Fractures de l extrémité inférieure du fémur de l adulte

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1 A Fractures de l extrémité inférieure du fémur de l adulte P Chiron Les fractures de l extrémité inférieure du fémur sont à l origine de séquelles à type d ostéite, de raideur et d arthrose par cal vicieux ou traumatisme du cartilage Elles sont provoquées par un traumatisme à haute énergie par exemple lors d un accident de la voie publique, avec un fort risque d ouverture du foyer, ou à basse énergie chez des personnes fragilisées ostéoporotiques, porteuses le plus souvent d une arthroplastie de la hanche ou du genou Ces fractures, souvent complexes, touchent l articulation portante la plus volumineuse de l organisme La faible hauteur de l épiphyse restante prise entre les deux bras de levier du fémur et du tibia rend difficile l obtention d une ostéosynthèse stable pourtant indispensable à une mobilisation précoce Elles sont relativement peu fréquentes, mais les types en sont nombreux, chacun posant un problème diagnostique et technique différent ; par conséquent, les opérateurs ont une courbe d apprentissage limitée Le choix d une classification doit permettre de mieux comprendre les différents types et de choisir pour chacun d eux le matériel d ostéosynthèse le plus adapté, telles les classifications Nordin pour les fractures unicondyliennes et celle de Chiron pour les fractures métaphysoépiphysaires De nos jours, le traitement chirurgical par ostéosynthèse est supérieur au traitement orthopédique pour appliquer les principes du traitement des fractures épiphysaires, une réduction anatomique et une fixation stable des fragments osseux permettant une rééducation précoce du genou Des matériels d ostéosynthèse de principes différents spécifiques pour cette localisation anatomique, sont proposés ; il convient de ne pas être partisan de l utilisation d un principe de fixation ou d un autre, mais de choisir pour chaque type de fracture le matériel plus adapté Le principal facteur aggravant est la coexistence avec une fracture de l extrémité inférieure du fémur avec une fracture articulaire de la rotule ou du plateau tibial 2009 Elsevier Masson SAS Tous droits réservés Mots clés : Fracture de l extrémité du col du fémur ; Complications d une fracture ; Fracture condylienne Plan Introduction 1 Épidémiologie Mécanisme 2 Classifications 2 Fractures unicondyliennes 3 Fractures métaphysoépiphysaires 4 Classification de Chiron (1995) 4 Conduite à tenir en urgence 5 Traitement orthopédique 5 Traitement chirurgical 6 Introduction Les fractures de l extrémité inférieure du fémur sont situées dans la zone métaphysoépiphysaire du genou Elles sont considérées, avec les fractures de l acétabulum, du coude et du calcanéum, comme particulièrement difficiles à comprendre et à traiter Souvent comminutives et ouvertes, touchant une articulation portante à la mécanique complexe, elles ont pour cortège un taux élevé de complications et de séquelles, ostéite, raideur, arthrose, voire amputation De nos jours, il semble admis que seul le traitement chirurgical remplit le cahier des charges des fractures articulaires au genou : «une réduction anatomique de l épiphyse avec de bons axes du membre pour limiter le risque d arthrose et un montage stable autorisant une rééducation immédiate pour limiter le risque de raideur» La bonne compréhension des classifications est particulièrement indispensable dans ce type de fracture non seulement pour évaluer les résultats du traitement, mais surtout pour mieux comprendre la particularité de chaque type de fracture afin de choisir le matériel d ostéosynthèse et la conduite à tenir en urgence les plus adaptés La faible fréquence de ces fractures, la diversité de leurs formes anatomiques placent souvent l opérateur, dont l expérience est limitée à un petit nombre de cas espacés dans le temps, dans l embarras du choix face à des options thérapeutiques diverses et de nombreux systèmes de synthèse, de principes différents plus ou moins adaptés à chaque type de fracture L apparition ces vingt dernières années de matériels d ostéosynthèse spécifiques pour ce type de fracture de principes différents a permis d améliorer sensiblement les résultats du traitement Mais le bon choix du matériel de synthèse n est qu un élément du traitement ; la conduite à tenir de la réception du blessé à la fin de la rééducation doit être sans faille, au risque d un échec thérapeutique Les statistiques présentées dans le texte sont le résultat de l analyse d une série personnelle de 364 fractures traitées entre 1986 et 1997 avec 9 ans de recul minimum [1, 2]

2 A-10 Fractures de l extrémité inférieure du fémur de l adulte < 30 ans ans > 60 ans Hommes Femmes Figure 1 Épidémiologie en fonction de l âge (364 cas de 1986 à 1999) Épidémiologie Mécanisme Les accidents de la voie publique représentent 70 % des traumatismes, les chutes 22 %, les fractures spontanées 5 %, les accidents de sport 3 % Toutes les populations d âge sont bien réparties avec un pic d accidents à haute énergie chez les hommes jeunes et un pic d accidents à basse énergie chez les femmes de plus de 60 ans [3] Il est à noter que, depuis 2004, la baisse de la fréquence des accidents de la circulation générateurs de traumatismes à haute énergie et l augmentation de l espérance de vie génératrice de fractures sur os pathologique, notamment ostéoporotique, conduisent à une inversion de la courbe de fréquence en faveur des traumatismes à basse énergie (Fig 1) Les sujets jeunes sont victimes de traumatismes à haute énergie, le plus souvent lors d un traumatisme indirect par «syndrome du tableau de bord» (Fig 2) : si la victime résiste à la décélération en contractant son appareil extenseur du genou, les contraintes vont être transmises à l extrémité inférieure du fémur par l intermédiaire des plateaux tibiaux Ce mécanisme est à l origine de fractures comminutives métaphysaires et épiphysaires, notamment de l association de fractures de Hoffa, les contraintes sur un genou fléchi étant transmises par la partie postérieure des condyles qui subissent un phénomène de cisaillement ; un effet de valgus ou de varus conditionnant le condyle atteint ; si le genou vient percuter directement le tableau de bord, les contraintes sont transmises par l intermédiaire de la rotule qui peut se fracturer Ce type de mécanisme est à l origine de fractures épiphysaires comminutives, c est dans ce cas que la contusion cartilagineuse est la plus importante [4] ; si le genou de la victime qui ne porte pas de ceinture de sécurité vient se bloquer sous le tableau de bord, il se produit, lors de la projection en avant de l ensemble du corps, un phénomène d hyperflexion basse du fémur à l origine d une fracture supracondylienne ou d une fracture sus- et intercondylienne simple ; les fractures par choc direct sont plus rares Elles sont la conséquence d un écrasement rencontré particulièrement chez le motard qui reste, lors d une chute, genou bloqué sous la moto ; chez le sujet âgé ostéoporotique, une simple chute de sa hauteur sur le genou, accompagnée souvent d un effet de torsion, est à l origine d une fracture supracondylienne spiroïde haute Ce type de fracture est favorisé par la présence d une arthroplastie de la hanche ou du genou responsable d un pic de contrainte Cependant, les sujets âgés ne sont pas à l abri d accidents de la circulation à haute énergie ; les fractures métaphysaires ou épiphysaires complexes survenues dans ces conditions sont particulièrement difficiles à traiter et mettent en jeu, comme les fractures de l extrémité supérieure du fémur, le pronostic vital (Fig 3) Classifications Les classifications ont pour rôle d aider à porter l indication thérapeutique et de comparer les résultats des différentes techniques en fonction des variétés de fractures Certaines classifications ont été proposées à une époque où les solutions Figure 2 Traumatisme à haute énergie à fort déplacement initial et polyfractures homolatérales 2

3 Fractures de l extrémité inférieure du fémur de l adulte A-10 Figure 3 Traumatisme à basse énergie sur os porotique Matériel prothétique associé techniques n étaient pas celles d aujourd hui ; elles ne sont plus adaptées à une réflexion chirurgicale préopératoire, ni au suivi clinique de ces malades 133 Fractures unicondyliennes Les fractures unicondyliennes ne touchent, par définition, qu un seul condyle le plus souvent latéral Elles sont exceptionnellement ouvertes, mais s accompagnent, dans un nombre non négligeable de cas, d une fracture de la rotule (10 %), de lésions du système ligamentaire central le plus souvent le ligament croisé antérieur (LCA) (10 %), d une fracture du plateau opposé (10 %) Elles posent parfois des problèmes diagnostiques et pourraient être confondues face à un genou globuleux avec une entorse grave Il ne faut pas tester un genou traumatisé avant d avoir obtenu une radiographie de face et de profil de bonne qualité I II 145 Historique Ce sont les fractures qui ont été décrites avant l avènement de la radiographie grâce à des dissections anatomiques Ainsi, Bichat décrit le premier une fracture dans le plan sagittal détachant l ensemble d un condyle, description reprise par Trélat (1860) qui lui a donné son nom Hoffa a décrit une fracture dans le plan frontal détachant la face postérieure du condyle Cosacesco (1949) décrit une fracture dont le trait est intermédiaire, oblique entre celui de Trélat et celui de Hoffa Classification de Nordin (1985) [5] (Fig 4) Cette classification reprend les formes historiques tout en précisant mieux la taille des fragments et la position du trait de fracture par rapport aux insertions ligamentaires et au cartilage hyalin condylien et trochléen Ainsi le type I pose des problèmes de diagnostic et de fixation par ostéosynthèse ; le type II pose essentiellement un problème de réduction, le type III passe par l insertion fémorale du ligament latéral externe Le type IV est associé à des lésions du cartilage trochléen Traitement Il est de nos jours chirurgical [6, 7] Une voie d abord antérolatérale permet de contrôler la bonne congruence articulaire Figure 4 III Classification de Nordin des fractures unicondyliennes après réduction ; la réduction d une fracture de Hoffa se fait sur un genou fléchi à 120 afin de repousser vers le bas la partie postérieure du condyle qui était ascensionnée Attention aux tentatives malheureuses de réduction des fractures sur table orthopédique! L ostéosynthèse doit être faite par des vis en compression positionnées perpendiculairement au plan (Fig 5) Sur un os ostéoporotique, dans le cadre des fractures de type III et IV, une ostéosynthèse par plaque épiphysaire en console peut être utile Rééducation L ostéosynthèse doit apporter une bonne stabilisation du foyer afin d autoriser une rééducation précoce le jour même ou dès le lendemain de l intervention La mise en charge est généralement autorisée vers la fin du deuxième mois postopératoire afin d éviter un déplacement secondaire IV

4 A-10 Fractures de l extrémité inférieure du fémur de l adulte Groupe I I1 I3 I2 I4 Groupe II II1 II4 II2 II5 II3 II6 Groupe III Figure Fractures métaphysoépiphysaires De nombreux auteurs (Malgaigne, Tanton, Bohler, Watson Jones, Müller, Creyssel et Vidal) [8] ont décrit différentes formes anatomiques en fonction du trait de fracture Ainsi, ils ont distingué : les fractures supracondyliennes de Boyer dans leur forme simple ; les fractures sus- et intercondyliennes dont le trait articulaire sépare les deux condyles dans un plan sagittal au niveau de la trochlée réalisant un fracture en Y ; les fractures diaphyso-métaphyso-épiphysaires ; les fractures épiphysaires complexes De nombreuses classifications (Neer, Vidal/Marchand, Judet/ Denver) ne permettent plus aujourd hui de guider une attitude chirurgicale moderne La classification de l Association suisse pour l ostéosynthèse (AO) multiplie les formes et les sousgroupes, ce qui rend difficile l interprétation des résultats (36 formes) Les formes épiphysaires complexes ne sont toujours pas décrites et regroupées sous un seul vocable 33 C33 alors que ces fractures se présentent sous des formes différentes par la description des traits et la difficulté de leur réduction et représentent près d un tiers des cas 202 Classification de Chiron (1995) [1] Nous proposons une classification simplifiée qui conserve les formes déjà parfaitement décrites auxquelles nous ajoutons la Fracture de type III Synthèse par vissage antéropostérieur 4 (Fig 6) III1 III4 III2 III5 III3 III6 Figure 6 Classification de Chiron Groupe I : fractures simples ; groupe II : fractures à comminution métaphysaire ; groupe 3 : fractures à comminution épiphysaire description des formes articulaires complexes, en trois groupes qui posent des problèmes mécaniques et techniques semblables avec un pronostic fonctionnel comparable Groupe I des fractures simples : 27 % 208 Le groupe I comprend les fractures dont la réduction chirurgicale permet une mise en contact stable des différents fragments Cette condition peut être remplie lorsqu il n existe pas

5 Fractures de l extrémité inférieure du fémur de l adulte A Tableau 1 Tableau des équivalences entre la classification de Chiron et la classification de l Association suisse pour l ostéosynthèse (AO) Chiron/AO I (27 %) A12 A21? C11 A13 A13 C12 C13 II (45 %) A23 C31 A33? C22 C23 C32 C21 III (28 %) C33 C33 C33 C33 C31 C32 Point important Dans chaque groupe, à forme identique, la hauteur de l épiphyse résiduelle conditionne en partie le choix du mode de synthèse Plus la fracture est basse, plus il est difficile d obtenir un montage stable de comminution métaphysaire et que le massif épiphysaire est intact ou est séparé uniquement par le trait intercondylien Les fractures de type supracondylienne sont classées en fonction de la hauteur de l épiphyse restante La fracture articulaire sus- et intercondylienne est une fracture simple, mais avec des risques propres d incongruence articulaire Groupe II des fractures à comminution métaphysaire prépondérante : 45 % Le groupe II comprend toutes les fractures où la comminution de la zone métaphysaire rend difficile l analyse des axes (frontaux, sagittaux et en rotation) et de la longueur La réduction des formes conservant un repère osseux sur la corticale externe ou un fragment distal long est plus simple que celle des formes où la comminution externe est complète avec instabilité de la métaphyse Le point commun à ce groupe est une épiphyse intacte, ou bien séparée seulement par un trait intercondylien Les fractures sont classées par ordre de gravité croissante en fonction de la hauteur de l épiphyse restante, le groupe des fractures articulaires sus- et intercondyliennes étant considéré plus à risque que celui des fractures supracondyliennes comminutives Groupe III des fractures à comminution épiphysaire prépondérante : 28 % Le groupe III comprend les fractures dont la réduction chirurgicale de l épiphyse doit tenir compte de traits multiples Dans toutes les classifications déjà existantes, ce groupe est mal différencié C est l arthrotomie systématique de toutes les fractures articulaires qui nous a permis de constater qu au trait intercondylien présent dans 97 % des fractures articulaires se surajoute un trait uni- ou bicondylien simple La zone métaphysaire de ces fractures du groupe III est comminutive dans 89 % des cas Équivalence de la classification chirurgicale vers la classification de l Association suisse [1, 9] pour l ostéosynthèse Le tableau des équivalences (Tableau 1) met en évidence que certains types fracturaires de difficulté chirurgicale et de pronostic similaires sont surreprésentées dans la classification de l AO, alors que les fractures articulaires complexes sont mal décrites et regroupées sous une seule forme (C33), ou bien absentes (13, 24, 36)? Conduite à tenir en urgence Elle dépend d un certain nombre de facteurs de gravité : état général du blessé, fracture ouverte ou fermée, forme de la fracture, présence ou non de complications immédiates, expérience de l équipe de garde Sur le plan clinique : un membre raccourci au genou empâté doit faire évoquer une fracture de l extrémité inférieure du fémur L ouverture du foyer est fréquente (29 %) Il s agit la plupart du temps d une ouverture de dedans en dehors provoquée par la partie proximale du fémur qui peut être extériorisée Même lorsque la plaie est large, ces lésions sont la plupart du temps du type I ou II de Cauchoix-Duparc, l ambiance musculaire de la région étant généreuse Un «degloving syndrom», des lésions d écrasement font considérer la lésion comme un stade III (8 % des fractures ouvertes), mais il faut rester prudent cette interprétation Comme dans toute fracture ouverte de membre, le malade bénéficie d une antibiothérapie préventive ; la sérovaccination antitétanique est contrôlée Le lavage-drainage-parage doit être fait dans les six heures qui suivent le traumatisme selon la technique habituelle Il est bon, en cas de choix ou de nécessité d une ostéosynthèse en différé, de réintégrer la partie proximale du fémur dans son compartiment après désincarcération d un embrochage musculaire pour faciliter la cicatrisation musculaire et la réduction ultérieure à foyer ouvert ou fermé La prise des pouls, l appréciation de la qualité du retour veineux, la vérification de la motricité distale, la recherche d un œdème du pied et l appréciation de sa coloration orientent vers une possible plaie vasculaire [10, 11] Un examen échodoppler suivi, si nécessaire, d une artériographie en urgence confirment le diagnostic Il faut cependant avoir à l esprit que les complications vasculaires, si elles sont classiques, sont en fait très rares, entre 0,5 et 1 % des cas en fonction des séries Ce diagnostic qui modifie l attitude thérapeutique en urgence doit donc être porté après mûre réflexion, l examen étant fait sur un membre tracté manuellement dans l axe, après radiographies, afin d éliminer une luxation postérieure du genou qui, elle, est source de complications vasculaires et nerveuses beaucoup plus fréquentes En cas de lésion vasculaire authentifiée, il convient de réaliser en urgence une ostéosynthèse suivie d un pontage veineux réalisé de préférence par un chirurgien spécialisé L analyse de la motricité recherche une lésion du nerf sciatique [12], également très rare (1,5 %), apanage plutôt des fractures supracondyliennes hautes, avec forte bascule postérieure du fragment distal L examen du pivot central est impossible Les lésions du LCA sont très rares (1,4 %) [13] Sur 80 fractures articulaires, nous avons constaté en peropératoire quatre désinsertions sans rupture intraligamentaire de ligaments croisés antérieurs À chaque fois, il s agissait d une désinsertion osseuse au plafond sous forme d un «pavé» corticospongieux Le type de fracture était toujours une forme particulière avec fracture comminutive de la zone centrale de la trochlée (2 % de la série globale) (groupe III5) Une réinsertion transcondylienne avec passage des fils avant réduction a permis d obtenir une bonne stabilité finale Pour analyser les traits de fracture épiphysaire, les clichés radiographiques réalisés en urgence sont souvent insuffisants et ne mettent pas en évidence le siège et l orientation des traits de fracture épiphysaire La tomodensitométrie (TDM) simple n apporte que peu d éléments utiles La reconstruction tridimensionnelle rend parfaitement compte du siège du trait de fracture et des déplacements Si ce type d examen n est pas disponible rapidement, il vaut mieux faire une arthrotomie systématique de toutes les fractures articulaires Traitement orthopédique Le protocole habituel [14, 15] (Fig 7) est une mise en traction sur cadre, associée à une mobilisation plus ou moins précoce pendant un délai de deux mois Un plâtre pelvipédieux ou mieux maintenant une orthèse dynamique prend le relais

6 A-10 Fractures de l extrémité inférieure du fémur de l adulte Figure 7 Traitement orthopédique par Hennequin (1904) pendant un ou deux mois supplémentaires Sur le plan technique, Neer a bien défini un certain nombre de conseils à suivre et d erreurs à éviter : la traction doit être transosseuse, tibiale, plus basse que le point classique en regard de la tubérosité tibiale, au-delà d une éventuelle voie d abord chirurgicale Elle doit se faire dans l axe du fémur, sur un genou fléchi à 20 La nécessaire surveillance radiologique est difficile et trompeuse Le risque d infection et de pseudarthrose est plus faible Cependant, le traitement orthopédique s il peut, bien conduit, permettre d aligner globalement les axes frontaux, ne peut, par traction, réduire les fractures épiphysaires Il est à l origine : de cals vicieux parfois importants avec une tendance pour le varus, la rotation interne, le recurvatum et le raccourcissement ; d incongruences articulaires, même de simples traits intercondyliens ; de raideurs majeures par adhérence de l appareil extenseur au foyer Dans tous les cas, l alitement est prolongé, source de complications de décubitus avec une surmortalité chez le sujet âgé comparable à celle des fractures de l extrémité supérieure du fémur (Fig 8) La traction reste une méthode efficace d attente en cas d intervention différée Alors le but n est pas de réduire la fracture, mais de lutter contre la douleur source de choc Le traitement orthopédique pourrait être préconisé dans quelques cas de fracas majeur avec écrasement, mais il entre alors en compétition avec les indications de fixateur externe Traitement chirurgical Quel que soit le matériel utilisé et la technique choisie, le traitement chirurgical ne se conçoit que s il autorise une Figure 9 Clou verrouillé antérograde pour une fracture de type I1 Peu adapté à une fracture I3 réduction parfaite de l épiphyse, une correction des défauts d axe, un montage stable sans contention externe postopératoire Depuis une dizaine d années, la prise de conscience de l enjeu thérapeutique a conduit à la mise au point de matériels spécifiques adaptés à la chirurgie des fractures de l extrémité inférieure du fémur Matériels de synthèse [16] Le cahier des charges, tel qu il est défini par les groupes de fracture, doit nous faire choisir un matériel anatomique, stable dans tous les plans, résistant à l arrachement, non traumatisant pour l épiphyse, facile à poser grâce à des repères déterminés par l interligne fémorotibial dans un plan frontal Systèmes endomédullaires Le foyer diaphysaire n est pas abordé Le pontage biologique, en préservant l hématome fracturaire et en évitant de dévasculariser les fragments osseux, diminue le risque infectieux et favorise une consolidation hypertrophique par ostéo-induction [17] Clou verrouillé antérograde [18] (Fig 9) Figure 8 Séquelles du traitement orthopédique (A, B) 6

7 Fractures de l extrémité inférieure du fémur de l adulte A Principe Il a été conçu initialement pour traiter les fractures instables et comminutives diaphysaires, mais les indications ont été étendues à l extrémité inférieure du fémur Introduit par le trochanter comme un clou centromédullaire classique, il est verrouillé par vissage supérieur et inférieur Avantages Ce sont ceux du pontage biologique : le clou est positionné en extra-articulaire, son ablation est aisée Le matériel n altère pas le cartilage de l épiphyse en restant extraarticulaire La stabilité proximale du matériel est bonne Inconvénients Le verrouillage distal est techniquement plus difficile lorsqu il existe une rotation du clou La correction de la bascule postérieure du fragment distal peut être complexe à foyer fermé Le montage devient d autant plus instable que la fracture est basse sur la métaphyse (il faut estimer que l épiphyse restante doit avoir une longueur au moins égale à la largeur du massif condylien pour que le montage soit stable) Il n est pas adapté aux fractures articulaires complexes du moins lors d une technique à foyer fermé Clou intramédullaire rétrograde (GHS Intra Medullary Supra Condylar Nail) [14] (Fig 10) Principe Ce clou, initialement développé par Green, Seligson et Henry (GHS) [19], est introduit par voie intra-articulaire en avant de l échancrure intercondylienne du genou De 12 à 25 cm, il est percé de trous afin de réaliser des verrouillages par vis étagées grâce à un viseur externe Avantages Ce sont ceux du pontage biologique : le verrouillage est simple, la voie d abord peut être minimale Ce clou est compatible avec une arthroplastie de hanche et éventuellement de genou en fonction du modèle Inconvénients Une arthrotomie faite en cas de fracture extra-articulaire est discutable Elle est peu adaptée aux fractures articulaires, le point de pénétration du clou se trouvant exactement au niveau du trait de séparation des fractures intercondyliennes Il est difficile de choisir le point de pénétration idéal permettant une réduction de l interligne à 95 par rapport à la diaphyse externe Enfin et surtout en cas d infection, il existe un risque réel d ostéoarthrite d emblée Plaques diaphyso-métaphyso-épiphysaires Lame-plaque [20] (Fig 11) Figure 10 type II1 Clou intramédullaire rétrograde pour une fracture de Principe C est une plaque prémodelée, monobloc qui assure la stabilité de l épiphyse par une lame quadrangulaire plate, rigide, impactée et qui se fixe sur la diaphyse par des vis bicorticales Avantages Ce matériel monobloc est très stable, notamment en compression Sa pose est facilitée par un guidage sur broche Il est peu volumineux Inconvénients L impaction de la lame peut être traumatisante sur une épiphyse fracturée La résistance à l arrachement est faible sur une épiphyse ostéoporotique Une erreur au point d entrée ou sur l orientation de la lame conduit irrémédiablement à un défaut d axe dans tous les plans Il faut disposer d un nombre Figure 11 Lame-plaque pour une fracture de type II3 7

8 A-10 Fractures de l extrémité inférieure du fémur de l adulte Figure 12 A Vis-plaque condylienne pour une fracture de type II3 B La vis dynamique n est pas parallèle à l interligne à l origine d un cal vicieux en valgus important de plaques pour s adapter en longueur, en largeur et en angulation L expérience de la pose de ce type de plaque se perd peu à peu Vis-plaque dynamique condylienne (dynamic condylar screw) [21, 22] (Fig 12) Principe Ce matériel reprend le principe des vis dynamiques de l extrémité supérieure du fémur (DHS, THS, DKP, etc) La prise épiphysaire distale est assurée par une vis unique à filetage volumineux, à compression L orientation de la vis et de la plaque est à 95 de manière à prendre pour repère l interligne articulaire La compression est assurée par un système de canon plus court que celui du modèle supérieur La pose se fait sur broche Avantages La technique est simple L ancrage de la vis est bon et la résistance à l arrachement satisfaisant si l os est de bonne qualité Sa pose est peu traumatisante La bascule postérieure des condyles peut être corrigée secondairement Inconvénients L introduction du canon se fait à la jonction du trait de fracture type Hoffa ; le trou d introduction du canon est volumineux, conduisant à des pertes de substance osseuses du condyle latéral ; toute erreur de point d entrée ou de direction de la vis conduit à un défaut d axe dans le plan frontal comme dans les systèmes monobloc Vis-plaque LISS [23, 24] (Fig 13) Principe C est celui du «fixateur interne en pontage» Les vis sont bloquées dans la plaque, la stabilité ainsi assurée permet de diminuer le nombre de vis La plaque ne doit pas forcément être appliquée directement sur l os, ce qui facilite sa pose en percutané Avantages Les avantages sont ceux du pontage biologique : rigidité de la jonction vis-plaque ; préservation de l intégrité de l épiphyse ; plaque à distance de l os, ce qui corrige les erreurs anatomiques ; stabilité distale par blocage des vis Inconvénients La réduction doit être préalablement obtenue avant la pose de la vis-plaque L extrême rigidité du système conduit à mobilisation des vis dans l os ou à leur rupture en l absence de Figure 13 Ostéosynthèse par une vis-plaque LISS (less invasive stabilization system)pour une fracture de type II2 jeu entre les vis et la plaque Il faut éviter les montages courts avec toutes les vis verrouillées et favoriser un montage avec une plaque longue et des vis espacées afin de favoriser la transmission des contraintes en compression Vis-plaque de Chiron [2, 25] (Fig 14) Principe Il s agit d une adaptation de la vis-plaque de Judet en conservant le principe d une plaque anatomique avec un système d ancrage épiphysaire par triangulation par vis et jonction vis-plaque conique La forme de la plaque permet de descendre très bas sur l épiphyse en épousant la forme de la face

9 Fractures de l extrémité inférieure du fémur de l adulte A-10 Figure 14 Ostéosynthèse par une vis-plaque de Chiron pour une fracture de type II latérale du condyle latéral La vis épiphysaire la plus basse est dirigée à 92 par rapport à la plaque de manière à obtenir un réglage automatique de l axe frontal L ensemble des vis épiphysaires est dirigé vers l arrière afin d éviter la partie antérieure du massif condylien souvent comminutive Les vis sont pleines au niveau de la partie proximale de manière à autoriser une compression automatique Avantages Ce type de matériel anatomique permet de réaliser une réduction de la fracture sur la plaque Il s agit d une ostéosynthèse extra-articulaire qui permet une prise basse sur l épiphyse, stable et peu traumatisante avec possibilité de correction secondaire des axes La prise de trois vis de gros diamètre est efficace sur un os porotique, à condition que la vis prenne appui sur la corticale opposée Inconvénients Le système conique peut être à l origine, s il existe un recul des vis, d une déstabilisation de secondaire qui pourrait être corrigée en fixant l une des vis au choix du chirurgien Fixateur externe [26, 27] (Fig 15) Principe Il permet de ponter le foyer de fracture sans abord direct en s appuyant à distance avec des fiches osseuses percutanées Avantages La pose d un fixateur externe est rapide Il est possible secondairement de modifier un défaut d axe ou de mettre le foyer en compression Inconvénients La fréquence des fractures ouvertes pourrait conduire à poser des fixateurs externes de manière abusive Le fixateur externe permet difficilement une bonne prise épiphysaire Ces fractures sont parfois longues à consolider, avec un bras de levier entre le fémur et le tibia très important et il est fréquent d assister à une déstabilisation des fiches ou à une ostéite qui conduit à enlever précocement le fixateur externe, tout en fermant la porte à une ostéosynthèse interne stable Les fiches épiphysaires posées en percutané traversent le cul-de-sac synovial latéral de Poirier avec un risque important d arthrite, risque que le fixateur avait initialement pour but d éviter Il convient, pour poser les fiches distales, de réaliser un abord de quelques centimètres, de disséquer le cul-de-sac latéral synovial en extra-articulaire et de le relever vers l avant avant de poser des fiches du fixateur externe Figure 15 type III6 Ostéosynthèse par fixateur externe d une fracture de Classification et choix du système de synthèse Chaque matériel a ses qualités propres et ses défauts Il convient de ne pas être partisan d un système particulier, mais de choisir pour chaque type de fracture le matériel le plus stable Ainsi, dans chaque groupe, il est possible de choisir des matériels différents au choix ou préférentiellement en tenant compte du type de la fracture, de la hauteur de l épiphyse, du caractère articulaire ou non de la fracture, de la qualité de l os

10 A-10 Fractures de l extrémité inférieure du fémur de l adulte Figure 16 Analyse tomodensitométrique (TDM) des déplacements et des traits de fractures du groupe I Fractures du groupe I Les fractures du groupe I sont des fractures simples et a priori tous les matériels existants adaptés à l extrémité inférieure du fémur devraient être efficaces : les fractures de type I1, par la longueur de l épiphyse restante, semblent bien adaptées à un clou verrouillé antérograde ; les fractures de type I2 à un clou verrouillé rétrograde ou un système de vis-plaque ; les fractures de type I3 à une lame-plaque guidée par broche ; pour les fractures de type I4, classiques fractures intercondyliennes, il faut se méfier de tout geste chirurgical percutané Une étude scanner en 3D associée à une arthrotomie systématique de toutes les fractures articulaires de notre série a mis en évidence un certain nombre de déplacements toujours présents dans ce type de fracture et difficiles à apprécier sur de simples radiographies de face et de profil : une rotation des condyles l un par rapport à l autre due à l asymétrie de leur courbure qui ne peut être réduite par des manœuvres externes, fixée par la pression du plateau tibial sur les condyles ; une bascule latérale des condyles qui est également fréquente Il existe souvent, même dans les fractures simples, une comminution de la zone trochléenne qui peut conduire à un mauvais résultat fonctionnel (Fig 16) Pour ce type de fracture, un système par vis-plaque paraît adapté Un chirurgien expérimenté peut réussir à mettre en place un clou antérograde La mise en place d un clou rétrograde se discute car le point de pénétration du clou se trouve au niveau du trait de fracture intercondylien [28] Fractures du groupe II Elles posent les problèmes du bon choix des axes lié à la perte des repères corticaux et de la stabilité de la prise épiphysaire liée à la perte de la console métaphysaire Les matériels qui permettent de positionner la prise épiphysaire par rapport à l interligne articulaire permettent de rétablir automatiquement de bon axe Ainsi, les fractures II1, grâce à la hauteur de l épiphyse restante, peuvent être traitées par un clou antérograde, les fractures de type II2 par un clou rétrograde ou une vis-plaque, les fractures de type II3 par une lame-plaque, les fractures de type II4 par un clou antérograde ou une vis-plaque, les fractures de type II5 par un clou rétrograde ou une vis-plaque Les fractures de type II6 par une lame-plaque Fractures du groupe III La réduction des fragments articulaires reste fragile, elle est stabilisée par des broches ou des vis Le matériel d ostéosynthèse ne doit pas être traumatisant pour ne pas entraîner de déplacements secondaires Il doit éviter de pénétrer dans les zones de fracture Ainsi, les fractures de type III1, III2, III3, III4 peuvent être ostéosynthésées et avec une certaine sécurité grâce à un système de vis-plaque Attention à la méconnaissance d une fracture type Hoffa par mauvaise analyse des éléments de l imagerie qui pourrait conduire à une technique percutanée laissant en place une forte incongruence articulaire Les fractures de type III6 doivent être de préférence stabilisées par un fixateur externe appuyant sur le fémur et le tibia en pontage du genou, ces fractures s accompagnant souvent d importantes lésions cutanées Cas particulier des fractures sur prothèses du genou Ce sont souvent des fractures du groupe I favorisées par la présence d un matériel rigide posé sur un os fragile La classification de Rorabec [29] est la classification spécifique la plus utilisée La classification de la SOFCOT 2006 est simple et complète [30, 31] dans le même esprit que celle de Vancouver pour les fractures périprothétiques de l extrémité supérieure du fémur L ostéosynthèse stable est la meilleure des indications au détriment de la reconstruction d emblée par une prothèse massive Le clou rétrograde a, dans ce cas, une indication idéale à condition que la prothèse fémorale ait un passage suffisant pour celui-ci (Fig 17) Un système de vis-plaque permet de s affranchir de cette condition (Fig 18) à condition que la tenue des vis soit adaptée à un os porotique Ostéosynthèse en urgence ou différée? Pour l ostéosynthèse en urgence Les arguments sont : une seule anesthésie ; une manipulation plus aisée des fragments ; la possibilité de réaliser une rééducation immédiate De plus, elle facilite le nursing des polytraumatisés Pour l ostéosynthèse différée de 3à15jours Les arguments sont : la possibilité de surveiller l état local de la plaie surtout s il existe un doute sur le stade II ou III de Cauchoix-Duparc ; le malade est opéré déchoqué et ce, d autant qu il s agit d un polytraumatisé ; l équipe chirurgicale peut faire appel à un chirurgien entraîné aidé du nombre d opérateurs nécessaires et d un manipulateur radio exercé ; des examens complémentaires utiles à la planification peuvent être demandés en dehors du cadre de l urgence À notre avis, les fractures fermées, les fractures des groupes II et III doivent de préférence être différées, les fractures du groupe I ouvertes peuvent être opérées en urgence, les fractures avec

11 Fractures de l extrémité inférieure du fémur de l adulte A-10 Figure 17 Ostéosynthèse par clou rétrograde d une fracture sur prothèse totale du genou (PTG) Greffe systématique 638 La greffe systématique en urgence de toutes les pertes de substances métaphysaires est proposée par de nombreux auteurs Il convient de préparer les crêtes iliaques antérieures ou postérieures en fonction de l installation du malade dans cette éventualité L avantage de la greffe en urgence est la réalisation d une intervention tout en un temps Elle complique une intervention souvent difficile chez un malade polytraumatisé et choqué Les crêtes antérieures ne fournissent pas toujours un capital osseux suffisant Cette attitude conduit souvent à des greffes en excès Greffe secondaire 649 Figure 18 Ostéosynthèse par vis-plaque de Chiron d une fracture sur prothèse totale du genou (PTG) La greffe secondaire entre le deuxième et le quatrième mois paraît plus judicieuse Une ostéosynthèse stable permet dans tous les cas une rééducation précoce même en cas de perte de substance osseuse L os spongieux métaphysaire, si le montage est stable, a un potentiel de consolidation parfois étonnant (Fig 19) La greffe n est indiquée que lorsque la consolidation paraît insuffisante en l absence de complication infectieuse Il est alors possible de choisir le greffon le mieux adapté Le greffon idéal en traumatologie est une autogreffe d os spongieux [22] Dans certains cas exceptionnels, lors d une reprise septique, par exemple, une autogreffe vascularisée de péroné libre ou de crête iliaque peut être réalisée Certains auteurs proposent des allogreffes massives [34] Elles nous paraissent utiles, associées à une prothèse totale du genou (PTG) en cas d échec d une ostéosynthèse primaire avec large perte de substance osseuse complications vasculonerveuses et les fracas avec perte de substance articulaire (III6) doivent être opérées en urgence et stabilisées par fixateur externe Technique opératoire Principes de base [35] Facteurs aggravants [32, 33] Greffe osseuse Les fractures du groupe II réalisent de véritables pertes de substance osseuse par déplacement des fragments Certaines fractures ouvertes sont à l origine d extériorisation de fragments perdus ou inutilisables Faut-il systématiquement greffer? Quand faut-il le faire? Avec quel type de greffons? Quel que soit le matériel d ostéosynthèse choisi, un certain nombre de facteurs conditionnent la qualité des résultats fonctionnels et la fréquence des séquelles L existence d une ouverture du foyer, la qualité de l os, l existence de fractures des membres controlatéraux n ont pas d influence sur leurs résultats fonctionnels Les facteurs aggravants sont la qualité de la

12 A-10 Fractures de l extrémité inférieure du fémur de l adulte Figure 19 Fracture type III1 synthésée par vis-plaque de Chiron Perte de substance qui consolide en quatre mois sans greffe réduction, la précocité de la rééducation, l existence ou non d une fracture associée de la rotule ou du plateau tibial du genou concerné Qualité de la réduction Un bon résultat fonctionnel est directement lié à une bonne réduction anatomique Ainsi la qualité de la réduction, donc du résultat fonctionnel, est directement liée à la difficulté opératoire, elle-même fonction du type de la fracture Cependant une bonne réduction ne suffit pas pour obtenir un bon résultat fonctionnel, si le montage n est pas assez stable pour permettre une rééducation précoce ou qu il existe une fracture associée de la rotule par exemple Précocité la rééducation Un facteur essentiel influençant le résultat fonctionnel est la précocité de la rééducation [36] Si nous analysons les résultats fonctionnels des blessés qui ont été rééduqués précocement par rapport à ceux qui, pour des raisons diverses (séjour dans un service de réanimation, malades pusillanimes, chirurgiens trop prudents, retour à domicile trop précoce), n ont été rééduqués qu après quinze jours, nous constatons une grande disparité Nous ne retrouvons pas de très bons résultats parmi ceux qui ont été rééduqués après le quinzième jour En revanche, dans ce groupe, il apparaît un nombre important de mauvais résultats bien supérieur à celui des mauvaises réductions anatomiques de toute la série Dans ce groupe des malades rééduqués tardivement, nous retrouvons cependant, à décharge, un certain nombre de malades qui présentaient une fracture du genou qui est un autre facteur aggravant Si la rééducation a été commencée trop tardivement et, qu à la troisième semaine postopératoire, le malade ne dépasse pas 30 de flexion, il est licite de lui proposer une mobilisation sous anesthésie Fracture du genou homolatéral Trente pour cent des malades de notre série étaient des polyfracturés du membre homolatéral Les réductions anatomiques très bonnes et bonnes sont, dans ce groupe, de 85 %, ce qui est comparable à la série globale Cependant, les résultats fonctionnels sont nettement moins bons Nous notons que lorsqu il s agissait d un patient polyfracturé avec fracture homolatérale du plateau tibial ou de la rotule, les résultats fonctionnels ne sont plus favorables que dans 47 %, ils ne sont jamais cotés très bons, avec 41 % de mauvais résultats En revanche, lorsque les fractures touchent le côté controlatéral, les bons résultats fonctionnels sont de 82 %, pourcentage supérieur à celui de la série globale, chez un malade certainement mieux médicalisé Ce n est donc pas directement la notion de polytraumatisme ou de polyfracture qui modifie le résultat fonctionnel, mais l existence d une autre fracture associée du genou Bien entendu, dans ces cas, l ostéosynthèse de la rotule ou du plateau tibial doit être d aussi bonne qualité que celle du fémur Les mauvais résultats fonctionnels s expliquent bien souvent par des adhérences majeures trochléorotuliennes pouvant aller jusqu à la synostose qui entraîne une perte de l extension active Une arthrolyse peut être tentée, mais les résultats sont souvent décevants Il faut alors porter l indication soit d une prothèse rotulienne isolée, soit d une patellectomie Traitement des complications Raideur du genou Si, à la troisième semaine, les amplitudes articulaires n atteignent pas 90, une mobilisation sous anesthésie générale suivie d une reprise du schéma de rééducation initial nous paraît indispensable Une mobilisation plus tardive risque d entraîner des lésions cartilagineuses et une rupture de l appareil extenseur Une intervention mobilisatrice chirurgicale consistant en un décollement du quadriceps en regard du foyer de fracture associée à une arthrolyse sous arthroscopie ou à foyer ouvert peut être utile dans certains cas au-delà de trois mois Une raideur majeure à six mois impose une intervention mobilisatrice type Judet en tenant compte du terrain et des aptitudes du malade à supporter l intervention et à suivre la rééducation Une rotule basse initiale ou conséquence de la rétraction du tendon rotulien sur un genou immobilisé est un facteur aggravant du risque de raideur Ostéite, pseudarthrose septique [37] Il convient d appliquer les grands principes du traitement des infections osseuses, stabilisation du foyer, assèchement de

13 Fractures de l extrémité inférieure du fémur de l adulte A l infection, relance la consolidation osseuse Dans certains cas, l utilisation d une autogreffe vascularisée peut être utile L échec de différents traitements dans certains cas extrêmes peut conduire à une amputation de cuisse Pseudarthrose aseptique Le changement du matériel de synthèse est souvent utile pour stabiliser le foyer de fracture Certaines équipes préconisent une double ostéosynthèse latérale et médiane (T Judet) L apport d un greffon osseux spongieux ou corticospongieux sous forme d une autogreffe permet de relancer la consolidation Dans certains cas, la réalisation d une prothèse totale du genou appuyée sur une allogreffe massive peut être la solution ultime [38] Arthrose L arthrose, après fracture épiphysaire, peut être due à un défaut d axe dans tous les plans, à une incongruence articulaire résiduelle (Fig 8), à la présence de corps étrangers, à une instabilité osseuse ou ligamentaire, mais aussi au traumatisme initial du cartilage Ce dernier mécanisme explique la grande fréquence des arthroses fémoropatellaires rencontrées Il est cependant difficile de chiffrer, en l absence de publications ciblées sur ce sujet, la réelle fréquence à distance de l arthrose Il convient, dans tous les cas, de rester très prudent face un défaut d axe frontal ou sagittal minime La réalisation d une ostéotomie intempestive pourrait faire courir plus de risques de pseudarthrose ou de reprise d une l infection que de bénéfice pour éviter l apparition éventuelle d une arthrose Face à une arthrose modérée, mais douloureuse d un des compartiments fémorotibiaux, il est possible de proposer, si possible pour des cals vicieux supérieurs à 5, une ostéotomie fémorale de valgisation ou de varisation [39] Le choix du matériel d ostéosynthèse se fait alors en faveur d un système permettant de prendre pour repère l interligne articulaire, soit une lameplaque ou une vis-plaque condylienne Une arthrose évoluée ou une forte incongruence articulaire résiduelle conduisent à proposer la réalisation d une arthroplastie unicompartimentale ou totale du genou en fonction des cas La présence d une arthrose fémoropatellaire isolée peut faire réfléchir à la proposition d une prothèse fémoropatellaire Points essentiels Une classification moderne doit permettre de mieux appréhender les difficultés opératoires et de choisir un matériel de synthèse adapté Le traitement chirurgical est appliqué de principe, le traitement orthopédique d exception L ostéosynthèse des fractures ouvertes peut être différée, mais pas le parage Une bonne réduction et une ostéosynthèse stable sont toujours indispensables La rééducation passive doit commencer à j1 Une fracture épiphysaire couplée à une fracture de la rotule ou du plateau tibial est le principal facteur de gravité Références [1] Chiron P Les fractures récentes de l extrémité inférieure du fémur chez l adulte In: Cahiers d enseignement de la SOSCOT n 52 Paris: Expansion Scientifique Française; 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