaque exercice, y compris pour les sommes rachetées ou arbitrées en cours d année, prorata temporis de leur présence sur le support en euros, sous réserve que votre contrat/adhésion soit toujours en cours au 1 er janvier suivant. En cas de dénouement du contrat/de l'adhésion (par rachat total, décès ou terme) dans l année en cours, seul le taux minimum garanti déterminé par l Assureur en début d année sera attribué prorata temporis du 1 er janvier de l année jusqu à la date de dénouement du contrat/de l'adhésion.» Article VI - Revalorisation du capital en cas de décès de l'assuré (pour les contrats d'assurance vie uniquement) L article «Revalorisation du capital en cas de décès» est ajouté ou modifié selon qu il figure ou non dans les Conditions Générales de votre contrat comme suit : En conséquence, les unités de compte continuent à fluctuer à la hausse et à la baisse compte tenu des variations des marchés financiers.» «En cas de décès de l Assuré, les sommes investies sur le(s) fonds en euros ainsi que sur les unités de compte présente(s) dans le contrat à la date du décès de l Assuré continuent de valoriser selon les conditions prévues à l article «Attribution des Bénéfices» ou «Participation des bénéfices» jusqu à la date de valorisation indiquée à l article «Dates de valeur.» 2 WB0044AVA - Mai 2012 Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : Souscripteur/Adhérent

7 Article VII - Règlement des capitaux Le fonds en euros Netissima est éligible aux rachats partiels et aux rachats partiels programmés dans les mêmes conditions que celles du fonds en euros déjà présent dans votre contrat comme indiqué à l'article «Règlement des capitaux» des Conditions Générales de votre contrat. Article VIII - Calcul des prestations (Rachat total - Terme - Décès*) * Le décès concerne uniquement les contrats d'assurance vie. À l'article «Calcul des prestations» des Conditions Générales de votre contrat, le paragraphe suivant est ajouté : «Fonds en euros Netissima La valeur atteinte calculée en cours d année est égale à la provision mathématique du contrat/de l'adhésion au 1 er janvier de l année en cours, augmentée des investissements nets et/ou diminuée des désinvestissements réalisés sur le contrat/l'adhésion au cours de l année. Cette valeur atteinte est calculée en intérêts composés, sur la base du taux minimum garanti annoncé au début de l année, au prorata du temps écoulé depuis le 1 er janvier précédant la demande de rachat total ou de la survenance du terme ou du règlement du capital décès. Le calcul de la valeur atteinte dépend de la date de valeur appliquée à l acte de gestion sur le fonds en euros, telle que définie à l article «Dates de valeur».» Annexe - Option garanties de prévoyance (pour les contrats d'assurance vie uniquement) À l Annexe «OPTION GARANTIES DE PRÉVOYANCE» des Conditions Générales de votre contrat d assurance vie uniquement. Le terme «le fonds en euros» ou «le fonds Eurossima» est remplacé par le terme «le(s) fonds en euros». À l Annexe «OPTION GARANTIE DE PRÉVOYANCE» des Conditions Générales de votre contrat d assurance vie uniquement, le second paragraphe de l article «Tarif» est modifié pour les différentes garanties comme suit : «Si le montant de la prime est supérieur ou égal à un seuil mensuel fixé pour l année en cours à 15 euros, la prime mensuelle est prélevée à terme échu le dernier jour du mois en priorité sur la valeur atteinte de votre contrat sur le fonds en euros d origine puis par diminution de l unité de compte la plus représentée et enfin sur le fonds en euros Netissima.» Les autres dispositions de cette annexe figurant dans les Conditions Générales de votre contrat restent inchangées. Toutes autres clauses demeurant inchangées, le présent avenant relatif à la mise en place d un nouveau fonds en euros, le fonds Netissima fait partie intégrante des Conditions Générales de votre contrat. Veuillez retourner à e-cie vie (7/9 boulevard Haussmann Paris) un exemplaire du présent avenant, daté et signé, et conserver le second exemplaire. SOUSCRIPTEUR/ADHÉRENT* CO-SOUSCRIPTEUR/CO-ADHÉRENT* Nom Prénom Nom Prénom À Département À Département Adresse Adresse Code Postal Ville Code Postal Ville Nom du contrat Numéro du contrat/adhésion (si existant) * Mentions obligatoires SIGNATURES Je/Nous reconnais/sons avoir reçu et pris connaissance du présent avenant relatif à la mise en place d un nouveau fonds en euros, le fonds Netissima et en accepte/ons les termes. Fait à, le Souscripteur/Adhérent Signature précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé» Co-Souscripteur/Co-adhérent Signature précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé» Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, je/nous dispose/ons d un droit d accès et de rectification des données qui me/nous concernent. Je/Nous peux/pouvons exercer ce droit en m /nous adressant à e-cie vie - 11 boulevard Haussmann Paris Cedex 09 - tél. : Ces informations sont destinées à l Assureur et sont nécessaires au traitement de mon/notre dossier. Ces informations sont susceptibles d être transmises à des tiers pour les besoins de la gestion de mon/notre contrat, notamment à mon Conseiller. Par la signature de ce document, j /nous accepte/ons expressément que les données me/nous concernant leur soient ainsi transmises. WB0044AVA - Mai Gestion des Imprimés Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : Souscripteur/Adhérent

8 Annexe au bulletin de versement Conditions d affectation d un taux de participation aux bénéfices garanti à 3 % sur le fonds en euros Netissima OpérationE-Turquoise e-cievie, Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège social : 7/9 boulevard Haussmann Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le numéro 026 Offre accessible du 1 er janvier 2013 au 31 janvier 2013 inclus Tousleschampssontobligatoires.Àdéfaut,votreannexenepourraêtreacceptéeetvousseraretournée. Souscripteur Co-Souscripteur à à Représenté par* Adresse Code postal Ville Nom du contrat Numéro de contrat (si contrat existant) Courtier * Uniquement pour les personnes morales. Fonctionnement du taux de participation aux bénéfices garanti sur le fonds en euros Netissima L offre de taux de participation aux bénéfices garanti de 3 % s applique prorata temporis à toute souscription ou versement libre (hors versement libre programmé), sur une période démarrant depuis le jour de l investissement effectif du versement jusqu au 31 décembre Le taux de participation aux bénéfices garanti de 3 % sera attribué net de frais de gestion mais hors prélèvements sociaux, sous réserve que ** : aucun rachat partiel autre que des rachats partiels programmés ne soit intervenu avant le 31 décembre 2014, les éventuels rachats partiels programmés, mis en place obligatoirement sur le fonds en euros Netissima, n excédent pas un montant égal à 5 % annuel du versement sur ce fonds en euros. En cas de non respect de l une des conditions ci-dessus, le taux de participation aux bénéfices garanti de 3 % ne sera pas servi au Souscripteur et seul le taux de participation aux bénéfices déterminé par l assureur en fin d année sera attribué prorata temporis sur le fonds en euros. le contrat ne soit pas dénoué par rachat total ou décès au 31 décembre En cas de dénouement par rachat total ou décès en cours d année, le taux de participation aux bénéfices garanti de 3 % ne sera pas servi et le fonds en euros sera valorisé au taux minimum garanti déterminé en début d année. Pour les personnes morales assujetties à l impôt sur les sociétés, les conditions d attribution de cette offre de taux sont mentionnées sur la lettre d engagement dont vous devez retourner un exemplaire daté et signé à l Assureur. Laprésenteoffreestconsentiesousréservedetouteobligationdemiseenconformitéavecuneéventuelleréglementationfuture. L Assureurs autoriseàarrêter(oumodifier)lacampagneàtoutmoment,sansmotifnipréavisetaveceffetimmédiat.danscecas,toute offreacceptéemaisdontlebulletindeversementetlerèglementneserontpasparvenusàl Assureur,pourraêtrerefusée. ** Uniquement pour les personnes physiques et les personnes morales assujetties à l impôt sur le revenu. Signature Merci de bien vouloir apposer votre (vos) signature(s) ci-dessous. Le Souscripteur reconnaît avoir reçu et pris connaissance des modalités de fonctionnement de l offre de taux de participation aux bénéfices garanti sur le fonds en euros Netissima. Lesouscripteurdéclareavoirétéclairementinforméqu eninvestissantsurdessupportsenunitésdecompte,ilprendàsachargele risqueliéàlavariationdescoursdechacundeceuxqu ilasouscrits. Fait à, le Souscripteur Signature précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé» Co-Souscripteur Signature précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé» Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, le Souscripteur dispose d'un droit d'accès de rectification, de suppression et d opposition pour motifs légitimes sur l ensemble des données le concernant qu il peut exercer sur simple demande auprès de e-cie vie, Direction de la Conformité - 7 boulevard Haussmann, Paris Cedex 09. Ces informations sont destinées à l Assureur et sont nécessaires au traitement du dossier du Souscripteur. Ces informations sont susceptibles d'être transmises à des tiers pour les besoins de la gestion de son contrat, notamment à son Courtier. Par la signature de ce document, le Souscripteur accepte expressément que les données le concernant leur soient ainsi transmises. WB0044BSB - Décembre Gestion des Imprimés

9 ADHÉSION ou CONTRAT N Réservé Cie Nous vous prions de joindre OBLIGATOIREMENT À CE DOCUMENT UN RELEVÉ D IDENTITÉ BANCAIRE(RIB) OU DE CAISSE D ÉPARGNE(RICE). e-cie vie, société appartenant au Groupe Generali, immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances SociétéAnonymeaucapitalde euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège Social: 7/9, boulevard Haussmann Paris N OUBLIEZ PAS DE SIGNER LA DEMANDE ET L AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT DEMANDE DE PRÉLÈVEMENT La présente demande est valable jusqu à annulation de ma part à notifier en temps voulu à l organisme bénéficiaire. Nom,prénometadressedudébiteur (1) Organisme bénéficiaire e-cie vie 11 boulevard Haussmann Paris Cedex 09 Nometadressedel'établissementteneurducompteàdébiter (2) à reporter dans la partie Autorisation de prélèvement Nom de l établissement Date Signature Numéro Voie Code postal Ville Pays Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercicedudroitindividueld accèsauprèsducréancierci-dessus,danslesconditionsprévuesparladélibérationn 80-10du1 er avril1980delacommission Nationale Informatique et Libertés. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d accès et de rectification devosdonnéesauprèsdusiègedegeneralivie. AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par l organisme bénéficiaire désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec l organisme bénéficiaire. Compte à débiter Code Clé Établissement Guichet N du compte RIB N national d'émetteur Nometadressedel'établissementteneurducompteàdébiter (2) IBAN(International Bank Account Number) BIC(Bank Identification Code) Date Signature Nom,prénometadressedudébiteur (1) Organisme bénéficiaire e-cie vie 11 boulevard Haussmann Paris Cedex 09 WB0001DMC- Juin Gestion des Imprimés (1) Vosnometadresse. (2) NometadressedevotreorganismebancaireoudeCaissed Épargne.

10 MONFINANCIER - Société de courtage d assurance N ORIAS SARL au capital de Siren RCS Rennes Siège social : 4 rue Beaumanoir Rennes Site internet : contact@monfinancier.com Souscripteur/Assuré MonFinancier Vie Contrat d assurance sur la vie libellé en unités de compte et/ou en euros Bulletin d options e-cie vie, Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège social : 7/9 boulevard Haussmann Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le numéro 026 Co-Souscripteur/Co-Assuré Codes produits : Durée Viagère : P5501 Durée Déterminée : P5502 Vous devez joindre la (ou les) copie(s) recto-verso d une pièce officielle d identité en cours de validité. Tous les champs sont obligatoires. M. Mme Mlle Nom M. Mme Nom Prénom Prénom Nom de jeune fille Nom de jeune fille Adresse Adresse Code postal Code postal Ville Ville À Département À Département Rachats partiels programmés - Transferts programmés - Sécurisation des plus-values - Dynamisation des plus-values - Limitation des moins-values ou Limitation des moins-values relatives J opte pour les Rachats partiels programmés (Joindre un RIB ou un RICE) Conditions de mise en place : valeur atteinte de minimum sur le contrat. Cette option est incompatible avec les options Versements libres programmés, Transferts programmés, Sécurisation des plus-values et Dynamisation des plus-values. Périodicité et montant du rachat Mensuelle (min. 100 ) Trimestrielle (min. 300 ) Semestrielle (min. 500 ) Annuelle (min ) Les Rachats partiels programmés s effectueront à partir du fonds en euros Eurossima et/ou des unités de compte sélectionnées. Je choisis les supports à désinvestir : Support(s) sélectionné(s) (libellés) Codes ISIN Minimum 100 euros par support J opte pour l option fiscale : Prélèvement libératoire forfaitaire (précisez si le montant à désinvestir est brut ou net de prélèvement fiscal) Déclaration des produits dans le revenu imposable J opte pour les Transferts programmés Conditions de mise en place : valeur atteinte de sur le fonds en euros Eurossima. Cette option est incompatible avec les options Rachats partiels programmés, Dynamisation des plus-values et Sécurisation des plus-values. Périodicité et montant de l arbitrage : Mensuelle : (minimum de 500 euros) Trimestrielle : (minimum de 500 euros) Du fonds en euros Eurossima vers le(s) support(s) Codes ISIN Minimum 250 euros par support sélectionné(s) (libellés) Total Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : MonFinancier.com - Exemplaire 3 : Souscripteur/Co-Souscripteur

11 Rachats partiels programmés - Transferts programmés - Sécurisation des plus-values - Dynamisation des plus-values - Limitation des moins-values ou Limitation des moins-values relatives (suite) J opte pour la Sécurisation des plus-values Conditions de mise en place : valeur atteinte de minimum sur le contrat. Cette option est incompatible avec les options Versements libres programmés, Transferts programmés, Dynamisation des plus-values et Rachats partiels programmés. Je choisis le(s) fonds et le pourcentage de plus-value de référence qui sera sécurisé : DE 5 % 10 % 15 % 20 % La totalité des fonds présents et à venir : OU Du(des) fonds suivant(s) (libellé) : Codes ISIN Vers le fonds en euros Eurossima J opte pour la Dynamisation des plus-values Conditions de mise en place : valeur atteinte de minimum sur le fonds en euros Eurossima. Cette option n est pas compatible avec les options Versements libres programmés, Rachats partiels programmés, Transferts programmés et Sécurisation des plus-values. Je choisis le(s) support(s) de dynamisation suivant(s), je les indique dans l ordre de priorité souhaité : Du (des) fonds suivant(s) (libellé(s)) : 1 er support : 2 ème support : 3 ème support : Code ISIN La répartition sera fonction du nombre de supports de dynamisation choisis et se fera conformément à la Note d Information valant Conditions Générales. J opte pour la Limitation des moins-values ou la Limitation des moins-values relatives. Ces options sont exclusives l une de l autre. Je choisis le(s) fonds et le pourcentage de moins-value de référence : 5 % 10 % 15 % 20 % Du(des) fonds suivant(s) (libellé(s)) : Codes ISIN Vers le fonds en euros Eurossima Signatures Merci de bien vouloir apposer votre (vos) signature(s) dans le cadre ci-dessous. Je reconnais avoir pris connaissance des modalités de fonctionnement des différentes options. Je reconnais avoir pris connaissance des modalités de fonctionnement des options Limitation des moins-values et Limitations des moins-values relatives concernant notamment les dates de constatation en moins-values et de réalisation des arbitrages. Je reconnais avoir reçu les prospectus simplifiés des unités de compte, sélectionnées dans le présent Bulletin, et pris connaissance de leurs principales caractéristiques. Les prospectus simplifiés des unités de compte présentes au contrat sont disponibles sur simple demande auprès de mon Courtier ou via son site Je déclare avoir été clairement informé qu en investissant sur les unités de compte, je prenais à ma charge le risque lié à la variation des cours de chacune de celles que j ai souscrites. Fait à, le Signature du Souscripteur/Assuré précédée de la mention «lu et approuvé» Signature du Co-Souscripteur/Co-Assuré précédée de la mention «lu et approuvé» Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, je dispose d un droit d accès et de rectification des données qui me concernent. Je peux exercer ce droit en m adressant à e-cie vie - 7/9 boulevard Haussmann Paris - Tél. : Ces informations sont destinées à l Assureur et sont nécessaires au traitement de mon dossier. Ces informations sont susceptibles d être transmises à des tiers pour les besoins de la gestion de mon contrat, notamment à mon Courtier. Par la signature de ce document, j accepte expressément que les données me concernant leur soient ainsi transmises. WBC5501BM7A (P5501/P5502) - Mars Gestion des imprimés Exemplaire 1 : Assureur - Exemplaire 2 : MonFinancier.com - Exemplaire 3 : Souscripteur/Co-Souscripteur

12 Annexe au bulletin de versement Conditions d affectation d un taux de participation aux bénéfices garanti à 3% sur le fonds en euros Eurossima OpérationE-Turquoise e-cievie, Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège social : 7/9 boulevard Haussmann Paris Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances sous le numéro 026 Offre accessible du 1 er janvier 2013 au 31 janvier 2013 inclus Tousleschampssontobligatoires.Àdéfaut,votreannexenepourraêtreacceptéeetvousseraretournée. Souscripteur Co-Souscripteur à à Représenté par* Adresse Code postal Ville Nom du contrat Numéro de contrat (si contrat existant) Courtier * Uniquement pour les personnes morales. Fonctionnement du taux de participation aux bénéfices garanti sur le fonds en euros Eurossima L offre de taux de participation aux bénéfices garanti de 3 % s applique prorata temporis à toute souscription ou versement libre (hors versement libre programmé), sur une période démarrant depuis le jour de l investissement effectif du versement jusqu au 31 décembre Cette offre est valable sous réserve que le versement comporte sur l intégralité de cette période une part minimum de 20% affectée à des supports en unités de compte. Le taux de participation aux bénéfices garanti de 3 % sera attribué net de frais de gestion mais hors prélèvements sociaux, sous réserve que ** : aucun rachat partiel autre que des rachats partiels programmés ne soit intervenu avant le 31 décembre 2014, aucun arbitrage ne vienne porter la part minimum du versement affectée en unités de compte en deçà de 20 % avant le 31 décembre 2014, les éventuels rachats partiels programmés, mis en place obligatoirement sur le fonds en euros Eurossima, n excédent pas un montant égal à 5 % annuel du versement sur ce fonds en euros. En cas de non respect de l une des conditions ci-dessus, le taux de participation aux bénéfices garanti de 3 % ne sera pas servi au Souscripteur et seul le taux de participation aux bénéfices déterminé par l assureur en fin d année sera attribué prorata temporis sur le fonds en euros. le contrat ne soit pas dénoué par rachat total ou décès au 31 décembre En cas de dénouement par rachat total ou décès en cours d année, le taux de participation aux bénéfices garanti de 3 % ne sera pas servi et le fonds en euros sera valorisé au taux minimum garanti déterminé en début d année. Pour les personnes morales assujetties à l impôt sur les sociétés, les conditions d attribution de cette offre de taux sont mentionnées sur la lettre d engagement dont vous devez retourner un exemplaire daté et signé à l Assureur. Laprésenteoffreestconsentiesousréservedetouteobligationdemiseenconformitéavecuneéventuelleréglementationfuture. L Assureurs autoriseàarrêter(oumodifier)lacampagneàtoutmoment,sansmotifnipréavisetaveceffetimmédiat.danscecas,toute offreacceptéemaisdontlebulletindeversementetlerèglementneserontpasparvenusàl Assureur,pourraêtrerefusée. ** Uniquement pour les personnes physiques et les personnes morales assujetties à l impôt sur le revenu. Signature Merci de bien vouloir apposer votre (vos) signature(s) ci-dessous. Le Souscripteur reconnaît avoir reçu et pris connaissance des modalités de fonctionnement de l offre de taux de participation aux bénéfices garanti sur le fonds en euros Eurossima. Le Souscripteur reconnaît avoir reçu les documents d'information financière (prospectus simplifié, document d'information clé pour l'investisseur ou note détaillée) des supports en unités de compte sélectionnés dans le Bulletin de versement et pris connaissance de leurs principales caractéristiques. Les documents d'information financière (prospectus simplifié, document d'information clé pour l'investisseur ou note détaillée) des supports en unités de compte présents au contrat sont disponibles sur simple demande auprès de son Courtier ou via le site Internet des sociétés de gestion. LeSouscripteurdéclareavoirétéclairementinforméqu eninvestissantsurdessupportsenunitésdecompte,ilprendàsachargele risqueliéàlavariationdescoursdechacundeceuxqu ilasouscrits. Fait à, le Souscripteur Signature précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé» Co-Souscripteur Signature précédée de la mention manuscrite «lu et approuvé» Conformément à la loi Informatique et Libertés du 6 janvier 1978, le Souscripteur dispose d'un droit d'accès de rectification, de suppression et d opposition pour motifs légitimes sur l ensemble des données le concernant qu il peut exercer sur simple demande auprès de e-cie vie, Direction de la Conformité - 7 boulevard Haussmann, Paris Cedex 09. Ces informations sont destinées à l Assureur et sont nécessaires au traitement du dossier du Souscripteur. Ces informations sont susceptibles d'être transmises à des tiers pour les besoins de la gestion de son contrat, notamment à son Courtier. Par la signature de ce document, le Souscripteur accepte expressément que les données le concernant leur soient ainsi transmises. WB0027BSB - Décembre Gestion des Imprimés

13 DOSSIER CLIENT PERSONNE PHYSIQUE

14 POURQUOI CE DOCUMENT? Ce document de recueil d informations a pour but de permettre à votre interlocuteur commercial et à votre assureur de se conformer à la réglementation en matière de lutte contre le blanchiment des capitaux et le financement du terrorisme. Cette lutte est de la responsabilité de chacun d entre nous : celle des organismes financiers comme celle de leurs clients. Dans ce cadre, le législateur a placé au centre des obligations des organismes financiers le principe de «connaissance du client» et la nécessité de faire preuve de vigilance à l égard de l ensemble de leurs clientèles en fonction du niveau d exposition au risque de blanchiment et de financement du terrorisme que présente chaque situation. Nous vous remercions de remplir ce document, et lorsque nécessaire, les annexes jointes, afin de garantir la prise en charge de votre dossier. La conservation des informations et des documents que nous recueillons dans ce cadre est réalisée de façon à en assurer la confidentialité et l intégrité. Votre interlocuteur commercial se tient à votre disposition pour toute information complémentaire. Information sur les annexes: AnnexeNonrésident:àremplirsivotrerésidencefiscaleestsituéeendehorsdelaFrance. Annexe Cocontractant: à remplir en cas de cosouscription. Annexe Instruments de paiement : à remplir en cas de paiement par un tiers ou par un compte domicilié à l étranger. Données complémentaires: Celles-ci sont destinées à renseigner la rubrique«activité professionnelle» du paragraphe 10«Identité de la personne physique contractante». Liste des codes CSP. Liste des codes NAF. CE DOCUMENT DÛMENT COMPLÉTÉ ET SIGNÉ EST INDISPENSABLE ÀLAPRISEENCHARGEDEVOTREDOSSIER WB0036DSA- Octobre 2010

15 DOSSIER CLIENT PERSONNE PHYSIQUE Les informations ci-après sont recueillies en application des articles L et L du code monétaire et financier Nouveau client Client existant. N de client N de contrat Ancienneté de la relation avec Generali : moins d un an plus d un an 10 - Identité de la personne physique contractante IDENTIFIANTS Civilité : Mr Mme Mlle Nom et prénom Nom de jeune fille Adresse Nationalité (s) : FRANCE UNION EUROPÉENNE PAYS HORS UNION EUROPÉENNE. Préciser Lieu de naissance Situation familiale CÉLIBATAIRE MARIÉ(E) UNION LIBRE Activité professionnelle (si retraité(e) profession antérieure) Profession actuelle ou dernière profession exercée Code CSP Si TNS : code NAF N de SIREN Résidence Fiscale FRANCE UNION EUROPÉENNE PAYS HORS UNION EUROPÉENNE Si la résidence fiscale est hors de France, compléter l annexe non résident. Préciser le pays de résidence fiscale DOCUMENTS PRÉSENTÉS CNI PASSEPORT PERMIS DE CONDUIRE CARTE DE SÉJOUR OU DE RÉSIDENT Paiement de la prime par débit du compte bancaire du souscripteur ouvert auprès d un établissement de crédit situé sur le territoire français (CHÈQUE BANCAIRE OU AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT + RIB OU AVIS D EXÉCUTION DU VIREMENT + RIB) 11 - Cocontractant(e) Est-il prévu un cocontractant(e) à la souscription : OUI si oui, compléter l annexe Cocontractant(e) NON 12 - Données financières et patrimoniales Revenus annuels du foyer 0 à > à > à > à > à > à > Préciser (facultatif) Estimation du patrimoine du foyer 0 à > à > à > à > à > à > à > Préciser (facultatif) (1) Voir le guide pratique WB0036DSA - Octobre

16 DOSSIER CLIENT PERSONNE PHYSIQUE 13 - Origine des fonds affectés à l opération Renseigner les dates et/ou montants correspondants aux rubriques cochées Nature Date Montant affecté à l opération Épargne Revenus Héritage Donation Cession d actifs Mobiliers Immobiliers Professionnels Autres (préciser) Gains au jeu (justificatif obligatoire) Autres (préciser) (justificatif obligatoire) TOTAL 14 - Type de versement et objectifs du versement TYPE DE VERSEMENT Souscription nouvelle Versement supplémentaire sur contrat N Montant annualisé du versement périodique ou du versement programmé Montant de la prime unique ou du versement libre OBJECTIFS DU VERSEMENT (cocher un ou plusieurs objectifs) Transmettre un capital à mes héritiers ou à des tiers Constituer un capital à horizon de plus de 8 ans Financer un projet futur Disposer de revenus complémentaires 15 - Moyen de paiement La prime est-elle payée par débit du compte bancaire du souscripteur : OUI 2 WB0036DSA - Octobre 2010 NON compléter l annexe Instrument de paiement L instrument de paiement émane-t-il d un établissement de crédit situé sur le territoire français : OUI NON compléter l annexe Instrument de paiement Clause CNIL (Article L du Code monétaire et financier) : Conformément à la Loi Informatique et Liberté du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant. Ces informations sont nécessaires au traitement de votre dossier notamment dans le cadre de l application des dispositions des articles L à L du Code monétaire et financier. À défaut, votre demande de souscription ou de versement ne pourra pas être prise en compte. Vous pouvez exercer votre droit d accès auprès de la commission nationale de l informatique et des libertés, 8 rue Vivienne Paris. J atteste de l exactitude des informations ci-dessus et je reconnais avoir été informé que celles-ci sont obligatoires. Par ailleurs, j autorise l intermédiaire d assurance à communiquer à l assureur en application des articles L et L du Code monétaire et financier, toutes les informations pertinentes pour l exercice des diligences énoncées à l article L du Code monétaire et financier. Les données recueillies pourront faire l objet de transmission à des tiers autorisés et à d autres sociétés du groupe Generali. Fait à, le Signature du Client e-cie vie Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège Social : 7/9 boulevard Haussmann Paris

17 ANNEXE NON RÉSIDENT(E) - PERSONNE PHYSIQUE Les informations ci-après sont recueillies en application des articles L561-5 et L561-6 du code monétaire et financier 31 - Contractant(e) ou cocontractant(e) Nom et prénom Lieu de naissance Exercez-vous ou avez-vous exercé depuis moins d un an une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante? voir au verso. OUI Si oui : NON Quelle fonction? Dans quel pays? Une personne de votre famille ou de votre entourage exerce-t-elle ou a-t-elle exercé au cours des 12 derniers mois une fonction politique, juridictionnelle ou administrative importante? voir au verso OUI Si oui : NON Quelle fonction? Dans quel pays? Quel est le lien avec le contractant? Si une réponse positive est apportée à l une des questions ci-dessus, un justificatif sur l origine des fonds devra être joint au dossier. Clause CNIL (Article L du Code monétaire et financier) : Conformément à la Loi Informatique et Liberté du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant. Ces informations sont nécessaires au traitement de votre dossier notamment dans le cadre de l application des dispositions des articles L à L du Code monétaire et financier. À défaut, votre demande de souscription ou de versement ne pourra pas être prise en compte. Vous pouvez exercer votre droit d accès auprès de la commission nationale de l informatique et des libertés, 8 rue Vivienne Paris. J atteste de l exactitude des informations ci-dessus et je reconnais avoir été informé que celles-ci sont obligatoires. Par ailleurs, j autorise l intermédiaire d assurance à communiquer à l assureur en application des articles L et L du Code monétaire et financier, toutes les informations pertinentes pour l exercice des diligences énoncées à l article L du Code monétaire et financier. Les données recueillies pourront faire l objet de transmission à des tiers autorisés et à d autres sociétés du groupe Generali. Fait à, le Signature du Client e-cie vie Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège Social : 7/9 boulevard Haussmann Paris Generali Vie, Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registe italien des groupes d assurances Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège Social : 11, boulevard Haussmann Paris (1) Voir le guide pratique WB0036DSA - Octobre

18 ANNEXE NON RÉSIDENT(E) - PERSONNE PHYSIQUE 32 - Définition des personnes politiquement exposées SONT CONSIDÉRÉS COMME DES PERSONNES POLITIQUEMENT EXPOSÉES (P.P.E) : 1 - Les personnes qui résident dans un autre état membre de l Union Européenne ou un pays tiers et qui exercent ou ont cessé d exercer depuis moins d un an, l une des fonctions suivantes, pour le compte d un autre état Chef d Etat, chef de gouvernement, membre d un gouvernement national ou de la Commission Européenne ; 12 - Membre d une assemblée parlementaire nationale ou du Parlement européen ; 13 - Membre d une cour suprême, d une cour constitutionnelle ou d une autre haute juridiction dont les décisions ne sont pas, sauf circonstances exceptionnelles, susceptibles de recours ; 14 - Membre d une cour des comptes ; 15 - Dirigeant ou membre de l organe de direction d une banque centrale ; 16 - Ambassadeur, chargé d affaires, consul général et consul de carrière ; 17 - Officier général ou officier supérieur assurant le commandement d une armée ; 18 - Membre d un organe d administration, de direction ou de surveillance d une entreprise publique ; 19 - Dirigeant d une institution internationale publique créée par un traité. 2 - Les non-résidents membres directs de la famille d une personne visée au 1/ Le conjoint ou le concubin notoire ; 22 - Le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d une loi étrangère ; 23 - En ligne directe, les ascendants, descendants et alliés, au premier degré, ainsi que leur conjoint, leur partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou par un contrat de partenariat enregistré en vertu d une loi étrangère. 3 - Les non-résidents connus pour être étroitement associés à une personne visée au 1/ Toute personne physique identifiée comme étant le bénéficiaire effectif d une personne morale conjointement avec ce client ; 32 - Toute personne physique connue comme entretenant des liens d affaires étroits avec ce client. 2 WB0036DSA - Octobre 2010

19 ANNEXE COCONTRACTANT(E) - PERSONNE PHYSIQUE Les informations ci-après sont recueillies en application des articles L561-5 et L561-6 du code monétaire et financier 40 - Identité de la personne physique contractante Nom et prénom Lieu de naissance 41 - Identité de la personne physique Cocontractante IDENTIFIANTS Civilité : Mr Mme Mlle Nom et prénom Adresse Nationalité (s) : FRANCE UNION EUROPÉENNE Situation familiale CÉLIBATAIRE MARIÉ(E) UNION LIBRE Lien avec le contractant CONJOINT AUTRE (préciser) PAYS HORS UNION EUROPÉENNE. Préciser Lieu de naissance Activité professionnelle (si retraité(e) profession antérieure) Profession actuelle ou dernière profession exercée Code CSP Si TNS : code NAF N de SIREN Résidence Fiscale FRANCE UNION EUROPÉENNE PAYS HORS UNION EUROPÉENNE Si la résidence fiscale est hors de France, compléter l annexe non résident. Préciser le pays de résidence fiscale DOCUMENTS PRÉSENTÉS CNI PASSEPORT PERMIS DE CONDUIRE CARTE DE SÉJOUR OU DE RÉSIDENT Clause CNIL (Article L du Code monétaire et financier) : Conformément à la Loi Informatique et Liberté du 6 janvier 1978, vous disposez d un droit d accès et de rectification des données vous concernant. Ces informations sont nécessaires au traitement de votre dossier notamment dans le cadre de l application des dispositions des articles L à L du Code monétaire et financier. À défaut, votre demande de souscription ou de versement ne pourra pas être prise en compte. Vous pouvez exercer votre droit d accès auprès de la commission nationale de l informatique et des libertés, 8 rue Vivienne Paris. J atteste de l exactitude des informations ci-dessus et je reconnais avoir été informé que celles-ci sont obligatoires. Par ailleurs, j autorise l intermédiaire d assurance à communiquer à l assureur en application des articles L et L du Code monétaire et financier, toutes les informations pertinentes pour l exercice des diligences énoncées à l article L du Code monétaire et financier. Les données recueillies pourront faire l objet de transmission à des tiers autorisés et à d autres sociétés du groupe Generali. Fait à, le Signature du Cocontractant e-cie vie Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registre italien des groupes d assurances Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège Social : 7/9 boulevard Haussmann Paris Generali Vie, Société appartenant au Groupe Generali immatriculé sur le registe italien des groupes d assurances Société Anonyme au capital de euros Entreprise régie par le Code des assurances RCS Paris Siège Social : 11, boulevard Haussmann Paris WB0036DSA - Octobre

20 ANNEXE INSTRUMENT DE PAIEMENT PERSONNE PHYSIQUE OU MORALE Les informations ci-après sont recueillies en application des articles L561-5 et L561-6 du code monétaire et financier 50 - Identité de la personne contractante et références du versement IDENTIFIANTS Nom et prénom Ou Dénomination sociale de la personne morale Montant du versement N de contrat si versement sur un contrat émis 51 - Paiement par un tiers CHÈQUE OU VIREMENT DE NOTAIRE OU D AVOCAT Nom du notaire ou de l avocat Ville et département de l étude notariale ou du cabinet de l avocat Motif d utilisation de ce mode de paiement Joindre un justificatif CHÈQUE OU VIREMENT DE BANQUE Joindre un avis d opération faisant apparaître les références du compte du client débité Motif de l utilisation de ce mode de paiement CHÈQUE OU VIREMENT D APPORTEUR Joindre le justificatif du paiement du contractant à l apporteur Motif de l utilisation de ce mode de paiement TIERS PAYEUR PERSONNE PHYSIQUE Nom et prénom du payeur de prime Adresse Lien avec le contractant Lien de parenté. Préciser lequel Autre (préciser) Motif de l intervention du payeur de prime : DOCUMENT PRÉSENTÉ PAR LE PAYEUR DE PRIME PERSONNE PHYSIQUE CNI PASSEPORT PERMIS DE CONDUIRE CARTE DE SÉJOUR OU DE RÉSIDENT WB0036DSA - Octobre