Ostéoporose en 100 questions

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2 Ostéoporose en 100 questions Institut de Rhumatologie Professeurs Maxime Dougados, André Kahan, Michel Revel Groupe Hospitalier Cochin, Paris Ce fascicule a été réalisé grâce à la collaboration du/de : - Docteur Janine-Sophie Giraudet-Le Quintrec - Docteur Marie-Anne Mayoux-Benhamou - Docteur Catherine Cormier - Professeur Christian Roux Médecins des Hôpitaux de Paris - Annie Cavecchi Kinésithérapeute - Jean-François Pichery - Patricia Serres Assistants sociaux Sylvie Annonier Sandrine Berton-Nobili Marie-Laure Communeau Marlène Laquièvre Céline Provost - Diététiciennes Valérie Repiquet Malika Benayad - Secrétaires Patricia Halouze médicales

3 Les patients, les médecins, les pouvoirs publics s intéressent de plus en plus à l ostéoporose. Cette attitude est justifiée par l importance du problème et les progrès réalisés dans le diagnostic et le traitement de la maladie. P r é f a c e Ostéoporose en 100 questions Actuellement, parmi 100 femmes françaises atteignant l âge de la ménopause, on estime que 40 auront avant la fin de leur vie une fracture due à la fragilité des os. L augmentation de l espérance de vie est importante et continue. Les prévisions sur la fréquence des fractures sont donc très pessimistes. Ces fractures, si elles consolident normalement, peuvent compromettre la qualité de vie en raison de douleurs persistantes et avoir des conséquences plus graves, en particulier dans les suites de la fracture du col du fémur. Les connaissances actuelles permettent de considérer ces fractures comme des complications en grande partie évitables de l ostéoporose. Les médecins disposent de moyens diagnostiques et thérapeutiques performants. L ostéoporose n est pas une simple maladie liée au vieillissement ; elle n est pas inéluctable. Qui, mieux que le patient lui-même, peut gérer son capital osseux? Le patient se doit de connaître les facteurs de risque de l ostéoporose car beaucoup d entre eux peuvent être corrigés. C est l étape indispensable pour une prise en charge efficace. Nous espérons avec ce fascicule pouvoir répondre de façon très concrète aux questions pratiques que se pose le patient lors de la découverte de cette affection d une grande actualité. Dr Janine-Sophie Giraudet-Le Quintrec Dr Marie-Anne Mayoux-Benhamou Dr Catherine Cormier Pr Christian Roux 1

4 2 Sommaire 01] À quoi servent les os? 02] Comment sont constitués les os? 03] Tous les os sont-ils constitués de la même manière? 04] Comment peut-on perdre de l os? 05] Quelle est l évolution de la masse osseuse? 06] Qu est-ce que l ostéoporose? 07] Quand penser à l ostéoporose? 08] Comment faire le diagnostic d ostéoporose? 09] L ostéoporose est-elle douloureuse? 10] Quelles sont les complications de l ostéoporose? 11] Qu est-ce qu un tassement vertébral? 12] Quelle différence y a-t-il entre ostéoporose et rachitisme? 13] La spasmophilie est-elle liée à l ostéoporose? 14] Quelles sont les fractures les plus fréquentes au cours de l ostéoporose? 15] Quelles sont les causes de l ostéoporose? 16] Peut-on voir une ostéoporose chez l enfant? 17] Peut-on voir une ostéoporose chez l homme? 18] Peut-on être atteint d ostéoporose à 30 ans? 19] Si l on a une ostéoporose, peut-on ou doit-on rechercher la maladie chez ses enfants? 20] Quels sont les facteurs de risque de l ostéoporose? 21] Qu est-ce que la densitométrie? 22] Quelles sont les méthodes de la densitométrie? 23] Quel est le résultat de la densitométrie de la colonne vertébrale? 24] Quel est le résultat de la densitométrie de l extrémité supérieure du fémur? 25] La densitométrie est-elle fiable? 26] Quelles précautions faut-il prendre avant de faire une densitométrie? 27] Quel est le résultat important en densitométrie? 28] Combien coûte une densitométrie? 29] À quel âge faut-il faire une densitométrie? 30] Faut-il répéter les densitométries? 31] Quels sont les risques de la densitométrie? 32] Qu est-ce que le seuil fracturaire? 33] Pourquoi faut-il surveiller la taille? 34] Est-il normal de se tasser? 35] Les radiographies sont-elles utiles dans l ostéoporose? 36] Y-a-t-il un rapport entre ostéoporose et arthrose? 37] La grossesse et l allaitement favorisent-ils l ostéoporose? 38] Comment traiter une fracture vertébrale? 39] La consolidation des fractures est-elle normale au cours de l ostéoporose? 40] Peut-on bénéficier d une prothèse totale de hanche lorsque l on a de l ostéoporose?

5 41] Faut-il faire des examens biologiques lorsque l on découvre une ostéoporose? 42] Que veut dire Je ne fixe pas le calcium? 43] Que signifie avoir un excès de calcium dans les urines? 44] Doit-on suivre un régime alimentaire au cours de l ostéoporose? 45] Quels sont les moyens alimentaires pour lutter contre l ostéoporose? 46] Le calcium fait-il grossir? 47] Les yaourts entraînent-ils une décalcification? 48] Existe-t-il des aliments néfastes au calcium? 49] Les aliments allégés en graisses sont-ils appauvris en calcium? 50] Peut-on remplacer les produits laitiers par le lait de soja? 51] Le tabac et l alcool sont-ils néfastes? 52] Y a-t-il une relation entre calcium et sel? 53] Qu est-ce que la vitamine D? 54] Quels sont les aliments riches en vitamine D? 55] Quel est le temps d exposition au soleil nécessaire pour prévenir la carence en vitamine D? 56] Les crèmes de protection solaire empêchent-elles l effet des rayons ultraviolets? 57] Combien de temps doit-on prendre du calcium et de la vitamine D? 58] Comment l activité physique renforce-t-elle les os? Sommaire 59] Comment l activité physique peut-elle prévenir les fractures liées à l ostéoporose? 60] Quelle gymnastique faut-il faire pour renforcer les os? 61] La marche est-elle utile? 62] La nage est-elle utile? 63] Faut-il éviter certaines activités sportives à cause de l ostéoporose? 64] Doit-on réduire ses activités quotidiennes quand on a une ostéoporose? 65] Quels sont les sports les plus utiles pour renforcer les os? 66] Quand faut-il commencer à avoir une bonne activité physique pour prévenir l ostéoporose? 67] Comment faire pour limiter les chutes? 68] Quel entraînement peut-on faire pour éviter de tomber? 69] Faut-il faire de la kinésithérapie après un tassement vertébral? 70] Les corsets font-ils fondre les muscles? 71] Est-il souhaitable de faire des cures thermales ou de la thalassothérapie? 72] Peut-on pratiquer des manipulations vertébrales quand on a mal au dos? 73] Comment stimuler la fabrication de l os? 74] Comment empêcher la destruction de l os? 75] Le traitement hormonal de la ménopause est-il utile dans l ostéoporose? 76] Le traitement hormonal est-il encore efficace plusieurs années après la ménopause? 3

6 Sommaire 4 77] Quelle est la durée optimale du traitement hormonal pour l ostéoporose? 78] Quelles sont les contre-indications du traitement hormonal? 79] Quels sont les risques du traitement hormonal? 80] Le traitement hormonal augmente-t-il le risque de cancer du sein? 81] Le traitement hormonal substitutif fait-il grossir? 82] Quelle surveillance faut-il faire au cours des traitements hormonaux? 83] Qu est-ce que la tibolone? 84] Que sont les phyto-estrogènes? 85] À quoi sert la DHEA? 86] Le traitement hormonal et la pilule : est-ce le même type de traitement? 87] Que sont les biphosphonates? 88] Quelles sont les précautions à prendre lors d un traitement par biphosphonate? 89] Combien de temps faut-il prendre les biphosphonates? 90] Peut-on associer le traitement hormonal et les biphosphonates? 91] Qu est-ce qu un SERM? 92] Quels sont les effets des SERMs sur le squelette? 93] Faut-il surveiller régulièrement l évolution de l ostéoporose par des examens biologiques? 94] Faut-il surveiller le taux de calcium dans le sang lorsque l on prend du calcium en comprimé? 95] Existe-t-il des médicaments néfastes pour l os? 96] La cortisone donne-t-elle toujours de l ostéoporose? 97] Peut-on empêcher la survenue de l ostéoporose lorsque l on prend de la cortisone? 98] Peut-on bénéficier d une aide à domicile pour les tâches ménagères si l on est atteint d ostéoporose? 99] Peut-on être pris en charge à 100 % quand on a une ostéoporose et que veut dire prise en charge à 100 %? 100] Est-il souhaitable de consulter un(e) assistant(e) social(e) quand on a une ostéoporose et comment peut-on solliciter son aide? Liste des Annexes ] p. 42

7 À quoi servent les os? Les os ont deux fonctions : 1 mécanique : le squelette est la charpente du corps. Les os sont donc solides, capables de résister aux traumatismes. Leur solidité est due à des propriétés particulières de rigidité bien sûr, mais aussi d élasticité ; métabolique : le squelette est un réservoir de calcium. Pour assurer ses deux fonctions, l os n est pas un tissu inerte mais vivant : il se renouvelle sans cesse et l activité des cellules osseuses (cf. Question 4) est très importante. Comment sont constitués les os? 2 Les os sont constitués : de protéines, en particulier du collagène; de minéraux (calcium, phosphore), organisés en un cristal, appelé hydroxyapatite. C est ce minéral qui solidifie le tissu osseux. Au sein de l os, on trouve, comme dans tous les tissus, des cellules (cf. Question 4), des vaisseaux et des nerfs. Tous les os sont-ils constitués de la même manière? 3 On distingue : l os compact, ou cortical, composant de l enveloppe (corticale) des os longs : c est leur paroi; l os trabéculaire (organisé en travées) ou os spongieux composant du corps des vertèbres et de certaines parties des os longs. Le renouvellement (cf. Question 4) du tissu osseux est plus rapide pour l os trabéculaire que pour l os cortical; la perte osseuse affecte de manière plus précoce et plus importante les os riches en os trabéculaire (vertèbres) que les os riches en os compact (col fémoral). enrésumé Les vertèbres, riches en os spongieux, sont affectées de façon plus précoce par la perte osseuse que les os compacts (col du fémur). 5

8 ment équilibrées: il existe une régulation précise, sous l influence de nombreux facteurs (vitamine D, hormones sexuelles, hormones thyroïdiennes, parathormone sécrétée par une petite glande proche de la thyroïde: la parathyroïde, cortisol, etc.). Comme tout organe vivant, le tissu osseux subit le processus de vieillissement (diminution d activité des cellules osseuses) et un dérèglement du remodelage osseux est la cause de nombreuses maladies de l os. L os est un tissu vivant qui se renouvelle (remodelage osseux) en permanence tout au long de la vie. Le renouvellement est indispensable pour que l os reste solide. Mais un dérèglement du remodelage osseux est la cause de nombreuses maladies de l os. 6 Comment peut-on perdre de l os? Ostéoclaste Ostéoblaste Os 4 L os est un tissu vivant qui se renouvelle (remodelage osseux) en permanence grâce au fonctionnement couplé de deux types de cellules osseuses: les ostéoclastes et les ostéoblastes. Pour que l os se renouvelle, les ostéoclastes doivent d abord détruire l os ancien en creusant des lacunes, véritables trous dans l os (résorption osseuse : les ostéoclastes creusent ). Les ostéoblastes sont ensuite chargés de fabriquer un os nouveau : ils vont dans un premier temps combler de protéines les trous (formation osseuse : les ostéoblastes bouchent ). Ce tissu osseux jeune, le tissu ostéoïde, va ensuite se calcifier grâce à un cristal de calcium (minéralisation osseuse). Ces activités de destruction et de formation sont normale- Quelle est l évolution de la masse osseuse? 5 L évolution de la masse osseuse au cours de la vie est schématiquement divisée en trois périodes : La phase de croissance osseuse rapide qui se situe de la naissance à l âge de ans. Elle permet l établissement de la masse osseuse maximale, véritable capital osseux de base, déterminé par de nombreux facteurs : facteurs génétiques surtout, mais aussi facteurs mécaniques (poids, exercice physique), facteurs endocriniens : sécrétion d hormones sexuelles à la puberté et état nutritionnel (apport en calories, en calcium, en protéines), facteurs toxiques pour l os : intoxication alcoolo-tabagique. La phase en plateau pendant une dizaine d années. La phase de perte osseuse (ostéopénie) physiologique et inévitable qui commence une fois la maturité osseuse atteinte et se poursuit jusqu à la mort. Ce phénomène se traduit cependant différemment chez l homme et la femme : - la perte osseuse est lente, régulière et linéaire chez l homme (0,5 % par an); - chez la femme, elle s accélère à la ménopause (3-5 % par an pendant 2-3 ans puis 1-2 % par an dans les 5 à 10 ans suivant la ménopause). On parle de perte osseuse rapide post-ménopausique. Elle est due à un emballe-

9 ment des ostéoclastes (cf. Question 4) lié au déficit en hormones sexuelles (estrogènes). Ensuite, la diminution de la masse osseuse se stabilise autour de 0,5 à 1 % par an ; - chez les personnes âgées de plus de 70 ans, la perte osseuse ne s arrête pas. Elle est aggravée par la carence en calcium et vitamine D. Masse osseuse 20 ans en résumé 50 ans Homme Femme On distingue une phase de croissance osseuse jusqu à l âge de 20 ans : elle permet l établissement d un capital osseux maximal; elle est suivie d une phase en plateau, puis d une phase de perte osseuse physiologique; à la ménopause, la perte osseuse s accélère du fait de la carence hormonale. L ostéoporose peut survenir lorsque le capital osseux est trop bas ou la perte osseuse trop rapide. Qu est-ce que l ostéoporose? 6 Âge L ostéoporose (os poreux) est une maladie osseuse fréquente souvent appelée l épidémie silencieuse. L ostéoporose est une maladie du squelette qui associe une diminution de la densité des os et des perturbations de leur architecture interne. Elle provoque une diminution de la résistance osseuse, entraînant donc une fragilité osseuse, responsable de fractures. Cette définition introduit la notion de densité osseuse; elle peut être quantifiée par un appareil (l absorptiométrie à rayons X ou ostéodensitométrie) qui mesure l appauvrissement osseux (baisse de la densité minérale osseuse en fonction de l âge) (cf. Questions 21 et 22). L Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a donné une définition densitométrique de l ostéoporose : on parle d ostéo- porose si la densité osseuse est inférieure à un certain seuil. en résumé L ostéoporose, maladie osseuse fréquente, est caractérisée par une perte osseuse et une diminution de la résistance osseuse entraînant une fragilité osseuse. Elle est responsable de fractures. Quand penser à l ostéoporose? 7 Une perte osseuse excessive aboutit à l ostéoporose. La perte osseuse est dépendante du niveau initial de densité osseuse (capital osseux de départ) et de la vitesse de perte osseuse (donc des facteurs de risque qui accélèrent la perte osseuse). Il n existe pas encore de consensus recommandant le dépistage de l ostéoporose dans la population générale par la mesure de la densité osseuse. Il faut donc y penser de principe : en cas de fracture: fracture du poignet (Pouteau-Colles), tassement vertébral, fracture du col du fémur, après un traumatisme minime; en cas de perte de taille importante, de douleurs ou de déformations de la colonne vertébrale; lorsqu il y a des facteurs de risque d ostéoporose, en particulier au moment de la ménopause (cf. Question 20); chez la personne âgée souvent carencée en calcium et vitamine D, dont l activité physique est très réduite et qui risque de chuter; en cas de pâleur des os sur les radiographies (les radiologues utilisent souvent le terme déminéralisation osseuse); en cas de maladie ou de médicaments favorisant l ostéoporose (cf. Questions 15, 95, 96). Il faut penser à l ostéoporose après la ménopause (carence hormonale) surtout si la femme a, par ailleurs, d autres facteurs de risque d ostéoporose (antécédents familiaux, maigreur, tabagisme, etc.) et après 75 ans (vieillissement osseux). 7

10 8 Comment faire le diagnostic d ostéoporose? 8 Le diagnostic d ostéoporose, suspecté devant la présence de facteurs de risque, d une perte de taille ou de douleurs de la colonne vertébrale, est fait par l ostéodensitométrie (cf. Question 21) qui précise l importance de la perte osseuse et sert de repère pour le traitement. Des examens sanguins et urinaires sont cependant indispensables pour chercher une cause à l ostéoporose (ostéoporoses secondaires, cf. Question 15). Le diagnostic d ostéoporose doit être fait avant l apparition des fractures. L ostéoporose est-elle douloureuse? 9 L ostéoporose est une maladie silencieuse et indolore. La douleur n apparaît qu au moment d une complication qui peut révéler la maladie : la fracture (tassement vertébral, fracture du col fémoral ou des os du poignet). Le tassement vertébral est souvent responsable de violentes douleurs de la colonne (dorsale ou lombaire) mais il existe aussi des tassements très peu douloureux qui font évoquer à tort des douleurs en rapport avec une arthrose. Même sévères, les tassements n entraînent qu exceptionnellement des complications neurologiques (compressions des racines nerveuses ou de la moelle épinière). L épisode douloureux peut faire suite à un effort même modéré, à un faux mouvement, une chute Parfois, ces événements ne sont pas retrouvés. À plus long terme, les tassements vertébraux entraînent une réduction de la taille plus ou moins importante, des déformations de la colonne (dos qui se voûte, modification des courbures de la colonne vertébrale, douleurs du bas du dos et parfois douleurs de contact entre les côtes et le bassin du fait de la perte de taille) et un retentissement sur la qualité de vie. Les douleurs du bas du dos sont souvent aggravées par les efforts, les exercices, par la station debout ou assise prolongée et sont soulagées par le repos. Ces douleurs chroniques peuvent être liées à des microfractures des corps vertébraux ou résulter de la modification des courbures de la colonne vertébrale. Le meilleur moyen de lutter contre la douleur est de prévenir la fracture donc la perte osseuse! Quelles sont les complications de l ostéoporose? 10 La complication de l ostéoporose est la fracture. Les plus fréquentes sont le tassement vertébral, la fracture du col fémoral ou des os de l avant-bras, mais presque tous les os peuvent être le siège d une fracture due à leur fragilité (cf. Question 14). La survenue de tassements vertébraux multiples entraîne une réduction de la taille plus ou moins importante, parfois responsable d une compression de l abdomen, d un reflux œsophagien (sensation de brûlures dans l œsophage), d un essoufflement, de déformations de la colonne (dos qui se voûte, modification des courbures de la colonne vertébrale, douleurs du bas du dos et parfois douleurs de contact entre les côtes et le bassin du fait de la perte de taille) et donc un retentissement sur la qualité de vie. Les douleurs du bas du dos sont souvent aggravées par les efforts, les exercices, par la station debout ou assise prolongée et sont soulagées par le repos. La fracture du col fémoral est grave du fait des risques de complications post-opératoires générales liées à l intervention (phlébites-embolies, infections et autres complications liées à l alitement). Elle nécessite parfois la mise en place d une prothèse qui, elle-même, peut se compliquer (infection, luxation, usure, etc.). Le retour à domicile après une intervention dans un tel contexte n est pas toujours possible. On remarque souvent dans les suites une peur importante de tomber à nouveau; il existe un risque de dépendance. Les fractures par fragilité osseuse font toute la gravité de cette maladie.

11 Qu est-ce qu un tassement vertébral? 11 Un tassement vertébral est la fracture d un corps vertébral. Il peut révéler l ostéoporose ou la compliquer. Il ne faut pas confondre le tassement vertébral et le pincement discal qui traduit une maladie du disque situé entre deux vertèbres (vieillissement, arthrose vertébrale) et qui n a rien à voir avec l ostéoporose. Le diagnostic est évoqué devant des douleurs de la colonne vertébrale, souvent violentes, d apparition brutale. La radiographie (indispensable) confirme le diagnostic en montrant une vertèbre qui s est aplatie en partie ou en totalité (déformation d un plateau, fracture en coin, aspect en galette). Tout tassement vertébral n est pas obligatoirement lié à une ostéoporose Des examens de sang et une imagerie plus sophistiquée sont parfois nécessaires pour confirmer le diagnostic et préciser l ancienneté du tassement (cf. Figures A, B et C). Le diagnostic de tassement vertébral est parfois évident lorsqu il survient chez une personne se sachant atteinte d ostéoporose, mais il est souvent plus sournois et peut faire penser à tort à des douleurs de la colonne vertébrale en rapport avec une arthrose. Figures A et B : Aspects typiques des tassements vertébraux (flèches). Figure C : Apparition d une fracture vertébrale : radiographies de la même patiente avant (à gauche) et après (à droite) la fracture (flèche). Figure A Figure B Quelle différence y a-t-il entre ostéoporose et rachitisme? Figure C 12 Le rachitisme est une maladie de l enfant. Il est caractérisé par un défaut de la minéralisation de l os (cf. Question 4) et provoque un os mou. Il est dû à une carence en vitamine D et est devenu exceptionnel depuis que l on donne systématiquement de la vitamine D à la naissance et pendant la petite enfance. Chez la personne âgée, surtout vivant en institution, une caren- 9

12 l ostéoporose, il existe autant d arguments pour que contre. Nous ne pouvons pas recommander le magnésium comme traitement de l ostéoporose. Il n y a pas de lien entre spasmophilie et ostéoporose. Si vous avez l habitude de prendre de vous-même du magnésium et si votre médecin vous a prescrit du calcium en médicament, nous vous conseillons de lui en parler. Il vous prescrira un traitement adapté et combiné ou vous proposera peut-être de prendre le magnésium le matin et le calcium le soir. 10 ce en vitamine D est également possible (cf. Question 54). Cette carence aggrave l ostéoporose. La vitamine D est indispensable chez les enfants dès la naissance et pendant la petite enfance. Elle est souvent utile chez les personnes âgées. La spasmophilie est-elle liée à l ostéoporose? 13 La spasmophilie n a rien à voir avec l ostéoporose. On appelle généralement spasmophilie des symptômes divers d excitation neuro-musculaire accrue (nervosité, anxiété, sensations de malaise, crampes, etc.). Elle a été attribuée à des carences en magnésium. Le dosage du calcium et du phosphore mérite d être exploré à cette occasion car il existe des maladies ayant les mêmes symptômes et nécessitant des traitements adaptés. En ce qui concerne le rôle favorisant du magnésium dans 14 Quelles sont les fractures les plus fréquentes au cours de l ostéoporose? L ostéoporose est responsable de fractures. Trois fractures sont particulièrement fréquentes : les fractures des corps des vertèbres appelées tassements vertébraux (cf. Question 11). Leur dénombrement exhaustif est quasi impossible car leur survenue est souvent silencieuse; on estime le chiffre approximatif, en France, de à cas par an ; les fractures du col du fémur. Le risque augmente avec l âge. En France, en 1990, il y a eu fractures du col du fémur; en 2050, il y en aura si l incidence actuelle perdure ; la fracture de l avant-bras (appelée fracture de Pouteau-Colles). On estime que le chiffre approximatif, en France, en 1990, était de cas. Ces trois fractures sont célèbres, mais tous les os peuvent subir une fracture par fragilité osseuse sauf. le crâne, la colonne cervicale, la main et les doigts. Des fractures sur ces os ne sont jamais dues à une ostéoporose banale.

13 Quelles sont les causes de l ostéoporose? 15 Il est essentiel de distinguer les ostéoporoses dites primitives (les plus fréquentes, divisées en sous-types selon l âge de survenue) et les ostéoporoses secondaires. Principales causes d ostéoporoses Ostéoporoses dites primitives Juvénile (jusqu à l âge de 25 ans). Homme jeune (facteurs génétiques). Grossesse (cf. Question 37). Ménopause (ménopause naturelle ou chirurgicale, absence prolongée de règles). Vieillissement (après 70 ans). Causes héréditaires très rares : ostéogenèse imparfaite (maladie de Lobstein). Ostéoporoses secondaires Traitement prolongé par des doses fortes de cortisone (> 7,5 mg/j et/ou plus de 6 mois) (cf. Questions 96, 97). Rhumatismes : polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite, arthrite chronique juvénile. Maladies endocriniennes : excès de fonctionnement d une glande parathyroïde ou de la thyroïde, insuffisance des glandes sexuelles. Maladies digestives : atteintes sévères du foie, maladies chroniques de l intestin. Autres causes : anorexie mentale, intoxication alcoolo-tabagique, malnutrition sévère, immobilisation prolongée, fuite chronique du calcium dans les urines, maladies tumorales, greffes d organes, insuffisance rénale chronique sévère. Plusieurs causes peuvent s associer (par exemple : ménopause, polyarthrite rhumatoïde et traitement par les corticoïdes) et sont susceptibles d entraîner une ostéoporose. Peut-on voir une ostéoporose chez l enfant? 16 OUI, l ostéoporose existe chez l enfant : en cas de maladie osseuse congénitale, de maladie comme l arthrite chronique juvénile ou lors de prise prolongée de corticoïdes. Comme chez l adulte, elle est favorisée par certains facteurs de risque : alimentation carencée en calcium, insuffisance d activité physique. L action du calcium et de l exercice physique juste avant la puberté (8-12 ans) est fondamentale pour la croissance osseuse. La notion d ostéoporose familiale est à prendre en considération car l hérédité joue un rôle important : les enfants de parents ostéoporotiques ont des valeurs de densité osseuse plus basse qu en l absence d antécédents familiaux (cf. Question 19). Chez l adolescente, l anorexie mentale, un arrêt prolongé des règles, un régime amaigrissant très carencé et pauvre en calcium (2/3 des adolescentes ont des apports en calcium insuffisants), le tabagisme, la sédentarité ou une activité sportive trop intense (la pratique excessive d un sport comme le marathon peut entraîner un trouble de l appétit, des perturbations hormonales comme un arrêt des règles, véritable ménopause précoce avec perte osseuse importante) favorisent la survenue d une ostéoporose. Dans l enfance, et en particulier à la phase pré-pubertaire (entre 8-12 ans), il est utile d augmenter les quantités de calcium quotidiennes en prenant 3-4 produits laitiers par jour (lait, yaourts, fromages blancs, fromages) et en buvant 1,5l d une eau minérale riche en calcium, avoir une activité sportive adaptée et régulière (marche à pied quotidienne à bon pas, course à pied, danse, gymnastique, etc.) afin d obtenir un capital osseux de départ élevé. Éviter à l adolescence les régimes amaigrissants carencés et trop sévères, les activités sportives excessives et ne pas fumer pour minimiser les facteurs de risque d ostéoporose. 11

14 12 Peut-on voir une ostéoporose chez l homme? 17 OUI,et l ostéoporose de l homme est de mieux en mieux connue. Les principaux facteurs de risque d ostéoporose de l homme jeune sont l insuffisance en hormones mâles (testostérone), l intoxication alcoolo-tabagique, la prise de médicaments (corticoïdes au long cours) ou certaines maladies (polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite, hémochromatose, etc.). Comme chez la femme, la maigreur, les régimes carencés en calcium sont des facteurs de risque d ostéoporose. Les facteurs génétiques jouent un rôle important. Dans certains cas, aucune cause n est retrouvée et aucun facteur de risque ne peuvent être mis en évidence. Une anomalie du fonctionnement des ostéoblastes (cf. Question 4) pourrait être en cause. Chez l homme plus âgé, les carences en hormones sexuelles, en calcium et vitamine D sont au premier plan. Il existe aujourd hui un traitement (alendronate) (cf. Annexe 13) commercialisé pour le traitement des ostéoporoses avec fracture chez l homme. Les hommes peuvent aussi avoir de l ostéoporose. Éviter les facteurs de risque (tabac, alcool, régimes carencés en calcium, etc.) et rechercher une cause. Mais chez l homme, plus d une fois sur deux, on ne trouve pas de cause. Peut-onêtreatteint d ostéoporose à 30 ans? 18 L ostéoporose peut toucher une personne de 30 ans (homme ou femme) si celle-ci a un capital osseux de départ trop bas et des facteurs de risque qui accélèrent la perte osseuse : facteurs génétiques ou d environnement, maladie ou traitement susceptible d entraîner une ostéoporose (cf. Questions 15 et 20). Cependant, l ostéoporose touche plus volontiers les femmes à la ménopause (du fait de la carence en hormones féminines) et les personnes âgées (du fait du vieillissement osseux et de la carence en vitamine D et en calcium). Il est rare d être atteint d ostéoporose à 30 ans ; de bonnes habitudes (manger du calcium, ne pas fumer, faire un peu d exercice physique) influencent favorablement la masse osseuse. Si ostéoporose, l on a une peut-on rechercher ou doit-on chez ses enfants? la maladie 19 La densité de l os résulte de l interaction entre des facteurs génétiques et d environnement. Il est certain que l hérédité joue un rôle important. Les enfants de parents ostéoporotiques ont des valeurs de densité osseuse plus basses que les enfants de parents sans ostéoporose; de même, l existence d une fracture du fémur chez la mère multiplie par 2 le risque de fracture du fémur chez les descendants. Par conséquent, si l on a une ostéoporose, il faut préconiser une éducation de l enfant : augmentation des quantités alimentaires quotidiennes de calcium (3-4 produits laitiers par jour, eau minérale riche en calcium), apport médicamenteux en vitamine D pendant la petite enfance et ensoleillement suffisant, activité sportive en charge sans surentraînement (marche à pied quotidienne à bon pas, course à pied, danse, gymnastique, football, etc.). À l adolescence, il faut rester vigilant : alimentation équilibrée, riche en laitages, pas de régime trop strict, éviter les facteurs de risque (cf. Question 20). À la ménopause, votre fille devra consulter un rhumatologue pour revoir ses facteurs de risque d ostéoporose (cf. Question 20). Pas de panique si vous avez une ostéoporose! Nous vous conseillons de montrer à vos enfants comment il faut manger. Montrez-leur l exemple en mangeant du calcium, en ne fumant plus, en faisant un peu de sport. La prévention est fondamentale et commence dès l enfance. Mais nous ne conseillons pas de faire des mesures de densité osseuse systématiques chez vos enfants.

15 Quels sont les facteurs de risque de l ostéoporose? 20 Il existe un certain nombre de facteurs de risque qui peuvent être néfastes pour le squelette ou entraîner une perte osseuse accélérée. Parmi eux, des facteurs génétiques ou constitutionnels contre lesquels on ne peut rien faire : par exemple, son ethnie (risque très faible d ostéoporose chez les personnes de race noire), une petite taille, des antécédents familiaux d ostéoporose et de fracture ostéoporotique. D autres facteurs doivent être bien connus pour être combattus. (cf. Tableau ci-contre). notre conseil Il faut bien connaître tous ces facteurs de risque, un grand nombre étant facile à combattre (tabagisme, régimes carencés, sédentarité ou activité sportive trop intense, etc.). La ménopause est un moment privilégié pour revoir ces facteurs de risque et les supprimer. Qu est-ce que la densitométrie? 21 La densitométrie est la mesure de la densité des os, c est-à-dire de leur contenu minéral. Cette partie minérale de l os contient surtout du calcium, mais aussi du phosphore. Elle détermine la masse osseuse et explique 80 % de la solidité des os. Principaux facteurs de risque de perte osseuse rapide et d ostéoporose Facteurs il faut lutter environnementaux contre lesquels Fumer fumer contribue et boire trop à la de précocité vin (de bière de la ou ménopause d alcool) : et nes diminue sexuelles à la féminines ménopause sur l effet le risque protecteur de des hormo- fracture préjudiciable du col pour du fémur. l os : elle L intoxication entraîne une alcoolique est suppression en hormones de sexuelles. la formation osseuse et une insuffisance - les Avoir régimes une nourriture amaigrissants déséquilibrée trop sévères : corporel : la maigreur, une dénutrition ou (un faible poids malnutrition d ostéoporose) sévère ; sont des facteurs de risque - (responsables les régimes pauvres d une en carence lait et en produits calcium laitiers l enfance et l adolescence) ; surtout pendant - pourraient trop de café, être trop à l origine de protéines d une ou fuite de de sel calcium (ces excès urines). dans les 13

16 14 Être L immobilisation sédentaire : représentent un facteur prolongée, de risque l absence d ostéoporose. d activité physique Pour Un ensoleillement la vitamine D insuffisant synthétisée : rayons ultraviolets solaires (la vitamine par la peau D favorise grâce aux sorption du calcium par le tube digestif). l ab- Facteurs des mesures contre préventives lesquels il faut prendre Des troubles troubles menstruels, gynécologiques irrégularités : prolongées, ménopause précoce des (avant règles née ou chirurgicale; la carence en hormones 40 ans) sexuelles sponta- féminines favorise l ostéoporose. la Avoir survenue une maladie d une ostéoporose. ou prendre un traitement qui favorise Quelles sont les méthodes de la densitométrie? 22 Le principe de toutes les mesures de densitométrie est l application d une loi physique simple : lorsqu un faisceau d énergie traverse un solide, une certaine quantité de cette énergie est absorbée. Cette absorption par le corps solide est d autant plus grande que sa densité est élevée. La méthode consiste donc à émettre une quantité d énergie et à mesurer l énergie restante après la traversée de l os. La différence est la quantité absorbée; c est la raison pour laquelle ces techniques s appellent souvent absorptiométrie. Vous verrez parfois d autres termes, tous synonymes : densitométrie osseuse, ostéodensitométrie, absorptiométrie biphotonique, DEXA (qui signifie Dual Energy X- ray Absorptiometry ou absorptiométrie à rayons X en double énergie). La source d énergie la plus simple à utiliser est une source de rayons X, comme pour la radiographie standard. C est pourquoi les méthodes s appellent absorptiométrie à rayons X. Plusieurs os peuvent être mesurés : superficiels (comme le radius au poignet) ou au contraire profonds (comme la colonne vertébrale ou le col du fémur). La méthode de référence est actuellement l absorptiométrie biphotonique à rayons X (cf. Questions suivantes). 23 Quel est le résultat de la densitométrie de la colonne vertébrale? Voici le résultat de la mesure de la colonne vertébrale par la méthode de référence : l absorptiométrie biphotonique à rayons X. L image montre la totalité de la colonne lombaire et les vertèbres sont numérotées de la première à la quatrième (L1-L2-L3-L4). Le contour des vertèbres est délimité par un pointillé, ce qui permet de calculer la surface. Trois résultats sont fournis : la surface en cm 2 ; le contenu minéral en grammes (g); la densité en g/cm 2.

17 Ce résultat de densité est appelé dans les comptes rendus BMD (pour Bone Mineral Density). pour puristes les Des g/cm 2 ne peuvent pas être une densité. qui est toujours une unité de masse par unité de volume (c est-à-dire des g/cm 3 ). C est en effet par simplification que le résultat en g/cm 2, qui devrait être appelé masse surfacique, est appelé couramment densité osseuse. Ceci résulte de la traduction simple du terme anglais (Bone Mineral Density). Région Surface (cm 2 ) BMC (g) BMD (g/cm 2 ) Neck Troch Inter TOTAL Ward s Les mesures de la colonne et/ou du fémur sont le plus souvent suffisantes. La mesure du poignet est réservée à des cas particuliers. Quel est le résultat de la densitométrie de l extrémité supérieure du fémur? 24 Sur l image, on reconnaît le bassin, la tête du fémur arrondie, la zone rétrécie appelée col, le trochanter et la région verticale du fémur. La zone de Ward est une zone de densité faible, déterminée directement par l analyse informatique; elle est peu utilisée car sa signification médicale est incertaine. Le contact entre la tête arrondie du fémur et le bassin s appelle l articulation de la hanche. On retrouve les trois résultats : surface, contenu minéral osseux et densité. Ces chiffres sont donnés pour différentes parties du fémur (cf. Flèches de la figure suivante). Le médecin peut s intéresser particulièrement aux résultats du col du fémur ou du grand trochanter qui sont les deux zones habituelles de la célèbre fracture du fémur. Hanche Tête du fémur Col du fémur Bassin Zone de Ward Fémur Trochanter La densitométrie est-elle fiable? 25 OUI : les mesures de densitométrie sont fiables si les machines sont normalement calibrées et surveillées. Sachez, qu après 65 ou 70 ans, votre médecin peut décider de ne pas examiner la colonne vertébrale, mais seulement le fémur. En effet, à cet âge apparaît souvent une arthrose de la colonne qui peut augmenter de manière artificielle la densité. Attention! Il existe plusieurs constructeurs de machines de densitométrie et les résultats ne sont pas comparables. Nous vous recommandons donc de demander les explications à votre médecin, qui tiendra compte de ces détails techniques, plutôt qu à vos amies, dont les résultats peuvent vous paraître bien différents notre conseil La densitométrie est un acte médical. Il doit être prescrit par votre médecin. 15

18 16 Quelles précautions faut-il prendre avant de faire une densitométrie? 26 L examen se pratique sans injection, sans prélèvement. Il n est pas nécessaire d être à jeun. On vous demandera seulement de vous allonger sur l appareil, qui est largement ouvert et ressemble à une table de radiologie. Vous devrez rester immobile quelques minutes (cf. Question 21). Pour l examen du fémur, vous serez allongée sur le dos et votre jambe sera maintenue par une sangle pendant quelques minutes. On ne pratique pas la densitométrie dans les cas suivants : si vous êtes enceinte; si vous avez eu dans les 2 ou 3 jours qui précèdent une scintigraphie osseuse ou un examen du tube digestif nécessitant l absorption de produit de contraste (baryte : lavement baryté, transit du grêle). Cet examen spécialisé nécessite une compétence particulière pour sa réalisation et son interprétation; l avis de votre médecin au préalable est indispensable. Quel est le résultat important en densitométrie? 27 La densité (BMD) est comparée à des valeurs de référence. Le principe est le même que celui des courbes de croissance des enfants : la taille de chaque enfant est comparée à une courbe de référence, permettant de savoir si sa croissance est suffisante ou non. Ici, c est l insuffisance osseuse ( décroissance ) qui est évaluée. La valeur est comparée à la moyenne d une population normale de même âge et de même sexe (ce score s appelle Z score) et à la moyenne d une population d adultes jeunes (ce score s appelle T score) (cf. Tableau). Classification diagnostique de l ostéoporose en fonction de la densitométrie osseuse (OMS) En pratique : Le C est chiffre à partir le plus de important ce chiffre qu est est le T définie score. l ostéoporose (cf. Question 6). 1. Normal Densité nuée de minérale moins de osseuse 1 écart-type (DMO) par dimi- score rapport > à - 1) celle de l adulte jeune (T 2. Ostéopénie -1 Γ T score > - 2,5 3. Ostéoporose T score Φ- 2,5 4. Ostéoporose sévère d une T score ou Φ- plusieurs 2,5 en présence fractures Attention, on ne traite pas un chiffre! Si vous avez une ostéoporose ainsi diagnostiquée, votre médecin décidera d un éventuel traitement en fonction d autres éléments, en particulier de votre âge. Combien coûte une densitométrie? Région BMD T-score L1 0,643 L2 0,688 L3 0,740 L4 0,780 L1-L4 0,718-2,99 Cette patiente de 55 ans est ostéoporotique 28 La densitométrie osseuse par absorptiométrie à rayons X a été inscrit à la Nomenclature Générale des Actes Médicaux en décembre Le prix de l acte technique est de l ordre de 50 euros, mais peut être augmenté du coût de la consultation auprès de votre rhumatologue. L examen n est pas remboursé à la date du 31 décembre Contactez votre mutuelle

19 À quel âge faut-il faire une densitométrie? 29 Il n y a pas d âge idéal pour faire cet examen. La densitométrie n est jamais faite pour voir, mais elle est pratiquée lorsque son résultat guide une décision de mise en route de traitement. Avant la ménopause : il n y a pas d indications à faire une densitométrie, sauf problème de santé particulier (dérèglement de la glande thyroïde, arrêt prolongé des règles en dehors de la grossesse, etc.) ou des traitements (la cortisone) (cf.questions 96 et 97). Au moment de la ménopause: l examen peut être utile si l on a des raisons particulières de craindre l ostéoporose et si un traitement hormonal substitutif ne peut être proposé. Si une seule densitométrie devait être pratiquée dans la vie, ce devrait être vers ans. La découverte d une ostéoporose à cet âge permet une prise en charge thérapeutique ayant une bonne efficacité. Faut-il répéter les densitométries? 30 Il peut être utile de répéter la mesure lorsqu un traitement pour l ostéoporose de la ménopause est mis en route et que l on veut en surveiller l efficacité. Dans ce cas, compte tenu des contraintes de la technique et du délai d apparition de l efficacité du traitement, un délai d un à deux ans est indispensable entre les deux mesures. Dans certains cas peuvent être proposés, pour la surveillance rapprochée des traitements, certains dosages biologiques spécialisés, appelés marqueurs du remodelage osseux (cf. Question 93). Jamais moins d un an entre deux densitométries lors de la surveillance de l ostéoporose au cours de la ménopause. Quels sont les risques de la densitométrie? 31 La densitométrie par absorptiométrie biphotonique utilise les rayons X, comme la radiographie, mais l irradiation est très faible : 1 à 5 µsv. Par comparaison, une radiographie des poumons représente une irradiation de 50 µsv. Saviez-vous qu il existe une irradiation naturelle, de l ordre de 5 à 7µSv par jour, soit environ 2500 µsv par an? La densitométrie ne peut donc pas être considérée comme un risque d irradiation. Il est certainement plus irradiant de répéter des radiographies standards de la colonne vertébrale que d effectuer une densitométrie 17

20 Des différences de 2 à 3 cm sont régulièrement trouvées entre la taille mesurée et la taille annoncée. Quand avezvous été mesurée pour la dernière fois? La taille connue est le plus souvent celle estimée (rarement mesurée) par l employé administratif ayant rédigé la carte d identité La taille peut diminuer lors d une aggravation des courbures de la colonne vertébrale (scoliose, lordose, cyphose), lors des pincements de disques de la colonne vertébrale (diminution de taille des disques situés entre les vertèbres) ou bien lors des fractures vertébrales (que l on appelle aussi tassements). On peut observer une diminution habituelle de la taille de 1 cm tous les 10 ans après 50 ans (cf. Question 34). 18 Qu est-ce que le seuil fracturaire? 32 C est la valeur de densité osseuse au-dessous de laquelle on trouve 80 ou 90 % des malades ayant une fracture. Cette notion statistique ne peut en aucun cas s appliquer pour un individu. Le seuil fracturaire est une notion statistique. C est un terme effrayant qui devrait être abandonné. Pourquoi faut-il surveiller la taille? 33 Tout le monde trouve normal de surveiller la croissance des enfants; pour notre part, nous trouvons indispensable de mesurer une éventuelle décroissance de la taille après 50 ans. Est-il normal de se tasser? 34 NON : perdre 2 ou 3 cm, au total, progressivement, au fil des ans, est habituel. Mais une diminution excessive de la taille nécessite la recherche d une anomalie de la colonne vertébrale (cf. Question 33). En particulier chez une femme ayant une ostéoporose, la taille doit rester stable sous peine de suspecter fortement l apparition d un tassement, qui peut être parfaitement indolore et traduit seulement par cette diminution de taille. 55 ans Mesurez-vous! 65 ans 75 ans

21 Lesradiographies sont-elles utiles dans l ostéoporose? 35 OUI, si l on suspecte un tassement. NON, de manière systématique avant une densitométrie. Nous pratiquons des radiographies de la colonne dorsale et lombaire de face et profil (soit 4 clichés en tout) lorsque l écart entre la taille mesurée et la taille annoncée dépasse 3 cm, qu il est apparu une courbure anormale du dos (cyphose) ou des douleurs de la colonne vertébrale faisant suspecter un tassement. Y a-t-il un rapport entre ostéoporose et arthrose? 36 On peut répondre à cette question de plusieurs façons: L ostéoporose est une maladie de l os, l arthrose est une maladie de l articulation (usure du cartilage). Il n y a donc aucun rapport entre ces deux rhumatismes. Pourtant, ces deux maladies touchent surtout les femmes à la ménopause. On dit souvent que l arthrose et l ostéoporose s excluent mutuellement, c est-à-dire qu elles ne s observent pas en même temps chez une même personne. Ces deux maladies ont d ailleurs des facteurs de risque bien différents: ainsi, l obésité favorise l arthrose (genoux, mains), peut-être par le biais d une élévation des estrogènes, alors que la maigreur est un facteur de risque d ostéoporose. Par ailleurs, on observe que les femmes souffrant d arthrose sont plus grosses, ont plus de tissu adipeux, de masse musculaire et de force physique ; les femmes ostéoporotiques sont plus minces, de plus petite taille, ont moins de tissu adipeux, de force musculaire. Mais l ostéoporose entraîne des fractures, en particulier des tassements vertébraux. Ceux-ci, en réduisant la taille, en modifiant les courbures de la colonne vertébrale, favorisent (ou aggravent) une arthrose vertébrale; il est donc possible de souffrir à la fois d ostéoporose et d arthrose et hélas! ces deux maladies peuvent donc se rencontrer chez une même personne. Arthrose et ostéoporose sont deux maladies bien différentes, qui peuvent cependant coexister chez une même personne. La grossesse et l allaitement favorisent-ils l ostéoporose? 37 La grossesse et l allaitement favorisent une perte osseuse modérée qui est récupérée dans les 6 mois après l arrêt de l allaitement. Cette perte est sans conséquence clinique sauf si elle survient chez des femmes ayant une densité minérale osseuse très basse avant la grossesse. Seules les femmes qui ont une ostéoporose connue devront être surveillées. En cas de carence, des apports en calcium et vitamine D sont utiles, permettant une récupération plus rapide de la perte osseuse. 19

22 20 Comment traiter une fracture vertébrale? 38 À la phase aiguë La douleur dure trois semaines à un mois. Le repos au lit est souvent nécessaire (la prescription de médicaments anticoagulants est de ce fait souvent utile). Les médicaments luttant contre la douleur (antalgiques) doivent être prescrits à doses suffisantes. Il faut limiter l immobilisation qui aggrave la perte osseuse et se remettre debout rapidement. L utilisation d un corset amovible ou d une ceinture baleinée au lever est souvent nécessaire. Lorsque la phase aiguë est passée - Un traitement antiostéoporotique est nécessaire Il a deux objectifs : réduire le risque de faire de nouveaux tassements et arrêter la perte osseuse, voire augmenter la densité osseuse. L efficacité est jugée cliniquement par la mesure régulière de la taille, la survenue de nouveaux tassements et la densitométrie osseuse. Actuellement, les biphosphonates et le raloxifène ont bien démontré leur efficacité pour atteindre les buts fixés (cf. Questions 86 à 91). - Une kinésithérapie spécialisée Une kinésithérapie spécialisée avec balnéothérapie à visée antalgique permet de lutter contre les mauvaises positions de la colonne (cyphose) et d améliorer le tonus musculaire. Une gymnastique régulière et personnelle à domicile permet de retrouver force musculaire, mobilité et équilibre. Le repos doit être aussi court que possible car l immobilisation prolongée aggrave la perte osseuse; c est la raison pour laquelle les médicaments qui luttent contre la douleur doivent être utilisés précocement et à bonnes doses pour permettre une reprise d activité plus rapide. La consolidation des fractures est-elle normale au cours de l ostéoporose? 39 OUI, contrairement à ce que l on pourrait penser. Il existe toutefois une différence entre les vertèbres et les autres os : un tassement (fracture) de vertèbre peut s aggraver progressivement et la vertèbre peut ne jamais reprendre sa forme initiale (cf. Questions 10 et 11). La fracture marque une évolution de la maladie ostéoporotique. Elle impose des examens complémentaires si elle révèle la fragilité osseuse. C est l occasion de reconsidérer le traitement. Contrairement à ce que l on pourrait penser, une fracture chez une personne ostéoporotique consolide normalement. Peut-on bénéficier d uneprothèse totale de hanche lorsque l on a de l ostéoporose? 40 OUI, bien sûr et heureusement, car lorsque l on se casse l extrémité supérieure du fémur, le chirurgien est souvent amené à implanter une prothèse de hanche.

23 Faut-il faire des examens biologiques lorsque l on découvre une ostéoporose? 41 OUI, des examens biologiques sont indispensables lorsque l on découvre une ostéoporose. Il est nécessaire de faire une prise de sang et un recueil d urines des 24 heures permettant des dosages simples. En effet, l ostéoporose n est pas toujours seulement due à la ménopause et il est indispensable d éliminer une ostéoporose secondaire à d autres causes (cf. Question 15). Les examens indispensables sont le dosage dans le sang du calcium, du phosphore, de la créatinine et des protides, le contrôle des globules rouges et blancs, le dosage du calcium et de la créatinine dans les urines des 24 heures, ainsi que l électrophorèse des protéines sanguines. D autres examens peuvent être pratiqués en fonction du contexte clinique. Que veut dire Je ne fixe pas le calcium? 42 Le plus souvent, Je ne fixe pas le calcium est compris comme Je ne fixe pas le calcium sur mon squelette. Ceci ne correspond pas à la réalité du mécanisme de l ostéoporose. Souvent, cette expression est utilisée après la découverte d un excès de calcium dans les urines (fuite urinaire de calcium). L excès de calcium dans les urines et l ostéoporose ne sont pas toujours liés. Dans tous les cas, la découverte d un excès de calcium dans les urines nécessite des examens spécialisés que prescrira votre médecin (cf. Question 43). Que signifie avoir un excès de calcium dans les urines? 43 Le plus souvent, l excès de calcium dans les urines est causé par des désordres dans l alimentation : excès d apport en viande animale et/ou de sel et/ou de caféine et/ou excès d apport en calcium alimentaire et/ou médicamenteux. L apport en calcium alimentaire s évalue par un interrogatoire sur votre alimentation (cf. Annexe 2) et non par la mesure du calcium dans les urines ou dans le sang. Mais il n y a pas de rapport simple entre les apports en calcium dans votre alimentation et le résultat du dosage urinaire. Il faut se rappeler que le taux de calcium dans les urines est fluctuant et dépendant de l alimentation. Le dosage du calcium dans les urines doit souvent être répété afin de vérifier qu il reste augmenté. Si vous avez un excès de calcium dans les urines, votre médecin vous conseillera probablement de réduire votre apport en viande et en sel (cf. Question 52) et prescrira les indispensables examens complémentaires. 21