CORPS ETRANGERS DES VOIES AERODIGESTIVES SUPERIEURES

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1 CHU HABIB BOURGUIBA Ministère de l éducation Service ORL et Chirurgie faculté de médecine Cervico-Faciale SFAX ENSEIGNEMENT DU CERTIFICATD ORL 5 ème année médecine CORPS ETRANGERS DES VOIES AERODIGESTIVES SUPERIEURES

2 CORPS ETRANGERS DES VOIES AERODIGESTIVES SUPERIEURES INTRODUCTION FACTEURS FAVORISANT DIFFERENTES LOCALISATIONS NATURE CORPS ETRANGERS FOSSES NASALES CORPS ETRANGERS OROPHARYNX CORPS ETRANGERS PHARYNGO- OESOPHAGIENS CORPS ETRANGERS LARYNGO- TRACHEO- BRONCHIQUES 2

3 CORPS ETRANGERS DES VOIES AERODIGESTIVES SUPERIEURES Objectifs éducationnels 1 Citer les différentes localisations possibles des corps étrangers des voies aérodigestives supérieurs 2- Connaître les éléments d orientation anamnestiques et cliniques vers un corps étranger des fosses nasales. 3- Connaître les éléments d orientation anamnestiques et cliniques vers un corps étranger pharyngo-œsophagien. 4- Conduite à tenir devant un corps étranger pharyngo-œsophagien. 5- Epidémiologie et cliniques des corps étrangers laryng-tracheobronchique 6- Conduite à tenir devant un corps étranger laryngo-trachéo-bronchique 7- Savoir prévenir et donner un conseil contre d un corps étranger des voies aérodigestives supérieures. 3

4 CORPS ETRANGERS DES VOIES AERODIGESTIVES SUPERIEURES I- INTRODUCTION - Définition : tout corps solide venu de l extérieur et introduit dans un orifice naturel des VADS - Fréquents : Enfant Accidents domestiques ++ Diagnostic parfois difficile Pronostic Vital Urgence +++ II- DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES II-1-Age - Enfant ++ : 50 63% âgés < 5 ans avec un pic de fréquence < 3 ans - Adulte II-2- Sexe : garçon > fille II-3- Facteurs favorisants - Chez l enfant : mauvaise surveillance, carence affective - Chez l adulte * manque d attention * troubles neurologiques * états d ivresse * mauvaise denture * mauvaises habitudes II-4- Différentes localisations des CE - Fosses nasales - Oropharynx - Hypopharynx, œsophage - Larynx, trachée, bronches 4

5 III- CE DES FOSSES NASALES * Nature : chiffon, papier, perles, poichiche * Clinique : obstruction nasale unilatérale * Rhinorrhée purulente unilatérale traînante fétide * CAT : - Examen des fosses nasales avec un bon éclairage - Aspiration des fosses nasales - Extraction à la pince ou au crochet sous contrôle de la vue sans traumatiser la muqueuse nasale IV- CE OROPHARYNX * Nature : épines de poisson ++ * Localisation : amygdale, base de langue * Clinique Douleur latéralisée Sensation de CE * CAT - Examen de gorge au miroir de clar avec 2 abaisses-langue - Palpation de l amygdale + BDL - Examen au miroir laryngé ( BDL) - Extraction à la pince 5

6 V- CE PHARYNGO-OESOPHAGIENS * Nature : Métallique - Pièces de monnaie : fréquentes chez l enfant - Epingle, aiguille - Autres pièces métalliques Organique - Animale : morceaux de viande avec ou sans os Fréquents chez les sujets âgés - Végétale Autres : CE inertes * localisation - hypopharynx - œsophage : bouche de l œsophage ++, 1/3 moyen, 1/3 inférieur * Signes fonctionnels Au début : Douleur rétrosternale, sensation d engouement avec vomissements spontanés ou provoqués. Phase l état Dysphagie voir aphagie, vomissement et hypersialorrhée ; Parfois signes respiratoires : toux dyspnée ( enfant) Comp majeure : perforation de l œsophage ++ Clinique : triade de Hautant : - Douleur brutale - Emphysème sous cutané - Fièvre Puis tableaux de médiastinite Rx STD : élargissement espace rétropharyngo-oesophagien Présence de bulle d air prévertébrale ( syndrome de minigéode) TDM ++ * Diagnostic - Clinique ++ Souvent évident : interrogatoire des parents ++ - Radiologie 6

7 + Radio du cou face et profil : CE radio opaque +Transit pharyngo-esophagien : image d arrêt dessinant parfois les contours du CE - Endoscopie : apporte la certitude diagnostique *CAT - Endoscopie : constitue à la fois un geste diagnostique et thérapeutique : - Fibroscopie souple ( CE hypopharynx ) - Endoscopie au tube rigide sous anesthésie générale : Hypopharyngoscopie Oesophagoscopie extraction aux micro pinces - Parfois, élimination spontanée du CE - Rarement : recours à la cervicotomie ( TRT chirurgical) VI- CE LARYNGO- TRACHEO-BRONCHIQUES L inhalation de corps étranger demeure assez fréquent et reste responsable d accidents mortels dans certains cas. Le diagnostic est parfois évident devant une symptomatologie typique (syndrome de pénétration complet) ou parfois plus difficile mais devant systématiquement amener à évoquer le diagnostic et à réaliser une endoscopie (environ 40 et 50% des endoscopies ne retrouvent pas de corps étranger mais ont donc permis de l éliminer ) L endoscopie au tube rigide est indiquée en urgence devant la présence de signes de gravité clinique et radiologique. A- Terrain - Enfant de 5 mois (âge de la préhension manuelle) à 4 ans dans 90% des cas) - Surtout les garçons - CE : alimentaires dans 90% dont 50% des cas concernent l inhalation de cacahuète. B- Examen clinique 7

8 1- Interrogatoire des parents * contexte de survenue : repas, jeu * symptomatologie : type, durée * antécédents : asthme, bronchites autres * Syndrome de pénétration Cas typique : accès de suffocation brutal et spasmodique avec cyanose, quintes de toux expulsives, parfois tirage cornage survenant chez un enfant en bonne santé et spontanément résolutif - Durée de l épisode : très variable de quelques secondes à quelques minutes (voire plusieurs heures) 2-Examen physique - Prise des constantes et notamment de la température - Recherche immédiate de signes de gravité clinique - Examen ORL : parfois nasofibroscopie mais risque de spasme laryngé!!! - Auscultation pulmonaire systématique - Un trouble auscultatoire de tout un poumon est un signe de gravité - Différents cas : *Les cas de formes suraiguës avec détresse respiratoire aigue sont plus rares mais très urgentes : il existe des signes de gravité dont une bradypnée inspiratoire, un battement des ailes du nez, un tirage important sous-jacent à l obstacle. Une telle symptomatologie oriente plutôt vers une origine haute de l obstacle imposant en urgence une liberté des voies aériennes avant toute investigation. *Les formes plus discrètes et aigue sont d une urgence plus relative avec absence de signes de gravité. Il existe un syndrome de pénétration typique ou modéré C- Imagerie : Radiographie du larynx et du thorax * Doit être réalisée uniquement si l état clinique de l enfant le permet (Absence de signes de gravité) * De face et de profil, effectuée en inspiration et en expiration * Résultats radiologiques Le plus souvent normale ; - visualisation du corps étranger radio-opaque : environ 10% des cas - 2 signes indirects sont fondamentaux L emphysème localisé obstructif 8

9 L atélectasie : d un lobe, voire d un champ pulmonaire entier opacié avec rétraction parenchymateuse - Rechercher des signes de gravité radiologiques : - atélectasie de tout un lobe pulmonaire - pneumothorax - pneumomédiastion L examen physique et la radiologie sont finalement le plus souvent normaux, l anamnèse seule avec le contexte avec ou non le syndrome de pénétration ( le plus souvent discret ) doit suffire à suspecter un corps étranger des voies aériennes et à réaliser une endoscopie D- Conduite à tenir et traitement 1- Au domicile Cas particulier de la manœuvre de Heimlich : doit être réalisée en urgence UNIQUEMENT si une personne assiste au syndrome de pénétration avec asphyxie aigue. Dans les autres cas, elle doit être évitée car elle risque plutôt d aggraver la symptomatologie. Manœuvre de Heimlich : - mobilisation du volume d air pulmonaire total résiduel permettant d expulser le corps étranger ; - se placer derrière le patient et le ceinturer par ses bras en appliquant le poing au niveau de l épigastre puis effectuer une pression rapide avec l autre main. Le corps étranger ainsi expulsé dans la bouche est récupéré par les doigts ; - chez le nourrisson, la manœuvre peut être effectuée de face ou assis sur le médecin qui exerce une hyper pression sur l abdomen, - geste non anodin, les complications existent : fracture de côte (s) avec risque d hémopneumothorax, d hématome voire de rupture de rate, de foie - Ne pas suspendre l enfant par les pieds!!! 9

10 2-A l hôpital La première chose à faire est d évaluer le degré de gravité Signes de gravité clinique engageant le pronostic vital : - détresse respiratoire (corps étranger sous-glottique ++) - corps étranger trachéal ou laryngé - suspicion de corps étranger mobile - pneumomédiastin, pneumothorax - trouble ventilatoire de tout un poumon La présence d un ou plusieurs de ces signes impose l endoscopie en urgence au bloc opératoire, sans réaliser aucun examen complémentaire Le trachéotomie en urgence est uniquement effectuée pour les corps étrangers laryngés impactès (le plus souvent glotoo-sous glottiques) Si l état clinoco-radilogique de l enfant le permet des clichés radiologiques peuvent être effectués. L endoscopie est réalisée en «semi-urgence ( différée de quelques heures) avec une surveillance rapprochée dans l intervalle. 3- Endoscopie laryngo-raachéale Endoscopie au tube rigide sous anesthésie générale diagnostique et thérapeutique : * elle est indiquée soit en extrême urgence (même si l enfant n est pas à jeun..) soit en urgence «différée» * sous anesthésie générale * Coordination entre l ORL et l anesthésiste ++ * Endoscopie au tube rigide : laryngoscopie puis introduction du trachéobronchoscope (taille adapté à l âge et au poids de l enfant - confirme le diagnostic : repérage du corps étranger - permet l extraction du corps étranger : - toute exérèse de corps étranger se termine par un contrôle complet de l arbre trachéo-bronchique Surveillance étroite de l enfant par l anesthésiste jusqu à son réveil complet 4- Prévention : éducation de l enfant et des parents