Hémorragies digestives : le point de vue de l hépato-gastroentérologue

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1 Hémorragies digestives : le point de vue de l hépato-gastroentérologue Dr. Sebastian Suciu Service d Hépato- Gastro-Entérologie, Nouvel Hôpital Civil, H.U.S.

2 Définitions Hémorragies extériorisées 1. Hautes en amont de l angle du Treitz 80% 2. Basses en aval de l angle du Treitz 20% (dont l intestin grele 2%) Hémorragies occultes = anémie ferriprive

3 Modalités de présentation Oesophage Hématémèse Mélèna Rectorragies Treitz Colon droit Anus

4 Prise en charge initiale Anamnèse + évaluation clinique - Source extradig.? (ORL/bronchique ) - AINS/Anticoag/Antiagreg - Comorbidités (cirrhose? IRC? Cardiopathie?) - TA/AV + Toucher rectal!!! 2 voies veineuses Hb (7-9g/dl), PLT (>50000/mm3), INR (<2) Ttt medical

5 Nouvelle stratégie transfusionelle Villanueva, Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013;

6 Traitement médical A JEUN, SCOPE, Fluides +++ Correction Hb/PLT/INR (ex.cgr,fc) Prokinétiques ex. Erythromycine 3mg/kg ou 250mg iv, min avant la gastroscopie (la SNG n est pas indispensable) IPP ex. Esoméprazole 80mg IV bolus, puis 8mg/h pour heures SI HTP à rajouter : - Somatostatine 250ugIV bolus, puis 250 ug/h OU Octréotide 25ug/h pour 3-5 jours - ANTIBIOTIQUES (céphalosporines 3G / quinolones)

7 LE MOMENT DE L`ENDOSCOPIE L endoscopie d urgence doit être realisée après stabilisation hémodynamique et cardiorespiratoire du patient Timing: entre 12 et 24 heures après l admission SOUS AG/IOT! (consensus d endoscopie digestive SFED 2010)

8 Exceptions < 6-12 heures après l admission : - Le patient cirrhotique - Le choc hémorragique - Récidive ou persistance de l hémorragie malgré un traitement médical adapté - Infirmer une source haute en cas de rectorragies abondantes - La présence d une prothèse aortique (scanner en 1ère intention)

9 Score ROCKALL (<3 vs >8)

10 Hémorragie digestive haute Incidence moyenne cas/ hab/an H = 2 x F Augmente progressivement avec l âge La mortalité reste CONSTANTE malgré l amélioration des méthodes de diagnostiques et thérapeutiques - ~10% sur les dernières 50 années (patients de plus en plus agés sous ttt antiagreg / anticoag avec nombreuses comorbidités)

11 Etiologie 1. L ulcère duodenale 24 % 2. Gastrite érosive 23 % 3. L ulcère gastrique 21 % 4. Varices oesogastriques 10 % 5. Syndrome Mallory-Weiss 7 % 6. Oesophagites 6 % 7. Néoplasmes 3 % 8. Autres 6 %

12 1. L ulcère gastroduodenale Maladie infectieuse H.pylori (entre 75 et 95%) +/- AINS Très rare -> gastrinome L ulcère gastrique : biopsies + contrôle obligatoire après ttt medical

13 IA Classification FORREST IB IIA IIB IIC III

14 Traitement d élection : CLIPS Pour les FORREST IA, IB, IIA +/- IIB

15 NOUVEAUTES : MACROCLIP (OVESCO) POUDRE HEMOSTATIQUE (HEMOSPRAY)

16 ECHEC ENDOSCOPIQUE

17 2. VARICES OESOGASTRIQUES Conséquence d une hypertension portale (+/- cirrhose) Mortalité haute dans les premières 6 semaines après l hémorragie Traitement d élection : - ligature pour les varices oesophagiennes - injection de cyanoacrylate pour les varices gastriques

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19 ECHEC ENDOSCOPIQUE

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21 3. Gastrites/Gastropathies Gastropathie aux AINS/gastrite érosive - Pas de traitement endoscopique nécessaire Gastropathie d hypertension portale - Traitement medical par IPP + bêta-bloquants

22 4. Causes oesophagiennes bénignes Syndrome Mallory-Weiss - Anamnèse spéciphique % arrêt spontané d hémorragie - <10 % ttt endoscopique par clips ou ligature L oesophagite peptique : 4 stades selon la classification Los Angeles - A et B formes légères - C et D formes sévères, nécesitant contrôle endoscopique après le traitement par IPP

23 5. Tumeurs Cancer oesophagien Cancer gastrique Tumeurs stromales gastriques (GIST)

24 6. Angiodysplasies Association avec : - Le rétrécissement aortique sévère - L insuffisance rénale chronique - Dans le cadre de la maladie Rendu-Osler Traitement d élection : la coagulation par plasma-argon APC Forme sévère l angiomatose diffuse antrale GAVE -> APC à répétition vs RFA ou ligature multiple

25 7. L ulcère de Dieulafoy - Hernie d une arteriole au niveau de la paroie digestive - Localisation la plus fréquente au niveau gastrique - Traitement difficile car saignement par intermittance - CLIP -> LIGATURE

26 Hémorragie digestive basse - 20% des hémorragies digestives, d étiologie variée

27 Le rôle de l endoscopie La coloscopie = l examen de réfférence pour diagnostic et traitement dans les premieres heures après l admission. (la rectosigmoidoscopie inutile, car la rentabilité n est que de 10%!!!) - Précédée par gastroscopie si rectorragies abondantes +/- malaise ou colapsus La coloscopie nécessite : - Préparation colique (PEG 4-6 litres via éventuellement une SNG) - Une pompe de lavage - L intubation de la dernière anse iléale

28 Etiologie 1. Diverticules 50-60% dont >50% à droite 2. Angiodysplasies 5-10% 3. Tumeurs 11% 4. Colites divèrses (ischémique, radique, inflammatoires) 1-30% 5. Ulcère rectale solitaire 5% 6. Pathologie anale (hémorroïdes, fissures) 10-30% 7. Post polypectomie ou mucosectomie 0,5-2 % 8. Varices anorectales ou ectopiques rares 9. Ulcère de Dieulafoy - rare

29 Le saignement diverticulaire - 80% : hémorragie brutale, massive, indolore, autolimitée - Seulement 20% des patients avec diverticules ont un épisode d hémorragie basse dont 5% est grave La source est d habitude un seul diverticule (colon droit>colon gauche) Le traitement endoscopique en cas de saignement actif : clips ou ligatures

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31 La colopathie radique Angiodysplasies variables Traitement d élection par APC > RFA Nécesite une préparation colique complète même pour les formes rectales localisées

32 Varices anorectales - Rares mais possiblement fatales - Diagnostic différenciel avec les hémorroïdes internes chez les patients cirrhotiques I II III

33 Conclusion Les hémorragies digestives nécessitent une prise en charge pluridisciplinaire rapide et adaptée L endoscopie digestive = le gold standard de diagnostic et traitement L étiologie variée nécesite l accès a un arsenal complex d outils thérapeutiques et d équipes concernées