DOSSIER D INSCRIPTION STAGES SPORT/SANTE 2012

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1 DOSSIER D INSCRIPTION STAGES SPORT/SANTE 2012 Stages organisés par Le Comité Régional d Education Physique et de Gymnastique Volontaire Provence Alpes Côte d Azur (Coreg EPGV PACA) et le Conseil général des Bouches du Rhône (CG 13) à destination d enfants et d adolescents en surpoids entre 8 et 16 ans. Lieu : Centre Sportif Départemental de Fontainieu situé : 75 Chemin de Fontainieu, Marseille. Tarif d inscription : 45 / semaine (repas du midi compris) Pièces à fournir pour toute inscription : -Fiche d inscription complétée (ci joint) - Chèque de 45 / semaine établi à l ordre du COREG EPGV PACA (possibilité de régler en 2 fois) -Certificat médical (utiliser obligatoirement le modèle ci-joint) -Fiche de liaison sanitaire (ci-joint) Pour tous renseignements, merci de contacter : Fanny au

2 Choix de la semaine : (Merci de cocher la ou les semaines) 1ère semaine : du 30/07/12 au 03/08/12 de 10h à 16h et / ou 2ème semaine : du 06/08/12 au 10/08/12 de 10h à 16h Attention : Date limite d inscription : 13 Juillet 2012 NOM (de l enfant) :.. Prénom :.. Date de naissance :././.. NOM(S) du ou des responsables légaux de l enfant :. Adresse :.. Portable : NOM et Prénom de la personne responsable de l enfant.., chargée de récupérer (.l enfant)....à 16H00". "Attention : fin des activités à 16H00, merci de bien vouloir récupérer votre enfant devant la Bastide (en haut du centre sportif départemental). Votre enfant ne sera pas autorisé à partir seul ou avec une personne non mentionnée dans le dossier d'inscription". Autorisation parentale : Je soussigné(e) Madame, Monsieur, autorise mon enfant. à participer aux activités Sport / Santé organisées par le Coreg EPGV PACA et financées par le CG13 et le Ministère des sports, sur le CSD de Fontainieu. En cas d urgence : J autorise les responsables des activités Sport / Santé à prendre toutes les mesures nécessaires pour mon enfant : oui non NOM de la personne à prévenir en cas d urgence :... Téléphone : Autre(s) personne(s) autorisée(s) à venir chercher mon enfant : NOM (Personne 1) : Téléphone :.. NOM (Personne 2) : Téléphone :.. Autorisation de publication : Je soussigné(e) Madame, Monsieur,.autorise, n autorise pas le Coreg EPGV et le CG 13 à utiliser la (ou les) photographie(s), ainsi que les vidéos de mon enfant pour les publications suivantes : journal FFEPGV, «Le treize», «ACCENTS», ou encore des supports numériques tels que le site CG13.fr, TREIZE NET ou tout autre support papier. La présente autorisation est concédée à titre gratuit sans limitation de durée. Réf. Article 9 du code Civil et Article 8 de la Convention des droits de l Homme Signature(s) du (ou des) responsable(s) de l enfant précédée(s) de la mention «lu et approuvé» Fait à : le

3 CERTIFICAT MEDICAL Le, Je soussigné Dr, avoir examiné l enfant... et certifie que ce dernier présente une surcharge pondérale. D autre part, je certifie n avoir retrouvé aucune contre indication à la pratique de : - athlétisme (lancers, course d'endurance et de vitesse ) - sports collectifs (football, handball, volley ball ) - jeux collectifs (ballon prisonnier, passe à dix ) - circuits trainings (VTT, roller, skate ) - marche (course d'orientation, jeux de piste, randonnée ) - danse contemporaine (rythme intense ++) - stretching - natation - badminton, mini-tennis - nombre de cases cochées NOMBRE DE CASES COCHEES Certificat établi pour faire valoir ce que de droit Signature du médecin et cachet (obligatoire) Merci de bien vouloir renseigner la courbe de poids jointe et de situer l enfant sur celle-ci

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5 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SCARLATINE ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

6 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS