LES VOIES D ABORD DU MEMBRE SUPERIEUR

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1 UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAH FES FES Année 2016 Thèse N 065/16 LES VOIES D ABORD DU MEMBRE SUPERIEUR THESE PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 18/03/2016 PAR Mr. OUDRHIRI DRISS Né le 11 octobre 1990 à Fès POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE MOTS-CLES : Voie d abord - Chirurgie Membre supérieur JURY M. ELMRINI ABDELMAJID... Professeur de Traumatologie-orthopédie PRESIDENT ET RAPPORTEUR M. BOUARHROUM ABDELLATIF... Professeur agrégé de Chirurgie Vasculaire Périphérique M. ELIBRAHIMI ABDELHALIM... Professeur agrégé de Traumatologie-orthopédie JUGES M. EL KOUACHE MUSTAPHA... Professeur agrégé d Anatomie

2 PLAN M. Oudrhiri Driss 1

3 INTRODUCTION... 7 Chapitre 1 : L épaule... 9 I) RAPPEL ANATOMIQUE : I-A) Ostéologie de l épaule ) La clavicule ) L omoplate ) Extrémité supérieure de l humérus I-B) Articulations de l épaule ) Articulation scapulo-humérale ) Articulation acromio-claviculaire ) Articulation sterno-costo-claviculaire ) Articulation inter-scapulo-thoracique I-C) Epaule : Anatomie chirurgicale (Muscles, vaisseaux et plexus nerveux) ) La région postérieure de l épaule ) La région antérieure de l épaule II) VOIES D ABORD CHIRURGICALES DE L EPAULE : II-A) Voies d abord de l articulation scapulo-humérale : ) Voie antérieure delto-pectorale ) Voie postéro-latérale ) Voie supérieure (épaulette) ) Voie axillaire II-B) Voies d abord de l espace sous-acromial : ) Voie antéro-externe ) Voie externe trans-acromiale ) Voie postéro-supérieure II-C) Voies d abord de la clavicule : M. Oudrhiri Driss 2

4 Chapitre 2 : Le bras I) RAPPEL ANATOMIQUE : I-A) Ostéologie du bras I-B) Bras : Anatomie chirurgicale (muscles, éléments vasculo-nerveux) ) La région antérieure du bras ) La région postérieure du bras II) LES VOIES D ABORD CHIRURGICALES DU BRAS : II-A) Voies d abord tu tiers supérieur II-A-1) Voie d abord antérieure II-A-2) Voie d abord sous-deltoïdienne II-B) Voies d abord du tiers supérieur et moyen II-B-1) Voie d abord antéro-externe : II-B-2) Voie d abord postérieure II-C) Voies d abord du tiers moyen II-C-1) Voie d abord externe II-C-2) Voie d abord postéro-interne II-D) Voies d abord du tiers inférieur II-D-1) Voie d abord antéro-externe II-D-2) Voie d abord externe II-D-3) Voie d abord postérieure trans-tricipitale Chapitre 3 : Le coude I) RAPPEL ANATOMIQUE : I-A) Ostéologie du coude ) Extrémité inférieure de l humérus ) Extrémité supérieure du radius ) Extrémité supérieure du cubitus I-B) Articulations du coude M. Oudrhiri Driss 3

5 1) Articulation huméro-cubito-radiale ) Articulation radio-cubitale supérieure ) Les vaisseaux et nerfs de l articulation du coude I-C) Coude : anatomie chirurgicale (muscles, éléments vasculo-nerveux) C-1) La région antérieure du coude ou pli du coude C-2) La région postérieure du coude ou région olécranienne II) VOIES d ABORD CHIRURGICALES DU COUDE : II-A) Voies d abord postérieures du coude : ) Voie d abord postérieure médiane ) Voie d abord postéro-externe de Cadenat ) Voie d abord postéro-interne II-B) Voies d abord antérieures du coude : ) Voie antéro-externe de Henry ) Voie d abord antéro-interne du coude II-C) Voies d abord externes du coude : ) Voie d abord externe de Kocher ) Voie d abord externe élargie II-D) Voie d abord interne du coude Chapitre 4 : L avant-bras I) RAPPEL ANATOMIQUE : I-A) Ostéologie de l avant-bras : ) Le radius ) Le cubitus (ou l ulna) ) La membrane interosseuse I-B) Avant-bras : anatomie chirurgicale (muscles, éléments vasculo-nerveux)156 1) La région antérieure de l avant-bras ) La région postérieure de l avant-bras M. Oudrhiri Driss 4

6 II) LES VOIES D ABORD DE L AVANT-BRAS : II-A) Voies d abord du radius : II-A-1) Voies d abord du tiers supérieur du radius : A-1-1) Voie antérieure de Henry du tiers supérieur A-1-2) Voie postérieure du tiers supérieur II-A-2) Voies d abord du tiers moyen et inférieur du radius : A-2-1) Voie d abord antérieure A-2-2) Voie d abord postérieure II-A-3) Quart distal du radius : Voie antérieure II-B) Cubitus : Voie postérieure II-C) Voie combinée des extrémités supérieures du radius et cubitus Chapitre 5 : poignet et la main : I) RAPPEL ANATOMIQUE : I-A) Ostéologie du poignet et de la main ) L extrémité inférieure du radius ) L extrémité inférieure du cubitus ) Le carpe ) Les métacarpiens ) Les phalanges I-B) Articulations du poignet et de la main ) Articulations du poignet a) L articulation radio-cubitale inférieure b) L articulation radio-carpienne ) Articulations de la main a) Articulation médio-carpienne b) Articulations carpo-métacarpiennes c) Articulations inter-métacarpiennes M. Oudrhiri Driss 5

7 d) Articulations métacarpo-phalangiennes e) Articulations inter-phalangiennes f) Vaisseaux et nerfs des articulations de la main I-C) Les régions dorsales du poignet et de la main- la tabatière anatomique 208 I-D) La région antérieure du poignet et paume de la main II) LES VOIES D ABORD CHIRURGICALES DU POIGNET A) Abord antérieur médian B) Abord antéro-latéral C) Abord antéro-médial D) Abord postérieur médian E) Abord postéro-latéral F) Abord postéro-médial III) LES VOIES D ABORD CHIRURGICALES DE LA MAIN ET DES DOIGTS A) Abord latéral des doigts B) Abords antérieurs de la main et des doigts C) Abords dorsaux de la main et des doigts CONCLUSION RESUME BIBLIOGRAPHIE M. Oudrhiri Driss 6

8 INTRODUCTION M. Oudrhiri Driss 7

9 Les membres supérieurs sont reliés chacun au thorax par l épaule via la ceinture scapulaire. Chaque membre supérieur : - Est subdivisé en régions topographiques : Epaule, bras, coude, avant-bras, poignet et la main. - Comporte 3 grandes articulations : Articulation de l épaule reliant le bras au tronc Articulation du coude : reliant le bras à l avant-bras. Articulation du poignet reliant l avant-bras et la main. Le membre supérieur tire son intérêt : - De la richesse et la complexité des éléments anatomiques qui le constituent. - De la variété des pathologies qui touchent chaque région - Et de la variété des voies d abord, ce qui impose une parfaite connaissance anatomique avant toute intervention chirurgicale. La voie d abord constitue un temps capital de toute intervention chirurgicale. Notre Travail est subdivisé en cinq chapitres, chacun correspond à une région anatomique du membre supérieur. Chaque région topographique présente des particularités anatomiques qui codifient la voie d abord convenable. Nous allons rappeler l anatomie chirurgicale de chaque région puis décrire les principales voies d abord chirurgicales à ciel ouvert de chacune d elle. M. Oudrhiri Driss 8

10 CHAPITRE 1 : L EPAULE M. Oudrhiri Driss 9

11 I) Rappel anatomique : I-A) Ostéologie de l épaule : 1) La clavicule : (Figure 1 et 2) C est un os allongé en forme d un «S» étiré qui présente : Deux extrémités : - l extrémité médiale s articule avec le sternum. - l extrémité latérale s articule avec l acromion. Deux faces : - La face supérieure : lisse. Elle est sous cutanée, palpable et saillante chez les sujets amaigris - La face inférieure : rugueuse, centrée par une gouttière où s insère le muscle sous-clavier. En dedans de cette gouttière existe l empreinte d insertion du ligament costo-claviculaire En dehors de cette gouttière existe l empreinte d insertion du ligament coraco-claviculaire avec ses deux tubercules, conoïde en arrière et trapézoïde en avant Deux bords : - Le bord antérieur : convexe en dedans, concave en dehors : - Le bord postérieur : concave en dedans, convexe en dehors. (1) M. Oudrhiri Driss 10

12 M. Oudrhiri Driss 11

13 2) L omoplate (ou Scapula) : (Figure 3) C est un os plat, triangulaire qui appartient à la ceinture scapulaire. Il s articule en dehors avec l humérus, et en dedans avec la clavicule. L omoplate ou Scapula présente deux faces, trois bords et Trois angles : Deux faces : - Une face antérieure ou thoracique, concave en avant, est dite fosse sousscapulaire en rapport avec l insertion du muscle sous-scapulaire. - Une face postérieure ou dorsale, convexe, divisée en deux fosses par : L épine de l omoplate : qui part du quart supérieur du bord médial de l omoplate et se termine en haut et en dehors par l acromion (repère osseux de l épaule). L épine de l omoplate divise la face postérieure en deux fosses, sus et sous épineuses. Trois bords : - Le bord médial ou spinal - Le bord latéral ou axillaire : commence en haut au niveau du tubercule sous-glénoïdien, il est épais et constitue le pilier de l omoplate. - Le bord supérieur ou cervical : présente dans son tiers latéral, de dedans en dehors : L échancrure coracoïde, l apophyse coracoïde et le tubercule sus-glénoidien au dessus de la clavité glénoïde. Trois angles : - L angle inférieur ou pointe de l omoplate : à la hauteur de la septième vertèbre dorsale. - L angle supéro-médial : à l union des bords supérieur et médial, il donne insertion au muscle angulaire. - L angle supéro-latéral : caractérisé par une surface articulaire ovalaire qui s articule avec la tête humérale, c est la cavité glénoïde. Le col de l omoplate représente la zone circonscrivant la cavité glénoïde. (1) M. Oudrhiri Driss 12

14 3) Extrémité supérieure de l humérus : (Figure 4) - L humérus est le squelette du bras. C est un os long qui s articule, en haut et en dedans avec l omoplate, en bas avec le radius et le cubitus. - L extrémité supérieure de l humérus est caractérisée par : Une surface articulaire en forme d une sphère, limitée dans toute sa circonférence par le col anatomique. L ensemble représente la tête de l humérus. Deux tubérosités : La grosse tubérosité ou trochiter, supérieure et latérale, où se terminent les muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond. La petite tubérosité ou trochin, moins volumineuse, visible seulement sur la face antérieure de l os. Elle donne insertion au muscle sous-scapulaire. M. Oudrhiri Driss 13

15 La coulisse bicipitale sous forme d une gouttière entre les 2 tubérosités, où passe le tendon de la longue portion du muscle biceps brachial. Cette gouttière présente sur ses bords deux lèvres : latérale et médiale. L ensemble de ces formations est séparé du reste du corps de l os par le col chirurgical. (1,3) M. Oudrhiri Driss 14

16 I-B) Articulation de l épaule: C est l articulation proximale du bras, elle unit le membre supérieur au tronc, constituée de 4 articulations : Articulation scapulo-humérale : de type énarthrose qui unit la tête humérale à la cavité glénoïde de l omoplate. Articulation sterno-costo-claviculaire : elle unit l extrémité médiale de la clavicule au sternum. Articulation acromio-claviculaire : de type arthrodie qui unit l acromion de l omoplate à l extrémité latérale de la clavicule pour former la ceinture scapulaire. Articulation inter-scapulo-thoracique. (1) 1) ARTICULATION SCAPULO-HUMERALE : (Figure 5 et 6) 1-a) Les surfaces articulaires : - La tête humérale : Elle regarde en haut en dedans et en arrière, recouverte du cartilage. Son axe forme avec celui du corps un angle de 130 appelé l inclinaison du col. - La cavité glénoïde. 1-b) Le bourrelet glénoïdien : C est un fibrocartilage qui s insère sur le pourtour de la cavité glénoïde. Il permet d augmenter la concavité de celle-ci. 1-c) Les moyens d union : Les surfaces articulaires sont maintenues par une capsule renforcée par des ligaments articulaires et par les tendons musculaires : La capsule articulaire : manchon fibreux, lâche et extensible, tendu entre la périphérie du bourrelet et le col anatomique de l humérus. M. Oudrhiri Driss 15

17 La synoviale : membrane séreuse tapisse la face profonde de la capsule. Elle a un rôle nutritif pour le cartilage. Les ligaments articulaires : au nombre de 4, répartis uniquement sur les faces antérieure et supérieure de la capsule articulaire : Le ligament coraco-huméral : s étend par 2 faisceaux de l apophyse coracoïde aux tubérosités de l humérus (trochiter et trochin). Les ligaments gléno-huméraux : supérieur, moyen et inférieur, disposés en forme de Z. Le ligament huméral transverse : ferme en avant la gouttière bicipitale où chemine le tendon du chef long du biceps brachial. Les tendons musculaires péri-articulaires : muscles de la coiffe des rotateurs, représentent des moyens de renforcements indirects. (1,3) M. Oudrhiri Driss 16

18 2) ARTICULATION ACROMIO-CLAVICULAIRE: C est une articulation sous-cutanée et correspond au sommet de l épaule où elle constitue un repère anatomique. Elle forme la ceinture scapulaire. 2-a) Les surfaces articulaires : - L acromion : avec sa facette claviculaire, recouverte du cartilage - La clavicule : avec sa facette acromiale, recouverte du cartilage 2-b) Les moyens d union : - La capsule : s insère tout autour des surfaces articulaires - La synoviale : membrane séreuse tapisse la face interne de la capsule ayant un rôle nutritif pour le cartilage. - Les ligaments : (Figure 6) Le ligament acromio-claviculaire : il renforce la capsule articulaire dans sa partie supérieure Les ligaments coraco-claviculaires : tendus entre la face inférieure de la clavicule et l apophyse coracoïde de l omoplate, extrinsèques (non capsulaires), au nombre de 3 : Le ligament trapézoïde (antéro-latéral), le ligament conoïde (postéo-médial) et le rubané (antéro-médial). (3) M. Oudrhiri Driss 17

19 3) ARTICULATION STERNO-COSTO-CLAVICULAIRE : (1) 3-a) Les surfaces articulaires : - La surface de l extrémité médiale de la clavicule - La surface sternale qui est la facette claviculaire située en dehors de la fourchette sternale. 3-b) Les moyens d union : - La capsule articulaire : s étend sur la partie supérieure du 1er cartilage costal. - La synoviale : il existe 2 : ménisco-claviculaire et ménisco-sternale - Les ligaments : les ligaments sterno-claviculaires, le ligament costoclaviculaire et le ligament inter-claviculaire. 4) ARTICULATION INTER-SCAPULO-THORACIQUE : (1) Elle permet le glissement de la masse scapulaire sur le thorax grâce aux espaces de glissement délimités entre les muscles grand dentelé et sous-scapulaire. M. Oudrhiri Driss 18

20 I-C) Epaule : anatomie chirurgicale (muscles, éléments vasculo-nerveux) 1) LA REGION POSTERIEURE DE L EPAULE : 1-a) Les limites de la région postérieure de l épaule : - La limite supérieure : c est la ligne horizontale reliant l apophyse épineuse de la 7 ème vertèbre cervicale à l acromion. - La limite inférieure : c est la ligne horizontale joignant l apophyse épineuse de la 7 ème vertèbre thoracique (dorsale) au bord latéral du tronc en passant à un travers de doigt au dessous de la pointe de l omoplate. - La limite médiale : représentée par la ligne des apophyses épineuses, entre la 7 ème vertèbre cervicale la 7 ème vertèbre dorsale. - La limite latérale : représentée par la partie supérieure de la ligne verticale joignant l acromion à l épicondyle huméral. (1) 1-b) Le plan sous cutané de la région postérieure de l épaule : Dans la couche sous-cutanée, on trouve l émergence de plusieurs rameaux nerveux superficiels sensitifs : le rameau nerveux sus-scapulaire, le rameau cutané du nerf circonflexe et les rameaux dorsaux des nerfs intercostaux. (1) 1-c) Les plans musculaires de la région postérieure de l épaule : Les muscles de la région postérieure de l épaule sont disposés en trois plans : superficiel, moyen et profond. - Le plan superficiel : est constitué par deux muscles :(Figure 7) Le muscle trapèze : C est un muscle triangulaire, couvrant la région supérieure du dos et les régions de la nuque, formé par trois faisceaux : Faisceaux supérieurs : vont de l occiput et du ligament cervical postérieur au tiers latéral de la clavicule. Faisceaux moyens : se détachent des apophyses épineuses de C7 à D3 et atteignent l extrémité latérale de la clavicule, l acromion et l épine de l omoplate M. Oudrhiri Driss 19

21 Faisceaux inférieurs : vont des apophyses épineuses de D3 à D12 à l épine de l omoplate. Le muscle deltoïde : Il coiffe l épaule, s insère par trois faisceaux : Faisceau claviculaire : s insère sur le tiers latéral du bord antérieur de la clavicule Faisceau acromial : s insère sur l acromion Faisceau épineux : s insère sur la lèvre inférieure de l épine de l omoplate Les trois faisceaux convergent et se réunissent pour se terminer en bas sur le «V deltoïdien» de l humérus. (1,6) - Le plan moyen : est constitué de quatre muscles : (figure 8) Le muscle omo-hyoidien : s étend du bord supérieur de l omoplate à l os hyoide M. Oudrhiri Driss 20

22 Le muscle élévateur de l omoplate: S étend des apophyses transverses des quatre premières vertèbres cervicales et se termine au niveau de l angle supéro-médial de l omoplate. Le muscle rhomboïde : Il s insère en dedans sur le ligament cervical postérieur, l apophyse épineuse de C7 et les apophyses épineuses des quatre premières vertèbres dorsales, et se termine latéralement sur le bord spinal de l omoplate Le muscle grand dorsal : Il s attache par l intermédiaire de l aponévrose lombo-sacrée sur les dix dernières apophyses épineuses dorsales, les apophyses épineuses lombaires, la crête sacrée médiane postérieure, la crête iliaque et la face latérale des quatre dernières cotes. Les différentes portions se réunissent en un corps musculaire épais qui recouvre l angle inférieur de l omoplate et se termine par un tendon sur la lèvre médiale de la coulisse bicipitale. (3) M. Oudrhiri Driss 21

23 - Le plan profond : est constitué de quatre muscles constituant la coiffe des rotateurs : (figure 9) Le muscle sus-épineux : Il s étend de la fosse sus-épineuse de l omoplate et se termine sur la facette supérieure du trochiter. Le muscle sous-épineux : Il s insère sur la fosse sous-épineuse et se termine sur la facette moyenne du trochiter. Le muscle petit rond : Il s insère sur la surface osseuse qui longe le pilier de l omoplate et se termine sur la facette inférieure du trochiter. Le muscle grand rond : Il s attache sur la face postérieure de l omoplate en dehors de l insertion du muscle petit rond et se termine sur la lèvre médiale de la coulisse bicipitale. (1,5) M. Oudrhiri Driss 22

24 L espace scapulo-huméral : est délimité : (Figure 8 et 10) - En haut : par le bord axillaire de l omoplate et le muscle petit rond - En dehors, par le col chirurgical de l humérus - En bas, par le bord supérieur du muscle grand rond La longue portion du triceps brachial, venue du tubercule sous-glénoïdien divise l espace omo-huméral en deux parties : - Médiale ou triangle omo-tricipital, livre passage à l artère scapulaire inférieure - Latérale ou «quadrilatère de Velpeau», livre passage à l artère circonflexe postérieure et au nerf circonflexe. La fente huméro-tricipitale : est un passage triangulaire à sommet inférieur, limité par le col chirurgical de l humérus, la longue portion du triceps et le muscle grand rond. Elle livre passage au nerf radial et à l artère humérale profonde pour se rendre dans la région brachiale postérieure. (3) M. Oudrhiri Driss 23

25 1-d) Les vaisseaux et nerfs de la région postérieure de l épaule : (Figure 11) Les vaisseaux et nerfs de la région postérieure de l épaule sont placés contre le plan osseux de l omoplate. - Les artères : Artère sus-scapulaire (ou Artère scapulaire supérieure) : Branche de l artère sous-clavière, arrive au niveau de l échancrure coracoïdienne et passe au dessus du ligament coracoïdien. Elle donne plusieurs rameaux au muscle sus épineux, puis irrigue le muscle sous épineux et s anastomose avec les branches des deux autres artères scapulaires. Artère scapulaire descendante (ou artère scapulaire postérieure) : Branche de l artère sous-clavière, descend derrière les muscles angulaire et rhomboïde sur le bord spinal de l omoplate et se termine à la pointe de l omoplate. Artère sub-scapulaire (ou artère scapulaire inférieure) : Branche de l artère axillaire, elle se dirige vers le triangle omo-tricipital et donne deux branches : une branche sous-épineuse et une branche antérieure qui s anastomose avec les deux artères scapulaires précédentes pour former le cercle artériel péri-scapulaire. Artère circonflexe postérieure : Branche de l artère axillaire, passe par le quadrilatère huméro-tricipitale accompagnée du nerf circonflexe. Elle contourne le col chirurgical de l humérus, donne plusieurs branches au muscle deltoïde et se termine en s anastomosant avec l artère circonflexe antérieure. - Les veines : Elles sont habituellement doubles et suivent le trajet des artères homonymes. Les veines scapulaires supérieures et postérieures se jettent dans la veine sous-clavière. M. Oudrhiri Driss 24

26 Les veines scapulaires inférieures et les veines circonflexes se terminent dans la veine axillaire. - Les nerfs : Nerf sus-scapulaire : Branche collatérale du Tronc primaire supérieur du plexus brachial. Il passe dans l échancrure coracoïdienne, innerve les muscle sus et sous-épineux. Nerf circonflexe : Branche du tronc secondaire postérieure du plexus brachial, passe dans le quadrilatère huméro-tricipital, donne un rameau au muscle petit rond et se termine dans le muscle deltoïde. (1,3,6) M. Oudrhiri Driss 25

27 2) REGION ANTERIEURE DE L EPAULE : 2-a) Les limites de la région antérieure de l épaule: - La limite antérieure : correspond au bord antérieur de la clavicule - La limite inférieure : le bord inférieur du grand pectoral au bord latéral du membre. - La limite médiale : est la ligne sternale moyenne - La limite latérale : est la ligne latérale allant de l acromion à l épicondyle huméral. (1) 2-b) Le plan sous-cutané de la région antérieure de l épaule : Le plan sous cutané présente trois reliefs qui délimitent le sillon deltopectoral : - En haut : le relief osseux de la clavicule - En haut et en dehors : le relief de la masse antérieure du muscle deltoïde - En bas et en dedans : le relief du muscle grand pectoral. Le plan sous cutané est marqué par les éléments vasculo-nerveux suivants : - L artère acromiale : branche de l artère acromio-thoracique - La veine céphalique : parcourt le sillon delto-pectoral de bas en haut et se jette dans la veine sous-clavière. - Les nerfs sensitifs de la région proviennent des nerfs sus-claviculaire et susacromial. - L aponévrose superficielle : recouvre les muscles grands pectoraux et deltoïdes. (1) 2-c) Les plans musculaires de la région antérieure de l épaule : - Le plan superficiel : est constitué par : (Figure 12) Le muscle grand pectoral : Il se compose de trois portions : - Claviculaire : nait des deux tiers médiaux du bord antérieur de la clavicule M. Oudrhiri Driss 26

28 - Chondro-sternale : nait de la face antérieure du manubrium sternal et des cartilages des six premières cotes. - Abdominale qui provient de la gaine du muscle grand droit de l abdomen Le tendon du muscle s attache latéralement sur la lèvre médiale de la gouttière bicipitale. Le muscle deltoïde : Il se compose de trois portions : - Claviculaire : s insère sur le tiers latéral du bord antérieur de la clavicule - Acromiale : sur le sommet et le bord latéral de l acromion - Spinale : la lèvre inférieure de l épine de l omoplate. Les trois portions se réunissent pour s insérer sur le «V» deltoïdien. (3) - Le plan profond : est formé par : (figure 13) Le muscle petit pectoral : Il s insère sur la face latérale des 3e, 4e et 5e côtes et se termine sur le bord médial de l apophyse coracoïde. Le muscle sous-clavier : Il est étendu entre la partie moyenne de la face inférieure de la clavicule et le cartilage de la 1ère côte. M. Oudrhiri Driss 27

29 Le muscle sous-scapulaire :s insère sur la fosse sous scapulaire et se termine sur le trochin. L aponévrose moyenne ou clavi-pectoro-axillaire : située dans le plan frontal du muscle petit pectoral, s étend de la clavicule au plancher du creux axillaire. Elle se dédouble pour envelopper les muscles sousclavier et petit pectoral. Entre ces deux muscles elle constitue l aponévrose clavi-pectoral. (1) 2-d) Paquet vasculo-nerveux axillaire : (Figure 14 et 15) Le paquet vasculo-nerveux axillaire est constitué de l artère axillaire, la veine axillaire et le plexus brachial représenté par ses troncs secondaires et ses branches terminales. Ce paquet vasculo-nerveux traverse la pyramide axillaire, de son sommet à la partie latérale de sa base. L artère axillaire : - C est l élément principal du paquet vasculo-nerveux axillaire, elle naît au dessous du milieu de la clavicule où elle fait suite à l artère sous-clavière et M. Oudrhiri Driss 28

30 se termine à la hauteur du bord inférieur du muscle grand pectoral où elle devient artère humérale (ou brachiale). - Elle donne les collatérales suivantes : L artère thoracique supérieure L artère acromio-thoracique : se divise en artère acromiale cheminant dans le sillon delto-pectoral et l artère thoracique destinée au muscle grand pectoral. L artère mammaire externe ou thoracique inférieure. L artère scapulaire inférieure : nait de l artère axillaire, en regard du bord inférieur du muscle sous scapulaire ; traverse le triangle omo-tricipital et se divise en deux branches : Une branche antérieure destinée à la fosse sous-scapulaire Une branche postérieure destinée à la fosse sous-épineuse L artère circonflexe postérieure : elle naît au niveau du bord supérieur du muscle grand rond, traverse l espace huméro-tricipital accompagnée du nerf circonflexe, contourne le con chirurgical de l humérus et se termine dans la face profonde du muscle deltoïde. L artère circonflexe antérieure : contourne en avant le col chirurgical huméral et se termine dans la face profonde du muscle deltoïde où elle s anastomose avec l artère circonflexe postérieure. (1,6) La veine axillaire : Elle naît à la hauteur du bord inférieur du muscle grand pectoral, de la confluence des deux veines humérales et de la veine basilique. Située sur le flanc médial de l artère, elle traverse en diagonale le creux axillaire en suivant la direction du paquet vasculo-nerveux en haut et en dedans. Elle se termine sous la clavicule, en devenant veine sous-clavière. (1) M. Oudrhiri Driss 29

31 Le plexus brachial et ses branches terminales : Le plexus brachial est représenté à son entrée du creux axillaire par trois troncs secondaires avec des branches collatérales. Les troncs secondaires : - Le tronc secondaire postérieur - Le tronc secondaire antéro-latéral. - Le tronc secondaire antéro-médial. Les branches collatérales au niveau du creux axillaire : - Les nerfs des muscles grand et petit pectoral : se dirigent en avant et en bas, de chaque coté de l artère axillaire devant laquelle ils s anastomosent formant l anse nerveuse des pectoraux. - Le nerf du muscle sous-scapulaire - Les nerfs du muscle grand dorsal - Le nerf du muscle grand dentelé M. Oudrhiri Driss 30

32 Les branches terminales : Disposées au niveau de la face postérieure du muscle petit pectoral et autour de l artère axillaire comme suit : - Le tronc secondaire antéro-latéral: se divise pour donner le nerf musculocutané qui se dirige vers le muscle coraco-brachial, et la racine latérale du nerf médian qui se dirige en dehors croisant la face antérieure de l artère. - Le tronc secondaire antéro-médial : se divise et donne la racine médiale du nerf médian qui se dirige en dehors pour rejoindre la racine latérale sur la face antérieure de l artère axillaire formant ainsi le nerf médian. Il donne également le nerf cubital, brachial cutané interne et son accessoire. - Le tronc secondaire postérieur : reste postérieur par rapport à l artère axillaire, il se divise en nerf radial gagne la loge postérieure du bras et en nerf circonflexe qui se dirige en arrière et quitte la région par l espace huméro-tricipital. (1,3,5) M. Oudrhiri Driss 31

33 II) Les voies d abord chirurgicales de l épaule : La chirurgie de l épaule est caractérisée par deux difficultés opératoires que sont le caractère hémorragique et la profondeur du champ opératoire. En conséquence, le choix de la voie d abord doit être fondé sur un diagnostic lésionnel précis et doit permettre une parfaite exposition des structures à atteindre. (7) II-A) Voies d abord de l articulation scapulo-humérale : 1) Voie antérieure delto-pectorale : Installation du malade : L opéré est installé en position demi-assise, la tête et le cou sont fixés sur un appui tête. Le buste de l opéré est disposé à 40 par rapport à l horizontale, un coussin sous l épaule. Le bras est préparé séparément. (4) Incision cutanée : (Dessin 1 et figure 16) L incision cutanée commence au bord inférieur de la clavicule, juste en dehors de l apophyse coracoïde, elle suit le bord antérieur du deltoïde en s incurvant et se termine à hauteur et un peu en dehors du creux de l aisselle. (7) M. Oudrhiri Driss 32

34 M. Oudrhiri Driss 33

35 Technique chirurgicale : (4,7,11) La veine céphalique est repérée dans le sillon delto-pectoral. La dissection se poursuit en dehors dans le muscle deltoïde parallèlement à la veine céphalique. Celle-ci est écartée en dedans avec le muscle grand pectoral, le deltoïde est écarté en dehors. (Dessin2) M. Oudrhiri Driss 34

36 Les muscles deltoïde et grand pectoral sont écartés, l apophyse coracoïde est identifiée à la partie haute de l incision, ainsi que la courte portion du muscle biceps brachial avec son aponévrose nacrée et le muscle coraco-brachial. En écartant plus en dehors le muscle deltoïde, la longue portion du muscle biceps brachial est mise en évidence en avant de la tête humérale. L artère circonflexe antérieure chemine à sa face profonde. On aperçoit également les fibres transversales du muscle sous-scapulaire qui apparaissent en arrière du muscle grand pectoral. (Dessin 3) M. Oudrhiri Driss 35

37 L exposition du muscle sous-scapulaire peut être améliorée (surtout chez les sujets musclés), soit en écartant les tendons du coraco-brachial et de la courte portion du biceps brachial en dedans, soit en les sectionnant entre deux fils repère à 1cm de la pointe de l apophyse coracoïde, soit encore par ostéotomie de cette apophyse qui doit être distale à l insertion du muscle petit pectoral. Dessin 4) M. Oudrhiri Driss 36

38 L apophyse coracoïde a été sectionnée et son fragment distal portant les insertions musculaires est écarté vers la partie distale de l incision. Cet écartement doit se faire en douceur de manière à éviter une lésion par élongation du nerf musculo-cutané qui pénètre dans le muscle coraco-brachial à 6cm de son origine sur l apophyse coracoïde. Il faut également bien placer l écarteur interne pour éviter d endommager les éléments vasculo-nerveux sous-jacents en particulier les troncs secondaires postérieur et antéro-latéral du plexus brachial. L exposition du muscle sous-scapulaire peut être facilité en plaçant le bras en rotation externe. Les artères circonflexes antérieure et postérieure peuvent être repérées au bord inférieur de ce muscle accompagnant le nerf circonflexe. (Dessin 5) M. Oudrhiri Driss 37

39 Après mise en rotation externe forcée du bras, les fibres tendineuses du sousscapulaire sont sectionnées et écartées ; la capsule articulaire est ainsi exposée et incisée. M. Oudrhiri Driss 38

40 L arthrotomie donne accès à la tête humérale à la cavité glénoïde. Le bourrelet glénoïdien est bien appliqué sur le pourtour de la cavité glénoïde. (Dessin 7) Indications de la voie delto-pectorale : (4,11) - Luxations antérieures instables de l épaule (butée coracoïdienne ) - Arthroplasties de l épaule - Arthrodèses de l épaule - Fractures de l extrémité supérieure de l humérus et de la glène. 2) Voie d abord postéro-latérale : Installation du malade : L opéré est installé en décubitus ventral, l épaule est surélevée en rétropulsion. Un billot thoracique et un coussin sous chaque épine iliaque permettant d éviter une hyperpression abdominale. (12) M. Oudrhiri Driss 39

41 Incision cutanée : (Dessin 8) L incision début juste au dessous de l extrémité interne de l épine de l omoplate et s étend en dehors parallèlement à son bord inférieur pour se terminer à la face postérieure de l articulation scapulo-humérale. (12) M. Oudrhiri Driss 40

42 Technique chirurgicale : (4,7,11,12) Les tissus sous-cutanés sont refoulés d une manière à pouvoir exposer l épine de l omoplate. Le trapèze s insère sur la face supérieure de l épine de l omoplate. Les fibres du muscle deltoïde se dirigent en bas et en dehors à partir du bord inférieur de l épine. (Dessin 9) Le bord inféro-interne du deltoïde est libéré et écarté vers le haut, ce qui donne accès au plan musculaire sous-jacent comprenant le muscle sous-épineux et le petit rond. Cette exposition peut être améliorée par un détachement du deltoïde sur l épine à travers sa lame d insertion tendineuse qui peut être refixée solidement à la fin de l intervention par suture trans-osseuse. Les muscles sous-épineux et petit rond sont suivi en dehors jusqu à la face postérieure de l articulation glénohumérale afin de repérer le plan de clivage entre les deux muscles. (Dessin 10) M. Oudrhiri Driss 41

43 Le muscle sous-épineux est écarté vers le haut et le petit rond vers le bas ce qui expose la face postérieure de la capsule scapulo-humérale et de la partie postérieure du col de l omoplate. Le nerf et l artère sus-scapulaires contournent le bord externe de l épine pour pénétrer dans la fosse sous-épineuse et se terminer dans le muscle sous-épineux et par conséquent ce paquet vasculo-nerveux ne devra pas être endommagé. Au dessous du petit rond et au contact immédiat du col de l humérus se trouvent le nerf circonflexe et l artère circonflexe postérieure. Ce paquet vasculo-nerveux doit sera protégé tant que le petit rond est intact ; puis on peut inciser la capsule articulaire. (Dessin 11) Après l arthrotomie postérieure, la tête humérale et la cavité glénoïde sont ainsi exposés. (Dessin 12) M. Oudrhiri Driss 42

44 M. Oudrhiri Driss 43

45 N.B : Voie postérieure sous-deltoïdienne (Dessin 13) Une autre possibilité d accéder à la face postérieure de l articulation scapulohumérale consiste à passer entre le petit rond et le grand rond. Le bord inférieur du deltoïde est récliné vers le haut et il ne s avère jamais de désinsérer le deltoïde de l épine de l omoplate. L accès l articulation est plus limité. Cette voie est surtout utilisée dans le drainage des arthrites de l articulation scapulo-humérale. (Figure 17 et 18) ; (4) M. Oudrhiri Driss 44

46 Indications de la voie postérieure : (7) - Luxations récidivantes postérieures de l épaule - Drainage des arthrites de l épaule. 3) Voie d abord supérieure (Epaulette): (Voie de NEER modifiée) Dans cette voie, on obtient une exposition large des faces antérieure postérieure et supérieure de l articulation scapulo-humérale. C est une voie idéale pour l arthrodèse de l épaule, elle ne doit pas être utilisée pour d autres interventions car elle compromet la fonction deltoïdienne du fait des désinsertions étendues. (7) Installation du malade : L opéré est en position demi-assise, un coussin est placé sous le bord interne de l omoplate homolatérale. (7) Incision cutanée : (Dessin 14) On utilise une incision arciforme sagittale, elle débute 3cm en arrière de l acromion et de l articulation acromio-claviculaire et descend sur la face antérieure de l épaule. (4,7) M. Oudrhiri Driss 45

47 Technique chirurgicale : (7,11,13) Les lambeaux cutanés sont écartés pour exposer l acromion et la partie externe de la clavicule. A la partie supérieure de la plaie, on peut reconnaitre le muscle trapèze et deltoïde. Ce dernier est incisé de manière à ménager une manchette musculaire sur la clavicule, l acromion et l épine de l omoplate. (Dessin 15) Le deltoïde est écarté en dehors pour exposer la coiffe des rotateurs. En avant, on peut reconnaitre l apophyse coracoïde avec le ligament acromio-coracoïdien. (Dessin 16) La coiffe des rotateurs est sectionnée verticalement dans le plan sagittal en laissant suffisamment du tissu musculaire sur la tranche de section externe pour pouvoir assurer la suture en fin d intervention. Le tendon de la longue portion du biceps doit être reconnu et protégé. (Dessin 17) M. Oudrhiri Driss 46

48 M. Oudrhiri Driss 47

49 La capsule articulaire scapulo-humérale est découverte puis incisée dans le plan sagittal pour exposer la tête humérale. Il est facile de luxer la tête pour exposer la cavité glénoïde. Le nerf circonflexe et l artère circonflexe postérieure doivent être protégés. (Dessin 18) M. Oudrhiri Driss 48

50 Indication de la voie supérieure : Arthrodèse de l épaule. (13) 4) Voie d abord axillaire : C est une voie d abord rarement utilisée car elle nécessite une dissection des éléments vasculo-nerveux bien qu elle est relativement exsangue et qu elle a un avantage principalement esthétique avec une cicatrice peu apparente. (4) Installation du malade : L opéré est en position demi-assise, bras en abduction forcée (7) Incision cutanée : (Dessin 19) Une incision verticale est tracée au sommet de l aisselle, de la paroi antérieure à la paroi postérieure du creux axillaire. La peau est largement décollée. Une incision en «Z»est parfois préconisée si on prévoie une extension de la voie d abord (Figure 19). (7) M. Oudrhiri Driss 49

51 Technique chirurgicale : (4,11,14) Le muscle grand dorsal se trouve à la partie inférieure de l incision alors que le deltoïde et le grand pectoral en occupent la partie supérieure. (Dessin 20) M. Oudrhiri Driss 50

52 Le paquet vasculo-nerveux est situé dans le tissu adipeux de l aisselle qui doit être disséqué et refoulé au doigt. On aperçoit les troncs nerveux secondaires du plexus brachial, l artère axillaire, le nerf circonflexe et l artère circonflexe antérieure. Le muscle sous-scapulaire est exposé après écartement des éléments vasculonerveux en bas et en arrière sauf le nerf circonflexe qui est laissé en avant. Le tendon de ce muscle peut être sectionné entre deux fils repère à 2,5 cm de son insertion. (Dessin 21) M. Oudrhiri Driss 51

53 L écartement du muscle sous-scapulaire en dedans permet de découvrir la capsule articulaire scapulo-humérale et le bourrelet glénoïdien. L arthrotomie puis l écartement des lèvres capsulaires permet d exposer la tête humérale. (Dessin 22) Indications de la voie axillaire : Luxation récidivante antéro-interne de l épaule (4) M. Oudrhiri Driss 52

54 II-B) Voies d abord de l espace sous-acromial : 1) Voie d abord antéro-externe : Installation du malade : (Figure 20) Position demi-assise, un coussin placé sous l épaule, le bras en position neutre le long du corps reposant sur un pose bras. (7) Incision cutanée : (Dessin 23 et figure 21) L incision cutanée est longitudinale, centrée sur l articulation acromioclaviculaire et se prolonge sur la face antéro-externe de l épaule. (4) M. Oudrhiri Driss 53

55 M. Oudrhiri Driss 54

56 Technique chirurgicale : (4,11) Cette voie d abord donne accès au ligament coraco-acromial et à la bourse sous-deltoïdienne et consistant à réaliser une écaille osseuse portant les insertions du deltoïde sur l acromion et sur la partie externe de la clavicule. Le deltoïde est fondu verticalement pour exposer la bourse sous deltoïdienne qui est incisée. Les lambeaux périostés peuvent être réinsérés par des sutures trans-osseuses pour reconstituer les insertions du deltoïde. (Dessins 24,25 et 26) M. Oudrhiri Driss 55

57 N.B : Voie d abord antérieure : On réalise une incision cutanée para-sagittale débutant à 2cm au-dessus et à 1cm en dedans de l articulation acromio-claviculaire. Elle se poursuit en bas et M. Oudrhiri Driss 56

58 en dehors sur la face antérieure de l épaule à 1cm en dehors de l apophyse coracoïde. Une incision sinueuse en S est possible comme alternative (Dessin 27). (4) Le manchon musculo-aponévrotique continu formé par le trapèze et le deltoïde est exposé en même temps que la partie antérieure de l acromion et le tiers externe de la clavicule. Les fibres musculaires du trapèze puis du deltoïde sont sectionnés en continuité. (Dessin 28) Le deltoïde et le trapèze ainsi incisés sont écartés d un seul tenant pour exposer l articulation acromio-claviculaire, les segments adjacents de la clavicule et de l acromion ainsi que le tendon sus-épineux et le ligament coraco-acromial (Dessin 29).(4,16,17) M. Oudrhiri Driss 57

59 M. Oudrhiri Driss 58

60 Indications des voies d abord antérieures de l espace sous-acromial: Traitement du conflit sous-acromial antérieur «l inpingement syndrome» et dans ce cas on peut être amené à réséquer l extrémité externe de la clavicule à 1cm, sectionner le ligament coraco-acromial, et à réaliser une acromioplastie antérieure. Cela permettra de bien exposer la coiffe des rotateurs et de réparer une éventuelle déchirure. (4,19) 2-Voie d abord externe trans-acromiale : Installation du malade : Position demi-assise, coussin placé sous l épaule (7) Incision cutanée : (Dessin 30) L incision est pratiquée dans un plan frontal, débutant à 4cm au dessus de l acromion, sur la fosse sus épineuse entre la clavicule en avant et le bord supérieur de l épine de l omoplate en arrière. L incision se poursuit en dehors sur l acromion, puis sur le deltoïde pour se terminer à environ 6cm au dessous de l acromion. (4) M. Oudrhiri Driss 59

61 Technique chirurgicale : (4,11,15) Les fibres du muscle trapèze et du deltoïde forment un manchon musculoaponévrotique continu par l intermédiaire de périoste de l acromion. Ces fibres sont fendues dans l axe de l incision. A noter le nerf circonflexe qui passe à la face profonde du muscle deltoïde au contact du col de l humérus. Sous le trapèze, on trouve constamment un coussinet adipeux sur le susépineux tandis que sous le deltoïde est située la bourse sous-deltoïdienne. (Dessin 31) Le périoste de l acromion est incisé. Lorsqu on achève l ostéotomie de l acromion, l extrémité antérieure de l acromion est réséquée si elle est la cause du conflit sous-acromial de la coiffe des rotateurs. (Dessin 32) On procède à une incision frontale de la bourse sous-acromiale. (Dessin 33) M. Oudrhiri Driss 60

62 Les lèvres de cette dernière sont écartées pour exposer la coiffe des rotateurs qui peut être explorée intégralement en imprimant au bras des mouvements de rotation interne ou externe. (Dessin 34) M. Oudrhiri Driss 61

63 Indications de la voie trans-acromiale : Réparation de la coiffe des rotateurs (4) 3- Voie d abord postéro-supérieure : Installation du malade : L opéré est en décubitus ventral, tête soutenue par un appui-tête, bras pendant. (4) Incision cutanée : (Dessin 35) L incision débute sur la fosse sus-épineuse et se poursuit en dehors sur l acromion et le deltoïde. (4) M. Oudrhiri Driss 62

64 Exposition chirurgicale : (4,12,16,17) Le trapèze est détaché du bord supérieur de l épine de l omoplate. L acromion est fendu et les fibres deltoïdiennes sont sectionnées dans l axe de l ostéotomie. Le nerf circonflexe jusqu à 5cm du dessous du bord externe de l acromion doit être respecté. (Dessin 36) M. Oudrhiri Driss 63

65 La bourse sous-acromiale est fondue verticalement pour exposer la coiffe des rotateurs. De cette façon, on peut mobiliser le sus-épineux en préservant son pédicule vasculo-nerveux. (Dessin 37) Indications de la voie postéro-supérieure : Abord large de l espace sous-acromial pour réparer les lésions de la coiffe des rotateurs. (4) M. Oudrhiri Driss 64

66 II-C) Voies d abord de la clavicule : Position du malade : Patient en position demi-assise, un coussin placé sous l épaule. (4) Incision cutanée : Une incision horizontale suivant la direction de la clavicule, elle peut être en regard d elle, sous-claviculaire ou sus-claviculaire (20). (Figure 23) Technique chirurgicale : (4,14,20) - Les tissus sous-cutanés sont soigneusement décollés à l aide d instruments mousses, le peaucier du cou est incisé dans le lit de l incision puis la clavicule est exposée en sous-périosté sur toute la longueur nécessaire. - Il faut faire attention aux éléments vasculo-nerveux avoisinants : En arrière tu tiers interne : la veine sous-clavière repose sur le dôme pleural et séparée de la face profonde de la clavicule par le muscle sousclavier. En arrière tu tiers moyen : le pédicule sous-clavier passe au dessous de la clavicule pour se continuer par le pédicule axillaire. A noter le passage des branches du plexus brachial. M. Oudrhiri Driss 65

67 Le tiers externe de la clavicule : la branche acromiale de l artère acromiothoracique passe le long du bord supérieur de petit pectoral puis à la face supérieure de l apophyse coracoïde pour irriguer l acromion. Indications : Fractures et pseudarthroses de la clavicule. (4) N.B : La fermeture cutanée de la plaie abordant la clavicule doit être bonne vu le risque de rétractions ou d adhérences inesthétiques et de mise à nu de matériel d ostéosynthèse en cas de désunion. (20) M. Oudrhiri Driss 66

68 CHAPITRE 2 : LE BRAS M. Oudrhiri Driss 67

69 I) Rappel anatomique du bras : I-A) Ostéologie du bras : (Figure 24) L humérus est le squelette du bras, il s articule, en haut et en dedans avec l omoplate, en bas avec le radius et le cubitus. Il représente deux extrémités et un corps : Extrémité supérieure : (Voir chapitre Epaule) Le corps : Il est triangulaire à la coupe et présente trois faces et trois bords : - Les faces : La face latérale caractérisée dans sa partie supérieure par le «V» deltoïdien qui donne insertion au muscle deltoïde. La face médiale où se termine le muscle coraco-brachial La face postérieure, traversée par la gouttière du nerf radial où cheminent le nerf radial et l artère humérale profonde avec ses veines satellites. - Les bords : Le bord latéral, se prolonge du trochiter à l épicondyle latéral Le bord médial, se prolonge de la tête à l épicondyle médial ou épitrochlée Le bord antérieur, formé en haut par la lèvre latérale de la gouttière bicipitale, puis la branche médiale du «V» deltoïdien, se termine en bas en deux branches qui limitent la fossette coronoïde. L extrémité inférieure : Elle présente : - Deux zones articulaires : Le condyle, latéral s articulant avec la cupule radiale La trochlée, s articulant avec la grande cavité sigmoïde du cubitus. - Deux saillies osseuses, surplombant chacune une surface articulaire : M. Oudrhiri Driss 68

70 L épicondyle latéral, où s insère les muscles épicondyliens de l avantbras. L épicondyle médial ou épitrochlée, où s insère les muscles épitrochléens. - La palette humérale sous forme d une zone aplatie d avant en arrière, relie le corps de l os à son extrémité inférieure. Elle comporte : La fossette olécrânienne en arrière La fossette coronoïde en avant, où loge l extrémité supérieure du cubitus. La fossette sus-condylienne surplombant le condyle latéral, destinée à la tête radiale. (1,3) M. Oudrhiri Driss 69

71 I-B) Bras : anatomie chirurgicale (muscles, éléments vasculo-nerveux) : 1) La région antérieure du bras : 1-a) Les limites de la région antérieure du bras : - La limite supérieure : c est la limite inférieure de l épaule - La limite inférieure : c est une ligne semi-circulaire qui réunit les bords supérieurs de l épicondyle et de l épitrochlée. - La limite médiale : correspond au bord médial du bras. - La limite latérale : c est le bord latéral du bras. (1) 1-b) Le plan sous-cutané de la région antérieure du bras : Dans la couche superficielle se trouvent les éléments vasculo-nerveux suivants : Les veines superficielles : La veine céphalique : elle monte à partir de la gouttière bicipitale latérale, le long du bord latéral du muscle biceps jusqu au sillon deltopectoral. La veine basilique : chemine dans la gouttière bicipitale médiale. Au niveau de la partie moyenne du bras, elle perfore l aponévrose superficielle pour se jeter dans la veine humérale. Elle est accompagnée par le nerf brachial cutané interne. Les nerfs superficiels : ils sont répartis comme suit : Du coté latéral : Le rameau cutané externe du nerf radial descend en dehors de la veine céphalique La branche antérieure sensitive du nerf musculo-cutané. Du coté médial : Le rameau terminal du nerf accessoire du brachial cutané interne en dedans de la portion sus-aponévrotique de la veine basilique. M. Oudrhiri Driss 70

72 Le nerf brachial cutané interne. (5,6) Les aponévroses et cloisons musculaires : L aponévrose brachiale superficielle forme un manchon autour du bras. Elle donne par sa face profonde, de chaque coté, les cloisons intermusculaires latérale et médiale qui s insèrent chacune sur le bord huméral correspondant. (1) 1-c) les plans musculaires de la région antérieure du bras : A) LE PLAN MUSCULAIRE SUPERFICIEL : (Figure 25) Constitué par le muscle biceps brachial, constitué de deux chefs La courte portion : nait en haut de l apophyse coracoïde par un tendon commun avec le muscle coraco-brachial. La longue portion : nait du tubercule sus-glénoïdien, et parcourt la gouttière bicipitale, recouverte par le ligament huméral transverse. En bas, les deux chefs se réunissent en un seul corps musculaire qui se termine par un tendon au niveau de la tubérosité bicipitale du radius. Du bord médial de ce tendon part l expansion aponévrotique du biceps. (6) M. Oudrhiri Driss 71

73 B) LE PLAN MUSCULAIRE PROFOND : (Figure 26) - Il est formé par deux muscles : Le muscle coraco-brachial : Il nait au niveau du sommet de l apophyse coracoïde et se termine sur la partie moyenne de la face médiale de l humérus. Il est innervé par le nerf musculo-cutané qui le perfore. Le muscle brachial antérieur : Il s insère sur la moitié inférieure des faces médiale et latérale de l humérus et il se termine sur la tubérosité ulnaire. (1) M. Oudrhiri Driss 72

74 1-d) Les éléments vasculo-nerveux de la région antérieure du bras : (Figure 27) Le pédicule huméral chemine dans un canal musculo-aponévrotique, appelé canal de Cruveilhier, situé dans la région brachiale antéro-médiale. L artère humérale : C est le segment artériel situé entre le bord inférieur du muscle grand pectoral et le pli du coude. Elle donne les collatérales suivantes : Les branches musculaires : pour les muscles deltoïde, biceps, coracobrachial et brachial antérieur. L artère nourricière de l humérus L artère humérale profonde : destinée à la région brachiale postérieure. L artère collatérale médiale supérieure : traverse la cloison intermusculaire médiale avec le nerf cubital qu elle accompagne dans la loge postérieure du bras. L artère collatérale médiale inférieure : se divise au dessus de l épitrochlée en deux branches, antérieure et postérieure. (1,6) M. Oudrhiri Driss 73