Normales adultes des paramètres cellulaires Advia

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1 CAS CLINIQUES

2 Normales adultes des paramètres cellulaires Advia (Etude Tenon, n = 117 ) VGM (fl) % C. microcytaires (< 60 fl) % C. macrocytaires (> 120 fl) CHCM (g/dl) % C. hypochromes (< 28 g/dl) % C. hyperdenses (> 41 g/dl) CH (pg) GR matures 88,6 ± 2,8 < 1,5 < 1,5 33,7 ± 0,9 < 1,5 < 1,5 29,8 ± 1 Réticulocytes 105,8 ± 3,2 < 1 5,8 ± 4,6 30,1 ± 1,1 22 ± 13 < 1 31,8 ± 1,5 RDW (CVGR, %) HDW (ETHb, %) 11,6 à 13,9 1,82 à 2,64

3 Femme de 32 ans, malienne, sans antécédents particuliers, vue en PMI Hémogramme normal IEF : Hb A, Hb A2 et bande anormale migrant entre l Hb A et l Hb A2 (au niveau de la S) M T A quoi pensez vous? Quel(s) est (sont) le(s) test(s) à effectuer pour préciser le diagnostic?

4 Commentaires Présence d une Hb migrant au niveau de la S? Est-ce bien de la S? (existence d autres mutants de migration identique ou proche) A confirmer par 2 autres méthodes (nomenclature 1120, 3 tests, B120) Electrophorèse à ph acide Test d Itano HPLC Drépanocytose hétérozygote AS

5 Exemple d une Hb migrant près de la S Hb D Hb S AD (Punjab) AS Mélange : 2 pics distincts Hb D Punjab confirmée par test d Itano (négatif) et HPLC Autres Hb «S like» (Hb Korle-Bu souvent associée à de la S ou de la C)

6 Femme originaire de la Martinique, sans ATCD particulier, vue en médecine du travail Hémogramme GR : 4,68 x /L, Hb : 11,8 g/dl, VGM : 72 fl, GB : 5,8 x 10 9 /L, Plq : 187 x 10 9 /L Frottis : anomalies peu spécifiques (microcytose, hypochromie, c. cibles) IEF : Hb A, Hb A2 et bande anormale migrant au niveau de la S Test d Itano positif HPLC : Hb A (31%), Hb S (64%), Hb A2 (5%) Diagnostic à évoquer? Y a-t-il une indication à faire une étude moléculaire?

7 Sβ + thalassémie Microcytose, Hb S > Hb A Etude moléculaire de la lésion thalassémique en prévision d une demande éventuelle de diagnostic prénatal

8 Commentaires : Interprétation du taux d HbS Hb S > 50 % Sβ+ thalassémie Variabilité du taux d Hb A (3 à 30%) et de F (5 à 15%) Fréquente élévation de Hb A 2 (3,5 à 5,5 %) Hb S : 35 % à 45 % Trait drépanocytaire AS Hb S < 35 % AS + α thalassémie ou carence en fer S assurer avant de conclure qu il n y a pas eu de transfusion, dans les 4 mois précédant l examen

9 Lors d un don de sang, on découvre une microcytose chez une jeune italienne de 20 ans IEF et HPLC : présence de Hb A, augmentations de Hb A2 (5,1%) et F (3,1%) Commentaires et diagnostic?

10 Microcytose, hypochromie, alarmes micro et hypo +++, réticulocytes en nb normal mais de petite taille avec CHr abaissée β thalassémie hétérozygote

11 Avant de conclure, s assurer qu il ne s agit pas d une carence en fer 1 exemple de carence martiale

12 β thalassémie hétérozygote Carence martiale ( stades) * Hb généralement N (parfois méditerranée) ❶ 1er signe : anisocytose, RDW * Fréquente des GR (pseudopolyglobulie) ❷ anémie normochrome normocytaire Hb, GR * VGM et TCMH habituellement ❸ anémie hypochrome microcytaire RDW N (ou ) HDW (anisochromie), puis TCMH et VGM * R (C. micro/c. hypochr) > 1,8 * R (C. micro/c. hypochr) < 1,8 * Frottis : anomalies variables * Frottis : anomalies des GR si Hb < 10 g/dl microcytose ± hypochromie homogène, anisocytose ± microcytose c. cibles, (elliptocytes), anisochromie ponct. basophiles (origine méditerranéenne) elliptocytes étroits, (c. cibles, ponct. basophiles) * Sévérité dans les formes ααα/αα

13 Diagnostic de certitude de la β thalassémie hétérozygote Mais ce taux est variable Dépendant de la mutation ( modérée entre 3.6 et 4.2 % dans les formes β+) Il peut être normal Hb A2 (populations africaines, carence martiale, α thalassémie) Si l Hb F est élevée avec Hb A2 normale ou abaissée, penser à la δ β thalassémie hétérozygote Autres causes de l élévation de l Hb A2 Hyperthyroïdie non traitée, traitements antiviraux, anémies mégaloblastiques

14 Mme B, originaire du Burkina-Fasso, âgée de 37 ans, consulte en ophtalmologie pour hémorragie vitréenne. Aucun ATCD particulier, 2 enfants bien portants. Que pensez vous de cet hémogramme? Hypothèse diagnostique? Tests à pratiquer pour confirmer le diagnostic?

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16 Poïkilocytes denses, c. cibles, polychromatophilie Hémogramme (numération et frottis) fortement évocateur d un diagnostic de SC

17 Confirmation de l hypothèse diagnostique par l étude de l Hb C S F M T S C

18 Commentaires Syndrome drépanocytaire SC, révélé à l âge adulte par une complication ophtalmologique grave Grande variabilité clinique f. asymptomatiques, SDM révélation à l âge adulte fréquente Variabilité du tableau hématologique ± anémie, ± microcytose, CHCM avec c. denses réticulocytose variable frottis variable (c.cibles, poïkilocytes denses, ± drépanocytes, ± signes d hyposplénisme)

19 Enfant de 5 ans, d origine espagnole, consulte en ORL pour otite récidivante Hémogramme GR : 4,0 x /L, Hb : 11,5 g/dl, VGM : 76 fl, GB : 12 x 10 9 /L IEF et HPLC : absence d anomalies Comment interprétez vous ces résultats?

20 Homme de 42 ans, originaire du Cambodge, sans antécédents particuliers IEF T M Diagnostic retenu? HPLC Hb A ( 67,9% ), Hb A2 ( 28,3% )

21 Hémoglobinose E hétérozygote T M Hb E migrant au niveau de la A2 Hb A ( 57,9% ), Hb A2 + E ( 28,3% )

22 Hb E : mutant β globine (α 2 β 2 26Glu Lys ) Commentaires Fréquent dans le SE asiatique (Thaïlande, Cambodge, Laos) Hémogramme (AE) La numération peut être normale mais il existe le plus souvent une microcytose avec diminution de la TCMH ( différentiel : β thal hétérozygote, carence martiale) Frottis normal ou quelques anomalies des GR (microcytose, hypochromie, c cibles) Etude de l Hb Hb E migre au niveau de la A2 et proche de la C en IEF ( à ph alcalin), migre avec la A à ph acide, éluée avec la A2 en HPLC % Hb E < % Hb A (taux de synthèse abaissé), proche de 30%, taux abaissé par la Clinique carence martiale et l α thalassémie (< 25%) AE : asymptomatique EE : peu ou pas de symptomatologie clinique Hétérozygotie composite E/β thalassémie : tableau de thalassémie majeure ou intermédiaire

23 Nouveau-né GB : 13,8 x10 9 /L, GR : 6,63 x /L, Hb : 17,2 g/dl, VGM : 82,2 fl, TCMH : 28,4 pg, CCMH : 30,8 g/dl, EB : 3% T M Diagnostic évoqué? Pourquoi?

24 Commentaires Suspicion d α thalassémie chez un nouveau-né VGM < 95 fl Hb Bart s en proportion variable (> 2 %), fonction du nombre de gènes α atteints Présence possible d Hb Bart s chez un nouveau-né normal, disparition entre 3 et 6 mois Origine ethnique Etude des parents avec éventuel conseil génétique

25 Histogramme de distribution des VGM chez 93 nouveau-nés avec et sans α thalassémie (étude Tenon) Nb d'échantillons VGM (fl) sans α thalassémie avec α thalassémie

26 Mme D, née en novembre 1961, consulte en néphrologie pour une insuffisance rénale modérée, de découverte récente, qui sera rapportée à une polykystose rénale. Interpréter l hémogramme

27 Comment préciser le diagnostic?

28 Examens complémentaires Frottis sanguin Etude de l Hb

29 T M Hb C (90,5 %), Hb A2 (2,7 %), Hb F (1%)

30 Hémoglobinose C homozygote ou C/β 0 thalassémie

31 Commentaires Hb C : mutant β globine (α 2 β 2 6Glu Lys ) Fréquent en Afrique de l Ouest Même mobilité que A 2, E et O-Arab à ph alcalin bien séparée à ph acide et HPLC, test d Itano négatif Forme hétérozygote AC (et homozygote CC) Pas de symptomatologie clinique Hb N (ou chez les CC), VGM normal bas, CHCM avec c.denses, frottis variable (± microcytose, c.cibles, c.rétractées denses, cristaux d Hb C) Hétérozygotie composite Cβ thalassémie Anémie chronique ± importante

32 Patient de 39 ans, d origine vietnamienne, suivi en consultation pour anémie et surcharge martiale Commenter ces résultats Quels sont les examens à effectuer pour avancer dans le diagnostic?

33 1- Frottis 2- Bilan martial Fe : 38 µmol/l, CST : 95%, ferritine : 4553 µg/l 3- Etude de l Hb

34 T M Hb H (temps de rétention 0.12) Hb A, Hb A2 (0,8%), Hb F (< 1%), Hb H (10 %)

35 Tableau clinique variable Hémoglobinose H Commentaires F. asymptomatiques, f. très anémiques dépendantes de la transfusion Surcharge en fer (dysérythropoïèse) Différents génotypes responsables d une hémoglobinose H -- SEA /-α 4.2, -- MED /-α 3.7, -- SEA /αα CS, mutant α instables, syndr. ATRX

36 Patient de 53 ans, d origine laotienne, sans ATCD particulier, consulte pour une HTA découverte récemment A quoi pensez vous? Examens complémentaires à effectuer?

37 Erythroblastes

38 T M Hb E (87,8 %), Hb F (1%)

39 Hétérozygotie composite E/β 0 thalassémie Commentaires Sévérité clinique variable (dépendante du gène β thal) Hémogramme Anémie variable (2-13 g/dl) Hypochromie et microcytose An. morphologiques des GR Etude de l Hb Microcytose, hypochromie, hématies ponctuées, poïkilocytose (c. cibles, dacryocytes, fragments, GR irréguliers contractés), ± EB Différentier les formes EE, E/β 0 thal (E, F de 10 à 50%) par une étude familiale et/ou moléculaire, E/β + thal (E, F, A environ 30%) Taux élevé de ferritine (comme dans les β thalassémie) en rapport avec la dysérythropoïèse

40 Mr G, drépanocytaire, vient en consultation d hématologie pour son contrôle annuel Numération GR : 5,10 x /L, Hb : 10,7 g/dl, VGM : 63,3 fl, rétic : 142,8 x 10 9 /L, GB : 5,13 x 10 9 /L, PLQ : 122 x 109/L IEF M T HPLC F X (11%) S Comment interprétez vous ces résultats?

41 Anémie microcytaire, hémolytique, thrombopénie IEF : pas d Hb A, S majoritaire, 1 bande supplémentaire de faible intensité Qu apporte l étude de l hémoglobine?

42 Hb Lepore Hétérozygotie composite S/Lepore Commentaires Hb issue de la fusion des gènes δ et β globine dont le taux d expression est faible (Hb «thalassémique») Mobilité proche de la S en IEF, identifiable en HPLC au niveau de la A2 (10 à 12 %) Clinique A/Lepore : tableau identique à la β thalassémie hétérozygote S/Lepore : SDM comparable à la S/β thalassémie