La désensibilisation. Pierre-Olivier Girodet. Pharmacologie

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1 La désensibilisation Pierre-Olivier Girodet Pharmacologie

2 Désensibilisation I. Mécanismes II. Indications, modes d administration III. Contre-indications, précautions d emploi IV. Effets indésirables V. Preuves d efficacité, durée VI. Désensibilisation aux venins d hyménoptères

3 Désensibilisation = Immunothérapie spécifique (ITS) Administration allergène Induction mécanisme immunologique de tolérance Dose croissante Voie sous-cutanée / sublinguale / orale

4 La réaction allergique

5 Les mécanismes Théorie humorale & IgG4 Diminution infiltration éosinophiles Modulation TH2/TH1 Rôle de l IL-10

6 Théorie humorale IgG4 : Anticorps «bloquants» Ly B Balance IgE/IgG4 Variabilité selon allergène Formation complexe IgG4/Antigène avant fixation à la surface mastocytes Diminution dégranulation mastocytes Diminution concentration IgE Récepteur faible affinité (Daëron, J Clin Invest, 1995)

7 Infiltration éosinophiles Eosino (Rak, J Allergy Clin Immunol, 1988)

8 Balance TH2/TH1 Gènes Environnement Allergènes Lymphocyte TH1 Lymphocyte TH2 IL-2, IL-12, IFN- IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 Réponse anti-infectieuse Réponse allergique

9 Balance TH2/TH1

10 Propriétés anti-allergiques de l IL-10

11 Cellules dendritiques, IL-10 et TGF-ß

12 Effets de l ITS

13 Indications Asthme Reconnue dans plupart des pays Allemagne, pays scandinaves, France, Europe du Sud, USA Non admise dans certains pays Grande-Bretagne, Pays-Bas, Afrique du Sud Pas un ttt de 1 ère intention Multiples allergènes : pas d ITS Consensus européen > 3 allergènes sans parenté : ITS rarement indiquée Essais cliniques en cours

14 Indications Asthme Conditions nécessaires facteur allergique déclenchant histoire clinique tests allergologiques éviction ou évitement impossible traitement médicamenteux en cours, au palier thérapeutique correspondant à sévérité de maladie traitement adapté ne permet pas maîtrise suffisante de maladie

15 Indications Rhinite Intermittente : modérée et sévère Persistante : légère, modérée et sévère Allergie aux pollens ou acariens

16 Modes d administration Sous-cutanée ex : Phostal Sublinguale ex : Staloral à domicile compte-gouttes, seringue doseuse ou pompe le matin à jeun Déposé sous langue, conservé pendant 2 min puis avalé Éviter de se brosser les dents dans les min qui précèdent ou qui suivent la prise Per os (lyophylisat oral) 1 molécule avec AMM / plusieurs essais cliniques

17 ITS lyophilisat oral AMM européenne Extrait allergénique standardisé de pollen de graminée de phléole des prés (Phleum pratense) GRAZAX SQ-T Traitement rhinite et conjonctivite allergiques déclenchées par pollens graminées Procédure reconnaissance mutuelle AMM française

18 ITS voie sous-cutanée Protocole ITS injectable aux pollens Injections tous les 7 j puis espacées à 2 ou 3 semaines lors passage au flacon le plus concentré (Rufin, Revue Fra Allergol Immunol Clin, 2005)

19 Indice de Réactivité (IR) Valeur 100 IR dilution de l extrait de référence interne, qui produit par prick test sur face interne avantbras, avec une pointe de scarification, une papule moyenne équivalente à celle d une solution de phosphate de codéine à 9% (soit environ 6 mm diamètre), chez population cliniquement allergique à la matière première allergénique correspondante

20 ITS voie sublinguale Protocoles pour pollens de bétulacées flacon muni d une pompe dose maximum atteinte répétée 1 jour/2 (Rufin, Revue Fra Allergol Immunol Clin, 2005)

21 Posologie ITS sublinguale Didier, J Allergy Clin Immunol, 2007

22 Posologie ITS sublinguale Didier, J Allergy Clin Immunol, 2007

23 Contre-indications Absolues Affections malignes ou dysimmunitaires Circonstances rendant difficile le traitement des réactions anaphylactiques pathologie coronarienne symptomatique HTA sévère traitement bêta-bloquant même sous forme topique défaut d accord du patient pour observance régulière

24 Contre-indications Relatives Enfant < 5 ans Sujet âgé Grossesse car risque choc anaphylactique pour mère et foetus poursuivre une ITS commencée avant grossesse et bien tolérée Asthme sévère non contrôlé par traitement médicamenteux VEMS < 70% théorique corticothérapie orale continue

25 Contre-indications Spécifiques pour la voie sublinguale Maladies buccales chroniques aphtose lichen érosif parodontopathies persistantes Temporaires plaie buccale chute d une dent ou extraction dentaire gingivite

26 Précautions d emploi (ITS injectable) Prescription par médecin expérimenté en allergologie Administration par médecin ou sous sa surveillance directe Trousse d urgence à disposition ampoules injectables antihistaminiques, corticoïdes et adrénaline Nébulisation β-2 mimétique Éviter erreur posologie flacon correspondant à concentration correcte volume injecté Surseoir à l injection symptômes d asthme VEMS (ou DEP) < 70% théorique maladie intercurrente en particulier fièvre Surveiller patient > 30 min après injection

27 Effets indésirables (ITS injectable) Réactions locales oedème, érythème, nodules sous-cutanés diamètre < 5 cm : normale > 5 cm : antihistaminique et éventuellement application poche de glace Réactions syndromiques rhino-conjonctivite asthme Réactions systémiques rares (<1%) exceptionnellement fatales : 1 pour 2,5 millions d injections urticaire, oedème de Quincke, choc anaphylactique

28 Effets indésirables (ITS sublinguale) Réactions locales Démangeaisons, sensation brûlure lèvres, léger gonflement sous la langue Déposer l allergène sur un morceau de sucre ou de mie de pain que l enfant va laisser fondre sous la langue, boire un peu d eau après avoir dégluti l allergène Réactions systémiques + rares Douleurs digestives avec ou sans diarrhée Si reproduction symptômes revenir à dose antérieure, de la à 3 ou 4 reprises et reprendre progression des doses Réapparition signes allergie ou asthénie Rhinorrhée, prurit oculaire, gêne respiratoire Discuter traitement antihistaminique

29 Preuves d efficacité Efficacité dans l asthme pollens de graminées, bouleau et ambroisie acariens domestiques phanères d animaux (chat, chien) 2 moisissures : Alternaria et Cladosporium + efficace chez enfant et adulte jeune que sujets + âgés Ne pas utiliser poussières de maison extraits bactériens Candida albicans Antigènes alimentaires : essais cliniques en cours

30 Durée Inconnue pas de consensus Asthme efficacité clinique, consommation bêta-2-stimulants inhalés et EFR tests allergologiques : sans intérêt Période de 6 à 12 mois nécessaire pour juger absence d efficacité Si ITS efficace : poursuivre durant 3 à 5 ans pour limiter risques rechute à l arrêt du traitement

31 Désensibilisation aux venins d hyménoptères

32 Désensibilisation aux venins d hyménoptères Guêpe vespula Guêpe poliste Abeille (apis mellifera) Frelon (vespa crabro) Bourdon (bombus)

33 Indication ITS hyménoptères Type de réaction TC allergo et/ou IgE sp ITS Locale Loco-régionale Générale Sévère (cardio-respiratoire) Légère (cutanéo-muqueuse) Inhabituelle Positif Négatif Positif Négatif Positif Négatif Positif Négatif Positif Négatif Non Non Non Non Oui Non (à discuter) Non (à discuter) Non Non Non

34 Sélection du venin pour l ITS Hyménoptère TC allergo et/ou IgE sp ITS Identifié + pour le même venin pour ce venin Identifié + pour plusieurs venins Uniquement venin insecte identifié Non identifié + pour un seul venin pour ce venin Non identifié + pour plusieurs venins venins avec bilan biologique + Frelon + pour guêpe vespula vespula Bourdon + pour abeille Abeille (à discuter)

35 Protocole ITS hyménoptères Protocole ultra-rush en 3 h 30 Exemple de molécule Alyostal (venin de guêpe vespula)

36 Durée ITS hyménoptères Au minimum 5 ans Effet protecteur après arrêt ITS enfants : 3% récidive adultes : 13,5% récidive

37 Conclusion Efficacité de la méthode dans certaines conditions ITS hyménoptères +++ Rapport bénéfice/risque à évaluer dans l asthme

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