Tuberculose à bacilles multirésistants
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- Amaury Blanchard
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1 Tuberculose à bacilles multirésistants Dr Nicolas Veziris Laboratoire de Bactériologie- Hygiène, Pitié-Salpêtrière Centre National de Référence des Mycobactéries
2 Définitions La multirésistance (MDR) de Mycobacterium tuberculosis aux antibiotiques est définie par la résistance simultanée à au moins : isoniazide rifampicine L ultrarésistance (XDR) est définie par la résistance à l isoniazide et la rifampicine ainsi que fluoroquinolones un des aminosides de réserve (amikacine, kanamycine, capréomycine)
3 MECANISME DE LA RESISTANCE
4 BASES MICROBIOLOGIQUES: SELECTION DE MUTANTS RESISTANTS Caverne ATB Bacille sensible Population bacillaire normale Monothérapie effective Bacille résistant à l antibiotique Population bacillaire devenue résistante = résistance acquise ou secondaire Cas secondaires = résistance primaire
5 EPIDEMIOLOGIE
6 Épidémiologie de la tuberculose Tuberculose: 2 milliard d infectés 8 à 10 millions de nouveaux cas par an 1 à 2 millions de morts par an
7 Multirésistance dans le monde 5% des nouveaux cas de tuberculose (OMS, 2006) nouveaux cas par an chez des patients n ayant jamais reçu de traitement (2%) chez des patients ayant déjà reçu un traitement (20%)
8 Ultrarésistance dans le monde 14 laboratoires supra-nationaux : souches de 48 pays XDR = résistance à au moins 3 ATB de seconde ligne 3520 MDR (20%) 347 XDR (10% des MDR) Shah EID 2007
9 Tuberculose multirésistante en France Année N % % Cas déclarés pour la première fois en total signal t Cas cas chro % % % % % % % % % % % % %
10 DIAGNOSTIC
11 Le meilleur outil diagnostic Y PENSER Connaître les malades à risque de résistance
12 Quand suspecter une résistance r? Antécédents de traitement (récents +++) Patient né à l étranger VIH+
13 Diagnostic : affirmer
14 Confirmation diagnostique rapide = diagnostic de la résistance r à la rifampicine Pourquoi? Antibiotique clef du traitement de la tuberculose La résistance est synonyme de multirésistance est de mauvais pronostic Comment? diagnostic moléculaire basé sur l étude des mutations présentes dans la cible de la rifampicine (gène RpoB) Avec quoi? Culture ou prélèvement si riche en bacilles (=BAAR +) Kits commercialisés : Genotype MTBDR ou séquençage du gène rpob
15 Etudes complémentaires mentaires et indispensables Génotypiques Gènes katg, inha : résistance à l isoniazide, à l éthionamide Gène pnca : résistance au pyrazinamide Gènes gyra, gyrb : résistances aux fluoroquinolones. Phénotypiques Antibiogramme complet des molécules de première et de seconde ligne
16 TRAITEMENT
17 PREVENTION = éviter de créer des multirésistants Écueils à éviter: -Addition d une seule molécule à un régime en échec -Non détection d une résistance pré-existante -Mise en place d un régime thérapeutique inadéquat -Négligence de problèmes de compliance -Traitement préventif inapproprié Prévention de la transmission nosocomiale Mahmoudi 1993, Frieden 1996, Gandhi 2006
18 Antibiotiques théoriquement disponibles pour traiter les tuberculoses multirésistantes Fluoroquinolones Aminosides (amika, kana, capréomycine) Pyrazinamide Ethionamide Ethambutol PAS Cyclosérine Linezolide bactéricide à ph acide faiblement bactéricide bactériostatique? bactéricide
19 Traitement : en pratique Les grands principes: Ne jamais garder d antituberculeux en réserve Débuter 3 à 5 antituberculeux que le patient n a jamais reçu Un aminoside doit être inclus dans la phase initiale du traitement Maintien d un traitement complet tant que la culture de l expectoration est positive Quel traitement? Dans le cas d un MDR «simple» Traitement d attaque pendant au moins 3 mois Amikacine + Moxifloxacine + Ethionamide +Pyrazinamide +/- Ethambutol Durée : 12 à 18 mois
20 Effets secondaires chez les enfants 93 enfants de 0,4 à 14 ans (Schaaf 2003, Drobac 2006, Mukherjee 2003) : 37 ont présenté des effets indésirables 30 gastrites 5 effets psychiatriques 4 hypothyroïdies 2 hypoacousie 2 cutanés 1 nephrotoxicité 1 hypokaliémie 0 musculo-squeletique 8 arrêts (vomissements), 3 adaptations de dose
21 Pronostic des TB MDR 45 cas adultes (Uffredi IJAA 2007) Toutes les souches testées contre tous les ATB Collaboration avec le CNR pour le traitement 33 oui 12 non Succès thérapeutique global = 58% 70% pour les 33 cas en collaboration avec CNR Enfants (Schaaf 2003, Drobac 2006, Mukherjee 2003) 7/93 (8%) évolution défavorable Uffredi IJAA 2007
22 Traitement de l infection l tuberculeuse Peu ou pas de données dans la littérature Souches semblent aussi transmissibles que des souches sensibles Teixeira L 2001 : 44% infections contre 37% dans l entourage de TB sensible. Inneficacité de la chimioprophylaxie standard (Sneag 2007)
23 Evaluation de la chimioprophylaxie chez des enfants très s exposés (Schaaf, Pediatrics 2002) Chimioprophylaxie (N=41) Pas de chimioprophylaxie (N=64) Age médian (mois) % Cas index M+ 95% 67% Durée médiane de contact (mois) Initialement 6 2 Inf/Non Inf % 68/32 52/48 Evolution TB maladie % 5 20 Infecté % Non Infecté % 12 31
24 CONCLUSION Problème de santé publique au plan international mais reste un problème de prise en charge individuelle en France Y penser diagnostic précoce Adapter la traitement ou chimioprophylaxie à l antibiogramme du cas index
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