Touche : Enfants et adultes Triade clinique classique : Diarrhée, amaigrissement, signes de carences

Transcription

1 Intolérance au gluten (Blé, Son, Seigle) / Avoine ± permis Touche : Enfants et adultes Triade clinique classique : Diarrhée, amaigrissement, signes de carences Diagnostic : Suspicion clinique Biologie : Recherche de signes de carences (hémato, vitamine D ) Sérologie (Recherche d anticorps et d auto-anticorps) Histologie +++ Complications (carences >> cancers) Traitement : Régime sans gluten à vie (contraignant +++)

2 Troubles digestifs : Triade clinique classique : Stéatorrhée Météorisme abdominal Amaigrissement (Conséquences des carences multiples) Symptomatologie atypique Forme clinique fruste : troubles digestifs banals (colopathie fonctionnelle) : Fratrie, maladies associées Révélée par les carences : Anémie ferriprive ; atteinte ostéoarticulaire (ostéopénie +++) ; troubles de la fertilité ; diabète ; dysthyroïdies auto-immunes Formes latentes : histologiques pures Carences +++ Cancers ±

3 Suspicion diagnostique de maladie cœliaque : le contexte clinique Diagnostic de certitude : histologie (actes invasifs) Endoscopie Biopsies Disparition des signes et restauration ad integrum de la qualité du tissu avec le régime sans gluten (RSG) Le dosage des anticorps est une aide au diagnostic : 1) Les résultats des dosages permettent de poser l indication de l endoscopie et des biopsies 2) Ces dosages sont aussi utiles au suivi du malade (observance du régime) 3) Dépistage des cas familiaux ou des sujets à risque M.F. KAGNOFF, Gastroenterology, 2005;128:S10-18

4 Réticuline Endomysium Endomysium Gliadine Gliadine IgA (IgG) anti-réticuline IgA anti-endomysium IgA et IgG anti-gliadine

5 Anticorps (IgG et IgA) anti-réticuline et anti-endomysium Anticorps anti-réticuline (1970) : Substrat = Foie et rein de rat («triple substrat») Mauvaises performances (manque 1 cas sur 2) IgA anti-endomysium (1983) : Meilleures performances Mais Lecture au microscope difficile (expérience +++) Non automatisable Coût (~ 5 le test) (œsophage de singe = espèce protégée) Facturation (remboursement SS) = 10,8

6 Anticorps anti-gliadine IgA et IgG anti-gliadine (1977) : Tests ELISA Faible coût Automatisables (large diffusion) Pas besoin d expérience particulière Microplaque ELISA Mais Performances médiocres (nombreux «faux positifs») Facturation (remboursement SS) = 37,8 Automate

7 Sensibilité Sensibilité : mesure la capacité du dosage à rendre un résultat positif quand le sujet est malade 1) Un clinicien après l examen d un malade peut évoquer le diagnostic de maladie cœliaque. Spécificité : mesure la capacité du dosage à rendre un résultat négatif quand le sujet n est malade Il hésite cependant : Tous les signes ne sont pas présents (exemple probabilité = 1 «chance» sur 2 = 50%) Excellent 100 2) Intérêt de la biologie : Anti-endomysium Bon Apporter des arguments en faveur (ou éliminant) 80 la maladie Si résultat positif : quasi certitude «diagnostique» (-> endoscopie et biopsies) Si résultat Assez négatif bon : infirmation diagnostique Anti-gliadine Ça marche? 40 Mauvais Avec les : 40 Si résultat positif : probabilité «diagnostique» finale = 60% 20 Si résultat négatif : probabilité que ce soit quand même une maladie cœliaque : > 33% Sensibilité Avec les : Si résultat positif : probabilité diagnostique finale = 94,5% Si résultat négatif : probabilité que ce soit quand même une maladie cœliaque = 5,7% Spécificité Spécificité

8 1997 : «Petite révolution» dans le monde de la maladie cœliaque : La cible principale des anticorps associés à la pathologie est identifiée la transglutaminase tissulaire (ttg2)! Enzyme présente dans toute cellule et intervenant dans la réparation tissulaire Elle transforme la gliadine (en gliadine dé-amidée = désaminée) meilleure présentation au système immunitaire 1 ers tests en laboratoire : début des années 2000 (utilisation de la transglutaminase de cobaye : performances médiocres) Amélioration : 2003 (utilisation de la transglutaminase humaine)

9 Stress cellulaire Augmentation de la perméabilité intestinale Résistance à la protéolyse Gliadine Libération de la transglutaminase tissulaire (ttg 2) Transformation (dé-amidation) de la gliadine IgG Production d Ac IgA Lymphocytes B Activation du système immunitaire Macrophages Présentation par les cellules présentatrices d Ag (HLADQ2 / DQ8) Lymphocytes CD8 Cellules dendritiques Lymphocytes CD4

10 Les performances des «anti-endomysium» Les avantages des «anti-gliadine»! (ELISA, faciles à mettre en œuvre, automatisables ) Sensibilité Anti-tTg2 Compréhension physiopathologique Dépistage de masse : révision de la prévalence Formes atypiques Formes pauci symptomatiques Formes asymptomatiques Spécificité Réduction du délai de prise en charge Délais moyen : 11 ans (avant les Ac anti-transglutaminase)

11 La recherche des IgA anti-transglutaminase (anti-endomysium) : plus performante que celle des IgG anti-transglutaminase (anti-endomysium) Mais Déficit en IgA : 10 à 15 fois plus fréquent dans la maladie cœliaque que dans la population générale Risque Rendre un résultat négatif alors qu il existe une véritable maladie cœliaque!! Conduite à tenir : 1) Doser les IgA sériques 2) Si déficit complet : voir plus loin Formes pédiatriques Les performances sont elles équivalentes? Manque d études!!

12 100 IgG anti gliadine INOVA IgA anti-ttg (laboratoire) 80 IgG anti- Ttg Biorad IgA anti gliadine INOVA IgA anti- Ttg Biorad 60 0Sensibilité Screen (IgG et IgA) anti-gliadine INOVA IgG anti gliadine (laboratoire) Spécificité

13 Anticorps et maladie cœliaque Décroissance lente des IgA anti-transglutaminase (anti-endomysium) : processus parallèle avec la régénération de la muqueuse intestinale : Disparition des IgA anti-ttg en 12 à 18 mois si RSG strictement observé Les IgG anti-transglutaminase ont une cinétique plus lente (moins intéressantes) Ré ascension ou persistance des ces Ac si mauvaise observance ou écarts involontaires (raisonnement en résultats «positif» ou «négatif» et non «quantitatifs») - Thyroïde (anti-tpo) - Atteinte hépatique (anti-actine, LKM, mitochondries) - (Diabète) Chez l individu lui même ou dans sa fratrie ou sujets «à risque» Attention : Ac «anti-levure de bière» (ASCA)

14 ESPGHAN guidelines for the diagnosis of coeliac disease in children and adolescents. An evidence-based approach Chez qui prescrire la sérologie cœliaque? Indications Diarrhée chronique ou intermittente Retard de croissance Perte de poids Retard pubertaire, aménorrhée Anémie ferriprive Fractures/ ostéopénie Nausées, vomissements, douleurs abdominales chroniques, distension, constipation Fatigue chronique Aphtose récurrente Rash de dermatite herpétiforme Anomalie de la biochimie hépatique Groupes à risque : (patients asymptomatiques) Diabète de type 1 Thyroïdopathies auto-immunes Trisomie 21 Anomalie caryotypique 45 X 0 (Turner) Syndrome de Williams Déficit sélectif en IgA Hépatites auto-immunes Parents du 1 er degré Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition A paraître.

15 ESPGHAN guidelines for the diagnosis of coeliac disease in children and adolescents. An evidence-based approach Recommandations pour le diagnostic sérologique Extraits Le diagnostic repose («en première ligne») sur le dosage des IgA anti-transglutaminase ou anti-endomysium Si le taux d IgA de l individu est inconnu, il est recommandé de doser les IgA sériques en première intention Les Ac anti-gliadine désaminée présente également une spécificité raisonnable (les tests utilisant la gliadine native (non désaminée) ne doivent pas être utilisés) Tout individu dont le taux d IgA est < 0,2g/l et tout enfant < 2 ans doivent bénéficier d un dosage des IgG antitransglutaminase ou d IgG anti- gliadine désaminée. Tout laboratoire réalisant la sérologie cœliaque doit participer aux programmes de CQE nationaux et internationaux. Tout résultat de test rapide doit être confirmé par une recherche en laboratoire. Tout résultat positif d IgA anti- transglutaminase doit être contrôlé par un nouveau prélèvement (Ac dosage des Ac anti- EMA ou pour le génotypage HLA). Un taux > 10 x le seuil peut être considéré comme associé à des lésions histologiques sévères (Marsh III) Un taux 3 x le seuil doit être accompagné d un dosage plus spécifique afin d éviter une endoscopie inutile (EMA). Le titre des IgA anti-endomysium doit être mesuré par dilution successive et la dernière dilution positive rendue Le génotypage HLA-DQ2 and HLA-DQ8 est utile pour exclure le diagnostic de maladie cœliaque notamment en présence d une histologie évocatrice mais accompagnée d une sérologie négative Chez les enfants dont la sérologie est positive, le génotypage HLA-DQ2 and HLA-DQ8 peut (avantageusement) remplacer la réalisation de l endoscopie et des biopsies duodénales Chez les sujets asymptomatiques proposer en première ligne le génotypage HLA sinon le dosage des IgA antitransglutaminase mais pas avant 2 ans

16

17 UK NEQUAS : mai 2011