LES VOIES D ABORD DU MEMBRE SUPERIEUR

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1 UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH FES FES Année 2016 Thèse N 065/16 LES VOIES D ABORD DU MEMBRE SUPERIEUR THESE PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 18/03/2016 PAR Mr. OUDRHIRI DRISS Né le 11 octobre 1990 à Fès POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE MOTS-CLES : Voie d abord - Chirurgie Membre supérieur JURY M. ELMRINI ABDELMAJID... Professeur de Traumatologie-orthopédie PRESIDENT ET RAPPORTEUR M. BOUARHROUM ABDELLATIF... Professeur agrégé de Chirurgie Vasculaire Périphérique M. ELIBRAHIMI ABDELHALIM... Professeur agrégé de Traumatologie-orthopédie JUGES M. EL KOUACHE MUSTAPHA... Professeur agrégé d Anatomie

2 PLAN M. Oudrhiri Driss 1

3 INTRODUCTION... 7 Chapitre 1 : L épaule... 9 I) RAPPEL ANATOMIQUE : I-A) Ostéologie de l épaule ) La clavicule ) L omoplate ) Extrémité supérieure de l humérus I-B) Articulations de l épaule ) Articulation scapulo-humérale ) Articulation acromio-claviculaire ) Articulation sterno-costo-claviculaire ) Articulation inter-scapulo-thoracique I-C) Epaule : Anatomie chirurgicale (Muscles, vaisseaux et plexus nerveux) ) La région postérieure de l épaule ) La région antérieure de l épaule II) VOIES D ABORD CHIRURGICALES DE L EPAULE : II-A) Voies d abord de l articulation scapulo-humérale : ) Voie antérieure delto-pectorale ) Voie postéro-latérale ) Voie supérieure (épaulette) ) Voie axillaire II-B) Voies d abord de l espace sous-acromial : ) Voie antéro-externe ) Voie externe trans-acromiale ) Voie postéro-supérieure II-C) Voies d abord de la clavicule : M. Oudrhiri Driss 2

4 Chapitre 2 : Le bras I) RAPPEL ANATOMIQUE : I-A) Ostéologie du bras I-B) Bras : Anatomie chirurgicale (muscles, éléments vasculo-nerveux) ) La région antérieure du bras ) La région postérieure du bras II) LES VOIES D ABORD CHIRURGICALES DU BRAS : II-A) Voies d abord tu tiers supérieur II-A-1) Voie d abord antérieure II-A-2) Voie d abord sous-deltoïdienne II-B) Voies d abord du tiers supérieur et moyen II-B-1) Voie d abord antéro-externe : II-B-2) Voie d abord postérieure II-C) Voies d abord du tiers moyen II-C-1) Voie d abord externe II-C-2) Voie d abord postéro-interne II-D) Voies d abord du tiers inférieur II-D-1) Voie d abord antéro-externe II-D-2) Voie d abord externe II-D-3) Voie d abord postérieure trans-tricipitale Chapitre 3 : Le coude I) RAPPEL ANATOMIQUE : I-A) Ostéologie du coude ) Extrémité inférieure de l humérus ) Extrémité supérieure du radius ) Extrémité supérieure du cubitus I-B) Articulations du coude M. Oudrhiri Driss 3

5 1) Articulation huméro-cubito-radiale ) Articulation radio-cubitale supérieure ) Les vaisseaux et nerfs de l articulation du coude I-C) Coude : anatomie chirurgicale (muscles, éléments vasculo-nerveux) C-1) La région antérieure du coude ou pli du coude C-2) La région postérieure du coude ou région olécranienne II) VOIES d ABORD CHIRURGICALES DU COUDE : II-A) Voies d abord postérieures du coude : ) Voie d abord postérieure médiane ) Voie d abord postéro-externe de Cadenat ) Voie d abord postéro-interne II-B) Voies d abord antérieures du coude : ) Voie antéro-externe de Henry ) Voie d abord antéro-interne du coude II-C) Voies d abord externes du coude : ) Voie d abord externe de Kocher ) Voie d abord externe élargie II-D) Voie d abord interne du coude Chapitre 4 : L avant-bras I) RAPPEL ANATOMIQUE : I-A) Ostéologie de l avant-bras : ) Le radius ) Le cubitus (ou l ulna) ) La membrane interosseuse I-B) Avant-bras : anatomie chirurgicale (muscles, éléments vasculo-nerveux)156 1) La région antérieure de l avant-bras ) La région postérieure de l avant-bras M. Oudrhiri Driss 4

6 II) LES VOIES D ABORD DE L AVANT-BRAS : II-A) Voies d abord du radius : II-A-1) Voies d abord du tiers supérieur du radius : A-1-1) Voie antérieure de Henry du tiers supérieur A-1-2) Voie postérieure du tiers supérieur II-A-2) Voies d abord du tiers moyen et inférieur du radius : A-2-1) Voie d abord antérieure A-2-2) Voie d abord postérieure II-A-3) Quart distal du radius : Voie antérieure II-B) Cubitus : Voie postérieure II-C) Voie combinée des extrémités supérieures du radius et cubitus Chapitre 5 : poignet et la main : I) RAPPEL ANATOMIQUE : I-A) Ostéologie du poignet et de la main ) L extrémité inférieure du radius ) L extrémité inférieure du cubitus ) Le carpe ) Les métacarpiens ) Les phalanges I-B) Articulations du poignet et de la main ) Articulations du poignet a) L articulation radio-cubitale inférieure b) L articulation radio-carpienne ) Articulations de la main a) Articulation médio-carpienne b) Articulations carpo-métacarpiennes c) Articulations inter-métacarpiennes M. Oudrhiri Driss 5

7 d) Articulations métacarpo-phalangiennes e) Articulations inter-phalangiennes f) Vaisseaux et nerfs des articulations de la main I-C) Les régions dorsales du poignet et de la main- la tabatière anatomique 208 I-D) La région antérieure du poignet et paume de la main II) LES VOIES D ABORD CHIRURGICALES DU POIGNET A) Abord antérieur médian B) Abord antéro-latéral C) Abord antéro-médial D) Abord postérieur médian E) Abord postéro-latéral F) Abord postéro-médial III) LES VOIES D ABORD CHIRURGICALES DE LA MAIN ET DES DOIGTS A) Abord latéral des doigts B) Abords antérieurs de la main et des doigts C) Abords dorsaux de la main et des doigts CONCLUSION RESUME BIBLIOGRAPHIE M. Oudrhiri Driss 6

8 INTRODUCTION M. Oudrhiri Driss 7

9 Les membres supérieurs sont reliés chacun au thorax par l épaule via la ceinture scapulaire. Chaque membre supérieur : - Est subdivisé en régions topographiques : Epaule, bras, coude, avant-bras, poignet et la main. - Comporte 3 grandes articulations : Articulation de l épaule reliant le bras au tronc Articulation du coude : reliant le bras à l avant-bras. Articulation du poignet reliant l avant-bras et la main. Le membre supérieur tire son intérêt : - De la richesse et la complexité des éléments anatomiques qui le constituent. - De la variété des pathologies qui touchent chaque région - Et de la variété des voies d abord, ce qui impose une parfaite connaissance anatomique avant toute intervention chirurgicale. La voie d abord constitue un temps capital de toute intervention chirurgicale. Notre Travail est subdivisé en cinq chapitres, chacun correspond à une région anatomique du membre supérieur. Chaque région topographique présente des particularités anatomiques qui codifient la voie d abord convenable. Nous allons rappeler l anatomie chirurgicale de chaque région puis décrire les principales voies d abord chirurgicales à ciel ouvert de chacune d elle. M. Oudrhiri Driss 8

10 CHAPITRE 1 : L EPAULE M. Oudrhiri Driss 9

11 I) Rappel anatomique : I-A) Ostéologie de l épaule : 1) La clavicule : (Figure 1 et 2) C est un os allongé en forme d un «S» étiré qui présente : Deux extrémités : - l extrémité médiale s articule avec le sternum. - l extrémité latérale s articule avec l acromion. Deux faces : - La face supérieure : lisse. Elle est sous cutanée, palpable et saillante chez les sujets amaigris - La face inférieure : rugueuse, centrée par une gouttière où s insère le muscle sous-clavier. En dedans de cette gouttière existe l empreinte d insertion du ligament costo-claviculaire En dehors de cette gouttière existe l empreinte d insertion du ligament coraco-claviculaire avec ses deux tubercules, conoïde en arrière et trapézoïde en avant Deux bords : - Le bord antérieur : convexe en dedans, concave en dehors : - Le bord postérieur : concave en dedans, convexe en dehors. (1) M. Oudrhiri Driss 10

12 M. Oudrhiri Driss 11

13 2) L omoplate (ou Scapula) : (Figure 3) C est un os plat, triangulaire qui appartient à la ceinture scapulaire. Il s articule en dehors avec l humérus, et en dedans avec la clavicule. L omoplate ou Scapula présente deux faces, trois bords et Trois angles : Deux faces : - Une face antérieure ou thoracique, concave en avant, est dite fosse sousscapulaire en rapport avec l insertion du muscle sous-scapulaire. - Une face postérieure ou dorsale, convexe, divisée en deux fosses par : L épine de l omoplate : qui part du quart supérieur du bord médial de l omoplate et se termine en haut et en dehors par l acromion (repère osseux de l épaule). L épine de l omoplate divise la face postérieure en deux fosses, sus et sous épineuses. Trois bords : - Le bord médial ou spinal - Le bord latéral ou axillaire : commence en haut au niveau du tubercule sous-glénoïdien, il est épais et constitue le pilier de l omoplate. - Le bord supérieur ou cervical : présente dans son tiers latéral, de dedans en dehors : L échancrure coracoïde, l apophyse coracoïde et le tubercule sus-glénoidien au dessus de la clavité glénoïde. Trois angles : - L angle inférieur ou pointe de l omoplate : à la hauteur de la septième vertèbre dorsale. - L angle supéro-médial : à l union des bords supérieur et médial, il donne insertion au muscle angulaire. - L angle supéro-latéral : caractérisé par une surface articulaire ovalaire qui s articule avec la tête humérale, c est la cavité glénoïde. Le col de l omoplate représente la zone circonscrivant la cavité glénoïde. (1) M. Oudrhiri Driss 12

14 3) Extrémité supérieure de l humérus : (Figure 4) - L humérus est le squelette du bras. C est un os long qui s articule, en haut et en dedans avec l omoplate, en bas avec le radius et le cubitus. - L extrémité supérieure de l humérus est caractérisée par : Une surface articulaire en forme d une sphère, limitée dans toute sa circonférence par le col anatomique. L ensemble représente la tête de l humérus. Deux tubérosités : La grosse tubérosité ou trochiter, supérieure et latérale, où se terminent les muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond. La petite tubérosité ou trochin, moins volumineuse, visible seulement sur la face antérieure de l os. Elle donne insertion au muscle sous-scapulaire. M. Oudrhiri Driss 13

15 La coulisse bicipitale sous forme d une gouttière entre les 2 tubérosités, où passe le tendon de la longue portion du muscle biceps brachial. Cette gouttière présente sur ses bords deux lèvres : latérale et médiale. L ensemble de ces formations est séparé du reste du corps de l os par le col chirurgical. (1,3) M. Oudrhiri Driss 14

16 I-B) Articulation de l épaule: C est l articulation proximale du bras, elle unit le membre supérieur au tronc, constituée de 4 articulations : Articulation scapulo-humérale : de type énarthrose qui unit la tête humérale à la cavité glénoïde de l omoplate. Articulation sterno-costo-claviculaire : elle unit l extrémité médiale de la clavicule au sternum. Articulation acromio-claviculaire : de type arthrodie qui unit l acromion de l omoplate à l extrémité latérale de la clavicule pour former la ceinture scapulaire. Articulation inter-scapulo-thoracique. (1) 1) ARTICULATION SCAPULO-HUMERALE : (Figure 5 et 6) 1-a) Les surfaces articulaires : - La tête humérale : Elle regarde en haut en dedans et en arrière, recouverte du cartilage. Son axe forme avec celui du corps un angle de 130 appelé l inclinaison du col. - La cavité glénoïde. 1-b) Le bourrelet glénoïdien : C est un fibrocartilage qui s insère sur le pourtour de la cavité glénoïde. Il permet d augmenter la concavité de celle-ci. 1-c) Les moyens d union : Les surfaces articulaires sont maintenues par une capsule renforcée par des ligaments articulaires et par les tendons musculaires : La capsule articulaire : manchon fibreux, lâche et extensible, tendu entre la périphérie du bourrelet et le col anatomique de l humérus. M. Oudrhiri Driss 15

17 La synoviale : membrane séreuse tapisse la face profonde de la capsule. Elle a un rôle nutritif pour le cartilage. Les ligaments articulaires : au nombre de 4, répartis uniquement sur les faces antérieure et supérieure de la capsule articulaire : Le ligament coraco-huméral : s étend par 2 faisceaux de l apophyse coracoïde aux tubérosités de l humérus (trochiter et trochin). Les ligaments gléno-huméraux : supérieur, moyen et inférieur, disposés en forme de Z. Le ligament huméral transverse : ferme en avant la gouttière bicipitale où chemine le tendon du chef long du biceps brachial. Les tendons musculaires péri-articulaires : muscles de la coiffe des rotateurs, représentent des moyens de renforcements indirects. (1,3) M. Oudrhiri Driss 16

18 2) ARTICULATION ACROMIO-CLAVICULAIRE: C est une articulation sous-cutanée et correspond au sommet de l épaule où elle constitue un repère anatomique. Elle forme la ceinture scapulaire. 2-a) Les surfaces articulaires : - L acromion : avec sa facette claviculaire, recouverte du cartilage - La clavicule : avec sa facette acromiale, recouverte du cartilage 2-b) Les moyens d union : - La capsule : s insère tout autour des surfaces articulaires - La synoviale : membrane séreuse tapisse la face interne de la capsule ayant un rôle nutritif pour le cartilage. - Les ligaments : (Figure 6) Le ligament acromio-claviculaire : il renforce la capsule articulaire dans sa partie supérieure Les ligaments coraco-claviculaires : tendus entre la face inférieure de la clavicule et l apophyse coracoïde de l omoplate, extrinsèques (non capsulaires), au nombre de 3 : Le ligament trapézoïde (antéro-latéral), le ligament conoïde (postéo-médial) et le rubané (antéro-médial). (3) M. Oudrhiri Driss 17

19 3) ARTICULATION STERNO-COSTO-CLAVICULAIRE : (1) 3-a) Les surfaces articulaires : - La surface de l extrémité médiale de la clavicule - La surface sternale qui est la facette claviculaire située en dehors de la fourchette sternale. 3-b) Les moyens d union : - La capsule articulaire : s étend sur la partie supérieure du 1er cartilage costal. - La synoviale : il existe 2 : ménisco-claviculaire et ménisco-sternale - Les ligaments : les ligaments sterno-claviculaires, le ligament costoclaviculaire et le ligament inter-claviculaire. 4) ARTICULATION INTER-SCAPULO-THORACIQUE : (1) Elle permet le glissement de la masse scapulaire sur le thorax grâce aux espaces de glissement délimités entre les muscles grand dentelé et sous-scapulaire. M. Oudrhiri Driss 18

20 I-C) Epaule : anatomie chirurgicale (muscles, éléments vasculo-nerveux) 1) LA REGION POSTERIEURE DE L EPAULE : 1-a) Les limites de la région postérieure de l épaule : - La limite supérieure : c est la ligne horizontale reliant l apophyse épineuse de la 7 ème vertèbre cervicale à l acromion. - La limite inférieure : c est la ligne horizontale joignant l apophyse épineuse de la 7 ème vertèbre thoracique (dorsale) au bord latéral du tronc en passant à un travers de doigt au dessous de la pointe de l omoplate. - La limite médiale : représentée par la ligne des apophyses épineuses, entre la 7 ème vertèbre cervicale la 7 ème vertèbre dorsale. - La limite latérale : représentée par la partie supérieure de la ligne verticale joignant l acromion à l épicondyle huméral. (1) 1-b) Le plan sous cutané de la région postérieure de l épaule : Dans la couche sous-cutanée, on trouve l émergence de plusieurs rameaux nerveux superficiels sensitifs : le rameau nerveux sus-scapulaire, le rameau cutané du nerf circonflexe et les rameaux dorsaux des nerfs intercostaux. (1) 1-c) Les plans musculaires de la région postérieure de l épaule : Les muscles de la région postérieure de l épaule sont disposés en trois plans : superficiel, moyen et profond. - Le plan superficiel : est constitué par deux muscles :(Figure 7) Le muscle trapèze : C est un muscle triangulaire, couvrant la région supérieure du dos et les régions de la nuque, formé par trois faisceaux : Faisceaux supérieurs : vont de l occiput et du ligament cervical postérieur au tiers latéral de la clavicule. Faisceaux moyens : se détachent des apophyses épineuses de C7 à D3 et atteignent l extrémité latérale de la clavicule, l acromion et l épine de l omoplate M. Oudrhiri Driss 19

21 Faisceaux inférieurs : vont des apophyses épineuses de D3 à D12 à l épine de l omoplate. Le muscle deltoïde : Il coiffe l épaule, s insère par trois faisceaux : Faisceau claviculaire : s insère sur le tiers latéral du bord antérieur de la clavicule Faisceau acromial : s insère sur l acromion Faisceau épineux : s insère sur la lèvre inférieure de l épine de l omoplate Les trois faisceaux convergent et se réunissent pour se terminer en bas sur le «V deltoïdien» de l humérus. (1,6) - Le plan moyen : est constitué de quatre muscles : (figure 8) Le muscle omo-hyoidien : s étend du bord supérieur de l omoplate à l os hyoide M. Oudrhiri Driss 20

22 Le muscle élévateur de l omoplate: S étend des apophyses transverses des quatre premières vertèbres cervicales et se termine au niveau de l angle supéro-médial de l omoplate. Le muscle rhomboïde : Il s insère en dedans sur le ligament cervical postérieur, l apophyse épineuse de C7 et les apophyses épineuses des quatre premières vertèbres dorsales, et se termine latéralement sur le bord spinal de l omoplate Le muscle grand dorsal : Il s attache par l intermédiaire de l aponévrose lombo-sacrée sur les dix dernières apophyses épineuses dorsales, les apophyses épineuses lombaires, la crête sacrée médiane postérieure, la crête iliaque et la face latérale des quatre dernières cotes. Les différentes portions se réunissent en un corps musculaire épais qui recouvre l angle inférieur de l omoplate et se termine par un tendon sur la lèvre médiale de la coulisse bicipitale. (3) M. Oudrhiri Driss 21

23 - Le plan profond : est constitué de quatre muscles constituant la coiffe des rotateurs : (figure 9) Le muscle sus-épineux : Il s étend de la fosse sus-épineuse de l omoplate et se termine sur la facette supérieure du trochiter. Le muscle sous-épineux : Il s insère sur la fosse sous-épineuse et se termine sur la facette moyenne du trochiter. Le muscle petit rond : Il s insère sur la surface osseuse qui longe le pilier de l omoplate et se termine sur la facette inférieure du trochiter. Le muscle grand rond : Il s attache sur la face postérieure de l omoplate en dehors de l insertion du muscle petit rond et se termine sur la lèvre médiale de la coulisse bicipitale. (1,5) M. Oudrhiri Driss 22

24 L espace scapulo-huméral : est délimité : (Figure 8 et 10) - En haut : par le bord axillaire de l omoplate et le muscle petit rond - En dehors, par le col chirurgical de l humérus - En bas, par le bord supérieur du muscle grand rond La longue portion du triceps brachial, venue du tubercule sous-glénoïdien divise l espace omo-huméral en deux parties : - Médiale ou triangle omo-tricipital, livre passage à l artère scapulaire inférieure - Latérale ou «quadrilatère de Velpeau», livre passage à l artère circonflexe postérieure et au nerf circonflexe. La fente huméro-tricipitale : est un passage triangulaire à sommet inférieur, limité par le col chirurgical de l humérus, la longue portion du triceps et le muscle grand rond. Elle livre passage au nerf radial et à l artère humérale profonde pour se rendre dans la région brachiale postérieure. (3) M. Oudrhiri Driss 23

25 1-d) Les vaisseaux et nerfs de la région postérieure de l épaule : (Figure 11) Les vaisseaux et nerfs de la région postérieure de l épaule sont placés contre le plan osseux de l omoplate. - Les artères : Artère sus-scapulaire (ou Artère scapulaire supérieure) : Branche de l artère sous-clavière, arrive au niveau de l échancrure coracoïdienne et passe au dessus du ligament coracoïdien. Elle donne plusieurs rameaux au muscle sus épineux, puis irrigue le muscle sous épineux et s anastomose avec les branches des deux autres artères scapulaires. Artère scapulaire descendante (ou artère scapulaire postérieure) : Branche de l artère sous-clavière, descend derrière les muscles angulaire et rhomboïde sur le bord spinal de l omoplate et se termine à la pointe de l omoplate. Artère sub-scapulaire (ou artère scapulaire inférieure) : Branche de l artère axillaire, elle se dirige vers le triangle omo-tricipital et donne deux branches : une branche sous-épineuse et une branche antérieure qui s anastomose avec les deux artères scapulaires précédentes pour former le cercle artériel péri-scapulaire. Artère circonflexe postérieure : Branche de l artère axillaire, passe par le quadrilatère huméro-tricipitale accompagnée du nerf circonflexe. Elle contourne le col chirurgical de l humérus, donne plusieurs branches au muscle deltoïde et se termine en s anastomosant avec l artère circonflexe antérieure. - Les veines : Elles sont habituellement doubles et suivent le trajet des artères homonymes. Les veines scapulaires supérieures et postérieures se jettent dans la veine sous-clavière. M. Oudrhiri Driss 24

26 Les veines scapulaires inférieures et les veines circonflexes se terminent dans la veine axillaire. - Les nerfs : Nerf sus-scapulaire : Branche collatérale du Tronc primaire supérieur du plexus brachial. Il passe dans l échancrure coracoïdienne, innerve les muscle sus et sous-épineux. Nerf circonflexe : Branche du tronc secondaire postérieure du plexus brachial, passe dans le quadrilatère huméro-tricipital, donne un rameau au muscle petit rond et se termine dans le muscle deltoïde. (1,3,6) M. Oudrhiri Driss 25

27 2) REGION ANTERIEURE DE L EPAULE : 2-a) Les limites de la région antérieure de l épaule: - La limite antérieure : correspond au bord antérieur de la clavicule - La limite inférieure : le bord inférieur du grand pectoral au bord latéral du membre. - La limite médiale : est la ligne sternale moyenne - La limite latérale : est la ligne latérale allant de l acromion à l épicondyle huméral. (1) 2-b) Le plan sous-cutané de la région antérieure de l épaule : Le plan sous cutané présente trois reliefs qui délimitent le sillon deltopectoral : - En haut : le relief osseux de la clavicule - En haut et en dehors : le relief de la masse antérieure du muscle deltoïde - En bas et en dedans : le relief du muscle grand pectoral. Le plan sous cutané est marqué par les éléments vasculo-nerveux suivants : - L artère acromiale : branche de l artère acromio-thoracique - La veine céphalique : parcourt le sillon delto-pectoral de bas en haut et se jette dans la veine sous-clavière. - Les nerfs sensitifs de la région proviennent des nerfs sus-claviculaire et susacromial. - L aponévrose superficielle : recouvre les muscles grands pectoraux et deltoïdes. (1) 2-c) Les plans musculaires de la région antérieure de l épaule : - Le plan superficiel : est constitué par : (Figure 12) Le muscle grand pectoral : Il se compose de trois portions : - Claviculaire : nait des deux tiers médiaux du bord antérieur de la clavicule M. Oudrhiri Driss 26

28 - Chondro-sternale : nait de la face antérieure du manubrium sternal et des cartilages des six premières cotes. - Abdominale qui provient de la gaine du muscle grand droit de l abdomen Le tendon du muscle s attache latéralement sur la lèvre médiale de la gouttière bicipitale. Le muscle deltoïde : Il se compose de trois portions : - Claviculaire : s insère sur le tiers latéral du bord antérieur de la clavicule - Acromiale : sur le sommet et le bord latéral de l acromion - Spinale : la lèvre inférieure de l épine de l omoplate. Les trois portions se réunissent pour s insérer sur le «V» deltoïdien. (3) - Le plan profond : est formé par : (figure 13) Le muscle petit pectoral : Il s insère sur la face latérale des 3e, 4e et 5e côtes et se termine sur le bord médial de l apophyse coracoïde. Le muscle sous-clavier : Il est étendu entre la partie moyenne de la face inférieure de la clavicule et le cartilage de la 1ère côte. M. Oudrhiri Driss 27

29 Le muscle sous-scapulaire :s insère sur la fosse sous scapulaire et se termine sur le trochin. L aponévrose moyenne ou clavi-pectoro-axillaire : située dans le plan frontal du muscle petit pectoral, s étend de la clavicule au plancher du creux axillaire. Elle se dédouble pour envelopper les muscles sousclavier et petit pectoral. Entre ces deux muscles elle constitue l aponévrose clavi-pectoral. (1) 2-d) Paquet vasculo-nerveux axillaire : (Figure 14 et 15) Le paquet vasculo-nerveux axillaire est constitué de l artère axillaire, la veine axillaire et le plexus brachial représenté par ses troncs secondaires et ses branches terminales. Ce paquet vasculo-nerveux traverse la pyramide axillaire, de son sommet à la partie latérale de sa base. L artère axillaire : - C est l élément principal du paquet vasculo-nerveux axillaire, elle naît au dessous du milieu de la clavicule où elle fait suite à l artère sous-clavière et M. Oudrhiri Driss 28

30 se termine à la hauteur du bord inférieur du muscle grand pectoral où elle devient artère humérale (ou brachiale). - Elle donne les collatérales suivantes : L artère thoracique supérieure L artère acromio-thoracique : se divise en artère acromiale cheminant dans le sillon delto-pectoral et l artère thoracique destinée au muscle grand pectoral. L artère mammaire externe ou thoracique inférieure. L artère scapulaire inférieure : nait de l artère axillaire, en regard du bord inférieur du muscle sous scapulaire ; traverse le triangle omo-tricipital et se divise en deux branches : Une branche antérieure destinée à la fosse sous-scapulaire Une branche postérieure destinée à la fosse sous-épineuse L artère circonflexe postérieure : elle naît au niveau du bord supérieur du muscle grand rond, traverse l espace huméro-tricipital accompagnée du nerf circonflexe, contourne le con chirurgical de l humérus et se termine dans la face profonde du muscle deltoïde. L artère circonflexe antérieure : contourne en avant le col chirurgical huméral et se termine dans la face profonde du muscle deltoïde où elle s anastomose avec l artère circonflexe postérieure. (1,6) La veine axillaire : Elle naît à la hauteur du bord inférieur du muscle grand pectoral, de la confluence des deux veines humérales et de la veine basilique. Située sur le flanc médial de l artère, elle traverse en diagonale le creux axillaire en suivant la direction du paquet vasculo-nerveux en haut et en dedans. Elle se termine sous la clavicule, en devenant veine sous-clavière. (1) M. Oudrhiri Driss 29

31 Le plexus brachial et ses branches terminales : Le plexus brachial est représenté à son entrée du creux axillaire par trois troncs secondaires avec des branches collatérales. Les troncs secondaires : - Le tronc secondaire postérieur - Le tronc secondaire antéro-latéral. - Le tronc secondaire antéro-médial. Les branches collatérales au niveau du creux axillaire : - Les nerfs des muscles grand et petit pectoral : se dirigent en avant et en bas, de chaque coté de l artère axillaire devant laquelle ils s anastomosent formant l anse nerveuse des pectoraux. - Le nerf du muscle sous-scapulaire - Les nerfs du muscle grand dorsal - Le nerf du muscle grand dentelé M. Oudrhiri Driss 30

32 Les branches terminales : Disposées au niveau de la face postérieure du muscle petit pectoral et autour de l artère axillaire comme suit : - Le tronc secondaire antéro-latéral: se divise pour donner le nerf musculocutané qui se dirige vers le muscle coraco-brachial, et la racine latérale du nerf médian qui se dirige en dehors croisant la face antérieure de l artère. - Le tronc secondaire antéro-médial : se divise et donne la racine médiale du nerf médian qui se dirige en dehors pour rejoindre la racine latérale sur la face antérieure de l artère axillaire formant ainsi le nerf médian. Il donne également le nerf cubital, brachial cutané interne et son accessoire. - Le tronc secondaire postérieur : reste postérieur par rapport à l artère axillaire, il se divise en nerf radial gagne la loge postérieure du bras et en nerf circonflexe qui se dirige en arrière et quitte la région par l espace huméro-tricipital. (1,3,5) M. Oudrhiri Driss 31

33 II) Les voies d abord chirurgicales de l épaule : La chirurgie de l épaule est caractérisée par deux difficultés opératoires que sont le caractère hémorragique et la profondeur du champ opératoire. En conséquence, le choix de la voie d abord doit être fondé sur un diagnostic lésionnel précis et doit permettre une parfaite exposition des structures à atteindre. (7) II-A) Voies d abord de l articulation scapulo-humérale : 1) Voie antérieure delto-pectorale : Installation du malade : L opéré est installé en position demi-assise, la tête et le cou sont fixés sur un appui tête. Le buste de l opéré est disposé à 40 par rapport à l horizontale, un coussin sous l épaule. Le bras est préparé séparément. (4) Incision cutanée : (Dessin 1 et figure 16) L incision cutanée commence au bord inférieur de la clavicule, juste en dehors de l apophyse coracoïde, elle suit le bord antérieur du deltoïde en s incurvant et se termine à hauteur et un peu en dehors du creux de l aisselle. (7) M. Oudrhiri Driss 32

34 M. Oudrhiri Driss 33

35 Technique chirurgicale : (4,7,11) La veine céphalique est repérée dans le sillon delto-pectoral. La dissection se poursuit en dehors dans le muscle deltoïde parallèlement à la veine céphalique. Celle-ci est écartée en dedans avec le muscle grand pectoral, le deltoïde est écarté en dehors. (Dessin2) M. Oudrhiri Driss 34

36 Les muscles deltoïde et grand pectoral sont écartés, l apophyse coracoïde est identifiée à la partie haute de l incision, ainsi que la courte portion du muscle biceps brachial avec son aponévrose nacrée et le muscle coraco-brachial. En écartant plus en dehors le muscle deltoïde, la longue portion du muscle biceps brachial est mise en évidence en avant de la tête humérale. L artère circonflexe antérieure chemine à sa face profonde. On aperçoit également les fibres transversales du muscle sous-scapulaire qui apparaissent en arrière du muscle grand pectoral. (Dessin 3) M. Oudrhiri Driss 35

37 L exposition du muscle sous-scapulaire peut être améliorée (surtout chez les sujets musclés), soit en écartant les tendons du coraco-brachial et de la courte portion du biceps brachial en dedans, soit en les sectionnant entre deux fils repère à 1cm de la pointe de l apophyse coracoïde, soit encore par ostéotomie de cette apophyse qui doit être distale à l insertion du muscle petit pectoral. Dessin 4) M. Oudrhiri Driss 36

38 L apophyse coracoïde a été sectionnée et son fragment distal portant les insertions musculaires est écarté vers la partie distale de l incision. Cet écartement doit se faire en douceur de manière à éviter une lésion par élongation du nerf musculo-cutané qui pénètre dans le muscle coraco-brachial à 6cm de son origine sur l apophyse coracoïde. Il faut également bien placer l écarteur interne pour éviter d endommager les éléments vasculo-nerveux sous-jacents en particulier les troncs secondaires postérieur et antéro-latéral du plexus brachial. L exposition du muscle sous-scapulaire peut être facilité en plaçant le bras en rotation externe. Les artères circonflexes antérieure et postérieure peuvent être repérées au bord inférieur de ce muscle accompagnant le nerf circonflexe. (Dessin 5) M. Oudrhiri Driss 37

39 Après mise en rotation externe forcée du bras, les fibres tendineuses du sousscapulaire sont sectionnées et écartées ; la capsule articulaire est ainsi exposée et incisée. M. Oudrhiri Driss 38

40 L arthrotomie donne accès à la tête humérale à la cavité glénoïde. Le bourrelet glénoïdien est bien appliqué sur le pourtour de la cavité glénoïde. (Dessin 7) Indications de la voie delto-pectorale : (4,11) - Luxations antérieures instables de l épaule (butée coracoïdienne ) - Arthroplasties de l épaule - Arthrodèses de l épaule - Fractures de l extrémité supérieure de l humérus et de la glène. 2) Voie d abord postéro-latérale : Installation du malade : L opéré est installé en décubitus ventral, l épaule est surélevée en rétropulsion. Un billot thoracique et un coussin sous chaque épine iliaque permettant d éviter une hyperpression abdominale. (12) M. Oudrhiri Driss 39

41 Incision cutanée : (Dessin 8) L incision début juste au dessous de l extrémité interne de l épine de l omoplate et s étend en dehors parallèlement à son bord inférieur pour se terminer à la face postérieure de l articulation scapulo-humérale. (12) M. Oudrhiri Driss 40

42 Technique chirurgicale : (4,7,11,12) Les tissus sous-cutanés sont refoulés d une manière à pouvoir exposer l épine de l omoplate. Le trapèze s insère sur la face supérieure de l épine de l omoplate. Les fibres du muscle deltoïde se dirigent en bas et en dehors à partir du bord inférieur de l épine. (Dessin 9) Le bord inféro-interne du deltoïde est libéré et écarté vers le haut, ce qui donne accès au plan musculaire sous-jacent comprenant le muscle sous-épineux et le petit rond. Cette exposition peut être améliorée par un détachement du deltoïde sur l épine à travers sa lame d insertion tendineuse qui peut être refixée solidement à la fin de l intervention par suture trans-osseuse. Les muscles sous-épineux et petit rond sont suivi en dehors jusqu à la face postérieure de l articulation glénohumérale afin de repérer le plan de clivage entre les deux muscles. (Dessin 10) M. Oudrhiri Driss 41

43 Le muscle sous-épineux est écarté vers le haut et le petit rond vers le bas ce qui expose la face postérieure de la capsule scapulo-humérale et de la partie postérieure du col de l omoplate. Le nerf et l artère sus-scapulaires contournent le bord externe de l épine pour pénétrer dans la fosse sous-épineuse et se terminer dans le muscle sous-épineux et par conséquent ce paquet vasculo-nerveux ne devra pas être endommagé. Au dessous du petit rond et au contact immédiat du col de l humérus se trouvent le nerf circonflexe et l artère circonflexe postérieure. Ce paquet vasculo-nerveux doit sera protégé tant que le petit rond est intact ; puis on peut inciser la capsule articulaire. (Dessin 11) Après l arthrotomie postérieure, la tête humérale et la cavité glénoïde sont ainsi exposés. (Dessin 12) M. Oudrhiri Driss 42

44 M. Oudrhiri Driss 43

45 N.B : Voie postérieure sous-deltoïdienne (Dessin 13) Une autre possibilité d accéder à la face postérieure de l articulation scapulohumérale consiste à passer entre le petit rond et le grand rond. Le bord inférieur du deltoïde est récliné vers le haut et il ne s avère jamais de désinsérer le deltoïde de l épine de l omoplate. L accès l articulation est plus limité. Cette voie est surtout utilisée dans le drainage des arthrites de l articulation scapulo-humérale. (Figure 17 et 18) ; (4) M. Oudrhiri Driss 44

46 Indications de la voie postérieure : (7) - Luxations récidivantes postérieures de l épaule - Drainage des arthrites de l épaule. 3) Voie d abord supérieure (Epaulette): (Voie de NEER modifiée) Dans cette voie, on obtient une exposition large des faces antérieure postérieure et supérieure de l articulation scapulo-humérale. C est une voie idéale pour l arthrodèse de l épaule, elle ne doit pas être utilisée pour d autres interventions car elle compromet la fonction deltoïdienne du fait des désinsertions étendues. (7) Installation du malade : L opéré est en position demi-assise, un coussin est placé sous le bord interne de l omoplate homolatérale. (7) Incision cutanée : (Dessin 14) On utilise une incision arciforme sagittale, elle débute 3cm en arrière de l acromion et de l articulation acromio-claviculaire et descend sur la face antérieure de l épaule. (4,7) M. Oudrhiri Driss 45

47 Technique chirurgicale : (7,11,13) Les lambeaux cutanés sont écartés pour exposer l acromion et la partie externe de la clavicule. A la partie supérieure de la plaie, on peut reconnaitre le muscle trapèze et deltoïde. Ce dernier est incisé de manière à ménager une manchette musculaire sur la clavicule, l acromion et l épine de l omoplate. (Dessin 15) Le deltoïde est écarté en dehors pour exposer la coiffe des rotateurs. En avant, on peut reconnaitre l apophyse coracoïde avec le ligament acromio-coracoïdien. (Dessin 16) La coiffe des rotateurs est sectionnée verticalement dans le plan sagittal en laissant suffisamment du tissu musculaire sur la tranche de section externe pour pouvoir assurer la suture en fin d intervention. Le tendon de la longue portion du biceps doit être reconnu et protégé. (Dessin 17) M. Oudrhiri Driss 46

48 M. Oudrhiri Driss 47

49 La capsule articulaire scapulo-humérale est découverte puis incisée dans le plan sagittal pour exposer la tête humérale. Il est facile de luxer la tête pour exposer la cavité glénoïde. Le nerf circonflexe et l artère circonflexe postérieure doivent être protégés. (Dessin 18) M. Oudrhiri Driss 48

50 Indication de la voie supérieure : Arthrodèse de l épaule. (13) 4) Voie d abord axillaire : C est une voie d abord rarement utilisée car elle nécessite une dissection des éléments vasculo-nerveux bien qu elle est relativement exsangue et qu elle a un avantage principalement esthétique avec une cicatrice peu apparente. (4) Installation du malade : L opéré est en position demi-assise, bras en abduction forcée (7) Incision cutanée : (Dessin 19) Une incision verticale est tracée au sommet de l aisselle, de la paroi antérieure à la paroi postérieure du creux axillaire. La peau est largement décollée. Une incision en «Z»est parfois préconisée si on prévoie une extension de la voie d abord (Figure 19). (7) M. Oudrhiri Driss 49

51 Technique chirurgicale : (4,11,14) Le muscle grand dorsal se trouve à la partie inférieure de l incision alors que le deltoïde et le grand pectoral en occupent la partie supérieure. (Dessin 20) M. Oudrhiri Driss 50

52 Le paquet vasculo-nerveux est situé dans le tissu adipeux de l aisselle qui doit être disséqué et refoulé au doigt. On aperçoit les troncs nerveux secondaires du plexus brachial, l artère axillaire, le nerf circonflexe et l artère circonflexe antérieure. Le muscle sous-scapulaire est exposé après écartement des éléments vasculonerveux en bas et en arrière sauf le nerf circonflexe qui est laissé en avant. Le tendon de ce muscle peut être sectionné entre deux fils repère à 2,5 cm de son insertion. (Dessin 21) M. Oudrhiri Driss 51

53 L écartement du muscle sous-scapulaire en dedans permet de découvrir la capsule articulaire scapulo-humérale et le bourrelet glénoïdien. L arthrotomie puis l écartement des lèvres capsulaires permet d exposer la tête humérale. (Dessin 22) Indications de la voie axillaire : Luxation récidivante antéro-interne de l épaule (4) M. Oudrhiri Driss 52

54 II-B) Voies d abord de l espace sous-acromial : 1) Voie d abord antéro-externe : Installation du malade : (Figure 20) Position demi-assise, un coussin placé sous l épaule, le bras en position neutre le long du corps reposant sur un pose bras. (7) Incision cutanée : (Dessin 23 et figure 21) L incision cutanée est longitudinale, centrée sur l articulation acromioclaviculaire et se prolonge sur la face antéro-externe de l épaule. (4) M. Oudrhiri Driss 53

55 M. Oudrhiri Driss 54

56 Technique chirurgicale : (4,11) Cette voie d abord donne accès au ligament coraco-acromial et à la bourse sous-deltoïdienne et consistant à réaliser une écaille osseuse portant les insertions du deltoïde sur l acromion et sur la partie externe de la clavicule. Le deltoïde est fondu verticalement pour exposer la bourse sous deltoïdienne qui est incisée. Les lambeaux périostés peuvent être réinsérés par des sutures trans-osseuses pour reconstituer les insertions du deltoïde. (Dessins 24,25 et 26) M. Oudrhiri Driss 55

57 N.B : Voie d abord antérieure : On réalise une incision cutanée para-sagittale débutant à 2cm au-dessus et à 1cm en dedans de l articulation acromio-claviculaire. Elle se poursuit en bas et M. Oudrhiri Driss 56

58 en dehors sur la face antérieure de l épaule à 1cm en dehors de l apophyse coracoïde. Une incision sinueuse en S est possible comme alternative (Dessin 27). (4) Le manchon musculo-aponévrotique continu formé par le trapèze et le deltoïde est exposé en même temps que la partie antérieure de l acromion et le tiers externe de la clavicule. Les fibres musculaires du trapèze puis du deltoïde sont sectionnés en continuité. (Dessin 28) Le deltoïde et le trapèze ainsi incisés sont écartés d un seul tenant pour exposer l articulation acromio-claviculaire, les segments adjacents de la clavicule et de l acromion ainsi que le tendon sus-épineux et le ligament coraco-acromial (Dessin 29).(4,16,17) M. Oudrhiri Driss 57

59 M. Oudrhiri Driss 58

60 Indications des voies d abord antérieures de l espace sous-acromial: Traitement du conflit sous-acromial antérieur «l inpingement syndrome» et dans ce cas on peut être amené à réséquer l extrémité externe de la clavicule à 1cm, sectionner le ligament coraco-acromial, et à réaliser une acromioplastie antérieure. Cela permettra de bien exposer la coiffe des rotateurs et de réparer une éventuelle déchirure. (4,19) 2-Voie d abord externe trans-acromiale : Installation du malade : Position demi-assise, coussin placé sous l épaule (7) Incision cutanée : (Dessin 30) L incision est pratiquée dans un plan frontal, débutant à 4cm au dessus de l acromion, sur la fosse sus épineuse entre la clavicule en avant et le bord supérieur de l épine de l omoplate en arrière. L incision se poursuit en dehors sur l acromion, puis sur le deltoïde pour se terminer à environ 6cm au dessous de l acromion. (4) M. Oudrhiri Driss 59

61 Technique chirurgicale : (4,11,15) Les fibres du muscle trapèze et du deltoïde forment un manchon musculoaponévrotique continu par l intermédiaire de périoste de l acromion. Ces fibres sont fendues dans l axe de l incision. A noter le nerf circonflexe qui passe à la face profonde du muscle deltoïde au contact du col de l humérus. Sous le trapèze, on trouve constamment un coussinet adipeux sur le susépineux tandis que sous le deltoïde est située la bourse sous-deltoïdienne. (Dessin 31) Le périoste de l acromion est incisé. Lorsqu on achève l ostéotomie de l acromion, l extrémité antérieure de l acromion est réséquée si elle est la cause du conflit sous-acromial de la coiffe des rotateurs. (Dessin 32) On procède à une incision frontale de la bourse sous-acromiale. (Dessin 33) M. Oudrhiri Driss 60

62 Les lèvres de cette dernière sont écartées pour exposer la coiffe des rotateurs qui peut être explorée intégralement en imprimant au bras des mouvements de rotation interne ou externe. (Dessin 34) M. Oudrhiri Driss 61

63 Indications de la voie trans-acromiale : Réparation de la coiffe des rotateurs (4) 3- Voie d abord postéro-supérieure : Installation du malade : L opéré est en décubitus ventral, tête soutenue par un appui-tête, bras pendant. (4) Incision cutanée : (Dessin 35) L incision débute sur la fosse sus-épineuse et se poursuit en dehors sur l acromion et le deltoïde. (4) M. Oudrhiri Driss 62

64 Exposition chirurgicale : (4,12,16,17) Le trapèze est détaché du bord supérieur de l épine de l omoplate. L acromion est fendu et les fibres deltoïdiennes sont sectionnées dans l axe de l ostéotomie. Le nerf circonflexe jusqu à 5cm du dessous du bord externe de l acromion doit être respecté. (Dessin 36) M. Oudrhiri Driss 63

65 La bourse sous-acromiale est fondue verticalement pour exposer la coiffe des rotateurs. De cette façon, on peut mobiliser le sus-épineux en préservant son pédicule vasculo-nerveux. (Dessin 37) Indications de la voie postéro-supérieure : Abord large de l espace sous-acromial pour réparer les lésions de la coiffe des rotateurs. (4) M. Oudrhiri Driss 64

66 II-C) Voies d abord de la clavicule : Position du malade : Patient en position demi-assise, un coussin placé sous l épaule. (4) Incision cutanée : Une incision horizontale suivant la direction de la clavicule, elle peut être en regard d elle, sous-claviculaire ou sus-claviculaire (20). (Figure 23) Technique chirurgicale : (4,14,20) - Les tissus sous-cutanés sont soigneusement décollés à l aide d instruments mousses, le peaucier du cou est incisé dans le lit de l incision puis la clavicule est exposée en sous-périosté sur toute la longueur nécessaire. - Il faut faire attention aux éléments vasculo-nerveux avoisinants : En arrière tu tiers interne : la veine sous-clavière repose sur le dôme pleural et séparée de la face profonde de la clavicule par le muscle sousclavier. En arrière tu tiers moyen : le pédicule sous-clavier passe au dessous de la clavicule pour se continuer par le pédicule axillaire. A noter le passage des branches du plexus brachial. M. Oudrhiri Driss 65

67 Le tiers externe de la clavicule : la branche acromiale de l artère acromiothoracique passe le long du bord supérieur de petit pectoral puis à la face supérieure de l apophyse coracoïde pour irriguer l acromion. Indications : Fractures et pseudarthroses de la clavicule. (4) N.B : La fermeture cutanée de la plaie abordant la clavicule doit être bonne vu le risque de rétractions ou d adhérences inesthétiques et de mise à nu de matériel d ostéosynthèse en cas de désunion. (20) M. Oudrhiri Driss 66

68 CHAPITRE 2 : LE BRAS M. Oudrhiri Driss 67

69 I) Rappel anatomique du bras : I-A) Ostéologie du bras : (Figure 24) L humérus est le squelette du bras, il s articule, en haut et en dedans avec l omoplate, en bas avec le radius et le cubitus. Il représente deux extrémités et un corps : Extrémité supérieure : (Voir chapitre Epaule) Le corps : Il est triangulaire à la coupe et présente trois faces et trois bords : - Les faces : La face latérale caractérisée dans sa partie supérieure par le «V» deltoïdien qui donne insertion au muscle deltoïde. La face médiale où se termine le muscle coraco-brachial La face postérieure, traversée par la gouttière du nerf radial où cheminent le nerf radial et l artère humérale profonde avec ses veines satellites. - Les bords : Le bord latéral, se prolonge du trochiter à l épicondyle latéral Le bord médial, se prolonge de la tête à l épicondyle médial ou épitrochlée Le bord antérieur, formé en haut par la lèvre latérale de la gouttière bicipitale, puis la branche médiale du «V» deltoïdien, se termine en bas en deux branches qui limitent la fossette coronoïde. L extrémité inférieure : Elle présente : - Deux zones articulaires : Le condyle, latéral s articulant avec la cupule radiale La trochlée, s articulant avec la grande cavité sigmoïde du cubitus. - Deux saillies osseuses, surplombant chacune une surface articulaire : M. Oudrhiri Driss 68

70 L épicondyle latéral, où s insère les muscles épicondyliens de l avantbras. L épicondyle médial ou épitrochlée, où s insère les muscles épitrochléens. - La palette humérale sous forme d une zone aplatie d avant en arrière, relie le corps de l os à son extrémité inférieure. Elle comporte : La fossette olécrânienne en arrière La fossette coronoïde en avant, où loge l extrémité supérieure du cubitus. La fossette sus-condylienne surplombant le condyle latéral, destinée à la tête radiale. (1,3) M. Oudrhiri Driss 69

71 I-B) Bras : anatomie chirurgicale (muscles, éléments vasculo-nerveux) : 1) La région antérieure du bras : 1-a) Les limites de la région antérieure du bras : - La limite supérieure : c est la limite inférieure de l épaule - La limite inférieure : c est une ligne semi-circulaire qui réunit les bords supérieurs de l épicondyle et de l épitrochlée. - La limite médiale : correspond au bord médial du bras. - La limite latérale : c est le bord latéral du bras. (1) 1-b) Le plan sous-cutané de la région antérieure du bras : Dans la couche superficielle se trouvent les éléments vasculo-nerveux suivants : Les veines superficielles : La veine céphalique : elle monte à partir de la gouttière bicipitale latérale, le long du bord latéral du muscle biceps jusqu au sillon deltopectoral. La veine basilique : chemine dans la gouttière bicipitale médiale. Au niveau de la partie moyenne du bras, elle perfore l aponévrose superficielle pour se jeter dans la veine humérale. Elle est accompagnée par le nerf brachial cutané interne. Les nerfs superficiels : ils sont répartis comme suit : Du coté latéral : Le rameau cutané externe du nerf radial descend en dehors de la veine céphalique La branche antérieure sensitive du nerf musculo-cutané. Du coté médial : Le rameau terminal du nerf accessoire du brachial cutané interne en dedans de la portion sus-aponévrotique de la veine basilique. M. Oudrhiri Driss 70

72 Le nerf brachial cutané interne. (5,6) Les aponévroses et cloisons musculaires : L aponévrose brachiale superficielle forme un manchon autour du bras. Elle donne par sa face profonde, de chaque coté, les cloisons intermusculaires latérale et médiale qui s insèrent chacune sur le bord huméral correspondant. (1) 1-c) les plans musculaires de la région antérieure du bras : A) LE PLAN MUSCULAIRE SUPERFICIEL : (Figure 25) Constitué par le muscle biceps brachial, constitué de deux chefs La courte portion : nait en haut de l apophyse coracoïde par un tendon commun avec le muscle coraco-brachial. La longue portion : nait du tubercule sus-glénoïdien, et parcourt la gouttière bicipitale, recouverte par le ligament huméral transverse. En bas, les deux chefs se réunissent en un seul corps musculaire qui se termine par un tendon au niveau de la tubérosité bicipitale du radius. Du bord médial de ce tendon part l expansion aponévrotique du biceps. (6) M. Oudrhiri Driss 71

73 B) LE PLAN MUSCULAIRE PROFOND : (Figure 26) - Il est formé par deux muscles : Le muscle coraco-brachial : Il nait au niveau du sommet de l apophyse coracoïde et se termine sur la partie moyenne de la face médiale de l humérus. Il est innervé par le nerf musculo-cutané qui le perfore. Le muscle brachial antérieur : Il s insère sur la moitié inférieure des faces médiale et latérale de l humérus et il se termine sur la tubérosité ulnaire. (1) M. Oudrhiri Driss 72

74 1-d) Les éléments vasculo-nerveux de la région antérieure du bras : (Figure 27) Le pédicule huméral chemine dans un canal musculo-aponévrotique, appelé canal de Cruveilhier, situé dans la région brachiale antéro-médiale. L artère humérale : C est le segment artériel situé entre le bord inférieur du muscle grand pectoral et le pli du coude. Elle donne les collatérales suivantes : Les branches musculaires : pour les muscles deltoïde, biceps, coracobrachial et brachial antérieur. L artère nourricière de l humérus L artère humérale profonde : destinée à la région brachiale postérieure. L artère collatérale médiale supérieure : traverse la cloison intermusculaire médiale avec le nerf cubital qu elle accompagne dans la loge postérieure du bras. L artère collatérale médiale inférieure : se divise au dessus de l épitrochlée en deux branches, antérieure et postérieure. (1,6) M. Oudrhiri Driss 73

75 Les veines : Elles sont au nombre de deux pour chaque artère. A la partie supérieure du bras, la veine humérale médiale reçoit la veine basilique. (1) Les nerfs : Ils sont représentés au niveau de la région antérieure du bras par : Le nerf musculo-cutané : branche terminale du tronc secondaire antérolatéral du plexus brachial, il perfore le muscle coraco-brachial et parcourt le bras entre les muscle biceps et brachial antérieur. Au niveau du pli du coude, il devient superficiel et se termine en deux branches terminales sensitives. Le nerf médian : suit l artère humérale. Au niveau de la partie inférieure du bras, il la croise en «X» et devient médial. Il donne une anastomose avec le nerf musculo-cutané. Le nerf cubital : il descend en dedans de l artère humérale jusqu à la partie moyenne du bras où il perfore la cloison intermusculaire médiale. Il descend avec l artère collatérale médiale supérieure en arrière de cette cloison. Le nerf brachial cutané interne : il descend en avant de la veine basilique et devient superficiel en passant avec cette veine par le même orifice. Il se divise en deux branches terminales : l une destinée à la partie médiale du bras et l autre descend en dedans de la veine basilique vers l avant-bras. Le nerf accessoire du brachial cutané interne : il traverse l aponévrose brachiale à sa partie supérieure, devient superficiel et se termine au niveau de la face antérieure du bras. (5,6) M. Oudrhiri Driss 74

76 2) La région postérieure du bras : 2-a) Les limites de la région postérieure du bras : - La limite supérieure : c est la limite inférieure de la région postérieure de l épaule. - La limite inférieure : c est une ligne semi-circulaire qui prolonge en arrière la limite inférieure de la région antérieure du bras. - Les limites médiale et latérale : correspondent aux limites médiale et latérale de la loge antérieure du bras. (1) 2-b) Le plan sous-cutané de la région postérieure du bras : - Les nerfs superficiels : Les téguments de la région postérieure du bras sont innervés de haut en bas par : Le rameau cutané interne du nerf radial. Le rameau cutané de l épaule : branche superficielle du nerf circonflexe Le rameau cutané externe du nerf radial M. Oudrhiri Driss 75

77 - L aponévrose superficielle : Elle constitue la partie postérieure de l aponévrose brachiale. (1,6) 2-c) Le plan musculaire de la région postérieure du bras : (Figure 28) Il est représenté par le muscle triceps brachial dont la partie supérieure est constituée par trois chefs : - La longue portion : qui s insère sur le tubercule sous-glénoïdien de l omoplate. - Le vaste latéral : qui s insère sur la face postérieure de l humérus, au dessus de la gouttière du nerf radial et sur la cloison intermusculaire latérale. - Le vaste médial : qui s insère sur la face postérieure de l humérus, au dessous et en dedans de la gouttière du nerf radial et sur la cloison intermusculaire médiale. Les trois chefs fusionnent pour constituer le corps du muscle triceps qui se prolonge par un tendon et s insère à la face supérieure et aux bords latéraux de l olécrane, respectant la partie de cette apophyse qui correspond au bec. (1,3) M. Oudrhiri Driss 76

78 2-d) les éléments vasculo-nerveux de la région postérieure du bras : (Figure 28) L artère humérale profonde : Elle naît près de l extrémité supérieure de l artère humérale et passe dans la région brachiale postérieure où elle chemine avec le nerf radial dans la gouttière du nerf radial. Elle se divise au bord latéral de l humérus en deux branches, antérieure et postérieure.elle donne plusieurs branches collatérales destinées au muscle triceps. Les veines : Elles sont deux pour chaque artère. Le nerf radial : Il passe dans la loge postérieure du bras à travers la fente huméro-tricipitale, s engage dans la gouttière du nerf radial accompagné de l artère humérale profonde jusqu au bord latéral du bras. M. Oudrhiri Driss 77

79 A 10cm environ au dessus de l épicondyle, il traverse d arrière en avant la cloison intermusculaire latérale et descend dans la gouttière bicipitale latérale où il se termine en deux branches : antérieure sensitive et postérieure motrice. Au cours de son passage au niveau du bras, le nerf radial donne les rameaux suivants : Les rameaux cutanés interne et externe Les rameaux musculaires : muscle triceps, brachial antérieur, brachioradial, premier radial et au muscle anconé du coude. Le nerf cubital : Après son trajet dans la loge brachiale antérieure et au niveau du tiers moyen du bras, il rejoint l artère collatérale ulnaire supérieure pour perforer ensemble la cloison intermusculaire médiale et cheminent ensuite jusqu au coude, entre la cloison en avant et le vaste médial du triceps en arrière. Il gagne ensuite la gouttière épitrochléo-olécranienne où il devient superficiel. (1,3,6) II) Les voies d abord chirurgicales du bras : - L abord chirurgical de la diaphyse humérale nécessite une parfaite connaissance des rapports anatomiques, en particulier avec les éléments vasculo-nerveux. - Il faut avoir en tête le trajet du nerf radial qui s enroule en spirale autour de l humérus, et celui des autres nerfs mixtes tous situés en dedans. - Schématiquement : Au tiers supérieur de l humérus : le risque est représenté par le paquet vasculo-nerveux brachial en dedans. Au tiers moyen : le nerf radial croise la face postérieure de l humérus. M. Oudrhiri Driss 78

80 Au tiers inférieur : le nerf radial est antéro-latéral. Le pédicule vasculaire, le nerf médian et ulnaire sont médiaux. (4) II-A) Voies d abord du tiers supérieur de l humérus : II-A-1) Voie antérieure delto-pectorale du tiers supérieur : Installation du malade : (Figure 20) Patient en position demi-assise, coussin placé sous l omoplate (4) Incision cutanée : (Dessin 38) L incision début sur l apophyse coracoïde et s étend en bras le long du sillon delto-pectoral. (7) M. Oudrhiri Driss 79

81 Technique chirurgicale : (4,14,16) Le sillon delto-pectoral est incisé en protégeant la veine céphalique par une mince lame musculaire deltoïdienne. (Dessin 39) Le grand pectoral est écarté en dedans, le deltoïde en dehors. Le périoste est incisé longitudinalement en dehors de la longue portion du biceps de manière à exposer le tiers supérieur de l humérus. L artère circonflexe antérieure doit être électro-coagulée. (Dessin 40) Le tiers supérieur de l humérus est ainsi exposé. (Dessin 41) M. Oudrhiri Driss 80

82 M. Oudrhiri Driss 81

83 Indications : - Ostéosynthèse des fractures de l extrémité supérieure de l humérus. - Tumeurs bénignes ou ostéites. (4) II-A-2) voie d abord sous-deltoïdienne du tiers supérieur : Installation : (Figure 20) Position demi-assise, coussin placé sous l omoplate. (4) Incision cutanée : (Dessin 42) Les bords antérieur et postérieur du deltoïde sont reconnus par la palpation. L incision décrit un lambeau à base supérieure dont les cotés suivent les bords antérieur et postérieur du deltoïde, le sommet correspond au «V» deltoïdien. (4,21) M. Oudrhiri Driss 82

84 Technique chirurgicale : (4,16,21) On incise le tissu sous-cutané et l aponévrose de manière à bien exposer les insertions deltoïdiennes sur la clavicule, l acromion et l épine de l omoplate. Les bords antérieur et postérieur du deltoïde sont ainsi repérés en veillant à protéger la veine céphalique dans le sillon delto-pectoral. Le deltoïde est suivi jusqu à son insertion sur la face externe de l humérus. Il faut délimiter soigneusement cette insertion car elle est contigüe à celle du grand pectoral et du brachial antérieur en avant, puis on incise le périoste autour de l insertion du deltoïde. A l aide d un ciseau à os on taille une écaille osseuse portant l insertion du deltoïde et avant de la détacher on prend soin de la perforer pour faciliter sa réinsertion à l aide d une vis. (Dessin 43) Le deltoïde est basculé en haut avec prudence en repérant le nerf circonflexe à sa face profonde, accompagné de l artère circonflexe postérieure qu il faut préserver aussi. En écartant le muscle deltoïde, il faut éviter de créer une lésion du nerf circonflexe par élongation. La face externe de l extrémité supérieure de l humérus peut être dégagée à la rugine. Les écarteurs type Hoffman doivent être placés avec précaution au contact de la diaphyse humérale, sous le périoste à cause du voisinage du nerf radial qui passe dans la loge postérieure du bras en traversant le triangle omo-tricipital. (Dessin 44) M. Oudrhiri Driss 83

85 M. Oudrhiri Driss 84

86 Indications de la voie sous-deltoïdienne : Ostéotomie du col huméral pour cal vicieux. (4) II-B) Voies d abord du tiers supérieur et moyen : II-B-1) Voie d abord antéro-latérale : C est l extension en externe de la voie delto-pectorale Installation du malade : (Figure 20) Patient en position demi-assise, un coussin sous l omoplate. (4) Incision cutanée : (Dessin 45) L incision commence à la face antérieure de l épaule, juste au dessous de l apophyse coracoïde. Elle se dirige latéralement et gagne la face antéro-latérale du bras jusqu au tiers inférieur de l humérus. (4) M. Oudrhiri Driss 85

87 Technique chirurgicale : (4,7,16) Les lambeaux cutanés sont écartés et l aponévrose est fendue dans l axe de l incision cutanée. Les insertions du muscle brachial antérieur sont individualisées avec celles des muscles deltoïde et grand pectoral. En avant du muscle brachial antérieur, on aperçoit la face latérale du corps musculaire du biceps brachial. Le périoste est incisé, d abord entre les insertions du grand pectoral et du deltoïde, puis plus bas entre les insertions du deltoïde et du brachial antérieur. (Dessin 46) Les tiers supérieur et moyen de la diaphyse humérale est ainsi bien exposés après décollement du périoste. (Dessin 47) M. Oudrhiri Driss 86

88 Indications de la voie antéro-latérale : - Ostéosynthèse des fractures du tiers supérieur et moyen de la diaphyse humérale - Tumeurs bénignes et ostéites. II-B-2) Voie d abord postérieure : Installation du malade : Malade en décubitus ventral, le bras en abduction sur une table à bras. (7) Incision cutanée : (Dessin N 48) L incision débute 4 à 5cm au dessous du bord postérieur de l acromion et suit la ligne unissant la face postérieure de l acromion à la pointe de l olécrane. (7) M. Oudrhiri Driss 87

89 Technique chirurgicale : (4,7,22) L aponévrose est fondue dans l axe de l incision. A la partie supérieure de l incision, on reconnait le bord postérieur libre du muscle deltoïde. Un doigt est passé à la face profonde du plan musculaire de clivage entre la longue portion du triceps et le vaste externe. Ces deux muscles sont écartés, on aperçoit alors le vaste interne. Cette étape doit se faire prudemment pour ne pas léser les éléments vasculo-nerveux sous-jacents. (Dessin 48) Le nerf radial accompagné de l artère humérale profonde passent entre la longue portion du triceps et le vaste externe. En dedans et à la partie supérieure du champ opératoire, on reconnait le nerf cubital et en avant de lui l artère humérale et nerf médian. Ces éléments vasculo-nerveux sont situés à ce niveau en avant de la cloison inter-musculaire médiale. Le vaste interne engaine la face postérieure de l humérus, ce muscle est incisé au milieu de sa face postérieure jusqu à l os. (Dessin 49) M. Oudrhiri Driss 88

90 M. Oudrhiri Driss 89

91 La face postérieure de la diaphyse humérale est incisée en sous-périosté. Le nerf radial et l artère humérale profonde doivent être écartés en dehors. L écartement du nerf radial ne doit pas être brutal et le bras doit être placé en adduction pour éviter une lésion de ce nerf par élongation. (Dessin 50) Indications de la voie postérieure: rarement utilisée en pratique Biopsie de lésions humérales postérieures M. Oudrhiri Driss 90

92 II-C) Voies d abord du tiers moyen : II-C-1) Voie d abord externe : Installation du malade : Patient en décubitus dorsal, l épaule en rotation médiale. Le membre supérieur positionné en adduction le long du corps reposant soit sur un appui-bras ou sur le tronc du malade. (7) Incision cutanée : (Dessin 51 et figure 29) L incision cutanée longitudinale part du bord antérieur du «V» deltoïdien et descend le long de la face latérale du bras. (22) M. Oudrhiri Driss 91

93 Technique chirurgicale : (4,7,22) Les lambeaux cutanés sont écartés et l aponévrose est fendue dans l axe de l incision. Le biceps est reconnu à la partie antérieure de la plaie opératoire et en arrière de lui le deltoïde et le brachial antérieur s étagent de haut en bas. Une dissection prudente permet de repérer le nerf radial à la partie basse de l incision en arrière du muscle brachial antérieur. A ce niveau le nerf radial a déjà pénétré dans la loge antérieure du bras après avoir traversé la cloison intermusculaire latérale. On peut le suivre dans l interstice entre le brachial antérieur en haut et en dedans, et le long supinateur en bas et en dehors. Le brachial antérieur est incisé selon son axe. (Dessin 52) Les fibres postérieures du muscle brachial antérieur protégeant le nerf radial sont écartées en arrière. Les fibres antérieures sont écartées en avant pour exposer la diaphyse humérale qui peut être abordée par voie sous périostée. (Dessin 53) M. Oudrhiri Driss 92

94 Indications de la voie externe : (7) M. Oudrhiri Driss 93

95 - Ostéosynthèse des fractures de la diaphyse humérale. - Tumeurs bénignes et ostéites. - Exploration du nerf radial (neurolyse, greffe nerveuse). II-C-2) Voie d abord postéro-interne : Installation du malade : Patient en décubitus ventral, bras en abduction, épaule en rotation interne. (4) Incision cutanée : (Dessin N 54) L incision cutanée débute juste au dessus de l épitrochlée, et se poursuit vers le haut le long du bord postéro-interne du bras. (4) M. Oudrhiri Driss 94

96 Technique chirurgicale : (4,22,23) L aponévrose est fendue dans l axe de l incision, le nerf cubital est repéré d emblée juste en arrière de la cloison intermusculaire interne. Il ne délivre pas de branches au niveau du bras et peut donc être libéré sur une grande étendue. L artère collatérale ulnaire supérieure accompagne le nerf ulnaire qu elle irrigue de façon étagée, elle doit être mobilisée en même temps que le nerf. Un lac doit être placé autour du paquet vasculo-nerveux. (Dessin 55) Le bord interne de la longue portion du triceps est mobilisé et récliné en arrière. Le vaste interne est désinséré de la face postérieure de la cloison intermusculaire interne et de l humérus puis est écarté en arrière et en dehors. Le périoste peut alors être incisé pour aborder la diaphyse humérale. (Dessin 56) M. Oudrhiri Driss 95

97 On peut être amené à élargir l incision en haut, et dans ce cas il faut faire attention au trajet du nerf radial dans la loge postérieure du bras qui passe en arrière du tiers supérieur de la longue portion du triceps brachial, de dedans en dehors, accompagné par l artère humérale profonde. (Dessin 57) M. Oudrhiri Driss 96

98 Indications de la voie postéro-interne : rarement utilisée - Tumeurs bénignes et ostéites chroniques de la face interne de la diaphyse humérale. - Exploration du nerf cubital (neurolyse, greffe nerveuse) (23) II-D) Voies d abord du tiers inférieur : II-D-1) Voie d abord antéro-externe : Installation du malade : Malade en décubitus dorsal, bras en abduction sur une table à bras. (4) Incision cutanée : (Dessin 58) L incision débute à la partie moyenne du bras en dehors du corps du biceps et en avant du long supinateur pour se terminer à 2cm au dessus du pli du coude. (22) M. Oudrhiri Driss 97

99 Technique chirurgicale : (4,7,22) L aponévrose est fendue dans l axe de l incision cutanée. Le bord externe du biceps est écarté en dedans, le nerf cutané antébrachial externe chemine entre le biceps et le brachial antérieur pour gagner l avant-bras. Ce nerf doit être repéré et écarté en dehors car il innerve une zone cutanée étendue du bord radial de l avantbras. (Dessin 59) Le long supinateur est écarté en dehors pour exposer le nerf radial situé en dehors du brachial antérieur. Un lac autour du nerf est souhaitable pour le protéger. (Dessin 60) Le brachial antérieur est écarté en dedans pour exposer le tiers inférieur de la diaphyse humérale qui peut être abordée par voie sous-périostée. Les écarteurs doivent être placés par précaution contre la face interne de l humérus pour ne pas léser le nerf cubital situé à ce niveau en arrière de la cloison intermusculaire médiale. (Dessin 61) M. Oudrhiri Driss 98

100 M. Oudrhiri Driss 99

101 Indications de la voie antéro-externe : (4) - Ostéosynthèse des fractures du tiers inférieur de la diaphyse humérale - Tumeurs bénignes et ostéites. - Exploration du nerf radial II- D-2) Voie d abord externe : Installation du malade : Malade en décubitus dorsal, membre supérieur placé en abduction sur une table à bras ou rabattu sur le thorax de l opéré. (4) Incision cutanée : (Dessin 62) L incision commence sur l épicondyle et s étend vers haut en passant au milieu de la face externe du bras. (22) M. Oudrhiri Driss 100

102 Technique chirurgicale : (4,22,24) Les lèvres cutanées sont écartées pour exposer l aponévrose. En avant de l axe de l incision se trouve l origine du long supinateur, en arrière on a le vaste interne. A la partie supérieure du champ opératoire et dans l interstice entre le long supinateur et le brachial antérieur passe le nerf radial. l aponévrose est fendue dans l axe de l incision cutanée. (Dessin 63) Le nerf radial est menacé pendant l exposition et doit être repéré dans l angle supérieur de l incision, avant d écarter le long supinateur à son origine. Ce dernier est décollé en sous périosté de la face externe de l humérus, ainsi que le vaste interne de sa face postérieure. Il est important de rester en sous périosté, car le nerf cubital passe juste en arrière de la cloison intermusculaire interne et court le risque d être lésé. Il faut donc être prudent en plaçant des écarteurs à bec au bord interne de la diaphyse humérale. (Dessin 64) M. Oudrhiri Driss 101

103 Indications de la voie externe du tiers inférieur : - Ostéosynthèse des fractures de l extrémité inférieure de l humérus. - Tumeurs bénignes et ostéites. II-D-3) Voie d abord postérieure trans-tricipitale : Installation du malade : Patient placé en décubitus ventral, le bras repose sur un appui bras par sa face antérieure laissant l avant-bras libre de manière à pouvoir agir sur le fragment fracturaire distal. (4) Incision cutanée : (Dessin 65) L incision débute sur la ligne médiane postérieure du tiers inférieur du bras et contourne le bord externe de l olécrane en restant à distance du nerf cubital. (4) M. Oudrhiri Driss 102

104 Technique chirurgicale : (4,22,24) Pendant la dissection, il faut protéger le nerf radial et le nerf cubital : Le nerf radial quitte la gouttière radiale pour traverser la cloison intermusculaire latérale à 10cm au dessus de l épicondyle. Le triceps ne doit pas être incisé au-delà de ce point avant d avoir repéré le nerf radial et l avoir mis à l abri. Le nerf cubital passe entre la longue portion du triceps et la cloison intermusculaire médiale à la moitié inférieure du bras. Il doit être repéré en arrière de l épitrochlée en début d intervention.il n est pas nécessaire de le transposer sauf en cas de désinsertion des muscles épitrochléens. (Dessin 66) M. Oudrhiri Driss 103

105 L aponévrose est fendue dans l axe de l incision cutanée, ses lèvres sont écartées pour exposer le tendon tricipital. A ce niveau on peut soit fendre le triceps longitudinalement soit découper une languette tricipitale triangulaire qu on bascule vers le bas. L exposition est meilleure dans ce dernier cas, mais la vascularisation de cette longuette peut se trouver compromise et entrainer un retard de cicatrisation. La meilleure solution est de découper une languette tricipitale courte et de continuer vers le haut par une incision médiane du triceps. (Dessin 67) Le lambeau tendineux en «V» inversé est basculé vers le bas pour exposer le tiers inférieur de la diaphyse humérale que l on aborde par voie sous-périostée. (Dessin 68) M. Oudrhiri Driss 104

106 Indications de la voie postérieure trans-tricipitale : - Ostéosynthèse des fractures de l extrémité inférieure de l humérus notamment les fractures de la palette humérale. (24) M. Oudrhiri Driss 105

107 CHAPITRE 3 : LE COUDE M. Oudrhiri Driss 106

108 I) RAPPEL ANATOMIQUE DU COUDE : I-A) Ostéologie du coude : (3) L ostéologie du coude est constituée par : 1) Extrémité inférieure de l humérus : (Voir chapitre Bras) 2) Extrémité supérieure du radius : Elle comporte : (Figure 30) - La tête radiale : portion de cylindre avec deux parties articulaires : La cupule radiale : supérieure, excavée et répond au condyle huméral. Bande circonférentielle : placée au dessous, s articule avec la petite cavité sigmoïde du cubitus. - Le col du radius : sépare la tête radiale du corps. - La tubérosité bicipitale : saillie antéro-médiale située au dessous du col et où se termine le tendon du muscle biceps brachial. M. Oudrhiri Driss 107

109 3) Extrémité supérieure du cubitus : Elle est volumineuse, et présente : (Figure 31) - En avant une cavité articulaire, entre deux apophyses : La grande cavité sigmoïde, qui épouse la trochlée humérale La petite cavité sigmoïde, latéralement, répond à la tête du radius. - L olécrane en arrière, sous forme d une grande apophyse qui se continue en avant par une sorte de bec. Il constitue le relief postérieur palpable du coude où se termine le tendon du muscle triceps brachial. - L apophyse coronoïde en avant, où se termine le muscle brachial antérieur. M. Oudrhiri Driss 108

110 I-B) Articulations du coude : Le coude est le trait d union entre le bras et l avant bras. Cette jonction se fait grâce à deux articulations formées par l extrémité des trois os : - Articulation huméro-cubito-radiale : permet le mouvement de flexion et d extension de l avant-bras sur le bras. - Articulation radio-cubitale supérieure : permet le mouvement de pronosupination de la main. Ces deux articulations sont contenues dans une seule capsule articulaire renforcée par des ligaments communs. L ensemble constitue, anatomiquement, l articulation du coude. (1) (Figure 32) B-1) Articulation huméro-cubito-radiale : 1) Les surfaces articulaires : (1) 1-a) L extrémité inférieure de l humérus : La trochlée humérale s articule avec la grande cavité sigmoïde du cubitus en dedans. Le condyle huméral s articule avec la cupule radiale en dehors. M. Oudrhiri Driss 109

111 1-b) L extrémité supérieure du radius : La cupule radiale : s articule avec le condyle huméral en haut et la petite cavité sigmoïde en dedans. 1-c) L extrémité supérieure du cubitus : La grande cavité sigmoïde en forme de crochet et la petite cavité sigmoïde. 2) Les moyens d union : 2-a) La capsule articulaire : forme un manchon fibreux tendu qui englobe les trois extrémités osseuses en s insérant sur le pourtour de leurs surfaces articulaires. (1) 2-b) La synoviale : sous forme d une membrane séreuse qui tapisse la face profonde de la capsule articulaire. (1) 2-c) Les ligaments : au nombre de quatre, disposés en éventail sur les faces de la capsule :(3) - Le ligament antérieur: il a la forme d un éventail disposé sur la face antérieure de la capsule articulaire qu il renforce avec une base supérieure et un sommet inférieur. - Le ligament postérieur : mince, souvent mal individualisé, constitué de trois faisceaux : huméro-cubital, huméro-huméral et huméroolécrânien. - Le ligament collatéral latéral : il est constitué de trois faisceaux (ant, moyen et post) tendus entre l épicondyle et la face latérale de la grande cavité sigmoïde. - Le ligament collatéral médial il est constitué de trois faisceaux (ant, moyen et post) tendus entre l épitrochlée et la face médiale de la grande cavité sigmoïde : M. Oudrhiri Driss 110

112 Entre le versant médial de l apophyse coronoïde et l olécrane, s étend une bandelette fibreuse passant au dessous du faisceau moyen, appelée : Ligament de Cooper. B-2) L articulation radio-cubitale supérieure : (figure 33) Elle se fait entre la tête radiale et la petite cavité sigmoïde du cubitus. C est une articulation de type trochoïde comparée à un roulement à billes. On distingue deux ligaments appropriés à cette articulation : - Ligament annulaire : entoure la tête radiale et s insère sur les bords antérieur et postérieur de la petite cavité sigmoïde. - Ligament carré de Dénucé : tendu du bord inférieur de la petite cavité sigmoïde à la portion médiale du pourtour de la tête radiale située en regard. (1) B-3) Les vaisseaux et nerfs de l articulation du coude : 1) Vascularisation : tributaire de l artère humérale formant autour de l articulation des cercles artériels d où partent des rameaux pour la capsule articulaire et ses ligaments. 2) Innervation : représentée par des branches des nerfs : Médian : pour la partie antérieure de l articulation. Musculo-cutané et radial : pour la partie latérale Cubital : pour la partie postérieure de l articulation. M. Oudrhiri Driss 111

113 I-C) Coude : anatomie chirurgicale ( muscles, éléments vasculo-nerveux) C-1) La région antérieure du coude ou pli du coude : C-1-1 ) Les limites de la région antérieure du coude : (3) - La limite supérieure : la ligne horizontale passant à deux travers de doigt au dessus du pli de flexion du coude. - La limite inférieure : la ligne horizontale passant à deux travers de doigts au dessous du pli de flexion du coude. - Les limites médiale et latérale : elles correspondent aux bords médial et latéral du membre. C-1-2) Le plan sous-cutané de la région antérieure du coude : (Figure 33) a) Les veines superficielles : dessinent un «M» nommé le «M» veineux du coude, et sont disposées de la manière suivante : - La veine radiale superficielle : s anastomose avec les veines profondes de l avant-bras par la veine communicante du pli du coude et se divise en deux M. Oudrhiri Driss 112

114 branches superficielles : la veine médiane céphalique et la veine médiane basilique. - La veine cubitale accessoire : s unit à la veine médiane basilique formant la veine basilique. - La veine radiale accessoire : rejoint en dehors la veine médiane céphalique formant la veine céphalique. b) Les nerfs superficiels : représentés par les nerfs suivants : - Le rameau cutané externe du nerf radial - Le nerf musculo-cutané : traverse l aponévrose superficielle sur le bord médial de la veine médiane céphalique et se divise en deux branches terminales, antérieure et postérieure. - La branche terminale du nerf brachial cutané interne : dont les rameaux croisent la veine médiane basilique, les uns passent en avant du vaisseau, les autres en arrière. (1,6) M. Oudrhiri Driss 113

115 C-1-3) les plans musculaires du pli du coude : (Figure 34) Ils sont représentés par trois groupes musculaires : a) Un groupe musculaire moyen : comporte d avant en arrière les muscles suivants : Biceps brachial et le brachial antérieur b) Un groupe musculaire médial ou épitrochléen : comportant cinq muscles, disposés en deux plans : Un premier plan Formé de dehors en dedans par : - Muscle rond pronateur - Muscle grand palmaire Un deuxième plan Formé par un seul muscle : Le fléchisseur commun superficiel des doigts. - Muscle petit palmaire - Muscle cubital antérieur c) Un groupe musculaire latéral ou épicondylien : comporte quatre muscles superposés, de la superficie vers la profondeur dans l ordre suivant : le muscle long supinateur ou brachio-radial, le premier radial, le deuxième radial, le court supinateur. Entre les groupes musculaires moyen et latéral se constitue la gouttière bicipitale latérale. Entre les groupes musculaires moyen et médial se constitue la gouttière bicipitale médiale. Toutes les deux sont recouvertes en avant par l aponévrose antébrachiale. La gouttière bicipitale médiale est renforcée par l expansion aponévrotique du muscle biceps brachial. (1,3) M. Oudrhiri Driss 114

116 C-1-4) Eléments vasculo-nerveux du pli du coude : (Figure 35) a) Les artères : - L artère humérale : chemine dans la gouttière bicipitale médiale suivant le bord médial du muscle biceps puis se divise au niveau du pli du coude en artère radiale et artère cubitale. L artère humérale donne un peu au-dessus de l épitrochlée, l artère collatérale médiale inférieure. - L artère humérale profonde : Elle chemine dans la gouttière bicipitale latérale et se divise au dessus de l épicondyle en deux branches (antérieure et postérieure). - L artère radiale : Elle se dirige obliquement en bas et en dehors, vers le bord antéro-latéral de l avant-bras en traversant le pli du coude entre le M. Oudrhiri Driss 115

117 muscle long supinateur, en dehors et le muscle rond pronateur en dedans. Elle donne l artère récurrente radiale antérieure. - L artère cubitale : Elle se dirige obliquement en bas et en dedans vers le bord antéro-médial de l avant-bras, en passant sous les muscles épitrochléens. Elle donne les artères récurrentes cubitales et l artère interosseuse commune. b) Les veines : Elles sont deux pour chaque artère c) Les nerfs : - Le nerf médian : chemine dans la gouttière bicipitale médiale, en dedans de l artère humérale, passe entre les faisceaux épitrochléen et coracoïdien du muscle rond pronateur. Il donne au cours de son passage au coude le nerf articulaire et les rameaux pour les muscles suivants : rond pronateur, grand et petit palmaire, fléchisseur commun superficiel des doigts. - Le nerf radial : chemine dans la gouttière bicipitale latérale. Arrivé au niveau de la tête radiale, il se divise en deux branches : antérieure sensitive et postérieure motrice : La branche antérieure : descend sous le muscle long supinateur pour gagner le bord antéro-latéral de l avant-bras. La branche postérieure : contourne en spirale l extrémité supérieure du radius en passant entre les deux chefs du muscle court supinateur. Le nerf radial donne des rameaux pour les muscles suivants : Long supinateur, premier radial, deuxième radial et le muscle court supinateur. (1,3,6) M. Oudrhiri Driss 116

118 C-2) La région postérieure du coude ou région olécranienne La région postérieure du coude ou région olécranienne est l ensemble des parties molles situées en arrière de l articulation du coude. C-2-1) Les limites et repères de la région olécranienne : - Limite supérieure : ligne horizontale passant à deux travers de doigt au dessus de l épitrochlée. - Limite inférieure : ligne horizontale passant à deux travers de doigt au dessous de l épitrochlée. - Limites latérale et médiale : correspondent au bord latéral et médial du membre supérieur. (1) C-2-2) Plan aponévrotique : Formé par le fascia brachial collé à l olécrane. M. Oudrhiri Driss 117

119 C-2-3) Plan musculaire de la région olécranienne : (figure 36) Il est formé par les muscles suivants : - Tendon du muscle triceps brachial : qui s insère sur le bec de l olécrane. - Groupe musculaire latéral : formé de dedans en dehors par : - Muscle anconé : s insère en haut sur la face postérieure l épicondyle huméral et se termine en bas sur la face latérale et postérieure de l olécrane et le quart supérieur du bord postérieur du cubitus. - Insertion du muscle cubital postérieur : sur l épicondyle huméral et le bord postérieur du cubitus. - Insertion du muscle extenseur propre du cinquième doigt : sur l épicondyle huméral. - Insertion du muscle extenseur commun des doigts : sur l épicondyle huméral. - Insertion du muscle deuxième radial : sur l épicondyle huméral. (1,3) M. Oudrhiri Driss 118

120 C-2-4) Eléments vasculo-nerveux de la région olécranienne :(figure 36 et 37) - Le nerf cubital : au niveau de la gouttière épitrochléo-olécranienne, le nerf cubital est superficiel, chemine en arrière de l épitrochlée humérale, en dedans de l olécrane et en avant de l arcade d insertion du muscle cubital antérieur (fléchisseur ulnaire du carpe). A ce niveau, le nerf est souvent exposé à des chocs qui se traduisent par des décharges électriques dans le membre en avant de ce segment. A ce niveau, le nerf cubital donne 2 Branches collatérales représentées par le rameau articulaire du coude et deux rameaux musculaires (pour le M. cubital antérieur et le M. fléchisseur commun profond des doigts). - Artère récurrente ulnaire postérieure. (3,6) M. Oudrhiri Driss 119

121 II) LES VOIES D ABORD CHIRURGICALES DU COUDE : II-A) Voies d abord postérieures du coude : (Figure 38) II-A-1) Voie d abord postérieure médiane : Position du malade : (Figure 38) Le patient est placé en décubitus latéral, le bras est horizontal reposant sur un appui bras, coude fléchit à 90. Un garrot pneumatique est placé aussi haut que possible sur le bras. (7) M. Oudrhiri Driss 120

122 Incision cutanée : (Dessin 65) L incision est verticale, débute sur la ligne médiane postérieure du bras et se dirige en bas en contournant le bord radial de l olécrane pour regagner la crête cubitale perçue en sous-cutané. (4) Technique chirurgicale et variétés d abord postérieur médian : Le coude peut être abordé en arrière par plusieurs voies : 1- Voie médiane postérieure trans-tricipitale : le tendon du triceps brachial est incisé longitudinalement, la capsule articulaire postérieure du coude est incisée, l olécrane est exposé en laissant les expansions latérales du triceps. (Dessin 69) Cette voie permet d exposer la face postérieure de la palette humérale mais on ne la visualise pas complètement ainsi que les colonnes. On procède à la fin du geste à la réparation du tendon par des points trans-osseux. (4) M. Oudrhiri Driss 121

123 2- Voie trans-tricipitale en «V» inversé :(Voir dessins 66, 67, 68) Incision du tendon tricipital en «V» inversé, pointe à 10cm de l olécrane en passant en intra-aponévrotique. Cette voie expose la palette humérale extraarticulaire et une bonne partie de la diaphyse humérale. Le radius peut être exposé en prolongeant vers le muscle anconé. Des problèmes de cicatrisation peuvent être rencontrés par dévascularisation du lambeau tricipital. (27) 3- Voie para-tricipitale médiale et latérale : (Figure 39 et 40) Consiste à décoller le triceps après avoir contourné ses bords latéraux en faisant attention aux éléments nerveux (nerf cubital en dedans). Cette voie permet d exposer la diaphyse humérale en supa-condylien et ne nécessite pas de réparation à la fin du geste. (28) 4- Voie para-tricipitale sous olécranienne : On relève l insertion du triceps sur l olécrane en sous-périosté au ciseau à os, latéralement les expansions du triceps sont sectionnées transversalement jusqu à l anconé. Cette voie permet d exposer la palette extra-articulaire. A la fin du geste, on procède à une réinsertion du triceps par des points trans-osseux. (29) M. Oudrhiri Driss 122

124 M. Oudrhiri Driss 123

125 5- Voie élargie para-tricipitale de Bryan-Morrey : On procède à une désinsertion en bloc du triceps de l olécrane en continuité avec l aponévrose anté-brachiale, l anconé est désinséré du cubitus puis on libère l ensemble de l appareil extenseur en le désinsérant de l épicondyle. C est la voie d abord des prothèses du coude. (29) 6- Voie postérieure trans-olécranienne : C est une variante de la para-tricipitale sous-olécranienne par ostéotomie de l olécrane (Dessin 70). Le nerf cubital est repéré et transposé en avant après résection de la cloison intermusculaire médiale. (4,28) Extra-articulaire : ostéotomie oblique ascendante de l olécrane par un ciseau à os, ayant l avantage de désinsérer qu un petit fragment d olécrane qui sera plus facile à fixer à la fin du geste par un vissage ou embrochage haubanage en «8». Trans-articulaire : ici l ostéotomie est transversale ou mieux en milieu de la grande cavité sigmoïde, on sectionne les ligaments latéraux (faisceau postérieur) pour relever l olécrane. A la fin du geste, on procède à une réparation de l olécrane par un embrochage haubanage en «8». (Dessin N 71) Cette voie d abord donne accès parfaitement à la palette humérale. (Dessin 72) M. Oudrhiri Driss 124

126 M. Oudrhiri Driss 125

127 Indications de la voie d abord postérieure médiane : - Fractures de la palette humérale, fractures de l olécrane - Ablation des corps étrangers de l articulation du coude. - Résection de la tête radiale. (4,7) II-A-2) Voie d abord postéro-externe de Cadenat : Installation du malade : (figure 38) Patient en décubitus dorsal, bras en abduction sur une table à bras, coude fléchi à 90 et l avant-bras en pronation. Un garrot pneumatique est placé au bras. (4) Incision cutanée :( Dessin 73 et figure 38) Une incision de 6cm environ, légèrement arciforme est tracée à mi-chemin entre l olécrane et l épicondyle. (4) M. Oudrhiri Driss 126

128 Technique chirurgicale : (4,29,30) L aponévrose est fendue dans l axe de l incision. L interstice entre le triceps et l anconé est repéré et ces muscles sont réclinés pour exposer la partie postéroexterne de la capsule articulaire qu on incise longitudinalement. (Dessin 74) La tête radiale et la face postérieure de l épicondyle huméral sont ainsi exposés. (Dessin 75) M. Oudrhiri Driss 127

129 M. Oudrhiri Driss 128

130 Indications de la voie postéro-externe : - Résection de la tête radiale - Ablation de corps étrangers (29) II-A-3) Voie d abord postéro-interne : Installation du malade : (figure 38) Le patient est placé en décubitus latéral, le bras est horizontal reposant sur un appui bras, coude fléchit à 90. Un garrot pneumatique est placé aussi haut que possible sur le bras. (29) Incision cutanée : (Dessin 76 et figure 38) Une incision cutanée longitudinale de 6cm environ, centrée sur la face postéro-interne du coude, à peu près à mi-chemin entre l épitrochlée et l olécrane puis incision de l aponévrose et écartement des berges. (4) M. Oudrhiri Driss 129

131 Technique chirurgicale : (29) Le nerf cubital est repéré en arrière de l épitrochlée. La capsule articulaire est incisée en arrière de la gouttière du nerf cubital. (Dessin 77) En haut, le triceps est repoussé en arrière. En bas, le cubital antérieur est détaché de l extrémité supérieure du cubitus ce qui permet d exposer la partie postéro-interne de l articulation du coude. (Dessin 78) M. Oudrhiri Driss 130

132 Indications de la voie postéro-interne : - Corps étrangers du compartiment interne de l articulation du coude. - Exploration du nerf cubital (neurolyse ). (29) II-B) Voies d abord antérieures du coude : II-B-1) Voie antéro-externe de Henry : Installation du malade : Patient en décubitus dorsal, le bras en abduction sur une table à bras, l avantbras placé en supination. Un garrot pneumatique est placé au niveau du bras. (29) Incision cutanée : (Dessin 79) L incision en «S» débute à 5cm au dessus du pli de flexion du coude, au bord latéral du muscle biceps, puis contourne le bord latéral de l articulation du coude, avant de se terminer le long du bord interne du muscle brachio-radial dans l avant-bras. (4) M. Oudrhiri Driss 131

133 Technique chirurgicale : (4,29,31) L aponévrose est incisée verticalement pour mettre en évidence l interstice entre le brachio-radial (long supinateur) et le brachial antérieur en haut, et entre le brachio-radial et le rond pronateur en bas. Ces muscles sont écartés pour exposer le nerf radial, l artère radiale et l artère récurrente radiale antérieure qu on sectionne entre deux ligatures. A hauteur de l épicondyle latéral, le nerf radial se divise en une branche antérieure et une branche postérieure. Le nerf cutané antébrachial externe apparaît entre le tendon du biceps et le brachial antérieur et se dirige en bas, pour innerver la peau de la face antéroexterne de l avant-bras. Ce nerf doit être repéré et protégé et sera récliné en dedans avec la lèvre cutanée interne. (Dessins 80 et 81) Le muscle brachial antérieur et le tendon du biceps sont fortement écartés en dedans pour exposer la partie antérieure de la capsule articulaire du coude. L insertion radiale du court supinateur peut également être mise en évidence et écartée en dehors. La capsule articulaire est incisée dans le sens vertical (Dessin 82) Le condyle huméral et la tête radiale sont ainsi exposés. (Dessin 83) M. Oudrhiri Driss 132

134 M. Oudrhiri Driss 133

135 N.B : s il est nécessaire de découvrir la totalité de l extrémité supérieure du radius, l avant-bras est mis en forte supination, le périoste est incisé en dedans de l insertion du muscle court supinateur et en dehors de celle du rond pronateur, le radius est ainsi exposé. Indications de la voie antéro-externe : (4) - Fractures de l extrémité supérieure du radius - Ruptures distales du muscle biceps brachial - Corps étrangers du coude - Synovectomie du coude M. Oudrhiri Driss 134

136 II-B-2) Voie d abord antéro-interne du coude : Installation du malade : (29) Patient en décubitus dorsal, le bras en abduction sur une table à bras, l avantbras placé en supination. Un garrot pneumatique est placé au niveau du bras. Incision cutanée : (dessin 84) Une incision longue de 10cm est pratiquée sur la face antéro-interne du coude, se dirige en bas et en dehors en traversant le pli de flexion du coude pour se terminer en regard de la tubérosité bicipitale du radius. (4) Technique chirurgicale : (4,29) La couche adipeuse sous-cutanée est dissociée avec précautions et le nerf antébrachial cutané interne est récliné en dedans. Le nerf médian et l artère humérale sont repérés à la partie haute de l incision en dedans du biceps. Ce paquet vasculo-nerveux est écarté en dehors avec le biceps. M. Oudrhiri Driss 135

137 Le muscle rond pronateur est écarté en dedans pour exposer le brachial antérieur qu on incise longitudinalement pour écarter ses fibres et exposer ainsi la face antérieure de la capsule articulaire du coude. On incise ensuite la capsule et on écarte ses lèvres pour exposer l apophyse coronoïde et la trochlée humérale. (Dessin 85) Indications : (4) - Exposition de l apophyse coronoïde - Ablation de corps étrangers. M. Oudrhiri Driss 136

138 II-C) Voies d abord externes du coude : II-C-1) Voie d abord externe de Kocher Position du malade : Patient en décubitus dorsal, bras en abduction sur une table à bras, le coude Fléchi et l avant-bras en pronation. Un garrot pneumatique est placé au dessus du coude. (7) Incision cutanée : (Dessin N 86 et figure 41) L incision débute à 2cm au dessus de l épicondyle et s étend obliquement en bas au niveau de l interstice entre le muscle anconé et le cubital postérieur. (4) M. Oudrhiri Driss 137

139 Technique chirurgicale : (7,29,30) Les lèvres cutanées sont écartées et l aponévrose est incisée entre le muscle anconé et cubital postérieur. (Dessin 87) M. Oudrhiri Driss 138

140 Les muscles sont écartés pour exposer la capsule articulaire du coude. On incise la capsule dans le sens longitudinal. (Dessin 88) La tête radiale et le condyle huméral sont ainsi exposés. (Dessin 89) M. Oudrhiri Driss 139

141 Indications de la voie externe de Kocher : (7) - En traumatologie : résection de la tête radiale, ostéosynthèse des fractures de la tête radiale et du condyle huméral. - En orthopédie : Ablation des corps étrangers, arthrolyse du coude, neurolyse de la branche profonde motrice du nerf radial. II-C-2) Voie d abord externe élargie : Position du malade : Patient en décubitus dorsal, bras en abduction sur une table à bras, le coude fléchi et l avant-bras en pronation. Un garrot pneumatique est placé au dessus du coude. (7) Incision cutanée : (Dessin 90) L incision début sur le bord latéral du tiers inférieur de l humérus et s étend en bas sur la crête épicondylienne, l épicondyle et la tête radiale pour se terminer le long du bord postéro-externe de l avant-bras entre le muscle anconé et le cubital postérieur. (4,7) M. Oudrhiri Driss 140

142 Technique chirurgicale : (4,29,32) L aponévrose est fondue dans le sens de l incision cutanée. En haut, on repère l interstice entre le muscle triceps et long supinateur que l on ouvre pour exposer la face latérale de l humérus et la partie latérale de l épicondyle. La dissection se poursuit en bas entre l anconé et le cubital postérieur. (Dessin 91) M. Oudrhiri Driss 141

143 Une incision est pratiquée le long de la crête épicondylienne pour désinsérer par voie sous-périostée les muscles épicondyliens et le ligament latéral externe, puis on mobilise le tendon tricipital. L anconé est également détaché par voie souspériostée de l extrémité supérieure du cubitus puis de l humérus. La partie externe de la capsule est incisée pour exposer le ligament annulaire qu on incise latéralement pour exposer le col et la tête du radius. (Dessin 92) En plaçant l avant-bras en pronation, on peut détacher les fibres postérieures du court supinateur de l extrémité supérieur du cubitus en faisant attention au passage de la branche postérieure du nerf radial. Les insertions du triceps brachial sont détachées de l olécrane, en continuité avec celles de l anconé puis écartées en dedans. En portant l avant-bras en varus, on fait saillir l extrémité supérieure du cubitus et on obtient une exposition excellente de ses surfaces articulaires ainsi que celles de la tête radiale et de l extrémité inférieure de l humérus. (Dessin 93) M. Oudrhiri Driss 142

144 M. Oudrhiri Driss 143

145 N.B : il faut bien veiller à n exercer ni mouvement en valgus forcé, ni traction sur l articulation du coude, car du fait de la libération étendue des parties molles du coude, une élongation du nerf cubital peut se produire. Indications de la voie externe élargie : (4,32) - Prothèses du coude - Réparation du ligament collatéral latéral du coude II-D) Voie d abord interne du coude : L abord interne du coude est centré sur l épitrochlée et nécessite un repérage du nerf cubital qu on risque de léser. Installation du malade : Malade en décubitus dorsal, bras en abduction sur une table à bras, épaule en rotation externe. (7) Incision cutanée : (Dessin 94) On pratique une incision longitudinale interne de 15cm environ, passant entre l épitrochlée et l olécrane. (4) M. Oudrhiri Driss 144

146 Technique chirurgicale : (4,7,29,33) Le nerf cubital est repéré à la partie supérieure de l incision derrière l épitrochlée. Il est dégagé de sa gouttière et libéré entre les deux chefs du muscle cubital antérieur. La cloison intermusculaire médiale est réséquée et le nerf est transposé en avant. Le cubital antérieur est désinséré de l extrémité supérieure du cubitus, l épitrochlée avec les muscles épitrochléens et le ligament collatéral interne sont écartés distalement après une ostéotomie de l épitrochlée. Les parties antérieure et interne de la capsule sont ainsi bien exposées.une désinsertion en sous-périostée des muscles épitrochléens avec section à la partie moyenne du ligament collatéral interne est possible. (Dessin 95) La face antérieure de la capsule articulaire du coude est incisée transversalement pour exposer l extrémité inférieure de l humérus et l olécrane. (Dessin 96) Les insertions internes du triceps sont détachées en sous-périosté de l olécrane. (Dessin 97) En plaçant le coude en valgus forcé, l articulation peut être ouverte largement et offrir ainsi une bonne exposition des surfaces articulaires humérales et cubitales. (Dessin 98) M. Oudrhiri Driss 145

147 M. Oudrhiri Driss 146

148 M. Oudrhiri Driss 147

149 Indications de la voie interne : (7,33) - Fractures de l épitrochlée - Réparation du ligament collatéral interne du coude. - Prothèse ou arthrodèse du coude - Corps étrangers du compartiment interne de l articulation du coude - Neurolyse du nerf cubital M. Oudrhiri Driss 148

150 CHAPITRE 4 : L AVANT-BRAS M. Oudrhiri Driss 149

151 I) RAPPEL ANATOMIQUE : I-A) Ostéologie de l avant-bras : (1,3,6) Le squelette de l avant-bras est formé par deux os qui sont le radius et le cubitus (ou Ulna), attachés par leurs bords interosseux par une membrane interosseuse. Les deux os de l avant-bras s articulent à travers leurs extrémités supérieure et inférieure réalisant ainsi : une articulation radio-ulnaire supérieure et inférieure. L avant-bras a deux types de mouvements : pronation-supination et flexionextension. 1) Le radius : (Figure 42) C est l élément latéral des deux os constituant le squelette de l avant-bras. Il joue un rôle important dans les mouvements de prono-supination. Il s articule avec l humérus et le cubitus en haut, avec les os du carpe et le cubitus en bas. Il comporte : Une extrémité supérieure : elle comporte : - La tête radiale : portion de cylindre avec deux parties articulaires : La cupule radiale : supérieure, répond au condyle huméral Bande circonférentielle : s articule avec la petite cavité sigmoïde du cubitus. - Le col du radius : sépare la tête radiale du corps. - La tubérosité bicipitale : saillie antéro-médiale au dessous du col où se termine le tendon du muscle biceps brachial. Un corps : il est triangulaire à la coupe, présente trois faces et trois bords : - Les faces : la face antérieure s étend de la tubérosité bicipitale à l extrémité inférieure du radius ; La face postérieure est légèrement convexe et la face latérale arrondie. M. Oudrhiri Driss 150

152 - Les bords : Le bord médial ou interosseux : donne insertion au ligament interosseux. Le bord antérieur : s étend de la tubérosité bicipitale à l apophyse styloïde radiale. Le bord postérieur est mousse Une extrémité inférieure : elle est plus volumineuse que la tête et présente : - Une surface médiale, c est la cavité sigmoïde du radius qui répond à la tête du cubitus. - Une surface antérieure, excavée, lisse, qui présente le lieu de palpation du pouls radial. - Une surface postérieure, convexe, comporte les gouttières des tendons des muscles extenseurs des doigts. - Une surface latérale, c est l apophyse styloïde radiale qui constitue un repère osseux latéral du poignet. - Une surface inférieure qui s articule avec le carpe. (Voir les détails dans le chapitre ostéologie du poignet et de la main) M. Oudrhiri Driss 151

153 2) Le cubitus (ou l ulna) : (Figure 43) Il est situé du coté médial et s articule en haut avec la trochlée humérale et le radius, en bas avec le radius. Il présente deux extrémités et un corps : Extrémité supérieure : elle est volumineuse, et présente : Une grande cavité sigmoïde, qui épouse la trochlée humérale Une petite cavité sigmoïde, répond latéralement à la tête du radius. L olécrane en arrière, sous forme d une grande apophyse. Il constitue le relief postérieur palpable du coude où se termine le tendon du muscle triceps brachial. M. Oudrhiri Driss 152

154 L apophyse coronoïde située en avant, où se termine le muscle brachial antérieur. Le corps : son volume décroît de haut en bas et présente trois faces et trois bords : - Les faces : La face antérieure est caractérisée par : Une partie supérieure (où s insère le muscle fléchisseur commun profond des doigts) et une partie inférieure présentant une crête oblique (où s insère le muscle carré pronateur). La face postérieure est parcourue par une crête longitudinale qui la divise en deux parties : L une médiale (où se trouve le muscle cubital postérieur), L autre latérale (où s insèrent les muscles profonds de la loge postérieure de l avant-bras). La face médiale : dont la partie supérieure donne insertion au muscle fléchisseur commun profond des doigts, et la partie inférieure est sous cutanée, palpable. - Les bords : Le bord latéral ou interosseux, donne insertion au ligament interosseux. Le bord postérieur, ou crête tibiale est sous cutanée dans son tiers supérieur. Le bord médial ou antéro-médial est mousse. L extrémité inférieure : effilée et moins volumineuse, elle comporte : - La tête du cubitus : partie arrondie, qui s articule avec le radius latéralement, et l os pyramidal du carpe en bas par l intermédiaire du ligament triangulaire. - La styloïde cubitale : apophyse palpable qui prolonge le corps du cubitus. M. Oudrhiri Driss 153

155 3) La membrane interosseuse de l avant-bras (ou ligament interosseux) : (Figure 44) C est une membrane fibreuse qui unit les bords interosseux du radius et du cubitus Le bord supérieur de cette membrane est à 4 ou 5cm de la tubérosité bicipitale du radius ; il présente une concavité supérieure. Les vaisseaux interosseux postérieurs l enjambent pour gagner la région postérieure de l avant-bras. Une corde oblique fibreuse est tendue obliquement de la partie inféro-externe de l apophyse coronoïde du cubitus à la face antérieure du radius juste au dessous de la tubérosité bicipitale. M. Oudrhiri Driss 154

156 Sur la face postérieure, cette membrane présente deux renforcements postérieurs tendus en sens inverse correspondant aux zones d insertion des muscles long abducteur et court extenseur du pouce. Dans son tiers inférieur, la membrane interosseuse est mince, elle présente à ce niveau un orifice qui livre passage à l artère interosseuse antérieure. Le bord inférieur s étend jusqu à l articulation radio-ulnaire inférieure. M. Oudrhiri Driss 155

157 I-B) Avant-bras : Anatomie chirurgicale (muscles, éléments vasculonerveux) : B-1) La région antérieure de l avant-bras : Elle correspond à l ensemble des parties molles situées en avant des deux os de l avant-bras et de la membrane interosseuse antébrachiale.c est la loge de flexion qui livre passage à des éléments vasculo-nerveux importants. (1) 1) Les limites de la région antérieure de l avant-bras : La limite supérieure : correspond à la limite inférieure du pli du coude La limite inférieure : c est la ligne horizontale joignant en avant, les apophyses styloïdes radiale et cubitale. La limite médiale : c est la ligne verticale joignant l épitrochlée à la styloïde cubitale. La limite latérale : c est la ligne verticale joignant l épicondyle à la styloïde radiale. (1) 2) Le plan sous-cutané de la région antérieure de l avant-bras : 2-1) Les veines : Il existe cinq troncs veineux qui proviennent de la main et de la partie distale de l avant-bras : La veine radiale superficielle : elle fait suite à la veine céphalique du pouce et à l extrémité latérale de l arcade veineuse dorsale de main. La veine cubitale superficielle : elle fait suite à la veine salvatelle du petit doigt et à l extrémité médiale de l arcade veineuse dorsale de la main. Elle monte vers le pli du coude pour se jetter dans la veine basilique. La veine radiale accessoire : elle provient de la partie proximale de l arcade veineuse dorsale de la main et monte obliquement sur la face postérieure de l avant-bras dont elle contourne le bord latéral pour devenir antérieure. M. Oudrhiri Driss 156

158 La veine cubitale accessoire : elle nait du tiers inférieur de la face dorsale de l avant-bras, elle contourne le bord médial de l avant-bras à son tiers supérieur et s unit à la veine cubitale superficielle. La veine médiane : elle débute au niveau du poignet et monte obliquement en haut et en dedans, jusqu au milieu du pli du coude où elle s abouche dans la veine médiane basilique. (3,6) 2-2) Les Nerfs : - En dedans : le nerf brachial cutané interne, par sa branche terminale antérieure, descend depuis le pli du coude jusqu au poignet, en dedans de la veine cubitale superficielle. - En dehors : le nerf musculo-cutané, par sa branche terminale antérieure, chemine en dehors de la veine radiale superficielle. - En bas : le nerf médian par son rameau cutané palmaire, émerge au niveau du quart inférieur de l avant-bras. (1) 3) Les plans musculaires de la région antérieure de l avant-bras : Les muscles de cette région sont disposés en trois plans : superficiel, moyen et profond. 3-1) Le plan musculaire superficiel : (1,3,34) a) Le groupe des muscles épicondyliens : (Figure 45) constitué par quatre muscles qui s insèrent en commun sur l épicondyle huméral, ce sont de la profondeur à la superficie : Le muscle court supinateur : (Figure 46) Insertion : par deux chefs : Superficiel, huméral qui s insère sur l épicondyle huméral et profond, cubital qui s insère sur l excavation osseuse située au dessous de la petite cavité sigmoïde du cubitus puis contourne en arrière l extrémité supérieure du radius. M. Oudrhiri Driss 157

159 Terminaison : les deux chefs se terminent étalés en éventail, sur les faces latérale et antérieure du radius. Le muscle deuxième radial (court extenseur radial du carpe) : s insère sur l épicondyle huméral et se termine sur la face dorsale de la base du troisième métacarpien. Le muscle premier radial (long extenseur radial du carpe) :s insère sur l épicondyle huméral et se termine sur la face dorsale de la base du deuxième métacarpien. Le muscle long supinateur (ou brachio-radial) : s insère sur le bord latéral de l humérus au dessus de l insertion du muscle premier radial et se termine sur la styloïde radiale. M. Oudrhiri Driss 158

160 b) Le groupe des muscles épitrochléens : (Figure 46) Il comporte quatre muscles qui s insèrent en commun sur l épitrochlée, disposés de dehors en dedans : Le muscle rond pronateur : (Figure 47) Insertion : par deux chefs : huméral s insère sur l épitrochlée et coronoïde qui s insère sur l apophyse coronoïde du cubitus. Terminaison : les deux chefs se réunissent délimitant une boutonnière dans laquelle passe le nerf médian et se terminent par un tendon aplati sur la face latérale du radius. Le muscle grand palmaire (ou fléchisseur radial du carpe) : s insère sur l épitrochlée et se termine sur la face antérieure de la base du deuxième métacarpien. Au niveau du poignet, son tendon superficiel constitue un précieux repère pour le nerf médian. Le muscle petit palmaire (ou long palmaire): s insère sur l épitrochlée et se termine en éventail sur l aponévrose palmaire superficielle et sur le ligament annulaire antérieur du carpe. Le muscle cubital antérieur (ou fléchisseur ulnaire du carpe) : Insertion : par deux chefs : Huméral, épitrochléen et cubital qui s insère sur l olécrane et les deux tiers supérieurs du bord postérieur du cubitus.entre les deux chefs passe le nerf cubital et l artère récurrente cubitale postérieure. Terminaison : se termine par un tendon sur la face antérieure du pisiforme. M. Oudrhiri Driss 159

161 M. Oudrhiri Driss 160

162 3-2) Le plan musculaire moyen : (1,34) Il est constitué par le muscle fléchisseur commun superficiel des doigts : (Figure 48) Insertion : par deux chefs : Huméro-cubital, s insère sur la face antérieure de l épitrochlée, de l apophyse coronoïde et de la membrane interosseuse et un chef radial qui s insère sur le bord antérieur du radius au dessous de la tubérosité bicipitale. Les deux chefs en se réunissant forment une arcade sous laquelle passent le nerf médian et l artère cubitale. Terminaison : par quatre tendons destinés aux quatre derniers doigts où ils s insèrent chacun par deux languettes, sur les bords collatéraux de la deuxième phalange. M. Oudrhiri Driss 161

163 3-3) Le plan musculaire profond : (Figures 49 et 50) Il est constitué de trois muscles : Le muscle long fléchisseur propre du pouce : s insère sur les trois quarts supérieurs de la face antérieure du radius et la membrane interosseuse et se termine sur la face antérieure de la deuxième phalange du pouce. Le muscle fléchisseur commun profond des doigts : s insère sur les deux tiers supérieurs de la face antérieure du cubitus et sur la membrane interosseuse et se termine par quatre tendons sur la face antérieure de la troisième phalange des quatre derniers doigts. Le muscle carré pronateur : tendu entre le quart distal de la face antérieure du radius et du cubitus. (1,34) M. Oudrhiri Driss 162

164 4) Les vaisseaux et nerfs de la région antérieure de l avant-bras : (Figures 49 et 50) 4-1) Les artères : Elles sont au nombre de deux : L artère radiale : c est la branche latérale de la bifurcation de l artère humérale ; elle descend obliquement en bas et en dehors ; Elle repose successivement sur le muscle court supinateur et sur le bord latéral du muscle fléchisseur commun superficiel des doigts. En bas elle contourne le bord latéral du poignet et gagne la face dorsale du carpe. Au niveau de la région antérieure de l avant-bras, elle donne les collatérales suivantes : branches musculaires, l artère récurrente radiale supérieure et l artère transverse antérieure du carpe. L artère cubitale : branche médiale de la bifurcation de l artère humérale, descend obliquement en bas et en dedans, elle passe sous le muscle rond pronateur puis chemine entre le muscle fléchisseur commun superficiel des doigts et le muscle fléchisseur commun profond des doigts. Elle donne deux troncs artériels collatéraux : le tronc des artères récurrentes cubitales antérieure et postérieure et le tronc des artères interosseuses qui se divise en deux branches : L artère interosseuse postérieure : destinée à la loge postérieure de l avant-bras L artère interosseuse antérieure : descend verticalement, en avant de la membrane interosseuse qu elle perfore à la partie inférieure pour passer en et s anastomoser avec l artère interosseuse postérieure et avec les branches ascendantes de l arcade artérielle dorsale du carpe. (1,3,6) M. Oudrhiri Driss 163

165 4-2) Les veines : Elles sont satellites des artères. 4-3) Les nerfs : Le nerf médian : il descend au milieu de la région antérieure de l avantbras, en arrière du muscle fléchisseur commun superficiel et en avant du muscle fléchisseur commun profond des doigts. En bas, le nerf se place en avant du tendon fléchisseur superficiel de l index et en dehors du même tendon du médius. Il donne des rameaux pour le muscle rond pronateur, grand et petit palmaires, fléchisseur commun superficiel des doigts, long fléchisseur propre du pouce et la partie du muscle fléchisseur commun profond des doigts destinée aux deuxième et troisième doigts. Par le nerf interosseux antérieur, il innerve le muscle carré pronateur. Il donne une anastomose au nerf cubital et un rameau cutané palmaire sensitif. Le nerf cubital : il descend verticalement en longeant le bord médial de l avant-bras. Il chemine entre le muscle fléchisseur commun profond et le muscle cubital antérieur. En bas, il se place en dehors du tendon de ce dernier muscle. Il donne des branches musculaires, destinées au muscle cubital antérieur et aux deux faisceaux médiaux du muscle fléchisseur commun profond des doigts, et des branches anastomotiques avec le nerf médian. Le nerf radial : il est représenté par sa branche antérieure sensitive. Cette dernière pénètre dans la gaine du muscle long supinateur et continue son trajet jusqu au tiers distal de l avant-bras, contourne le bord latéral de la région et devient postérieur. (6) M. Oudrhiri Driss 164

166 B-2) La région postérieure de l avant-bras : C est l ensemble des parties molles situées en arrière des deux os de l avantbras et de la membrane interosseuse. Elle comporte les muscles extenseurs. 1) Les limites de la région postérieure de l avant-bras : - La limite supérieure : c est la ligne horizontale passant par le bord supérieur de l olécrane. - La limite inférieure : c est la ligne horizontale joignant en arrière les apophyses styloïdes radiale et cubitale. - La limite médiale : c est la ligne verticale menée de l épitrochlée à la styloïde cubitale. - La limite latérale : c est la ligne verticale menée de l épicondyle latéral et la styloïde radiale.(1) M. Oudrhiri Driss 165

167 2) Le plan sous-cutané de la région postérieure de l avant-bras : 2-1) Les veines superficielles : - Elles sont représentées par le début des veines radiale et cubitale superficielles et leurs veines accessoires. - Elles montent à partir de l arcade veineuse dorsale de la main et contournent chacune le bord correspondant de l avant-bras pour devenir antérieure. (1) 2-2) les nerfs superficiels : La sensibilité cutanée de la face postérieure de l avant-bras est assurée de chaque côté par trois branches nerveuses étagées. Ce sont : (1) Du coté latéral : de haut en bas Le rameau cutané externe du nerf radial La branche postérieure terminale du nerf musculo-cutané Les rameaux postérieurs de la branche terminale sensitive du nerf radial. Du coté médial : de haut en bas Les rameaux du nerf accessoire du brachial cutané interne Les rameaux du nerf brachial cutané interne Le rameau cutané dorsal du nerf cubital. 3) Les plans musculaires de la région postérieure de l avant-bras : Les muscles de la région postérieure de l avant-bras sont disposés en deux plans : (Figure 51) 3-1) Un plan superficiel : constitué de quatre muscles : (3,34) Le muscle anconé : s insère sur la face postérieure l épicondyle huméral et se termine sur la face latérale et postérieure de l olécrane et le quart supérieur du bord postérieur du cubitus. M. Oudrhiri Driss 166

168 Le muscle cubital postérieur (ou extenseur ulnaire du carpe) : s insère sur l épicondyle latéral et la partie moyenne du versant médial de la crête cubitale,se termine sur la base du cinquième métacarpien. Le muscle extenseur propre du cinquième doigt : s insère sur l épicondyle huméral et se termine en fusionnant avec le tendon du muscle extenseur commun destiné à ce doigt. Le muscle extenseur commun des doigts : s insère sur l épicondyle huméral et se termine par quatre tendons destinés aux quatre derniers doigts. Chaque tendon se termine sur la face postérieure des trois phalanges du doigt. M. Oudrhiri Driss 167

169 3-2) Un plan profond : constitué de quatre muscles, disposés de haut en bas comme suit : (Figure 52) Muscle long abducteur du pouce : s insère sur la face postérieure et supérieure du cubitus, du radius et de la membrane interosseuse, se termine sur la face latérale de la base du premier métacarpien. Muscle court extenseur du pouce : s insère juste au dessous du muscle long abducteur du pouce, sur la face postérieure du radius, cubitus et de la membrane interosseuse. Il se termine sur la face dorsale de la base de la première phalange du pouce Muscle long extenseur du pouce : s insère sur le tiers moyen de la face postérieure du cubitus et de la membrane interosseuse, juste au dessous et en dedans du muscle court extenseur du pouce. Il se termine sur la face dorsale de la base de la deuxième phalange du pouce. Muscle extenseur propre de l index : s insère sur le tiers inférieur du bord postérieur du cubitus et la face postérieure de la membrane interosseuse. Il se termine en fusionnant avec le tendon du muscle extenseur commun destiné au deuxième doigt. (1,3,34) M. Oudrhiri Driss 168

170 4) Les vaisseaux et nerfs profonds de la région postérieure de l avant-bras : 4-1) les artères : - La vascularisation de la loge postérieure de l avant-bras est assurée par l artère interosseuse postérieure. Elle provient du tronc des artères interosseuses (ou artère interosseuse commune), branche de l artère cubitale, pénètre dans la loge postérieure en franchissant le bord supérieur de la membrane interosseuse. Elle descend verticalement dans cette loge entre les deux plans musculaires. - L artère interosseuse postérieure se distribue à tous les muscles de la région et se termine un peu au dessus du poignet en s anastomosant avec l artère interosseuse antérieure qui a perforé à ce niveau, d avant en arrière, la membrane interosseuse. (1,6) 4-2) Les veines : Elles suivent le trajet de l artère interosseuse postérieure et se jettent dans les veines cubitales. 4-3) Les nerfs : (Figure 53) : Ils sont représentés uniquement par la branche terminale postérieure du nerf radial. A son origine, elle traverse le muscle court supinateur et borde la loge postérieure de l avant-bras. Elle se divise immédiatement soit en un «bouquet» de branches terminales soit en deux troncs principaux destinés aux deux couches musculaires de la région sauf le muscle anconé. (1,3) M. Oudrhiri Driss 169

171 II) LES VOIES D ABORD DE L AVANT-BRAS : - Les fractures du radius et du cubitus sont fréquentes et leur traitement est souvent chirurgical. Ainsi, il convient de bien connaitre les voies d abord des deux os de l avant-bras. - S il convient de mettre une plaque sur chaque os, il faut utiliser deux voies d abord séparées pour éviter le risque de synostose entre le radius et le cubitus en cas d une seule incision. - L abord du cubitus est centré sur sa crête sous-cutanée postérieure en regard du foyer de fracture. - L abord du tiers supérieur du radius doit se faire par voie antérieure de Henry. La voie postérieure est rarement indiquée mais peut être imposée lorsqu il existe une plaie dans cette zone. M. Oudrhiri Driss 170

172 - Les tiers moyen et inférieur du radius doivent être abordés par voie postérieure. - Les fractures du quart inférieur du radius avec déplacement antérieur ainsi que les fractures et luxations radio-carpiennes antérieures doivent être abordées par voie antérieure de Henry. - Les fractures du quart inférieur du radius avec déplacement postérieur, il faut avoir recours à une voie d abord postéro-externe. (4,36) - La chirurgie de l avant-bras présente un risque important de syndrome de loges d où l intérêt de ne pas fermer l aponévrose antébrachiale à la fin du geste opératoire. II-A) Voies d abord du radius : II-A-1) Voies d abord du tiers supérieur du radius : A-1-1) Voie antérieure de Henry : Installation du malade : Patient en décubitus dorsal, le bras en abduction sur une table à bras, l avantbras en supination. Garrot pneumatique au dessus du coude. (7) Incision cutanée : (Dessin 99 et Figure 54) L incision débute au pli du coude et longe le bord interne du muscle brachioradial. Juste au dessous de l épicondyle latéral, les corps musculaires du brachioradial, du premier et du deuxième radial peuvent être pincés entre pouce et index et mobilisés d un coté ou de l autre. L incision est faite le long du bord interne de cette masse musculaire mobilisable et s étendra en bas jusqu à la partie moyenne de l avant-bras. (4,36) M. Oudrhiri Driss 171

173 M. Oudrhiri Driss 172

174 Technique chirurgicale : (4,7,36,40) L aponévrose est incisée dans l axe de l incision cutanée. Les lèvres cutanées sont écartées pour exposer le corps musculaire du brachio-radial en dedans du quel se trouvent les tendons du brachial antérieur et du biceps brachial. Le rond pronateur traverse obliquement de dedans en dehors la partie inférieure de l incision. A sa partie supérieure, on repère l interstice entre le brachial antérieur et le brachio-radial ; en bas on poursuit la dissection en passant entre le rond pronateur et le brachio-radial. (Dessin 100) Le brachio-radial est écarté en dehors pour exposer la branche antérieure du nerf radial qui chemine dans sa face profonde. La branche postérieure du nerf radial est repérée lorsqu elle pénètre dans le court supinateur en arrière de l arcade de Frohse. L artère radiale et ses veines collatérales croisent le rond pronateur. M. Oudrhiri Driss 173

175 A la partie supérieure de l incision et à la face antérieure du cout supinateur, on repère l artère récurrente radiale antérieure et ses veines collatérales qu il faut sectionner entre deux ligatures. (Dessin 101 «A») L avant-bras est placé en supination forcée pour bien mettre en évidence l insertion radiale du court supinateur, ainsi la branche postérieure du nerf radial est relativement externe par rapport à la partie supérieure de la diaphyse radiale. De ce fait, il ne court pas de risque lorsque le court supinateur est dégagé de l extrémité supérieure du radius. Le tendon du biceps brachial est suivi jusqu à son insertion sur la tubérosité bicipitale et sa bourse séreuse le séparant du radius est incisée, on crée ainsi un plan de clivage entre le court supinateur et la face antérieure du radius. (Dessin 101 «B») Le court supinateur est dégagé de l extrémité supérieure du radius en veillant à bien maintenir la rugine en contact de l os. Les écarteurs doivent être placés autour M. Oudrhiri Driss 174

176 du col radial avec précaution afin d éviter une compression de la branche postérieure motrice du nerf radial. En écartant seulement le court supinateur, on peut exposer les 7cm supérieures de la diaphyse radiale. (Dessin 102) Indications : (4,7) - Ostéosynthèse des fractures du tiers supérieur du radius. - Ostéites ou tumeurs osseuses bénignes. M. Oudrhiri Driss 175

177 A-1-2) Voie postérieure du tiers supérieur : Installation du malade : Patient en décubitus dorsal, coude fléchi avec avant-bras placé en pronation sur le corps du malade. Un garrot pneumatique placé au dessus du coude. (7) Incision cutanée : (Dessin 103) L incision débute juste en arrière de l épicondyle latéral et s étend en bas entre le deuxième radial et l extenseur commun des doigts sur environ 18cm. Le bord postérieur du deuxième radial peut être précisé en individualisant la masse musculaire mobile comprenant «le brachio-radial, le premier et deuxième radial», c est l élément le plus postérieur. (4,7) Exposition chirurgicale : (4,7,37,39) L aponévrose est fendue dans l axe de l incision cutanée. On repère l interstice entre l extenseur commun des doigts et le deuxième radial qu on écarte vers l avant alors que l extenseur commun est écarté en arrière. Entre ces deux muscles et au fond de la plaie, on reconnait le court supinateur dont les fibres se dirigent en bas et en avant. M. Oudrhiri Driss 176

178 Au bord inférieur du muscle court supinateur apparait la branche postérieure motrice du nerf radial qui innerve les muscles de la loge postérieure de l avant-bras. Ce nerf court un risque considérable. Pour exposer le tiers supérieur de la diaphyse radiale, l avant-bras est placé en supination forcée et le bord antéro-interne du court supinateur est identifié et incisé. (Dessin 104) Le muscle court supinateur est alors désinséré et écarté en arrière. La face postérieure du tiers supérieur du radius est ainsi exposée. (Dessin 105) M. Oudrhiri Driss 177

179 Indications de la voie postérieure : (4,40) - Ostéosynthèse des fractures de l extrémité supérieure du radius. - Tumeurs bénignes - Plaie localisée en postérieur imposant une voie d abord postérieure. Cependant, la voie antérieure du tiers supérieure reste la plus habituelle. II-A-2) Voies d abord du tiers moyen et inférieur du radius : A-2-1) Tiers moyen et inférieur du radius : voie antérieure de Henry Installation du malade : Patient en décubitus dorsal, le bras en abduction et l avant-bras en supination sur une table à bras avec un garrot pneumatique au dessus du coude. (36) Incision cutanée : (Dessin 106 et figure 54) L incision débute le long du bord interne du muscle brachio-radial et s étend en bas le long de l avant-bras en dehors du tendon du grand palmaire. (4) M. Oudrhiri Driss 178

180 Technique chirurgicale : (4,37,38,40) L aponévrose est fendue dans l axe de l incision cutanée et les lèvres cutanées sont écartées. L artère récurrente radiale antérieure est repérée et sectionnée entre deux ligatures. Le brachio-radial est écarté en dehors pour exposer la branche antérieure sensitive du nerf radial qui chemine à sa face profonde. L artère radiale est repérée lorsqu elle croise le rond pronateur, le fléchisseur commun superficiel des doigts et le long fléchisseur du pouce. (Dessin 107 «A») L avant-bras est mis en supination forcée et on détache de la diaphyse radiale les muscles suivants, en allant du proximal à distal : le bord interne du court supinateur, l insertion du rond pronateur, les insertions radiales du fléchisseur commun superficiel des doigts et celles du long fléchisseur du pouce. (Dessin 107 «B») L incision est étendue en bas pour exposer le tiers inférieur de la diaphyse radiale. M. Oudrhiri Driss 179

181 L avant-bras est en supination et le brachio-radial est écarté en dehors. L artère radiale et ses veines collatérales sont isolées avec précaution et réclinées du coté cubital. On peut alors inciser les insertions du carré pronateur et les détacher à la rugine du radius. (Dessin 108) La face antérieure peut ainsi être abordée depuis son col jusqu au poignet. (Dessin 109) M. Oudrhiri Driss 180

182 Indications : - Ostéosynthèse des fractures du tiers moyen et inférieur du radius. (39) - Ostéites et tumeurs osseuses bénignes. (4) A-2-2) Tiers moyen et inférieur du radius : voie postérieure Installation du malade : Patient en décubitus dorsal, les bras en abduction sur une table à bras, l avant-bras placé en pronation avec un garrot pneumatique au dessus du coude. (4,39) Incision cutanée : (Dessin 110) L incision débute au tiers moyen de l avant-bras entre le deuxième radial et l extenseur commun des doigts et descend sur la face postérieure de l avant-bras jusqu au pli dorsal du poignet. (4,7) M. Oudrhiri Driss 181

183 Technique chirurgicale : (4,7,39,41) Les veines superficielles sont respectées autant que possible et l aponévrose est incisée dans l axe de l incision cutanée. Les lambeaux cutanéo-aponévrotiques sont écartés pour exposer le long abducteur du pouce et le court extenseur du pouce qui traversent obliquement le champ opératoire. L identification de ces muscles est facilitée en écartant l extenseur commun des doigts vers le cubitus. Le long abducteur du pouce et le court extenseur du pouce sont écartés pour exposer les tendons du premier et du deuxième radial qui passent à leur face profonde. Une incision du périoste du radius est pratiquée le long du bord interne du deuxième radial. La diaphyse radiale est ainsi exposée. L exposition peut être améliorée en écartant en dedans le long extenseur du pouce. A noter qu il faut éviter de poursuivre la dissection le long du bord cubital du long extenseur du pouce car il reçoit sont innervation du bord cubital et qui risque d être compromise. (Dessin 111) M. Oudrhiri Driss 182

184 Indications : (4,7) - Voie d abord de choix pour les fractures des tiers moyen et distal du radius notamment les cals vicieux du radius. - Fractures du quart distal du radius avec déplacement postérieur. N.B : La face postérieure du radius est soumise aux tensions, ce qui rend préférable d appliquer les plaques vissées à ce niveau. II-A-3) Quart distal du radius : Voie antérieure de Henry Position du malade : Patient en décubitus dorsal, le bras en abduction sur une table à bras, l avant-bras en supination. (4) Incision cutanée : (Dessin 112 et figure 55) L incision débute à 6cm au dessus du pli transverse distal du poignet en dehors du tendon du grand palmaire. Elle est prolongée en bas jusqu à la base de l éminence thénar, en marquant une angulation pour franchir le pli du poignet. (4,43) M. Oudrhiri Driss 183

185 M. Oudrhiri Driss 184

186 Technique chirurgicale : (4,38,39,43) L aponévrose est fendue dans l axe de l incision cutanée. L artère radiale et ses veines collatérales sont libérées en sectionnant et en élécto-coagulant leurs petites branches pour pouvoir les écarter en dehors avec le tendon du brachio-radial. (Dessin 113 «A») Le grand palmaire est écarté en dedans pour exposer le tendon et la partie inférieure du corps musculaire du long fléchisseur du pouce qui est également récliné en dedans, ce qui permet d exposer le carré pronateur. Au cours des fractures du quart distal du radius, le muscle carré pronateur est souvent dilacéré et il est facile d écarter le muscle déchiré pour exposer la partie inférieure du radius. Si le carré pronateur est intact, l avant-bras est placé en supination et le brachio-radial est écarté en dehors avec l artère radiale. Une incision est pratiquée sur le carré pronateur et il est désinséré en sous-périosté de la partie antéroexterne de l extrémité inférieure du radius. (Dessin 113 «B») La face antérieure de l extrémité inférieure du radius est exposée après écartement du carré pronateur, du long fléchisseur du pouce et du grand palmaire du coté cubital, et le brachio-radial et les vaisseaux radiaux du coté radial. En cas de fracture articulaire, l articulation du poignet peut être exposée en incisant la face antérieure de la capsule articulaire du poignet. (Dessin 114) M. Oudrhiri Driss 185

187 M. Oudrhiri Driss 186

188 Indications : (4,43) - Fractures du quart inférieur du radius avec déplacement antérieur (fracture de Goyrant-smith) - Fractures et luxations antérieures du carpe - Ostéites et tumeurs osseuses bénignes. II-B) Cubitus : voie d abord postérieure Le cubitus est sous-cutané sur toute sa longueur et peut donc être abordé par une incision sur la crête cubitale, centrée sur le foyer fracturaire. Installation du malade : Patient en décubitus dorsal, bras en abduction sur une table à bras, coude fléchi et avant-bras en pronation. (4) Incision cutanée : (Dessin 115 et figure 56) La crête cubitale peut être aisément palpée depuis la styloïde cubitale jusqu à la pointe de l olécrâne. La localisation exacte de l incision dépend des lésions à corriger. (4,44) M. Oudrhiri Driss 187

189 M. Oudrhiri Driss 188

190 Technique chirurgicale : (4,44) L aponévrose est fendue dans l axe de l incision cutanée et les lèvres cutanées sont écartées. A la face postérieure, on reconnait le muscle anconé en haut et le cubital postérieur un peu plus bas. Le cubital antérieur suit la face antérieure du cubitus. Le périoste est incisé entre les groupes musculaires fléchisseurs et extenseurs, et ces muscles sont ruginés avec le périoste pour exposer la diaphyse cubitale. (Dessin 116) Indications : - Ostéosynthèse des fractures de la diaphyse cubitale. (4) M. Oudrhiri Driss 189

191 II-C) Voie combinée postéro-externe des extrémités supérieures du radius et du cubitus : Installation du malade : Patient en décubitus dorsal, le bras en abduction sur une table à bras, le coude fléchi et l avant-bras en pronation. Un garrot pneumatique est placé au dessus du coude. (4,46) Incision cutanée : (Dessin 117) L incision débute sur le bord latéral de l humérus au dessus de l épicondyle et se dirige obliquement en arrière et en dehors sur l articulation radio-humérale, jusqu à la diaphyse cubitale où elle se poursuit sur la crête cubitale. (46) M. Oudrhiri Driss 190

192 Technique chirurgicale : (4,45,46) L aponévrose est incisée et les berges cutanées sont écartées pour exposer le muscle anconé. Ce muscle est désinséré de l olécrane pour exposer la face postérieure de la capsule articulaire radio-humérale. (Dessin 118) La capsule articulaire radio-humérale est incisée longitudinalement pour exposer la tête radiale. Ainsi on peut traiter une fracture de la tête et du col du radius et l alignement correct de l articulation radio-humérale peut être établi. Il est essentiel de préserver la branche postérieure du nerf radial pendant cette dissection. Une incision peut être pratiquée le long du bord sous-cutané du cubitus, entre le cubital antérieur et postérieur, puis on incise le périoste et on détache les muscles qui s y insèrent à la rugine pour permettre le traitement des fractures de la diaphyse cubitale.(dessin 119) M. Oudrhiri Driss 191

193 Indication de la voie postéro-externe combinée : Fractures-luxations de Monteggia associant une fracture du cubitus et une luxation radio-ulnaire supérieure. (46) M. Oudrhiri Driss 192

194 CHAPITRE 5 : LE POIGNET ET LA MAIN M. Oudrhiri Driss 193

195 I) RAPPEL ANATOMIQUE : I-A) Ostéologie du poignet et de la main : Le squelette du poignet et de la main est représenté par trois groupes : Les os du carpe au nombre de huit qui forment avec l extrémité inférieure du radius et du cubitus le squelette du poignet. Les os du métacarpe au nombre de cinq qui forment le squelette de la main les phalanges sont les os des doigts. Le pouce n en possède que deux, les autres doigts en ont trois. (1) A-1) L extrémité inférieure du radius : (Figure 42) (Voir chapitre avant-bras) - La face inférieure : articulaire, répond au condyle carpien. Elle a une forme triangulaire à sommet externe, subdivisée par une crête mousse antéropostérieure dite crête inter-scapho-lunaire, en deux zones : La facette lunarienne, interne, grossièrement rectangulaire, articulaire avec le semi-lunaire. La facette scaphoidienne. externe, triangulaire, articulaire avec la face supérieure du scaphoïde. L ensemble de la face inférieure du radius est bordé en avant et en arrière par un rebord osseux très net surtout en arrière accentuant la concavité de cette face qui représente ainsi une véritable glène. Le rebord marginal antérieur présente dans son segment lunarien un tubercule : le tubercule lunarien de Mouchet. - La face interne : de forme triangulaire, située entre les deux branches de bifurcation du bord interosseux du radius. A sa partie inférieure, elle présente la cavité sigmoïde du radius, destinée à s articuler avec la tête cubitale. (1,3) M. Oudrhiri Driss 194

196 A-2) L extrémité inférieure du cubitus : (Figure 42) (Voir chapitre avant-bras) A-3) Le carpe : (Figures 57 et 58) - Les os du carpe sont au nombre de huit, disposés en deux rangées, une rangée proximale et une distale, chacune étant formée de quatre os : La rangée proximale : formée de dehors en dedans par : L os scaphoïde, en forme de bateau, présente un tubercule proéminent à sa face antéro-latérale. L os semi-lunaire (ou le Lunatum) qui a une forme de croissant de lune. L os pyramidal (ou le Triquetrum). L os pisiforme : c est un os sésamoïde du tendon cubital antérieur qui s articule avec la face antérieure de l os pyramidal. La rangée distale : formée de dehors en dedans par : L os trapèze : avec quatre faces irrégulières L os trapézoide : avec quatre faces Le grand os ou le capitalum : c est le plus grand os du carpe, s articule en bas avec la base du 3 ème métacarpien. L os crochu (ou l hamatum) : situé sous le pisiforme et présente un crochet ou Hamalus au niveau de sa face palmaire. Les os du carpe ont de nombreuses surfaces articulaires s articulant entre elles. Les os du carpe ne sont pas disposés dans un plan coronal plat, mais forment l arche carpienne dont la concavité est dirigée vers l avant. Le bord latéral de sa base est formé par les tubercules du scaphoïde et du trapèze. Le bord médial est formé par le pisiforme et le crochet de l hamatum. Le rétinaculum des fléchisseurs (ou ligament annulaire antérieur du carpe) s attache aux bords médial et latéral de l arche carpienne et la transforme en un M. Oudrhiri Driss 195

197 canal appelé Canal carpien où passent les tendons des muscles fléchisseurs des doigts et le nerf médian. (1,3,6) A-4) Les métacarpiens : (Figures 57 et 58) Au nombre de cinq, disposés en éventail, ils délimitent entre eux quatre espaces intermétacarpiens ou interosseux. Chaque métacarpien est en relation avec un doigt : Le 1 er métacarpien est en relation avec le pouce, les 2 e, 3 e, 4 e et 5 e métacarpiens sont en relation respectivement avec le 2 e, 3 e, 4 e et 5 e doigt. Chaque métacarpien est sous forme d un os long avec : Une base supérieure : les bases métacarpiennes s articulent entre elles et avec les os du carpe. Un corps avec trois faces dont une postérieure convexe et trois bords dont un antérieur concave. Une tête qui s articule avec la phalange proximale du doigt correspondant. Les métacarpiens sont numérotés de un «I» à cinq «V» de dehors en dedans. (1,3) A-5) Les phalanges : (Figures 57 et 58) Ce sont des petits os articulés, formant le squelette des doigts. Ils sont au nombre de trois pour chaque doigt sauf pour le pouce qui n en comporte que deux. Elles sont disposées en trois rangées : Phalange proximale : comporte une base s articulant avec la tête du métacarpien correspondant, un corps et une tête s articulant avec la base de la phalange intermédiaire. Phalange intermédiaire ou phalangine : comporte une base s articulant avec la tête de la phalange proximale, un corps et une tête s articulant avec la base de la phalange distale. M. Oudrhiri Driss 196

198 Phalange distale ou phalangette : comporte une base, un corps, une tubérosité et une tête. M. Oudrhiri Driss 197

199 I-B) Articulations du poignet et de la main : B-1) Articulations du poignet : a) L articulation radio-cubitale inférieure : (Figure 59 et 60 «A») a-1) Les surfaces articulaires : - La cavité sigmoïde du radius - La tête cubitale a-2) Les moyens d union : - La capsule articulaire : mince et lâche, elle enveloppe les surfaces articulaires en s insérant sur le pourtour cartilagineux des os et sur les bords antérieur et postérieur du ligament triangulaire. - Les ligaments radio-cubitaux antérieur et postérieur : tendus obliquement en bas et en dehors, de la tête cubitale aux bords respectifs de la cavité sigmoïde radiale. - Le ligament triangulaire est un fibrocartilage triangulaire. Il s attache par sa base sur le bord inférieur de la cavité sigmoïde radiale et par son sommet à la styloïde cubitale. En plus de son rôle d union, il complète la surface articulaire du radius vers le bas, dans l articulation radio-carpienne. - La synoviale : elle tapisse la face profonde de la capsule articulaire. Sa cavité communique habituellement à travers le ligament triangulaire avec celle de la synoviale radio-carpienne. a-3) Les mouvements articulaires : Cette articulation complète l ensemble articulaire de la prono-supination de la main, constitué par les articulations : radio-humérale, radio-cubitales supérieure inférieure. (1,3,6) M. Oudrhiri Driss 198

200 b) L articulation radio-carpienne : C est une articulation de type condylien. b-1) Les surfaces articulaires : (Figure 60 «B» et 61) - La facette articulaire de l extrémité inférieure du radius : complétée en dedans par le ligament triangulaire, comprend de dehors en dedans : la surface triangulaire scaphoidienne, la surface quadrilatère lunarienne et la face inférieure plane du ligament triangulaire. M. Oudrhiri Driss 199

201 - Le condyle du carpe : constitué par l agencement de trois os latéraux de la rangée proximale du carpe, à savoir : La face supérieure du scaphoïde, du semi-lunaire et une partie de la face supérieure de l os pyramidal. (1,3) Ainsi, le scaphoïde s articule avec la facette scaphoidienne de l extrémité inférieure du radius ; le semi-lunaire s articule dans ses deux tiers externes avec le radius, dans son tiers interne avec le ligament triangulaire. Le pyramidal ne prend qu une part réduite à la constitution du condyle carpien et s articule uniquement avec la partie interne du ligament triangulaire. (1) b-2) les moyens d union : - La capsule articulaire : elle enveloppe les surfaces articulaires et s attache en haut sur le pourtour de la facette articulaire radiale et sur les bords du ligament triangulaire, en bas autour du revêtement M. Oudrhiri Driss 200

202 cartilagineux du condyle carpien. Elle est épaisse en avant et se continue avec la capsule radio-ulnaire inférieure. - Les ligaments : sont répartis sur les quatre faces de l articulation, comprennent des ligaments latéraux, antérieurs et postérieur et le ligament radio-scapho-lunaire : Le ligament radio-carpien antérieur ou palmaire Le ligament cubito-carpien Ces deux ligaments constituent les ligaments antérieurs de la radiocarpienne. Le ligament radio-carpien postérieur ou dorsal Le ligament collatéral externe ou collatéral radial du carpe Le ligament collatéral interne ou collatéral ulnaire du carpe Le ligament radio-scapho-lunaire - La synoviale : tapisse la face profonde de la capsule articulaire. (1,3,25) c) Vaisseaux et nerfs de l articulation du poignet : - La vascularisation artérielle de l articulation radio-cubitale inférieure et radio-carpienne est assurée : Par des rameaux issus des artères interosseuses antérieure et postérieure Par des branches issues de l arcade palmaire du carpe Par des rameaux de l arcade dorsale du carpe et de l interosseuse du premier espace. Latéralement par des rameaux issus directement des artères radiale et cubitale. (1,6) M. Oudrhiri Driss 201

203 - L innervation est assurée pour la radio-cubitale inférieure par le nerf interosseux antérieur (branche du nerf médian) et par le nerf interosseux postérieur (branche du nerf radial). La radio-carpienne : par le nerf médian en avant, la branche profonde du cubital en avant et en dedans, la branche cutanée dorsale du cubital en arrière et en dedans, le nerf interosseux postérieur en arrière et en dehors. (1) B-2) Articulations de la main : (Figure 62) La rangée supérieure du carpe est articulée d une part avec l extrémité inférieure du radius formant l articulation radio-carpienne, et d autre part avec la rangée inférieure par l articulation médio-carpienne. Les cinq métacarpiens sont unis par leurs bases à la rangée inférieure du carpe par l articulation carpo-métacarpienne et par leurs têtes aux premières phalanges par l articulation métacarpo-phalangienne. Les phalanges d un doigt s articulent entre elles en formant les articulations inter-phalangiennes : Proximale : entre la première et la deuxième phalange. Distale : entre la deuxième et la troisième phalange des quatre derniers doigts. (3,49) M. Oudrhiri Driss 202

204 M. Oudrhiri Driss 203

205 a) Articulation médio-carpienne : C est une articulation type arthrodie, douée de mouvements de glissement. a-1) les surfaces articulaires : - La surface articulaire de la rangée supérieure formée par la face inférieure du scaphoïde, semi-lunaire et du pyramidal. - La surface articulaire de la rangée inférieure formée par la face supérieure du trapèze, trapézoïde, grand os et de l os crochu. Les deux surfaces s adaptent réciproquement selon un mode bicondylien. (1) a-2) Les moyens d union : - La capsule articulaire : très réduite et s insère sur le pourtour du cartilage articulaire. - Les ligaments : au nombre de quatre : Le ligament médio-carpien antérieur ou palmaire Le ligament médio-carpien postérieur ou dorsal Le ligament médio-carpien collatéral médial Le ligament médio-carpien collatéral latéral - La synoviale : tapisse la face profonde de la capsule articulaire. (3) b) L articulation carpo-métacarpienne : - C est l articulation entre la rangée inférieure du carpe et la base des métacarpiens. Cette articulation présente trois axes articulaires selon le degré de mobilité : Une articulation très mobile : entre le trapèze et le premier métacarpien, c est l articulation trapézo-métacarpienne. Une articulation peu mobile : entre le deuxième et cinquième métacarpiens et le carpe. Une articulation immobile : entre le troisième et quatrième métacarpiens et le carpe. (1) M. Oudrhiri Driss 204

206 b-1) Articulation trapézo-métacarpienne : Elle unit la base du premier métacarpien à l os trapèze. La surface articulaire du trapèze en forme de poulie, s emboite dans celle de la base du métacarpien. L ensemble est contenu dans une capsule articulaire lâche, renforcée en arrière par un ligament trapézo-métacarpien dorsal tendu entre les deux os. (1) b-2) L articulation carpo-métacarpienne des quatre derniers doigts : - Les surfaces articulaires : la base de chaque métacarpien présente une surface articulaire correspondante à celle que lui présentent les os du carpe. - Les moyens d union : La capsule articulaire est commune, elle est renforcée par des ligaments : Ligaments carpo-métacarpiens palmaires : au nombre de six : deux ligaments palmaires latéraux, deux ligaments palmaires moyens et deux ligaments palmaires médiaux. Ligaments carpo-métacarpiens dorsaux Le ligament interosseux. La synoviale est commune à toutes les articulations, tapisse la face interne de la capsule articulaire. (1,3,6) c) L articulation inter-métacarpienne : - Les quatre derniers métacarpiens s articulent entre eux par leurs bases. - Les surfaces articulaires : sont situées sur les faces collatérales de la base de chaque métacarpien. - Les moyens d union : La capsule articulaire est la même que celle de l articulation carpométacarpienne des quatre derniers métacarpiens. Ligaments inter-métacarpiens palmaires Ligaments inter-métacarpiens dorsaux. (1,3) M. Oudrhiri Driss 205

207 d) L articulation métacarpo-phalangienne : C est une articulation de type condylien qui unit la tête du métacarpien à la première phalange. d-1) L articulation métacarpo-phalangienne du pouce : (1,3,51) - Les surfaces articulaires : Le condyle de la tête métacarpienne : la tête du 1 er métacarpien est plus aplatie que celles des autres métacarpiens. La cavité glénoïde de la phalange proximale : plus profonde que celle des autres phalanges, avec de chaque coté, un gros tubercule sur lequel s insère le ligament latéral correspondant. Un fibro-cartilage glénoïdien augmente la surface de la cavité glénoïde, dans lequel se trouvent inclus les sésamoïdes. - Les moyens d union : La capsule articulaire : lâche, couvre les surfaces articulaires en s attachant sur le pourtour du cartilage, renforcée de chaque côté par un ligament collatéral. Les ligaments : Ligaments métacarpo-phalangiens collatéraux : au nombre de deux (latéral et médial) Fibres phalango-sésamoïdiennes Fibres inter-sésamoïdiennes La synoviale : Très lâche, surtout en arrière. d-2) les articulations métacarpo-phalangiennes des autres doigts : - Les surfaces articulaires : La tête des métacarpiens : est nettement sphéroïde. La cavité glénoïde : est moins profonde que celle de la phalange proximale du pouce. M. Oudrhiri Driss 206

208 Le fibro-cartilage est semblable à celui du pouce, mais ne renferme pas d os sésamoïde dans son épaisseur, sauf au niveau de l index (sésamoïde externe) et du cinquième doigt (sésamoïde interne). (1) - Les moyens d union : La capsule articulaire Les ligaments : Ligaments métacarpo-phalangiens collatéraux Le ligament transverse du métacarpe : sous forme d une bande fibreuse qui s étend horizontalement du 2 e au 5 e métacarpien en passant en avant des articulations métacarpo-phalangiennes. La synoviale : tapisse la face interne de la capsule et se réfléchit sur l os.(3) e) Les articulations inter-phalangiennes : (3,51) C est l union entre deux phalanges. Chaque doigt en comporte deux articulations inter-phalangiennes : l une proximale et l autre distale ; sauf le pouce. Toutes ces articulations présentent les mêmes caractères et sont de type trochléen. e-1) Les surfaces articulaires : - La phalange proximale présente une trochlée - La phalange sous-jacente présente une surface bi-condylienne complétée par un fibrocartilage glénoïdien. e-2) Les moyens d union : Chaque articulation est enveloppée par une capsule articulaire renforcée de chaque coté par un ligament collatéral. f) Vaisseaux et nerfs des articulations de la main : (1,6) - Les artères : les ligaments des articulations de la main tirent leur vascularisation des arcades palmaires profonde et dorsale du carpe, des artères interosseuses, des artères digitales palmaires et dorsales et des artères collatérales des doigts. M. Oudrhiri Driss 207

209 - Les nerfs : les des articulations de la main proviennent des branches du : Nerf radial : pour la partie latérale de la main Nerf cubital : pour la partie médiale de la main Nerf médian : pour la partie moyenne. I-C) La région dorsale du poignet et de la main la tabatière anatomique : C-1) Les limites de la région dorsale du poignet et de la main : - La limite supérieure : la ligne horizontale joignant les styloïdes radiale et cubitale. - Les limites médiale et latérale : correspondent aux bords collatéraux de la main. - La limite inférieure : représentée par les bords inguéaux des doigts. La main est formée du dos de la main et des doigts. On ne peut séparer topographiquement le poignet du dos de la main. (1) C-2) Le plan sous-cutané de la région dorsale du poignet et de la main : La région dorsale du poignet et de la main est marquée par des saillies longitudinales tendineuses qui correspondent aux tendons des muscles extenseurs des doigts. Elle est parcourue par des veines et des nerfs superficiels. (3) a) Les veines superficielles : Les veines du dos de la main sont au nombre cinq troncs veineux ascendants parmi lesquels la veine salvatelle du cinquième doigt, la veine céphalique du pouce et trois veines digitales dorsales ; le tout se draine dans l arcade veineuse digitale de laquelle naissent les veines métacarpiennes dorsales qui contribuent à former une arcade veineuse transversale dont les extrémités se poursuivent par les veines radiale et cubitale superficielles. (1,6) M. Oudrhiri Driss 208

210 b) Les nerfs superficiels : sont représentés : Au niveau du poignet : Du côté médial : par - Le nerf brachial cutané interne par sa branche antérieure terminale - Le nerf cubital par son rameau cutané dorsal Du côté latéral : par - Le nerf musculo-cutané par sa branche postérieure terminale - Le nerf radial par le nerf interosseux postérieur Au niveau de la main : Le rameau cutané dorsal du nerf cubital donne : (Figure 63) - Le nerf collatéral dorsal médial du cinquième doigt - Le nerf interosseux dorsal du quatrième espace, qui se divise en nerf collatéral latéral du 5 e doigt et nerf collatéral médial du 4 e doigt. - Le nerf interosseux dorsal du troisième espace, qui se divise en nerf collatéral latéral du 4 e doigt et nerf collatéral médial du 3 e doigt. - L anastomose avec le nerf radial. La branche antérieure sensitive du nerf radial donne trois rameaux : (Figure 63) - Le rameau latéral ou nerf collatéral dorsal latéral du pouce. - Le rameau moyen ou nerf digital dorsal du 1 er espace qui se divise en nerf collatéral médial du pouce et nerf collatéral latéral du 2 e doigt. - Le rameau médial ou nerf digital dorsal du 2 e espace qui se divise en nerf collatéral médial du 2 e doigt et nerf collatéral latéral du 3 e doigt. Le nerf médian : innerve la face dorsale de : - L index et du médius à partir de la deuxième phalange. - L annulaire à partir de la moitié latérale de la deuxième phalange. (1,6) M. Oudrhiri Driss 209

211 C-3) le plan profond de la région dorsale du poignet et de la main : Au dessous de l aponévrose superficielle du poignet, on trouve le ligament annulaire dorsal du carpe ou rétinaculum des extenseurs, sous lequel glissent les tendons des muscles extenseurs. (1) a) Le ligament annulaire dorsal du carpe : C est une bandelette fibreuse transversale qui s attache en dedans sur l os pyramidal et le pisiforme et continue au niveau du bord latéral du poignet avec le ligament annulaire antérieur du carpe. Sa face profonde émet des cloisons de direction sagittale qui vont se fixer aux bords des gouttières osseuses du radius qu elles transforment ainsi en coulisses ostéo-fibreuses pour le passage de tendons. Il joue donc le rôle d une poulie de réflexion pour les tendons extenseurs des doigts, contenus dans des gaines synoviales permettant leur glissement. (1,3) M. Oudrhiri Driss 210

212 b) Les tendons des muscles extenseurs du poignet et de la main : (Figures 64 et 65) Ils sont disposés de dedans en dehors, selon l ordre suivant : - Le tendon du muscle cubital postérieur qui se termine à la base du cinquième métacarpien. - Le tendon du muscle extenseur propre du cinquième doigt qui rejoint le tendon du muscle extenseur commun destiné à ce doigt. - Les tendons du muscle extenseur commun des doigts qui se fixent à la dernière phalange des quatre derniers doigts. - Le tendon du muscle extenseur propre de l index qui se termine en fusionnant avec le tendon de l extenseur commun destiné à l index. - Le tendon du muscle long extenseur du pouce qui va à la base de la 2e phalange du pouce. - Le tendon du muscle long abducteur du pouce qui se fixe à la base du premier métacarpien. - Le tendon du muscle court extenseur du pouce qui se fixe à la base de la 1 ère phalange du pouce. - Les tendons des muscle premier et deuxième radial qui se fixent respectivement sur la face dorsale de la base des deuxième et troisième métacarpiens. (1,6) M. Oudrhiri Driss 211

213 M. Oudrhiri Driss 212

214 c) Les muscles interosseux dorsaux de la main : - Ils occupent les espaces inter-métacarpiens et sont au nombre de quatre muscles. Ils naissent sur les faces collatérales des deux métacarpiens qui limitent l espace interosseux dans lequel ils sont placés. - Chaque muscle interosseux dorsal se continue par un tendon qui se divise en deux faisceaux superficiel et profond : Le faisceau superficiel : s attache au tendon du muscle extenseur du métacarpien correspondant. Le faisceau profond ; s insère sur la partie collatérale de l extrémité supérieure de la première phalange correspondante. (1,3) d) La vascularisation artérielle dorsale du poignet et de la main : L artère dorsale du carpe (branche de l artère radiale), et l artère cubito-dorsale (branche de l artère cubitale) forment l arcade artérielle dorsale du carpe. Cette dernière donne naissance aux artères interosseuses des trois derniers espaces qui, à leur tour, se divisent chacune en deux artères collatérales. L artère radiale traverse la tabatière anatomique et donne l artère collatérale dorsale latérale du pouce et l artère interosseuse du premier espace qui se divise en deux collatérales. (3,6) C-4) La tabatière anatomique : limites et contenu a) Limites de la tabatière anatomique : (Figure 66) - En arrière : par le tendon du muscle long extenseur du pouce. - En avant : par les tendons des muscles court extenseur et long abducteur du pouce. - En bas, son plancher est formé par l os scaphoïde et l os trapèze. - En haut, son toit est constitué par le ligament annulaire postérieur du carpe. (6) M. Oudrhiri Driss 213

215 b) Contenu de la tabatière anatomique : Dans la tabatière anatomique passent : Les tendons des muscles premier et deuxième radial L artère radiale : elle arrive dans la tabatière anatomique en passant audessous des muscles long abducteur et court extenseur du pouce. A ce niveau, l artère radiale donne : l artère dorsale du carpe, l artère interosseuse du 1 er espace, l artère collatérale dorsale latérale du pouce et l artère articulaire du carpe. Les rameaux de la branche terminale antérieure du nerf radial : (Figure 67) passent à la surface de la tabatière anatomique. Ils se distribuent au bord latéral du pouce et aux 1 er et 2 e espaces interosseux. (1,6) M. Oudrhiri Driss 214

216 I-D) La région antérieure du poignet et paume de la main : - La paume de la main est l ensemble des parties molles situées en avant du squelette de la main et du poignet. Elle comporte les tendons fléchisseurs, les arcades artérielles palmaires superficielle et profonde et les branches terminales des nerf médian et ulnaire. - La paume de la main est subdivisée anatomiquement en trois loges : La loge thénar ou éminence thénar qui est supéro-latérale. La loge hypothénar ou éminence hypothénar qui est médiale. Une loge ou éminence palmaire inférieure qui est transversale. Ces trois loges délimitent le creux de la main. (1) M. Oudrhiri Driss 215

217 D-1) Les limites de la région antérieure du poignet - La limite supérieure : correspond à la ligne horizontale joignant en avant, les styloïdes radiale et cubitale. - La limite inférieure : C est la ligne horizontale joignant la base du premier métacarpien à la base du cinquième métacarpien. (1) D-2) Le plan sous-cutané des régions antérieures du poignet et de la main : a) Eléments nerveux superficiels : - Au niveau du poignet, on trouve : En dehors : le nerf musculo-cutané qui se termine dans les téguments du poignet. En dedans : le nerf brachial cutané interne qui se termine lui aussi à ce niveau. M. Oudrhiri Driss 216

218 - Au niveau de la main, trois rameaux superficiels se partagent la sensibilité palmaire : En dehors : le rameau cutané palmaire du nerf radial. En dedans : la branche cutanée du nerf cubital Au milieu : le rameau cutané palmaire du nerf médian. (1,6) b) Le ligament annulaire antérieur du carpe et canal carpien : (Figure 69) - Les os de la première rangée du carpe forment l arche carpienne qui est fermée en avant par le ligament annulaire antérieur du carpe ou rétinaculum des fléchisseurs, sorte de bandelette transversale qui s insère latéralement sur les berges interne et externe de la gouttière carpienne la transmettant ainsi en un canal : le canal carpien. - Le canal carpien est divisé en deux coulisses ostéo-fibreuses, l une externe où passe seul le tendon du grand palmaire, l autre interne beaucoup plus large où passent les tendons fléchisseurs et le nerf médian. - En outre, la face antérieure du ligament annulaire antérieur reçoit près de son insertion interne sur le pisiforme une expansion du ligament annulaire dorsal formant ainsi le canal de Guyon limité en dedans par la face externe du pisiforme. Ce canal livre passage au paquet vasculo-nerveux cubital. (3,52,54) c) Les aponévroses palmaires : (Figure 69) L aponévrose superficielle de la main fait suite à l aponévrose antébrachiale. Elle comprend deux parties, l une superficielle et l autre profonde. L aponévrose palmaire superficielle : - Elle recouvre le muscle palmaire cutané ; elle est comprise entre le ligament annulaire antérieur du carpe en haut, et la racine des doigts en bas. Elle présente trois parties : M. Oudrhiri Driss 217

219 Aponévrose palmaire moyenne : de forme triangulaire à base inférieure qui s étend jusqu à la racine des doigts. Elle est formée de deux sortes de fibres : Longitudinales : dont la partie superficielle provient du tendon du petit palmaire et la partie profonde du ligament annulaire antérieur du carpe. Transversales : n existent qu à la partie inférieure de la paume de la main où elles forment: le ligament transverse superficiel situé au niveau de la tête des métacarpiens ; et le ligament palmaire interdigital situé au niveau de la commissure des doigts. Ces ligaments délimitent entre eux trois orifices où se trouvent la bifurcation des artères digitales et les nerfs collatéraux palmaires destinés aux quatre derniers doigts. Aponévrose palmaire latérale ou aponévrose thénarienne : mince et recouvre les muscles de la loge thénar. Aponévrose palmaire médiale ou aponévrose hypothénarienne : mince et recouvre les muscles de la loge thénar. L aponévrose palmaire profonde : Elle couvre les muscles interosseux palmaires et s épaissit au niveau des têtes métacarpiennes constituant le ligament transverse profond. (1,3,6) M. Oudrhiri Driss 218

220 D-3) Les plans musculo-tendineux : Au niveau de la région antérieure du poignet et de la main, les tendons se disposent en trois plans : a) Plan tendineux superficiel Il comprend de dehors en dedans quatre tendons : le brachio-radial, le grand palmaire, le petit palmaire et le tendon du cubital antérieur : Le tendon du brachio-radial (ou long supinateur) : forme à l avant-bras la berge externe de la gouttière du pouls radial. Le tendon du grand palmaire : longe le bord interne du tendon du brachio-radial avec lequel il délimite la gouttière du pouls. Le tendon du petit palmaire (ou long palmaire) : plus interne, se termine au niveau de la face antérieure du poignet par l aponévrose palmaire moyenne. M. Oudrhiri Driss 219

221 Le tendon du cubital antérieur : occupe la partie supérieure et interne de la région antérieure du poignet, vient se fixer sur la face antérieure du pisiforme. (3) b) Plan tendineux moyen : Il est formé par les quatre tendons du fléchisseur commun superficiel des doigts qui glissent à la face antérieure de l extrémité inférieure des deux os de l avant-bras avant de s engager dans le canal carpien. Placés dans la gaine digitocarpienne interne, ces quatre tendons se disposent en fait en deux plans : un plan profond formé par les tendons du 3 e et 4 e doigt, un plan superficiel formé par les tendons du 2 e et 5 e doigt. (3) c) Plan tendineux profond : Il est formé par les tendons du fléchisseur commun profond des doigts et du fléchisseur propre du pouce : Le tendon du fléchisseur propre du pouce : est l élément le plus externe, il glisse sur la face antérieure de l extrémité inférieure du radius puis à la partie externe du canal carpien, entouré par la gaine synoviale digitocarpienne externe qui descend en bas jusqu à la phalange unguéale du pouce. Les quatre tendons du fléchisseur commun profond des doigts : ils sont enveloppés par la gaine synoviale digito-carpienne interne. (1,3) d) Les muscles lombricaux : Ils sont au nombre de quatre muscles : Les 1 er et 2 e lombricaux : s insèrent respectivement par un chef sur la face latérale du tendon fléchisseur commun profond du 2 e et 3 e doigt. Le 3 e lombrical : s insère par deux chefs sur la face médiale du tendon fléchisseur profond du 3 e doigt et la face latérale du tendon fléchisseur profond du 4 e doigt. M. Oudrhiri Driss 220

222 Le 4 e lombrical : s insère par deux chefs sur la face médiale du tendon fléchisseur profond du 4 e doigt et la face latérale du tendon fléchisseur profond du 5 e doigt. Le tendon distal de chaque muscle lombrical s unit au faisceau superficiel de l interosseux palmaire correspondant et se termine avec lui sur le bord externe du tendon de l extenseur commun. (53) e) Les muscles interosseux palmaires : Ils sont au nombre de quatre muscles placés dans les quatre espaces interosseux : Le 1 er muscle interosseux palmaire : s attache sur l os trapèze et la base des 1 er et 2 ème métacarpiens ; son tendon distal s insère sur la première phalange et le tendon du long extenseur du pouce. Les autres muscles interosseux palmaires s insèrent en haut sur les faces latérales des métacarpiens et se terminent sur les tubercules latéraux de la 1 ère phalange du doigt et sur le bord latéral du tendon extenseur correspondant sauf pour le 2 ème interosseux palmaire qui nait de la face médiale du 2 ème métacarpien et se termine sur le bord médial de P1. (1,53) M. Oudrhiri Driss 221

223 f) Les muscles des éminences thénar et hypothénar : (Figure 69) La main est divisée en trois loges : thénar, moyenne et hypothénar. La loge moyenne livre passage aux tendons fléchisseurs destinés aux quatre derniers doigts. (1) f-1) L éminence thénar : Elle comporte quatre muscles : Le muscle court abducteur du pouce : qui s insère sur le tubercule du scaphoïde et le ligament annulaire antérieur du carpe et se termine sur le tubercule latéral de l extrémité supérieure de la 1 ère phalange du pouce. Le muscle opposant du pouce : qui s attache sur trapèze et le ligament annulaire antérieur du carpe et se termine sur le versant latéral de la face antérieure du 1 er métacarpien. Le muscle court fléchisseur du pouce : il est constitué de deux faisceaux : M. Oudrhiri Driss 222

224 Faisceau superficiel : s insère sur le trapèze et le ligament annulaire antérieur du carpe. Faisceau profond : s attache sur le trapézoïde et le grand os. Ces deux faisceaux forment le corps musculaire qui se termine par un tendon sur l os sésamoïde latéral et le tubercule de la 1 ère phalange du pouce. Le muscle adducteur du pouce : il est composé de deux faisceaux : Un faisceau oblique : s insère sur le grand os. Un faisceau transverse : s insère sur les 2 ème et 3 ème métacarpiens. Il se termine par un seul tendon sur l os sésamoïde médial et sur le tubercule de la 1 ère phalange du pouce. (3,6) f-2) L éminence hypothénar : Elle comporte trois muscles : Le muscle adducteur du 5 ème doigt : s insère sur le pisiforme et le ligament annulaire antérieur du carpe, et se termine sur le bord médial de la 1 ère phalange du 5 ème doigt. Le muscle court fléchisseur du 5 ème doigt : il s étend entre l os crochu et le tubercule médial de la base de la 1 ère phalange du 5 ème doigt. Le muscle opposant du 5 ème doigt : il s attache sur l os crochu et le ligament annulaire antérieur du carpe et se termine sur le bord médial de la face antérieure du 5 ème métacarpien. (1,3) D-4) Vascularisation et innervation de la paume de la main : (Figure 71) a) L arcade artérielle palmaire superficielle : Elle résulte de l anastomose entre l artère cubitale et l artère radio-palmaire qui nait de l artère radiale au moment où elle contourne la face latérale du poignet pour devenir postérieure. De cette arcade partent les artères digitales palmaires au niveau des espaces interosseux qui cheminent devant les tendons des muscles fléchisseurs et se M. Oudrhiri Driss 223

225 divisent chacune en deux branches terminales : les artères collatérales palmaires médiale et latérale des doigts. (3,6) b) L arcade artérielle palmaire profonde : Formée par l anastomose de l artère radiale avec l artère cubito-palmaire qui naît de l artère cubitale au niveau de l extrémité inférieure du pisiforme et s enfonce dans l éminence hypothénar. Elle est située en avant de l extrémité supérieure des corps des métacarpiens et en arrière de l aponévrose palmaire profonde. L arcade artérielle palmaire profonde donne trois groupes de collatérales : Les branches ascendantes ou articulaires : destinées à l articulation du poignet et du carpe. Les branches postérieures ou perforantes : au nombre de trois, traversent d avant en arrière les trois derniers espaces interosseux et s anastomosent avec l artère interosseuse dorsale correspondante. Les branches interosseuses palmaires ou artères métacarpiennes palmaires des quatre espaces interosseux : qui reçoit chacune une branche perforante de l interosseuse dorsale correspondante avant de s anastomoser avec l artère digitale palmaire correspondante (venant de l arcade superficielle). (1,3,67) c) Innervation de la paume de la main : - Le nerf cubital : se termine au niveau de l os pisiforme en 2 branches destinées à la main : Branche superficielle sensitive : pour la face palmaire de la main et des doigts et se termine en 3 branches : Médiale : nerf collatéral palmaire médial du 5eme doigt M. Oudrhiri Driss 224

226 Moyenne : nerf digital interosseux palmaire du 4 ème EIO qui se divise en : nerf collatéral palmaire interne du IV et nerf collatéral palmaire externe du V. Latérale : s anastomose avec le nerf médian Branche profonde, motrice : elle traverse (accompagnée de l artère cubitopalmaire) les loges hypothénar puis palmaire profonde et se termine dans la loge thénar. - Le nerf médian : avant de pénétrer dans la région du poignet, il donne une branche collatérale sensitive : le nerf palmaire cutané puis se termine au dessous du rétinaculum des fléchisseurs en deux troncs distincts : Tronc terminal latéral : donne trois branches : Le rameau thénarien : moteur, innerve le court abducteur du pouce, le faisceau superficiel du court fléchisseur du pouce et l opposant du pouce. Le nerf collatéral palmaire externe du pouce : sensitif, innerve les téguments du bord externe et pulpe du pouce. Le nerf digital du 1 er espace : mixte, donne un rameau au 1 er muscle lombrical et deux rameaux sensitifs : Les collatéraux palmaires interne du pouce et externe de l index. Tronc terminal médial : donne deux branches : Le nerf digital du 2 ème espace : mixte, donne un rameau au 2 ème muscle lombrical et deux rameaux sensitifs : Les collatéraux palmaires interne de l index et externe du médius. Le nerf digital du 3 ème espace : sensitif, s anastomose avec le nerf cubital et se divise en niveau de la commissure en deux branches : Les nerfs collatéraux palmaires interne du médius et externe de l annulaire. (1,3,67) M. Oudrhiri Driss 225

227 M. Oudrhiri Driss 226

228 II) LES VOIES D ABORD CHIRURGICALES DU POIGNET : - La chirurgie du poignet est caractérisée par la multiplicité des voies d abord et par la difficulté à exposer les os du carpe, ce qui obligera à choisir la voie la plus adaptée aux structures à exposer. - Schématiquement : Les éléments anatomiques postérieurs sont représentés par les tendons extenseurs du poignet et des doigts, nerfs sensitifs et veines dorsales. Les éléments antérieurs sont représentés par les deux nerfs médian et cubital, traversant chacun un tunnel, les tendons fléchisseurs du poignet et des doigts, les deux artères principales de la main (radiale et cubitale). - Les os du carpe, en dehors du pisiforme et habituellement du scaphoïde, les ligaments intra-carpiens ainsi que l articulation radio-ulnaire inférieure seront plutôt abordés par voies dorsales. - Le radius distal, selon les cas, est abordé par voie palmaire ou rarement dorsale. - Les structures tendineuses, vasculaires ou nerveuses sont abordées par voie directe. (4) II-A) Abord antérieur médian : Installation du malade : le patient est installé en décubitus dorsal, la main en supination sur une table, un garrot pneumatique à la racine du bras. (4) Incision cutanée : - Une incision verticale : On trace une ligne longeant le bord médial du pouce appelée ligne cardinale de «Kaplan» qui définit la limite distale du canal carpien ; puis on trace une ligne passant par l axe du 4 e doigt. L incision cutanée débute au point de jonction des deux lignes et se prolonge en haut jusqu au pli de flexion distal du poignet. A hauteur du pli M. Oudrhiri Driss 227

229 de flexion distal, l incision est légèrement décrochée en dedans et descend vers la base de l annulaire (pour éviter la lésion du rameau cutané palmaire du nerf médian). (Figure 72) (57,58) - Une incision transversale dans le pli de flexion du poignet, en dedans du tendon du petit palmaire est possible ; elle présente un avantage esthétique mais présente un danger potentiel pour le rameau cutané palmaire du nerf médian. (Figure 73) (57,58) - Une voie d abord longue (Figure 74 et dessin 120) est possible avec deux branches, l une distale palmaire et l autre proximale antébrachiale se projetant sur la face antérieure de l avant-bras avec une ligne oblique qui relie entre elles croisant les plis de flexion du poignet. Cette voie permet une exploration chirurgicale complète mais la séquelle esthétique d une cicatrisation hypertrophique est potentielle. Pour ceci, il faudra faire une angulation pour traverser le pli de flexion du poignet. (55,57) M. Oudrhiri Driss 228

230 M. Oudrhiri Driss 229

231 Technique chirurgicale : (4,52,55,56) L aponévrose antébrachiale est incisée prudemment, légèrement en dedans du petit palmaire, le nerf médian est situé immédiatement à la face profonde de son bord latéral. Les lèvres cutanées sont décollées pour mieux exposer le petit palmaire qui se confond plus bas avec l aponévrose palmaire superficielle. Le rameau cutané palmaire du nerf médian est repérable à son origine à 5cm environ au dessus du poignet. Le rétinaculum des fléchisseurs est incisé sur le versant ulnaire de l abord cutané pour ne pas léser le rameau thénarien du nerf médian. A la partie basse de l incision cutanée, apparait l arcade artérielle palmaire superficielle qu il faut respecter. (Dessin 121) Le petit palmaire, le ligament annulaire antérieur du carpe et l aponévrose palmaire superficielle sont écartés en dehors pour exposer le nerf médian ainsi que les tendons fléchisseurs entourés de leurs gaines synoviales qui empruntent le canal carpien. (Dessin 122) M. Oudrhiri Driss 230

232 M. Oudrhiri Driss 231

233 N.B : La lésion du nerf médian est toujours possible bien qu exceptionnelle : En étant trop radial, le rameau cutané palmaire du médian peut être lésé à la partie haute de l incision ; le rameau thénarien à la partie basse. En étant trop ulnaire, en amont du pli de flexion du poignet, le risque est de se perdre dans le canal de Guyon, situé très proche du canal carpien. (4,56) Indications de l abord antérieur médian : C est la voie d abord royale pour toute la chirurgie du nerf médian (neurolyse dans le syndrome du canal carpien, suture nerveuse, tumeur nerveuse.) et des tendons fléchisseurs (sutures ou greffes tendineuses, drainage d un phlegmon des gaines tendineuses.) au poignet. (4,7) II-B) Abord antéro-latéral du poignet : Cette voie d abord permet une excellente exposition du scaphoïde et de l extrémité distale du radius. Installation du malade : Patient installé en décubitus dorsal, main en supination sur une table, garrot pneumatique à la racine du bras. (7) Incision cutanée : (Dessin 123) L incision cutanée est verticale, débute 2 à 3cm au dessus du poignet, entre le tendon du grand palmaire en dedans et la gouttière du pouls radial en dehors. Elle se poursuit en zigzag en traversant le pli du poignet vers la base de l éminence thénar sur 2cm. (7,59) M. Oudrhiri Driss 232

234 Technique chirurgicale : (4,7,61,65,66) Les lèvres cutanées sont écartées. Le tendon du grand palmaire est libéré et récliné en dedans avec les tendons fléchisseurs ; l artère radiale est récliné prudemment en dehors.l abord de l extrémité distale du radius nécessite la désinsertion du carré pronateur ; si on souhaite aborder le scaphoïde, la capsule articulaire est incisée longitudinalement (avec le ligament radio-grand os qui sera réparé en fin d intervention) jusqu au contact de l os. (Dessin 124) Après l incision cutanée, il est préférable d ouvrir la gaine du grand palmaire et d aborder la capsule puis le scaphoïde ou le radius distal à travers la face profonde de cette même gaine, après avoir récliné en dedans le tendon. (Dessin 125) A la fin du geste, le garrot doit être relâché avant la fermeture de la plaie opératoire afin de contrôler le moindre saignement de l artère radiale ou de l une de ses branches. M. Oudrhiri Driss 233

235 M. Oudrhiri Driss 234

236 Pour une meilleure exposition de l articulation trapézo-métacarpienne, GEDDA MOBERG a décrit une extension distale de cet abord chirurgical (Figure 75), puis on procède à une désinsertion des muscles thénariens au bistouri de la capsule articulaire trapézo-métacarpienne sous jacente. La capsule est incisée longitudinalement découvrant l os trapèze. Le rétinaculum des fléchisseurs qui s insère sur la crête du trapèze doit être désinséré pour pouvoir réséquer le trapèze. Si l on poursuit la dissection de la capsule en bas, on obtient un excellent abord sur la base du 1 er métacarpien permettant ainsi le traitement chirurgical de ses fractures. (Dessin 126). M. Oudrhiri Driss 235

237 Indications de la voie antéro-latérale : (4,62,63,64) - Chirurgie du radius distal : ostéosynthèse des fractures de l extrémité inférieure du radius (fractures articulaires, marginales antérieures ), ostéotomie des cals vicieux - La chirurgie du scaphoïde : Vissage des fractures du corps du scaphoïde, greffe vascularisée ou non des pseudarthroses du scaphoïde, ostéotomie pour cal vicieux - Suture tendineuse du grand palmaire - Exploration du pédicule radial - Exérèse des kystes dits synoviaux de la gouttière du pouls. - Cette voie d abord représente un des temps chirurgicaux de la dénervation totale du carpe (poignet douloureux chronique en cas d arthrose). M. Oudrhiri Driss 236

238 - Chirurgie de l articulation trapézo-métacarpienne (luxation, fractures articulaires de la base du premier métacarpien ) - Chirurgie de l os trapèze (fractures, trapèzectomie totale ou partielle ) II-C) Abord antéro-médial : Installation du malade : Patient installé en décubitus dorsal, bras en abduction, main en supination sur une table avec un garrot pneumatique à la racine du membre. (7) Incision cutanée : L incision débute proximalement par rapport au poignet sur le tendon cubital antérieur et croise le poignet en faisant un angle de 60 environ par rapport à son pli transverse distal. Elle se poursuit vers le bas en direction de la quatrième commissure sur l éminence hypothénar. N.B : si on désire exposer la branche profonde du nerf cubital, on poursuivra par une incision transversale dans la paume de la main, proximale et parallèle au pli palmaire transversal proximal. (7,68) M. Oudrhiri Driss 237

239 Technique chirurgicale : (4,7,68,75) Les aponévroses de la paume de la main sont incisées dans l axe de l incision cutanée. Le nerf cubital est repéré à la partie haute du champ opératoire en libérant le bord latéral du tendon cubital antérieur qu on écarte en dedans. Le nerf cubital est situé en dedans de l artère cubitale. La branche profonde du nerf cubital se détache du tronc principal entre 5 à 8mm au dessus du pli du poignet en se dirigeant en dedans, et doit être protégée. A hauteur du pli du poignet, le nerf cubital pénètre dans la loge de Guyon en passant à la face profonde du ligament volaire du carpe. Le tissu adipeux sus-jacent doit être dissocié en respectant les branches cutanées palmaires du nerf cubital. Le pisiforme est situé en dedans du nerf, l apophyse unciforme de l os crochu est située en dehors. Le paquet vasculo-nerveux est en situation superficielle par rapport au canal carpien. M. Oudrhiri Driss 238

240 Dans la loge de Guyon, le nerf cubital se divise en deux branches : Une branche motrice qui s enfonce entre le court fléchisseur et l abducteur du 5 e doigt pour gagner les couches profondes de la paume de la main. Une branche sensitive qui innerve le muscle palmaire cutané puis se divise en deux branches digitales palmaires. L artère cubitale accompagne le nerf cubital dans la loge de Guyon avant de se diriger vers la partie radiale de la paume pour former l arcade artérielle palmaire superficielle. La branche profonde de l artère cubitale accompagne la branche motrice du nerf cubital et se continue par l arcade artérielle palmaire profonde. M. Oudrhiri Driss 239

241 Indications de la voie antéro-médiale : (7,68) - Suture ou neurolyse du nerf cubital, tumeurs nerveuses du nerf cubital - Exploration de l artère cubitale II-D) Abord postérieur du poignet : L abord postérieur du poignet est sans aucun doute celui qui offre le jour le plus large sur l ensemble des os du carpe et des ligaments intra-carpiens. (4) Installation du malade : Patient en décubitus dorsal, bras en abduction, avant-bras en pronation reposant sur une table. Un garrot pneumatique est placé à la racine du membre. (7) Incision cutanée : (Dessin 130 et figure 76) On pratique une incision dorsale oblique d environ 10cm de long. Elle commence sur le bord cubital à 4cm au dessus du poignet et s étend en bas jusqu à la base du 2 ème métacarpien. (4,61) M. Oudrhiri Driss 240

242 Exposition chirurgicale : (4,59,60,61,69) On réalise l hémostase soigneuse des veines dorsales superficielles ; parfois une veine à trajet oblique ou transversal doit être ligaturée puis sectionnée. Les lèvres cutanées sont décollées au ras du ligament annulaire dorsal du carpe sous jacent. La branche cutanée dorsale du nerf cubital est recherchée par dissection prudente à l endroit où elle contourne l extrémité distale du cubitus pour gagner le M. Oudrhiri Driss 241

243 dos de la main et du poignet. A la partie radiale du champ opératoire on repère la branche sensitive du nerf radial lorsqu elle passe au dessus du 1 er compartiment du rétinaculum des extenseurs et se divise en plusieurs branches distales. Le rétinaculum des extenseurs est incisé longitudinalement sur le bord cubital du poignet et récliné radialement pour exposer les tendons extenseurs sousjacents. (Dessin 131 «A») Les cloisons fibreuses verticales doivent être sectionnées au bistouri puis le lambeau ligamentaire est rabattu sur le bord radial du poignet (Dessin 131 «B»). Ainsi, on peut exposer tour à tour les compartiments ostéo-fibreux du 2 ème au 6 ème. S il est nécessaire d aborder le court extenseur du pouce et le long abducteur du pouce, il faut faire une incision longitudinale séparée du 1 er compartiment. Les tendons extenseurs des doigts sont rétractés sur la partie cubitale du poignet, le long extenseurs du pouce et les radiaux sont écartés à la partie radiale pour exposer la face dorsale du poignet. On peut ménager un lambeau capsulaire à base distale en détachant la capsule de la marge postérieure de l extrémité inférieure du radius. A la fin de l intervention, la capsule peut être réinsérée sur le radius par suture trans-osseuse. (Dessin 132) M. Oudrhiri Driss 242

244 Le lambeau capsulaire est écarté distalement pour exposer la face dorsale du carpe et la surface articulaire du radius. On découvre ainsi le scaphoïde, le semilunaire, le grand os, le pyramidal et l os crochu. (Dessin 133) M. Oudrhiri Driss 243

245 Indications de l abord postérieur : (4,7) - Réparation des tendons extenseurs - Arthrodèse totale ou partielle du poignet ou arthroplastie radio-carpienne. (69) - Chirurgie du poignet rhumatoïde : geste sur la radio-ulnaire inférieure. M. Oudrhiri Driss 244

246 II-E) Abord postéro-latéral : Cet abord est privilégié pour les tendons du 1 er compartiment des extenseurs, du scaphoïde ou du trapèze ainsi que pour l articulation trapézo-métacarpienne. Installation du malade : Patient installé en décubitus dorsal, bras en abduction, avant-bras en pronosupination neutre reposant sur une table avec un garrot pneumatique à la racine du membre. (7) Incision cutanée : (Dessin 134 et figure 76) Incision longitudinale en zig-zag centrée sur le versant postéro-latéral de la styloïde radiale et qui peut être agrandie en aval ou en amont. (4) M. Oudrhiri Driss 245

247 Technique chirurgicale : (4,7,71,73) Les lambeaux cutanés sont réclinés avec précaution pour exposer la branche antérieure du nerf radial. De la même, ses branches de division seront repérées et mises à l abri. Les séquelles douloureuses de cette intervention sont souvent dues à la blessure de l une de ces petites branches. Le rétinaculum des extenseurs est incisé longitudinalement en regard du 1 er compartiment pour aborder les tendons du court extenseur du pouce et le long abducteur du pouce. (Dessins 135 et 136) M. Oudrhiri Driss 246

248 Cantero a décrit une extension de cet abord postéro-latéral vers le bord cubital de l extrémité supérieure du premier métacarpien, ainsi on procède à une identification et protection des rameaux sensitifs de la branche antérieure du nerf radial puis une ligature de la branche capsulaire trapézo-métacarpienne de l artère radiale puis cette dernière est réclinée avec les veines superficielles à l aide d un lac en caoutchouc. Le tendon du long extenseur du pouce est écarté en arrière tandis que les tendons du court extenseur et du long abducteur du pouce sont écartés en avant. La capsule articulaire trapézo-métacarpienne se trouve ainsi bien exposée, on pratique à son niveau une incision en «T», la branche verticale du «T» étant dans l axe du premier métacarpien (Dessin 137). Les lambeaux capsulaires sont écartés ainsi l os trapèze et la base du premier métacarpien se trouvent exposés. (Dessin 138). En incisant la capsule dans sa partie proximale, on peut exposer l articulation scapho-trapézienne. (4,72,75) M. Oudrhiri Driss 247

249 M. Oudrhiri Driss 248

250 Indications de la voie postéro-latérale : - Traitement d une ténosynovite de De Quervain. (74) - Abord de la styloïde radiale : vissage d une fracture cunéene externe - Ostéosynthèse des fractures de la base du 1 er métacarpien. - Chirurgie de l articulation trapézo-métacarpienne - Réparation des tendons de la tabatière anatomique. (4,7) II-F) Abord postéro-médial : Installation du malade : Patient en décubitus dorsal, main en pronation sur une table, épaule correctement relâché en rotation médiale. Un garrot placé à la racine du bras. (4) Incision cutanée : (Dessin 139) une incision dorsale oblique est pratiquée à la face dorsale de l extrémité inférieure du cubitus et s étend en bas vers la base du 2 ème métacarpien. On peut aussi faire une incision longitudinale sinueuse sur la face dorsale de l articulation radio-cubitale inférieure. (4) M. Oudrhiri Driss 249

251 Technique chirurgicale : (7,60,63,75) Les lambeaux cutanés sont écartés pour exposer le rétinaculum des extenseurs. La dissection permet de repérer la branche dorsale du nerf cubital lorsqu elle contourne l extrémité distale du cubitus à la partie palmaire de l incision. (Dessin 140) Le nerf cubital est écarté en dedans, les veines dorsales sont respectées et écartées en dehors.on incise le ligament annulaire dorsal du carpe en regard du tendon du cubital postérieur en évitant la branche dorsale du nerf cubital. (Dessin 141) Le ligament annulaire dorsal du carpe est libéré au bistouri et récliné en direction du radius à l aide de fils de traction ce qui exposer la capsule articulaire radio-cubitale inférieure. Le cubital postérieur entouré se sa propre gaine tendineuse qu il faut inciser afin de séparer son tendon de la capsule articulaire. (Dessin 142) La capsule est incisée dans le sens longitudinal pour exposer l extrémité distale du cubitus. En écartant la capsule en dehors, on aperçoit le ligament triangulaire. (Dessin 143) M. Oudrhiri Driss 250

252 M. Oudrhiri Driss 251

253 M. Oudrhiri Driss 252

254 Indications de la voie postéro-interne : - Chirurgie de l extrémité inférieure du cubitus : résection de la tête cubitale, ostéotomie. - Chirurgie du complexe fibro-cartilagineux triangulaire (TFCC) qui comprend la gaine du cubital postérieur, les ligaments radio-cubitaux antérieur et postérieur, le ligament collatéral cubital et le fibro-cartilage triangulaire. (4,7,75) III) LES VOIES D ABORD CHIRURGICALES DE LA MAIN ET DES DOIGTS : - Au niveau de la main, les incisions cutanées revêtent une importance capitale. Une incision mal placée ou mal exécutée peut entrainer une cicatrice inesthétique, douloureuse et rétractile. - Les incisions ne doivent pas franchir les plis de flexion perpendiculairement, elles doivent respecter à la fois la mobilité et l apport vasculo-nerveux de la peau et des éléments sous-jacents. - Les incisions doivent être situées de telle sorte que leur cicatrisation ne limite pas la mobilité normale de la peau. Elles doivent être placées à des zones relativement peu mobiles. - Pour exposer les éléments de la face antérieure de doigts, l incision doit être faite soit sur la ligne médio-latérale où la peau est relativement peu mobile, soit en diagonale à la face antérieure du doigt selon les lignes qui unissent en zig-zag les extrémités des plis en flexion. - A la face dorsale de la main, on utilise les incisions sinueuses contournant les articulations. Si une incision doit franchir un pli de flexion, elle doit réaliser une angulation qui ne sera pas inférieure à 120. M. Oudrhiri Driss 253

255 - Au niveau de la paume de la main, les incisions transversales sont réalisées à proximité des plis et parallèlement à leur trajet. Lorsqu elles sont faites directement dans les plis, elles entrainent parfois des cicatrices douloureuses. Les incisions longitudinales digito-palmaires doivent aborder de façon oblique les plis palmaires transversaux. - La vascularisation cutanée de la face antérieure des doigts est très riche mais dépend en grande partie des deux artères collatérales digitales qui sont très vulnérables à la base du doigt. La peau palmaire est très bien vascularisée au niveau des éminences thénar et hyporthénar et à la base des doigts en aval du pli palmaire transversal. Cependant, il existe au milieu de la paume, une zone cutanée triangulaire relativement mal irriguée d où l intérêt d être prudent dans les incisions en Z à ce niveau. (4,7,75) III-A) Abord latéral des doigts : Cet abord permet d accéder le squelette phalangien, les articulations interphalangiennes proximale et distale, mais aussi les plans tendineux (fléchisseurs et extenseurs). (7) Installation du malade : Patient installé en décubitus dorsal, bras en abduction, reposant sur une table, avant-bras en pronation ou supination selon les besoins d exposition. Un garrot pneumatique est placé à la racine du bras. (7) Incision cutanée : il existe de possibilités d abord latéral des doigts : - Incision médio-latérale : L incision est longitudinale passant à jonction de la peau palmaire et de la peau dorsale, facile à reconnaitre au changement d aspect de la peau. M. Oudrhiri Driss 254

256 - Incision axiale moyenne : on fait une incision légèrement dorsale qui rejoint les extrémités des plis de flexion transversaux au niveau des articulations inter-phalangiennes. (4,76) Exposition chirurgicale : (4,7,75,76,77) - Le ligament de Cleland s étend du derme au squelette et empêche le glissement de la peau lors de la prise. Pour accéder au compartiment antérieur du doigt et au pédicule vasculo-nerveux, il est nécessaire d inciser le ligament de Cleland dans le sens longitudinal. Sur ces coupes schématiques, on peut constater que l incision médiolatérale (a) permet l accès en avant du ligament de Cleland et du paquet vasculo-nerveux, tandis que l incision axiale moyenne (b) passe en arrière du ligament de Cleland. (Figure 79) M. Oudrhiri Driss 255

257 - Si on désire exposer à la fois la face antérieure et postérieure d un doigt, on pratique une incision médio-latérale sur la deuxième phalange que l on prolonge sur la face antérieure du doigt proximalement et sur la face postérieure distalement. On peut alors récliner les lambeaux cutanés pour exposer à la fois la face antérieure et postérieure. (Dessin 145) - Pour aborder la partie moyenne de la première phalange : on pratique une incision médio-latérale, en mobilisant et en écartant vers l arrière la dossière des interosseux. - Pour aborder la tête de la première phalange, l articulation interphalangienne proximale et la base de la deuxième phalange, on pratique une incision médio-latérale avec section du ligament de Cleland, le pédicule vasculo-nerveux collatéral du doigt est récliné en avant. La gaine du tendon fléchisseur est détachée de l os et de la plaque palmaire et écartée en avant. - La deuxième phalange est facile à exposer par incision médio-latérale en écartant le ligament oblique rétinaculaire vers la face dorsale. M. Oudrhiri Driss 256

258 - Pour aborder la phalange distale, on utilise une incision contournant les bords latéraux de la pulpe digitale. La cicatrice ne doit pas être placée directement sur la pulpe et la dissection doit être réalisée en arrière des branches pulpaires du nerf digital. - Les phalanges du pouce sont abordées par incision médio-latérale radiale. Indications de l abord latéral des doigts : (7,75,77) - Traitement des fractures des phalanges. - Entorses graves de l inter-phalangienne proximale(77) - Traitement des raideurs digitales. - Tumeurs osseuses bénignes. M. Oudrhiri Driss 257

259 III-B) Abords antérieurs de la main et des doigts : - Ces incisions permettent l abord des tendons fléchisseurs, des nerfs et vaisseaux, des aponévroses de la main. - Les structures à explorer au niveau de la main et des doigts ont une disposition essentiellement longitudinale (tendons, nerfs et vaisseaux). - Le risque de nécrose cutanée des lambeaux et de brides rétractiles exige le respect absolu des règles d incisions de la main. Le risque de lésion d un nerf avec névrome douloureux secondaire doit rendre prudente la levée des lambeaux cutanés au niveau des doigts. - Dans la paume de la main, les artères digitales sont situées en avant des nerfs digitaux, alors qu au niveau des doigts, les nerfs collatéraux se situent en avant des artères. (4,7) Installation du malade : Le patient est installé en décubitus dorsal, le membre supérieur en abduction reposant sur une table, avant-bras en supination complète. Un garrot pneumatique est placé à la racine du bras. (7) Incisions cutanées : (Dessin 146) - Incisions longitudinales : elles doivent respecter certaines règles : Ne jamais couper les plis anatomiques de la main mais plutôt les suivre partiellement. Si on choisit de traverser les plis, il faut soit passer à leurs extrémités comme au niveau des doigts, soit le faire très obliquement, ou encore changer de direction au niveau du pli. L incision longitudinale de choix est l incision type Bruner ou en zigzag qui dessine des lambeaux triangulaires. - Incision transversale : courte ou limitée en regard d un rayon ou étendue du 2 ème au 5 ème rayon, elle est tracée dans le pli palmaire distal et va au M. Oudrhiri Driss 258

260 maximum du deuxième espace inter-métacarpien au bord cubital de la main. (Dessin 147 «A») (4,7,75,78) - Exposition chirurgicale : (4,7,75,79,80) - Incision longitudinale en Zigzag : le soulèvement des lambeaux triangulaires expose parfaitement les structures sous-jacentes : tendons fléchisseurs dans le canal digital sur la ligne médiane des doigts, paquets vasculo-nerveux collatéraux de chaque côté. - Incision transversale : elle expose les fléchisseurs et la poulie métacarpophalangienne. En décollant les berges cutanées, elle fournit un abord plus M. Oudrhiri Driss 259

261 large au niveau de la paume mais elle ne permet pas l exploration des tendons ou des paquets vasculo-nerveux plus en aval. En cas d abord antérieur d une articulation métacarpo-phalangienne : après incision cutanée, la dissection des parties molles permet d exposer la poulie A1 qui est incisée en diagonale puis on peut découper un lambeau sur la plaque palmaire en conservant ses attaches sur la première phalange et le relever pour exposer l articulation métacarpo-phalangienne. (Dessins 147 et 148) M. Oudrhiri Driss 260

262 M. Oudrhiri Driss 261

263 N.B : La combinaison des deux types d incisions est possible lorsqu on souhaite traiter par-exemple une pathologie rétractile de la paume étendue aux doigts, telle que la maladie de Dupuytren. (Dessin 146) Indications de l abord antérieur : (4,7) - Chirurgie des tendons fléchisseurs (suture, greffe, synovectomie péritendineuse ). (78,79) - Traitement des phlegmons des gaines synoviales. - Suture vasculaire ou nerveuse - Maladie de Dupuytren - Exérèse des kystes et autres tumeurs bénignes. - Fractures articulaires de la métacarpo-phalangienne. III-C) Abords dorsaux de la main et des doigts : - Le plan de dissection dans les voies dorsales de la main et des doigts se situe à ras de l appareil extenseur et des veines dorsales. - Il faut éviter les incisions à angle aigu car la peau est relativement mince et sa vascularisation n est pas aussi riche que celle de la face antérieure des doigts. (4,7) Installation du malade : Patient installé en décubitus dorsal, le membre supérieur en abduction reposant sur une table, avant-bras en pronation. Un garrot pneumatique à la racine du bras. (7) Incisions cutanées ; (Dessin 149) Du dos de la main à l inter-phalangienne distale, les abords ont quelques spécificités : M. Oudrhiri Driss 262

264 - Abord de l inter-phalangienne distale (IPD) : l incision cutanée prend la forme d un «H» réalisant deux lambeaux plus ou moins rectangulaires. La branche horizontale du «H» se situant à hauteur de l interligne articulaire. - Abord de l inter-phalangienne proximale (IPP) et inter-phalangienne du pouce : l incision cutanée est en «S» contournant la face dorsale de l articulation ou médiane longitudinale. - Abord de l articulation métacarpo-phalangienne (MP) : l incision cutanée est soit en «S» transversale tracée en regard de la face dorsale des cols des métacarpiens, soit longitudinale. Dans le cas d un abord combiné de plusieurs articulations métacarpo-phalangiennes, on peut réaliser soit une incision transversale curviligne à concavité postérieure sur le relief des têtes métacarpiennes, soit deux incisions longitudinales ou encore en «Y» au niveau des 2 ème et 4 ème espaces inter-métacarpiens, sans aller jusqu aux plis commissuraux. - Abord des métacarpiens : se fait par une incision rectiligne ou sinueuse sur le relief osseux ou dans les espaces inter-métacarpiens (exemple : incision du deuxième espace pour exposer le 2 ème ou le troisième métacarpien) - Abord des phalanges : se fait par une incision dorsale longitudinale. (4,82,83) M. Oudrhiri Driss 263

265 Exposition chirurgicale : - Abord de l inter-phalangienne distale (IPD) : après incision en «H», les lèvres cutanées sont réclinées. Le tendon extenseur est disséqué de la capsule sous-jacente, il est sectionné en bayonnette. On peut alors inciser la capsule articulaire. A la fin d intervention, il est facile de raccourcir le tendon en rabattant l une sur l autre les deux languettes tendineuses. (7,85) - Abord dorsal de l inter-phalangienne proximale (IPP) et inter-phalangienne du pouce (IP) : après incision cutanée, les lambeaux cutanés sont réclinés pour exposer la bandelette médiane et les deux bandelettes latérales du tendon extenseur avec le ligament triangulaire : (Dessin 151) Pour faire une synovectomie : on peut aborder l articulation entre les bandelettes latérales et la bandelette centrale. Pour une prothèse articulaire ou une arthrodèse : on peut faire une incision longitudinale à travers la bandelette médiane et la séparer avec la capsule articulaire de la tête de la 1 ère phalange. M. Oudrhiri Driss 264

266 En cas d une déformation en boutonnière : on peut sectionner transversalement la bandelette médiane et la réinsérer sur la base de la phalange moyenne sous plus forte tension. (4,81,82) - Abord dorsal de l articulation métacarpo-phalangienne (MP) : Abord de l articulation métacarpo-phalangienne d un doigt long : les lèvres cutanées sont réclinées et il est indispensable de préserver les veines longitudinales qui assurent le drainage des doigts. Les tendons extenseurs sont mobilisés en incisant la dossière des interosseux sur son versant cubital. On peut alors aborder l articulation par capsulotomie médiane longitudinale. (Dessin 152) Abord de l articulation métacarpo-phalangienne du pouce : pour pouvoir mobiliser le tendon, il faut inciser la dossière des interosseux. La capsule articulaire sera abordée longitudinalement entre court et long extenseurs du pouce. (4,7,86) M. Oudrhiri Driss 265

267 - Abord dorsal des métacarpiens : après incision cutanée, l appareil extenseur est exposé, le métacarpien est abordé aisément en décollant et en réclinant les tendons. - Abord dorsal des phalanges : La phalange proximale : l exposition doit respecter autant que possible l appareil extenseur qui recouvre sa moitié proximale. Aborder la moitié distale de cette phalange est possible sans toucher à l extenseur, en le soulevant et en passant de chaque côté. Au contraire l abord de la moitié proximale de cette phalange ne peut se faire sans toucher à l extenseur ; on procède alors à une incision longitudinale médiane de l extenseur pour le traverser. La phalange intermédiaire : l exposition par voie dorsale est aisée en passant de chaque côté de l extenseur. La phalange distale : l abord dorsal est interdit en présence de l appareil unguéal. (83,84,85) Indications de l abord dorsal : - Ostéosynthèse des fractures des métacarpiens et des phalanges.(85) - Les prothèses et arthrodèses des articulations métacarpo-phalangiennes et inter-phalangiennes proximales et distales. (82) - Sutures des tendons extenseurs. (80) M. Oudrhiri Driss 266

268 CONCLUSION M. Oudrhiri Driss 267

269 Le choix d une voie d abord reste un temps capital de toute intervention chirurgicale. La chirurgie du membre supérieur a connu dernièrement des grands progrès. Les voies d abord du membre supérieur sont multiples en rapport avec sa richesse anatomique. Une bonne connaissance de l anatomie chirurgicale des différentes régions du membre supérieur permet la réalisation aisée des différentes voies d abord qui restent des voies purement anatomiques. Le choix d une voie d abord ou d une autre dépend du bilan clinique et paraclinique, mais également dépend largement de l expérience de l équipe chirurgicale en absence d un consensus validé dans la littérature. Chaque voie d abord a ses propres indications en fonction de la zone pathologique à exposer mais aussi des risques de chacune. M. Oudrhiri Driss 268

270 RESUME Le membre supérieur est relié au tronc par l intermédiaire de l épaule. Il est subdivisé en régions topographiques, chacune a des particularités anatomiques et fonctionnelles. Les principes généraux de chaque voie d abord chirurgicale : - Permettre une exposition optimale de la zone pathologique - Prévoir une extension possible - Respecter les éléments nobles - Respecter l anatomie normale - Sans risquer une cicatrisation cutanée «bridante» ou une désunion Pour chaque région anatomique, nous avons jugé très utile de faire un rappel anatomo-chirurgical à l aide de photos cadavériques du laboratoire d anatomie de Fès avant d entamer la description des voies d abord chirurgicales à ciel ouvert proprement dites à travers des dessins illustratifs. Objectifs de ce travail : - Approfondir la connaissance de l anatomie chirurgicale de chaque région du membre supérieur. - Mise au point sur les principales voies d abord du membre supérieur. - Rediscuter la philosophie de choix d une voie d abord chirurgicale élective en fonction de l indication. N.B : Nous avons exclu de ce travail les voies d abord arthroscopiques. M. Oudrhiri Driss 269

271 ملخص مناطق إلى وهو مقسم الكتف خالل من الجسم بجدع العلوي الطرف يتصل طوبوغرافية لديها كل خصائص تشريحية ووظيفية المبادئ العامة لكل مأتى جراحي هي كالتالي: السماح بالتعريض األمثل للمنطقة المرضية التنبأ بإمكانية التمديد احترام العناصر النبيلة احترام التشريح الطبيعي دون المخاطرة بانقسام الجرح المفيد من أنه بنا ارتأ العلوي الطرف من منطقة لكل التذكير بالتشريح الجراحي باالعتماد على صور تشريحية بمختبر منجزة والصيدلة الطب بكلية التشريح المآتي وصف وبعدها بفاس حدى على كمنطقة لكل الجراحية باعتماد رسوم استداللية األهداف وراء هذا العمل التعمق في معرفة التشريح الجراحي لكل منطقة من الطرف العلوي التأكيد على أهم المآتي الجراحية للطرف العلوي إعادة مناقشة فلسفة اختيار المأتى الجراحي المناسب حسب الداللة ملحوظة: لقد تم تخصيص هذا العمل للجراحة المفتوحة دون التطرق للمآتي الجراحية بالمنظار M. Oudrhiri Driss 270

272 SUMMARY The upper member is connected to the trunk through the shoulder. It is divided into topographical regions, each has anatomical and functional features. The general principles of each surgical approach : - Allow optimal exposure of the pathological area - Provide for a possible extension - Respect the noble elements - Respect the normal anatomy - Without risking skin healing or disunity For each anatomical region, we have found very useful to make an anatomical surgical recall using cadaveric photos of Fez anatomy lab before beginning the description of surgical approaches open pit themselves through illustrative drawings. Objectives of this work : - To increase knowledge of the surgical anatomy of each region of the upper limb. - Focus first on the major routes of the upper limb. - Further discuss the philosophy of choosing a path of elective surgical approach depending on the indication. N.B : We have excluded from this work arthroscopic s approach M. Oudrhiri Driss 271

273 BIBLIOGRAPHIE M. Oudrhiri Driss 272

274 Dessins réalisés par Mr.Brahim SEDDOUKI Responsable informatique Université euro-méditerranéenne de Fès 1 -Lahlaidi A. Anatomie topographique trilingue, les membres 2-Laboratoire d anatomie Faculté de médecine et de pharmacie de Fès 3- Bouchet A., Cuilleret J. Anatomie topographique descriptive et fonctionnelle, membre supérieur 4- Voie d abord chirurgicales du membre supérieur R.TUBIANA.C.J.McCullouGH.A.C. MASQUELET 5-Bonnel F, Chevrel JP., Outrequin G. Anatomie clinique,les membres 1991 ;1: ANATOMIE CLINIQUE P.KAMINA 4eme édition Tome : 1 anatomie générale.membres 7- Manuel des voies d abord en chirurgie orthopédique et traumatologique 2ème édition, 2014, Elsevier Masson 10 : Photos cliniques du bloc opératoire Sce de traumato-orthopédie B4 11 : M.Soubeyrand, M begin, V. Waserman Les voies d abord de l épaule. Mise à jour 2015 EMC- Techniques chirurgicales orthopédie-traumatologie 12 : Gagey O., Spraul JM., Winh TS. postero lateral approach of the shoulder :assessment of 50 cases.shoulder Elbow surg M. Oudrhiri Driss 273

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