L INTÉGRATION DE LA CHAÎNE LOGISTIQUE DANS LE SECTEUR QUÉBÉCOIS DES SOINS DE SANTÉ

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1 Groupe de recherche CHAÎNE École des Hautes Études Commerciales de Montréal L INTÉGRATION DE LA CHAÎNE LOGISTIQUE DANS LE SECTEUR QUÉBÉCOIS DES SOINS DE SANTÉ DIAGNOSTIC ET AVENUES DE SOLUTIONS Rapport présenté à la société Source médicale Septembre 1998 Sylvain Landry, Ph.D., CFPIM Martin Beaulieu, M.Sc. Yanick Boulay Hugo Rivard-Royer avec la collaboration de : Mélanie Blais Chantale Ste-Marie et Sandra Vidonne

2 AVANT-PROPOS Il est inutile de refaire une longue dissertation sur le contexte de compressions budgétaires qui affecte le secteur des soins de santé au Québec. Depuis 1995, ce secteur est engagé dans un processus de transformation qui ne touche pas uniquement l offre de services directs à la population. Il touche également les activités administratives et de soutien, dont la gestion des approvisionnements. D autres pays sont également aux prises avec un défi similaire et regardent du côté des pratiques d approvisionnement pour dégager des bénéfices substantiels. Les solutions avancées convergent vers une plus grande intégration de la chaîne d approvisionnement du secteur des soins de santé ou ce que les Américains appellent l Efficient Healthcare Consumer Response (EHCR). D autres secteurs d activités s emploient également à intégrer leur chaîne d approvisionnement, un phénomène qu on traduit par des appellations comme ECR (Efficient Consumer Response) pour le secteur de l alimentation ou le Quick Response pour le secteur du commerce de détail. Dans un contexte où l on recherche des réponses, il est tentant de reproduire les solutions développées dans d autres pays ou dans d autres secteurs d activités. Le secteur québécois de la santé possède, toutefois, des particularités qui restreignent la capacité d appliquer intégralement des solutions développées dans d autres milieux. En ce sens, il devient important de poser un diagnostic des enjeux associés aux processus de gestion des produits médicaux dans le secteur québécois de la santé avant de proposer des avenues originales adaptées à ce contexte. C est le mandat que le Groupe de recherche CHAINE (du Service de l enseignement de la gestion des opérations et de la production de l École des Hautes Études Commerciales) et la société Source médicale se sont donné. Ce partenariat a permis la mise sur pied d une équipe de recherche qui, depuis plusieurs mois, étudie la gestion des processus d approvisionnement et de distribution du matériel médical. Le lecteur pourra retrouver des renseignements sur la composition de l équipe de recherche en consultant l encadré. La réalisation de ce document est rendue possible grâce à la participation de nombreux intervenants 1. Le temps et les renseignements qu ils ont bien voulu nous fournir nous ont permis d explorer de nombreuses pistes et d approfondir plusieurs enjeux. La liste de ces intervenants est présentée à la page suivante. 1 Note aux lecteurs : Par soucis d économie d espace et pour alléger la lecture, le texte n emploie que le genre masculin. École des HEC, 1998 ii

3 Établissements de santé Centre Hospitalier Sainte-Justine Complexe Hospitalier de la Sagamie Centre Hospitalier de l Université de Montréal (CHUM) Centre Hospitalier de l Université de Montréal (CHUM) Approvisionnement Montréal Centre Universitaire de Santé McGill Centre Hospitalier de Soins de Longue Durée St-Michel Pavillon Royal Victoria (Centre Universitaire de Santé McGill) Centre Hospitalier Régional de Rimouski Centre Hospitalier Régional de l Outaouais (CHRO) Hôpital de Montréal Pour Enfants Cité de la Santé de Laval Centre Hospitalier Affilié Universitaire de Québec Centre Hospitalier Sainte-Justine Centre Hospitalier Angrignon Centre Hospitalier Universitaire de Québec Institut Universitaire de Gériatrie de Montréal CRAG (Centre régional des achats en groupe) Noms André Bergeron Jacques Bergeron Dorice Bouchard Jocelyn Boucher Pierre Brouillard René Carignan François Deslandes Carole Duhamel Chantal Garon Pierre Lacasse Claude Lachance Rose-Ann Levert Marc Métivier Robert Moysan Gaston Paquette Gilles Saint-Laurent Claude Tanguay Benoît Villeneuve Distributeur Source médicale Nom Richard Philippe ÉQUIPE DE RECHERCHE L équipe de recherche sur la gestion de la chaîne d approvisionnement dans le secteur québécois de la santé est un sous-groupe du Groupe de recherche CHAINE. Elle est composée d un noyau central : Sylvain Landry : Ph.D., CFPIM et professeur au Service de l enseignement de la gestion des opérations et de la production (GOP), agit comme directeur de l équipe, Martin Beaulieu (M.Sc.), Yanick Boulay (candidat à la M.Sc. en GOP) et Hugo Rivard-Royer (candidat à la M.Sc. en GOP) sont les principaux assistants. Autour de ce noyau gravitent divers collaborateurs : Mélanie Blais (étudiante au BAA), Chantale Ste-Marie (candidate à la M.Sc. en GOP) et Sandra Vidonne (candidate à la M.Sc. en GOP) complètent l équipe. École des HEC, 1998 iii

4 TABLE DES MATIÈRES Avant-propos Table des matières Liste des figures et des tableaux Liste des définitions ii iv vi vii Introduction 1 Section I - Service des approvisionnements et axes de changement Profil des répondants Profil des répondants Profil des services répondants Le contexte Interaction avec l établissement de santé Interaction avec l environnement politique Stratégies d amélioration Simplification des processus Intégration de responsabilités 15 Section II Réapprovisionnement continu dans le secteur québécois de la santé Définitions Impacts de la distribution juste-à-temps Impacts de la distribution juste-à-temps dans deux centres hospitaliers québécois Impacts de la distribution juste-à-temps sur le niveau des stocks Impacts de la distribution juste-à-temps sur les processus Synthèse des bénéfices et des limites du JAT et du STOCKLESS 26 Section III - Rôle des distributeurs de produits médicaux La dynamique du secteur Le rôle des distributeurs 34 École des HEC, 1998 iv

5 3.3 Développement de partenariats Définition de partenariat Distributeurs uniques : Quelques réticences 36 Section IV - Répartition des rôles à l intérieur de la chaîne logistique Le rôle du service des approvisionnements Rôle des corporations d achats Bénéfices de la structure des corporations d achats Coûts de la structure des corporations d achats Propositions de nouvelles structures d achats au Québec Découpage potentiel des responsabilités entre les distributeurs de produits médicaux et les services des approvisionnements Responsabilités potentielles des distributeurs de produits médicaux Responsabilités potentielles du service des approvisionnements Rôle du secteur public et du secteur privé EDI comme outil d intégration Bénéfices Limites Préalables L intégration de la chaîne logistique 45 Synthèse et Conclusion 48 Références 53 Annexes 54 École des HEC, 1998 v

6 LISTE DES FIGURES ET DES TABLEAUX Figures Figure - Gestion de la chaîne logistique dans le secteur québécois de la santé. 4 Figure L environnement du service des approvisionnements. 10 Figure Évolution de la consommation et des stocks pour un produit en JAT au centre H2 (gant vinyle moyen) du au Figure Évolution de la consommation et des stocks pour un produit JAT au centre H2 (nécessaire à pansements) du au Figure Forces concurrentielles dans le secteur de la distribution des produits médicaux. 33 Figure Les axes d intervention du service des approvisionnements. 43 Figure Processus séquentiel d amélioration de la distribution des produits médicaux. 47 Figure - Matrice de Covey. 48 Tableaux Tableau Caractéristiques des approches conventionnelles, de juste-à-temps et de stockless. 19 Tableau Résultats des expériences américaines. 20 Tableau Taux de rotation des produits JAT et non JAT au centre H1. 24 Tableau Taux de rotation des produits JAT et non JAT au centre H2. 24 Tableau synthèse - Zones potentielles d intervention des distributeurs de produits médicaux dans la chaîne logistiques. 52 École des HEC, 1998 vi

7 LISTE DES DÉFINITIONS Chaîne logistique. 1 Efficient Healthcare Consumer Response. 2 Système, processus et activités. 14 Réapprovisionnement continu. 17 Juste-à-temps dans le secteur de la santé. 18 Stockless. 18 Partenariat. 35 École des HEC, 1998 vii

8 INTRODUCTION LE CONTEXTE GÉNÉRAL Il faut chercher à repenser nos services en se privant de ressources. Nous concentrerons donc nos efforts sur la modernisation de l ensemble de l infrastructure administrative et de support du réseau. Ces mots exprimés par le Ministre de la santé et des services sociaux du Québec (MSSS, avril 1997) précisent les prochains objectifs du processus de transformation du réseau québécois de la santé. Au cours des dernières années, ce secteur a connu deux vagues de transformation : 1 Réorganisation de l offre de service aux patients : fermetures, fusions et changements de vocations d établissements ainsi que le virage ambulatoire. 2 Réduction de l effectif par un programme de retraites anticipées. Le MSSS envisage maintenant une troisième vague de transformation : la modernisation de l infrastructure administrative et de soutien du réseau pour absorber la majorité des réductions d effectifs. Le MSSS souligne que des économies majeures restent à découvrir pour les activités administratives. La présente étude a été réalisée par le Groupe de recherche CHAÎNE de l École des Hautes Études Commerciales (HEC) grâce au soutien logistique et financier de la société Source médicale (auparavant MDS Ingram & Bell). En se concentrant sur les processus d approvisionnement et de distribution des produits médicaux dans le réseau de la santé, cette étude présente l état de la situation en ce qui concerne les enjeux de l intégration, au Québec, de la chaîne d approvisionnement (ou chaîne logistique) 1 de produits médicaux. Pour obtenir un portrait juste de cette situation, nous avons questionné divers acteurs impliqués dans les processus de gestion des produits médicaux. Ainsi, dans de nombreuses sections de ce rapport, le lecteur retrouvera des synthèses des opinions exprimées lors de ces entrevues. Définition Chaîne logistique Réseau d organisations qui, d amont en aval, sont engagées dans les activités et les processus créateurs de valeur qui prennent la forme de produits et de services livrés au consommateur final (traduction libre). CHRISTOPHER, M. Logistics and Supply Chain Management, Irwin, Cette attention portée à la recherche de meilleures pratiques de distribution des produits médicaux n est pas récente. Diverses études canadiennes et américaines font ressortir les coûts associés à l ensemble du processus de gestion des produits médicaux (voir encadré) : 1 Prenez note que nous utiliserons les expressions chaîne d approvisionnement et chaîne logistique de façon interchangeable. École des HEC,

9 COÛTS DE GESTION DU MATÉRIEL DANS LE SECTEUR DE LA SANTÉ Une étude américaine indique que le coût total d acquisition et de distribution des différents produits et services médicaux peut représenter de 30% à 40% des coûts annuels d un centre hospitalier. COLLETTI, J.J. «Health Care Reform and Hospital Supply Chain», Hospital Materiel Management Quarterly, vol. 15, n 3, 1994, p D autres études, se basant sur des données de 1978, indiquent que la portion du budget d un centre hospitalier qui est dévolue à la gestion du matériel est de 46%. Ce pourcentage inclut les coûts de gestion du matériel aux unités de soins, les coûts d achat des différents produits (équipements, aliments, médicaments, produits médicaux, etc.) et les coûts de gestion associés à l achat de ces produits. CHOW, G.; HEAVER, T.D. «Logistics in the Canadian Health Care Industry», Canadian Logistics Journal, vol. 1, n 1, 1994, p Au niveau de la chaîne d approvisionnement (manufacturiers, distributeurs, établissements de santé), 41% des coûts des activités de distribution physique, des activités de transport, des activités de gestion des commandes et des activités de gestion des stocks sont encourus par l établissement de santé alors que les manufacturiers et les distributeurs encourent respectivement 33% et 26% des coûts associés à ces quatre activités. CSC Consulting Group. EHCR, Efficient Healthcare Consumer Response, Improving the Efficiency of the Healthcare Supply Chain, 1996, 118 p. Aux États-Unis, des décideurs de différents secteurs reliés au domaine de la santé (fabricants, distributeurs, praticiens, chercheurs universitaires) ont formé un forum en vue d étudier le potentiel d intégration de la chaîne d approvisionnement du secteur de la santé qu il nomme l EHCR, Efficient Healthcare Consumer Response. Ce forum a publié une étude qui conclut que 48 % des coûts associés aux processus de gestion de la chaîne logistique dans le secteur américain de la santé peuvent être économisés par l adoption de meilleures pratiques (CSC Consulting Group, 1996). Ce 48 % d économies se traduirait par une réduction de coûts de 11 milliards de dollars pour tous les intervenants de la chaîne logistique (manufacturiers, distributeurs et établissements de santé). Toujours selon l étude, ces économies se matérialiseront par le recours à trois stratégies d intégration de la chaîne : 1. La circulation efficiente des produits; 2. La gestion efficiente des commandes; 3. La mise en commun efficiente de l information. Définition Efficient Healthcare Consumer Response Coordination de l ensemble des actions de tous les partenaires de la chaîne d approvisionnement pour éliminer toutes activités qui n ajoutent aucune valeur au produit. Notre démarche de recherche s inspire en grande partie de deux de ces trois stratégies, soit : la circulation efficiente des produits et la mise en commun efficiente de l information. À cet effet, la littérature indique que le flux des produits et le flux d information sont les pierres d assise de toute démarche d intégration de la chaîne logistique. Nous avons construit nos outils de collecte de données en ciblant les renseignements portant sur ces deux grands flux. École des HEC,

10 LES OBJECTIFS DE L ÉTUDE De plus en plus d intervenants dans le secteur de la santé envisagent l intégration de la chaîne d approvisionnement comme une des solutions pour réduire les coûts dans ce secteur. Cependant, le secteur québécois de la santé possède des particularités qui empêchent de reproduire intégralement des solutions développées dans d autres milieux. Parmi ces particularités, l on peut citer les volets suivants :! Divers paliers administratifs (établissements de soins de santé, régies régionales et ministère de la Santé) peuvent émettre des directives concernant la gestion des produits médicaux.! La politique d achats cible le plus bas prix unitaire avec pour conséquence le fractionnement des gammes de produits entraînant la multiplication du nombre de fournisseurs.! Le travail des employés du secteur de la santé est régi par des conventions collectives définissant de manière détaillée leurs tâches et leur accordant une grande sécurité d emploi. Il devient essentiel de comprendre en quoi ces particularités limitent l implantation de certaines pratiques et, par la même occasion, d identifier des avenues originales de solutions adaptées au secteur québécois. Ainsi, la présente étude poursuit quatre objectifs qui correspondent chacun à une section précise de ce rapport. 1. Identifier les axes de changements privilégiés par les décideurs des services des approvisionnements des établissements hospitaliers du Québec (section 1). 2. Identifier les impacts financiers, processuels et informationnels du réapprovisionnement continu (le réapprovisionnement continu est l une manifestation concrète de l intégration de la chaîne d approvisionnement) (section 2). 3. Identifier les nouveaux rôles que pourraient jouer les distributeurs de produits médicaux pour améliorer le service à la clientèle sans accroître les coûts (section 3). 4. Départager les rôles du secteur public et du secteur privé dans le processus de gestion des produits médicaux (section 4). La figure présentée à la page suivante permet de visualiser l interaction entre les quatre objectifs de cette étude. L agencement des sections est conçu de telle sorte qu il permet, à partir de la section 1, de remonter la chaîne logistique : des préoccupations du service des approvisionnements (section 1) jusqu au partage des rôles entre les partenaires de la chaîne (section 4) en passant par les stratégies de réapprovisionnement continu (section 2) et le rôle des distributeurs (section 3). École des HEC,

11 Gestion de la chaîne logistique dans le secteur québécois de la santé Corporation d achats (section 4) Flux des matières Distributeur de produits médicaux Réapprovisionnement continu Flux d information Flux financiers Établissement de santé Utilisateur final: médecin infirmier patient (sections 3 et 4) (section 2) (sections 1 et 4) École des HEC,

12 MÉTHODOLOGIE L équipe de recherche a retenu une méthodologie en quatre points : COMPRENDRE ce qui s est fait ailleurs, OBSERVER ce qui se fait au Québec, QUESTIONNER les décideurs d ici et ANALYSER les informations recueillies en vue de dégager les enjeux du secteur québécois et d explorer des avenues de solutions. COMPRENDRE Revue de littérature: Plus d une centaine d articles, de livres, de rapports de recherche (principalement américains) du secteur de la santé depuis les sept dernières années ont été retenus (le lecteur retrouvera en bibliographie les ouvrages importants utilisés dans ce rapport) : Firmes de consultation, autres regroupements et distributeurs de produits médicaux : Arthur Andersen (rapport Stockless Materials Management, How It Fits Into the Healthcare Cost Puzzle), CSC Consulting (rapport Efficient Healthcare Consumer Response, Improving the Efficiency of the Healthcare Supply Chain), Baxter Healthcare Corporation, HIDA : Education Foundation, American Society for Healthcare Materials Management, Owens & Minor, Allegiance, etc. Revues spécialisées : Health Industry Today, Hospital Materiel Management Quarterly, Journal of Healthcare Materiel Management Practices, Healthcare Purchasing News, Canadian Logistics Journal. Références sur l intégration de la chaîne d approvisionnement (autres secteurs) : Sloan Management Review, Harvard Business Review, Association de formation professionnelle en gestion des ressources (APICS), Council of Logistics Management, Kurt Salmon (Rapport ECR), André Martin (DRP/ECR). Une trentaine de sites Internet ont été visités : Baxter, Allegiance, universités et firmes de consultants. OBSERVER Collecte des données Étude de deux cas d implantation d un programme juste-à-temps, d un même distributeur, dans deux centres hospitaliers. L étude de cas permet la triangulation des données en comparant une même information à différentes sources : observations directes, entrevues, consultation de documents. QUESTIONNER Rencontre des intervenants-clés Entrevues semi-structurées et en profondeur avec 15 intervenants clés dans le domaine de la gestion des approvisionnements : 10 responsables du service des approvisionnements de centres hospitaliers, 3 directeurs financiers et 2 directeurs de corporations d achats. Le guide d entrevues comportait 20 questions. Les questions exigeaient des réponses ouvertes ce qui a l avantage de ne pas circonscrire la pensée du répondant. Les répondants prenaient connaissance des questions seulement au moment de l entrevue. Ces dernières ont eu une durée moyenne de 90 à 120 minutes. Session d échange électronique d idées réunissant dix responsables des approvisionnements, une majorité d entre eux avaient participé aux entrevues. Cette session a permis de relancer de nouvelles questions en vue d approfondir certains thèmes ou d aborder de nouveaux enjeux. La session électronique a permis des interactions rapides avec les répondants tout en préservant leur identité. ANALYSER Traitement des données Analyse des entrevues en vue de dégager les grandes tendances. Les entrevues ont été enregistrées dans le but d en effectuer une retranscription intégrale. Par la suite, les réponses offertes ont subi une première lecture pour élaguer les aspects moins pertinents. Simultanément, les réponses des répondants ont été regroupées sous 34 codes. Les codes représentent une variable majeure qui nécessite une analyse indépendante. Le logiciel d analyse de données qualitatives, Textbase Alpha, a été utilisé pour cette phase. Par la suite, les réponses regroupées par code ont été interprétées. Traitement mathématique et statistique des données relatives à la consommation et au niveau des stocks de produits en juste-à-temps et de produits distribués par l approche conventionnelle. Ces informations provenaient des deux études de cas. Construction de diagrammes de flux à partir des informations recueillies lors des rencontres effectuées dans le cadre des deux études de cas. SECTION I École des HEC,

13 SERVICE DES APPROVISIONNEMENTS ET AXES DE CHANGEMENTS Corporation d achats (section 4) Flux des matières Distributeur de produits médicaux Réapprovisionnement continu Flux d information Flux financiers Établissement de santé Utilisateur final: médecin infirmier patient (sections 3 et 4) (section 2) (sections 1 et 4) 1.1 PROFIL DES RÉPONDANTS Quinze entrevues ont été menées. De ce nombre 10 l ont été auprès de responsables des services des approvisionnements d établissements de santé et les cinq autres auprès de directeurs de corporations d achats ou de directeurs financiers. L analyse des entrevues s est concentrée principalement sur celles menées auprès des responsables des services des approvisionnements. Les propos des directeurs généraux ou des directeurs financiers complètent le portrait. Par ailleurs, une session d échange électronique d idées a été réalisée en présence de la majorité des participants aux entrevues. Cette session a été l occasion d approfondir certaines réflexions soulevées lors des entrevues. Tout au long du texte, le lecteur retrouvera dans des encadrés des éléments marquants ressortant de cette session. À la page suivante, le lecteur retrouve la liste des participants tant aux entrevues qu à la session d échange électronique d idées. Le choix des participants a été fait en vue de diversifier les contextes possibles; en terme de vocation d établissement de santé : centre hospitalier de soins de longue durée, centre hospitalier de soins de courte durée; en terme de milieu : urbain ou régional. École des HEC,

14 Établissements de santé Noms Centre Hospitalier Sainte-Justine André Bergeron 1 Complexe Hospitalier de la Sagamie Jacques Bergeron 1,2 Centre Hospitalier de l Université de Montréal (CHUM) Dorice Bouchard 2 Centre Hospitalier de l Université de Montréal (CHUM) Jocelyn Boucher 1 Approvisionnement Montréal Pierre Brouillard 1 Centre Universitaire de Santé McGill René Carignan 1 Centre Hospitalier de Soins de Longue Durée St-Michel François Deslandes 1 Pavillon Royal Victoria (Centre Universitaire de Santé McGill) Carole Duhamel 1,2 Centre Hospitalier Régional de Rimouski Chantal Garon 1,2 Centre Hospitalier Régional de l Outaouais (CHRO) Pierre Lacasse 1 Hôpital de Montréal Pour Enfants Claude Lachance 1 Cité de la Santé de Laval Rose-Ann Levert 2 Centre Hospitalier Affilié Universitaire de Québec Marc Métivier 1,2 Centre Hospitalier Sainte-Justine Robert Moysan 1,2 Centre Hospitalier Angrignon Gaston Paquette 1,2 Centre Hospitalier Universitaire de Québec Gilles Saint-Laurent 1,2 Institut Universitaire de Gériatrie de Montréal Claude Tanguay 1,2 CRAG (Centre régional des achats en groupe) Benoît Villeneuve 1 1 = a participé à l entrevue 2 = a participé à la session d échange électronique d idées PROFIL DES RÉPONDANTS La moitié des répondants rencontrés a complété des études de deuxième cycle en administration, soit une maîtrise (gestion de projets, administration publique, administration de la santé) soit un MBA. Deux répondants ont un baccalauréat en comptabilité. Trois répondants possèdent une formation universitaire correspondant à un programme de certificat. Dans la très grande majorité des cas, les répondants ont une longue expérience dans le secteur public, soit qu une grande partie de leur carrière est liée directement soit au secteur de la santé, soit à d autres organisations publiques. Par ailleurs, la moitié des répondants ont eu des expériences de travail dans des entreprises privées (secteur manufacturier, secteur des services : transporteur aérien, firme comptable). Enfin, la presque totalité des répondants est membre d associations professionnelles, telles l Association canadienne de gestion des achats (ACGA), l Association de gestion des approvisionnements des établissements de santé du Québec (AGAESQ). De plus, dans presque tous les cas, les répondants sont membres d un comité au sein de la corporation d achats de leur région. École des HEC,

15 Mots clefs qui résument les propos des répondants Ouverture au changement Répondre aux besoins des utilisateurs Simplification Compétitif entre les façons de faire du centre hospitalier et celles du secteur privé, ou compétition entre les fournisseurs (distributeurs et/ou fabricants) Proactif Crédibilité Élimination Réingénierie des systèmes, valeur ajoutée Moderniser, libérer, alléger Se rapprocher des besoins Ces mots clefs ont été retenus en fonction de la fréquence de répétition dans le discours du répondant et par leur capacité à synthétiser les propos des personnes rencontrées. Ces termes demeurent des objectifs ou des moyens pour améliorer les résultats du service des approvisionnements. Le sens de ces mots clefs deviendra plus significatif à la lumière des prochaines sous-sections PROFILS DES SERVICES RÉPONDANTS Les services des approvisionnements (SA) étudiés peuvent être classés selon l envergure des responsabilités qu ils assument. L équipe de recherche a retenu la nomenclature utilisée par les établissements américains qui divise les SA en cinq activités : l achat, la réception, l entreposage, le réapprovisionnement (distribution aux unités de soins) et la stérilisation. Cette nomenclature est construite autour de la notion de gestion du matériel : soit de gérer l ensemble du système d approvisionnement du fournisseur au point d utilisation (HENNING, W.K. «The Material Manager-Chief Financial Officer Alliance», Hospital Material Management Quarterly, vol.9, n 1,1987.). Un service des approvisionnements qui adopte cette structure contrôle l ensemble des activités liées au mouvement complet des produits et ceci en incluant une gestion des systèmes de contrôle et d information. Une telle structure permet des économies tout en étant en mesure d offrir un meilleur service (ROBESON, J.F.; COPACINO, W.C.; HOWE, R.E. The Logistics Handbook, New York, The Free Press, 1994, 954 p.) Sur les dix SA observés, deux services couvraient l ensemble de ces activités, adoptant donc la structure du service de gestion du matériel. Cinq autres services des approvisionnements se rapprochent de ce modèle ; mais dans tous ces cas, le SA ne gère pas les activités de stérilisation. Enfin, trois établissements ont des approches hybrides dans la mesure où les activités de réapprovisionnement des unités de soins sont couvertes en partie par une centrale de distribution qui est sous le contrôle des unités de soins et par un magasin central qui est géré par le SA. Cette division des activités peut prendre diverses formes : ainsi, le magasin central peut avoir la tâche de réapprovisionner les unités pour certains produits, comme dans l un des cas, il s agit des solutés. Dans d autres cas, le magasin peut réapprovisionner une unité spécifique, comme le bloc opératoire. École des HEC,

16 Un intervenant, qui gère un SA possédant cette forme hybride, considère que cette structure n est pas optimale car, dans ce cas, le SA doit effectuer de nombreuses discussions avec différents services s il désire apporter des changements aux activités de réapprovisionnement. Précisons qu il y a quelques années ce service des approvisionnements administrait les activités de réapprovisionnement des unités de soins. La diversité des produits gérés par le SA permet également d étudier l ampleur des responsabilités. Ainsi, outre les produits médicaux, le service des approvisionnements de certains établissements achète, reçoit, entrepose et distribue les fournitures de bureau, les produits d entretien ménager et les produits d alimentation. Fait à noter, un seul répondant gère l ensemble du flux des produits pharmaceutiques (achat, réception, entreposage et distribution aux utilisateurs). Toujours pour les produits pharmaceutiques, trois centres s occupent des achats alors que deux centres ne s en occupent d aucune façon. 1.2 LE CONTEXTE Le service des approvisionnements est en interaction avec trois ensembles d intervenants : 1 la direction générale ainsi que les différents décideurs de l établissement de santé, 2 les fournisseurs ou distributeurs et 3 l environnement politique (voir figure 1.1). Ces interactions peuvent limiter la marge de manœuvre du SA. Ainsi, certains ensembles d acteurs peuvent exercer des pressions (voir les flèches à la figure 1.1) plus fortes qui contraignent les choix du SA. C est le cas de l environnement politique. Les prochaines sous-sections présentent les contraintes provenant des interactions avec l établissement de santé et avec l environnement politique. Pour ce qui est des commentaires concernant la nature des relations entre le service des approvisionnements et les fournisseurs et distributeurs, le lecteur retrouvera ces informations à la section 3 du rapport INTERACTION AVEC L ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ Bien que la dernière vague de compressions a été importante, le processus de restriction budgétaire remonte à plusieurs années. D ailleurs, un des répondants signale que son entrée en fonction, en 1992, avait principalement pour objectif de rétablir la situation de son service suite à des réductions de ressources. Ces compressions ont eu des conséquences majeures sur le service des approvisionnements : une réduction du personnel, une perte d expertise, l absence de budget de formation, un manque de sensibilisation du personnel infirmier pour la gestion des produits médicaux et la difficulté de renouveler le parc technologique RÉDUCTION DE PERSONNEL Tant les responsables des SA que les directeurs financiers soulignent que les dépenses salariales constituent un poste majeur, soit entre 70% et 80% des coûts. Lorsque des compressions budgétaires importantes sont exigées, les dépenses de personnel deviennent une cible privilégiée, actuellement, on est rendu strictement à des coupures de postes, souligne un répondant. Une avenue plus que nécessaire dans le cas d un service des approvisionnements, puisque les dépenses salariales occupent 95% à 97% des coûts d un SA, selon un répondant. Pour ce qui est des récentes réductions de personnel, les services des approvisionnements ont perdu 40% et même 50% de leurs employés. On a de moins en moins de gens pour effectuer des travaux, moins de temps à passer à régler des problèmes et l ouvrage ne diminue pas, même au contraire. Pour un responsable du service des approvisionnements, cette réduction de personnel amène une concentration des tâches vers les activités cléricales du service : au lieu de faire mon École des HEC,

17 travail de gestionnaire, je fais des commandes. Les négociations de contrats ont été mises de côté car on n'arrive pas à trouver le temps pour les faire. Figure 1.1 L environnement du service des approvisionnements Environnement politique Fournisseurs/ distributeurs Service des approvisionnements Établissement de santé PERTE D EXPERTISE Outre la perte de personnel, la très grande majorité des répondants se plaint d une perte d expertise, soit une connaissance intime du milieu de travail, de ses processus et de ses relations avec les fournisseurs : des gens qui connaissent bien les systèmes environnants, qui connaissent bien leurs clients ou qui connaissent bien leurs fournisseurs. Les impacts de cette perte d expertise sont amplifiés lors des congés de certains employés. École des HEC,

18 Il y a également une perte d expertise au niveau des unités de soins, une perte qui a des répercussions sur les activités du SA. Par exemple, du personnel infirmier était affecté au suivi des produits médicaux ou devait effectuer les réquisitions de produits. Les réductions de personnel ont entraîné l abolition de ces postes ou l abandon de ces tâches au profit des services directs aux bénéficiaires. Ainsi, aux deux extrémités de la chaîne interne d approvisionnement (service des approvisionnements et unité de soins), il y a abandon ou réduction du temps consacré à des activités de gestion des stocks. Ceci a pour effet de créer des situations d urgence au détriment des soins aux patients : les utilisateurs manquent de produits ou n ont pas celui qu il faudrait. C est une situation qui génère de nouveaux coûts puisque le personnel infirmier doit se déplacer au magasin central pour se procurer les produits manquants et le service des approvisionnements doit affecter du personnel pour répondre aux urgences. Toutes ces erreurs génèrent un coût que le système doit absorber SENSIBILISATION DU PERSONNEL INFIRMIER À L IMPORTANCE DES APPROVISIONNEMENTS Le service des approvisionnements doit souvent travailler avec des employés démotivés. Ce n est pas tellement que ces derniers craignent de perdre leurs emplois mais ils ignorent dans quel environnement ils vont travailler. Il devient difficile d obtenir des idées de la part des employés : les gens ne veulent pas donner de suggestions parce qu ils ont peur de travailler davantage. Le responsable du SA doit convaincre les différents directeurs de service que les changements envisagés ne vont pas réduire le niveau de service. Un des répondants signale qu à cet effet, il s agit d un travail de rééducation car les utilisateurs peuvent avoir des inquiétudes face à l implantation de nouvelles pratiques de réapprovisionnement. De plus, les changements sont plus facilement applicables si le responsable du SA obtient le soutien de son directeur immédiat. Comme le précise un répondant : nous, on a la chance d avoir un directeur des finances qui est préoccupé par la gestion des stocks et qui aime les méthodes modernes de gestion. De plus, les médecins conservent un droit de regard sur le choix des produits sans prendre en considération l impact de ces choix sur les approvisionnements. Ainsi, dans un même établissement, pour un même besoin, il peut y avoir plusieurs produits selon les préférences des médecins ou des infirmières. Les marques différentes de gants chirurgicaux exigées par les différents intervenants de la santé de son hôpital est un exemple classique. Certains répondants signalent que le personnel infirmier considère que le magasin central doit contenir tous les produits. Selon ceux-ci, cette perception enlève au personnel infirmier l obligation d effectuer une bonne planification de ses besoins ABSENCE DE BUDGET DE FORMATION La formation pourrait être un moyen de combler la perte d expertise et le manque de sensibilisation du personnel infirmier aux aspects d approvisionnement des produits. Par ailleurs, le processus de compressions amorcé depuis des années a entraîné la réduction des divers budgets du SA. Dans la majorité des cas, les premières coupures ont été effectuées au niveau des budgets d enseignement et de congrès. D ailleurs, l un des répondants se plaint de l absence de budget pour la formation du personnel DIFFICULTÉ À AMÉLIORER LE PARC TECHNOLOGIQUE Bien que la réduction des ressources peut être a priori compensée par une automatisation des tâches, il n en demeure pas moins que, dans les faits, le parc technologique des services des approvisionnements ne répond pas toujours aux défis actuels. Par exemple, un répondant indique que son système informatique a des applications limitées ce qui restreint les informations et les analyses qui peuvent être effectuées. Dans les centres qui ont connu des fusions avec d autres École des HEC,

19 établissements, un intervenant précise qu il y a des problèmes de compatibilité avec les systèmes d information. Comme le souligne un répondant, des outils performants sont une condition nécessaire pour améliorer l efficacité du processus de gestion du matériel. Par ailleurs, les budgets pour l achat d infrastructure sont réduits au strict minimum. L acquisition de nouveaux équipements doit se financer à même les économies dégagées par cette acquisition. Pour payer un projet de modernisation, on doit d abord utiliser les économies générées pour payer le projet. Tout est autofinancé dans l hôpital, souligne un répondant. Certains projets peuvent se concrétiser, s il y a des possibilités d attrition. On a besoin de 100% d économie sur les unités de soins pour être capable de financer un projet de gestion du matériel, indique un directeur financier. Outre le coût des systèmes informatiques eux-mêmes, un responsable du SA précise qu il faut tenir compte du coût d implantation des nouveaux systèmes. Un coût qui se traduit par du temps important pour saisir l ensemble des données nécessaires au fonctionnement du système INTERACTION AVEC L ENVIRONNEMENT POLITIQUE Le système québécois de la santé se compose de divers paliers d interventions (ministère et régies régionales). Chacun de ces paliers peut prendre des décisions qui auront des implications sur les processus de gestion des produits médicaux LES CONVENTIONS COLLECTIVES Les conventions collectives, les descriptions de tâches et les barrières entre professions constituent des contraintes qui limitent l action des responsables des approvisionnements. Par exemple, un directeur financier, dans un établissement fusionné, aimerait constituer un magasin central, sauf que je ne peux même pas déplacer, à ce stade-ci, un employé d un autre établissement et l amener ici, c est pas la même accréditation syndicale. Par ailleurs, de nombreux gestionnaires reconnaissent que la situation de crise du secteur de la santé constitue une période propice pour effectuer des changements importants. Normalement, le responsable doit planifier le réaménagement des tâches dans son département selon le processus normal d attrition. Mais encore là, dans certains cas, les retraites anticipées ont devancé des changements qui étaient planifiés pour les prochaines années, créant de nouveaux problèmes de gestion. De plus comme le souligne un répondant, on constate que les départs à la retraite ne sont pas nécessairement là où on voulait LES RELATIONS AVEC D AUTRES ÉTABLISSEMENTS Certaines décisions ne peuvent être prises ou sont difficilement applicables puisqu elles ont des répercussions auprès d autres établissements ou bien contreviennent aux décisions prises par les corporations d achats. Nous sommes dans une région où nous avons 40 à 45% du volume régional. Alors, on a de la difficulté à modifier nos façons de faire sans affecter les autres organisations. Ces nouvelles façons de faire sont avantageuses pour notre établissement parce que nous avons un certain volume, elles ne le sont pas nécessairement pour des établissements plus petits CONVENTIONS BUREAUCRATIQUES 1. Le MSSS exige la préparation de nombreux documents qui requiert du temps de rédaction. 2. La politique d achat du gouvernement exige de faire des demandes auprès de trois fournisseurs et de sélectionner pour chaque article le plus bas soumissionnaire ce qui restreint École des HEC,

20 le développement d ententes à long terme avec un seul fournisseur. Pour un répondant prendre le plus bas soumissionnaire revient à prendre celui qui va crever ou celui qui prend des risques L AMPLEUR DES CHANGEMENTS Le temps est une ressource qui est de moins en moins présente dans le réseau, sans compter qu il y a moins de gens pour effectuer les tâches habituelles du service des approvisionnements. Certains répondants affirment qu ils ont eu peu de temps pour faire face aux demandes de changements (réduction de personnel et changement de vocation des établissements), on ne nous a pas donné le temps de s organiser. Cette situation pose des problèmes de planification qui sont amplifiés par le fait que la vocation des établissements risque de changer. 1.3 STRATÉGIES D AMÉLIORATION En réponse aux différentes contraintes qui viennent d être présentées, les responsables des SA ont mis en œuvre divers actions en vue de corriger ou de s adapter à la situation. Lors de la session d échange électronique d idées, nous avons tenté de cerner les priorités actuelles des responsables des services d approvisionnement en présumant que ces priorités ont orienté les actions menées. Pour cerner ces priorités, nous nous sommes inspirés d une liste provenant d une enquête de l American Society for Healthcare Materials Management auprès de 77 intervenants du secteur de la santé aux États-Unis (The Future of Materials Management Implications within the Institution and the Group Purchasing, 1996). Par ailleurs, cette liste a été adaptée en tenant compte des propos recueillis lors des entrevues. À partir de cette liste remaniée, les participants à la session d échange électronique d idées ont eu l occasion de classer ces priorités. Les priorités du service des approvisionnements 1. Revue et amélioration des processus 2. Modernisation des systèmes d information 3. Fusion ou partage de service avec d autres établissements 4. Formation des employés du SA 5. Standardisation des produits 6. Implantation de programmes de type juste-à-temps ou stockless 7. Implantation et développement de l EDI 8. Sensibilisation du personnel médical 9. Rationalisation du nombre de fournisseurs 10. Réduction du personnel Ainsi, les actions mises en œuvre par les responsables des SA nous permettent d identifier deux stratégies distinctes : simplifier les processus par l amélioration et l élimination de certaines activités ou tâches et intégrer de nouvelles responsabilités. Dans les prochaines sections, nous présentons ces deux stratégies ce qui constitue également une occasion de présenter les actions réalisées selon les priorités identifiées précédemment. École des HEC,

21 Définition Système, processus et activités L analyse d une série d opérations administratives requiert une identification précise des différents termes. Ainsi, un système est un ensemble organisé de parties interdépendantes conçues pour atteindre certains objectifs. Ces parties interdépendantes prennent la forme de processus. Le système se compose d un ensemble de processus. Pour sa part, le processus consiste en une séquence d activités en vue de produire un résultat. À titre d exemple, le service des approvisionnements d un établissement de santé est un système. Dans ce système on retrouve un certain nombre de processus, tels que la recherche d un fournisseur, la négociation, les achats, la réception et le réapprovisionnement aux unités de soins. Ce processus se compose d activités : inventaire des quantités, combler les quantités en vue d atteindre les seuils maximum, noter les quantités comblées, traiter les statistiques sur le taux d utilisation, etc. GAITER, N.; CARRIER, S.; MONTREUIL, P. L entreprise et la gestion des opérations, Montréal, Les Éditions HRW ltée, 1983, 474 p. KELADA, J.N. Integrating Reengineering with Total Quality, Milwaukee, ASQC Quality Press, 1996, 471 p SIMPLIFICATION DES PROCESSUS Ainsi, les intervenants ont entrepris sous une forme ou sous une autre des avenues de simplification des processus : AUTOMATISATION " Acquisition d un système de Fax-PC pour éviter que les acheteurs passent une partie de leur temps au téléphone. " Projet d implantation d un système de codes à barres pour faciliter l identification des produits. " Projet d implantation d un carrousel pour faciliter la distribution des produits du magasin. " Précisons que certains changements ne se traduisent pas par une simplification des processus. Par exemple, l installation d un système informatique performant pour transmettre directement les besoins des unités de soins aux distributeurs se traduirait par une plus grande efficacité mais conservera son caractère complexe AMÉLIORATION DES PROCESSUS " Élimination de la centrale de distribution, les produits sont alors distribués directement du magasin central. " Les processus de prise d inventaire et de réapprovisionnement des unités de soins étaient réalisés par deux individus différents, le responsable du SA confie maintenant l ensemble du processus pour une même unité à un individu. Une initiative qui tend à réduire les erreurs potentielles. " Réorganisation d un service des achats : confier les tâches de négociation de certains produits à des acheteurs et les tâches de relance et de suivis des commandes à des commis. " Changer de mode de réapprovisionnement des unités de soins : passer de l approche échange de chariots à une approche de réapprovisionnement à l étage (Par Level). La pratique d échange de chariots entraîne un dédoublement des stocks (un chariot plein à l unité de soins et un chariot à remplir au magasin central). École des HEC,

22 " D autres changements ont été réalisés par les responsables des SA en vue d éliminer les contraintes provenant d une réduction de personnel, par exemple, un nouvel aménagement en vue d avoir un seul magasin plutôt que deux et ainsi économiser sur du temps de personnel RÉDUCTION DU NOMBRE DE FOURNISSEURS OU DE DISTRIBUTEURS " Distribution des produits pharmaceutiques par un distributeur unique, Médis, ce qui réduit le nombre de commandes, le nombre de bons de réception, le nombre de factures. Pour un répondant, il s agit d une économie annuelle de $. D autres répondants indiquent cependant que les frais de distribution exigés absorbaient les économies. " Beaucoup d établissements ont décidé ou envisagent de passer par un fournisseur unique pour les fournitures de bureau. À la suite d une entente établie par le SA, les différents départements font leurs commandes directement auprès d un fournisseur désigné qui livre les fournitures en les emballant selon les besoins du département. Pour un établissement, les fournitures de bureau représentaient 30 % des activités du magasin pour une valeur de 5 %. Je suis dans un hôpital, je devrais travailler sur des choses médicales et non sur des trucs de papiers et des crayons INTÉGRATION DE RESPONSABILITÉS Bien qu un très grand nombre de SA subirent des départs à la retraite, certains ont été moins affectés par ce processus de compressions. C est ainsi que certains services des approvisionnements ont pu se retrouver avec un surplus de ressources par rapport à la majorité des centres et cela en regard des tâches à accomplir. Dans la mesure où les pressions sur une réduction des ressources demeurent et que certaines ressources sont sous-utilisées, des responsables des SA envisagent de rapatrier des activités d autres services de l établissement (interne) ou d offrir des services à d autres organisations (externe) en vue d occuper pleinement leur personnel INTÉGRATION INTERNE Prendre la responsabilité de nouveaux processus à l intérieur du centre hospitalier. Par exemple, des intervenants proposent de regrouper le service des comptes à payer (comptes fournisseurs) avec ceux du SA. Intégrer la gestion des produits alimentaires ou des produits pharmaceutiques à ceux gérés par le SA INTÉGRATION EXTERNE Offrir certains services à d autres établissements. Cette approche permet de justifier la présence de certaines ressources au sein du service des approvisionnements. À cet effet, le ministère de la Santé et des Services Sociaux désire favoriser la constitution de coopératives d établissements. Celles-ci viseraient à regrouper et à partager des services de soutien (buanderie, alimentation, approvisionnement) entre établissements. Cette intégration externe peut permettre des économies au niveau des activités logistiques d un centre hospitalier qui décide de confier ses activités d achat à un autre établissement. Cette intégration peut également signifier des économies pour un ensemble d établissement de santé d une même région. Il est possible de voir ce processus d intégration de services externes comme une extension de la logique de simplification des processus mais à une échelle régionale. Par conséquent, les deux options qui peuvent, a priori, sembler antagonistes poursuivent un même objectif de réduction des coûts. École des HEC,

23 CONCLUSION GÉNÉRALE DE LA SECTION Pendant des années, les services des approvisionnements ont été en mesure de gérer certains processus en recourant à un niveau donné de ressources. Cependant, au cours des dernières années, l évolution du contexte a entraîné une réduction importante de ces ressources. Pour rétablir l équilibre entre les processus (ce qui doit être fait) et les ressources nécessaires au déroulement de ces activités, le SA peut travailler sur deux ensembles d options : 1 certains SA cherchent à simplifier leurs processus en vue de réduire les coûts de fonctionnement ; 2 certains SA désirent justifier leur niveau de ressources en intégrant de nouvelles responsabilités (p. ex. la distribution des solutés ou la prise en charge des activités effectuées par d autres services ou établissements). La seconde stratégie peut être la suite de la première, car une simplification des processus pourrait entraîner une sous-utilisation de certaines ressources que l on désire compenser en intégrant de nouvelles responsabilités. École des HEC,

24 SECTION II RÉAPPROVISIONNEMENT CONTINU DANS LE SECTEUR QUÉBÉCOIS DE LA SANTÉ Corporation d achats (section 4) Flux des matières Distributeur de produits médicaux Réapprovisionnement continu Flux d information Flux financiers Établissement de santé Utilisateur final: médecin infirmier patient (sections 3 et 4) (section 2) (sections 1 et 4) Cette section traite des pratiques de réapprovisionnement continu développées dans le secteur québécois de la santé. Nous avons centré notre attention sur les programmes de juste-à-temps puisqu il s agit de l approche de réapprovisionnement continu actuellement privilégiée par les établissements québécois. Le réapprovisionnement continu est une manifestation concrète de l intégration de la chaîne logistique. 2.1 DÉFINITIONS Dans le secteur de la distribution des produits médicaux, les nouvelles pratiques de réapprovisionnement continu prennent principalement deux formes : la distribution juste-à-temps et le stockless (ou le zéro-stock). Définition Réapprovisionnement continu Processus de réapprovisionnement des établissements de soins de santé qui vise à coordonner l offre de produits avec la demande réelle ou prévue idéalement établie en fonction de la consommation au point d utilisation. École des HEC,

25 Les entrevues menées auprès des responsables des services des approvisionnements révèlent l absence de définition uniforme chez les répondants concernant les expressions juste-à-temps et stockless (voir encadré). Ce que les responsables des SA ont déclaré sur le juste-à-temps et le stockless Pour beaucoup de répondants, le stockless signifie une absence de stock (niveau de stock zéro au niveau du magasin central ou de la centrale de distribution) ou un stock entreposé à l extérieur du centre hospitalier (par exemple chez le distributeur). Pour des répondants, le juste-à-temps implique des livraisons fréquentes, le camion vient livrer tous les jours. Contrairement au stockless, il y a un stock mais très minime, un stock de sécurité. Pour un répondant, le juste-à-temps, comparativement au stockless, signifie que le fournisseur ne peut avoir accès au système d information du centre hospitalier pour ainsi connaître les quantités à combler. Pour certains répondants, le juste-à-temps est associé aux pratiques manufacturières, une avenue jugée difficile à appliquer dans le secteur de la santé compte tenu de l aspect imprévisible de la demande. Définition juste-à-temps dans le secteur de la santé La distribution de produits médicaux en juste-à-temps prend la forme de livraisons programmées, soit des livraisons réalisées selon un horaire prévu en fonction de prévisions basées sur la consommation de la dernière période et du niveau des stocks à la fin de la dernière période (traduction libre). Ainsi, le juste-à-temps se traduit par des livraisons de produits qui sont plus fréquentes et en plus petites quantités. Arthur Andersen. Stockless Materials Management, How It Fits Into the Healthcare Cost Puzzle, HIDA Educational Foundation, Dans cette définition du juste-à-temps, on constate que le personnel de l établissement conserve la responsabilité d acheminer les produits aux unités de soins et de gérer les stocks. Pour les produits inclus dans ce programme, l approche juste-à-temps peut se résumer à un nivellement des quantités à commander en fonction de prévisions établies selon la demande de la période précédente. Définition stockless Le stockless est une approche de réapprovisionnement selon laquelle le distributeur trie et emballe les produits en fonction des besoins spécifiques de chaque unité de soins. Les produits sont livrés directement aux unités de soins (traduction libre). Arthur Andersen. Stockless Materials Management, How It Fits Into the Healthcare Cost Puzzle, HIDA Educational Foundation, Dans le cas du stockless, c est le distributeur qui a la responsabilité de gérer le réapprovisionnement des unités de soins à partir des consommations prévues. Appliquée dans École des HEC,

26 son intégralité, cette stratégie permet d éliminer les activités de réception, d entreposage et de réapprovisionnement. Le centre hospitalier peut conserver un petit entrepôt afin de maintenir un stock de sécurité pour les produits critiques. Une variante de cette approche est le stockless au quai où, dans ce cas, le distributeur effectue les opérations d emballage des produits selon les besoins de l unité mais laisse les opérations de réapprovisionnement des unités au personnel du centre hospitalier. Le tableau 2.1 compare en fonction de diverses variables, les approches conventionnelles de distribution des produits médicaux, le juste-à-temps et le stockless. L étude produite par la société Arthur Andersen présente d autres bénéfices pour le juste-à-temps, dont un taux de service au niveau des utilisateurs de 99% ainsi qu une réduction du nombre de commandes (Arthur Andersen. Stockless Materials Management, How It Fits into the Healthcare Cost Puzzle, 1990). Par ailleurs, d autres études (voir section 2.2) vont dans le même sens que les conclusions du tableau 2.1. En ce qui a trait au stockless, l étude d Arthur Andersen réalisée dans un hôpital de 300 lits révèle que le programme stockless a généré des économies de $ (après paiement des frais de service). Ces économies proviennent d une réduction de temps consacrés à la gestion des produits médicaux (magasin, unités de soins et achats) et la réduction des stocks. Il existe au Québec des contraintes qui ont jusqu à présent empêché, dans les faits, son implantation :! Des conventions collectives qui assurent la sécurité d emploi des travailleurs et/ou qui limitent le recours à la sous-traitance, ce qui rend caduque les gains potentiels provenant d une réduction des activités.! Une politique d achat qui fractionne les gammes de produits empêchant le distributeur d acquérir une masse critique nécessaire au bon fonctionnement d un tel programme. Tableau Caractéristiques des approches conventionnelles, de juste-à-temps et de stockless Méthodes de réapprovisionnement Variables Conventionnelle Juste-à-temps Stockless Méthode de livraison En vrac au magasin En vrac au magasin Besoins de l unité Fréquence des livraisons 1-2/sem 2-3/sem Quotidienne Niveau de service 90-95% 93-97% 98+% Nombre de fournisseurs 35+ Peu 1-2 Taille du magasin 6000 pi pi pi 2 Niveau de stock 6-8 semaines 5-7 jours 1 à 3 jours Taux de rotation 6,5 à 8,7 52 à à 365 Employés équivalents temps plein Participation du personnel soignant Significatif Minimal Inexistant Processus de réception Réception/vérification Réception/vérification Échantillonnage CHAN KIM, G ; SHNIEDERJANS, M.J. «Empirical Comparison of Just-in-time and Stockless Materiel Management Systems in the Health Care Industry», Hospital Materiel Management Quarterly, vol. 14, n 4, 1993, p IMPACTS DE LA DISTRIBUTION JUSTE-À-TEMPS Notre étude de la littérature nous a permis de retracer, entre autres, quatre expériences de justeà-temps réalisées dans des hôpitaux américains (tableau 2.2). Ces résultats concluent à des impacts positifs en termes de : " Réduction des stocks; " Amélioration du niveau de service; " Réduction des coûts (main-d œuvre, activités). École des HEC,

27 Tableau 2.2 Résultats des expériences américaines RÉSULTATS Niveau de service Niveau des stocks HÔPITAL Winthrop University Hospital N/D Réduction de 47% (USA) 1 des stocks en 2 ans Newark Beth (USA) 2 99% Réduction de 66% du niveau des stocks Économies Réduction de 30% du nombre d articles Commande par groupe de produits Réduction du temps de réception Réduction du délai de livraison UCLA Medical Center (USA) 3 N/D N/D 8,4 millions $ en 3 ans $ (réduction de personnel) East Cost (USA) 4 N/D Taux de rotation de 12 à 50 Réduction du nombre de livraison Réduction du temps de manipulation 1 FRIEDMAN, B.B. «Controling Inventory in a Small Specialty Hospital», Hospital Material Management Quarterly, vol. 15, n 3, 1994, p FAUP, S.A. ; FELIX, M.J. «Improving Levels of Service Through Enhanced Distribution Techniques at Newark Beth Israel Medical Center», Hospital Material Management Quarterly, vol. 15, n 3, 1994, p NORTH, L.H «Beyond Just-in-time : The UCLA Medical Center Experience», Hospital Material Management Quarterly, vol. 15, n 3, 1994, p SJOERDSMAN, M. «The Hospital- Supplier Partenership : Take Care of Relationship First, and Individual Rewards will Follow, Hospital Material Management Quarterly, vol. 16, n 3, 1995, p Les entrevues réalisées auprès de responsables du service des approvisionnements ainsi que nos observations sur le terrain vont dans le même sens, celles-ci identifient les bénéfices suivants associés aux approches de juste-à-temps implantées au Québec : " Une plus grande efficacité du processus. " Une réduction des coûts au niveau de l entreposage et de la désuétude des produits. " Un rapprochement avec les utilisateurs favorisant une standardisation des produits. Outre ces impacts, les expériences américaines mettent en relief des facteurs de succès qui facilitent la mise en place de la distribution juste-à-temps et par le fait même son efficacité. Ces facteurs sont : " Une sensibilisation du personnel (service des approvisionnements, personnel infirmier, gestionnaires); " Une formation du personnel du service des approvisionnements aux concepts du juste-àtemps; " Volonté du personnel d essayer des projets pilotes; " Une direction d hôpital qui soutient les initiatives du service des approvisionnements; " Un processus d évaluation du programme. Dans le cas du Medical Center, des groupes de discussions ont été formés afin de déterminer les perceptions et d'évaluer les attentes du personnel suite au nouveau programme. Les expériences recensées indiquent que des ajustements ont été apportés quant à la gestion des produits. Au Winthrop University Hospital, le service de gestion du matériel a profité du programme JAT pour standardiser les produits, passant de 750 à 527 produits. À l hôpital Newark, suite à l implantation du JAT, les commandes sont maintenant effectuées par groupe de produits. École des HEC,

28 Les résultats décrits précédemment doivent être nuancés car des limites empêchent de généraliser les conclusions : 1. Toutes les expériences recensées sont américaines et les bénéfices indiqués ne peuvent être transposés intégralement au contexte québécois; 2. Entre les cas eux-mêmes, il est difficile d effectuer des comparaisons et de dégager des conclusions généralisables en raison de l absence d information sur la taille des établissements, le contexte et leur vocation; 3. Certains programmes JAT sont devenus des programmes stockless (cas du UCLA Medical Center) ce qui peut entraîner une confusion autour des résultats. 2.3 IMPACTS DE LA DISTRIBUTION JUSTE-À-TEMPS DANS DEUX CENTRES HOSPITALIERS QUÉBÉCOIS L équipe de recherche a étudié les impacts d un programme juste-à-temps d un même distributeur dans deux centres hospitaliers québécois aux vocations distinctes : l un offre des soins de courte durée alors que le second offre des soins de longue durée. Ce choix a été fait pour obtenir une plus grande variance dans les résultats. DESCRIPTION DES CENTRES HOSPITALIERS ÉTUDIÉS H1 est un établissement spécialisé de soins de courte durée de 214 lits. Son budget annuel de fonctionnement est d environ 70 millions de dollars. Le centre H1 possède un Service de gestion du matériel (ci-après SGM) qui relève du Service financier. Le SGM se compose de deux centres d activités : 1 le magasin et la réception, et 2 les approvisionnements. Le SGM gère des achats de 20 millions $. De ce nombre, 14 millions sont consacrés à diverses fournitures (médicales, pharmaceutiques, alimentaires et de papeterie) et 6 millions $ vont à l achat d équipement pour la recherche. Ce dernier montant provient principalement de dons à la fondation de l hôpital. Pour leur part, les achats de produits médicaux seraient de 6 à 7 millions $ pour En février 1996, H1 démarre un programme de juste-à-temps avec un distributeur de produits médicaux. H2 est un établissement de soins de longue durée possédant 326 lits. Le service des approvisionnements répond aux besoins de cet établissement et d un centre d accueil annexé à l établissement. Le service des approvisionnements s occupe des achats des produits de biens et services. Pour ce qui est des produits pharmaceutiques et diététiques, le SA voit à la réception et à la livraison de ces produits au bon département. Le SA effectue des achats de quatre millions dont le quart est consacré aux produits médicaux. En avril 1994, le SA débutait un programme de juste-à-temps. Les deux centres hospitaliers ont des processus de gestion des produits médicaux similaires. Le lecteur pourra retrouver aux annexes 2 et 3 des diagrammes de flux et un texte qui décrit les processus de gestion des flux des produits médicaux et des flux d information du distributeur jusqu à l unité de soins et ce, pour les deux centres hospitaliers étudiés IMPACTS DE LA DISTRIBUTION JUSTE-À-TEMPS SUR LE NIVEAU DES STOCKS École des HEC,

29 L annexe 1 présente un tableau qui retrace le niveau des stocks de 39 produits inclus dans le programme juste-à-temps provenant du fichier informatique du centre hospitalier H2. Les niveaux des stocks sont ceux établis au 31 mars de chaque année entre 1994 et 1997, soit de l année de l entrée en vigueur du juste-à-temps jusqu au mois de mars Pour connaître le niveau global de réduction (pour les 39 produits), nous avons calculé l écart moyen des stocks pour chaque produit entre le niveau de 1994 et celui de Pour y arriver, nous avons soustrait le niveau des stocks au 31 mars 1997 de celui au 31 mars Ce dernier résultat a été divisé par le niveau des stocks au 31 mars 1994 en vue de connaître le pourcentage d écart au cours de la période ( ). Cette formule a été appliquée à tous les produits. Par la suite, nous avons calculé une moyenne pour les 39 produits. De ces calculs, nous obtenons un taux moyen de réduction des stocks de 30% pour les 39 produits entre le 31 mars 1994 et le 31 mars Les expériences américaines présentées au tableau 2.2 indiquent des réductions du niveau des stocks de l ordre de 47% et 66%. Bien qu inférieurs, les résultats obtenus au H2 vont dans le même sens que ceux obtenus dans d autres milieux (voir les sections 2.1 et 2.2). Cependant, nous ne voulons pas tirer de conclusions trop rapides de ces données pour deux raisons. D abord, le niveau des stocks est une lecture ponctuelle qui ne reflète pas nécessairement l évolution de la consommation du produit. Ensuite, un effort de réduction des stocks est entrepris au H2 depuis 1992, il se pourrait donc que ces mesures agissent sur les impacts du JAT et en atténuent les bénéfices potentiels. Pour pallier à ces restrictions méthodologiques, l équipe de recherche a étudié l évolution du niveau des stocks et de la consommation de quatre produits du centre H2 : deux produits JAT (gant de vinyle moyen et nécessaire à pansements) et deux produits distribués selon l approche conventionnelle (papier mouchoir et brosse à dents ultra/doux). Dans tous les cas, la période d observation est du 1 er avril 1996 au 31 mars Les figures 2.1 et 2.2 présentent quatre courbes : une courbe des quantités réquisitionnées auprès du magasin central, une courbe des quantités de stocks au magasin central. À ces deux courbes est associée une courbe de tendance qui décrit la tendance générale à la hausse ou à la baisse, soit des quantités consommées, soit du niveau de stocks. L étude de ces deux figures (2.1 et 2.2), nous permet de constater qu au centre H2, bien que la consommation des produits JAT augmente (gant de vinyle moyen) ou demeure stable (nécessaire à pansement), dans les deux cas, le niveau des stocks suit une tendance générale à la baisse. De plus, ces deux graphiques mettent en lumière la volatilité du niveau des stocks au magasin central. Le juste-à-temps est présenté comme un moyen de régulariser le flux des matières alors que les figures illustrent peu cet aspect de nivellement. Par ailleurs, un exercice de comparaison des produits JAT et non JAT a été effectué pour cinq produits du centre H1 : trois produits JAT (tubes 3 - feeding prem. Infant, Alcool preps et gel) et deux produits non JAT (tubes 1 et tubes 2). La période d observation est du 1 er janvier au 8 septembre De l analyse des données, l équipe de recherche tire les conclusions suivantes : " Aux centres H1 et H2, le taux de rotation des produits en JAT est supérieur à celui des produits distribués selon l approche conventionnelle (voir tableaux 2.3 et 2.4). Ces derniers résultats sont conformes à ceux identifiés dans la littérature. Au tableau 2.1, il est indiqué que l approche juste-à-temps obtient des taux de rotation des stocks de 6,5 à 11 fois supérieurs à l approche conventionnelle. Les résultats obtenus aux centres H1 et H2 indiquent des taux de rotation de 2,3 (H2) à 3,1 (H1) fois supérieurs entre les produits JAT et les produits non JAT. Toutefois, une mise en garde s impose. Nous n avons pas d information entourant la nature de la demande des École des HEC,

30 produits qui sont distribués selon l approche conventionnelle. Cette demande est peut-être fort différente de celle d un produit en JAT; " Par ailleurs, au centre H1, le gel ultrasound présente un taux de rotation de 40 (tableau 2.3). Cependant, ce résultat cache une autre réalité, sur 29 semaines d observation, le produit est en rupture de stock pendant 12 semaines. Alors qu on présente fréquemment le juste-à-temps comme un système permettant d offrir un meilleur taux de service étant donné l attention particulière apportée par le distributeur à ces produits (voir tableau 2.1); il n élimine pas la possibilité d avoir des ruptures de stocks. Cette situation peut être provoquée par l incapacité du manufacturier à livrer au distributeur le produit. Par ailleurs, ces ruptures peuvent découler de problèmes de logistique interne (c est-à-dire au niveau des activités logistiques du centre hospitalier) : le juste-à-temps agit principalement au niveau de l interface entre le distributeur et le magasin central ou la centrale de distribution. Ainsi, le distributeur n est pas informé des consommations effectuées par les utilisateurs. Il y a donc un décalage entre les besoins tel qu exprimés par les utilisateurs et le moment où les produits sont réapprovisionnés par le juste-à-temps, ce qui peut engendrer des ruptures. Figure 2.1 Évolution de la consommation et des stocks pour un produit en JAT au centre H2 (gants vinyle moyen) du au semaines Stocks Consommation T T École des HEC,

31 Figure 2.2 Évolution de la consommation et des stocks pour un produit en JAT au centre H2 (nécessaire à pansements) du au unités semaines Stocks Consommation Tendance (Consommation) Tendance (Stocks) Tableau 2.3 Taux de rotation des produits JAT et non JAT au centre H1 (magasin) Tubes 1 (feeding Tubes 2 (feeding prem Tubes 3 (feeding prem Alcool preps Gel (ultrasound) prem infant) infant) infant) Du Produits non JAT Produits JAT au Taux de rotation (annualisés) Globaux ,8 Tableau 2.4 Taux de rotation des produits JAT et non JAT au centre H2 Mouchoir papier 4 3/4x8 Brosse à dents ultra doux Gants d examen Vinyle moyen Nécessaire à Pansements Du Produits non JAT Produits JAT au Taux de 20,4 8, ,6 rotation (annualisés) Globaux 14,4 33,6 Ce décalage entre l expression des besoins de la part des utilisateurs et le réapprovisionnement des produits peut créer ce que la littérature appelle l effet d amplification, ou le Bullwhip effect. Ce phénomène se traduit, selon le cas, par une augmentation croissante des quantités à livrer ou à produire plus on remonte la chaîne d approvisionnement. Les politiques de lotissement et les délais encourus dans la transmission de l information sont à l origine de ce phénomène. École des HEC,

32 Note historique Bullwhip Effect À la fin des années 50, J.W. Forrester, professeur au M.I.T. simulait l effet des variations de consommation sur les acteurs en amont de la chaîne d approvisionnement dans le secteur du commerce de détail. Pour un scénario en particulier, ces observations l ont amené à conclure qu une augmentation de 10% des ventes chez le détaillant se traduisait, près de six mois plus tard, par une augmentation de 40% de la production chez le manufacturier. FORRESTER, J.W. «Industrial Dynamics, a Major Breakthrough for Decision Maker», Harvard Business Review, juillet-août 1958, p IMPACTS DE LA DISTRIBUTION JUSTE-À-TEMPS SUR LES PROCESSUS L approche juste-à-temps est davantage un système permettant la programmation des commandes (cf section 2.1). Les résultats concernant les impacts de la distribution juste-à-temps sur les processus de gestion des produits médicaux révèlent des impacts principalement centrés sur l interface entre le distributeur et le centre hospitalier (réception et lancement d une commande). Suite à nos observations aux deux centres hospitaliers étudiés, nous avons construit des diagrammes de flux présentant le cheminement du flux d information, du flux des produits, du flux financier entre les unités de soins, le service des approvisionnements et le distributeur et cela pour les produits en juste-à-temps et ceux qui ne sont pas en juste-à-temps (le lecteur retrouve aux annexes 2 et 3 les diagrammes en question). L étude des diagrammes indique clairement que le juste-à-temps a certains impacts au niveau du processus mais ces derniers se limitent à l interface entre l établissement de santé et le distributeur. Cette situation peut expliquer pourquoi le personnel infirmier n est pas toujours informé de l existence du programme. Par exemple, le responsable de la centrale de distribution du centre H2 ne connaissait pas la présence du programme. Pour le responsable de l entrepôt (H2) ou celui de la centrale de distribution et de stérilisation (CSR) (H1), les bénéfices du JAT s expriment par une réduction de la surveillance effectuée sur les produits qui sont inclus dans le programme, donc des économies de temps. Le responsable des approvisionnements du centre H2 indique que le programme lui permet de planifier ses ressources puisqu il sait quand les livraisons auront lieu. Au centre H1, que les produits soient en JAT ou non, il y a un horaire des livraisons de produits qui est suivi. Le système juste-à-temps permet une réduction des tâches : ainsi au lieu de lancer une commande par semaine (ou même plus fréquemment), il n y a qu une commande par mois qui est lancée. Cette réduction entraîne une diminution du nombre de factures à traiter : il n y a maintenant que 13 factures à payer (une par période). Toutefois, ce bénéfice peut être atténué par la présence de ruptures internes de stock qui exigent de lancer une nouvelle commande pour combler les quantités manquantes. À cet effet, les répondants signalent le manque de souplesse du juste-à-temps qui ne permet pas de modifier les quantités à livrer à l intérieur d une même période sans générer une nouvelle facture. Sans que la situation soit fréquente, elle peut atténuer les bénéfices présentés plus tôt. École des HEC,

33 FONCTIONNEMENT DU JUSTE-À-TEMPS Pour les deux établissements étudiés, le fonctionnement du programme JAT est sensiblement similaire. En fonction de la consommation ainsi que du niveau de stock à la fin de la période et d un niveau maximum de stock à atteindre, on (acheteur pour le H1 et responsable des approvisionnements pour le H2) calcule la quantité à commander pour chacun des produits. On obtient ainsi un programme de quantités à livrer pour la période. # Une distinction à préciser : c est le responsable du service des approvisionnements du centre H2 qui détermine les quantités à livrer alors que pour l établissement H1, la grille des quantités à livrer est préparée par le distributeur. # Au H1 les informations (niveau de stocks et consommation) sont transmises au distributeur qui programme les quantités à livrer. Ce programme est retourné au H2 et l acheteur approuve les quantités. Une fois les quantités planifiées, l acheteur envoie une commande au distributeur pour la période (voir les zones ombragées sur les diagrammes de flux après JAT aux centres H1 et H2, annexes 2 et 3). Une fois que les quantités ont été planifiées, l information est transmise au responsable de l entrepôt pour qu il connaisse les quantités qu il recevra à chaque semaine. Le distributeur envoie une facture à la fin de la période. Il joint un rapport de consommation des produits au niveau de l entrepôt (H2) ou de la centrale de distribution (H1) (voir les zones ombragées sur les diagrammes de flux après JAT aux centres H1 et H2, annexes 2 et 3). Pour le centre H2, le processus est sensiblement le même sauf que la grille est conçue par le responsable du service des approvisionnements qui l expédie par téléccopieur au distributeur. La détermination du niveau des stocks est une activité qui peut demander de deux à trois heures de travail par mois dans les deux cas étudiés. Pourtant, l acheteur du centre H1 considère qu il s agit d une surcharge de travail. Habituellement, les produits inclus dans le système juste-àtemps sont des produits stockés et dans ce cas, le système informatique de gestion du matériel génère automatiquement la commande lorsque la quantité en stock atteint son point de réapprovisionnement. À cette occasion, l acheteur du centre H1 ne fait que s assurer que la quantité à commander générée par le système informatique rencontre les paramètres établis SYNTHÈSE DES BÉNÉFICES ET DES LIMITES DU JAT ET DU STOCKLESS De nos études de cas et de nos entrevues se dégagent deux catégories de répondants face aux pratiques de JAT : ceux qui manifestent de l enthousiasme face au JAT et à ses bénéfices et ceux qui au contraire, sont plutôt perplexes et considèrent que le JAT ne produit pas de bénéfices significatifs. Les personnes enthousiastes face au juste-à-temps confirment certains éléments que nous avons identifiés précédemment : " Efficience accrue (réduction des stocks et augmentation du niveau de service); École des HEC,

34 " Réduction du nombre de commandes et de factures (pour les produits ciblés); " Planification des réceptions; " Réduction des erreurs de prix; " Rapprochement avec les utilisateurs. Malgré ces résultats qui confirment ceux observés sur le terrain ou dans la littérature, des intervenants demeurent sceptiques face aux bénéfices du juste-à-temps. Ils identifient les limites suivantes : " On doute de l impact véritable sur le niveau des stocks; " Il peut y avoir des ruptures de stocks; " Le système JAT manque de flexibilité car il est impossible d ajuster les quantités à livrer à l intérieur d une même période; " Les observations au centre H1 et les entrevues menées révèlent la présence de difficultés au niveau de l interface entre le système de gestion des stocks et le système juste-à-temps. Il faut parfois gérer le système JAT à l extérieur du système informatique existant; " Ces difficultés au niveau de l interface des systèmes d information tendent à engendrer des résistances au changement de la part de certains individus dans les services des approvisionnements concernés. De plus, pour les approches de JAT et de stockless, des répondants considèrent que les bénéfices qui en découlent sont marginaux. " Un directeur financier souligne qu il faut une réduction importante des stocks pour générer une réduction appréciable des frais d intérêt. De plus, des niveaux de stocks trop réduits peuvent générer des inquiétudes chez les utilisateurs qui auront tendance à stocker au point d utilisation. Il se produit un transfert de stock dans l établissement, donc l économie éventuelle au niveau des stocks peut être nulle. " Toujours selon ce répondant, l économie d espace est un enjeu abstrait car l espace gagné va être occupé par quelqu un d autre, ce qui va à son tour générer des coûts. En bout de ligne pour le centre hospitalier, l économie est nulle. " Les économies de personnel sont difficiles à matérialiser à cause de la sécurité d emploi dans le secteur de la santé. Par ailleurs, le nombre de postes a tellement diminué suite aux retraites anticipées qu il devient difficile de transférer des travailleurs vers d autres postes vacants. Pour pallier à ces difficultés, le distributeur devrait faire un programme qui va durer cinq ans ou qui va durer sept ans avec l attrition naturelle. Moi, c est comme ça que je vais regarder cela. De façon générale, les entrevues menées ont permis de soulever certaines réticences en ce qui concerne la mise en place de ces deux approches de réapprovisionnement continu. Nous identifions quatre grandes catégories de contraintes : les produits (leur planification, leur nature), l interface entre le distributeur et l établissement de santé, les qualifications du distributeur et la situation géographique PRODUIT " La difficulté de bien planifier ses besoins. Un répondant nous offre un exemple : on a déjà calculé l écart type dans la consommation du département de chirurgie. On est arrivé avec une moyenne de 95% de fluctuation. Autrement dit, mon produit, demain matin sa consommation pourrait doubler. Cependant, un autre intervenant croit, au contraire, que des prévisions pourraient être facilement réalisées : 1 les hôpitaux ont des quotas pour certaines catégories d opérations. 2 Toujours selon ce répondant, il serait possible de concevoir des schémas annuels d évolution de différentes catégories de maladies ou de fractures. École des HEC,

35 " De nombreux intervenants désirent conserver une réserve, les clients ne veulent jamais manquer de stocks et ils n ont pas le droit de manquer de stocks. Un répondant précise tout de même que cette réserve pourrait se retrouver à l extérieur de l établissement, chez le distributeur. " Cette pratique doit cibler certains produits, comme le souligne un répondant : une compresse coûte quelques sous, donc une valeur qui n est pas significative par rapport au confort ou à sa nécessité. Il doit y avoir un arbitrage à effectuer entre les coûts de gestion du produit et le service qu il rend INTERFACE " Ces systèmes requièrent un effort d harmonisation lors de la transmission des informations entre le centre hospitalier et le distributeur, un effort qui réduit les bénéfices du système. " Au sujet des systèmes d information, un directeur général d une corporation d achats ajoute : si les établissements n ont pas de systèmes qui permettent de faire le suivi en unités consommées, il faut oublier d aller vers des options avancées de réapprovisionnement continu DISTRIBUTEUR " L absence de distributeurs, au Québec, possédant une masse critique de produits médicaux en mesure de satisfaire 80% des besoins d un établissement. Le corollaire de cette affirmation : des distributeurs ont des produits exclusifs. Notion de masse critique Une firme qui désire aller vers un système stockless doit avoir des ventes de 3 à 5 millions de dollars chez un même centre hospitalier. Arthur Andersen. Stockless Materials Management, How It Fits Into the Healthcare Cost Puzzle, HIDA Educational Foundation, Dans l industrie alimentaire, la masse critique à atteindre pour rendre efficiente une approche de réapprovisionnement continu gérée par le fournisseur est de 40% à 60% du volume d affaires du fournisseur. ECR, Road Map to Continuous Replenishment, a Canadian ECR Enabler, 130 p. " Des répondants signalent que les systèmes de juste-à-temps et de stockless ne peuvent se pratiquer avec n importe quel distributeur. Un répondant affirme qu il n a pas suffisamment confiance envers les fournisseurs en place pour entreprendre une telle option. Un autre répondant ajoute que le distributeur qui emprunte cette avenue ne doit pas changer de personnel de liaison avec l établissement de santé à tout moment. " Le distributeur choisi doit avoir la confiance du manufacturier car il n est pas toujours évident que les manufacturiers soient prêts à s associer avec des distributeurs connus. Ce lien de confiance est nécessaire pour éviter les ruptures de stocks entre ces deux maillons. École des HEC,

36 SITUATION GÉOGRAPHIQUE " Pour certains responsables des SA d établissements de santé à l extérieur des centres urbains, la distance entre l établissement de santé et l entrepôt du distributeur crée des inquiétudes. Certains craignent une détérioration du niveau de service. Il n y a pas d entrepôt régional, les entrepôts les plus proches dans le secteur médical sont à Montréal alors il faut compter un délai minimum de livraison. En terminant précisons qu à la section 1.3 nous avons présenté les priorités du service des approvisionnements. On y voit que l implantation de systèmes juste-à-temps ou stockless arrive en 6 e position. Lors de la session d échange électronique d idées, nous avons cherché à comprendre ce résultat. Cette sixième position peut s expliquer de quatre façons. 1 Ceux qui ont déjà implanté une telle approche de réapprovisionnement continu désirent cibler d autres priorités. 2 Ceux qui n ont pas encore implanté une telle approche désirent mettre en place les structures de fonctionnement et les outils requis au service des approvisionnements et au service des clients pour ensuite passer à la mise en place d approches de réapprovisionnement continu aux points d utilisation. Un répondant va dans le même sens en indiquant que l échange d information doit être automatisé avant d aller vers de telles approches. 3 Un autre responsable du SA précise que les approches de JAT ou de stockless affectent peu ou pas les utilisateurs, c est pourquoi ce type de programme n est pas une priorité. 4 Finalement, un autre répondant signale que la fiabilité des fournisseurs à livrer 100% des produits juste-à-temps reste à démontrer. École des HEC,

37 CONCLUSION GÉNÉRALE DE LA SECTION Le juste-à-temps est la pratique de réapprovisionnement continu la plus utilisée dans le secteur québécois de la santé. À ce jour, les études sur cette pratique ont principalement été réalisées aux États-Unis. Il devenait pertinent de valider la performance du juste-à-temps dans le contexte québécois. Nos observations sur le terrain et nos entrevues permettent d identifier les bénéfices suivants : $ Efficience accrue (réduction des stocks et augmentation du niveau de service); $ Réduction du nombre de commandes et de factures (pour les produits ciblés); $ Planification des réceptions; $ Réduction des erreurs de prix; $ Rapprochement avec les utilisateurs Par ailleurs, nos observations nous permettent de cibler des améliorations potentielles au juste-à-temps. Par exemple, nous considérons que la portée du système juste-à-temps est restreinte. Le JAT, tel que pratiqué au Québec, ne cible que la réduction des stocks. Cependant, lorsqu on compare le juste-à-temps tel que pratiqué dans le secteur de la santé à celui pratiqué dans le secteur manufacturier, on constate que ce dernier a beaucoup plus d envergure parce qu il est identifié à une stratégie qui vise l élimination des gaspillages, soit les activités sans valeur ajoutée. C est dans ce contexte que les stocks sont vus comme une source de gaspillage. Il faudrait sans doute revoir les objectifs poursuivis par le JAT dans le secteur de la santé afin d élargir sa portée pour y inclure une perspective d amélioration des processus. Une avenue qui offre des possibilités compte tenu des priorités poursuivies par les responsables des approvisionnements. La portée du juste-à-temps est également limitée par le fait que ce système interface uniquement avec le magasin central. Il peut y avoir un décalage entre l expression des besoins de l unité de soins et le moment où ces besoins sont pris en compte par le système JAT. Ce décalage peut provoquer des ruptures de stocks ou des livraisons erratiques rendant le système moins performant. Finalement, la portée du JAT est restreinte par l incompatibilité des systèmes d information employés. Les distributeurs de produits médicaux qui propose des systèmes JAT devront travailler avec les services des approvisionnements pour atténuer ce qui est considéré comme un irritant important par certaines répondants. École des HEC,

38 SECTION III RÔLE DES DISTRIBUTEURS DE PRODUITS MÉDICAUX Corporation d achats (section 4) Flux des matières Distributeur de produits médicaux Réapprovisionnement continu Flux d information Flux financiers Établissement de santé Utilisateur final: médecin infirmier patient (sections 3 et 4) (section 2) (sections 1 et 4) La situation dans le secteur de la distribution des produits médicaux est en pleine mutation. D abord, il y a un mouvement de concentration des entreprises fournissant ou distribuant des biens ou des services pour le secteur de la santé. Ensuite, pour être en mesure de répondre aux demandes provenant du marché, certains distributeurs désirent modifier leur rôle traditionnel pour offrir des services à valeur ajoutée. Cependant, les responsables des approvisionnements ont des réticences à recourir à ces nouveaux services. Les distributeurs jouent un rôle crucial dans la chaîne logistique. Ils ne transforment pas physiquement les produits qu ils offrent mais ils leur ajoutent de la valeur en offrant au client un service sous forme de rapidité de livraison, de fréquence de livraison et de niveau de service. Dans ces circonstances, ces trois éléments constituent les principaux facteurs de différenciation dans le secteur de la distribution des produits médicaux. Traditionnellement, la compétition entre distributeurs pouvait se faire sur la base de prix, de compétence des représentants, sur l étendue de la gamme de produits conservés en entrepôt et l emplacement des entrepôts (CHOW, G. ; HEAVER, T.D. «Logistics in the Canadian Health Care Industry», Canadian Logistics Journal, vol. 1, n 1, 1994, p ). École des HEC,

39 3.1 LA DYNAMIQUE DU SECTEUR Au cours des dernières années, le secteur canadien de la distribution et de la fabrication des produits de la santé a connu plusieurs regroupements d entreprises. Ce mouvement de concentration peut s expliquer par les pressions provenant de l environnement, des pressions qui affectent les marges bénéficiaires. À cet effet, un directeur général d une corporation d achats indique que notre approche de négociation avec ces exigences favorise ou accélère la réduction du nombre de fournisseurs. Ce processus de rationalisation n est pas sans affecter les activités des services des approvisionnements. Ainsi, les fréquentes acquisitions ou fusions chez les distributeurs et fournisseurs de produits médicaux exigent des mises à jour dans les fichiers informatiques du SA. Ces réajustements sont nécessaires pour s assurer que le SA envoie la commande ou le chèque au bon fournisseur. Ces mises à jour ont également pour but d obtenir les bons numéros de produits. Cette réduction du nombre de fournisseurs est vue de façon ambivalente par les répondants. Certains y voient des points positifs : " Accroît la fiabilité des approvisionnements; " Offre des possibilités d impartition; " Réduit les coûts en élaguant des activités. Comme l indique un répondant : quand on est pris pour commander à 56 places on n'a pas de temps pour faire autre chose. " Permet de compléter des gammes de produits; " Offre l occasion de consacrer plus de temps au fournisseur pour développer et échanger des idées; " Permet au fournisseur d acquérir une masse critique en vue d investir dans des technologies et des méthodes plus évoluées; " Permet au fournisseur de développer une expertise en logistique. Par contre, des responsables des SA soulèvent les craintes suivantes : " Une baisse de concurrence qui pourrait se traduire par une hausse des prix ou un relâchement du service à la clientèle. Sur ce point, un répondant signale que les économies de processus ont peut-être pour prix une réduction de la concurrence; " La disparition de certaines lignes de produits; " Un répondant signale que son service pourrait avoir trop d acheteurs pour le nombre de fournisseurs avec qui il traite. Par ailleurs, cette dynamique de transformation du secteur de la distribution des produits médicaux peut être étudiée à l aide du modèle d analyse de Michael E. Porter. Ce dernier considère que l état de la concurrence d un secteur d activités est déterminée par cinq forces : le pouvoir des acheteurs, le pouvoir des fournisseurs, les entrants potentiels, les possibilités de produits substituts et la rivalité dans le secteur (PORTER, M. E. Choix stratégiques et concurrence, Paris, Economica, 1982). Des entrevues réalisées auprès d un distributeur de produits médicaux ainsi que celles menées auprès des responsables de service des approvisionnements, de directeurs financiers et de directeurs généraux ainsi que notre revue de littérature nous fourni une masse d information. En classifiant cette information selon le modèle d analyse de Porter (voir figure 3.1), nous dégageons les observation suivantes : 1. Le service traditionnel offert par les distributeurs, soit livrer les produits médicaux, se caractérise par une concurrence sur les prix. Une caractéristique d autant plus École des HEC,

40 importante que la politique d achat et les achats regroupés exercent une grande pression pour une réduction du prix unitaire des produits; 2. Dans certains milieux, on discute de la possibilité de ne plus recourir au service traditionnel des distributeurs. Un directeur général d une corporation d achats précise que son organisme se dirige de plus en plus vers des négociations directes avec les manufacturiers. Parmi des scénarios envisagés, il y a celui d indiquer au manufacturier, lors de la négociation, où il devrait livrer ses produits; 3. Les barrières à l entrée sont relativement faibles puisque des manufacturiers peuvent acheminer directement leurs produits. Un directeur général d une corporation d achats indique qu il entrevoit l implantation prochaine de nombreuses firmes européennes sur le marché nord-américain. Par ailleurs, des distributeurs américains ne sont pas présents au Québec, par exemple la société Owens & Minor pourrait porter un intérêt pour le marché québécois. Figure 3.1 Forces concurrentielles dans le secteur de la distribution des produits médicaux Refus du fabricant de modifier ses produits Volonté de certains fabricants de distribuer directement leurs produits Entrants potentiels Les utilisateurs peuvent court-circuiter le processus par leurs exigences précises Utilisateurs Pouvoir des fournisseurs Rivalité dans l industrie Pouvoir des acheteurs Faible croissance du secteur Absence de différenciation prononcée Énorme pouvoir de négociation via des groupes d achats. Achats effectués par produit Transparence des prix Possibilité de services substituts Faible probabilité d'apparition de services substituts École des HEC,

41 3.2 LE RÔLE DES DISTRIBUTEURS Les responsables des services des approvisionnements attendent deux choses de la part des distributeurs : Activités opérationnelles de haut calibre : Les responsables des SA désirent des distributeurs fiables : un des intervenants parle d atteindre un niveau de service de 100 %. Les distributeurs doivent éviter les erreurs de facturation. Les produits livrés doivent être de qualité. Un répondant se plaint que le format d emballage change pour ainsi dire à chaque livraison. Développement de services à valeur ajoutée : Les responsables des SA voient les distributeurs comme des banques d idées, de conseils. Les distributeurs par leurs contacts avec d autres établissements sont en mesure de transmettre des solutions implantées ailleurs, des solutions qui, trop souvent, demeurent des gestes isolés. Plus que la livraison de produits, le distributeur pourrait dispenser des services. Ceci implique que le distributeur est prêt à développer des projets avec l établissement de santé. Pour un répondant, cette idée de projet requiert que le distributeur ait les ressources pour faire des essais avec le centre hospitalier. Voici une liste d axes d intervention possibles en matière de service à valeur ajoutée que les répondants ont suggérés : " Conseils en matière de gestion des stocks et des produits; " Projets en matière de distribution juste-à-temps; " Rôle plus actif pour répondre aux besoins de l établissement de santé. Le distributeur pourrait rechercher des solutions sur le marché et non uniquement dans la gamme de produits que le distributeur possède : regarder de façon plus globale les besoins des établissements et pas trop se limiter au niveau de ses produits. Cette recherche permettrait de sauver du temps à l acheteur qui n aurait plus à faire cette activité de veille. La session d échange électronique d idées a permis d approfondir le rôle du distributeur. La majorité des répondants à cette session voit encore le distributeur dans son rôle traditionnel, par exemple : On privilégie les activités opérationnelles de haut calibre. Un répondant souligne : leur performance découle de la fiabilité à fournir le bon produit au bon moment. Un répondant ajoute : je vois seulement un approfondissement des rôles actuels; En ce qui concerne le service à valeur ajoutée, le distributeur ne doit pas se substituer aux gestionnaires. Ils doivent s adapter aux concepts que nous (les SA) désirons mettre de l avant et non l inverse. Ils peuvent nous informer mais il est très important qu ils conservent un rôle de soutien. Un répondant voit un rôle élargi au distributeur. Il parle d un rôle CONSEIL dans l utilisation des produits, d un rôle de SOUTIEN dans l implantation de nouveaux programmes et d un rôle d ASSISTANCE dans le partage d information. Ce rôle de partage d information est soulevé par d autres répondants (profiter de leur expertise, connaissance sur la chaîne). École des HEC,

42 3.3 DÉVELOPPEMENT DE PARTENARIATS Un répondant considère que les distributeurs sont des gens qui font partie du processus. Un autre intervenant ajoute : ils seront les acteurs clefs pour effectuer les principaux changements. Ces affirmations démontrent une volonté de rapprochement avec les distributeurs de produits médicaux DÉFINITION DE PARTENARIAT Un répondant signale que le secteur de la santé doit se tourner vers des partenariats avec le secteur privé. Encore faut-il saisir l expression. Pour des répondants, le partenariat entre un établissement de santé et un fournisseur implique un certain niveau d engagement : «On va vous enlever 3 % sur le coût de nos produits», pour moi, ce n est pas un partenariat. Ce 3 % là, je peux aller le chercher à peu près n importe comment. Un autre répondant souligne que le fournisseur investi, l établissement investi et les deux font un profit. Pour l établissement, l investissement peut vouloir dire de faciliter les contacts avec des personnes ressources ou de communiquer l information. Pour le fournisseur, le partenariat signifie qu il est concurrentiel au niveau des prix, qu il démontre une fiabilité dans sa distribution (par exemple accréditation ISO) ou qu il fasse du commerce EDI. Définition Partenariat Le partenariat est une entente d une durée prolongée entre un acheteur et un fournisseur. Elle se concrétise par le partage d information, le partage de risques ainsi que le partage des bénéfices découlant d une relation étroite entre les deux parties impliquées. Cette entente est basée sur l engagement, la confiance et le partage mutuel et vise à rencontrer des besoins au niveau stratégique de l organisation. (traduction libre) ELLRAM, L.M. «A Managerial Guideline for the Development and Implementation of Purchasing Partenerships», International Journal of Purchasing and Materials Management, vol. 31, n 2, 1995, p Lors de la session d échange électronique d idées, il a été demandé de définir le terme partenariat. Les réponses des intervenants reprennent des idées émises dans la définition précédente tout en soulevant de nouveaux points. Ainsi, cinq répondants sur dix ont fait ressortir les expressions gagnant-gagnant et confiance. Une nouvelle question a été lancée en vue de compléter cette notion de confiance. À cet effet, les répondants ont indiqué qu une relation de confiance est un processus à long terme, la confiance se gagne. Des répondants associent la confiance à la notion de fiabilité. Un répondant précise que la confiance s établit sur la stabilité dans la qualité du service et des produits, la continuité dans les démarches de rationalisation et de développement et une équité dans les avantages (notion de coût global). Cette dernière affirmation est davantage associée à l atteinte d activités opérationnelles de haut calibre, soit le premier rôle des fournisseurs. D autres points ont également été soulevés. L échange constant d informations est mentionné par trois répondants. D autres responsables des SA précisent qu il faut bien définir les responsabilités des deux parties. Le partenariat doit évoluer selon la situation des deux parties. École des HEC,

43 3.3.2 DISTRIBUTEURS UNIQUES : QUELQUES RÉTICENCES Nos entrevues révèlent que les responsables des approvisionnements ont quelques réticences à opter pour une approche de distributeur unique pour les produits médicaux. " Selon certains répondants, il n existe pas de distributeur qui possède la masse critique nécessaire pour rencontrer 80% des besoins d un centre hospitalier. Ceci contraint le SA à faire affaires avec un minimum de deux ou trois distributeurs. De plus, ces derniers ont des gammes de produits exclusives, ce qui restreint énormément le potentiel d échange entre les entreprises. Aux États-Unis pour contourner cette contrainte, les grands distributeurs effectuent des alliances pour répondre à la presque totalité des besoins d un établissement. " Outre la masse critique, le distributeur doit être de «calibre». Il doit avoir l expertise logistique pour effectuer l intégration de la chaîne d approvisionnement. Selon des répondants, jusqu à tout récemment il n y avait pas, au Québec, de distributeurs médicaux qui possédaient cette expertise. " Il peut y avoir des risques de rupture chez le distributeur ou aux autres maillons en amont de la chaîne logistique. " Il peut devenir difficile de faire marche arrière si l avenue d un distributeur unique est retenue. " L ajout de frais de distribution qui annulent les avantages de coûts de processus. " Il peut y avoir des risques de substitution de produits au profit de ceux du distributeur. " L abolition de la concurrence peut se traduire à long terme par des hausses de prix ou une baisse du service (un répondant précise le cas des buanderies) ou il peut y avoir des risques que le distributeur retenu soit contraint à la faillite. Un répondant souligne qu il est nécessaire de réaliser des calculs réalistes pour évaluer la pertinence de cette avenue. Un autre signale que la réduction du nombre de distributeurs est moins grave en autant qu il existe une concurrence au niveau des manufacturiers. Sur ce dernier point, un répondant fait remarquer que cette notion de concurrence peut être marginalisée puisque les économies au niveau du prix des produits ont déjà été réalisées, et qu il y a peu de chance de dégager de nouvelles économies de ce côté : Je crois qu à certains égards, dans plusieurs gammes de produits, on a sûrement touché à un plancher. La seule façon de continuer à faire des économies est de revoir l utilisation des produits. Une affirmation partagée par d autres répondants. École des HEC,

44 La session d échange électronique d idées a mis en lumière de nouveaux éléments concernant le recours à un distributeur unique dans le secteur des produits médicaux. Les répondants ont des réticences face à cette option : D abord, les produits médicaux sont liés aux choix des utilisateurs. Un répondant précise : nous n avons pas de connaissances professionnelles médicales pour rivaliser avec la résistance des médecins et des infirmières; Il s agit d un secteur qui nécessite une certaine souplesse qui pourrait être perdue en faisant affaires avec une seule entreprise; Des répondants signalent qu ils désirent maintenir une certaine compétition entre les fournisseurs. C est pourquoi les responsables des SA désirent conserver un certain nombre de distributeurs. Un répondant signale qu il est tout de même difficile de descendre en bas de 10; Un répondant souligne qu un environnement EDI intégré lui procurerait plus de bénéfices qu une distribution centralisée; Les pratiques actuelles des corporations d achats ne permettent pas d aller vers une distribution centralisée. CONCLUSION GÉNÉRALE DE LA SECTION Ainsi, malgré la fusion, l acquisition ou la disparition de distributeurs de produits médicaux, la rivalité dans le secteur risque de demeurer élevée compte tenu de l arrivée prévisible de nouveaux joueurs. Par ailleurs, la rentabilité du secteur risque également de demeurer sensiblement la même à cause des pressions des acheteurs pour des prix plus bas. Conséquemment, le service de base des distributeurs, l acheminement des produits médicaux, risque de demeurer dans une logique de concurrence sur les prix. Cependant, pour les établissements de santé, cette avenue a peut-être offert ses principaux bénéfices. De nombreux responsables des approvisionnements considèrent que l on a atteint le plancher en termes de compression du prix unitaire des produits médicaux. Ainsi, le contexte actuel est une occasion tant pour l établissement de santé que pour le distributeur de revoir leur relation. Une stratégie de différenciation pourrait permettre à un distributeur de se démarquer de la concurrence en offrant de nouveaux services recherchés par les établissements de santé. Ces services pourraient viser une amélioration des processus de gestion des stocks de l établissement de santé en vue de dégager des ressources vers des activités plus névralgiques pour les services des approvisionnements. Cependant, les commentaires recueillis lors des entrevues indiquent que les directeurs financiers et les responsables des approvisionnements ont des réticences à opter pour des services à valeur ajoutée offerts par des distributeurs de produits médicaux. Afin de modifier la perception de leurs clients, ces derniers devront donc établir un climat de confiance en démontrant des bénéfices mutuels. École des HEC,

45 SECTION IV RÉPARTITION DES RÔLES À L INTÉRIEUR DE LA CHAÎNE LOGISTIQUE Corporation d achats (section 4) Flux des matières Distributeur de produits médicaux Réapprovisionnement continu Flux d information Flux financiers Établissement de santé Utilisateur final: médecin infirmier patient (sections 3 et 4) (section 2) (sections 1 et 4) La situation vécue par le secteur québécois de la santé amène de nombreux intervenants à revoir leur rôle et celui des partenaires de la chaîne logistique des produits médicaux. Cette section présente les réponses des responsables des approvisionnements quant aux rôles que pourraient tenir le service des approvisionnements, les corporations d achats et les distributeurs de produits médicaux. 4.1 LE RÔLE DU SERVICE DES APPROVISIONNEMENTS Au départ, de nombreux intervenants conviennent que le rôle du service des approvisionnements n est que le soutien de l organisation puisque la finalité du système est de soigner des malades. Voici les commentaires formulés par deux répondants : Ce sont des services qu on rend, les produits, j en ai besoin pour rendre un service. Un responsable financier d un établissement de santé parle ainsi du SA : C est une fonction anonyme et le drapeau se lève seulement quand il y a des problèmes, quand il y a une interruption quelconque qui cause un désagrément à l organisation. École des HEC,

46 La session d échange électronique d idées a recueilli les commentaires de responsables des SA quant au caractère anonyme du service des approvisionnements. Certains répondants sont en partie d accord avec l affirmation : la fonction approvisionnement n a pas nécessairement tout le crédit qu elle devrait mériter. Les bons coups sont peu connus du reste de l organisation. Un répondant ajoute que : l anonymat est souvent causé par l approvisionneur qui ne sait pas se vendre auprès des organisations. Cet aspect de vente rejoint la notion de crédibilité que doit acquérir le responsable des approvisionnements auprès des gestionnaires des autres services. Certains directeurs financiers concèdent une importance au SA : la fonction approvisionnement, elle est importante, c est une partie de nos coûts sur lesquels on peut vraiment aller chercher des économies. Un autre directeur financier nuance ce dernier point : il y a des gains, on les cherche mais il ne faut pas se leurrer, ce n est pas avec la fonction approvisionnement que je vais régler mon déficit de 20 millions $. Cette recherche d efficacité, les responsables des services des approvisionnements des établissements de santé du Québec la désirent, et au niveau de la chaîne logistique, le rôle du SA serait de se concentrer dans les activités à valeur ajoutée. Un répondant affirme que la moitié des ressources en personnel et en temps est dédiée à des fonctions non médicales. Ceci explique le délestage de la gestion des fournitures médicales et de l alimentation. Les responsables des approvisionnements désirent se concentrer sur la gestion des produits médicaux. Pour un répondant, le SA doit se concentrer sur l expertise, le soutien qu il peut apporter à l usager. 4.2 LE RÔLE DES CORPORATIONS D ACHATS En plus du service des approvisionnements, le secteur québécois de la santé se caractérise par la présence d un autre intervenant important : les corporations d achats. Ces dernières reçoivent des mandats de négociation et d achats d une multitude de produits et de services utilisés dans les établissements de santé. Les répondants indiquent que cette structure a généré des bénéfices mais elle a également entraîné des coûts pour les SA BÉNÉFICES DE LA STRUCTURE DES CORPORATIONS D ACHATS " Avantage pour les petits établissements et les centres offrant des soins de longue durée. Les corporations sont une occasion de profiter d un pouvoir de négociation. " Par leur pouvoir de négociation, les corporations d achats ont pu entraîner une réduction du prix des produits. Cependant, un répondant souligne : Cette avenue a des limites car si nous économisons 10 % par année sur un produit, en bout ligne, les fournisseurs vont nous le donner. " Les corporations d achats effectuent des activités qui incomberaient au SA, en ce sens il y a des économies. Les corporations d achats gèrent du papier à la place des hôpitaux. École des HEC,

47 4.2.2 COÛTS DE LA STRUCTURE DES CORPORATIONS D ACHATS Les répondants soulignent que les coûts des corporations d achats proviennent de pratiques de gestion dépassées : " Pour chaque produit, le plus bas soumissionnaire obtient le contrat. Cette pratique entraîne un fractionnement du nombre de fournisseurs, ce qui se traduit par des activités supplémentaires pour le SA (plus de bons de commandes, plus de réceptions, de facturation, etc.); " Aujourd hui, on essaie de centraliser les achats, la seule chose qu on a réussi à faire, c est d avoir des quantités qui sont toujours en lots spécifiques, alors on ne négocie rien; " Un répondant souligne que les résultats de l évaluation de produits ne sont pas conservés dans des systèmes, mais que l information est contenue dans la mémoire des acheteurs; " D autres répondants s interrogent : pourquoi les contrats sont octroyés au plus bas soumissionnaire? Pourquoi des ententes de seulement 12 mois? Une majorité de répondants convient que les corporations ne répondent pas aux besoins de leur établissement. Ils sont loin des besoins des utilisateurs. Un intervenant œuvrant dans une corporation d achats admet également cette critique. D autres répondants signalent que la vocation de leur établissement a changé mais pas celle de leur corporation d achats. Quelques répondants ne sont pas convaincus que les bénéfices dégagés par les corporations d achats compensent les coûts qu elles engendrent. Un intervenant souligne qu il faudrait réaliser une étude exhaustive des coûts-bénéfices de cette structure. Les intervenants travaillant dans de grands établissements, ceux effectuant des achats représentant 50% ou même 80 % des achats totaux de leur région, seraient prêts à se départir des corporations d achats et à rapatrier ce service dans leur établissement. Un intervenant de la région de Montréal convient également qu il pourrait se retirer de la corporation d achats, il a déjà un grand pouvoir de négociation. Une précision doit être apportée à ces réponses, la majorité des intervenants interrogés œuvrait dans des établissements de santé de grande taille, des centres hospitaliers de soins de courte durée qui avaient des vocations universitaires ou des vocations régionales. Cette situation peut expliquer une partie du désenchantement pour les corporations d achats PROPOSITIONS DE NOUVELLES STRUCTURES D ACHATS AU QUÉBEC Les répondants sont partagés quant aux solutions à apporter pour améliorer l efficacité des corporations d achats. Structure d achats provinciale " Un constat général : une centralisation de la négociation au niveau provincial n est pas privilégiée car les besoins des régions sont trop variés pour pouvoir être gérés convenablement au niveau provincial. L énergie, les fournitures d entretien ménagers et les communications seraient peut-être des domaines qui pourraient être négociés au niveau provincial. Une négociation qui pourrait regrouper une grande partie du secteur public. École des HEC,

48 Structure d achats régionale " Des structures régionales pourraient être constituées autour de centres hospitaliers pivots qui s occuperaient des achats des établissements périphériques. Dans une région comme Montréal, les intervenants parlent d un découpage sous-régional. Un découpage qui peut rejoindre la volonté du MSSS de créer des coopératives d établissements Structure d achats selon la vocation des établissements " D autres répondants avancent l idée d un regroupement par vocation d établissement. Un répondant donne l exemple de la pédiatrie qui pourrait regrouper les achats des hôpitaux de Montréal, Québec et même Toronto. D autres répondants suggèrent des améliorations ou un changement de vocation pour les corporations d achats actuelles. " Deux répondants signalent que les corporations d achats devraient fonctionner sous la forme de parrainage où les acheteurs seraient responsables de l ensemble d un dossier pour une gamme restreinte de produits au lieu de gérer des étapes précises pour une large gamme de produits. " Un répondant signale que les corporations d achats pourraient prendre un rôle plus actif en matière d achats et de gestion de l entreposage pour les établissements de soins de longue durée et les CLSC. Cependant, un autre répondant considère que leur niveau d efficacité actuel étant très bas, il est difficile d envisager l élargissement de leur mandat. " Pour un des répondants, la structure a peu d importance. Que les corporations d achats soient sous-régionales, régionales ou provinciales, leurs tâches consisteraient à négocier des ententes sur une gamme spécifique de produits car les hôpitaux auraient effectué leur travail de standardisation. 4.3 DÉCOUPAGE POTENTIEL DES RESPONSABILITÉS ENTRE LES DISTRIBUTEURS DE PRODUITS MÉDICAUX ET LES SERVICES DES APPROVISIONNEMENTS Globalement, les répondants entrevoient le découpage suivant entre les activités du service des approvisionnements et le distributeur. Le SA est l agent d information chargé de la gestion de l information et le distributeur est l agent de transaction chargé des flux des matières. Un intervenant dans le domaine des groupes d achats donne cette réponse : Les gens qui sont dans le secteur public, normalement, devraient être collés sur le client et avoir des systèmes d information qui leur permettent de générer les besoins en ayant le moins de stock possible et transmettre ce besoin à son partenaire dans le secteur privé qui a le stock, l équipement de transport, la logistique pour répondre rapidement. Le secteur public se dégage de la gestion d entrepôt et réduit au minimum la main-d œuvre et l espace requis et le secteur privé, lui, gère les stocks. École des HEC,

49 4.3.1 RESPONSABILITÉS POTENTIELLES DES DISTRIBUTEURS DE PRODUITS MÉDICAUX Cependant, si le découpage précédemment décrit semble simple, les répondants offrent de nombreuses interprétations quant aux responsabilités qui pourraient être imposées à un distributeur de produits médicaux. 1. Pour des répondants, le distributeur devrait emballer les produits en fonction des besoins de l unité de soins. 2. D autres répondants indiquent que les distributeurs pourraient distribuer directement les produits au point d utilisation. 3. Une troisième catégorie d intervenants soutient que le distributeur pourrait effectuer la saisie des besoins, donc gérer l ensemble des produits médicaux aux unités de soins. 4. Un répondant soutient que le distributeur pourrait même être propriétaire du stock jusqu à sa consommation RESPONSABILITÉS POTENTIELLES DU SERVICE DES APPROVISIONNEMENTS Dans l optique où le distributeur occuperait un plus grand rôle dans le processus de gestion de la chaîne logistique, le rôle du service des approvisionnements se modifierait. Voici les rôles possibles du SA identifiés par les répondants : " Selon certains responsables de SA, l établissement de santé devrait prendre les moyens pour offrir des informations fiables aux fournisseurs; " Trois intervenants considèrent que le rôle du SA serait de gérer les stocks aux unités de soins (contrôle des stocks, transmission de l information). Comme le dit un répondant, que notre client ultime, qui est l unité de soins, n ait plus aucune préoccupation d approvisionnement. Pour des répondants, cette prise en charge signifierait également identifier les besoins des utilisateurs et effectuer la standardisation des produits. Sur ce dernier point, il n y a pas unanimité, puisqu un répondant considère que c est aux clients à exprimer leurs besoins tant dans les spécifications que dans les quantités; " Dans le cas où le distributeur effectuerait les livraisons à l unité de soins, un répondant verrait le rôle du SA comme un conseiller des unités de soins, un conseiller qui gérerait l information (niveau de stock, lancement des réquisitions); " Deux répondants considèrent que les utilisateurs pourraient initier eux-mêmes les commandes de produits médicaux. Le rôle du SA serait d offrir les outils qui facilitent cet échange d informations entre l utilisateur et le fourniseur; " Si le rôle du SA s efface au profit du distributeur dans la gestion des produits médicaux, cela serait pour prendre une plus grande importance en matière de négociation : gestion de contrats, sélection et évaluation des fournisseurs, sélection des modes d acquisition des produits et services. L aspect négociation serait d autant plus important pour bien spécifier les paramètres (niveau de service, objectifs au niveau des stocks) si l établissement de santé opte pour un délestage des activités de gestion des produits médicaux. École des HEC,

50 La session d échange électronique d idées a permis de clarifier le rôle du SA quant à la définition des besoins. Des répondants précisent qu il appartient aux utilisateurs de définir leurs besoins tant sous l aspect quantitatif que qualitatif. Le SA peut y jouer un rôle de soutien. Un répondant précise que le rôle du SA est de fournir aux utilisateurs des outils performants facilitant la planification des quantités et de décentraliser l expression des besoins aux clients. D une façon générale, nous constatons l émergence de deux groupes de répondants : 1 ceux qui privilégient une centralisation de la fonction approvisionnement, et 2 ceux qui privilégient une décentralisation de la fonction approvisionnement. Dans le cas de la centralisation, le service des approvisionnements prend une part active tant dans la détermination des quantités à commander que dans la nature des produits à acheter. Cette avenue vise à dégager le personnel médical des tâches associées à la gestion des produits médicaux pour leur permettre de remplir leur mandat premier : offrir des soins aux malades. Dans le cas de la décentralisation de la fonction approvisionnement, il s agit de confier aux utilisateurs le rôle de gestion des produits médicaux. L argument premier étant de confier le choix des produits et la détermination des quantités à commander aux personnes les plus près du point d utilisation. Ainsi, plusieurs options s offrent aux services des approvisionnements (figure 4.1). Par exemple, le SA désire-t-il acquérir un rôle plus stratégique : participer activement à la détermination des spécifications des produits ou désire-t-il davantage jouer un rôle opérationnel en soutien à l organisation? Par ailleurs, ces activités seront-elle réalisées par le service des approvisionnements ou confiées à d autres intervenants? Par exemple, le juste-à-temps accorde un rôle élargi aux fournisseurs dans la gestion des stocks du magasin central. D autre part, des responsables des SA envisagent de concentrer leurs ressources dans la gestion des produits médicaux alors que d autres considèrent qu il y a une plus grande efficacité à gérer un ensemble plus grand de produits ou de services. Nos recherches sur le terrain ne permettent pas de déterminer en ce moment quel sera le modèle privilégié pour les prochaines années. Figure 4.1 Les axes d intervention du service des approvisionnements Faire-faire Produits médicaux Multiproduits Faire École des HEC,

51 4.4 RÔLE DU SECTEUR PUBLIC ET DU SECTEUR PRIVÉ Globalement, les répondants effectuent le découpage suivant en ce qui concerne le rôle du service des approvisionnements et celui du secteur privé : " Un répondant indique que le rôle du SA pourrait se transformer en service de gestion des ressources. Pour ce répondant, le SA pourrait gérer l ensemble des ressources nonsalariales, ce qui équivaut selon lui à 30 % du budget d un centre hospitalier, soit les activités d alimentation et de buanderie; " D autres part, d autres intervenants signalent que les activités de buanderie, d alimentation, les fournitures médicales, l informatique et la stérilisation pourraient être imparties au secteur privé; " Dans le même souffle, deux répondants indiquent qu il faut cependant faire une évaluation des économies provenant du transfert d activités au secteur privé. Un répondant ajoute qu il doit s agir d un transfert complet et pas uniquement des activités de gestion; " Une minorité de répondants n est pas convaincue que le secteur privé soit aussi efficace que le secteur public pour certaines activités. Pour d autres, la situation est claire : les conventions collectives et les descriptions de tâches réduisent le potentiel d action du service des approvisionnements. Dans le secteur public, il n y a pas la flexibilité nécessaire pour effectuer les changements désirés. De plus, les réductions de ressources empêchent le développement d une expertise et des outils à l intérieur du centre hospitalier. 4.5 EDI COMME OUTIL D INTÉGRATION Un responsable du service des approvisionnements nous a indiqué que la clé de pouvoir diminuer le nombre d intervenants dans le processus, c est la gestion de l information, et l EDI est une réponse. L analyse du rapport EHCR corrobore cette affirmation puisque de nombreux aspects portent sur le recours à l échange de documents informatisés (EDI) comme voie d intégration de la chaîne. L échange d informations devient un outil important pour parvenir à une intégration de la chaîne logistique. Pour de nombreux répondants, le recours à l EDI présente des bénéfices et des limites BÉNÉFICES " Des répondants indiquent que l EDI va permettre une réduction du temps de réponse de la part du fournisseur. L EDI va rendre accessible l information entre les partenaires internes de l établissement de santé ainsi qu avec les partenaires externes, dont entre autres les fournisseurs. " Au niveau du fournisseur, on sait que l information est transmise à la bonne personne, ce qui n est pas le cas avec le télécopieur. " L EDI peut générer des économies en éliminant du papier et des tâches cléricales. École des HEC,

52 4.5.2 LIMITES " Selon des répondants, si le système d EDI n est utilisé qu au niveau de l échange de bons de commande, les effets positifs pour un établissement de santé sont quasiment nuls comparativement à l utilisation d un fax-pc. Comme le signale un répondant : avec le fax- PC, en 20 minutes, mes commandes du magasin sont transmises (20 minutes par semaine). " Un répondant soutient que les bénéfices se retrouveront principalement chez le fournisseur qui n aura plus à retranscrire les informations obtenues par télécopieur. " Il y a la question des interfaces, ce ne sont que les grandes entreprises qui sont disposées à faire de l EDI parce qu elles y voient un certain avantage. Cette situation restreint les bénéfices puisqu une partie des achats serait dirigée vers des fournisseurs qui ne possèdent pas l EDI PRÉALABLES Pour atteindre le plein potentiel de l EDI et assurer son déploiement à l échelle québécoise, les répondants identifient un certain nombre de préalables. " Il doit y avoir un leadership qui doit être pris en mains par des intervenants crédibles. Certains parlent d une volonté au niveau provincial, d autres considèrent que c est aux distributeurs de faire les premiers pas. Un intervenant fait remarquer que même le personnel du service informatique de son établissement ne connaît pas l EDI. " Plusieurs répondants soulignent que le paiement par voix électronique rendrait l EDI plus attrayant. " Certains répondants mentionnent qu il faut une standardisation au niveau des numéros de produits. " Des répondants précise qu il faut qu une masse critique d établissements et de fournisseurs embarquent dans le projet. Cependant, la disparité des systèmes employés par les établissements pose des problèmes d interfaces. Uniquement à Montréal, il y a 10 plates-formes informatiques différentes de gestion du matériel. " Le système doit être convivial et facile d accès pour en assurer son utilisation. " La crédibilité du projet repose sur une quantification réaliste des gains. Il reste de nombreux obstacles à surmonter avant un déploiement à l échelle québécoise des technologies EDI. Les responsables des SA manifestent certaines réticences. De plus, si le lecteur revoie la section 1.3, il constate que l EDI arrive au 7 e rang des priorités des responsables des SA. 4.6 L INTÉGRATION DE LA CHAÎNE LOGISTIQUE Une étude produite par la firme Arthur Andersen au tournant des années 1990 propose un modèle d intégration de la chaîne d approvisionnement dans le secteur des produits médicaux (voir figure 4.2). Le modèle d Arthur Andersen suggère une séquence d activités en vue d arriver à un partenariat gagnant-gagnant entre l établissement de santé et le distributeur de produits médicaux. Selon cette étude, ce partenariat avantageux pour les deux parties existe : le système de distribution stockless. Ce modèle suggère un continuum de pratiques en vue d une plus grande efficacité du processus de gestion du matériel. Ce continuum est composé de quatre stades : 1 de pratiques axées à École des HEC,

53 l interne (amélioration des processus dans l établissement de santé), 2 de pratiques axées sur le produit (amélioration de la gestion des produits), 3 de pratiques axées sur le fournisseur (amélioration des relations avec les fournisseurs) et 4 de pratiques axées sur le réapprovisionnement (implantation d approches de réapprovisionnement continu, p. ex. JAT et stockless). Plus l établissement de santé progresse à travers les stades, plus sa relation avec le distributeur change radicalement. Ce modèle présente un effort de synthèse important et il est utile pour positionner les efforts d un service des approvisionnements. Nous considérons toutefois qu il a deux limites majeures : " Nous croyons que cette séquence est trop générique et qu elle ne tient pas compte des particularités et du contexte propre à chaque établissement. Le rapport Arthur Andersen soulève cet aspect mais en tient peu compte dans le reste de sa présentation; " La seconde limite réside dans la conclusion du modèle. Chacun des stades du continuum d amélioration procure des bénéfices mais ces derniers seront plus grands encore s il y a un partenariat construit autour de pratiques de juste-à-temps ou de stockless. En ce sens, le modèle conclut à une seule voie de distribution des produits médicaux : le stockless. À ce stade-ci, les résultats de notre étude indiquent, au contraire, que certains produits sont mieux adaptés pour des approches de juste-à-temps et d autres pour le stockless. Il est également possible d imaginer d autres approches de distribution selon certaines caractéristiques des produits (volume de consommation, volatilité de la demande, prix du produit, etc.). Pour notre part, nous proposons un ensemble de pratiques qui contribuent à l élimination du gaspillage dans les processus de gestion des produits médicaux. À cet effet, le rapport EHCR offre un canevas intéressant lorsqu il identifie trois stratégies en vue d intégrer la chaîne logistique. Ces trois stratégies sont : 1 la circulation efficiente des produits, 2 la gestion efficiente des commandes et 3 le partage efficient de l information. Nous avons fait l exercice de traduire deux de ces stratégies en des activités concrètes pour le secteur québécois de la santé : 1. Ainsi, la standardisation des produits, la gestion intégrée du matériel et l emploi d approche de réapprovisionnement continu contribuent à la circulation efficiente des produits; 2. La saisie d informations au point d utilisation, la gestion intégrée des flux financiers et l échange de documents informatisés (EDI) contribuent au partage efficient de l information. C est en nous inspirant de ces trois stratégies que nous privilégions le développement d une démarche d intégration de la chaîne d approvisionnement qui permet le dosage des activités selon le contexte vécu par l établissement de santé. École des HEC,

54 Figure 4.2 Processus séquentiel d amélioration de la distribution des produits médicaux Axées sur le réapprovisionnement Axées à l interne Axées sur le produit Axées sur le fournisseur Achats centralisés Politiques et procédures Amélioration des méthodes Contrôle informatisé des stocks Sensibilisation au prix Programme corporatif Empaquetage et kits Standardisation des produits Consolidation des fournisseurs EDI Facturation pour services JAT Stockless Source : Arthur Andersen, 1990 Source : Arthur Andersen. Stockless Materials Management, How It Fits Into the Healthcare Cost Puzzle, CONCLUSION GÉNÉRALE DE LA SECTION Il n y a pas unanimité quant à un modèle général de gestion des processus de distribution et de réapprovisionnement des produits médicaux au Québec. De notre étude ressort une variété de rôles pour les services des approvisionnements, des corporations d achats et des distributeurs. Cette situation peut s expliquer par la diversité des intervenants rencontrés, soit des gestionnaires de centres hospitaliers de petites et de grandes tailles, des centres offrant des services de courtes ou de longues durées, des établissements situés dans des régions éloignées et d autres localisés dans de grands centres urbains. Face à cette diversité, nous suggérons la création d un modèle d intégration de la chaîne logistique des produits médicaux. Ce modèle devra laisser suffisamment de latitude au centre hospitalier pour établir ses propres priorités et ainsi définir la nature de ses relations avec les autres partenaires de la chaîne d approvisionnement. École des HEC,

55 SYNTHÈSE ET CONCLUSION Depuis quelques années, l environnement dans lequel évoluent les services des approvisionnements des établissements québécois de santé est frappé par une succession de compressions dans leurs ressources. Les responsables des SA doivent travailler à réviser leurs processus tout en s assurant de maintenir ou d améliorer le service aux utilisateurs. Si l on regarde les priorités identifiées par les responsables des SA (voir section 1.3), on constate que la révision et l amélioration des processus vient au premier rang (voir tableau synthèse à la fin de la section). Cette révision des processus est nécessaire pour dégager des ressources et les rediriger vers des activités plus stratégiques pour le service des approvisionnements. Nos entrevues auprès de responsables des approvisionnements révèlent que les contraintes actuelles conduisent un certain nombre de responsables des SA à consacrer une partie de leurs ressources à des activités sans (ou à faible) valeur ajoutée. Pour mieux comprendre cette situation, c est-à-dire le peu de ressources à consacrer à des activités stratégiques et l obligation d effectuer des activités sans valeur ajoutée, nous retenons la matrice de Covey (The Seven Habits of Highly Effective People, Fireside Book, 1990) comme outil de classification pour distinguer les activités sans valeur ajoutée de celles à valeur ajoutée (voir figure ci-jointe). Covey classe les activités selon deux axes. Il distingue d abord les activités urgentes et les activités non-urgentes. Une activité urgente requiert une attention immédiate. Ensuite, pour le second axe, Covey distingue les activités importantes des activités non-importantes. Une activité importante se caractérise par sa contribution directe à l atteinte des objectifs de l organisation. Selon le modèle de Covey, un gestionnaire qui travaille sur les aspects importants mais nonurgents peut parvenir à réduire le nombre d urgences qu il doit résoudre. Nous avons fait l exercice d insérer des activités typiques du service des approvisionnements dans chacune des quatre grandes catégories d activités identifiées par Covey. En comparant notre classification des réponses offertes lors des entrevues, il semble ressortir que des responsables des SA consacrent peu de leur temps aux activités à valeur ajoutée, soit celles situées dans le coin supérieur droit de la matrice de Covey, là où il y a les tâches importantes et non-urgentes. Figure - Matrice de Covey Importantes Non-importantes Urgentes Certaines commandes Ruptures internes Etc. Certaines commandes Certains appels Certaines demandes de prix Non-urgentes Négociation Nouveaux produits Standardisation Amélioration continue Formation, etc. Commandes Saisie des données Contrôle à la réception Certaines visites de fournisseurs Adapté de : COVEY, S.R. The Seven Habits of Highly Effective People, Fireside Book, Ces mêmes entrevues et la session d échange électronique d idées indiquent que les responsables des services des approvisionnements sont conscients de cette situation et qu ils cherchent des moyens pour améliorer l efficacité et l efficience de leur service. Une avenue École des HEC,

56 d amélioration peut être une révision des façons de faire à l intérieur de l établissement de santé. Une autre avenue encore peu empruntée, particulièrement au Québec, est de mettre sur pied des mécanismes qui s inscrivent à l intérieur d une démarche globale d intégration de la chaîne logistique. Selon certaines études, cette avenue peut générer des économies appréciables, à titre d exemple, le rapport EHCR indique que 48 % des coûts de gestion et de distribution des produits médicaux pourraient être économisés par l intégration de la chaîne d approvisionnement (CSC Consulting Group, 1996). Une intégration qui se traduit par une redéfinition des rôles des différents partenaires de la chaîne. Il existe cependant un obstacle à cette redéfinition. Actuellement, les responsables des SA perçoivent les distributeurs de produits dans leur rôle traditionnel : livrer rapidement et fréquemment, avec un haut taux de service, les produits (voir sections 3.1 et 3.2). Cette perception se confirme lorsqu on regarde l importance qu est accordée, par les responsables des approvisionnements, aux distributeurs pour aider le SA à rencontrer ses priorités (voir tableau synthèse, à la fin de la section). On remarque que les responsables du service des approvisionnements associent très peu les distributeurs aux priorités majeures de leur service (voir tableau synthèse, à la fin de la section). Cette situation n est pas sans issue et elle est propice à une révision des façons de faire entre les distributeurs et leurs clients. Une occasion majeure, pour les distributeurs, réside dans un accroissement des services offerts. Ces services ne devraient pas se limiter au déplacement physique des produits mais pourraient également englober des services-conseils en matière de gestion des stocks, d organisation logistique, d utilisation de produits, etc. Par exemple, l approche juste-à-temps pourrait être présentée comme une stratégie de simplification de certains processus. En soit, le juste-à-temps ne règle pas tous les problèmes du service des approvisionnements mais il est une occasion de diriger certaines ressources vers des tâches à valeur ajoutée, soit vers le quadrant supérieur droit de la matrice de Covey. Dans cette optique, le juste-à-temps ne cherche pas uniquement à réduire les stocks mais il cherche également l élimination du gaspillage, c est-à-dire des activités sans valeur ajoutée. Ainsi, il est important de créer un momentum autour de l implantation d un tel système de réapprovisionnement continu pour intégrer dans les phases d implantation tous les acteurs qui seront touchés par ce système. La section 2.2 du rapport présente des activités à réaliser dans une démarche d implantation d un système juste-à-temps : " Une sensibilisation du personnel (service des approvisionnements, personnel infirmier, gestionnaires); " Une formation du personnel du service des approvisionnements aux concepts de réapprovisionnement continu, comme le juste-à-temps; " Une ouverture d esprit à l essai d idée d amélioration; " Une direction d hôpital qui soutient les initiatives du service des approvisionnements; " Un processus d évaluation du programme. Dans le cas du UCLA Medical Center, des groupes de discussions ont été formés afin d identifier les perceptions et d'évaluer les attentes du personnel, suite au nouveau programme. En soit, certaines de ces activités d implantation représentent des occasions pour les partenaires (voir tableau synthèse). Par exemple, par l entremise d un programme juste-à-temps, un distributeur peut contribuer à sensibiliser le personnel médical à l importance de la gestion des stocks, ou former les employés du SA aux pratiques de pointe en matière de gestion des matières. Par ailleurs, si le terme JAT reprend sa définition originale, il est nécessaire de trouver une nouvelle appellation aux termes juste-à-temps et stockless actuellement employés dans le secteur de la distribution des produits médicaux. Ce changement d appellation permettrait également d atténuer la confusion entourant la définition de ces deux termes chez les utilisateurs École des HEC,

57 actuels ou potentiels. Cette confusion peut provenir du fait que les termes juste-à-temps et stockless sont considérés comme des synonymes dans le secteur manufacturier. Nos entrevues ont montré une certaine difficulté chez plusieurs répondants à distinguer ces deux termes. Nos entrevues indiquent également que ces deux termes peuvent générer des craintes. Par exemple, le terme stockless est associé à une notion d absence complète de stock dans l établissement de santé, une situation jugée peu réaliste par les responsables des services des approvisionnements. Dans la pratique, le stockless se traduit par un stockage des produits limité aux unités de soins. C est-à-dire qu il n y a plus de magasin central ou que ce dernier ne stocke plus les produits en question. Nous recommandons de revoir les appellations entourant les pratiques de réapprovisionnement continu dans le secteur de la santé. Ainsi, le juste-à-temps, tel que pratiqué dans le secteur de la santé et tel que défini dans la littérature s apparente à un programme de livraisons réalisées selon un horaire prévu. Ce programme permet un nivellement des quantités livrées, procurant au distributeur une certaine visibilité (pour plus de détails sur ces définitions, voir la section 2.1). Par conséquent, nous proposons d utiliser les termes suivants puisqu ils correspondent aux pratiques actuelles dans le secteur québécois de la santé : " «Programmation des approvisionnements» remplacerait le terme «juste-à-temps». " «Stockage au point d utilisation» remplacerait le terme «stockless». Outre la mise en place de nouvelles approches de distribution, les distributeurs peuvent jouer un rôle majeur pour aider les services des approvisionnements à recentrer leurs ressources vers des activités à valeur ajoutée. Ainsi, en offrant des services développés autour de leur expertise en logistique, les distributeurs peuvent aider les SA à réviser leur processus de gestion des produits médicaux. Le tableau synthèse offre des exemples où les distributeurs peuvent intervenir. Finalement, ce rapport a soulevé un certain nombre de questions qui mériteraient d obtenir des compléments d informations. Les réponses à ces questions permettraient de cibler de nouvelles façons de faire qui seraient profitables tant pour le service des approvisionnements que pour les distributeurs de produits médicaux, de nouvelles façons de faire qui permettront ultimement de transférer plus de ressources vers les soins aux patients. École des HEC,

58 PISTES POUR LA RECHERCHE Les sections 1 et 4 ont soulevé diverses avenues quant à l avenir du service des approvisionnements. Quelles seront les activités de base (core) du service des approvisionnements? Les sections 1 et 4 ont mis en lumière les différentes options que pourraient emprunter les SA. Quel modèle de gestion des approvisionnements faut-il privilégier : une plus grande centralisation ou décentralisation de la fonction? Quels facteurs favorisent l une ou l autre des options? Comment les technologies d information influenceront-elles l une ou l autre des options? Dans la section 2, il est question des difficultés associées à la planification des besoins. Certains répondants mentionnent le caractère imprévisible de la demande, alors que d autres intervenants considèrent qu il existe des sources d informations permettant la planification des besoins. Ainsi, quelle est l information disponible qui rendrait possible la planification des besoins? Aux sections 2 et 4, nous proposons que les produits médicaux ne devraient pas être gérés de façon uniforme. Y a-t-il lieu d identifier certaines stratégies de gestion des produits en fonction de certains paramètres (coûts du produit, le volume de consommation, la volatilité de la demande, etc.)? La section 4 présente les limites des modèles d intégration de la chaîne d approvisionnement proposés par d autres intervenants, entre autres celui de la firme Arthur Andersen. Nous soutenons qu il est opportun de développer un outil d intégration qui s inspire des trois stratégies mentionnées dans le rapport EHCR (circulation efficiente des produits, gestion efficiente des commandes et mise en commun efficiente de l information). Cet outil devrait offrir la souplesse de cibler des stratégies en fonction des particularités de l établissement de santé. Finalement, comme le suggère certains répondants, il faudrait se pencher sur les bénéfices réels de la politique d achat en comparaison de l infrastructure nécessaire pour l appliquer. École des HEC,

59 TABLEAU SYNTHÈSE ZONES POTENTIELLES D INTERVENTIONS DES DISTRIBUTEURS DANS LA CHAÎNE LOGISTIQUE Priorité du service des approvisionnements Importance du rôle du Zones d intervention distributeur* 1.Revue et amélioration des processus 6 Bien que les responsables des services des approvisionnements au Québec considèrent le rôle des distributeurs dans ce domaine comme marginal, les distributeurs peuvent développer une offre de services qui permet aux SA de diriger leurs ressources vers des activités à valeur ajoutée. Cette avenue est pratiquée aux États-Unis par des distributeurs comme Allegiance et Owens & Minor. 2.Modernisation des systèmes d information 9 Le rôle du distributeur est plus limité, il peut suggérer des améliorations qui faciliteront l interface entre l établissement de santé et son propre système. 3.Fusion et partage de service avec d autres établissements - Le distributeur peut profiter de l occasion pour conseiller les SA dans la gestion physique des flux de matières. 4.Formation des employés du SA 7 Dans ce cas, le distributeur peut faciliter la compréhension de nouveaux systèmes qu il entend mettre en place avec l établissement de santé (voir la priorité 6). 5.Standardisation des produits 8 Le distributeur apporte son soutien à la standardisation tout en démontrant sa capacité à faire cet exercice dans la neutralité. 6.Implantation des programmes JAT et stockless 1 Le rôle du distributeur est très important : le processus d implantation doit s assurer d intégrer tous les acteurs touchés par ces programmes (voir priorités 4 et 8). 7.Implantation et développement de l EDI 3 Le distributeur peut proposer des interfaces qui s harmonisent avec les systèmes d information du SA. 8.Sensibilisation du personnel médical 2 Ceci rejoint les propos tenus à la priorité 6. Si le distributeur désire implanter de nouveaux systèmes, il doit sensibiliser le personnel touché par ces mesures. 9.Rationalisation du nombre de fournisseur - Le distributeur peut s assurer d offrir les produits ou services demandés par les établissements de santé. 10.Réduction du personnel - En proposant des systèmes ou des améliorations aux processus, le distributeur peut favoriser un réaménagement des tâches vers des activités à valeur ajoutée. * La liste des rôles du distributeur en comportait neuf. Nous avons associé les rôles des distributeurs qui pouvaient être liés aux priorités des SA. Ceci explique pourquoi les rôles 4 et 5 n apparaissent pas. École des HEC,

60 RÉFÉRENCES The Future of Materials Management Implications within the Institution and the Group Purchasing, American Society for Healthcare Materials Management, Arthur Andersen. Stockless Materials Management, How It Fits Into the Healthcare Cost Puzzle, HIDA Educational Foundation, CHAN KIM, G ; SHNIEDERJANS, M.J. «Empirical Comparison of Just-in-time and Stockless Materiel Management Systems in the Health Care Industry», Hospital Materiel Management Quarterly, vol. 14, n 4, 1993, p CHOW, G.; HEAVER, T.D. «Logistics in the Canadian Health Care Industry», Canadian Logistics Journal, vol. 1, n 1, 1994, p CHRISTOPHER, M. Logistics and Supply Chain Management, Irwin, COLLETTI, J.J. «Health Care Reform and Hospital Supply Chain», Hospital Materiel Management Quarterly, vol. 15, n 3, 1994, p COVEY, S.R. The Seven Habits of Highly Effective People, Fireside Book, CSC Consulting Group. EHCR, Efficient Healthcare Consumer Response, Improving the Efficiency of the Healthcare Supply Chain, 1996, 118 p. ECR, Road Map to Continuous Replenishment, a Canadian ECR Enabler, 130 p. ELLRAM, L.M. «A Managerial Guideline for the Development and Implementation of Purchasing Partenerships», International Journal of Purchasing and Materials Management, vol. 31, n 2, p FAUP, S.A. ; FELIX, M.J. «Improving Levels of Service Through Enhanced Distribution Techniques at Newark Beth Israel Medical Center», Hospital Material Management Quarterly, vol. 15, n 3, 1994, p FORRESTER, J.W. «Industrial Dynamics, a Major Breakthrough for Decision Maker», Harvard Business Review, juillet-août 1958, p FRIEDMAN, B.B. «Controling Inventory in a Small Specialty Hospital», Hospital Material Management Quarterly, vol. 15, n 3, 1994, p GAITER, N.; CARRIER, S.; MONTREUIL, P. L entreprise et la gestion des opérations, Montréal, Les Éditions HRW ltée, 1983, 474 p. HENNING, W.K. «The Material Manager-Chief Financial Officer Alliance», Hospital Material Management Quarterly, vol.9,n 1,1987. KELADA, J.N. Integrating Reengineering with Total Quality, Milwaukee, ASQC Quality Press, 1996, 471 p. PORTER, M. E. Choix stratégiques et concurrence, Paris, Economica, NORTH, L.H «Beyond Just-in-time : The UCLA Medical Center Experience», Hospital Material Management Quarterly, vol. 15, n 3, 1994, p SJOERDSMAN, M. «The Hospital-Supplier Partenership : Take Care of Relationship First, and Individual Rewards will Follow, Hospital Material Management Quarterly, vol. 16, n 3, 1995, p ROBESON, J.F.; COPACINO, W.C.; HOWE, R.E. The Logistics Handbook, New York, The Free Press, 1994, 954 p. École des HEC,

61 ANNEXE 1 ÉVOLUTION DU NIVEAU DES STOCKS DE 39 PRODUITS EN JUSTE-À-TEMPS AU CENTRE HOSPITALIER H2 (SELON UNITÉ I&B) N UNITÉ UNITÉ DESCRIP. 31-mars 31-mars 31-mars 31-mars 97-94/94 D'ACHAT BTE 10 CSE GANT D'EXAMEN VINYLE MOYEN % BTE 10 CSE GANT D'EXAMEN VINYLE PETIT % BTE 10 CSE GANT D'EXAMEN VINYLE GRAND % 4 30 PQT 30 PQT COUVRE-SONDE % 5 1 CH 100 BTE TIGE MONTÉE 6" % BTE 500 BTE PAILLES FLEXIBLES % PQT 10 CSE SAC À REBUTS % 8 1 CH 100 CSE COUSSINET POUR % INCONTINENCE BTE 250 BTE BONNET D'INFIRMIÈRE % 10 1 CH 100 BTE SERINGUE HYPO. JETABLE % 11 1 CH 100 BTE SERINGUE HYPO. JETABLE % 12 1 CH 40 BTE SERINGUE HYPO. JETABLE % 15 1 CH 100 BTE SERINGUE HYPO. JETABLE % 17 1 CH 100 BTE SERINGUE HYPO. JETABLE % 18 1 CH 100 BTE SERINGUE HYPO. JETABLE % 19 1 CH 100 CSE SERINGUE HYPO. JETABLE % 20 1 CH 50 BTE CHAMP IMPERMÉABLE STÉRILE % 21 1 CH 80 CSE NÉCESSAIRE DE PRÉLÈVEMENT % 22 1 CH 16 CSE NÉCESSAIRE À CATHÉTÉRISME % 23 1 CH 16 CSE NÉCESSAIRE D'IRRIGATION % 24 1 CH 50 CSE SAC URINAIRE A JAMBE 530ml % 25 1 CH 144 CSE CONDOM URINAIRE % 26 1 CH 25 CSE SAC A DRAINAGE % 27 1 CH 16 CSE NECESSAIRE A INST. DE SONDE % 28 1 CH 100 CSE NECESSAIRE D'ASPIRATION % 29 1 CH 24 CSE NECESSAIRE A PANSEMENTS % 30 1 CH 24 CSE NECESSAIRE TRACHCHL % 31 1 CH 12 BTE DIACHYLON % 32 1 RL 120 CSE DIACHYLON PLASTIFIÉ 1" x 5 vges % 33 1 CH 8000 CSE COMPRESSE NON STÉRILE 5X5cm % 34 1 CH 4000 CSE COMPRESSE NON STÉRILE 10x10cm % 35 1 CH 240 CSE COUSSINET À PANSEMENT STÉRILE % 36 1 CH 400 CSE PELLICULE ADH. 6x7cm AVEC % GRILLE PQT 18 CSE SERVIETTE KLEENUP % 38 1 ENV 200 CSE PELLICULE ADH. TRANSP. 10x12cm % 39 2 ENV 25 BTE COMPRESSE STÉRIEL COTON % PLIS 5 X 5 CM Moyenne -30% Écart-type 0,665 École des HEC,

62 ANNEXE 2 DESCRIPTION DU DIAGRAMME DE FLUX DU CENTRE H1 Pour les fins de description, les explications du diagramme de flux démarrent au point de consommation. % Le personnel infirmier pige à même cinq sources de marchandises soit : 1) Au chariot principal situé à l unité : Chariots contenant l ensemble des produits communément utilisés. (stock à l unité); 2) Aux stations : Petits chariots, contenant les marchandises de base, pour desservir certaines sections de l unité. (stocks mobiles); 3) Mini-stations : Petits chariots mobiles qui contiennent des produits à consommation courante en petites quantités. (stocks mobiles); 4) Stocks au chevet : Petites quantités de stocks, à consommation courante pour un usager, localisées au chevet de ce dernier. (stocks temporaires); 5) De plus, il existe du stock non-officiel, soit du stock entreposé par du personnel soignant dans des endroits connus de lui seul. Remarque : La quantité de stock pour le chariot principal est calculée en fonction de la présence des quatre premières sources de stocks % Le centre H1 retient une approche Par Level pour réapprovisionner ses unités de soins. Les quantités consommées de produits médicaux, du chariot principal, sont comblées : Par le CSR : À tous les jours selon la démarche suivante : 1) Déplacement physique d une personne de la centrale de distribution et de stérilisation (centrale) vers les unités de soins afin de noter les consommations quotidiennes (prise d inventaire de l unité de soins); 2) Retour de cette personne à la centrale;. 3) Détermination des besoins en vue de ramener les quantités de produits aux unités de soins au niveau de leur seuil maximum (quotas) préalablement définis. Saisie de données dans le système de gestion des stocks; 4) Aller chercher les marchandises manquantes dans l aire de stockage (Dispencing Area); 5) Préparation du chariot de transport en fonction des quantités agrégées de produits pour quelques unités de soins; 6) Distribution à l unité de soins au chariot principal. Les quantités distribuées correspondent souvent au format d emballage. Par le magasin général : 1) Par le mécanisme des requêtes (à la demande), le magasin général détermine les besoins des unités, selon des Min-Max préalablement définis, et fait la saisie des requêtes dans le système de gestion des stocks; 2) Aller chercher les marchandises manquantes dans les stocks; 3) Distribution hebdomadaire aux unités de soins. % Processus de renflouement des stocks pour la centrale et le magasin général : 1) Les marchandises arrivent à la réception une fois par semaine; 2) Celles-ci sont vérifiées selon les informations qui se trouvent sur la feuille d emballage puis selon les données du système de gestion des stocks sur le bon de commande. 3) Les marchandises sont livrées à la centrale dans les 2 heures suivant la réception. % Processus de préparation de commandes de produits médicaux : École des HEC,

63 1) Selon le bon de commande envoyé par le centre hospitalier (réception de la commande), une feuille d emballage sera préparée; 2) Mise à jour du système d informations et des fichiers de l établissement en question sur la quantité demandée; 3) Émission de la facture; 4) Réconciliation de la facture avec les comptes fournisseurs du H1 et vérification à la fois avec le bon de commande (contrôle budgétaire) et le budget du magasin général et de la centrale; 5) Émission du paiement du compte fournisseur qui sera appliqué au compte client du distributeur. % Processus de transfert de charge (flux financier) au sein du H1 : Pour le magasin général : Lorsque les marchandises sont vérifiées à la réception, à la fois avec le bon de commande et les données du système de gestion des stocks, le transfert de charge sera affecté au poste comptable de l unité des soins demandeuse. Pour le CSR : La procédure sera sensiblement identique, c est-à-dire qu une écriture comptable sera faite à partir de la mise à jour des niveaux de stocks, entre le poste comptable de l unité de soins et celui de la centrale; Cette écriture permettra de faire une planification et un contrôle budgétaire de l unité des soins en fonction du budget de l unité de soins; Différents rapports journaliers sont transmis à l interne pour permettre cette vérification. École des HEC,

64 ANNEXE 3 DESCRIPTION DU DIAGRAMME DE FLUX DU CENTRE H2 Pour des fins descriptives, les explications du diagramme de flux démarrent au point de consommation % Le personnel infirmier pige à même cinq sources de marchandises soit : 1) Au chariot principal situé à l unité : Chariots contenant l ensemble des produits communément utilisés. (stock à l unité); 2) Aux stations : Petits chariots, contenant les marchandises de base, pour desservir certaines sections de l unité. (stocks temporaires); 3) Mini-stations : Petits chariots mobiles qui contiennent des produits à consommation courante en petites quantités. (Stocks mobiles); 4) Stocks au chevet : Petites quantités de stocks, à consommation courante pour un usager, localisées au chevet de ce dernier. (stocks temporaires); 5) Il y a la présence de stock non-officiel, soit du stock entreposé par du personnel soignant dans des endroits connus de lui seul. Remarque : La quantité de stock pour le chariot principal est calculée en fonction de la présence des quatre premières sources de stocks % Le centre H2 retient une approche Par Level pour réapprovisionner ses unités de soins. Les quantités consommées par les unités de soins de produits médicaux, du chariot principal, sont comblées à tous les jours selon la démarche suivante : Par la centrale de distribution : 1) Déplacement physique d une personne de la centrale de distribution afin de prendre note des consommations journalières (prise d inventaire de l unité de soins) selon des quotas. 2) Retour à la centrale de distribution de cette personne. 3) Détermination des besoins, selon des quotas préalablement définis, de l unité en question et saisie de données dans le système d information. 4) Prélèvement des produits nécessaires sur les étagères de la centrale de distribution. 5) Préparation du chariot de transport en fonction des quantités agrégées de produits pour plusieurs unités de soins. 6) Distribution à l unité de soins (armoires). Par l entrepôt : 1) Par le mécanisme des requêtes (à la demande), l entrepôt détermine les besoins des unités, selon des Min-Max préalablement définis, et fait la saisie des requêtes dans le système d information; 2) Aller chercher les marchandises manquantes dans les stocks (journal de vérification); 3) Distribution hebdomadaire aux unités de soins. % Processus de renflouement des stocks pour la centrale de distribution et l entrepôt : 1) Les marchandises arrivent à la réception une fois par semaine; 2) Celles-ci sont vérifiées selon les informations qui se trouvent sur la feuille d emballage et ensuite, selon les données du système d information sur le bon de commande; 3) Les marchandises sont livrées à la centrale de distribution dans la semaine suivant la réception. École des HEC,

65 % Processus de préparation de commande de produits médicaux : 1) Selon le bon de commande envoyé par le centre hospitalier (réception de la commande), une feuille d emballage sera préparée; 2) Mise à jour du système d information et des fichiers de l établissement en question sur la quantité demandée; 3) Une facture sera émise; 4) Cette facture sera réconciliée avec les comptes fournisseurs de H2 et vérifiée à la fois avec le bon de commande (contrôle budgétaire) et le budget de l entrepôt et de la centrale de distribution; 5) Émission du paiement du compte fournisseur qui sera appliqué au compte client du distributeur. % Processus de transfert de charge (flux financier) au sein de H2 : Pour l entrepôt : Lorsque les marchandises sont vérifiées à la réception à la fois avec le bon de commande et avec les données du système de gestion des stocks, le transfert de charge sera affecté au poste comptable de l unité des soins requérante. Pour la centrale de distribution : La procédure sera sensiblement identique c est-à-dire qu une écriture comptable sera faite à partir de la mise à jour des niveaux de stocks entre le poste comptable de l unité de soins et celui de la centrale de distribution; Cette écriture permettra de faire une planification et un contrôle budgétaire de l unité de soins en fonction du budget de l unité de soins; Différents rapports journaliers sont transmis à l interne pour permettre cette vérification. École des HEC,