Rapport d Evaluation Interne Service d Education Spéciale et de Soins A Domicile (SESSAD) SESSAD Autisme l Estuaire

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1 Rapport d Evaluation Interne 2014 Service d Education Spéciale et de Soins A Domicile (SESSAD) SESSAD Autisme l Estuaire

2 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 1 sur 76 SOMMAIRE Introduction 2 Partie 1 : Présentation générale du service 3 Partie 2 : Présentation du cadre méthodologique 7 Partie 3 : Les résultats de l évaluation interne 10 Accueil 13 Admission 17 Environnement et cadre de vie 22 Accompagnement 26 Vie sociale 34 Logistique 40 Sécurisation 44 Sortie de l établissement 47 Ressources Humaines 52 Pilotage 65 Conclusion 76 Validation du Directeur 76

3 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 2 sur 76 INTRODUCTION La loi n du 2 janvier 2002 ayant pour objet la rénovation de l'action sociale et médico-sociale inscrit la promotion de l'amélioration de la qualité des services rendus et le droit des usagers comme cadre de l'évolution des établissements. Elle prévoit pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux, l obligation de procéder à «l évaluation de leurs activités et de la qualité des prestations qu ils délivrent au regard notamment de procédures, de références et de recommandations de bonnes pratiques professionnelles validées ( )». Les résultats sont communiqués tous les 5 ans à l autorité ayant délivré l autorisation. Le SESSAD s engage dans une démarche qualité, visant à garantir à l usager (enfant et sa famille) un accompagnement de qualité, adapté à ses besoins. Cette démarche constitue le point de départ d une démarche plus globale d amélioration continue de la qualité des prestations au bénéfice des usagers. La démarche qualité est pilotée dans le service par la Direction, avec l aide d une responsable qualité présente depuis décembre La volonté de l établissement est que cette démarche soit partagée par tous. Il doit en résulter une véritable culture qualité commune à tous. L évaluation interne du service a été réalisée au cours du premier semestre de l année Une équipe d autoévaluation a été constituée pour l ensemble des thèmes évalués. L évaluation invite les professionnels à réfléchir sur leurs pratiques et donc de les améliorer dans une démarche participative. L évaluation externe a été fixée en novembre Ce rapport reprend les différentes étapes mises en place pour l évaluation interne et s organise de la façon suivante : Présentation générale du service Présentation du cadre méthodologique Les résultats de l évaluation interne Conclusion

4 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 3 sur 76 PARTIE 1 : PRESENTATION GENERALE DU SERVICE SESSAD 1.1. Situation géographique Le SESSAD Autisme l Estuaire est situé dans l enceinte de l école Paul Fort, au 77 avenue de la Hautière, SAINT BREVIN LES PINS. Le SESSAD intervient sur le secteur de Saint Nazaire et du Pays de Retz dans un rayon de 45 km autour de Saint Brévin Agrément actuel du SESSAD L arrêté du 12 juillet 2012 notifie l autorisation d extension de capacité du SESSAD, faisant suite à l arrêté du 11 mai 2007 pour la création du SESSAD. La capacité actuelle est de 15 places Mission du SESSAD Le SESSAD s adresse à des enfants et adolescents de 0 à 18 ans, ayant un diagnostic de Troubles Envahissants du Développement (TED) dont l autisme. Le service propose un accompagnement personnalisé et spécifique aux enfants autistes s appuyant sur une approche neuro-développementale de l autisme. La mission du SESSAD s organise autour de 3 axes interdépendants : Le travail avec l enfant (aide au développement global en mettant en place un environnement adapté, aide à la scolarité, préparation des orientations ultérieures). L accompagnement de sa famille (soutien, guidance, rencontre entre familles). Le soutien du milieu scolaire ou d accueil (aide à la compréhension de la personne autiste et proposition de moyens spécifiques d intervention). L intervention consiste à donner au jeune les moyens de comprendre, de s exprimer et d être le plus indépendant possible. Pour cela un travail en partenariat avec les parents est indispensable afin de généraliser les acquisitions, proposer des prises en charge adaptées et cohérentes avec le projet de vie de l enfant et de sa famille. Elle visera les objectifs suivants : Améliorer l autonomie dans les gestes de la vie quotidienne en décomposant les tâches, étape par étape. Favoriser la communication verbale et non-verbale, notamment à l aide de supports visuels (objets, photos, dessins ) Favoriser l aisance psychologique et corporelle en aidant à réguler les états émotionnels et sensoriels. Acquérir des habiletés sociales (reconnaissance et expression des sentiments, apprentissage de comportements adaptés, jeux de société, scénarios sociaux, etc.) Assurer les apprentissages en développant les acquisitions dans un cadre individualisé puis en les généralisant dans diverses situations.

5 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 4 sur Population accueillie Le SESSAD s adresse à des enfants et adolescents de 0 à 18 ans, ayant un diagnostic de Troubles Envahissants du Développement (TED) dont l autisme. L autisme et les troubles qui lui sont apparentés constituent un ensemble de syndromes regroupés dans la classification internationale des maladies (CIM10) sous le terme de troubles envahissants du développement (TED - cf. annexe). Ces syndromes sont variés, en ce qui concerne les manifestations cliniques, les déficiences associées, l âge du début des troubles ou l évolution. Ils sont caractérisés par un déficit des interactions sociales et de la communication, et des perturbations des intérêts et des activités, qui entravent le développement de l enfant et engendrent, sa vie durant, des handicaps sévères et lourds de conséquences pour lui-même et la vie familiale. (...) A ces caractéristiques communes, se rajoute une grande variabilité interindividuelle. Dans 75% des cas, on retrouve un retard mental associé mais à des degrés divers. Dans certains cas, on peut aussi retrouver un déficit attentionnel, une hyperactivité, des comportements d automutilation et des crises de colère chez les plus jeunes. La moitié des personnes autistes ne développe pas ou n utilise pas le langage verbal, ce qui n exclut pas un langage interne. Les réponses aux stimuli sensoriels peuvent être inhabituelles (seuil élevé à la douleur, hypersensibilité aux bruits, réactions spéciales aux odeurs, à la lumière..). On observera parfois des anomalies du comportement alimentaire ou des troubles du sommeil. Les perturbations des affects et de l humeur sont à noter, comme l absence apparente de réactions émotionnelles ou des crises de rire ou de larmes difficilement explicables A l adolescence, un quart des enfants autistes développe une épilepsie. Parfois, dans un petit nombre de cas, l épilepsie est présente dès la petite enfance. Ce sont ces caractéristiques de l autisme qui nécessite une prise en charge spécifique, individualisée et adaptée à la personne autiste, c'est-à-dire guidée par les repères que sont l âge de l enfant, ses caractéristiques individuelles et celles de son environnement.

6 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 5 sur Organisation du service L Organigramme Le service est constitué d une équipe pluridisciplinaire (éducateurs spécialisés, éducateur jeunes enfants, ergothérapeute, psychologue, orthophoniste, psychomotricien). *ETP : Equivalent Temps Plein Les conditions de prise en charge Le service est ouvert 210 jours par an. Un calendrier est transmis aux parents chaque année scolaire. Les professionnels interviennent dans les lieux habituels de vie de l enfant (domicile, école, crèche ) et le cas échéant dans les locaux du SESSAD. Des regroupements d enfants et des sorties peuvent être proposés suivant le projet personnalisé de l enfant (groupe d habiletés sociales le mercredi). Le transport est assuré par les personnels du service. Des trajets peuvent être réalisés par la famille, sous réserve de leur accord (notamment lors des séances collectives) Le partenariat La famille est le premier partenaire du SESSAD. Elle participe pleinement à ce qui lui revient de droit : l éducation de son enfant. Ceci signifie que les familles sont partenaires à part entière du projet de leur enfant dans son élaboration, dans la définition des objectifs et dans sa réalisation. Toutes les actions du SESSAD sont déterminées avec son accord. Le service échange régulièrement avec la famille lors de contacts : informels (échanges téléphoniques, mails, raccompagnement ou séance à domicile ) formels : préparation de l équipe de suivi de scolarité, réunion pour l élaboration du projet, points occasionnels, groupes de parole, réunion des familles ). Le service assure aussi une guidance parentale en vue d apporter un soutien aux parents et à la fratrie et de permettre une appropriation des adaptations utilisées.

7 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 6 sur 76 L école : Le soutien à la scolarité fait partie intégrante du projet du service, c est la raison pour laquelle une attention toute particulière est apportée au travail d échange et de relation avec les enseignants et l école. Une convention est signée entre l école, le SESSAD et la famille qui précise les modalités d intervention des membres de l équipe SESSAD au sein de l école. Les intervenants du Service auprès de l enfant collaborent au Projet Personnalisé de Scolarisation et participent aux Equipes de Suivi de Scolarité (E.S.S.) Les autres partenaires : D autre part, de par sa vocation à assurer la coordination et la cohérence des interventions autour de prise en charge globale, le Service a pour mission de collaborer avec des partenaires de différents secteurs selon les nécessités. Des rencontres régulières sont organisées et les partenaires invités à la synthèse de l enfant.

8 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 7 sur 76 PARTIE 2 : PRESENTATION DU CADRE METHODOLOGIQUE 3.1. Acteurs de l évaluation interne Les professionnels : rôle et composition de l équipe La méthodologie d évaluation est pilotée dans l établissement par la Direction, avec l aide d une Responsable Qualité présente depuis décembre Un comité de pilotage Qualité a été constitué. Celui-ci est composé du Directeur, de la Directrice-Adjointe, des Cadres Socio-Educatifs, des Coordinateurs du SSAD et SESSAD et de la Responsable Qualité. Il est chargé de : Déployer la stratégie qualité au sein de l établissement ; Choisir le prestataire pour l évaluation externe ; Valider les résultats de l auto-évaluation et le plan d actions d amélioration ; Évaluer les résultats obtenus en matière d amélioration de la qualité. Après avoir informé l ensemble des personnels du service sur le sens, les objectifs et l organisation de la démarche d évaluation interne (lors d une rencontre du service au cours du mois de janvier 2014), la responsable Qualité a sollicité l ensemble des professionnels du SESSAD pour participer, en tant qu équipe d auto-évaluation. Tous les professionnels du SESSAD ont accepté. L équipe d auto-évaluation a été chargée : d évaluer le niveau de satisfaction du service au regard des exigences de chaque thème ; de mettre en évidence les points forts et points à améliorer ; de définir les actions à entreprendre et de participer à la rédaction du plan d actions d amélioration. En acceptant de participer aux réunions de l équipe d auto-évaluation, chaque professionnel apporte sa vision du terrain, il contribue à la réalisation d un projet important pour le service, qui constitue l'étape initiale d'une démarche Qualité. Pour l ensemble des 10 thèmes à évaluer, l équipe d auto-évaluation s est réunie sept fois. Toutes les réunions ont été animées par la Responsable Qualité. Ces 7 réunions ont eu lieu entre le 13 février et le 24 avril 2014, soit sur une période d environ deux mois et demi. En tout, 8 professionnels se sont mobilisés pour participer à cette évaluation interne. Chaque réunion a duré de 2 à 4 heures par séance, soit un total d environ 21 heures de temps passé en réunion. A cela s ajoute tout le travail de préparation, de rédaction de la grille et de recherche des éléments de preuve Les usagers (enfants et leurs familles) : Compte tenu du jeune âge (pour certains) et des pathologies des enfants accueillis au sein du SESSAD, il paraît difficile de les faire participer à l évaluation du fonctionnement du service. Il a été décidé d élaborer et de diffuser une enquête de satisfaction auprès de l ensemble des familles. Cette enquête sera construite par la responsable Qualité et retravaillée par l ensemble de l équipe du SESSAD et le comité de pilotage Qualité de l établissement.

9 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 8 sur L outil choisi : La grille d aide à l évaluation interne Dès le mois de décembre 2013, lors du cadrage de la démarche, il a été choisi d utiliser la grille d aide à l évaluation interne réalisée par le Réseau QualiSanté 44. Cet outil s appuie sur les recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l ANESM, qui préconisent de porter l évaluation en s appuyant sur 4 thèmes : 1. La promotion de la qualité de vie, de l autonomie, de la santé et de la participation sociale ; 2. La personnalisation de l accompagnement ; 3. La garantie des droits et la participation des usagers ; 4. La protection des personnes et la prévention des facteurs de risques liés à la vulnérabilité. Plusieurs structures médico-sociales du département ont participé à l élaboration de cette grille. Cette grille se compose de 10 thèmes : 1. Accueil (communication externe, modalités d accueil de l usager) 2. Admission (modalités d admission et d intégration de l usager) 3. Environnement et cadre de vie (espaces privatifs et collectifs, espaces d activité et de prise en charge, espaces extérieurs et cadre de vie) 4. Accompagnement (projet personnalisé, soins d hygiène, soins médicaux et paramédicaux, respect de la vie privée) 5. Vie sociale (citoyenneté liens sociaux et activités, vie institutionnelle) 6. Logistique (repas, entretien des locaux, transport de l usager) 7. Sécurisation (sécurisation des soins, du circuit du médicament, des personnes et des locaux) 8. Sortie de l établissement (préparation et formalisation de la sortie de l usager) 9. Ressources Humaines (management, qualité et sécurité au travail) 10. Pilotage (projet d établissement, management qualité/risques, promotion de la bientraitance, lutte maltraitance). Cet outil permet d aborder la démarche d évaluation interne par une approche processus. Il permet de recueillir des informations relatives à l ensemble des processus de la structure et ainsi réaliser l état des lieux global du service.

10 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 9 sur Le calendrier de la démarche d évaluation interne et externe Un calendrier détaillé de l ensemble de la démarche a été défini au cours du mois de décembre 2013 (voir le calendrier général ci-dessous et le calendrier détaillé en annexe 1). Grandes étapes de la démarche d évaluation Cadrage de la démarche d évaluation : Détermination de la méthodologie d évaluation, Elaboration du cahier des charges pour l évaluation externe et lancement de l appel d offres Lancement de la démarche d évaluation interne : Information à l ensemble des personnels sur le sens, les objectifs et l organisation de la démarche ; Constitution d un comité de pilotage Qualité et de l équipe d auto-évaluation Réalisation de l Auto-évaluation, en complétant la grille élaborée par le Réseau QualiSanté 44, pour chacun des 10 thèmes et en regroupant l ensemble des éléments de preuve Sélection du candidat évaluateur : Classement des candidatures, sélection et audition des candidats, choix d un prestataire Rédaction du rapport d auto-évaluation, définition des actions à entreprendre dans un plan d actions d amélioration, élaboration d une enquête de satisfaction auprès des usagers, transmission du rapport d évaluation interne à l ARS, diffusion d un courrier d information à l ensemble du personnel sur l état d avancement de la démarche, présentation des résultats de l auto-évaluation et du plan d actions d amélioration au personnel Lancement de la démarche d évaluation externe : validation du projet de calendrier de visite et diffusion au personnel Evaluation par le prestataire sur site Rédaction éventuelle des observations au pré-rapport d évaluation externe, rédigé par le prestataire Transmission du rapport définitif d évaluation externe à l ARS, diffusion des résultats du rapport au personnel et aux instances Mise en œuvre d une démarche d amélioration continue : suivi des recommandations formulées lors de l évaluation externe Dates Du 9 décembre 2013 au 14 janvier 2014 Du 19 décembre à mi-mars 2014 Du 13 février au 24 avril 2014 Du 14 mars au 6 mai 2014 De juillet à octobre 2014 Avant mi-octobre 2014 Le 27 novembre 2014 Après réception des pré-rapports, semaine du 15 janvier 2015 Du 5 au 26 février 2015 Jusqu à la prochaine évaluation interne, pendant 5 ans Dans le calendrier détaillé (voir annexe 1), ont été coloriées (en vert) toutes les étapes de communication auprès du personnel de l établissement, afin d insister sur leur importance. Des réunions ont eu lieu pour informer les professionnels sur le sens de la démarche, et des courriers d information ont été diffusés avec le bulletin de paie. Le pré-rapport de l évaluation interne a été soumis au personnel à l issue des réunions d auto-évaluation. L évaluation interne de l établissement a été réalisée au cours du premier semestre de l année L état des lieux réalisé permet de dégager des pistes d amélioration, qui vont ensuite intégrer un plan d actions d amélioration.

11 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 10 sur 76 PARTIE 3 : LES RESULTATS DE L EVALUATION INTERNE 3.1. Synthèse générale du niveau d appréciation du SESSAD par thème L auto-évaluation réalisée a permis d établir un niveau d appréciation du service SESSAD au regard des exigences/engagements de chacun des 10 thèmes évalués. Onglet Appréciation /5 Accueil 2,1 Admission 4,7 Environnement et cadre de vie 2,9 Accompagnement 4,0 Vie sociale 3,7 Logistique 4,4 Sécurisation 3,3 Sortie établissement 4,2 Ressources Humaines 1,7 Pilotage 1,9 Cette synthèse générale permet de mettre en évidence les points forts et les points à améliorer.

12 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 11 sur Synthèse générale du niveau d appréciation du service SESSAD par axe d évaluation recommandé par l ANESM L auto-évaluation réalisée a permis d établir un niveau d appréciation du service au regard des axes d évaluation recommandés par l ANESM : 1. La promotion de la qualité de vie, de l autonomie, de la santé et de la participation sociale ; 2. La personnalisation de l accompagnement ; 3. La garantie des droits et la participation des usagers ; 4. La protection des personnes et la prévention des facteurs de risques liés à la vulnérabilité. Axes d'évaluation Appréciation / 5 La promotion de la qualité de vie, de l'autonomie, de la santé et de la participation sociale La personnalisation de l'accompagnement La garantie des droits et la participation des usagers La protection des personnes et la prévention des facteurs de risques liés à la vulnérabilité 3,5 4,6 3,2 4,1 Cette synthèse générale permet de visualiser les axes à travailler.

13 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 12 sur Résultat détaillé de l évaluation interne réalisée par thème La grille d auto-évaluation complétée détaille, pour chaque exigence/engagement du service : Le lien entre l exigence/engagement et l axe d évaluation recommandé par l ANESM ; Le niveau de respect de l engagement ; Le diagnostic/l état des lieux réalisé (avec les éléments de preuve soulignés) ; Les points d amélioration identifiés à partir du diagnostic. Pour chacun des 10 thèmes évalués, sont présentées (ci-après) la grille d auto-évaluation complétée. L état des lieux des huit premiers thèmes est spécifique au service SESSAD : 1. Accueil ; 2. Admission ; 3. Environnement et cadre de vie ; 4. Accompagnement ; 5. Vie sociale ; 6. Logistique ; 7. Sécurisation ; 8. Sortie de l établissement. Concernant les deux derniers thèmes «Ressources Humaines» et «Pilotage», l état des lieux réalisé est commun à l ensemble de l institution.

14 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 13 sur Thème n 1 : Accueil Exigence/ engagement du service Les 4 axes de recommandations de Bonnes pratiques professionnelles de l ANESM Informations relatives au service Le service communique des informations sur son offre. X Respect de l'exigence/ engagement EN GRANDE PARTIE Diagnostic/Etat des lieux (Eléments de preuves de l établissement) Les informations relatives aux activités et au type de population accueillie au SESSAD figurent dans plusieurs documents : - une plaquette de présentation du SESSAD (élaborée au cours de l été 2013). Lorsqu'elle sera réactualisée, la plaquette de présentation du SESSAD sera diffusée aux Médecins, aux associations, aux écoles, au centre hospitalier de saint Nazaire, à la MDPH. - un livret d accueil spécifique au SESSAD (élaboré début 2013). Le livret d'accueil est remis aux parents, dès leur première rencontre avec le Responsable Fonctionnel du SESSAD, suite à la notification de décision d'orientation de la MDPH (Maison Départementale de la Personne Handicapée) ou après prise de contact de la famille. Les informations relatives aux activités et au type de population accueillie sont également connues de l'association de parents "Autisme 44". Le SESSAD est répertorié dans le guide annuaire départemental du Centre Régional d Etudes et d Actions sur les Handicaps et les Inadaptations (CREAHI) de la Loire Atlantique (2014). Par contre, la capacité d accueil n est pas exacte (10 places au lieu de 15). Points d'amélioration (pour le détail des actions d'améliorations à mettre en œuvre, se référer au plan d'actions d'amélioration) -Associer l équipe du SESSAD au choix de la nouvelle identité visuelle de l établissement (logo commun à toute l institution avec une déclinaison pour le SESSAD) -Réactualiser la plaquette de présentation du SESSAD (avec le nouveau logo et les éventuelles modifications à prendre en compte depuis été 2013) et définir les règles de mise à jour et de diffusion de la plaquette ; -Réactualiser le livret d'accueil spécifique au SESSAD (avec le nouveau logo et les éventuelles modifications à prendre en compte depuis début 2013) ;

15 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 14 sur 76 Par ailleurs, un autre problème a été identifié : les informations données par la MDPH (Maison Départementale de la Personne Handicapée) ne sont probablement pas exactes car peu de jeunes sont orientés par la MDPH. Une réunion aura lieu prochainement entre la MDPH et le SESSAD, pour que celui-ci puisse se présenter et donner toutes les informations le concernant (activité, capacité d accueil, coordonnées ) Un site internet existe pour le SESSAD. L'adresse du site est la suivante : -Suite à la réunion organisée entre la MDPH et le SESSAD (le 18 février), identifier clairement un interlocuteur à la MDPH afin de créer un lien avec eux et permettre ainsi de poursuivre la connaissance des activités du SESSAD à court, moyen et long terme. - Réactualiser le site internet du SESSAD (avec le nouveau logo et les éventuelles modifications à prendre en compte) -Indiquer l adresse du site internet du SESSAD sur les différents supports remis aux usagers : le livret d accueil et la plaquette de présentation du SESSAD. -Lors de la «Journée mondiale de sensibilisation de l'autisme» qui se déroulera le 2 avril 2014, organiser un événement avec une association équestre afin de se faire connaître par la presse locale et régionale. 2. Modalités d'accueil Le service est clairement identifié X PARTIELLEMENT Le SESSAD est identifié par une petite pancarte à côté du portail de l entrée, qui indique "SESSAD". Mais cette signalétique n est pas suffisante pour que les locaux soient clairement identifiés de l extérieur. Il faudrait envisager : -Une indication, aux autres entrées de l école, qui indiquent qu un SESSAD se trouve dans l enceinte de l école, à une autre entrée. -Un panneau de taille plus importante «SESSAD Autisme», qui indique, dès le passage en voiture dans la rue, qu un SESSAD se trouve ici (à voir avec la mairie). -Mettre une signalétique aux autres entrées de l école, qui indiquent qu un SESSAD se trouve dans l enceinte de l école, à une autre entrée. -Apposer un panneau de taille plus importante «SESSAD Autisme», qui indique, dès le passage en voiture dans la rue, qu un SESSAD se trouve ici (à voir avec la mairie)

16 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 15 sur 76 Les coordonnées du service SESSAD (77, avenue de la Hautière, SAINT BREVIN L OCEAN) sont présentes sur : -la plaquette de présentation du SESSAD ; -le livret d accueil spécifique au SESSAD ; -les pages jaunes de la commune. Sur le site internet Hopital.fr, du profil.action-sociale.fr et de la Fédération Hospitalière de France, les coordonnées du SESSAD ne sont pas exactes. Il est indiqué que le SESSAD Autisme se trouve «Avenue de Bodon, à Saint Brévin les Pins», ce qui n est pas le cas. Il y a confusion avec l'adresse administrative de l'ime (dont fait partie le SESSAD). -Actualiser sur l ensemble des documents et supports de présentations les coordonnées du SESSAD modifiées (77, avenue de la Hautière, SAINT BREVIN L OCEAN). Exigence/ engagement de l'établissement Les 4 axes de recommandations de Bonnes pratiques professionnelles de l ANESM Respect de l'exigence/ engagement Diagnostic/Etat des lieux (Eléments de preuves de l établissement) Points d'amélioration (pour le détail des actions d'améliorations à mettre en œuvre, se référer au plan d'actions d'amélioration) Modalités d'accueil L'accueil est identifié et accessible X X PARTIELLEMENT En externe : Pas de parking et donc, aucune place réservée, ni aux personnels, ni aux familles. Les personnels, comme les familles, stationnent dans la rue. A l intérieur des locaux du SESSAD : Il y a un espace d'accueil aménagé, cohérent avec le flux des jeunes/familles : il s agit d un service d une capacité de 15 places. Des sièges et des magazines pour les jeunes sont disponibles. Les locaux (bâtiment modulaire préfabriqué) ne favorisent -Réactualiser le livret d accueil et le règlement de fonctionnement du SESSAD (avec le nouveau logo et les éventuelles modifications à prendre en compte depuis début 2013) ; -Intégrer dans le règlement de fonctionnement, les modalités de prise en charge à domicile, en cas d absence des parents -Envisager de déménager le SESSAD dans de nouveaux locaux

17 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 16 sur 76 pas la confidentialité du fait du manque d insonorisation entres les différentes pièces. Les modalités d'accueil sont décrites dans le livret d accueil spécifique au SESSAD. Les règles de fonctionnement du SESSAD sont décrites dans un règlement de fonctionnement, finalisé au début de l année La charte des droits et libertés de la personne accueillie est affichée au sein du SESSAD (sur un panneau d affichage dans l entrée) et se trouve également dans le règlement de fonctionnement du SESSAD. -Afficher la dernière version (janvier 2014) de la charte des droits et libertés de la personne accueillie L'accueil est adapté X PARTIELLEMENT Il n y a pas réellement d'accueil au SESSAD, mais des rencontres programmées et organisées ont lieu avec le jeune et sa famille au sein des locaux. Concernant la réception des appels téléphoniques, les demandes de renseignement des familles sont tracées dans le «cahier de transmission». Par ailleurs, il n y a pas de répondeur téléphonique. -Installer et personnaliser un répondeur téléphonique au SESSAD (y rappeler les moyens pour joindre l équipe : mail, appel à tels horaires ), redonner également les consignes à suivre aux familles pour joindre l équipe par écrit

18 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 17 sur Thème n 2 : Admission Exigence/ engagement de l'établissement Les 4 axes de recommandations de Bonnes pratiques professionnelles de l ANESM Respect de l'exigence/ engagement Diagnostic/Etat des lieux (Eléments de preuves de l établissement) Points d'amélioration (pour le détail des actions d'améliorations à mettre en œuvre, se référer au plan d'actions d'amélioration) Modalités d'admission Un entretien structuré et personnalisé est organisé avec l'usager et ses proches, en vue de son admission. X X X OUI Les modalités de pré-admission et admission sont décrites dans un document (voir schéma A). Ce sont les parents qui prennent contact avec le SESSAD, parfois suite à la réception de la notification de décision d orientation de la MDPH (Maison Départementale de la Personne Handicapée) et souvent, pour obtenir des renseignements pour une éventuelle prise en charge, après avoir été orienté par des partenaires (Autisme Ouest, Psychiatre, autres SESSAD..). Ces derniers font l objet d une traçabilité dans un tableau de suivi («liste d attente»). Un entretien structuré et personnalisé est alors, la plupart du temps, organisé par le Responsable fonctionnel et/ou la Psychologue du SESSAD avec le jeune (pas toujours présent) et sa famille en vue de son éventuelle admission. Cet entretien n est pas systématique et ses modalités d organisation ne sont pas toujours les mêmes. Pour les parents, il s agit, lors de cet entretien, de présenter leur enfant et de formuler leurs attentes. Pour le responsable, il s agit de présenter le service, et son mode d intervention et de recueillir les éléments nécessaires à l examen du dossier par la commission d admission. Le livret d accueil spécifique au SESSAD est remis aux parents, ainsi que le règlement de fonctionnement du SESSAD. -Rédiger la procédure d'admission du jeune au SESSAD (à partir du document «Schéma A»), y intégrer les modalités d organisation de l entretien structuré et personnalisé avec le jeune et ses parents -Etablir un document spécifique pour l ensemble des prises de contact/appels dans une fiche «Prises de contact/appel» afin de le différencier de la liste d attente -Réactualiser le livret d'accueil spécifique au SESSAD (avec le nouveau logo et les éventuelles modifications à prendre en compte depuis début 2013) -Réactualiser le règlement de fonctionnement du SESSAD (avec le nouveau logo et les éventuelles modifications à prendre en compte depuis début 2013)

19 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 18 sur 76 A l issu de cet entretien, deux documents sont renseignés : -la fiche «1 ère rencontre pré-admission» (faisant également office de compte-rendu de l entretien avec la famille); -et le tableau comportant la liste des enfants en attente (voir fichier «liste d attente»). Une visite d'établissement (ou un stage) est réalisée pour une optimisation de l'intégration de l'usager X X OUI Une visite du SESSAD est réalisée lors du premier entretien avec le jeune et sa famille, mais cela n est pas systématique. Cette visite n est pas tracée dans la fiche «1ère rencontre pré-admission». -Indiquer ce temps de visite (c est-à-dire le fait qu il y a eu une visite, lors de la rencontre effective) dans la fiche «1 ère rencontre de pré-admission», donc rajouter un item «date de rencontre» à la fiche -Intégrer dans la future procédure d'admission du jeune au SESSAD la traçabilité de cette rencontre/visite Une inscription sur la liste d'attente est enregistrée et actualisée X OUI Dès qu il y a une demande d admission, celle-ci fait l objet d une inscription sur liste d attente (voir fichier «liste d attente»), également lorsqu il n'y a pas encore de notification MDPH. Cette liste est actualisée régulièrement par le Responsable Fonctionnel (notification MDPH pour un an, deux ans ou plus). -Indiquer cette étape dans la procédure d'admission du jeune au SESSAD : l enfant inscrit sur liste d attente, doit au préalable avoir fait l objet d un entretien structuré et organisé de ses parents avec le SESSAD L'admission est validée et formalisée X EN GRANDE PARTIE Les modalités de formalisation d admission sont décrites dans les documents «Schéma A» et le début du «Schéma B». Ces modalités ne sont pas formalisées dans une procédure. Si une place se libère, il est organisé une «Commission d admission» avec le responsable fonctionnel du SESSAD et l ensemble des professionnels du SESSAD, en équipe pluridisciplinaire. Par contre, le délai d organisation de cette commission est extrêmement long (12 mois d attente sur la période actuelle), ce qui est dommageable pour les familles en attente de prise en charge. Par ailleurs, la commission d admission n a pas systématiquement lieu, avant d admettre un nouvel enfant. -Rédiger la procédure d'admission du jeune au SESSAD (à partir du document «Schéma A» et le début du document «Schéma B») -Revoir la constitution de la commission d admission (quels sont les professionnels compétents pour y participer? Y intégrer le Directeur ou Directrice Adjointe, Quels sont les critères d admission de l enfant (dont le critère géographique)? et les modalités d organisation de cette commission).

20 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 19 sur 76 Avant la réunion «Commission d admission», il serait souhaitable que les professionnels consultent le dossier constitué (fiche 1 ère rencontre, bilans médicaux, paramédicaux, éducatifs ), mais il n y a pas toujours de dossier constitué. Ils émettent un avis quant à la candidature de l enfant et à la réponse qui sera proposée aux parents. La décision d admission doit être prise par la Direction. Une réponse écrite est faite aux parents par le Directeur, ainsi qu à la MDPH. Dès que l admission est possible, la Responsable Fonctionnel du SESSAD envoie un courrier aux parents en leur proposant une date de rendez-vous et la liste des documents à fournir. Une rencontre a lieu entre le jeune et ses parents, le Directeur et le Responsable fonctionnel du SESSAD afin de poursuivre la constitution du dossier de l enfant et d élaborer conjointement le DIPEC (Document Individuel de Prise En Charge). C est le Responsable Fonctionnel qui rédige le DIPEC (voir modalités décrites dans le Document «Schéma B»). Ce DIPEC permet de formaliser l admission. Suite à cette rencontre, le Responsable Fonctionnel du SESSAD envoie aux parents le DIPEC pour signature. Ils doivent le retourner signé dans les 15 jours (respect du temps de réflexion), suite à la réception (c est-à-dire un mois maximum après admission). A tout moment, ils peuvent manifester leurs éventuels désaccords. Cela n est pas toujours respecté : parfois la signature du DIPEC a lieu 3 mois après l admission effective. Le Responsable Fonctionnel transmet alors le DIPEC au Directeur, pour signature. -Etablir systématiquement un compte-rendu de la commission d admission -Envisager d harmoniser le DIPEC aux deux services à domicile de l établissement : SSAD et SESSAD -Etablir systématiquement un compte-rendu de la rencontre avec les parents -Respecter systématiquement les délais fixés pour la remise du DIPEC à la famille -Quantifier les DIPEC archivés signés par la famille (par rapport au nombre de jeunes pris en charge actuellement au SESSAD) : au niveau de l Administration + Classeurs du SESSAD, sur les 13 jeunes actuellement pris en charge : 5 DIPEC archivés signés des familles. -Envisager plutôt un envoi du DIPEC 15 jours avant la rencontre avec la famille (pour respecter le temps de réflexion), puis une rencontre en présence du jeune, ses parents, le Directeur, le Responsable fonctionnel du SESSAD, et le Référent de l enfant afin d échanger et de signer ensemble le DIPEC. Il faut clarifier les modalités de rencontre et, notamment de participation des référents -Dorénavant, scanner l exemplaire papier signé du DIPEC et le classer dans le fichier prévu à cet effet, classé par jeune pris en charge au SESSAD

21 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 20 sur 76 Jusqu à présent, le DIPEC n était pas toujours rédigé et pour ceux qui sont rédigés, pas toujours signés par la famille/représentant légal de chaque jeune, et par le Directeur. Par ailleurs, il n était pas non plus archivé systématiquement dans les dossiers des jeunes au niveau de l Administration, ni au niveau des classeurs au SESSAD. Tous les enfants admis sont enregistrés, par l agent administratif du SESSAD, dans le «registre des entrées» (fichier Excel) où sont mentionnés : Nom de l enfant, prénom de l enfant, le nom du groupe/service dans lequel il est accueilli, sa date de naissance, son âge à l admission, et le «type» d établissement vers lequel il est susceptible d être orienté. Un dossier administratif est alors constitué sur l application Médiane appropriée (Access) «Résident», décliné par structure. Cela est actuellement fait par l agent administratif du SESSAD. -Dorénavant, s assurer que les DIPEC sont bien archivés signés (signature Directeur et Représentant légal de l enfant) à l Administration et au sein du SESSAD (dans les classeurs de chaque jeune) -Distinguer, dans le registre des entrées, la dernière colonne «Types» en deux colonnes «Orientation actuelle de l enfant» et «Orientation future de l enfant» (mais ne pas la renseigner à l admission.) -Envoyer tous les ans (en janvier, chaque année) un courrier à la famille, pour leur demander leurs coordonnées réactualisées et papiers administratifs modifiés (mutuelle, sécurité sociale ) -Anticiper et transmettre les courriers appropriés en cas de renouvellement de notification MDPH ; dans ce cas, rédiger un avenant au DIPEC (si la date du précédent DIPEC est dépassée)

22 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 21 sur 76 Exigence/ engagement de l'établissement Les 4 axes de recommandations de Bonnes pratiques professionnelles de l ANESM Respect de l'exigence/ engagement Diagnostic/Etat des lieux (Eléments de preuves de l établissement) Points d'amélioration (pour le détail des actions d'améliorations à mettre en œuvre, se référer au plan d'actions d'amélioration) Intégration L'accueil de l'usager est organisé X X OUI L accueil du jeune et de sa famille est anticipé, afin de favoriser leur bonne intégration. Le prénom et nom du référent de PEI (Projet Educatif Individualisé) est communiqué au jeune et à la famille. Dans le DIPEC, tous les intervenants qui vont faire les observations du jeune, avant l'élaboration du projet, sont nominés dans le document. -Envisager, une fois l admission formalisée, une présentation de l enfant/jeune en réunion d équipe pluridisciplinaire du SESSAD

23 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 22 sur Thème n 3 : Environnement et cadre de vie Exigence/ engagement de l'établissement Les 4 axes de recommandations de Bonnes pratiques professionnelles de l ANESM Respect de l'exigence/ engagement Diagnostic/Etat des lieux (Eléments de preuves de l établissement) Points d'amélioration (pour le détail des actions d'améliorations à mettre en œuvre, se référer au plan d'actions d'amélioration) Espaces et cadre de vie Le cadre de vie et les espaces sont adaptés à la personne accueillie X X EN GRANDE PARTIE Les prises en charge se déroulent soit dans tous les lieux de vie de l'enfant : à l'école, à la maison, à la crèche soit au SESSAD (pour travailler certains apprentissages). Cela représente environ une prise en charge au SESSAD une fois par semaine, pour certains enfants. Pour d autres, il n y a aucune prise en charge au SESSAD. Le but est justement d'adapter l'enfant à l'environnement ou l'environnement à l'enfant. Les enfants ont l'habitude d'être dans un environnement ordinaire. Au sein des locaux du SESSAD, 7 espaces sont identifiés : Entrée/ Accueil Bureau/ Secrétariat/ Entretien Parents (Admission) Espace d activité/bureaux Educateurs (+ WC) Espace Cuisine/ Réunions Equipe / Réunions Projet avec Parents Espace Vaisselle/Toilette (WC commun professionnel/parent/enfants) Espace Psychomotricien/ Ergothérapeute Espace Bureau Orthophoniste/Psychologue

24 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 23 sur 76 Ce sont des espaces polyvalents pour les professionnels amenés à y intervenir. De manière globale, les espaces ne sont pas adaptés sur le plan de la luminosité (néons dans tous les espaces) et du bruit. Cela est extrêmement gênant, tout particulièrement pour des jeunes autistes, hyper-sensoriels (pour certains). Il n y a que 3 interrupteurs au sein de l ensemble du SESSAD, ce qui oblige à mettre de la lumière partout ou pas du tout. Cela n est absolument pas adapté. Par exemple, certains jeunes dans les espaces de prise en charge ne souhaiteraient pas en avoir et pour les professionnels, au sein des bureaux, cela est nécessaire. 2. Espaces privatifs Chaque usager dispose d'un espace privatif adapté, confortable et fonctionnel X X X NON APPLICABLE Les enfants pris en charge restent à leur domicile.

25 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 24 sur 76 Exigence/ engagement de l'établissement Les 4 axes de recommandations de Bonnes pratiques professionnelles de l ANESM Respect de l'exigence/ engagement Diagnostic/Etat des lieux (Eléments de preuves de l établissement) Points d'amélioration (pour le détail des actions d'améliorations à mettre en œuvre, se référer au plan d'actions d'amélioration) 3. Espaces collectifs Les espaces collectifs ne sont pas attrayants : L espace «cuisine/réunion» Un WC/toilettes adulte L espace «cuisine/réunion» est multifonction : Cet espace sert de : salle de réunion de toute l équipe, parfois avec les parents ; salle d accueil des familles, très rarement. Les espaces collectifs sont diversifiés et attrayants X PARTIELLEMENT salle de pause repas du personnel ; salle de repas avec certains jeunes : organisation d éventuels repas éducatifs (cela concerne surtout un jeune). Cet espace n est pas adapté : il n a pas de coin pour se laver les mains et laver la vaisselle. Pour cela, il faut passer de l autre côté (au niveau des sanitaires/wc). Par ailleurs, cet espace n est pas suffisamment équipé : un seul micro-onde, très vétuste, pour l ensemble de l équipe et jeune(s) concerné(s) (selon les années). -Envisager de réaliser un rafraîchissement des locaux pour embellir les différents espaces Le WC (majoritairement utilisé) est un sani-broyeur. Cela est particulièrement gênant pour certains jeunes, en raison du bruit généré par la chasse d eau. Un jeune, en particulier, a peur d aller aux Toilettes.

26 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 25 sur Espaces d'activités et de prise en charge Le service dispose d'espaces d'activités et de prise en charge adaptés, qui assurent sécurité, confidentialité et intimité X PARTIELLEMENT Toutes les prises en charge sont d abord réalisées soit, au domicile des enfants, soit dans les différents lieux de vie des enfants (écoles, multiaccueil, centre de loisirs) et/ou, occasionnellement en fonction des besoins, dans les locaux du service. Dans le service, tous les espaces sont concernés et plus particulièrement : Espace d activité/bureaux Educateurs ; Espace de psychomotricité (sert pour certaines observations et certaines prises en charge, pour le Psychomotricien et l Ergothérapeute). Espace cuisine/réunion (temps de goûter). 5. Espaces extérieurs Le service dispose d'espaces extérieurs aménagés et sécurisés X X OUI Les murs étant peu épais (préfabriqué), on entend tout et il est donc, difficile de se concentrer et d assurer le respect de la confidentialité. Le service dispose d un terrain entretenu. Il s agit du terrain de l école Paul Fort, qui appartient à la ville de St Brévin et non pas au SESSAD. Il s agit d une cohabitation (les enfants de l école ont priorité). Dans tous les cas, les professionnels utilisent peu ce terrain, car ils se rendent dans tous les lieux ordinaires de vie des enfants, y compris dans des espaces extérieurs : parc de jeu, plage, jeux moteurs dans les écoles, espaces publics de loisirs

27 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 26 sur Thème n 4 : Accompagnement Exigence/ engagement de l'établissement Les 4 axes de recommandations de Bonnes pratiques professionnelles de l ANESM Respect de l'exigence/ engagement Diagnostic/Etat des lieux (Eléments de preuves de l établissement) Points d'amélioration (pour le détail des actions d'améliorations à mettre en œuvre, se référer au plan d'actions d'amélioration) Projet personnalisé Un projet personnalisé est établi pour chacun des usagers X OUI Un projet personnalisé est établi pour chaque enfant admis au SESSAD. Il s intitule le PEI : Projet Educatif Individualisé. Les modalités d élaboration du PEI sont définies dans un document (voir schéma B et C). Suite à la signature du DIPEC, tous les professionnels planifient et réalisent un bilan dans tous les lieux de vie ordinaire (domicile, école, loisirs, ). La durée de l ensemble des bilans est estimée à environ trois mois. A environ 3 mois post admission, se déroule la «réunion de Synthèse» (temps de synthèse des besoins et attentes de l enfant et de construction du projet avec l ensemble de l équipe pluridisciplinaire du SESSAD). Cependant, depuis le changement de jour de la synthèse (avec l arrivée de nouveaux professionnels), l un des professionnels ne peut pas être présent lors de la réunion de synthèse. Une semaine avant la date de cette réunion, chaque professionnel essaie de remettre son bilan/ses observations dans le Dossier informatisé «Bilan de l enfant» (chaque jeune a son dossier). Environ une semaine avant la date de la réunion de Synthèse, le Référent du jeune et/ou la Psychologue relit l ensemble des observations remises. Chaque professionnel consulte ensuite le bilan comportant l ensemble des observations «Evaluation d entrée des professionnels». - Rédiger la procédure décrivant les modalités d élaboration, de mise en œuvre, d évaluation et de réactualisation du PPA au SESSAD - Rédiger la fiche de fonction du Référent du jeune (un référent pour 5 jeunes au SESSAD) - Uniformiser la présentation (uniquement la forme) des écrits de synthèse (vers une trame commune de bilan d observation de chaque intervenant et de bilan global : «difficultés/progrès, rubriques» + revoir le titre de l écrit, faire en sorte que tout soit prêt afin de gagner du temps. -Rendre obligatoire la présence de chaque professionnel lors de la réunion de synthèse et lors de la réunion de finalisation du projet avec la famille.

28 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 27 sur 76 Le référent du jeune et le psychologue rédigent une présentation générale du jeune (avec ses caractéristiques) qui va apparaître en préambule de l écrit de synthèse («Evaluation d entrée des professionnels»). Mais, cela n est pas systématique. Parfois, cette partie se trouve dans le préambule du PEI. Il faudrait établir une trame type de Bilan et de PEI et s y tenir, pour un gain de temps et d énergie de toute l équipe. Lors de la réunion de Synthèse, chaque professionnel a lu au préalable le Bilan global de l évaluation du jeune (ou bien la lit lors de la synthèse). Les professionnels font, en équipe, une évaluation commune des compétences et des besoins repérés. Ils échangent sur les hypothèses de travail envisageables. L équipe rédige, en réunion, les grandes lignes du PEI avec les objectifs de prise en charge ainsi que les modalités d accompagnement du jeune et l échéancier de mise en œuvre du projet, avec la fréquence estimée des interventions. Ce PEI n est pas finalisé, il le sera lors de la réunion avec les Parents. Ce PEI initial est établi par l'équipe pluridisciplinaire, dans un délai maximum de 6 mois post admission, c est-à-dire maximum 6 mois après la signature du DIPEC. Mais, il n est pas formalisé sous la forme d avenant au DIPEC. Il faudrait juste faire apparaître le terme «avenant au DIPEC». Par ailleurs, dans le PEI, figurent bien : -Les objectifs à atteindre ((dans chacun des domaines ciblés à l issue de l évaluation du projet précédent (ou évaluation initiale) et en lien avec les demandes des parents/famille), mais il faut juste faire apparaître le terme «objectifs») ; - Les moyens proposés pour les atteindre (il faudrait indiquer «à mettre en œuvre» et non pas «mis en œuvre»). Les professionnels compétents pour les mettre en œuvre sont inscrits au niveau du planning d interventions hebdomadaire, mais ne sont pas mentionnés en lien direct avec les moyens à mettre en œuvre. -Quantifier les Synthèses archivées (par rapport au nombre d enfants pris en charge) : 13 synthèses ont été retrouvés (année ), sur 13 enfants/jeunes pris en charge. -Quantifier les Projets archivés signés par la famille/représentant légal (par rapport au nombre d enfants pris en charge actuellement) : 12 Projets ont été retrouvés signés par la famille/représentant légal (année ), sur 12 enfants/jeunes pris en charge. Pour le 13 ème enfant, la réunion de Projet avec les parents n a pas encore lieu. -Définir les modalités de transmission des synthèses et des projets et d archivage (qui transmet quoi, à qui et qui archive quoi) et les intégrer, si possible, à la procédure décrivant les modalités d élaboration du projet --Formaliser le Projet Personnalisé d Accompagnement (PPA) sous la forme d avenant au DIPEC, conformément à la réglementation (décret n du 26 novembre 2004) et en tenant compte également des recommandations HAS / ANESM de Mars Doivent figurer également dans l avenant : Faire apparaître, au sein du PPA, le terme «avenant au DIPEC» et le terme «objectifs», à côté «A travailler en priorité», et «moyens à mettre

29 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 28 sur 76 L équipe planifie, dès la réunion pédagogique de l année antérieure, une réunion de finalisation du projet avec la famille. Si la famille ne peut pas être présente, la date est reportée. L implication de la famille est essentielle dans la mise en œuvre du projet éducatif global. La personne en charge de l administratif (tout récemment en poste) envoie l ébauche de PEI à la famille par courrier ou mail, ainsi que le bilan global préalable à l écriture du projet. Il faudrait définir qui prévient la personne en charge de l administratif de cet envoi. Cela pourrait être demandé au Référent du jeune et inscrit dans une procédure d accompagnement. Lors de la réunion de finalisation du PEI, toute l équipe du SESSAD n est pas présente. Cette réunion a lieu au sein des locaux du SESSAD. Elle a lieu environ une semaine après la réunion de synthèse. Parfois, elle a lieu le même jour que la réunion de synthèse. Auparavant, c est la Responsable Fonctionnel du SESSAD, qui remettait au Directeur le PEI pour signature. Cela n est pas systématique. Parfois, c est la Psychologue qui demande à l agent administratif de remettre le PEI ou autre professionnel du SESSAD. Au cours de cette réunion de finalisation du projet, les parents signent le PEI ou le remettent, par la suite, signé au SESSAD (parfois jusqu à 5 mois après la réunion avec les parents.). Cela est problématique car, en attendant, l équipe met en œuvre un projet non validé. En effet, Le projet est systématiquement à l état «non validé» tant qu il n a pas été finalisé et signé avec la famille. S'il est en capacité de le comprendre, l équipe peut proposer au jeune de signer son PEI. en œuvre» +Indiquer dans le projet quels sont les professionnels compétents pour mettre en œuvre le projet + Ecrire une phrase indiquant les échéances de réévaluation de ces objectifs. -Demander systématiquement, sur le projet, la signature de la Direction (Directeur ou Directrice adjointe) en plus de la signature des parents/représentant légal -Inscrire dans la procédure d accompagnement, que le Référent du jeune prévient la personne en charge de l envoi des documents : ébauche du PPAI + écrit de bilan de tous les professionnels -Respecter l ensemble des délais : d enregistrement des bilans au sein du dossier informatisé de réunion de synthèse et élaboration de l ébauche du projet de réunion de finalisation du projet avec la famille -Inscrire dans la procédure d accompagnement chaque étape, y compris qui réalise les relances auprès de la famille pour récupérer le PPA signé et comment le document est récupéré. Une fois signée, le PEI est archivé, tout comme l écrit de synthèse (bilan global) au niveau du SESSAD (dans classeurs + fichiers pour chaque jeune) et au sein de l Administration. On ne retrouve pas toujours ces écrits au sein de l Administration et, au niveau des -Scanner le projet personnalisé signé et le placer sur le dossier informatisé du jeune au SESSAD et transmettre l information de sa diffusion à l ensemble des professionnels

30 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 29 sur 76 fichiers, les documents ne sont pas toujours classés au bon endroit. Cela est lié au fait que les classements ne sont pas toujours identiques. Dans l ensemble, les écrits sont retrouvés dans les classeurs des jeunes au SESSAD, mais on ne les retrouve pas dans le même ordre, classé de la même façon. Cela doit être défini dans la procédure d accompagnement : Qui classe, Comment? A quel moment? Il faudrait également qu il y ait une concordance entre les noms des répertoires informatiques et ceux des classeurs et des dossiers de l Administration. concernés et donner un exemplaire co-signé à la famille et définir qui scanne ou qui demande à l agent administratif de scanner. -Revoir les arborescences des fichiers des jeunes + des classeurs + des dossiers de l Administration afin qu il y ait une concordance entre tous les termes et pour faciliter la recherche des documents. 1. Projet personnalisé Le projet personnalisé est co-construit et réévalué X OUI Le projet personnalisé est co-construit par l équipe professionnelle pluridisciplinaire, en accord avec la famille du jeune (voir modalités dans la partie précédente). Les modalités de réactualisation du PEI sont les mêmes que celles d élaboration du PEI initial (voir modalités dans la partie précédente). Dans ce cas, la réunion de synthèse a lieu entre 9 et 12 mois après la validation du projet précédent. Le calendrier des réunions de synthèses est établi en tenant compte des priorités de changement/renouvellement de notification d orientation MDPH. Le délai entre la validation du PEI initial et la validation du PEI suivant est globalement respecté : dans un délai maximum d un an pour une réactualisation du projet précédent. Au-delà de la signature des parents/du représentant légal, on ne retrouve pas systématiquement la traçabilité de la prise en compte des attentes de la famille au sein du projet. - Rédiger la procédure décrivant les modalités d élaboration, de mise en œuvre, d évaluation et de réactualisation du PPA au SESSAD. Cette procédure permettra de définir également les modalités de prise en compte des attentes de la famille et de remise de l écrit de synthèse (bilan global) et du projet à la famille. -Tracer systématiquement la prise en compte des attentes de la famille au sein du projet (revoir la trame du projet pour que cela apparaisse clairement) et répondre aux questions posées par les professionnels : peut-on les transmettre en l état à la MDPH (pour des renouvellements d orientation) sans que cela soit défavorable au jeune?? doit-on informer les familles, de l envoi possible de ces documents?et leur demander un accord écrit et que cela soit rappelé à chaque PPA? -Harmoniser la traçabilité globale de l évaluation du PPA (rajouter le terme

31 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 30 sur 76 Le projet personnalisé (PEI) de chaque jeune est bien révisé annuellement puisqu il fait l objet d un nouveau projet, actualisé, chaque année. «évaluation») et répondre à la question suivante : Doit-on envoyer ce document, tel quel, à la MDPH ou en faire une synthèse?? L évaluation du projet est tracée. Par contre, elle n est pas tracée de la même manière par tous les professionnels intervenant auprès de l enfant. Les éducateurs reprennent les objectifs fixés précédemment et, dans un tableau, renseigne les progrès ou les difficultés rencontrées par rapport à chacun des objectifs. Autrement dit, l information des raisons de l atteinte ou non des objectifs est écrite. Certains professionnels rédigent les progrès/difficultés rencontrées mais de manière très littéraire et globale, sans reprendre l ensemble des objectifs les concernant. -Envisager d intégrer à cette évaluation, l évaluation de la satisfaction de la famille (dans la mesure du possible) 1. Projet personnalisé Au cours de l année qui sépare la définition du projet de sa réactualisation, le projet est mis en œuvre. Les actions d accompagnement prévues sont mises en œuvre par l ensemble des professionnels compétents concernés. - Rédiger la procédure décrivant les modalités d élaboration, de mise en œuvre, d évaluation et de réactualisation du PPA au SESSAD Le projet personnalisé est mis en œuvre X EN GRANDE PARTIE Le référent est chargé du suivi de la mise en œuvre du projet, mais cela n est pas formalisé. Il peut y avoir des réunions intermédiaires entre professionnels pour revoir les objectifs, si besoin, mais il s'agit de réunions informelles, qui ne font pas l objet d une traçabilité. Les prises en charge ayant eu lieu au cours de l année sont tracées, plus ou moins, par les différents intervenants concernés. On retrouve, dans le calendrier Outlook, le planning de réunions/prises en charge des professionnels, par semaine. Au mois de juillet de chaque année, ont lieu les réunions pédagogiques du SESSAD : toute l'équipe se réunit pour établir, entre autres, l organisation de l année à venir, avec le calendrier des -Envisager de créer une réunion de suivi du projet, systématique, en équipe, à 6 mois après la signature du projet précédent afin de faire un point sur la mise en œuvre du projet (réussites, échecs, évolutions) ; étudier les modalités de prise en compte des attentes de la famille dans ce bilan semestriel ; tracer cette réunion de suivi. Envisager de dédier éventuellement une demi-journée/semaine pour l ensemble de l équipe à l'écriture des bilans, aux réunions pluridisciplinaires et à leur traçabilité.

32 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 31 sur Soins d'hygiène et de nursing réunions des synthèses et des réunions de finalisation de projet avec les familles. Par contre, les familles n étaient pas toujours prévenues, très à l avance, des dates fixées des réunions. - Rédiger la fiche de fonction du Référent du jeune (un référent pour 5 jeunes au SESSAD) -Informer, systématiquement, les familles par courrier et mail, dans les délais prévus et intégrer cette étape dans la procédure d accompagnement du jeune. Les soins d'hygiène et de nursing sont assurés dans de bonnes conditions, par l'usager seul ou avec l'aide nécessaire. X X X X NON- APPLICABLE Cela n est pas applicable au SESSAD. Le jeune ne bénéficie pas de soins d hygiène/nursing dans le cadre de sa prise en charge au SESSAD. Par contre, les professionnels sont amenés à former les jeunes à l'autonomie dans les actes de la vie quotidienne et notamment à l hygiène des mains, brossage des dents, au respect de l'intimité à la piscine, etc.

33 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 32 sur 76 Exigence/ engagement de l'établissement Les 4 axes de recommandations de Bonnes pratiques professionnelles de l ANESM Respect de l'exigence/ engagement Diagnostic/Etat des lieux (Eléments de preuves de l établissement) Points d'amélioration (pour le détail des actions d'améliorations à mettre en œuvre, se référer au plan d'actions d'amélioration) Soins médicaux et paramédicaux L'usager bénéficie de soins médicaux et paramédicaux adaptés à ses besoins X X X X PARTIELLEMENT Le jeune ne bénéficie pas actuellement de soins médicaux au SESSAD. Par contre, des professionnels paramédicaux le prennent en charge : ergothérapeute, orthophoniste, psychologue, psychomotricien. Il n y a pas de dossier médical constitué. Par contre, certains certificats médicaux, courriers envoyés par la MDPH, remis par les familles, sont rangés dans les classeurs de chaque enfant. L ensemble des professionnels du SESSAD ont donc accès à ces informations. -Lancer le recrutement d un Psychiatre ou Neuropédiatre pour le SESSAD -Fermer à clé le placard dans lequel sont rangés les classeurs -Proposer la formation aux gestes de premiers secours à l ensemble de l équipe (nécessaire lorsque l on travaille seul) 4. Respect de la vie privée L'intimité et la vie privée de l'usager sont respectées X X X OUI L'intimité et la vie privée de l'usager (jeune et sa famille) sont respectées. Il s agit d un service à domicile. Les professionnels sont obligés de rentrer dans l intimité des familles. Il y a bien entendu, une totale discrétion et un respect de l intimité des familles. Aucune information n est divulguée à l école sur le jeune (discrétion professionnelle). Les psychologues et les éducateurs peuvent être amenés à faire de la prévention et de l éducation à la vie sexuelle (pour les jeunes proches de 15 ans, dès la préadolescence). Cela est tracé dans les bilans d'observation et le PEI.

34 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 33 sur Accompagnement de la fin de vie L accompagnemen t de fin de vie est assuré X X X NON APPLICABLE

35 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 34 sur Thème n 5 : Vie sociale Exigence/ engagement de l'établissement Les 4 axes de recommandations de Bonnes pratiques professionnelles de l ANESM Respect de l'exigence/ engagement Diagnostic/Etat des lieux (Eléments de preuves de l établissement) Points d'amélioration (pour le détail des actions d'améliorations à mettre en œuvre, se référer au plan d'actions d'amélioration) Citoyenneté, liens sociaux et activités La participation à la vie de la cité / en milieu ordinaire et en société est encouragée X OUI L équipe du SESSAD assure un accompagnement du jeune afin de lui permettre de s insérer dans tous les lieux ordinaires de la vie. Sa mission est justement de répondre aux besoins des jeunes dans des milieux ordinaires, c est à dire : à leur domicile ou dans les lieux qu ils peuvent être amenés à fréquenter (majoritairement à l école, aux centres de loisirs..). Concernant le lien avec l école, les éducateurs du SESSAD assistent aux réunions d Equipe de Suivi de Scolarisation (ESS). Ces réunions nécessiteraient l implication de la Direction du SESSAD. De manière globale, l équipe du SESSAD informe, écoute et soutient l ensemble des professionnels (enseignants, libéraux ) qui interviennent auprès de l enfant/adolescent. Cela est indispensable pour assurer la dynamique des interventions respectives ainsi que la cohérence du projet éducatif global de l enfant (cela est notifié dans le Projet de service du SESSAD). Des sorties/activités/séjours sont également réalisés à l extérieur du SESSAD, domicile, centre de loisirs : sortie en fin d'année à Noel, sortie cinéma, sortie piscine, sortie dans les magasins, restaurant, cafétérias, parc, médiathèque, ludothèque Des photos/vidéos des sorties sont transmises aux parents. Ces sorties/activités réalisées à l extérieur font partie intégrante du Projet Educatif Individualisé (PEI) des enfants/jeunes concernés, dans leurs objectifs (objectif social, d autonomie, moteur, -Demander au Responsable Fonctionnel (ou Directeur Adjoint) ou Psychologue de participer systématiquement aux réunions d ESS, en plus de l Educateur concerné -Envisager, pour chaque nouveau partenaire (Ecole, autre partenaire) une présentation du SESSAD et de ses missions, pour que les choses soient claires dès le départ -Envisager de formaliser une convention de partenariat du SESSAD avec chaque école concernée (pour chaque nouvelle prise en charge)

36 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 35 sur 76 sensoriel ). Ces journées/sorties permettent la découverte d un autre environnement et favorisent les capacités de l enfant/jeune à appréhender en toute sécurité de nouvelles situations. Elles favorisent également le lien avec d autres enfants/jeunes (ayant ou pas d autres handicaps) et d autres adultes, dans un autre contexte. Un séjour au camping de Saint Brévin (avec 4 jeunes) a été réalisé avec les professionnels du SESSAD. Il s agissait d un séjour de courte durée (deux nuits), qui a donné lieu à un compte-rendu aux parents. Ces séjours permettent de découvrir un autre environnement, de travailler sur la séparation avec les parents, de favoriser les rencontres avec des jeunes ordinaires, de réaliser des observations dans un autre contexte sur l autonomie. Récemment, il y a eu un mini-séjour d une nuit organisé à Paris, pour deux jeunes. Les professionnels du SESSAD sont, de fait, en relation étroite avec la famille. Ces objectifs sociaux sont décrits dans le Projet de service du SESSAD : «Le SESSAD propose un accompagnement personnalisé des familles dans la sensibilisation aux techniques éducatives proposées. Les relations avec les proches sont favorisées X X X OUI La famille participe pleinement à la généralisation des acquis par leur transposition régulière dans le milieu de vie de l enfant». L implication des parents est essentielle dans la mise en œuvre du projet éducatif global de leur enfant. Dans le PEI de chaque jeune, sont décrits les souhaits/attentes des familles ainsi que le lien établi (dans les objectifs et moyens du projet) entre les professionnels et la famille. -Au travers d une enquête de satisfaction, demander aux parents de quelle manière ils souhaitent s exprimer et émettre leurs interrogations diverses concernant la prise en charge de leur enfant

37 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 36 sur 76 Au cours de la mise en œuvre du Projet (c est-à-dire au cours de toute l année entre deux Projets), les demandes éventuelles des familles sont recueillies principalement par oral (contact direct ou par téléphone). Il y a également beaucoup d'échange par mail. Pour favoriser les relations avec les proches/parents, le jeune et l équipe du SESSAD, les parents sont invités à participer à la réunion de rentrée du SESSAD en septembre (réunion le matin et piquenique le midi, échange et jeux l après-midi). Cette réunion est mise en place depuis Il est également proposé aux parents, lorsque la Neuropsychologue vient à l occasion des formations du SESSAD, un temps de rencontre et échange avec elle. Celle-ci peut également venir au domicile des parents, avec l éducateur référent.

38 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 37 sur 76 Exigence/ engagement de l'établissement Les 4 axes de recommandations de Bonnes pratiques professionnelles de l ANESM Respect de l'exigence/ engagement Diagnostic/Etat des lieux (Eléments de preuves de l établissement) Points d'amélioration (pour le détail des actions d'améliorations à mettre en œuvre, se référer au plan d'actions d'amélioration) Citoyenneté, liens sociaux et activités Les activités sont encouragées et sont en adéquation avec les attentes et l'état de santé de l'usager. X X X OUI En fonction du projet de l enfant, des actions éducatives ou des activités diverses (essentiellement en individuelle) sont proposées. Le choix de ces activités fait l objet, au préalable, d une réflexion (quelles activités, pour quel enfant et pour quelle famille?) et d une concertation, lors des réunions de synthèse et élaboration de projet (avec l ensemble des professionnels). A tout moment, le choix des activités est réévalué en fonction du contexte de la situation du jeune. Au cours de la réunion de finalisation de projet, les actions éducatives sont proposées à la famille. Les apprentissages structurés se déroulent en prise en charge individuelle et ont pour objectif l acquisition de compétences diverses qui seront généralisées dans la vie quotidienne de l enfant. Ces apprentissages sont basés sur des outils recommandés par l ANESM et/ou par la HAS. Certains apprentissages collectifs sont menés à visée d améliorer les habiletés sociales de l enfant. Des évaluations de l évolution des compétences acquises sont effectuées et tracées dans les écrits de synthèse (sous la forme de «progrès/difficultés» ou «capacités/difficultés») -Inscrire clairement les activités à réaliser dans «les moyens à mettre en œuvre» ainsi que «es professionnels compétents pour les mettre en œuvre» (dans le PPA)

39 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 38 sur Vie institutionnelle et sont retraduites aux parents. Concernant les compétences à acquérir, elles sont formulées clairement dans le PEI, sous la forme «A travailler en priorité», mais on ne retrouve pas clairement les actions éducatives associées dans «les moyens à mettre en œuvre». Il n y a pas eu d enquête de satisfaction transmise aux familles. Le Conseil de Vie Sociale (CVS) est constitué et communique sur les sujets traités conformément au décret du 25 mars 2004 X PARTIELLEMENT Un Conseil de Vie Sociale spécifique au SESSAD s est réuni au cours de la fin d année 2013 (novembre 2013) : tous les parents étaient conviés à y participer. Cependant, ils ont été peu nombreux. Une des raisons de leur faible participation est le fait qu ils ont été prévenus tardivement de cette réunion, mais ce n est pas la seule raison. C est le Directeur de l IME et le Responsable Fonctionnel du SESSAD, qui ont animé ce CVS spécifique. Il n y a pas eu de compte-rendu élaboré et diffusé. L objectif était de consulter l ensemble des parents, dont les enfants sont pris en charge au SESSAD, sur les questions concernant l organisation ou le fonctionnement du service. Il n y a pas de règlement intérieur du CSV spécifique au SESSAD, décrivant ses modalités de fonctionnement. Par contre, dans le règlement de fonctionnement du SESSAD (datant de fin 2012), il a été décidé, en application de l article L311-6 du code de l'action sociale et des familles, par le conseil d administration de l établissement, lors de sa séance du 24 octobre 2013 d instituer une assemblée générale des parents des enfants pris en charge par le service. Elle se réunira au moins une fois par an. La Direction et le cadre fonctionnel du service assisteront à l assemblée générale. Les membres de l équipe pourront y assister en tant que de besoin. -Réaliser une enquête de satisfaction auprès de l ensemble des familles des enfants/jeunes pris en charge -Réunir une assemblée générale (remplaçant le CVS), une fois par an. -Envisager de réunir l assemblée générale, autour d un pique-nique (ou autre moment convivial) pour favoriser la participation des familles. -Définir le rôle de l assemblée générale (remplaçant le CVS). Il faut qu'il y ait un moment propice où les parents peuvent s'exprimer, faire part de leurs revendications (afin, entre autres, que les éducatrices ne soient pas les dépositaires des doléances administratives). -Définir les modalités de son fonctionnement dans un règlement intérieur (ou autre document) et le diffuser à l ensemble des parents afin de leur expliquer les raisons qui devraient les inciter à y participer.

40 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 39 sur 76 -Rédiger un compte-rendu systématique de réunion de l assemblée générale (afin de transcrire les réponses apportées aux demandes des familles), diffuser ce compte-rendu à l ensemble des participants ; rendre accessible ce compte-rendu auprès du personnel 2. Vie institutionnelle La participation à la vie institutionnelle est favorisée X X PARTIELLEMENT Les parents ont été sollicités (en novembre 2013) pour participer à la vie institutionnelle, dans le cadre du CVS spécifique au SESSAD. Cependant, depuis fin 2013, il n a pas été prévu d autre réunion de CVS/Assemblée générale. Comme cela a été dit précédemment, les parents sont également invités à participer à la réunion de rentrée du SESSAD en septembre (réunion le matin et pique-nique le midi, échange et jeux l après-midi). Cette réunion est mise en place depuis Au travers d une enquête de satisfaction, demander aux parents de quelle manière ils souhaitent s exprimer et émettre leurs avis sur le fonctionnement du SESSAD (en plus de «l Assemblée Générale»)

41 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 40 sur Thème n 6 : Logistique Exigence/ engagement de l'établissement Les 4 axes de recommandations de Bonnes pratiques professionnelles de l ANESM Respect de l'exigence/ engagement Diagnostic/Etat des lieux (Eléments de preuves de l établissement) Points d'amélioration (pour le détail des actions d'améliorations à mettre en œuvre, se référer au plan d'actions d'amélioration) Restauration La nourriture proposée est saine et variée X X X NON APPLICABLE Les repas sont adaptés à l'usager X X X NON APPLICABLE 2. Organisation des repas Le cadre des repas est agréable, convivial, soigné X X NON APPLICABLE Les horaires des repas sont adaptés X X X NON APPLICABLE Le transport des repas est organisé X NON APPLICABLE

42 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 41 sur Lingerie La gestion du linge est mise en place et organisée 4. Entretien L'entretien et le nettoyage des locaux sont assurés X X OUI X X EN GRANDE PARTIE Les modalités de gestion du linge (tri et collecte du linge sale) au SESSAD ne sont pas décrites dans un document. Mais, le linge, au SESSAD, ne concerne que les torchons. Les personnels qui ont en charge l entretien des locaux, s occupent, en même temps, de la collecte des torchons sales et du réapprovisionnement, à raison d une fois par semaine (le lundi matin). C est la Blanchisserie du GCSMS qui a en charge leur nettoyage. Dans tous les cas, l équipe a toujours du stock en torchon. Les modalités d'entretien et nettoyage des locaux ne sont pas décrites dans un document. Le nettoyage des locaux du SESSAD est réalisé une fois par semaine, chaque lundi matin (pendant 1 heure 30), par deux personnels de nettoyage de l IME. Le papier toilette et les produits d'entretien sont remis presque chaque semaine. Le nettoyage du micro-onde et des autres équipements de la cuisine (frigo, cafetière ) est réalisé par l équipe du SESSAD. Un grand ménage est fait lors des vacances d'été par les professionnels de nettoyage de l IME aidés, en général, d une maîtresse de maison. Le ménage est également réalisé par les professionnels du service. Concernant la gestion des déchets, les personnes en charge du nettoyage récupèrent les poubelles du SESSAD, une fois par semaine (lors du nettoyage) et les amènent à l IME. Cependant, cette collecte des déchets n est pas suffisante. L entreprise «Veolia» assure, par l intermédiaire de la Communauté de Commune Sud Estuaire, l évacuation des déchets (depuis l IME). Les professionnels du SESSAD n ont pas les moyens de trier correctement, à la source, les déchets suivants : emballages cartons, magazines, journaux, bouteilles et flacons plastique, canettes, conserves, aérosols ainsi que le verre. -Evaluer le besoin en nettoyage de l ensemble du service SESSAD -Rédiger et diffuser une procédure de tri des déchets ; revoir le besoin en termes de tri/collecte des déchets -Donner les moyens aux agents de trier correctement, à la source, les déchets suivants : emballages cartons, magazines, journaux, bouteilles et flacons plastique, canettes, conserves, aérosols ainsi que le verre.

43 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 42 sur Transport des usagers Le transport des usagers est organisé et sécurisé en interne X OUI Quatre véhicules sont dédiés au SESSAD et sont donc à la disposition des professionnels du SESSAD. Mais, cela n empêche pas l utilisation fréquente des véhicules personnels. Dans ce cas, les professionnels rédigent un ordre de mission en vue d un déplacement avec leur véhicule personnel. Il s agit d un ordre de mission permanent. Chaque jour, les professionnels du SESSAD se rendent au domicile des enfants ou autre lieu de vie ordinaire (école, crèche..) pour y réaliser leur prise en charge, en fonction du projet de l enfant. Les enfants sont domiciliés à une distance maximale de 60 km du SESSAD. C est le seul SESSAD ayant inscrit dans son projet global une approche neuro-développementale, au sein du département. Quelque fois, les parents peuvent être sollicités pour assurer certains trajets, particulièrement lorsque le domicile est éloigné ou lors de regroupement d enfants. Les quatre véhicules sont équipés de sièges auto pour transporter les plus jeunes. Au niveau de l entretien, les professionnels du SESSAD sont sensés nettoyer le véhicule, suite au trajet. Cela est difficilement applicable. En revanche, le suivi des contrôles techniques/vidanges et de la pression des pneus est assuré par le Responsable du service technique de l IME. Les agents doivent, par contre, initier la demande, car il n y a pas un suivi global écrit (en dehors du carnet d entretien de chaque véhicule). Il faut souvent que les professionnels du SESSAD s assurent que cela soit fait car ils n ont pas l information des actions menées à ce sujet. Après chaque utilisation du véhicule, le conducteur remplit (motifs de déplacement et lieux) et signe le «carnet de bord», et s assure que le réservoir du véhicule contient au moins la moitié de --Vérifier qu est bien mis à disposition dans chaque véhicule de service : des gilets jaunes (autant qu il peut y avoir de passagers) + triangle de signalisation + une trousse de secours (couverture de survie, désinfectants, ciseaux) pour soigner les éventuels «bobos» lors des sorties/activités diverses. -Revoir les modalités d entretien des véhicules (en lien avec la démarche globale à l IME) et informer l ensemble des professionnels de ces modalités -Ecrire dans une procédure les modalités de suivi technique des véhicules et y intégrer les modalités d information systématique des professionnels concernés. Envisager, comme pour les autres demandes d intervention techniques (hors véhicules), la mise en place d un suivi informatisé des demandes d intervention (via le logiciel Ennov, par exemple) afin de clarifier les rôles de chacun en matière de suivi technique des véhicules (qui fait la demande et qui gère) et ainsi garantir qu aucune demande n est «oubliée»

44 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 43 sur 76 carburant. Si ce n est pas le cas, il va à la station-service faire le nécessaire. Il n y a plus de problèmes de réapprovisionnement en carburant depuis la mise en place de la carte à essence (cependant, il y avait peu de problèmes). Le transport des usagers est organisé et sécurisé en externe X NON APPLICABLE Les enfants pris en charge au SESSAD sont uniquement transportés par les professionnels du SESSAD ou leurs propres parents. Il n y a pas de prestataire qui transporte les enfants.

45 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 44 sur Thème n 7 : Sécurisation Exigence/ engagement de l'établissement Les 4 axes de recommandations de Bonnes pratiques professionnelles de l ANESM Respect de l'exigence/ engagement Diagnostic/Etat des lieux (Eléments de preuves de l établissement) Points d'amélioration (pour le détail des actions d'améliorations à mettre en œuvre, se référer au plan d'actions d'amélioration) Sécurisation des soins Le dispositif de sécurisation des soins répond à la règlementation X NON APPLICABLE 2. Sécurisation du circuit du médicament Le circuit du médicament est suivi et sécurisé X NON APPLICABLE Lorsque l enfant doit recevoir un traitement médicamenteux durant les interventions des professionnels du SESSAD (uniquement lors d un mini-séjour), les médicaments ainsi que la prescription médicale précisant les posologies des médicaments à prendre sont fournis par les parents. 3. Sécurisation des biens et des personnes Un dispositif de sécurisation des biens et des personnes est mis en place X EN GRANDE PARTIE Le SESSAD ne reçoit que très rarement les jeunes et leurs familles dans les locaux. Le portail de l école (donnant sur le SESSAD) est systématiquement fermé la nuit, les week-ends et les vacances. C est le dernier professionnel du SESSAD qui le ferme. La distance entre le portail et l entrée du SESSAD est importante et il n y a pas d éclairage le soir. -Réparer l interphone -Installer un éclairage extérieur

46 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 45 sur 76 Il y a un interphone pour prévenir les professionnels de l arrivée d une famille, mais il ne fonctionne pas. Les professionnels n ont pas de sentiment d'insécurité, mais une crainte de l intrusion (particulièrement lors de la fermeture de l école). Aucun événement indésirable relatif à la sécurisation des biens et des personnes (personnels ou enfants ou familles) n a été signalé : ni intrusion, ni vol. Les déplacements sont sécurisés et favorisés X X EN GRANDE PARTIE Les jeunes pris en charge et leurs familles se rendent très rarement au sein des locaux du SESSAD. Lorsque cela est le cas, ils sont toujours accompagnés de leur famille ou d un professionnel du SESSAD. Concernant le transport des jeunes dans les véhicules, la question de la sécurisation a été évoquée dans l auto-évaluation de la partie «Logistique» du SESSAD. 4. Sécurisation des locaux Un dispositif de sécurisation des locaux est mis en place X EN GRANDE PARTIE Etant donné que les locaux du SESSAD appartiennent à la mairie de Saint Brévin, c est à la mairie d assurer un suivi de la sécurité du local. La prévention du risque incendie est gérée par la Mairie de Saint Brévin. Des passages réguliers de personnels de la mairie ont lieu pour vérifier le dispositif de sécurisation mis en place, et notamment la sécurité incendie (vérification du bon fonctionnement des extincteurs). -Demander à la mairie des renseignements concernant l organisation en matière de sécurité des locaux, qu est-ce qui est du ressort de la mairie ou bien de notre ressort? Que dit le rapport de la Commission de Sécurité? Quelles sont les consignes en matière de sécurité incendie? A quelle fréquence, contrôlent-ils le SESSAD? -Etudier avec le GCSMS la possibilité d obtenir un créneau spécifique concernant la formation pratique de l ensemble de l équipe du SESSAD et demander à ce que la

47 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 46 sur 76 Une formation Incendie est dispensée par l agent chargé de la sécurité au niveau du GCSMS et a lieu au sein du GCSMS, ce qui n a donc pas d intérêt pratique. Il serait préférable de former les agents au plus près du «terrain». Il n y a pas de consignes écrites relatives à la sécurité incendie, qui soient accessibles au personnel. Il n y a pas non plus d affiche mettant en évidence le numéro d appel téléphonique du centre de secours des pompiers. Deux professionnels de l IME (Responsable service technique et Maître ouvrier) sont chargés d assurer également la sécurité des installations/équipements au sein des locaux du SESSAD. Ils sont chargés des opérations de maintenance accompagnés des sociétés prestataires, en cas de nécessité. Ces opérations sont assurées après réception des demandes. Les demandes sont faites principalement par téléphone auprès des services techniques de l IME (parfois, par mail). Lorsque la demande n a pas été prise en compte depuis un certain temps, la demande est faite par mail. formation ait lieu, pour ces professionnels, au sein des locaux du SESSAD -Récupérer, auprès du service technique du GCSMS, le livret remis à chaque agent en formation théorique Incendie -A partir de ce document, rédiger, dans une procédure adaptée au SESSAD, les consignes à suivre en cas d incendie et la diffuser à tout le personnel concerné, et à chaque nouvel arrivant -Demander à la Mairie de Saint Brévin d installer une affiche indiquant le numéro d appel téléphonique du centre de secours des pompiers -Clarifier les rôles de chacun en matière de sécurité : qu est-ce qui est du ressort de la mairie (Sécurité des locaux) ou bien de notre ressort (Sécurité des équipements/installations)? Mettre en place un suivi informatisé des demandes d intervention (via le logiciel Ennov, par exemple) afin de tracer et pouvoir analyser l ensemble des demandes et des interventions réalisées

48 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 47 sur Thème n 8 : Sortie Exigence/ engagement de l'établissement Les 4 axes de recommandations de Bonnes pratiques professionnelles de l ANESM Respect de l'exigence/ engagement Diagnostic/Etat des lieux (Eléments de preuves de l établissement) Points d'amélioration (pour le détail des actions d'améliorations à mettre en œuvre, se référer au plan d'actions d'amélioration) Préparation à la sortie Dans tous les cas, l âge limite d accueil du jeune dans le service est fixé à 18 ans. Le SESSAD prépare donc, dès que possible, la famille et le jeune dans la perspective d une sortie. Mais, cette situation ne s est encore jamais produite au SESSAD. Le service prépare la sortie/la réorientation de l'usager X OUI L orientation est également envisagée lorsque le SESSAD ne peut plus répondre aux besoins du jeune (par exemple, s il y a eu une évolution des troubles du jeune). Dans ce cas, il est décidé, en accord avec la famille, la réorientation du jeune vers une autre structure, plus adaptée. Les structures d aval majoritaires (vers lesquelles le jeune du SESSAD peut être réorienté) sont : un autre SESSAD, un IME. Dans ce cas, la réorientation est discutée avec le jeune et ses parents dans le cadre du projet personnalisé PEI. Les attentes de la famille sont systématiquement tracées dans le PEI, ainsi que la future réorientation du jeune. Enfin, parfois, ce sont des divergences sur l accompagnement entre l équipe du SESSAD et la famille qui amènent à réfléchir à une sortie du jeune du SESSAD. Mais, dans ce cas, il n est pas toujours possible d échanger avec la famille. Cette sortie n est pas non plus toujours inscrite dans le projet du jeune (PEI).

49 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 48 sur 76 Dès lors que la décision d arrêt de prise en charge est posée, le SESSAD envoie systématiquement un courrier d information à la MDPH et joint les documents suivants : la dernière synthèse «Evaluation des professionnels du SESSAD» ainsi que le dernier PEI «Projet Educatif Individuel» avec leurs préconisations concernant la poursuite des prises en charge. le courrier des parents mentionnant la fin de prise en charge. Dans tous les cas, le SESSAD doit envoyer les documents avant chaque fin de notification d orientation MDPH ou avant fin mars/mai de l année en cours. Mais, cela n est pas toujours respecté. La MDPH suit, en général, l avis de l équipe pluridisciplinaire du SESSAD, quant à la future orientation du jeune. Dans le livret d accueil du SESSAD, est écrit : «La décision d arrêt de prise en charge au SESSAD est prononcée par la Commission des droits et de l'autonomie des personnes handicapées (CDAPH), sur proposition de l équipe et/ou demande de la famille. La CDAPH est une instance de la MDPH». Mais, cela ne fait l objet de la CDAPH. Une fois la notification d orientation de la MDPH obtenue, il peut être prévu des séjours d accueil temporaires ou des temps d adaptation. Ce sont les structures d accueil qui proposent ou pas ces séjours/temps d adaptation. Ces séjours/temps sont définis au cas par cas, différents selon chaque projet et en fonction des disponibilités des structures et des souhaits des parents. L équipe du SESSAD n intervient pas dans la mise en place de ces temps d adaptation/séjours. -Echanger/construire le projet de sortie avec la famille (y compris en cas de décision d arrêt de prise en charge par le SESSAD). En effet, la discussion et la recherche de solution pouvant convenir aux deux parties, en cas de conflit, reste primordial.

50 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 49 sur 76 Concernant la transmission des informations éducatives/pédagogiques/paramédicales à la structure d accueil/aval, c est, souvent, l équipe du SESSAD qui propose à la famille de leur transmettre (s ils le souhaitent) : la dernière synthèse «Evaluation des professionnels du SESSAD» ainsi que le dernier PEI «Projet Educatif Individuel». et systématiquement les supports/outils utilisés avec le jeune et utiles, par la suite. Par contre, si l éducateur a la possibilité de rencontrer directement les professionnels de la structure d accueil, il propose de remettre certains des documents (listés ci-dessus) à la structure d accueil, après accord des parents. Dans tous les cas, des visites/des rencontres sont souvent organisées entre les professionnels du SESSAD et les professionnels des structures d aval, pour présenter le jeune. Mais cela n est pas systématique (cela dépend des souhaits de la structure d accueil). Parfois, la famille demande au référent du SESSAD s il peut accompagner lors de la visite de la structure d accueil. -Tracer sur informatique, dans les dossiers des jeunes, le bilan succinct des temps de rencontre/échange avec les structures d aval du jeune afin de faciliter la recherche de ces informations 2. Accompagnement administratif Le service formalise la sortie de l'usager X X OUI La sortie est formalisée dans le tableau de suivi administratif des entrées/sorties (par le secrétariat du SESSAD). La sortie est formalisée également dans le PEI, lorsqu elle est anticipée (lors de la réunion de synthèse précédente). Il n existe pas de procédure décrivant les modalités à suivre pour la sortie du jeune (sortie temporaire ou définitive). Les documents transmis à la structure d accueil ont été listés dans le paragraphe précédent. Le SESSAD n a pas été confronté au cas d une sortie d un enfant pour hospitalisation. - Revoir/réactualiser le règlement de fonctionnement du SESSAD, y inclure les modalités de sortie du jeune -Rédiger une procédure décrivant les modalités de sortie/réorientation du jeune au SESSAD, incluant les modalités d échange/de transmission des informations concernant le jeune, à la famille/mdph/structure d aval afin d anticiper et de systématiser ces modalités (qui? fait quoi? comment, quand?) ;

51 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 50 sur 76 Il n existe pas de questionnaire de sortie formel pour évaluer la satisfaction des familles mais les attentes de la famille sont prises en compte dans le projet personnalisé de l enfant. Intégrer dans cette procédure toutes les étapes indispensables à la préparation de la sortie, dans l intérêt du jeune (réactualisation du dossier du jeune, envoi systématique des documents concernés à la famille/mdph/structure d accueil, modalités de rencontre avec les professionnels de la structure d aval). Le SESSAD a déjà, à plusieurs reprises, été à la demande d orientation d un jeune vers une autre structure (en lien avec les familles et l équipe scolaire) ou à la demande d un arrêt de prise en charge au SESSAD. -Envisager de réaliser un questionnaire de sortie à transmettre aux familles concernées, pour donner des pistes d amélioration Le départ de l'usager à la demande du service est formalisé X EN GRANDE PARTIE Les modalités de résiliation du DIPEC sont mentionnées dans celuici, signé par la famille/représentants légaux du jeune et par la Direction de l IME. «En cas de désaccord fondamental sur la prise en charge ou d actes graves commis par le bénéficiaire, le Directeur du service informera la MDPH qui prendra les mesures appropriées pouvant aller jusqu à une réorientation. En cas de contentieux, le service proposera à l enfant et/ou son représentant légal une réunion de conciliation. En cas de désaccord et dans la mesure où une conciliation interne ne serait pas suffisante, l enfant et/ou son représentant légal pourra faire appel à une personne qualifiée extérieure (prévue à l article 9 de la loi du 2 janvier 2002) pour faire valoir ses droits». La famille du jeune et/ou son représentant légal sont avertis des mesures prises et de leurs conséquences. Les modalités d information aux usagers, en cas de décision par le SESSAD d un arrêt de prise en charge, ne sont pas mentionnées dans le DIPEC. -Revoir le modèle type de DIPEC. Inclure les modalités d information aux usagers et à la MDPH, en cas de décision par le SESSAD d un arrêt de prise en charge.

52 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 51 sur Dans les suites de la sortie Pour les établissements prenant en charge des enfants ou adolescents L'établissement assure l accompagnement de l insertion sociale et professionnelle de l adolescent à sa sortie et ce sur une durée minimum de 3 ans X EN GRANDE PARTIE L équipe du SESSAD (les référents du jeune) rappelle, la plupart du temps, les familles pour savoir si tout va bien et pour prendre des nouvelles, au cours de l année qui suit la sortie.

53 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 52 sur Thème n 9 : Ressources Humaines Exigence/ engagement de l'établissement Respect de l'exigence/ engagement Diagnostic/Etat des lieux (Eléments de preuves de l établissement) Points d'amélioration (pour le détail des actions d'améliorations à mettre en œuvre, se référer au plan d'actions d'amélioration) 1. Management L'établissement a défini une politique de management des ressources humaines en adéquation avec ses missions PARTIELLEMENT Un Projet d Etablissement est en cours de formalisation (4 réunions du groupe «Préfiguration du Projet d établissement» ont déjà eu lieu depuis mi-mars dernier). Lorsque les orientations stratégiques/objectifs du Projet seront définies, le management des Ressources Humaines devra concourir à la réalisation de ces objectifs (au travers du Projet Social). L organigramme hiérarchique et fonctionnel n a pas été réalisé. Il n y a pas non plus de Gestion prévisionnelle des métiers et des compétences (GPMC), c est à dire une gestion anticipative et préventive des ressources humaines. Cependant, il y a un suivi des départs en retraite. Il n y a pas de procédure décrivant les modalités de recrutement et remplacement. Mais, une procédure décrivant les modalités d élaboration des plannings suite au recrutement et remplacement d un agent est en cours de finalisation et reprend, en partie, les modalités relatives à la demande de recrutement/remplacement et à l élaboration du contrat de travail. Il a été mis en évidence la difficulté, pour certaines fonctions (exemple : kinésithérapeute, orthophoniste, ergothérapeute, veilleur de nuit ), de trouver les professionnels compétents pour un remplacement. Dans certains services, il n y a pas de remplacement possible des professionnels absents, y compris pour des absences longues, ce qui provoque une suspension partielle du projet personnalisé (les prises -Formaliser le Projet d Etablissement et décliner le Projet Social, comme partie intégrante du Projet d Etablissement -Réaliser un organigramme de l établissement -Développer une GPMC -Rédiger une procédure décrivant les modalités de recrutement et de remplacement d un agent -Valider et diffuser la procédure existante qui décrit les modalités d élaboration des plannings -Revoir les modalités de diffusion des offres (Pole emploi, ARS, Ecoles, etc.) -Mener une réflexion sur les assurances (en cas d arrêt du personnel)

54 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 53 sur 76 en charge du professionnel absent sont annulées). La politique de remplacement est aussi dépendante des moyens financiers de l établissement. Un audit a été réalisé concernant les modalités de remboursement des assurances, suite à des absences de personnels. -Envisager la mise en place d un changement tous les ans d un personnel/groupe Concernant la mobilité, un mouvement interne a été proposé en 2007/2008. Depuis, en fonction des réorganisations des services/groupes, il est demandé aux agents s ils souhaitent changer de service. Récemment, cette proposition a été faite dans le cadre de la création du 7 ème groupe d internat. Dans tous les cas, il a été rappelé que dans les statuts de la fonction publique, l agent est titulaire de son grade mais pas de son poste. Certains agents sont en souffrance et ont demandé un changement de service. Mais, il est important que les agents fassent une demande écrite à la Direction. Il n existe pas de procédure de garantie de continuité de service. En revanche, toutes les semaines, un Directeur de garde/cadre de garde est nommé sur les 5 établissements que comprend le Groupement : EPMS, EHPAD, GCSMS, Foyer de vie et l IME. A l IME, seul le Directeur et la Directrice Adjointe peuvent être amenés à faire des gardes. Le Directeur de garde a pour mission, de répondre aux urgences, d assurer la permanence de l administration et la continuité du fonctionnement des services (les nuits, week-ends et jours fériés, en l absence du Directeur d établissement). Il a, à sa disposition, une mallette de garde, qui comporte les tableaux de recensement des personnels de remplacement envisagés (veilleurs de nuit, éducateurs) avec leurs numéros de téléphone personnels (pour les joindre à tout moment). Une nouvelle trame a été élaborée, par la GRH, pour la période estivale 2014 pour les veilleurs de nuit uniquement (afin de tenir compte des vacances de chacun). Ces tableaux ne sont pas toujours mis à jour. -Formaliser dans une procédure les modalités de demande de changement de service -Envisager de rédiger une procédure décrivant les modalités de gestion et de transmission des listes téléphoniques, utilisées pour le rappel du personnel (y inclure les modalités d obligation du personnel en cas de rappel et les modalités de maintien de son poste, en cas d absence du remplaçant) éventuellement à rédiger avec les autres responsables qualité du groupement

55 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 54 sur 76 Quelle que soit la nature et la durée du contrat, l embauche d une personne donne lieu à différentes formalités obligatoires : Concernant les contractuels : Le contrat de travail n est pas rédigé systématiquement avant l embauche (certains contrats sont établis un mois, après embauche). Pour les agents dont le contrat n est pas établi à l embauche, les droits ne sont pas définis, l agent n est pas créé sur Médiane (logiciel de gestion des Ressources Humaines), et la paie n est donc pas versée. -Rédiger une procédure détaillant les modalités de recrutement/remplacement d un agent (ou compléter la procédure d élaboration et gestion des plannings qui reprend certaines de ces étapes) + prévoir les modalités d information des fins de contrat -Respecter les délais impartis : pour la transmission de la fiche «contrat de travail» pour l élaboration du contrat pour l envoi de la DUE L'accueil et l'intégration des nouveaux arrivants sont organisés PARTIELLEMENT Une des raisons qui explique ce retard d élaboration du contrat de travail est le retard de transmission ou le mauvais remplissage de la fiche préparatoire au contrat de travail. Cette fiche doit être renseignée par le CSE ou responsable hiérarchique de l agent à recruter/remplacer et remise ensuite, pour signature, au Directeur/Directrice Adjointe, avant d être transmise au personnel concerné de la Gestion des Ressources Humaines. Cette fiche doit être transmise, au plus tard, avant le 15 du mois pour que la GRH établisse le contrat et que la paie soit versée. L agent n est pas couvert s il vient travailler sans contrat. Un suivi de ce dysfonctionnement est réalisé lors de chaque réunion de Direction. -Revoir la fiche préparatoire au contrat de travail et notamment les motifs de recrutement/remplacement (établir une liste des motifs communs aux Cadres, qui soit réglementaire) -Envisager d établir un contrat type par motif de recrutement/remplacement -Elaborer une fiche type d évaluation de la période d essai et établir les modalités de remplissage Par ailleurs, les motifs de recrutement indiquées dans cette fiche «Contrat de travail» ne sont pas réglementaires (d après une étude menée par les représentants du personnel). D autre part, la Déclaration Unique d Embauche n est pas adressée à l URSSAF dans les 8 jours avant l'embauche. L établissement a, en cas d urgence, un délai maximum de 8 jours après embauche. Une des raisons de la non transmission de la DUE est la non connaissance des informations relatives à l embauche d un agent, parfois jusqu à trois semaines après. -Finaliser et diffuser la procédure qui décrit les modalités d élaboration et de gestion des plannings des services. Elle permet de déterminer quels sont les professionnels en charge des saisies dans le logiciel Médiane, notamment pour l enregistrement des prises de congés des agents.

56 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 55 sur 76 Il n y a pas non plus d évaluation tracée de la période d essai. Pour les contractuels et titulaires : Il n y a pas de lecture et réponse systématique, sous 48 heures, de l ensemble des demandes de congés. Cela n est pas suivi d une mise à jour systématique du planning de l agent (exemple d une réponse et mise à jour du planning, faite un mois après la demande de l agent). La validation du planning de l agent (sur MEDIANE), permettant le versement des indemnités, n est donc pas faite suffisamment tôt (parfois à la veille de la paie). En conséquence, les indemnités ne sont pas versées à l agent ou sont versées, à tort, à l agent. Une vérification est réalisée, puisqu il est demandé à l agent, de valider chaque mois les informations du mois précédent. Il n y a pas de livret d accueil du nouvel arrivant, ni de procédure d accueil du nouvel arrivant. Un trombinoscope existe, mais n est pas complété à chaque nouvel arrivant. Il n y a pas de règlement intérieur de l établissement. Il devrait être remis systématiquement à toute personne nouvellement embauchée. Une note de service était transmise auparavant aux agents concernant l arrivée d un nouveau professionnel. Actuellement, un mail est transmis aux personnels concernés, mais cela n est pas fait de manière systématique. -Rédiger une procédure d accueil du nouvel arrivant, comportant l actualisation du trombinoscope existant -Mettre à jour le trombinoscope à chaque nouvel arrivant -Rédiger le règlement intérieur de l établissement. Celui-ci permettra de fixer les règles de discipline intérieure en rappelant les droits et obligations de chaque agent. -Informer systématiquement tous les services et groupes concernés, de l arrivée d un nouvel agent (via le journal d établissement ou «Estuair info» ou mail/note de service) et plus largement de tous les mouvements : arrivée, changement d unité, départ.

57 L'accueil et l'intégration de stagiaires sont organisés Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 56 sur 76 PARTIELLEMENT Une convention est rédigée et signée pour définir les modalités d encadrement du stagiaire. Cependant, cela n est pas systématique. La convention doit être signée des deux parties. Aucun document relatif au fonctionnement de l établissement n est remis au stagiaire. Il n y a pas de communication systématique de l arrivée d un stagiaire, alors même qu il est extrêmement important, au vu de la population prise en charge ici (population qui a besoin de stabilité) de ne pas prendre trop de stagiaire et de prévenir/informer l ensemble des professionnels concernés pour organiser l arrivée du stagiaire dans un groupe donné. La GRH recense, dans un tableau, l ensemble des stagiaires possibles par service/thème et avec le motif de la demande de stage. Elle donne les candidatures aux Cadres, mais il n y a pas de retour d information de leur part, pour que la GRH puisse faire, à son tour, le retour d information, par courrier, à la personne qui a candidatée. Il n existe pas de procédure décrivant les modalités de gestion administrative des dossiers du personnel. -Etablir systématiquement une convention, s il n y a pas d école associée (à partir d un modèle de convention type de l établissement) -Définir les règles d accueil des stagiaires (nombre de stagiaires maximum, âge minimum requis, etc.) -Définir les modalités de communication de l arrivée d un stagiaire (Qui est le plus à même de communiquer l information? A qui? Comment?) -Identifier le stagiaire au sein de l établissement (mise en place d un badge) -Améliorer le retour d information de l encadrement vers la GRH concernant l intérêt relatif à chaque stagiaire qui a candidaté La gestion administrative du personnel est organisée PARTIELLEMENT Un dossier administratif est mis en place pour chaque agent, titulaire ou contractuel. Il contient toute la carrière de l agent, et des informations diverses (mariage, enfant, changement de RIB, etc.). Il y a également un dossier informatique par agent sur MEDIANE. Lorsqu un agent titulaire quitte l établissement pour une mutation, son dossier est transféré à l établissement d accueil et une copie est conservée au sein de son établissement d origine.

58 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 57 sur 76 La copie des diplômes est demandée systématiquement, mais pourrait être demandée plus tôt. Le Contrat de travail (original) et les avenants sont mis dans le dossier de l agent. Pour les titulaires uniquement, une fiche de notation est renseignée (en fonction de l appréciation ou déroulement de carrière) par le Cadre/Supérieur hiérarchique, lors de l entretien individuel. Les attestations de formation réalisée ne sont pas systématiquement mises dans les dossiers administratifs, car les attestations ne sont pas toutes récupérées (certaines sont envoyées directement, par les organismes de formation au domicile de l agent). -Demander systématiquement la copie des diplômes à l embauche, intégrer cette étape dans la procédure de recrutement/remplacement d un agent -Envisager de renseigner systématiquement une grille d entretien d évaluation annuelle ; y intégrer la demande de formation -Rédiger une procédure décrivant les modalités d entretien individuel d évaluation annuelle -Informer l ensemble des agents de la nécessité de donner une copie de l attestation de formation à la responsable Formation. Intégrer ces modalités à la procédure décrivant les modalités d élaboration du plan annuel de formation. La trace des visites médicales est jointe au dossier de l agent. Une visite médicale est réalisée : à l embauche, mais pas systématiquement (certains sont vus dans le mois et d autres dans l année). tous les 2 ou 3 ans (selon les postes des personnels). suite à une reprise après un arrêt maladie important (supérieur à 21 jours) ; suite à une reprise après grossesse/maternité ; suite à une reprise après Accident du Travail. En cas de reprise, la visite doit être faite dans les 8 jours, ce qui n est pas toujours le cas. Dans le cadre du pré-projet d établissement, un groupe de travail a réalisé un travail important, depuis décembre dernier, dans le but de clarifier le rôle de chacun des professionnels de l établissement. Une procédure décrivant les modalités d élaboration et de gestion des fiches de fonction et des fiches de poste est finalisée et reste à valider. -Revoir l organisation du circuit de l information entre la GRH de l IME et le Médecin du Travail pour raccourcir le délai de visite médicale -Valider et diffuser la procédure décrivant les modalités d élaboration et de gestion des fiches de fonction et des fiches de poste -Rédiger une fiche de fonction pour le CSE et pour le binôme référent de l enfant (et co-référent de l enfant) et la faire passer en CTE -Réaliser un échéancier d élaboration des fiches de fonction et de postes pour l ensemble de l institution -Elaborer pour chaque personnel de l établissement une fiche de fonction et une fiche de poste

59 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 58 sur 76 Des trames types de fiches de fonction et fiches de poste ont été élaborées et sont validées. Une fiche de fonction a été rédigée pour le coordinateur du SESSAD et pour le Coordinateur de groupe à l IME ; ces fiches ont été validées en réunion de Direction. Il reste à les présenter en CTE. Des pré-fiches de fonction ont été élaborées pour la majorité des fonctions de l établissement. Au niveau du secteur Administratif, huit fiches de poste ont été rédigées par chacun des agents concernés. Il reste à les finaliser et valider. Au SESSAD, les missions/activités/tâches ont été définies et formalisées pour chaque professionnel. Il reste à reprendre ces données et à les intégrer dans des fiches de postes, dont le modèle a été validé par la Direction. Les professionnels ont connaissance de leurs droits, des principes et règles de fonctionnement de l'établissement PARTIELLEMENT Une note de service a été diffusée, au début de chaque année, décrivant les principes et règles en matière de droits à congés. Cette note n a pas été diffusée en début d année 2014, puisqu une procédure a repris et réactualisé toutes ces informations. Il n existe pas de guide de gestion du temps de travail. Une procédure, reprenant ces aspects, est actuellement en cours de finalisation. Elle permet de rappeler ou faire connaître les principes et les règles en matière de gestion du temps de travail et des droits à congés à tout le personnel et à chaque nouvel arrivant. Un problème constaté est lié à la définition de la base hebdomadaire de travail de l agent. S il s agit d une personne qui remplace un poste permanent (à 39h), cette personne doit avoir une base hebdomadaire de travail à 39h. En revanche, les postes non budgétés ne sont pas des postes permanents, donc sont à 35h. De manière globale, il serait nécessaire de former, à nouveau, -Finaliser et diffuser la procédure qui décrit les modalités d élaboration et de gestion des plannings des services. Elle permet de rappeler ou faire connaître les principes et les règles en matière de gestion du temps de travail et des droits à congés à tout le personnel et à chaque nouvel arrivant ; déterminer quels sont les professionnels en charge des saisies dans le logiciel Médiane, notamment pour l enregistrement des prises de congés des agents. -Envisager de définir un guide de gestion du temps de travail (y inclure les règles de fonctionnement en cas d AT, en cas de congé maternité, de congé maladie ) en plus de la procédure.

60 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 59 sur 76 l encadrement en matière de gestion du temps de travail, notamment dans le cadre des remplacements. Il n y a pas d affichage des horaires de permanence du syndicat. En revanche, le numéro de téléphone se trouve dans l annuaire. Beaucoup d informations circulent au travers des convocations/ordre du jour des Assemblées Générales, informations diverses par mail (sur de nouveaux droits.). Il a été mis en évidence la difficulté liée à la présence réelle des représentants du personnel aux instances/assemblées générales, du fait que le Cadre concerné ne remplace pas l agent représentant (forme d opposition passive). Pour l agent représentant, cela n est pas bien vécu, il ne sent pas légitime face aux collègues. Il y a une assemblée générale de 1 heure par mois. L'établissement promeut le dialogue social PARTIELLEMENT Les réunions du CHSCT, CTE et CVS font l objet d un compte-rendu. Depuis peu (mai 2014), le compte-rendu du CHSCT est enregistré sur le fichier partagé afin d être accessible à l ensemble du personnel. Malheureusement, certains personnels (Pierre de Lune, SESSAD) n ont pas accès au fichier partagé. Des dossiers ont été créés pour les comptes rendus de CTE et CVS, mais ils ne sont pas encore complétés. Une réunion institutionnelle a été réalisée le 13 mai A l issu de cette réunion, il a été demandé aux agents présents de renseigner une fiche d évaluation afin de mesurer leur niveau d appréciation de la journée et de prendre en compte leurs observations et remarques. Il a été mis en évidence la difficulté pour les agents de s exprimer en réunion de l ensemble de l établissement et que cela serait plus aisé en groupe plus restreint. Cependant, cette journée a été très appréciée de l ensemble des agents présents. -Lorsque que le logiciel ENNOV sera opérationnel, y diffuser les comptes rendus des instances -Compléter les dossiers des CTE et CVS en y ajoutant les comptes rendus

61 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 60 sur 76 Actuellement, une note d information est diffusée à l ensemble des personnels de l établissement, demandant aux agents de renseigner leurs choix de formation. Les demandes de formation (deux propositions par personnel concernant les formations individuelles ou collectives) sont transmises courant juillet au Responsable Formation. Ces demandes ne font pas, actuellement, l objet d un échange, lors d un entretien avec le responsable hiérarchique. Désormais, le Développement Professionnel Continu est obligatoire pour tous les professionnels médicaux et paramédicaux. Une partie du budget sera allouée au plan professionnel continu. -Envisager d échanger avec le responsable hiérarchique, lors de l entretien d évaluation, au sujet des demandes de formation de l agent L'établissement a mis en place une politique de formation qui correspond aux besoins de la structure et des professionnels PARTIELLEMENT La Commission de formation se réunit et valide ou non les choix de formation pour chaque personnel. Elle valide également les choix de services/groupes pour les formations-action collectives. Ces formations sont privilégiées car il s agit de formations communes, qui touchent plus de personnels. Par contre, de manière globale, les agents expriment le souhait d avoir plus d information sur les critères d acceptation des formations (individuelles, collective) ainsi que des séminaires/congrès. -Définir les critères d acceptation des formations (individuelles/collectives) et des séminaires et congrès/colloques Le Plan de Formation de l année N (plan nominatif) est élaboré courant octobre/novembre, mais n est pas communiqué au personnel. Les agents, qui expriment parfois une forme de discrimination quant à l acceptation ou non de leur formation, réclament plus de transparence sur le plan validé de formation. -Diffuser le plan de formation annuel nominatif validé (ou non nominatif?) En revanche, chaque agent reçoit un courrier, lui indiquant la date et les horaires de formation, si sa formation a été acceptée. Si ce n'est pas le cas, il reçoit un courrier lui signifiant que la formation a été refusée. -Demander aux agents une copie de l attestation de formation, à remettre à la Responsable Formation -Rédiger une fiche type d évaluation de la formation

62 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 61 sur 76 Une fois la formation mise en œuvre, les attestations de formation ne sont pas toutes récupérées (certaines sont envoyées directement, par les organismes de formation au domicile de l agent). Les formations réalisées ne sont pas non plus systématiquement évaluées. Une fiche d évaluation de l organisme de formation est parfois renseignée. Mais, il ne s agit pas d une fiche de l établissement. Les agents souhaitent avoir plus d information sur les modalités de remboursement des frais de formation (tout particulièrement sur les frais de parking lors du déplacement). Une procédure décrivant les modalités d élaboration du plan annuel de formation et de gestion de la formation est en cours de finalisation. Elle permettra de revoir l ensemble du circuit d élaboration du plan annuel. - Demander aux agents d évaluer la formation réalisée (renseigner la fiche d évaluation de la formation) -Exploiter les données des fiches d évaluation renseignées au sein du bilan annuel -Intégrer à la procédure décrivant le plan de formation annuelle, les modalités de remboursement : «Les déplacements en train sont souhaités, lorsque cela est possible. En ce qui concerne le parking, comme le taxi, les coûts sont élevés et ils sont donc à éviter autant que possible.» -Finaliser et diffuser la procédure décrivant les modalités d élaboration du plan annuel de formation et de gestion de la formation (après avis du CTE) pour application, afin que cela soit opérationnel pour 2015

63 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 62 sur Qualité et sécurité au travail Un échange a lieu sur les conditions de travail, lors des réunions d équipe. Un entretien annuel d évaluation individuelle est réalisé pour les titulaires uniquement. Cet entretien permet d échanger sur l atteinte des objectifs de l année écoulée et les perspectives pour l année suivante. Il n y a pas de grille d évaluation utilisée. -Utiliser désormais systématiquement une grille d évaluation individuelle lors de l entretien annuel, y inclure une partie relative aux conditions de travail de l agent -Rédiger le Règlement intérieur du CHSCT L'établissement est attentif aux conditions de travail des professionnels et garantit la sécurité au travail PARTIELLEMENT Des actions de prévention des risques sont mises en œuvre en collaboration avec le CHSCT (comité d'hygiène, de sécurité et des conditions de travail) et la Médecine du Travail. Comme cela a été dit précédemment, une visite médicale est réalisée : à l embauche, mais pas systématiquement (certains sont vus dans le mois et d autres dans l année). tous les 2 ou 3 ans (selon les postes des personnels). suite à une reprise après un arrêt maladie important (supérieur à 21 jours) ; suite à une reprise après grossesse/maternité ; suite à une reprise après Accident du Travail. Le Médecin du Travail n a pas forcément l information du retour suite à un arrêt, ce qui engendre des visites médicales tardives (parfois plusieurs semaines après la reprise du travail). Un rapport de la Médecine du Travail n est pas fait systématiquement. Un bilan des AT est fait ponctuellement, à chaque CHSCT. Un bilan des AT est réalisé pour l année, au sein du rapport d activité. Les causes des AT sont analysées dans l année. -Revoir l organisation du circuit de l information entre la GRH de l IME et le Médecin du Travail pour raccourcir le délai de visite médicale -Présenter le rapport de la Médecine du Travail en CHSCT -Travailler le bilan annuel des AT avec la Médecine du travail

64 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 63 sur 76 Le CHSCT se réunit régulièrement : 7 réunions en 2010, 6 réunions en 2011 (dont 3 réunions extraordinaires), 5 réunions en 2012 (dont 3 réunions extraordinaires), 3 réunions en 2013 (dont 1 réunion extraordinaire), 2 réunions sur le premier semestre Des bilans de suivi des demandes du CHSCT et des réponses apportées par la Direction ont été établis par le CHSCT, pour les années 2010 et Entre mai 2012 et mars 2014, aucun compterendu de CHSCT n a été rédigé. Depuis mars 2014, les deux dernières réunions ont fait l objet d un compte-rendu (le 21/03/2014 et le 23/05/2014). Ces comptes rendus sont désormais accessibles sur le fichier partagé, dès leur validation par l ensemble des membres du CHSCT. Des enquêtes sont menées par les membres du CHSCT, ponctuellement, sur la base des rapports d incident reçus ou d informations communiquées directement. Les membres du CHSCT passent aussi voir les agents afin de faire le point sur leurs conditions de travail. A ce jour, il n y a pas eu de Document Unique des Risques Professionnels élaboré. Les risques professionnels ne sont donc pas identifiés. L établissement vient de répondre à un appel à projet dans le cadre du Contrat Local d Amélioration des Conditions de Travail (CLACT) afin d obtenir une aide à l élaboration du document unique. -Informer l ensemble des professionnels de la possibilité d accéder aux comptes rendus des instances (et notamment aux comptes rendus du CHSCT) -Elaborer le DURP (document présentant l identification et l évaluation des risques professionnels) -Lorsque le document unique sera élaboré, définir le PAPRIPACT à partir de l'analyse du document unique, des rapports du CHSCT, du rapport annuel de la GRH/Médecine du travail (bilan des déclarations d'accidents de travail) + du bilan des événements indésirables signalés relatifs aux professionnels -Etudier avec le GCSMS la possibilité d obtenir davantage de créneaux concernant la formation pratique et demander à ce que la formation ait lieu, pour les professionnels de l IME, au sein des locaux de l IME

65 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 64 sur 76 Une formation Incendie est dispensée par l agent chargé de la sécurité au niveau du GCSMS et a lieu au sein du GCSMS. La formation théorique est de 2 heures. Celle-ci a été dispensée pour 46 agents en 2012 et 34 agents en Cette formation est obligatoire tous les 3 ans pour le personnel sauf pour les agents de nuit ou celle-ci est obligatoire tous les ans. La formation pratique est de 2 heures. Faute de créneau suffisant, celle-ci n a pas pu être mise en place au sein de l IME en En 2013, un seul groupe de 6 personnes a été formé à la pratique. Les créneaux pour la formation pratique sont pris d assaut par l EPMS ; il est donc très difficile d en planifier. De plus, il y a différentes armoires à incendie au sein de l IME, il est donc préférable de regrouper les agents au plus près de ces armoires pour participer à la formation pratique incendie. Concernant la formation manutention, celle-ci a été dispensée par un formateur kiné de l EPMS sur pour 13 personnes de l IME. La formation Premiers secours est trop peu dispensée. Il est mis en évidence la nécessité que cette formation soit obligatoire et que tous les ans, des agents suivent cette formation. La formation Self Défense (gestion des comportements à problèmes) pourrait également être dispensée. Il a été demandé qu il y ait de nouveaux des temps organisés d analyse de la pratique (en groupe de paroles) pour «évacuer»/ «décharger» les tensions et les souffrances au travail. -Recenser l ensemble des agents qui ont réalisé cette formation sur l établissement (y compris si la formation n a pas été réalisée sur l IME). -Revoir, au niveau institutionnel, les besoins de formation en matière d apprentissage des gestes de premiers secours et de recyclage de cette formation pour que cela soit suivi au même titre que la formation incendie. -Envisager d intégrer au plan de formation, une formation self-défense pour certains personnels, qui formeraient à leur tour les agents -Envisager d organiser, de nouveau, des temps d analyse de la pratique (en groupes de paroles) avec un intervenant externe -Envisager la mise en place de groupes de paroles en interne Des formations-actions ciblées ont déjà été mises en place suite à de nombreux actes de violence dans certains groupes. Le retour de ces formations est extrêmement encourageant. -Envisager d intégrer dans le plan de formation, des formations-actions ciblées

66 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 65 sur Pilotage Exigence/ engagement de l'établissement Respect de l'exigence/ engagement Diagnostic/Etat des lieux (Eléments de preuves de l établissement) Points d'amélioration (pour le détail des actions d'améliorations à mettre en œuvre, se référer au plan d'actions d'amélioration) 1. Projet d'établissement Le projet d'établissement est établi de manière participative et est à disposition de tous PARTIELLEMENT Il n existe pas encore de projet d établissement écrit et validé. Le dernier projet, écrit, était élaboré pour la période Un comité de préfiguration a été constitué en mars 2014 afin de définir le projet d établissement, c est à dire ses perspectives d évolution et de développement pour les 5 prochaines années. Ce comité fait suite au comité déjà créé en vue de l extension de Pierre de Lune, à Saint Jean-de-Boiseau. La réflexion menée intègre : -La mise en place du 7ème groupe (au sein des locaux de Tourmaline) ; -L installation et l organisation de l équipe et des enfants de Tourmaline dans les Modulaires. Ce comité comprend le Directeur, le Directeur Adjoint, l Assistante sociale, les Cadres Socio- Educatif, les Psychologues et le Responsable Qualité. Depuis mi-mars, ce comité s est réuni quatre fois. Une cinquième réunion est prévue le 12 juin prochain. Actuellement, une réponse est faite à l ARS pour un appel à projet en vue d une ouverture d un SESSAD (de 30 places) dans la périphérie nantaise, en plus du SESSAD de Saint Brévinles-pins, ayant une capacité d accueil de 15 places. Une réflexion est en cours avec la MDPH pour obtenir la cartographie des lieux d intervention. Des demandes ont été faites auprès des mairies pour trouver un local au Sud/Ouest de Nantes. -Poursuivre la réflexion et le travail du comité de préfiguration, rédiger le projet d établissement, soumettre ce projet aux instances, informer le personnel de ce nouveau projet -Une fois la stratégie d établissement validée, décliner le projet d établissement en différents projets : projet de soins, projet éducatif, projet qualité/gestion des risques, projet social, projet de service, etc

67 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 66 sur 76 Les projections du comité de préfiguration ont été reprises dans des tableaux synthétiques. Il s agit d hypothèses de travail, en attente d un positionnement de l ARS. Un écrit, reprenant les orientations stratégiques de l établissement a été soumis aux instances (lors du dernier Conseil d Administration) et remis à l ARS, fin juin Ce projet comporte un projet spécifique pour l'hébergement temporaire («aide au répit») et l'augmentation des places d accueil de jour (semi-internat). Le projet étant de diminuer l internat (à la demande de l ARS), il est prévu qu il n y ait plus que des admissions de semi-internat. L état des lieux de la population accueillie est actuellement en cours d écriture. Pour beaucoup de jeunes (surtout à Colibris, Cap Horn), il n est pas organisé d intervention extérieure (notamment en atelier structuré), mais uniquement par les professionnels du groupe, en raison de l âge (jeunes adultes). Une réflexion devra être menée pour proposer un accueil de jour à toutes les personnes accueillies en internat. Une analyse financière des perspectives de progression a été réalisée (avec un consultant). De manière globale, il est très difficile d obtenir les besoins quantitatifs de la population concernée. Précédemment à la réflexion en vue de l écriture du projet d établissement, un pré-projet a été établi de manière participative (avec 8 groupes de travail). Ce pré-projet est décliné en huit thèmes : Groupe «Les fiches de postes» Groupe «Organisation du travail» Groupe «Les missions» Groupe «Les protocoles» Groupe «Coordination-Harmonisation» Groupe «Les atteintes à l intimité» Groupe «Communication» Groupe «Soutien des professionnels»

68 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 67 sur 76 Chaque groupe de travail a défini les objectifs à atteindre et les actions à mettre en œuvre, en lien avec ses objectifs. Un compte-rendu des réunions du comité de pilotage du préprojet d établissement reprend ces informations, par écrit. Le projet de service du SESSAD est réactualisé chaque année, en juillet avec l ensemble de l équipe (lors des réunions pédagogiques). Le projet est soumis au Directeur, pour avis. - Mettre à jour le Projet de service du SESSAD (lors des réunions pédagogiques) Le dernier projet du SESSAD date d août Ce projet avait été transmis au Comité Régional d Organisation Sociale et Médico-Sociale (CROSMS). Depuis, il n y a pas eu de projet de service écrit. Le groupe de semi-internat Tourmaline a rédigé son projet de groupe 2013/2017. Le groupe d internat de semaine Tremplin a lui aussi rédigé son projet de groupe, en Il rédige également chaque année un bilan de son fonctionnement. -Rédiger le projet de service du SESSAD Rédiger les projets de service/groupes respectifs Le plateau pédagogique a élaboré son projet, en 2012/2013.

69 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 68 sur 76 Exigence/ engagement de l'établissement Respect de l'exigence/ engagement Diagnostic/Etat des lieux (Eléments de preuves de l établissement) Points d'amélioration (pour le détail des actions d'améliorations à mettre en œuvre, se référer au plan d'actions d'amélioration) 2. Management de la Qualité - Risques - Evaluation Un diagnostic de maturité «Qualité-Risques-Evaluation» a été réalisé par la Responsable Qualité le 04/02/2014. Une note de 1,3 sur 10 a été attribuée. -Finaliser l auto-évaluation de l établissement, rédiger les 3 rapports d évaluation interne, les transmettre à l ARS et communiquer les résultats aux instances. Un système de management de la qualité - risques - évaluation est mis en place PARTIELLEMENT Un professionnel "chargé de missions Qualité" est clairement identifié. Il s'agit du Responsable Qualité, en poste depuis le 02/12/2013. Sa fiche de poste a été rédigée et est en cours de validation. L'établissement s'est engagé, en janvier 2014, dans un programme d'évaluation interne et externe. Cet engagement a été formalisé dans une lettre de la Direction adressée à l ensemble des professionnels et a fait l objet d un calendrier précis, détaillant toutes les actions menées et à mener. Trois rapports d évaluation interne (un rapport par autorisation : IME, SESSAD et SESSAD) sont en cours de rédaction. La méthodologie et la démarche utilisés sont identiques et complémentaires pour les trois. La grille utilisée se compose de 10 thèmes : accueil, admission, environnement et cadre de vie, accompagnement, vie sociale, logistique, sécurisation, sortie de l établissement, ressources humaines et pilotage. -Identifier les actions d'amélioration, dans le cadre de la démarche d'évaluation interne de l'établissement, puis de l évaluation externe (après passage de la visite des évaluateurs en novembre 2014) -Elaborer une enquête de satisfaction auprès de l ensemble des usagers (les familles et lorsque cela est possible, les jeunes) -Intégrer ces actions d amélioration dans un plan d'actions d'amélioration et les mettre en œuvre, en fonction des échéances prévues (et donc, des priorités définies). -Mettre à jour le plan d actions au fur et à mesure de l'avancée des actions. -Diffuser le plan d actions d amélioration à l'ensemble des professionnels.

70 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 69 sur 76 Les équipes d auto-évaluation se sont rencontrées afin d échanger sur le fonctionnement de l établissement et leurs pratiques : -Au SESSAD, 7 réunions d auto-évaluation ; -Au SESSAD, 7 réunions également ; -A l IME, 20 réunions. Parallèlement à la réalisation de l auto-évaluation, il a été sélectionné le candidat qui mènera l évaluation externe (en novembre 2014). Les rapports relatifs à l'évaluation interne devraient être transmis à l'ars, au mois de septembre 2014 et ceux relatifs à l'évaluation externe, début janvier C'est la responsable qualité qui a en charge la gestion de l'ensemble des documents Qualité. Les premières procédures sont en cours de finalisation, dont la procédure décrivant les modalités de maîtrise des documents Qualité. La procédure de déclaration et traitement des Evénements Indésirables (EI), en cours de finalisation, permettra une analyse collective des EI. C'est la responsable qualité qui aura en charge la centralisation des FEI, dès validation de la procédure de déclaration et traitement des EI. Au préalable, il faudra paramétrer le logiciel de gestion des événements indésirables ENNOV et former l ensemble des professionnels à son utilisation. -Valider la procédure de maîtrise des documents Qualité, paramétrer le logiciel ENNOV afin qu il soit opérationnel, former les professionnels à son utilisation et diffuser l ensemble des documents validés sur le logiciel de gestion documentaire ENNOV. -Dans le cadre de la gestion des Evénements Indésirables, proposer des actions correctives (si nécessaire) et les mettre en œuvre (travail à réaliser par l ensemble des professionnels compétents concernés et après concertation en «Bureau de Gestion des Risques» (DCPP élargie)) -Renseigner systématiquement le tableau de suivi de l'ensemble des Fiches Actions (suite aux EI) -Réaliser un retour d'information systématique au déclarant. -Réaliser un bilan de la gestion des EI (analyse quantitative et qualitative) et le communiquer à l'ensemble des professionnels -Intégrer les orientations stratégiques de l'établissement (qui font suite à l'évaluation interne et externe) au sein du projet d'établissement (ou dans un projet Qualité/Gestion des risques, décliné du Projet d établissement).

71 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 70 sur 76 Exigence/ engagement de l'établissement ou du service Respect de l'exigence/ engagement Diagnostic/Etat des lieux (Eléments de preuves de l établissement) Points d'amélioration (pour le détail des actions d'améliorations à mettre en œuvre, se référer au plan d'actions d'amélioration) 3. Promotion de la Bientraitance / Lutte contre la maltraitance L'établissement met en place une politique de promotion de la Bientraitance et de prévention de la maltraitance PARTIELLEMENT L établissement n a encore jamais été sollicité par l ARS pour répondre à un questionnaire sur la Bientraitance. Un travail avait été engagé en 2009 et notamment une formation de 26 professionnels de l IME ; par contre, celui-ci n avait pas donné lieu à un écrit diffusé au sein de l institution. L absence de mise en place d un système de signalement des faits de maltraitance, qui soit validé au niveau institutionnel, ne permet pas de détecter les faits de maltraitance éventuellement survenus. Etant donné les principaux troubles de la population accueillie (Autisme et autres troubles envahissants du développement (TED)), les réponses apportées par les professionnels peuvent être sources de maltraitance. Ces troubles sont particulièrement sévères. Les personnes accueillies s automutilent, jettent des objets, détruisent du matériel, mordent, frappent, étalent leurs excréments sur les murs, etc. Ces faits surviennent chaque jour, des dizaines de fois. Parmi les faits isolés révélés qui peuvent être sources de maltraitance : -la nudité en chambre d isolement/ apaisement (lorsque le jeune déchire ses vêtements) ; -la privation de repas ; -l utilisation inappropriée de la chambre d isolement ; -les locaux inadaptés ; -les conditions d accueil inadaptées. -Pour promouvoir la bientraitance et prévenir la maltraitance, commencer par définir, dans une procédure, ce qu est la maltraitance. Afin d avoir la même définition pour tous, la définition de l ANESM pourrait été retenue : «une violence se caractérisant par tout acte ou omission, commis par une personne s il porte atteinte à la vie, à l intégrité corporelle ou psychique ou à la liberté d une personne, ou compromet gravement le développement de sa personnalité et/ou nuit à sa sécurité financière». Cette définition est complétée par la classification suivante : Violence physique (ex : coups, ligotages ), violence psychique ou morale (ex :langage irrespectueux ou dévalorisant, absence de considération, chantages, non-respect de l intimité ), violence médicale ou médicamenteuse (ex : manque de soins, abus de traitement sédatifs ou neuroleptiques, non prise en compte de la douleur..), négligence active (ex :abus, abandon, manquements pratiqués..), négligence passive (ex :négligence relevant de l ignorance ), privation ou violation de droits (ex :limitation de la liberté de la personne, privation de l exercice des droits civiques), violences matérielles et financières (ex : vols, locaux inadaptés ).

72 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 71 sur 76 En effet, les conditions d accueil de ces jeunes sont inadaptées : de 9 à 12 jeunes accueillis par groupe d internat (9 à Calypso, 9 à Canaries, 12 à Cap Horn, 11 à Colibris, 9 à Roitelets et 10 à Bengalis). Sur quatre des groupes d internat, certaines chambres des jeunes sont collectives (d autres sont individuelles). Ces conditions d accueil sont inadaptées et majorent les troubles du comportement de ces jeunes, déjà très déficients. Parfois même, ces conditions entrainent l apparition de troubles chez certains jeunes. Le CHSCT a proposé et il été décidé de réduire la taille de trois groupes et de permettre à ces jeunes d avoir des chambres individuelles pour diminuer significativement les actes de violence. Une réflexion a été menée sur la constitution de trois groupes à partir des deux groupes Bengalis et Colibris. Un groupe de travail (groupe DCPP) s est réuni à plusieurs reprises pour constituer les trois groupes de jeunes : le groupe Bengalis (avec 7 jeunes), le groupe Colibris (8 jeunes) et le 7ème groupe sur les locaux actuels de Tourmaline (7 jeunes). L emménagement de Tourmaline, au sein des locaux modulaires, est prévu à la rentrée de septembre L ouverture de Stella Maris est prévue le 4 août 2014, sur les locaux actuels de Tourmaline. Par ailleurs, certains de ces jeunes adultes (sous amendement Creton) seront ensuite orientés en structure adulte à la MAS de Couëron en octobre D autres situations pourraient relever de la maltraitance. Dans certains groupes, des jeunes ne sont pas suffisamment «stimulés» par les professionnels concernés par leur prise en charge éducative, car d autres du même groupe, très violents, «pompent» toute l énergie et la disponibilité de l équipe de professionnels. Les référents masculins des groupes d internat se retrouvent très fortement sollicités pour contenir ces jeunes, parfois même en prévision des éventuelles crises du jeune, ce qui perturbe le bon fonctionnement du groupe. Les jeunes, moins violents, «restent dans leur coin», alors même que l équipe est «embolisée» par les plus violents. -Revoir les modalités de mise en chambre d isolement/apaisement, à partir des documents existants (commencer par revoir les termes utilisés et la législation), revoir également plus largement la mise en place de toute contention physique (enfermement, barrières de lits, parcs, harnais..) : qui peut faire la demande de contention? A qui doit-il s adresser? qui fait le choix du moyen et comment (à partir de quels critères?) qui évalue la mise en place de ce moyen? ; Rédiger une procédure qui définisse les modalités de mise sous contention physique -Communiquer de manière institutionnelle et expliciter l engagement de la Direction en matière de Bientraitance et de lutte contre la maltraitance afin de faire prendre conscience à tous, de ce risque de maltraitance : encourager la réflexion sur les pratiques quotidiennes, sensibiliser, former les agents à la bientraitance, mettre en place un dispositif d analyse des pratiques si nécessaire. -Mener une réflexion éthique collective à ce sujet afin de mettre en place une organisation efficace : comment empêcher les problèmes de survenir? comment collecter les données en matière de maltraitance? comment intervenir quand la maltraitance se produit? comment sanctionner (de manière non maltraitante) un jeune autiste ou TED? -Rédiger les modalités de signalement et traitement des situations de maltraitance : «conduite à tenir en cas de maltraitance constatée ou relatée» / comment recueillir et traiter les plaintes, les évènements indésirables qui traduisent

73 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 72 sur 76 A l IME, une plainte pour maltraitance a été déposée par une famille. Les rapports d incident en lien avec le jeune concerné et le contexte des faits sont très difficiles à retrouver. Certains agents sont convoqués par la gendarmerie. Ces agents souhaitent être accompagnés et soutenus par la Direction. Le Directeur Adjoint les accompagnera. Les faits de maltraitance peuvent également être commis par un ou plusieurs usagers sur un autre usager, plus fragile qu eux. Cela a déjà été évoqué pour certains enfants de l IME, ayant malheureusement, reçus des coups/morsures par un autre jeune de leur groupe. Un usager peut aussi être victime de maltraitance de la part d un membre de sa famille ou de l un de ses proches. Au SESSAD, les professionnels se sont déjà interrogés à plusieurs reprises sur cette notion de maltraitance de la famille envers leur enfant, en raison de leur difficulté à maintenir un cadre. Pour autant, il est extrêmement difficile de poser la situation en ces termes, même si cela est abordé au cours des réunions inter-sessad. Et, dans tous les cas, il restera également très difficile, pour les professionnels, de transmettre ces informations, au sens de la maltraitance, à la Direction de l établissement, puis éventuellement aux Autorités administratives compétentes. une situation de maltraitance? A chaque situation où le terme maltraitance est évoqué, il faudrait pouvoir : -Poser le problème et le quantifier de manière très factuelle (plus les données seront fiables, plus l intervention sera efficace) ; -Identifier toutes les causes du problème (comprendre ce qui a influencé la maltraitance) ; -Définir les modalités d intervention possible (pouvant réduire ces causes) : services d aide à la victime, aux familles et aux professionnels -Diffuser les données concernant l efficacité des interventions, pour accroître l étendue des interventions qui ont fait leur preuve. -Indiquer, dans la procédure, que le terme de «maltraitance» est envisagé comme recouvrant l ensemble des «violences, abus, privation, ou négligences» commis par les professionnels envers les usagers, mais non par les usagers envers les professionnels, qui seront, eux, qualifiés de «violences» (verbales ou physiques). La maltraitance survient dans une configuration de dépendance d une personne vulnérable à l égard d une personne en situation de pouvoir, d autorité ou d autonomie plus grande. En ce sens, il faut absolument revoir la procédure élaborée par l IME depuis plusieurs années (qui décrivait justement le fait qu un professionnel pouvait être «maltraité» par un jeune). Par ailleurs, cette procédure n avait pas fait l objet d une validation, ni d une diffusion. Evidemment, «la violence des usagers ne doit pas être passée sous silence, acceptée ou banalisée, ni les professionnels être contraints de la subir, sans

74 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 73 sur 76 réagir ni être protégés ou accompagnés» (ANESM). Néanmoins, on ne peut pas utiliser le même mot à leur égard. -Informer les autorités administratives compétentes (ARS, préfet de département, président du conseil général), lorsque la situation le justifie et en accord avec la Direction de l établissement, «de tout évènement ayant pour conséquence de menacer ou compromettre la santé, la sécurité ou le bien-être physique ou moral des personnes accueillies ou de perturber l organisation ou le fonctionnement de l établissement avec des conséquences néfastes sur la prise en charge des personnes et le respect de leurs droits». (voir la circulaire N DGCS/SD2A/2014/58 du 20 février 2014 et le décret n du 7 novembre 2013, qui définit «l information préoccupante»).

75 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 74 sur 76 Exigence/ engagement de l'établissement ou du service Respect de l'exigence/ engagement Diagnostic/Etat des lieux (Eléments de preuves de l établissement) Points d'amélioration (pour le détail des actions d'améliorations à mettre en œuvre, se référer au plan d'actions d'amélioration) 4. Ouverture de l'établissement sur son environnement L IME est relié aux autres établissements médico-sociaux : EHPAD, Foyer de vie, EPMS dans un Groupement de Coopération Sanitaire et Médico-Sociale (GCSMS), pour certaines prestations : Achats, Blanchisserie, Cuisine centrale, Sécurité des locaux (principalement la sécurité Incendie)/Entretien des espaces verts, Vaguemestre, Standard, Informatique, Médecine du travail, Infirmerie de nuit. L IME est membre du Groupement de Coopération Sanitaire du Pays de Retz. Au SESSAD et SESSAD, il n y a pas de convention établie avec d autres structures de santé et médico-sociales. -Envisager un partenariat avec le Centre Hospitalier de Saint Nazaire L'établissement s'appuie sur les ressources de son environnement PARTIELLEMENT Par contre, le SESSAD adhère au Réseau inter-sessad du territoire (Charte de coopération inter-sessad énonçant leurs valeurs et les fondements de leurs actions). L IME a développé un partenariat avec l IME Lucien Desmonts de St Nazaire. Des conventions sont établies ponctuellement entre les établissements pour des stages. A Pierre de lune, il y a des partenariats avec les commerçants, la municipalité, les écoles, les centres de loisirs, la médiathèque. -Envisager un partenariat du SESSAD avec le Centre d Actions Médico-Sociales Précoces (CAMSP) pour une meilleure orientation des enfants concernés (structure destinée au dépistage et à la prise en charge des enfants de 0 à 6 ans en situation de handicap) Un partenariat a été établi avec les communes de Saint Brévin et Saint Michel concernant l autorisation de baignade, l été. Le Conseil Général propose des places pour différentes activités/sorties (exemple : Solidaire du chocolat). De nombreux partenariats sont mis en place dans le cadre de sorties sportives/loisirs (voir la liste détaillée dans l auto-évaluation «Vie Sociale»). L IME participe également au réseau Handiclap (festival).

76 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 75 sur 76 Exigence/ engagement de l'établissement ou du service Respect de l'exigence/ engagement Diagnostic/Etat des lieux (Eléments de preuves de l établissement) Points d'amélioration (pour le détail des actions d'améliorations à mettre en œuvre, se référer au plan d'actions d'amélioration) 4. Ouverture de l'établissement sur son environnement L'établissement s'inscrit dans son environnement 5. Règlementation L'évolution de la règlementation fait l'objet d'un suivi organisé et d'une information EN GRANDE PARTIE PARTIELLEMENT Dans le cadre des journées nationales/régionales sur l autisme, le SESSAD participe au groupe de travail animé par l association Autisme Ouest-44. Il participe également ponctuellement aux réunions du Centre de Ressources Autisme (CRA Pays de Loire). Le Directeur participe au Réseau 44 pour le groupement de coopération sociale et médico-sociale. La responsable qualité participe au Réseau QualiSanté 44. Il n y a pas, au sein de l IME, une personne clairement identifiée pour assurer la veille juridique et réglementaire. L adjointe des cadres a pour mission de lire le journal officiel chaque jour. En revanche, les professionnels, dans leurs domaines respectifs, suivent l évolution de la réglementation les concernant. Une information est donnée, au cas par cas, aux autres professionnels concernés. -Mieux communiquer les informations relatives à l évolution de la réglementation

77 Date de mise à jour : 09/09/2014 Rapport Evaluation Interne Page 76 sur 76 CONCLUSION L évaluation interne, à travers les échanges, les débats, les questionnements qu elle a suscités, a permis de faire un bilan objectif des pratiques et du fonctionnement du service et de mettre en lumière la qualité du service rendu aux enfants/jeunes accueillis. Il apparaît que la plupart des pratiques sont déjà conformes aux recommandations de bonnes pratiques de l ANESM, et ce constat a permis de valoriser le travail effectué. Certaines, cependant, sont à améliorer et font l objet d un plan d amélioration qui bénéficie du consensus de l équipe des professionnels du SESSAD, tous engagés dans une démarche volontaire de qualité pour les années à venir. Ce plan d actions permettra de poursuivre cet engagement. Il est actuellement en cours de finalisation par l équipe du SESSAD. Il émane des résultats de l évaluation interne et porte sur 90 actions, dont certaines peuvent être regroupées. Pour chaque action, un responsable a été désigné ainsi qu un échéancier. Certaines actions ont déjà été réalisées. VALIDATION DU DIRECTEUR Signature du Directeur du SESSAD Autisme L Estuaire : Le Directeur, Sylvain SALON