Dossier de candidature / Application form Echange académique / Academic exchange 2014/2015

Transcription

1 Dossier de candidature / Application form Echange académique / Academic exchange 2014/2015 ATTENTION : Les dossiers incomplets ou en retard ne seront pas examinés! WARNING : incomplete applications forms or those sent after the deadline will not be considered! Procédure de candidature je lis le guide d information je remplis le dossier de candidature en ligne, je l imprime et le signe je fais viser le dossier par mon établissement (responsable académique et responsable administratif) je joins obligatoirement les pièces suivantes: 1) Résultats scolaires des deux années précédentes 2) Curriculum vitae en français ou anglais 3) Copie du passeport 4) Lettre de motivation (de préférence en français) 5) Certificat de niveau en français (le cas échéant) j envoie le dossier par courriel (version scannée en PDF) à : Chrystel COCHE : welcome1@insa-lyon.fr (Afrique, Asie, Europe, Amérique du Nord et Océanie) ou Marta GUTIERREZ : welcome2@insa-lyon.fr (Amérique latine, Espagne et Portugal) j envoie mon dossier avant la date limite : 30 avril 2014 pour le 1 er semestre (septembre 2014 janvier 2015) ou l'année académique 2014/ octobre 2014 pour le 2 ème semestre (février - juin 2015) ou l année civile 2015 Après la commission de sélection, la réponse officielle est envoyée : mi - juin pour le 1 er semestre ou l année académique, mi- novembre pour le 2 ème semestre. Application process I read the information guide I fill in the application form, I print and sign it my application form has to be signed and stamped by the persons in charge of the exchange at my home institution I add the following mandatory documents: 1) Official transcript of records for the last two years 2) Curriculum vitae in French or English 3) Copy of the international passport 4) Cover Letter (preferably in French) 5) French language level certificate (if I have one) I send my complete application form by (scanned PDF version) to: Chrystel COCHE : welcome1@insa-lyon.fr (Africa, Asia, Europe, North America and Oceania) or Marta GUTIERREZ : welcome2@insa-lyon.fr (Latin America, Spain and Portugal) I send my complete application form before the deadline: April, 30 th, 2014 for the fall semester (September 2014 January 2015) or the entire academic year2014/2015 October 15 th, 2014 for the spring semester (February-June 2015) or the entire civil year 2015 After the Selection Committee, we send the official letter: from Mid - June onwards, for the 1 er Semester or the academic year and from Mid- November onwards, for the 2 nd semester

2 This form should be filled out with Adobe Acrobat and then printed for signatures. Profil du candidat / Applicant profile: Université d origine / Sending institution.. Code Erasmus / Erasmus Code... Ville, pays / City, Country. Photo scannée / Scanned photo Informations personnelles / Personal details Nom / Last Name. Prénom / First name Sexe / Gender Femme/ Female Homme / Male Date de naissance (jour, mois, année) / Date of birth (day, month, year).... Ville et pays de naissance / City and country of birth. Nationalité / Nationality. Situation de famille / Marital status Célibataire / Single Marié/ Married Handicap / Handicap Oui / Yes Non / No Si oui, décrivez / If yes, please describe... Profession du père / Father s profession 1.. Adresse actuelle /Current address Profession de la mère / Mother s profession.. Rue / Street Numéro / Number : Code postal / Zip code Ville / City.. Pays / Country... Téléphone portable (+ indicatif) / Mobile phone (+ international code).. Courriel / ... Adresse permanente (si différente) / Permanent address (if different from the current one) Rue / Street.... Numéro / Number :.. Code postal / Zip code Ville/ City.. Pays/ Country... Curriculum vitae : Dernier diplôme obtenu / Highest degree obtained Niveau / Level Année d obtention / Year of obtention.. Nom du lycée / Name of High school Pays / Country Nom de l université / Name of university.. Nom de votre faculté / Name of your faculty... Discipline / Your field of study at home institution: current study... 1 Voir liste des codes dans le guide d information / See the code list in the information guide

3 Souhaits du candidat / Applicant whishes: Période d inscription demandée / I am applying for the following period Semestre 1 + Semestre 2: 15 septembre juin 2015 Semestre 1: 15 septembre janvier 2015 Inscription dans le cadre du programme / I am applying within the following program LLP-Erasmus Exchange Accord bilatéral / Bilateral agreement UNITECH BRAFITEC Science sans frontières MEXFITEC ARFITEC Colciencias GE3 ISEP ORA CREPUQ Etudiant visiteur (hors accord) / Visiting student (without agreement) Dans le department 2 / In the department of 2 Biosciences / Biosciences (BS) Biochimie et biotechnologies / Biochemistry and Biotechnology (BB) Bioinformatique et Modélisation / Bioinformatics and Modelling (BIM) Génie Civil et Urbanisme / Civil and Town Planning Engineering (GCU) Génie Electrique / Electrical Engineering (GE) Génie Energétique et Environnement / Energetics and Environmental Engineering (GEN) 2 Génie Mécanique Conception / Mechanical Engineering Design (GMC) Génie Mécanique Développement / Mechanical Engineering Development (GMD) Génie Industriel / Industrial Engineering (GI) 2 Informatique / Computer Sciences (IF) Sciences et Génie des Matériaux / Material Science and Engineering (SGM) Télécommunication, Services et Usages / Telecom, Services and Uses (TC) Programme spécifique en anglais / Specific English taught Package Information Science & Technology Semester ( IST Semester) pour le 1 er semestre / fall semester package Niveau de langue (joindre un certificat) / Language level (join certificate, if any) Français / French Anglais / English.. Cours intensifs de français / Intensive French Course Voulez-vous suivre un cours de français intensif avant la rentrée? / Do you wish to attend an intensive French language course before school semester starts? Ecole d été: 21 août-12 septembre 2014/ Summer school: August, 21 st - September 12 th 2014 Pas d école d été / No Summer School Dates de séjour / Dates of your academic period Date d arrivée / Date of arrival: jour / day mois / month année / year Date de départ / Date of departure: jour / day mois / month année / year Hebergement sur le campus 3 / Accommodation on campus 3 Voulez-vous être logé(e) dans une résidence sur le campus? / Do you wish to stay in a residence on the campus? Oui / Yes ; Si oui, completez le formulaire page 5 / If so please fill in the accommodation form on page 5 Non / No Conditions pour le choix des cours et conditions préalables pour effectuer un stage au 2 ème semestre, en 3, 4 ou 5 année 3 / Conditions for taught courses and prerequisite for a work placement (internship) during the 2 nd Semester, in 3 rd, 4 th or 5 th year 3 2 ATTENTION : GEN et GI n acceptent pas les candidatures pour S2 / WARNING : The GEN and GI departments don t accept students for S2 (Spring Semester) 3 Voir le Guide d information / See the Information Guide

4 CONTRAT D ETUDE /LEARNING AGREEMENT Programme d études envisagé / Selected courses Le contrat d étude sera validé définitivement après l arrivée de l élève en fonction des ouvertures de modules / Final learning agreement will be signed after student s arrival and according to accessibility of chossed modules for academic year 2014/2015 Type de programme / Type of programme: Cours / Taught Courses Projet / Project, Domaine principal et theme / Main subject project or thesis.. Département / Department Code du cours/ Course unit code Intitulé du cours/course unit title Semestre (1 ou 2) ECTS Nom de l étudiant / NAME OF THE STUDENT Signature:..... Date:... Etablissement d origine / SENDING INSTITUTION We confirm that this proposed programme of study/learning agreement is approved./ Nous confirmons ce programme d études Nom de l université et pays / Name of institution and country: Code Erasmus / Erasmus Code. Faculté / Faculty:. Nom du responsable académique / Name of Academic Advisor.. . Signature: Etablissement d accueil / RECEIVING INSTITUTION Nom du Responsable administratif (Relations Internationales) / Name of Institutional coordinator (International Office) . Signature: We confirm that this proposed programme of study/learning agreement is approved / Nous confirmons ce programme d études Nom de l université et pays / Name of institution and country: INSA Lyon, France Code Erasmus / Erasmus Code FLYON 12 Département / Department:. Nom du responsable académique / Name of Academic Advisor.. . Signature... Date et cachet / Date and stamp... Nom du responsable administratif (Service Scolarité) / Name of Institutional coordinator (Registrar s Office) . Signature......

5 DEMANDE D'HEBERGEMENT A L INSA / ACCOMMODATION FORM Cadre réservé à la Direction des résidences / To be completed by the Accommodation Office Echange / Exchange Jumelage / Twinning ELEVE / Student : Ecrire en majuscules / Please fill in capitals Mlle / Ms M. / Mr Nom / Last name: Prénom / First name : Nationalité / Nationality : Date de naissance / Birth date: Date d'arrivée / Date of arrival : jour / day mois / month année / year. Date de départ / Date of departure : jour / day mois / month année / year L INSA vous propose différents types de logement. Veuillez obligatoirement classer, dans l ordre de préférence, le type d appartement souhaité, parmi les 5 possibilités. / INSA offers you several types of accommodation. Please rank your choices among the 5 types of accommodation Votre classement / Your ranking Type d appartement / Type of flat Tarifs / Prices * T1 Appartement pour 1 personne / flat for 1 person 1 chambre individuelle / 1 single room T1 bis 1 Appartement pour 2 personnes / flat for 2 persons 2 chambres individuelles / 2 single rooms T1 bis 2 Appartement pour 2 personnes / flat for 2 persons 1 chambre pour 2 personnes / 1 twin room 333 T1 bis 3 Appartement pour 3 personnes / flat for 3 people 1 chambre pour 1 personne / 1 single room 1 chambre pour 2 personnes / 1 twin room *Ces tarifs sont donnés par personne et à titre indicatif / Indicative prices per person Pour information, il faut prévoir 30 de frais de dossier / For information, please add 30 fee Les appartements sont meublés, équipés de salle d eau, wc et kitchenette et ont accès à internet. /The apartments are furnished and equipped with bathroom, toilets, kitchenette and have access to internet La Direction des résidences ne peut garantir l'attribution en 1 er choix pour tous les étudiants. / The Accommodation office cannot guarantee the first choice for every student La Direction des résidences est fermée le week end / The Accomodation office is closed on weekends. Fait à / Place.. Le / Date Signature :