Belgian Bilateral Scholarships Bourses d Etudes Bilatérales Belges

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1 Belgian Bilateral Scholarships Bourses d Etudes Bilatérales Belges APPLICATION FORM FOR MASTER SCHOLARSHIP FORMULAIRE DE DEMANDE DE BOURSE POUR LA MAÎTRISE

2 Recent Photo Photo récente (4x6) 1. PERSONAL INFORMATION / DETAILS PERSONNELS Your name must be written as stated or will be stated in your passport / Votre nom doit être écrit tel qu il apparaisse ou apparaîtra dans votre passeport Last name / Nom de famille: First name / Prénom: Sex / Sexe: Male/Masculin Female/Féminin Date of birth (dd/mm/yy) / Date de naissance (dd/mm/aa): Place of birth / Lieu de naissance: Nationality / Nationalité: Passport number / Numéro de passeport: Marital status / Etat civil: Single/Célibaire Married/Marié(e) Name of spouse / Nom du conjoint: Date of birth / Date de naissance: Spouse s current job & professional address / Profession actuelle & adresse du conjoint: Number of children / Nombre d enfants: 2. POSTAL ADDRESS / ADRESSE POSTALE Address changes must be communicated to us without delay / Changements des adresses doivent être nous informé immédiatement Home / Domicile: Phone / Téléphone: Mobile / Portable: Fax: (s): Professional address / Adresse professionnelle: Phone / Téléphone: Fax: 1

3 3. PROFICIENCY IN FOREIGN LANGUAGES / CONNAISSANCES LINGUISTIQUES Indicate with a number from 1 to 5 the degree of your knowledge (1 = native speaker; 2 = excellent; 3 = good; 4 = weak; 5 = no knowledge) / Indiquez un numéro d un à cinq le niveau de votre connaissance (1 = langue maternelle; 2 = excellent; 3 = bien ; 4 = faible; 5 = néant) Language Langue Speaking / Parler Reading / Lire Writing / Ecrire Understanding / Comprendre French Français English Anglais Dutch Néerlandais Other Autres Internationally recognized certificates / Certificats reconnus au niveau international: If you already attended the test, please indicate the expected date for the result / Si vous avez déjà passé l examen, veuillez bien indiquer la date prévenue pour le résultat TOEFL Score: Date test taken: IELTS Score: Date test taken: DALF/DELF Résultat: Date du teste: TCF Résultat: Date du teste: GMAT/GRE 1 Score: Date test taken: 4. ACADEMIC INFORMATION / RENSEIGNEMENTS ACADEMIQUES Previous university studies in Vietnam and abroad / Etudes universitaires antérieures au Vietnam ou à l étranger. Institution name and address / Etablissement et adresse: Duration (from till) / Durée (du au): Date of graduation (mm/yy)/date de la graduation (mm/aa): Obtained degree (title and field) / Diplôme obtenu (titre et domaine): Result and Grade / Résultat et Mention: Institution name and address / Etablissement et adresse: Duration (from till) / Durée (du au): Date of graduation (mm/yy)/date de la graduation (mm/aa): Obtained degree (title and field) / Diplôme obtenu (titre et domaine): Result and Grade / Résultat et Mention: 1 If you want to apply for a course in Economics, Finance or Natural Sciences a copy of the GRE / GMAT certificate is required / Si vous souhaitez suivre un cours en Economie, Finance ou Sciences Naturelles, une copie du certificat de GRE ou GMAT est demandée. 2

4 Institution name and address / Etablissement et adresse: Duration (from till) / Durée (du au): Date of graduation (mm/yy)/date de la graduation (mm/aa): Obtained degree (title and field) / Diplôme obtenu (titre et domaine): Result and Grade / Résultat et Mention: Institution name and address / Etablissement et adresse: Duration (from till) / Durée (du au): Date of graduation (mm/yy)/date de la graduation (mm/aa): Obtained degree (title and field) / Diplôme obtenu (titre et domaine): Result and Grade / Résultat et Mention: Other studies, trainings, workshops in relation to the chosen study programme/ D autres études, formations professionnelles, séminaires relatifs au programme d études choisi Institution name and address / Etablissement et adresse: Duration (from till) / Durée (du au): Date of completion (mm/yy)/date de l accomplissement (mm/aa): Obtained degree / Diplôme obtenu: Result and Grade / Résultat et Mention: Institution name and address / Etablissement et adresse: Duration (from till) / Durée (du au): Date of completion (mm/yy)/date de l accomplissement (mm/aa): Obtained degree / Diplôme obtenu: Result and Grade / Résultat et Mention: 3

5 5. SCHOLARSHIPS ALREADY OBTAINED / BOURSES ANTERIEURES Have you already obtained a scholarship for study broad / Avez vous déjà reçu une bourse d études à l étranger? Yes / Oui No / Non Name of scholarship (Name of organisation that awarded the scholarship) / Nom de la bourse (Nom de l organisation ayant attribué la bourse): Name of studies (field of study, institution) / Intitulé de formation (études, établissement): Country / Pays: Duration of the scholarship / Durée de la bourse: Qualification obtained / Mention: Name of scholarship (Name of organisation that awarded the scholarship) / Nom de la bourse (Nom de l organisation ayant attribué la bourse): Name of studies (field of study, institution) / Intitulé de formation (études, établissement): Country / Pays: Duration of the scholarship / Durée de la bourse: Qualification obtained / Mention: Have you ever applied for a Belgian Bilateral Scholarship? If yes, please answer the following questions / Avez-vous déjà demandé une bourse d études bilatérale belge? Si oui, répondez les questions suivantes: For which academic year / Pour quelle année académique: University - Institution / Université - Institution: Result / Résultat: 4

6 6. PROFESSIONAL EXPERIENCE AFTER YOUR UNIVERSITY GRADUATION / EXPERIENCE PROFESSIONNELLE DEPUIS LA FIN DE VOS ETUDES UNIVERSITAIRES (Starting with your current employment / Commencez par votre emploi actuel) Employer Name and address / Nom de l employeur et adresse: Your Position / Votre position occupée: Duration of your work (from - till) / Durée de votre travail (du - au): Description of your responsibilities / Description de vos fonctions: Employer Name and address / Nom de l employeur et adresse: Your Position / Votre position occupée: Duration of your work (from - till) / Durée de votre travail (du - au): Description of your responsibilities / Description de vos fonctions: Employer Name and address / Nom de l employeur et adresse: Your Position / Votre position occupée: Duration of your work (from - till) / Durée de votre travail (du - au): Description of your responsibilities / Description de vos fonctions: Employer Name and address / Nom de l employeur et adresse: Your Position / Votre position occupée: Duration of your work (from - till) / Durée de votre travail (du - au): Description of your responsibilities / Description de vos fonctions: 5

7 7. PUBLICATIONS / PUBLICATIONS List 5 of your publications that you deem most relevant for the programme you are applying for [author(s) ; title article ; title journal ; number of pages ; date of publications] / Enumérez 5 de vos publications relatives au programme choisi [auteur(s); titre de l aticle; nom du journal; nombre de pages; date de publication]. 8. REQUEST FOR SCHOLARSHIP / DEMANDE DE BOURSE D ETUDES Applicant can apply for only one programme at one university / Le candidat ne peut être introduit qu auprès d une seule université et pour un seul cursus Requested study programme (exactly as mentioned on the website)/ Programme d études choisi (exactement comme mentionné sur le site): Institution University Name (exactly as mentioned on the website)/ Nom de l Etablissement d enseignement Université (exactement comme mentionné sur le site): Duration of the study program / Durée du programme d études (YYYY-YYYY): 6

8 9. STATEMENT OF MOTIVATION AND FUTURE PLAN / MOTIVATION ET LE FUTURE PLAN Describe your motivation for attending the desired study(max.4000 characters) / Décrivez votre motivation pour suivre le programme d études désiré (max caractères). Important elements are / Les éléments importants sont suivants: - What are the major objectives you hope to achieve thanks to the proposed study? / Quels sont les objectifs principaux que cette formation devrait vous permettre d atteindre? - What are the activities that you hope to develop after the studies? / Quelles sont les activités que vous espérez exercer après vos études? 7

9 10. ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES Any additional information that you deem useful for supporting your application / Les informations supplémentaires qui sont utile pour votre candidature 8

10 11. STATEMENT OF HONOUR / DECRALATION I, undersigned, declare upon my honour that the statements I made in this application are true and provided in good faith. If I am granted a scholarship, I undertake the following: Je soussigné(e), certifie que mes déclarations faites en réponse aux questions ci-dessus sont véridiques et complètes. Si ma candidature est retenue pour une bourse d études, je m engage: 1) Conduct myself at all times in a manner compatible with my status as a recipient of the Belgian Government Scholarship; à me conduire en toutes circonstances de manière compatible avec ma qualité de bénéficiaire d une bourse d études du gouvernement belge; 2) Be a full-time student in accordance with the training instructions; à consacrer tout mon temps au programme d études pendant la durée de la bourse, conformément au programme et aux instructions de l organisme où la formation sera suivie; 3) Refrain from any commercial or lucrative activities; à m abstenir durant toute la durée de la bourse de toute activité commerciale ou lucrative; 4) Submit reports in accordance with Belgian Development Agency s requests; à présenter les rapports exigés par l Agence Belge de Développement; 5) Return to my home country upon completion of the study programme; à retourner dans mon pays dès l accomplissement du programme d études; 6) Inform the Belgian Development Agency of any changes in my status or availability that will affect the terms of the Belgian Government scholarship; à informer l Agence Belge de Développement de toute modification de mon statut ou de ma disponibilité qui pourrait influencer les modalités de la bourse qui m est attribuée par le gouvernement belge; 7) To put my skills at the service of the development of my country of origin upon termination of the studies covered by the scholarship. à appliquer ce que j ai appris au bénéfice du développement de mon pays dès l accomplissement des études couvertes par cette bourse d études. Signature : Full Name / Nom et Prénom : Date : 9

11 12. CHECK LIST / LISTE DE CONTRÔLE A full application file consists of the following documents / Le dossier de demande de bourse se compose les documents suivants 1. A completed application form duly signed by applicant / Le formulaire de demande de bourse complet et dûment signé par le candidat. 2. A copy of birth cerficate / Une copie de l acte de naissance 3. A copy of the diplomas you obtained: university degree, Master s degree / Une copie de vos diplômes: diplôme universitaire, master 4. A copy of transcripts (mark sheets) of all the academic years / Une copie des relevés des notes de toutes les années académiques 5. An explanation about the grading system of Vietnam / Une explication sur le système de cotation du Vietnam. 6. A copy of language certificates (TOEFL, IELTS) / Une copie des certificats linguistiques (DELF, TCF). If you apply for a course in Economics, Finance or Natural Sciences a copy of certificate of GRE or GMAT is requested / une copie du certificat de GRE ou GMAT est demandée si vous souhaitez suivre un cours en économie, finance ou sciences naturelles. 7. Authorization letter of the current employer (see template in annex 1) / Lettre d autorisation de l employeur actuel (voir le formulaire en annexe 1) 8. Two letters of recommendation (both of whom should be professional or academic) / Deux lettres de recommandations (soit du corps académique, soit du milieu professionnel). 9. A curriculum vitae / Curriculum Vitae 10. A self-addressed envelope / Une enveloppe pré-adressée All documents in Vietnamese must be accompanied by their legalized French/English translation/ Tous les documents en vietnamien doivent être accompagnés de leur traduction légalisée en français/anglais. 10

12 ANNEX 1: TEMPLATE FOR CURRENT EMPLOYER S AUTHORISATION LETTER / FORMULAIRE POUR LA LETTRE D AUTORISATION DE L EMPLOYEUR ACTUEL Name and address of the company or organisation / Nom et adresse de la compagnie ou de l organisation : Name of the undersigned / Nom du soussigné: Position of the undersigned / Position du soussigné: Contact details of the undersigned / Details de contact du soussigné: Tel (office/bureau):. Mobile: Fax:.. . Describe the applicant s function and achievements / Description de la fonction et des accomplissements du candidat: I, the undersigned, certify that the applicant, Mr/ Mrs/ Ms... has worked for our company / organization since and that our company / organization has no objections against the candidate taking up a Belgian scholarship. Je soussigné(e), certifie que le (la) candidat(e), Mr/Mme/Mlle,... travaille pour notre compagnie /organisation depuis le.. et que notre compagnie / organisation n a pas d objections à ce qu une bourse lui soit octroyée. Name and signature / Nom et signature Date: Stamp of the company organization Cachet de la compagnie organization 11