NUNAVUT NIHB Regional Dental Benefit Grid Oral and Maxillofacial Surgeons

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1 NIHB Regional Dental Benefit Grid Oral and Maxillofacial Surgeons Effective Date April 1, 2016 The coverage of dental services provided through the NIHB Program will be reimbursed in accordance with the terms and conditions of the Program. Schedule B Procedures require Predetermination. Please refer to the NIHB Dental Benefits Guide for further information on policies, guidelines and criteria of dental services eligible under the NIHB Program. Please refer to the NIHB Dental Claims Submission Kit for further information on terms and conditions for submitting a claim under the NIHB Program. Specialists are compensated at specialist rates for selected procedures within their specialty. For all other procedures, Specialists are compensated at General Practitioners rates. Should you have any questions, please contact the Provider Claims Processing Call Centre at

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3 0.0 DIAGNOSTIC NUNAVUT Grille régionale des soins dentaires du Programme des SSNA Spécialistes en chirurgie buccale et maxillofaciale ANNEXE A Code Labo Chirur 0.1 EXAMENS Nombre maximal d'examens admissibles - Bénéficiaires de 17 ans et plus : 3 par période de 12 mois; bénéficiaires de moins de 17 ans : 4 par période de 12 mois. Les limites de fréquence tiennent compte de l'ensemble des examens effectués par un même fournisseur, par d'autres fournisseurs travaillant dans le même cabinet ou dans différents cabinets, ainsi que de la période d'admissibilité de chaque service. Les examens complet ou sommaire effectués par un spécialiste ne sont pas inclus dans le nombre maximal d'examens admissibles pour un bénéficiaire. Examen buccal complet et diagnostic ,61 $ Examen d'urgence ou examen spécifique 1 par période de 12 mois ,12 $ ,12 $ Examen et diagnostic d'un spécialiste - Limité 1 par période de 12 mois ,43 $ ,57 $ 0.2 RADIOGRAPHIES Radiographies intraorales, série complète (7 à 16 pellicules) 1 série par période de 60 mois. Ne doit pas être couvert conjointement avec une radiographie panoramique pendant la période prévue de 60 mois ,19 $ ,19 $ ,09 $ ,31 $ ,48 $ ,18 $ ,88 $ ,57 $ ,26 $ ,95 $ ,66 $ Radiographies intraorales (1 à 6 pellicules) 6 par période de 12 mois ,82 $ ,99 $ ,26 $ ,45 $ ,71 $ ,89 $ ,99 $ ,04 $ ,82 $ ,99 $ ,26 $ ,45 $ ANNEXE A (Chirur.) Nunavut Grille régionale des soins dentaires des SSNA (Date d'effet : Le 1 er avril 2016) Version 1.0 Page 1 sur 4

4 Grille régionale des soins dentaires du Programme des SSNA Spécialistes en chirurgie buccale et maxillofaciale ANNEXE A Code Labo Chirur Radiographie panoramique ,24 $ Radiographies céphalometriques ,80 $ ,80 $ Radiographies tomographies ,84 $ ,84 $ ,80 $ ,07 $ ,07 $ ,07 $ 0.3 TESTS DE LABORATOIRE L 75,37 $ L 75,37 $ L 81,46 $ L 109,06 $ L 389,47 $ L 109,06 $ 4.0 PARODONTIE ,99 $ 7.0 CHIRURGIE BUCCALE ET MAXILLOFACIALE ,08 $ ,26 $ ,41 $ ,85 $ ,41 $ ,85 $ ,68 $ ,00 $ ,49 $ ,48 $ ,88 $ ,53 $ ,94 $ ,71 $ ,12 $ ,30 $ ,70 $ ,44 $ ,68 $ ,00 $ ,31 $ ,64 $ ,61 $ ,66 $ ,31 $ ,64 $ ,61 $ ANNEXE A (Chirur.) Nunavut Grille régionale des soins dentaires des SSNA (Date d'effet : Le 1 er avril 2016) Version 1.0 Page 2 sur 4

5 Grille régionale des soins dentaires du Programme des SSNA Spécialistes en chirurgie buccale et maxillofaciale ANNEXE A Code Labo Chirur ,66 $ ,51 $ ,10 $ ,88 $ ,51 $ ,10 $ ,68 $ ,68 $ ,69 $ ,35 $ ,21 $ ,56 $ ,30 $ ,13 $ ,95 $ ,38 $ ,38 $ ,63 $ ,63 $ ,21 $ ,35 $ ,03 $ ,19 $ ,14 $ ,47 $ ,47 $ ,47 $ ,86 $ ,86 $ 9.0 SERVICES GÉNÉRAUX COMPLÉMENTAIRES Les dispositions de la Politique concernant la sédation et l'anesthésie générale du Programme des SSNA doivent être respectées. Veuillez vous reporter au site Web des fournisseurs et des demandes de paiement du Programme des SSNA à l'adresse pour en savoir davantage sur les politiques des SSNA en matière de soins dentaires ,78 $ ,84 $ ,00 $ ,00 $ ,00 $ ,00 $ ,00 $ ,23 $ ,26 $ ,40 $ ,40 $ ,40 $ ,40 $ ,40 $ ,46 $ ANNEXE A (Chirur.) Nunavut Grille régionale des soins dentaires des SSNA (Date d'effet : Le 1 er avril 2016) Version 1.0 Page 3 sur 4

6 Grille régionale des soins dentaires du Programme des SSNA Spécialistes en chirurgie buccale et maxillofaciale ANNEXE A Code Labo Chirur ,88 $ ,43 $ ,57 $ ,57 $ ,57 $ ,57 $ ,57 $ ,26 $ ,51 $ ,74 $ ,98 $ ,98 $ ,98 $ ,98 $ ,98 $ ,16 $ ,26 $ ,25 $ ,02 $ ,02 $ ,02 $ ,02 $ ,02 $ ,88 $ ,69 $ ,74 $ ,34 $ ,34 $ ,34 $ ,34 $ ,34 $ ,19 $ ,29 $ ,38 $ ,47 $ ,47 $ ,47 $ ,47 $ ,47 $ ,90 $ ,83 $ ,72 $ ,64 $ ,64 $ ,64 $ ,64 $ ,64 $ ANNEXE A (Chirur.) Nunavut Grille régionale des soins dentaires des SSNA (Date d'effet : Le 1 er avril 2016) Version 1.0 Page 4 sur 4

7 NIHB Regional Dental Benefit Grid Oral and Maxillofacial Surgeons SCHEDULE B All Procedures in Schedule B have a Predetermination Requirement Code Lab O. Surg 0.0 DIAGNOSTIC 0.1 EXAMINATIONS Maximum eligibility of examinations: ages 17+: up to 3 in any 12 months; under 17: up to 4 in any 12 months. Frequency limitations take into account overall interaction between various examination services rendered by same provider, different providers within the same office or different office, and their eligibility period. Specialty complete and Specialty limited examinations (performed by specialists only) will not count against the eligible maximum examinations allowable. Specialist Examinations and Diagnosis - Complete 1 in any 60 months When a specialty complete examination is adjudicated, it eliminates specialty limited examination within the same specialty in that twelve (12) month period $ LABORATORY TESTS When submitting requests of laboratory tests/analysis, a copy of the laboratory report is required L $ L $ DIAGNOSTIC CASTS, UNMOUNTED $ $ PERIODONTICS Management of Oral Disease Eligible once (1) in any twelve (12) month period $ $ $80.32 Periodontal Splint or Ligation, Provisional, Extra Coronal $ $ $ $ $ ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ SCHEDULE B (OS) Nunavut NIHB Regional Dental Benefit Grid (Effective Date: April 1, 2016) Version 1.0 Page 1 of 2

8 NIHB Regional Dental Benefit Grid Oral and Maxillofacial Surgeons SCHEDULE B All Procedures in Schedule B have a Predetermination Requirement Code Lab O. Surg $ $ $ $ $ ADJUNCTIVE GENERAL SERVICES NIHB Sedation and General Anaesthesia Policy must be met. Please refer to the Provider Website: for information on the NIHB dental policies $ $ I.C. SCHEDULE B (OS) Nunavut NIHB Regional Dental Benefit Grid (Effective Date: April 1, 2016) Version 1.0 Page 2 of 2