Université Paris Descartes, Hôpital Cochin, APHP, Paris

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1 51 ème JAND 28 janvier 2011 Traitement chirurgical de l obésité Pr Jean Luc Bouillot Université Paris Descartes, Hôpital Cochin, APHP, Paris

2 Résumé La chirurgie bariatrique est le seul traitement permettant d obtenir des résultats significatifs et durables dans la prise en charge des patients atteints d obésité morbide. Elle est indiquée en cas d IMC>40kg/m² ou d IMC>35kg/m² associé à un ou plusieurs facteurs de comorbidités. Deux types d intervention sont couramment utilisées : des interventions visant à restreindre la prise alimentaire (gastroplastie par anneau et sleeve gastrectomie) et des interventions malabsorptives (bypass gastrique et diversion bilio-pancréatique). Toutes ces interventions réalisables sous laparoscopie ont des avantages, inconvénients et complications propres et le choix de telle ou telle technique est fonction de la gravité de l obésité et des compétences de l équipe chirurgicale. Dans tous les cas, la décision d opérer doit se prendre au sein d une concertation pluridisciplinaire médico-chirurgicale, seule à même d assurer de façon optimale la prise en charge pré, per et postopératoire, ainsi que le suivi à distance. Les traitements classiques de l obésité (régimes et activité physique) ne s adressent qu aux obésités modérées. Dans les formes sévères de la maladie, seule la chirurgie (dite bariatrique) a montré une efficacité sur le long terme. Une étude suédoise a comparé la perte de poids observée sur une période de 15 ans chez les patients traités de façon conventionnelle et les patients opérés, tous types de chirurgie confondus. Au terme des 15 ans, le poids a augmenté en moyenne de 1,6% dans le groupe médical alors qu il a chuté de 16,1% dans le groupe des patients opérés (1). La chirurgie ne s adresse qu à un nombre très limité d obèses. Les indications en sont bien définies, encadrées par des recommandations établies par les sociétés savantes nord-américaines, européennes et françaises : elle ne peut être envisagée que chez des adultes de plus de 18 ans présentant une obésité morbide (IMC > 40 ou IMC > 35 en présence de comorbidités). Elle ne peut être proposée que pour des obésités stables existant depuis plusieurs années et après échec d une prise en charge conventionnelle bien conduite de plus d un an. La décision d opérer n est prise au sein d une concertation pluridisciplinaire qu après un large bilan médical et psychologique chez des patients bien informés et conscients de la nécessité d un suivi à distance (2,3). Vingt mille interventions bariatriques ont été réalisées en France en On distingue deux types d intervention chirurgicale : les interventions dites restrictives visant à réduire la capacité gastrique et donc la prise alimentaire et les interventions dites de malabsorption (4). Deux techniques restrictives sont couramment utilisées, la gastroplastie verticale calibrée (intervention dite de Mason) ayant été abandonnée : La gastroplastie par anneau ajustable a été introduite dans les années 1980 (Fig 1). Elle consiste à encercler la partie supérieure de l estomac par un anneau en silastic, délimitant ainsi une petite poche de 20 ml qui se déverse dans le reste de l estomac à travers un chenal très étroit. Cette technique très médiatisée dans le grand public a comme avantage d être techniquement facile à réaliser sous laparoscopie, d être éventuellement réversible en cas de complications et de permettre une adaptation à la demande. En effet, le diamètre interne de l anneau constitué d un ballonnet J.L. BOUILLOT 3

3 souple peut être plus ou moins resserré par l intermédiaire d un boitier placé en sous-cutané par lequel il est possible d injecter du sérum physiologique. Cette adaptation du calibre entre les 2 parties de l estomac (ni trop serré car dysphagiant, ni trop lâche car inefficace) est réalisée au cas par cas dans les mois et les années qui suivent l intervention, en s aidant d un transit opaque radiologique. Il s agit d une intervention de réalisation technique simple, peu dangereuse (mortalité postopératoire de 0,1%), réversible et adaptable(4). Cette intervention par la satiété précoce qu elle entraîne aide les patients à modifier leurs comportements alimentaires, mais a comme inconvénient un inconfort digestif certain. Les résultats rapportés dans la littérature font état à mois d une perte de poids d environ kg, soit une perte d excès de poids d environ 40-50%, avec cependant 30 à 50% d échecs à moyen terme, soit par reprise de poids (les patients modifiant leur mode alimentaire au profit d aliments liquides ou semi-liquides), soit par survenue de complications (dilatation de poche, migration de l anneau à l intérieur de l estomac ) (5-6). De fait, ses indications tendent à décroitre actuellement au profit d autres interventions. La "sleeve" gastrectomie d introduction plus récente consiste en l exérèse de la partie gauche de l estomac, transformant la partie résiduelle en un tube d une capacité d environ 200 cc (Fig 2). Cette technique utilisée initialement comme premier temps d une intervention de malabsorption chez des patients très obèses chez qui l intervention en un temps serait difficile et dangereuse, est devenue rapidement une intervention se suffisant à elle-même chez nombre de patients (7). Cette intervention est facilement réalisable sous laparoscopie avec une mortalité post-opératoire de 0,2% et un risque de fistule post-opératoire de la ligne d agrafes de 2-3%. Son mécanisme d action est à la fois restrictif par diminution du volume de l estomac et hormonal par la diminution du taux sérique de ghréline, une hormone orexigénique produite dans le fundus gastrique. Ses résultats immédiats sont équivalents à ceux du bypass tant sur le contrôle des comorbidités (efficacité excellente sur la correction du diabète notamment) que sur le niveau de perte pondérale (8-9). Deux reproches peuvent être faits à l encontre de cette technique : son caractère mutilant et irréversible et surtout la brièveté du recul (5 ans) dont on dispose. Ainsi, il semblerait qu à moyen terme, on assiste chez au moins un tiers des patients à une reprise de poids justifiant alors un 2 ème temps opératoire (bypass ou diversion) (10). Du fait du respect du circuit alimentaire normal, cette intervention entraîne moins de carence que les interventions malabsorptives et elle trouve toute sa place notamment pour des patients obèses nécessitant des traitements au long cours incompatibles avec une chirurgie malabsorptive. Les techniques malabsorptives pures (court-circuit intestinal) ont été abandonnées et de nos jours elles associent à la malabsorption une restriction gastrique. Le bypass gastrique dérive de l observation faite vers la fin des années 1960 par Mason de l amaigrissement constaté après gastrectomie. Il comporte une partition de l estomac en une petite poche supérieure de 20 à 30 ml et le reste de l estomac qui est exclu du circuit alimentaire. La petite poche gastrique est ensuite raccordée au tube digestif par l intermédiaire d une anse digestive prélevée au niveau du jéjunum, réalisant ainsi une anse en Y de longueur variable (Fig 3). L absorption des aliments n est ainsi possible qu au delà de l anastomose au pied de l anse lorsque les sécrétions gastriques, biliaires et pancréatiques arrivent au contact du bol alimentaire. Cette intervention est réalisable sous laparoscopie, mais il s agit cependant d une intervention techniquement difficile avec des complications post-opératoires : mortalité de l ordre de 0,5%, morbidité autour 10%. La qualité de vie après bypass est incomparablement meilleure qu après gastroplastie. Les patients peuvent en effet après une période d adaptation de quelques semaines s alimenter quasi normalement, sans diarrhée. A distance, le taux de complications est faible : soit complications chirurgicales (occlusions, ulcères anastomotiques), soit complications liées à la survenue de carences (vitamines B1, B12, fer, calcium) en cas de mauvaise compliance au traitement substitutif à vie nécessaire après cette intervention (11-12). La perte de poids à 2 ans est de l ordre J.L. BOUILLOT 4

4 de kg, soit 70% de perte de l excès de poids et on peut espérer une perte d environ 25% du poids initial avec un recul de 15 ans. L efficacité de cette intervention est spectaculaire sur la résolution des comorbidités : 80-90% de guérison et ou d amélioration du diabète, de l HTA et du syndrome d apnée du sommeil (13). La dérivation bilio-pancréatique associe une gastrectomie et un bypass intestinal distal, ne laissant qu un court segment d iléon pour l absorption des nutriments. Cette intervention n est que très peu pratiquée en France et s adresse essentiellement aux obèses avec IMC> Le choix d une intervention repose sur l analyse des avantages, inconvénients, résultats des différentes interventions et sur les compétences de l équipe chirurgicale (14-16). Si certaines équipes continuent à privilégier de première intention la gastroplastie par anneau ajustable du fait de la bénignité de cette technique, d autres ont pratiquement abandonné cette intervention, au vu des résultats médiocres à long terme. On peut malgré tout envisager cette intervention chez des sujets jeunes avec obésité modérée et sans comorbidité. Le by pass gastrique a longtemps été l intervention gold standard aux Etats-Unis, compte tenu de ses excellents résultats à long terme. Mais il s agit d une technique de réalisation difficile, nécessitant un traitement substitutif à distance. Il reste pour nous l intervention type (90% de bypass dans nos indications actuelles). La place de la sleeve reste encore discutée. Plus facile techniquement à réaliser que le bypass notamment chez les patients très obèses (IMC > 60), plus efficace que la gastroplastie, entraînant moins de carences que la chirurgie malabsorptive, cette intervention a des indications qui ont tendance actuellement à augmenter. Il s agit cependant d une intervention sans retour, avec des interrogations sur son efficacité à long terme. La chirurgie bariatrique a connu un essor considérable au cours des dernières années. Ce développement est justifié compte tenu de l incidence croissante de l obésité en France et de l efficacité de ce type d intervention. Les différentes techniques chirurgicales ont montré une efficacité certaine en terme de perte de poids et d amélioration ou de guérison des comorbidités. Il s agit cependant pour certaines d entre elles d interventions majeures avec une mortalité post opératoire variant de 0.1 à 1% et un taux de morbidité pouvant atteindre 20%. Les patients doivent toujours être informés avant toute décision des résultats des différentes procédures et notamment du risque inhérent à cette chirurgie (17). Parmi les différentes interventions possibles, le bypass gastrique nous semble le meilleur compromis entre efficacité, risque et qualité de vie. Il ne doit cependant être proposé au sein d équipes entraînées qu à des patients bien informés des résultats espérés et des risques immédiats et à long terme inhérents à ce type d intervention dont on ne connaît pas encore parfaitement les conséquences physiologiques à long terme. Bibliographie 1: Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M et al. Swedish Obese Subjects Study Scientific group. Lifestyle, diabetes and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med 2004;351: : Laville M, Romon M, Chavrier G et al. Recommendations regarding obesity surgery. Obes Surg 2005 ;15 : : Brolin RE. Bariatric surgery and long term control of morbid obesity. JAMA 2002;288: : Chevallier JM, Zinzindohoue F, Douard R et al. Complications after laparoscopic adjustable gastric banding for morbid obesity : experience with 1000 patients over 7 years. Obes Surg 2004;14: : Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004;292: : Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M et al : Meta analysis : surgical treatment of obesity. Ann Intern Med 2005;142: J.L. BOUILLOT 5

5 7: Gagner M, Gumbs AA, Milone L, Yung E, Goldenberg L, Pomp A. Laparoscopic sleeve gastrectomy for the supersuper-obese (body mass index >60 kg/m(2)). Surg Today 2008;38: : Tagaya N, Kasama K, Kikkawa R, et al. Experience with Laparoscopic Sleeve Gastrectomy for Morbid Versus Super Morbid Obesity. Obes Surg : Nocca D, Krawczykowsky D, Bomans B, et al. A prospective multicenter study of 163 sleeve gastrectomies: results at 1 and 2 years. Obes Surg 2008;18: : Himpens J, Dobbeleir J, Peeters G. Long-term Results of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy for Obesity. Ann Surg 2010;252: : Higa KD, Boone KB, Ho T. Complications of the laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass : 1040 patients. What have we learned? Obes Surg 2000;10: : Poitou-Bernert, Ciangura C, Coupaye M, Czernichow S, Bouillot JL, Basdevant A. Nutritional deficiency after gastric bypass : diagnosis, prevention and treatment. Diabetes et metabolism 2007;33: : HAS: Stratégie de prise en charge des patients atteints d obésité dans le cadre d une intervention bariatrique : Weber M, Müller MK, Bucher T et al. Laparoscopic gastric bypass is superior to laparoscopic gastric banding for the treatment of morbid obesity Ann Surg 2004;240: : Tice JA, Karliner L, Judith Walsh J, Petersen AJ, Feldman MD. Gastric Banding or Bypass? A Systematic Review Comparing the Two Most Popular Bariatric Procedures Am J Med 2008; 121: : Garb J, Welch G, Zagarins S, Kuhn J, Romanelli J. Bariatric surgery for the treatment of morbid obesity: A Metaanalysis of weight loss outcomes for laparoscopic adjustable gastric banding and laparoscopic gastric bypass. Obes Surg 2009;19: : Thereaux J, Veyrie N, Corigliano N, Aissat A, Servajean S, Bouillot JL. Chirurgie de l obésité. Techniques et leurs complications. Presse Med ;39 : J.L. BOUILLOT 6

6 Figure 1 : Gastroplastie par anneau ajustable Figure 2 : Sleeve gastrectomie J.L. BOUILLOT 7

7 Figure 3 : Bypass gastrique J.L. BOUILLOT 8