Arthrose et sport Séméiologie et principes thérapeutiques

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1 Arthrose et sport Séméiologie et principes thérapeutiques DIU Pathologie de l appareil locomoteur liée au sport D. Wendling

2 ARTHROSE Résultante des phénomènes mécaniques et biologiques qui déstabilisent l équilibre entre synthèse et dégradation du cartilage et de l os sous-chondral modifications morphologiques, biochimiques moléculaires, biomécanique du cartilage de l os sous-chondral de la synoviale

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6 Probable intrication Composante inflammatoire Pressions Facteurs génétiques Cartilage : peut se dégrader sans production massive de médiateurs proinflammatoires Poussée congestive : dégradation s accélère

7 Arthrose et sport LES PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE EN PRATIQUE SPORTIVE Sport de haut niveau (compétition), notamment football, rugby, tennis, handball, basket-ball, volley-ball, judo, boxe sports de saut, danse, marathon, haltérophilie. Longue durée de pratique Altération articulaire préexistante ou concomitante Dysplasie, dystrophie Méniscectomie Rupture du ligament croisé antérieur Autre traumatisme Âge > 30 ans au moment du traumatisme Début de pratique à un âge assez avancé D après Lequesne M. Dang N., «Sport et arthrose des membres» In l Actualité rhumatologique, M.F. Kahn, D. Kuntz, A. Dryll, O. Meyer, T. Bardin, C. Guérin, Eds. Paris, Expansion scientifique française, 1996 : 185

8 Définition Critères de l ACR : Douleur et raideur articulaire Patient > 50 ans Radiographie : au moins un élément parmi - pincement articulaire - ostéophytes Suivi: Chiffrer la radiologie : scores, mesure du pincement articulaire Indices algo-fonctionnels : Womac, Lequesne, Dreiser

9 CLINIQUE Douleur mécanique Déformation, tuméfaction Epanchement Limitation mobilité Absence de signes généraux

10 Arthrose : signes fonctionnels Caractère mécanique Intensité variable Le plus souvent sourde et permanente Irradiant peu Aggravée par utilisation, calmée par repos Craquements fréquents (signant altération cartilage articulaire) Aucune corrélation entre intensité de la douleur, handicap et degré de destruction anatomique

11 Arthrose : signes cliniques Tuméfaction irrégulière (hypertrophie osseuse et hyperplasie modérée synoviale) Pas de chaleur, pas de rougeur ( sauf poussée congestive) Palpation peu douloureuse Limitation variable mobilité ( attitude vicieuse)

12 Douleur chez le sportif Chondrale? Tendinopathie? Musculaire? Projetée? Diagnostic difficile au début : importance de la clinique, importance de l interrogatoire: modification de l entraînement, de matériel

13 PARACLINIQUE BIOLOGIE : - pas de syndrome inflammatoire - liquide articulaire : stérile peu cellulaire - marqueurs de dégradation de la matrice cartilagineuse

14 PARACLINIQUE IMAGERIE : - radio standard : - pincement de l interligne - ostéocondensation - géodes sous- chondrales - ostéophytes - IRM

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16 EVOLUTION VARIABILITE : - d un patient à l autre - dans le temps chez un patient donné profils évolutifs Fréquente absence de parallélisme radioclinique

17 Poussée Congestive

18 Profils Evolutifs Type 1: évolution lente et progressive, peu doul. enraidissement, ostéophytose Type 2 : poussées de chondrolyse longues périodes de stabilité Type 3 : chondrolyse rapide formes déstructrices

19 Stratégie thérapeutique RECOMMANDATIONS EULAR

20 Traitements généraux Antalgiques ( Paracetamol ) AINS lors des poussées Coxibs Anti arthrosiques symptomatiques d action lente ( AASAL )

21 Antiarthrosiques symptomatiques d action lente Chondroïtine Sulfate Glucosamine Sulfate Insaponifiables d avocat Diacerheine

22 Traitements locaux Infiltrations cortisoniques ( poussées congestives ) Lavage articulaire Synoviorthèses Viscosupplémentation ( Acide Hyaluronique )

23 Ponction Articulaire Vide l épanchement Réduit douleur et inflammation Evacue un liquide riche en «enzymes protéolytiques»

24 Infiltrations de Corticoïdes Réduire la poussée Inflammatoire => douleur => enzymes destructrices du cartilage Précédée d 1 Ponction Douleur de l aiguille Mise au repos 24h Réactions ( Flush ) ARTHRITE => Aseptie ++ => Opérateur entrainé

25 Infiltrations de Corticoïdes Respect des CI classiques Effets délétère sur le cartilage? pas d étude d évaluat de «structuromodulation» Effet dose : 3 IF /an ds la même articulation

26 Lavage Articulaire Passage à l intérieur de l articulation d 1L de sérum physiologique à l aide de 2 aiguilles placées dans le genou sous AL

27 Lavage Articulaire Durée 5 à 10 Retire Débris cartilagineux Enzymes Cristaux de CA Terminé par IF corticoïdes / AH Structure hospitalière

28 Viscosupplémentation Injection intra articulaire d acide hyaluronique Utilisation croissante dans l arthrose Genou surtout Extension des indications / sites

29 AH et ARTHROSE Concentration AH liquide synovial : 3 mg /ml Nl 5 à 7 M Dalton 0,8 à 2 mg /ml arthrose < 4 M Dalton diminution viscosité élasticité du liquide synovial

30 Acide hyaluronique: Mécanismes d action Hypothèses étayées expérimentalement: Stimulation de la production de protéoglycanes par les chondrocytes et d AH endogène par les synoviocytes. Régulation de l'activité lymphocytes/macrophages, Inhibition de la production de PGE2 et de fibronectine et d enzymes protéolytiques, Inhibition de l activité de la phospholipase A2 Effet anti-oxydant, Effet «anti-inflammatoire» et potentiellement chondroprotecteur

31 Acide hyaluronique: Mécanismes d action Effet «mécanique» Amélioration des propriétés élastovisqueuses du liquide synovial Protection contre les chocs Effet «filtre» contre les molécules proinflammatoires L AH n est donc pas un médicament mais un dispositif médical

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33 Protocole 3 injections à 1 S d intervalle ( sauf durolane : 1 inj ) Prescription et réalisation par Rhumato / RRF / Chir Ortho TIPS 110 Gonarthrose 1 cure/an/genou Coxarthrose, omarthrose,arthrose digitale, cheville Atm - pb accessibilité - pas réalisable cabinet ( Scopie++ )

34 EFFICACITE CLINIQUE Versus AINS : - NS Altman - > AINS Adams Versus Corticoïdes locaux efficacité plus prolongée? Comparaison entre AH : 6 M > 0,75 M 70 pts ( Wobig, 1999)

35 Résultats Amélioration différée 6 à 8 Semaines Plusieurs mois à 1 an Nouvelle cure quand les symptômes réapparaissent chez les patients ayant eu de bons résultats Effets indésirables 2% Arthrite réactionnelle aseptique jamais 1ère inj - PM > 2kDa => réaction macrophagique à CE? Arthrite septique

36 Chez le sportif? Pas d étude spécifique dans la littérature Utilisations ponctuelles Deux études randomisées : lésion aigue du genou : réduction douleur et raideur liée à l immobilisation

37 Traitement non médicamenteux Réduction pondérale Décharge, cannes Semelles Kinésithérapie Crénothérapie maintien des capacités fonctionnelles

38 Les traitements non médicamenteux Buts : -antalgique: physiothérapie ( ionisations, basses fréquences, ultrasons ) -lutte contre enraidissement: postures, contracté-relaché, mobilisation passive continue (arthromoteur) Exercices physiques: forme physique, force musculaire (instabilité articulaire) Orthèses

39 Adaptation de la pratique Reprise progressive et adaptée de l entraînement Attention aux technopathies

40 Traitement Chirurgical PROTHESES OSTEOTOMIES INDICATIONS : gêne fonctionnelle