La ligne syndicale claire

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1 UJCD La revue du chirurgien-dentiste Novembre//2012 ////// n 10 La ligne syndicale claire

2 BIENVENUE AU CŒUR DU PLUS GRAND CONGRÈS DENTAIRE EUROPÉEN. Un serious game inédit, des confrontations d experts en direct, des solutions pour lutter contre les idées reçues, des clés pour la réussite. CONGRÈS ADF 2O12 Du 27 novembre au 1 er décembre 2012 / Palais des Congrès / Porte Maillot Du 28 novembre au 1 er décembre 2012 / Exposition internationale

3 ÉDITO Avec la signature de l avenant n 2 à la convention de 2006, par la seule CNSD, la profession est-elle passée à côté de l Histoire? La négociation d une nouvelle convention pour notre profession aurait dû débuter en juin 2011, mais, une fois de plus, les caisses d assurance maladie ont préféré donner la priorité aux médecins puis à l ensemble des autres professions de santé. Seule l UJCD a réclamé à cor et à cris l ouverture de négociations pour le dentaire. À moins d un mois des élections présidentielles de 2012, la CNSD et la FSDL ont accepté de participer à un simulacre de négociation, au pas de charge. In fine, c est la seule Confédération qui a signé un avenant, dramatique pour l ensemble de la profession. Un devis «usine à gaz» est inscrit dans cet avenant. Il permet à tout patient et/ ou organisation de consommateurs de calculer sans peine le prix d achat de nos prothèses : c est scandaleux et inacceptable. Ce devis est inapplicable, injuste et inégalitaire. En effet, les SELARL ne sont pas concernées. Une pseudo-ccam risque de voir le jour. Cette classification confédérale n est qu une simple transposition, mais gravée dans le marbre, d une NGAP que tout le monde s accorde à reconnaître obsolète. Cela rappelle une célèbre publicité pour une boisson sans alcool : cette nomenclature porte le nom de la CCAM, mais ne présente aucune de ses caractéristiques. En revanche, elle a tous les inconvénients d un travail bâclé et incohérent. Il faut savoir que des engagements graves pour la profession ont été pris par les signataires de cet avenant, en particulier celui d accepter de plafonner tarifs de prothèse et d orthodontie pour les patients relevant de l ACS. Accepter cela, qui plus est sans aucune contrepartie, est une faute grave de la CNSD. Est-ce de cela que la profession avait besoin? Non. En 2012, la profession semble avoir raté son rendez-vous avec l Histoire. Mais le rideau n est pas encore tombé sur cette supercherie : le recours déposé par notre syndicat n a pas été jugé au fond par le Conseil d État, et, quoi qu il advienne, nous continuerons à nous battre pied à pied sur tous les fronts pour promouvoir la réforme de fond dont notre profession a le plus grand besoin. Dans cette perspective, nous appelons l ensemble des consœurs et des confrères à se mobiliser avec l UJCD afin de faire cesser l inacceptable. Non à l avenant n 2. Oui à de véritables négociations conventionnelles tripartites. Philippe Denoyelle, PRÉSIDENT DE L UJCD-UNION DENTAIRE novembre//2011 < convergences I 1

4 SOMMAIRE SYNDICAT 3 Dépassements : il faut cesser de tromper les patients La revue du chirurgien-dentiste Novembre//2012 ////// n 10 UJCD convergences, la revue du chirurgien-dentiste 14, rue Étex Paris Tél. : fax : [email protected] directeur de la publication Philippe Denoyelle ont participé à ce numéro Hervé Baelde, François Bordes, Janig Bruchier, Philippe Denoyelle, Jacques Kaltenbach, Jacques Le Voyer, Monique Marty, Marcel Perroux, Jean-Denis Roche, Philippe Sergni, Christophe Teillaud, Muriel Wagner, Henri Woimant, Lionel Dérot. revue trimestrielle éditée par convergences, presse et communication sas 14, rue Étex Paris Tél. : Fax : RC ISSN : [email protected] création graphique et maquette LD Communication 253, rue Saint-Honoré Paris Tél. : imprimeur PAG - 35, avenue Clara Le Plessis-Trévise Tél. : Fax : [email protected] illustrations Jan Van Der Veken annonceurs dans ce numéro : ADF, AFE- Patrimoine, Agaps, HSBC, GACD, Comident. ACTU PROFESSION 4 Brèves Santé 5 Le DPC : que devons-nous en penser? 6 Billets d humeur 8 De l art de bien négocier À LA UNE La CCAM : non à la Classification Confédérale des Actes Médicaux 9 Les principes fondateurs de la CCAM 11 La CCAM version CNSD : une escroquerie intellectuelle, un mauvais coup pour la profession 12 UJCD : quelle CCAM pour demain? 15 Avenant n 2 : un devis au coût exorbitant 17 Refonder, revaloriser, réformer... une nouvelle convention s impose! 22 L exercice dentaire au féminin 25 Assistantes dentaires : statuts ou statues? EUROPE 30 Santé dentaire : un nouvel axe de coopération franco-allemand ACTUALITÉ 34 Transfert des Données Informatiques en Odontologie 36 L académie nationale de chirurgie dentaire ENVIRONNEMENT PROFESSIONNEL 37 À propos d éthique : un dialogue entre profession et industrie 39 Connaissez-vous le Comident? SCIENCES-SANTÉ 45 LES PLAQUETTES SANGUINES : LE FREIN DE L HÉMOSTASE 46 Structure 47 Rôles biologiques 48 Réponse inflammatoire et cicatrisation des tissus 49 Anomalies plaquettaires 50 Prise en charge thérapeutique des thrombopénies, risque hémorragique 51 Les concentrés plaquettaires - Conclusion 52 Bibliographie INTERPRO 54 Professions de santé : travaillons ensemble! LOISIRS 55 Beaux livres Illustrissimo - Jan van Der Veken HUMANISME 41 Il était une fois dans l Ouest... camerounais DESIGN 56 Bic cristal, le jean de l écriture 2 I convergences > novembre//2012

5 SYNDICAT <<<<<<<<<<< Dépassements Il faut cesser de tromper les patients Tous les moyens sont bons à ceux qui veulent trouver des boucs émissaires, spécialement lorsque les coupables désignés sont des chirurgiens-dentistes qu il est facile de charger de tous les maux de la Terre. Médias, responsables politiques et régimes d assurance maladie ne s en privent pas. Il est temps de dire la vérité : les dépassements ne sont pas le fait de notre profession! l e grand déballage qui a marqué le débat sur les dépassements d honoraires des médecins risque de faire des victimes collatérales, puisque la ministre de la Santé aurait maintenant l intention de s attaquer au dentaire et à l optique. Nous lui conseillons et cela concerne aussi les complémentaires d éviter les approximations et les mélanges de genres car dentaire et optique n ont rien de commun. Le problème du dentaire, ce ne sont pas les «dépassements», mais la juste valorisation de nos honoraires et la prise en charge pour nos patients. Il ne faut pas confondre dentaire et optique Il est légitime que les pouvoirs publics veuillent que le reste à charge soit supportable pour les patients en dentaire comme en optique. Mais ne confondons pas les sujets : si le reste à charge demeure élevé, c est seulement la preuve évidente que notre système de protection sociale est en situation d échec. Il faut donc le réformer, et le faire avec détermination, avec des objectifs de santé publique. Les chirurgiens-dentistes ne détiennent pas les clefs. Toute forme d assimilation entre le dentaire et l optique est indigne et témoigne d une volonté de manipulation. Aucune comparaison valable ne peut être établie, sauf entre le dentaire et l ophtalmologie, toutes deux, disciplines médicales. L optique est une activité commerciale, utile et respectable, mais n est pas une pratique médicale. Le dentaire, notamment pour ce qui a trait à la prothèse, ne peut en aucun cas y être assimilé. Les chirurgiens-dentistes ne sont pas les médecins C est une vérité qu il faut marteler : les dépassements d honoraires ne concernent pas les chirurgiens-dentistes. Les conventions médicales fixent des tarifs opposables et il y a dépassement lorsque ceux-ci ne sont pas respectés. C est un simple constat sans jugement de valeur. Notre propos n est pas, bien sûr, de dénoncer ces dépassements qui ne sont que le reflet de tarifs souvent désuets et non revalorisés, ce que nous, chirurgiens-dentistes, ne connaissons que trop bien. La convention des chirurgiens-dentistes est différente. Après fourniture d un devis détaillé et accepté par le patient, des honoraires définis avec tact et mesure peuvent faire l objet d une facturation, entrant soit dans le cadre de l entente directe (actes prothétiques à la nomenclature par exemple) soit dans celui du hors nomenclature. La notion de dépassement d honoraires, comme cela fait l objet de gros titres dans la presse actuellement, ne nous concerne en aucune façon. Il est de notre responsabilité syndicale de rappeler sans cesse ces vérités et de combattre systématiquement la désinformation entretenue par ceux qui pensent avoir intérêt à maintenir l opinion publique dans l incompréhension de ce sujet. Mais justement, à qui peut bien profiter le crime? novembre//2012 < convergences I 3

6 >>>>>>>>>>> ACTU PROFESSION Brèves santé Avenant n 3 et CCAM freinage d urgence En acceptant de négocier et de signer dans la précipitation l avenant n 2 et en cherchant à imposer une nomenclature qui n a de CCAM que le nom, la CNSD a ouvert un chantier qui semble la dépasser aujourd hui! L avenant n 2 prévoyait la conclusion d un avenant n 3 avant le 31 octobre Ces derniers mois, l UJCD a alerté la profession sur l usine à gaz que la Confédération est en train de nous concocter avec «sa CCAM». Aujourd hui, les négociateurs confédéraux semblent découvrir que leur nomenclature pose plus de problèmes qu elle n en résout! CMU, oublis de nombreux actes, actes dont l avenir est incertain, application des modifications de la radiologie sont autant de sujets qu il faut traiter, et l avenant qui devait être signé prend du retard. La date de mise en œuvre de l avenant n 3 et de leur nomenclature, prévue au 1 er juillet de l an prochain, sera reportée au mieux au 1 er septembre. Les esprits malicieux ne manqueront pas de prédire que nous serons tranquilles jusqu au début 2014, et d ici là, bien malin qui pourrait prédire l avenir ce cette nomenclature LE P.L.F.S.S. OUBLIE LES FEMMES ENCEINTES Décidément l avenant n 2 à la convention dentaire cumule malchance et déconvenues! Même les mesures les plus légitimes et les plus utiles à la santé publique peinent à se mettre en place. Pour prendre les mesures instaurant l examen de prévention buccodentaire des femmes enceintes, la CNSD et l Uncam pensaient profiter du projet de loi de financement de la sécurité sociale. Mauvaise pioche! Cette proposition n a pas été retenue par le gouvernement, ni reprise par les parlementaires. C est donc par la voie conventionnelle, dans l avenant n 3, que cet examen trouvera peut-être ses conditions d application. Dernière minute : une proposition de loi n 364 a été déposée à l Assemblée nationale le 13 novembre à l initiative de plusieurs députés UMP pour rendre cet examen obligatoire! A.C.S. l UNCAM enfonce le clou! La CNSD a signé avec l Uncam un protocole qui prévoit de plafonner les prothèses dentaires et l orthodontie pour les bénéficiaires de l ACS (aide à la complémentaire santé). Elle se défend aujourd hui en imaginant que l absence de la signature de l Unocam rendrait son engagement sans objet. C est compter sans la détermination de l Uncam, qui se rappelle au bon souvenir de la CNSD dans ses 35 propositions pour 2013! L exposé des motifs de la proposition n 33 est sans ambiguïté : «Permettre la mise en œuvre d un tarif social dentaire pour les bénéficiaires de l ACS». Il prévoit «la mise en place de tarifs plafonds conventionnels, pour les mêmes prestations que celles offertes dans le cadre de la CMU-C». Le nombre de bénéficiaires de l ACS est en constante augmentation. En 2011, le plafond de ressources pour en bénéficier est passé de 20 à 26 % au-dessus du seuil de la CMU. Cela a conduit à augmenter le nombre de bénéficiaires de plus 20,8 % pour le porter à En 2012 ce plafond a été porté de 26 à 35 %! 4 I convergences > novembre//2012

7 ACTU PROFESSION <<<<<<<<<<< Le Développement Professionnel Continu (DPC) que devons-nous en penser? MARCEL PERROUX Il aura fallu quatre ans pour que le Développement professionnel continu créé en 2009 par la loi HPST puisse enfin démarrer! Il est vrai que son organisation et sa structuration relèvent d un génie créatif dont notre pays a l exclusivité! Heureusement, pour les chirurgiens-dentistes, cela devrait sans doute être plus simple, mais ce DPC risque d être un frein sérieux à l évolution de notre profession. Le DPC réorganise la formation continue des professionnels de santé, quel que soit leur mode d exercice (libéral ou salarié, individuel ou groupe, en société ou non), ou leur lieu d exercice (cabinet libéral, hôpital, centre de soins, maisons de santé, mutuelles...). Le décret du 30 décembre 2011 a défini les finalités du DPC pour notre profession : «le DPC comporte l analyse, par les chirurgiens-dentistes, de leurs pratiques professionnelles ainsi que l acquisition ou l approfondissement de connaissances ou de compétences». Le DPC est organisé autour de plusieurs organes créés à cet effet : - Un organisme gestionnaire (OGDPC). Il est commun à toutes les professions de santé et comprend un conseil de gestion entre l État et les caisses d assurance maladie, un comité paritaire et un conseil de surveillance, organisés en sections professionnelles où siègent des représentants de tous les professionnels de santé. - Un conseil scientifique indépendant (CSI) composé de représentants des sociétés savantes, des universités et du Conseil national de l Ordre. - Un collège des bonnes pratiques. Le programme de formation doit être conforme à une liste d orientations nationales arrêtée chaque année par le ministre de la Santé après avis de la CSI des chirurgiens-dentistes ou à des orientations régionales spécifiques, en cohérence avec les projets régionaux de santé des ARS. Le programme de formation doit comporter une des méthodes et des modalités validées par la Haute Autorité de Santé. Ces méthodes sont en cours de définition! Elles devraient être connues prochainement et être validées ensuite par le Collège des bonnes pratiques avant d être mises en œuvre dans notre profession. Le programme de formation doit être mis en œuvre par un organisme de DPC agréé par la Commission Scientifique Indépendante. Pour les professionnels de santé, le DPC constitue une obligation individuelle qui s inscrit dans une démarche permanente. Pour valider leur obligation de DPC, les chirurgiens-dentistes choisissent librement leurs formations parmi celles proposées par les organismes de DPC. L OGDPC délivre une attestation aux chirurgiens-dentistes justifiant de leur participation, au cours de l année civile, à un programme DPC. Il transmet simultanément, par voie électronique, les attestations correspondantes au conseil compétent de l Ordre des chirurgiens-dentistes dont chaque praticien relève. Au moins une fois tous les cinq ans, l Ordre compétent vérifie que les chirurgiensdentistes ont rempli leur obligation annuelle de formation! La Haute Autorité de Santé a résumé ainsi l esprit du DPC : «l analyse des pratiques est le moyen le plus efficace pour améliorer les comportements». Il s agit pour chaque praticien d analyser ses pratiques actuelles, faisant abstraction du décalage entre nos pratiques et ce qu elles pourraient être si nous disposions d une nomenclature moderne valorisée et prise en charge de manière équilibrée. Cela risque de conduire à la sous-estimation des besoins de formation dans des domaines trop peu pratiqués au quotidien (prévention, parodontologie, implantologie,...) novembre//2012 < convergences I 5

8 >>>>>>>>>>> humeur Les derniers arguments développés par notre ministre, d autres responsables et les médias confortent mon idée qu il est urgent de replacer la notion de soin dentaire au centre de l argumentaire syndical françois bordes Quand notre ministre évoque des difficultés d accès aux soins parce que la couronne métal coûte 170 euros au patient, on croit rêver! Je dirais même que le propos est à la limite de l insulte. Mais tant qu on parle de prothèse on colle la responsabilité sur ces «riches» dentistes, on se donne le rôle de défendeur de la population et on évite d aborder le vrai problème : comment financer des soins de qualité pour tous et justement honorés? Quand va-t-on oser affirmer que notre premier rôle, notre fierté, c est de soigner! Mais soigner, c est : 1 - faire de la prévention contre la carie, actuellement non honorée et non prise en charge sauf pour les enfants et les femmes enceintes ; et les autres? 2 - faire de la prévention contre les maladies parodontales, non honorée et non prise en charge, 3 - faire des soins conservateurs, endodontiques et chirurgicaux avec des honoraires inversement proportionnels aux critères de qualité de la HAS, de plus en plus draconiens et avec des coûts de plus en plus élevés, 4 - respecter des normes d hygiène, administratives de plus en plus lourdes, un plateau technique de plus en plus performant, 5 - mieux accueillir, écouter, informer nos patients, 6 - gérer un agenda souvent surchargé ; mais bien soigner, c est prendre du temps, des urgences Avons-nous assez de temps, je n en suis pas sûr! Démographie, quand tu nous tiens! 7 - traiter les plus démunis, car la plupart d entre nous, prend en charge les CMU, 8 - gérer nos cabinets avec des charges de plus en plus lourdes. Mais la France n a pas d argent pour augmenter les honoraires. Pourtant, quelle «niche d emplois» nous pourrions créer! Je suis volontairement provocateur quand je dis que nous nous battons pour le statut de nos assistantes, alors que le risque d en voir de moins en moins dans nos cabinets existe. Notre ministre parle de centres dentaires comme si c était la solution miracle, mais elle nous tient donc pour quantité négligeable! Et puis la prothèse. Ce sujet est notre «boulet», sur lequel nous sommes anxieux et pas toujours à l aise. Je n ose imaginer la «galère» dans nos cabinets pour expliquer notre «marge» quel que soit le mode de calcul du prix de vente! N est-il pas temps de réaffirmer que nous ne sommes pas des «revendeurs» de prothèse, qu elles pourraient diminuer en nombre et en coût si une autre politique de soins était mise en œuvre? (Ce discours est peut-être plus audible par les complémentaires que par la Cnamts?) Ne serait-ce pas aussi temps d aborder le sujet de la responsabilisation de nos patients? Je sais bien que tout ce que je viens de vous écrire, vous le savez aussi bien que moi et surtout que vous l avez déjà défendu avant moi. Alors je fais cette proposition : pourrait-on placer les soins dentaires avant la prothèse et le devis? Et puis exiger une chose qui ne coûte pas cher : la considération pour notre profession? Nous l avons encore de la part de nos patients, mais avec une telle désinformation, je doute que cela dure. Merci de m avoir lu! 6 I convergences > novembre//2012

9 humeur <<<<<<<<<<< Vol au-dessus d un nid de coucous Prônant depuis plus MONIQUE MARTY de 12 ans maintenant l évolution du métier d assistante dentaire, et rejointe dans son combat par le Conseil national de l Ordre et l UFSBD, l UJCD est très favorable à toute évolution dans ce domaine. En revanche, elle manque de s étrangler en constatant le virage à 180 de la Confédération : celleci s opposait encore à toute évolution en ce domaine lors de ses élections de mi-2012, mais n hésite pas aujourd hui sans honte aucune à parler de délégation de tâches. L UJCD-Union dentaire ne peut que se réjouir une fois de plus d avoir raison dix ans avant tout le monde, mais elle souhaite aujourd hui ne pas être dépossédée des avancées dont elle a été l initiatrice. L UJCD rappelle que l évolution du métier des assistantes est un bonus pour les chirurgiens-dentistes et une réponse partielle et ponctuelle à certains problèmes de la démographie de notre profession. NIVEAU 4 UN NOUVEAU HALL D EXPOSITION 2012 : L ADF INVESTIT TOUT L ESPACE DU PALAIS. Venez tester, comparer et acheter tous les équipements et innovations disponibles dans l univers dentaire. CONGRÈS ADF 2O12 Du 27 novembre au 1 er décembre 2012 / Palais des Congrès / Porte Maillot Du 28 novembre au 1 er décembre 2012 / Exposition internationale ADF_185x132_FU_Convergences.indd 1 01/10/12 11:20 novembre//2012 < convergences I 7

10 >>>>>>>>>>> ACTU PROFESSION De l art de bien négocier PHILIPPE DENOYELLE c Les dernières négociations conventionnelles des médecins devraient servir de leçon aux chirurgiens-dentistes et les amener à revoir leurs méthodes si la profession prétend rester dans la cour des grands. eux qui ont suivi le déroulé des négociations entre les médecins et l assurance maladie, ont compris qu il était indispensable de participer aux négociations en plaçant la barre très haut et en refusant a priori les desiderata de l UNCAM. Tous les syndicats médicaux ayant participé à ces rencontres sont arrivés avec la ferme intention d en découdre et de ne rien céder de fondamental. Malgré des séances de nuit, interminables, leur volonté n a pas été prise en défaut par l assurance maladie, et la date finale prévue initialement pour un accord n a abouti qu à un constat patent de désaccord. Ne se résignant pas à un échec, l assurance maladie a, par le truchement de son directeur général Frédéric Van Roeckeghem, décidé de jouer les prolongations le mardi suivant, admettant de fait un recul. A l issue de cette nouvelle séance de la «dernière chance», aucun des syndicats médicaux n a cédé et, en fin de matinée, le directeur de l assurance maladie constatait l échec devant l ensemble des médias réunis. C est à ce moment que, ne pouvant se résoudre à un tel échec, le gouvernement en l occurrence Marisol Touraine, ministre en charge des affaires sociales et de la santé a demandé à tous les syndicats une ultime rencontre, acceptant ainsi de revenir sur ses intentions premières en matière de sanctions et de montant précis pour les dépassements. Alors et alors seulement, les syndicats médicaux, ayant sauvé l essentiel et évité ainsi d être contraints par une loi, ont accepté de signer un protocole acceptable pour le plus grand nombre des médecins. Que s est-il donc passé lors des négociations conventionnelles concernant les chirurgiens dentistes? - La CNSD et la FSDL ont accepté d emblée de ne négocier qu un avenant, au pas de charge puisque l assurance maladie a convoqué les négociateurs à peine un mois avant les élections présidentielles. C était déjà une faute de se réunir sur ces bases. - La CNSD a participé à ce simulacre de négociations donnant d emblée des gages au directeur de l assurance maladie, expliquant à qui voulait l entendre qu il fallait à n importe quel prix signer un accord avant des élections présidentielles incertaines. - La CNSD s est engagée, entre autres, sans aucune contrepartie, à mettre en œuvre un protocole organisant le plafonnement du prix des prothèses et de l orthodontie dans le cadre d un panier réservé aux bénéficiaires de l ACS. Nous l avons tous compris! Il ne s agissait pas là de véritables négociations, mais d un accord perdant (pour la profession) - gagnant (pour l assurance maladie), avant même le début des premières discussions, au seul motif que le gouvernement risquait de changer. C est pour cela que l UJCD a refusé de participer à cette parodie. C est pour cela que l UJCD a tenté de faire comprendre aux autres syndicats qu une faille pouvait être trouvée sur la légalité même de l avenant. Si les trois syndicats représentatifs, à l instar de leurs homologues médicaux, avaient été déterminés à défendre ensemble la profession contre les projets dramatiques de l assurance maladie, un autre accord, gagnantgagnant pour la profession aurait pu être trouvé. Encore faut-il aborder les négociations comme un combat et non une capitulation 8 I convergences > novembre//2012

11 À LA UNE <<<<<<<<<<< La CCAM Non à la Classification Confédérale des Actes Médicaux Les principes fondateurs de la CCAM PHILIPPE SERGNI Depuis près de dix ans, avec le pôle nomenclature de la CNAMTS, de nombreux experts et représentants des syndicats de notre profession se sont mobilisés pour créer une nomenclature cohérente et moderne. Comment et pourquoi ce travail a-t-il été conduit? e n France, il existait avant 1996 deux «catalogues» d actes médicaux : 1) La NGAP (nomenclature générale des actes professionnels), qui était la nomenclature de la médecine ambulatoire et reste pour les chirurgiens-dentistes (sauf les praticiens hospitaliers) la nomenclature actuelle. Il s agit d une liste de libellés d actes assortis de cotations fixant les honoraires des professionnels médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux du secteur libéral. Dans les établissements privés, la NGAP était utilisée pour le calcul des forfaits de salle d opération, des forfaits de soins d environnement... Dans les hôpitaux publics et participant au service public hospitalier, cette nomenclature était utilisée pour la facturation des soins externes, la définition du niveau de prise en charge des malades, la valorisation de soins externes nécessaire aux simulations budgétaires réalisées dans le cadre du PMSI et la production de la statistique annuelle des établissements de santé. 2) Le CdAM (catalogue des actes médicaux), qui permettait de décrire l ensemble des actes réalisés lors de l hospitalisation d un patient. Il s agissait d une nomenclature des actes médicaux, publiée pour la première fois en 1985, comportant pour chaque acte un code, un libellé et un indice de coût relatif. La réglementation contraignait les établissements de soins et les professionnels à utiliser simultanément ces deux nomenclatures conçues pour des objectifs différents. De plus la NGAP, issue de la sortie de la deuxième guerre mondiale, et pour ce qui est du dentaire remaniée partiellement en 1976, était devenue totalement obsolète et inadaptée. Cela ne pouvait plus durer, et il a été décidé de tout refondre afin d obtenir un catalogue exhaustif, cohérent et unique : ainsi a été conçue la CCAM. Dans ce contexte, un groupe de travail s est réuni d avril 1994 à fin 1995 pour étudier la faisabilité d une classification commune des actes médicaux, c est-à-dire une liste unique de libellés et de codes dont le principe serait étendu, à terme, à l ensemble des professions de santé et qui permettrait : - de garantir la cohérence des systèmes d information, - de satisfaire les professionnels par l utilisation d un seul outil, - de rationaliser la maintenance de cet outil. L élaboration de la CCAM par le pôle nomenclature de la CNAMTS et par le PERNNS (pôle d expertise et de référence national des nomenclatures de santé) a été novembre//2012 < convergences I 9

12 >>>>>>>>>>> À LA UNE Les principes fondateurs de la CCAM lancée en 1996, avec le concours des sociétés savantes et des syndicats signataires. Elle a commencé sa mise en œuvre en mars 2005, avec pour objectif une CCAM à l horizon 2008 au plus tard pour les actes dentaires... LES CARACTÉRISTIQUES DE LA CCAM Objectifs - construire une nomenclature de libellés codés, commune aux secteurs public et privé, - refondre de manière globale et synchrone les honoraires médicaux afin d élaborer une nomenclature cohérente et «neutre» : gagner sa vie de la même façon quel que soit l acte effectué Propriétés La CCAM est exhaustive. Elle répertorie l ensemble des actes médicaux et dentaires techniques validés, qu ils soient tarifés ou non. La validité des actes est précisée par la société savante et confirmée in fine par l ANAES. Elle est bijective, c est-à-dire qu à un libellé correspond un code et un seul et réciproquement. Un acte pratiqué par plusieurs disciplines est décrit dans la CCAM par un libellé unique, consensuel entre toutes les sociétés savantes concernées. Elle est non ambiguë, c est-à-dire que chaque libellé définit précisément l acte auquel il correspond sans possibilité d interprétations divergentes. Elle est maniable. La CCAM doit être compréhensible par tous les utilisateurs et doit donc rester d utilisation simple. La CCAM doit être évolutive de façon à s adapter à l évolution des pratiques et techniques. Structuration 1) La CCAM est classée par grands appareils et non par spécialités. Elle comprend 17 chapitres. Nos actes appartiennent au chapitre 7 : système digestif. 2) Chaque libellé comporte la mention de deux axes obligatoires : - l action, - la topographie, et de deux items accessoires : - la voie d abord, - la technique utilisée. 3) Il y a une harmonisation systématique des termes. Les termes anatomiques de la CCAM sont par exemple ceux de la nomenclature anatomique internationale francisée. Principes La CCAM est fondée sur le principe de l acte global : chaque libellé comprend implicitement l ensemble des gestes nécessaires à la réalisation de l acte dans la règle de l art. La CCAM est conçue de telle sorte que le praticien puisse décrire son acte avec un seul code. Toutefois, il sera possible d associer des actes sous certaines conditions. L élaboration DE LA CCAM Elle a comporté trois étapes. 1) Listage : rédaction d une liste de libellés - test sur sites des libellés, - relecture par les sociétés savantes, - vérification de la conformité des libellés à la norme européenne, de la terminologie française par la commission ministérielle de terminologie et de néologie pour le domaine de la santé, - étude par l ANAES de la validité médicale des 300 actes les plus problématiques. Suite à ces étapes, on dispose d un référentiel d environ 7100 actes techniques médicaux et dentaires. 10 I convergences > novembre//2012

13 À LA UNE <<<<<<<<<<< 2) Scorage : hiérarchisation des libellés en vue d une refonte des honoraires en secteur libéral. La méthode développée vise à élaborer une nomenclature neutre, c est-à-dire dépourvue d incitations financières. L honoraire est estimé en fonction des ressources mobilisées par le praticien, d une part le travail médical qui recouvre les ressources physiques et intellectuelles que le médecin met en jeu en termes de stress, technicité, temps passé, effort mental et d autre part, les charges professionnelles. Le travail médical est hiérarchisé indépendamment de toute considération financière. Ce scorage, destiné à une cohérence «transversale» entre les différentes professions médicales, partait d une référence base 100. Chez nous c était l item HBFD021 «Exérèse de la pulpe vivante d une première prémolaire maxillaire» ; il hiérarchisait tous les actes en fonction de cet item. 3) Valorisation des items (étape finale) Il était évident depuis le début pour les participants que nous étions (l UJCD avait des représentants ès qualité au niveau des étapes tant listage que scorage) que serait l étape cruciale : - donner une valeur financière réelle à chaque acte, - indépendamment des considérations de remboursement, - et dans un contexte où la valeur existante des actes, obsolescence de la NGAP aidant, n avait aucune commune mesure avec la valeur CCAM présumée. Cette étape n a jamais eu lieu, les simulations faites en catimini par les services de la CNAMTS, ainsi qu un manque quasi-général de volonté politique, ayant effrayé autant que dissuadé les décideurs La «CCAM version CNSD» : une escroquerie intellectuelle, un mauvais coup pour la profession MARCEL PERROUX L article 5 de l avenant n 2 à la convention dentaire prévoit la mise en œuvre de la Classification commune des actes médicaux pour l activité bucco-dentaire. L UJCD dénonce l escroquerie organisée par la CNSD et les caisses, car ce n est pas la CCAM mais une tentative de faire survivre envers et contre tout une NGAP moribonde. L UJCD appelle solennellement la profession à se mobiliser pour faire obstacle à une mise en œuvre qui figerait pour des années notre exercice professionnel dans une situation insoutenable. La CNSD souhaite-elle l application de la CCAM? NON Depuis plus de 15 ans la CNSD s oppose à l application de la CCAM. Son discours officiel veut faire croire à la profession qu elle défend cette idée. Ses actes prouvent exactement le contraire. opposée en permanence à tout ce qui pourrait la faire ressembler à la CCAM, s attachant à décrire le plus précisément possible la NGAP et tentant de faire croire qu il s agissait de la CCAM en singeant ses libellés et sa codification. La CNSD veut-elle mettre la CCAM en œuvre? NON Ce que veut la CNSD, c est la NGAP rebaptisée «CCAM». Au cours des deux réunions de la Commission de Hiérarchisation des Actes Professionnels, la CNSD a veillé à ce que la nomenclature qu elle veut imposer à la profession soit le reflet fidèle de la NGAP. Avec l assentiment des caisses, et l appui de la FSDL, elle s est La CNSD souhaite-elle une réforme de notre exercice? NON La CNSD s est toujours opposée à toute réforme. Voilà dix ans, elle a tout fait pour torpiller le projet de réinvestissement de l assurance maladie (12 milliards de francs, soit près de 2 milliards d euros) destiné à mettre en œuvre une nomenclature de transition et à préparer novembre//2012 < convergences I 11

14 >>>>>>>>>>> À LA UNE La «CCAM version CNSD» : une escroquerie intellectuelle, un mauvais coup pour la profession la profession à cette réforme d ampleur. Aujourd hui la L UJCD est-elle pour l application de la CCAM? CNSD est prête à sacrifier la profession pour à peine OUI 40 millions d euros, 1000 euros par praticien soit 45 fois La CCAM est une nomenclature qui décrit avec précision la liste des actes, validés par la HAS tels qu ils moins! doivent être pratiqués dans une discipline selon les données actuelles de la science. Cette CCAM, la seule qui L UJCD a-t-elle participé à construire cette «CCAM confédarale»? NON mérite cette appellation, est moderne et évolutive. Ce L UJCD a travaillé il y a des années à la construction et n est pas le cas de la nomenclature confédérale. à la hiérarchisation de la CCAM. L UJCD a assumé sa responsabilité quand elle a découvert que la CNSD avait entrepris de détruire ce travail. Constatant que jamais l avenir de notre profession n a été aussi menacé, L UJCD a dénoncé solennellement cette démarche, a mis en garde contre ses conséquences, a annoncé qu elle s opposerait sans relâche à la mise en œuvre de cette nomenclature, et a refusé de collaborer au travail de démolition de notre exercice en marquant son opposition par une présence totalement silencieuse. UJCD : quelle CCAM pour demain? JACQUES LE VOYER Pour l UJCD, la mise en œuvre de la CCAM est une nécessité, sous réserve qu il s agisse effectivement de la CCAM et qu elle s inscrive dans un contexte de reforme globale de notre exercice. La mise en œuvre de la CCAM doit être l occasion de : Décrire un exercice moderne avec des libellés précis et évolutifs, Refondre la valorisation des actes, Réformer la prise en charge, Valoriser et garantir notre mission de santé publique. Un outil qui crée une dynamique sur notre exercice Toute nomenclature oriente la pratique médicale car elle a vocation à retracer les actes dont la réalisation est possible. Chaque modification, chaque nouvelle introduction ont un impact sur l activité de la profession concernée. En chirurgie dentaire, l absence de mise à jour de la NGAP pendant des années fait que chaque modification de la nomenclature entraîne une adaptation très importante de nos pratiques. L introduction par l UJCD des scellements de sillons et des inlays-cores l a prouvé. 12 I convergences > novembre//2012

15 À LA UNE <<<<<<<<<<< Un exercice moderne avec des libellés précis et évolutifs La CCAM doit décrire l exercice selon les données actuelles de la science. Chaque libellé doit correspondre un seul acte. Réciproquement, un acte ne peut renvoyer que sur un seul libellé. La CCAM doit être compréhensible pour être facilement mise en œuvre. Refondre la valorisation des actes Les honoraires de tout acte quel qu il soit doivent permettre au praticien de gagner sa vie de manière équilibrée. Aucun acte ne saurait avoir une valeur inférieure à la consultation. La valorisation des actes doit permettre une pratique qui repose sur le seul choix thérapeutique dans l intérêt du patient et mettre un terme à la compensation qui régit notre pratique actuelle. C est indispensable pour l avenir. Demain il y aura moins de prothèses et plus de prévention, plus de maintenance. Réformer la prise en charge La CCAM, convenablement valorisée, doit favoriser la prévention et les soins précoces, et notamment permettre d apporter à chacun de nos concitoyens une réponse à ses besoins de santé, sans exclure ses demandes spécifiques en termes d esthétique et de choix éclairé dans les options thérapeutiques qui s offrent à lui. Le reste à charge sur les actes essentiels doit être accessible à tous. Le champ concurrentiel de l assurance maladie complémentaire ne doit pas être pénalisant pour la santé des patients. L intervention de l assurance maladie obligatoire doit s inscrire dans une vision de santé publique. L intervention de l assurance maladie complémentaire doit être coordonnée avec celle de l assurance maladie obligatoire et être sanctuarisée par le texte conventionnel. UN EXEMPLE CARICATURAL : L ENDODONTIE Illustrissimo - Jan van Der Veken La CCAM doit être exhaustive, bijective, non ambiguë, maniable et évolutive. La nomenclature confédérale n est pas exhaustive. Il n y a pas de libellés pour la valorisation du traitement des seconds canaux des monoradiculées et de la prise en compte des quatrièmes canaux des molaires. Les reprises de traitements canalaires ont été supprimées des libellés. La codification de ces actes ne répondra en rien aux concepts fondateurs de la CCAM. La nomenclature confédérale n est pas bijective. L obturation d une reprise de traitement et l exérèse d une pulpe non vivante et leurs obturations renverraient aux mêmes libellés. La nomenclature confédérale est ambiguë et n est pas maniable. La désobturation endodontique devra-t-elle être considérée comme un acte hors nomenclature (honoraires soumis à entente directe) ou renvoyer aux seuls libellés de l exérèse du contenu non vivant d une dent (avec des honoraires opposables)? La nomenclature confédérale n est pas évolutive. Elle ne tient pas compte de la réalité de l évolution de nos pratiques quotidiennes. Cette nomenclature archaïque ne vise qu un seul but : assurer une transposition fidèle de la NGAP! En endodontie, pas un seul libellé n est sorti indemne de l opération de déconstruction menée par le CNSD ; aucun acte n est conforme à ceux décrits par les experts. Ils ont été soit corrigés, soit modifiés soit créés de toutes pièces. En procédant ainsi nous continuerons de codifier une endodontie qui date du siècle dernier! La nomenclature que veut nous imposer la CNSD est à l opposé des concepts de la CCAM. Cette nomenclature CNSD, ce n est pas la CCAM! novembre//2012 < convergences I 13

16 >>>>>>>>>>> À LA UNE UJCD : quelle CCAM pour demain? Commission de Hiérarchisation des Actes Professionnels (CHAP) Séance du 27 septembre 2012 Valoriser et garantir notre mission de santé publique Une nomenclature équilibrée doit permettre à chaque professionnel de faire des choix thérapeutiques pour la bonne santé de ses patients. Par sa structure et les actes qu elle décrit, la CCAM doit créer une rupture avec l existant ; elle a vocation à orienter l évolution des pratiques. Une nomenclature moderne doit permettre l évaluation des pratiques et aider le praticien à définir ses choix de formation. Une nomenclature équilibrée doit permettre à chaque professionnel de faire passer un message de santé publique. Avec l UJCD, dites NON à l application de la CCAM / CNSD NON à la CCAM/CNSD qui impose une charge de travail sans contrepartie : L UJCD soutient-elle l application de la nomenclature CNSD? NON Pour une hiérarchisation, l UJCD aurait toutes les raisons d applaudir à cette réforme, car elle y est résolument favorable, mais la ficelle est trop grosse! La méthode employée par la CNSD et les caisses est à l opposé de ce que l UJCD défend depuis des années. En deux réunions de la Commission de hiérarchisation des actes professionnels a validé les libellés et la hiérarchisation d une nomenclature que la CNSD voudrait imposer à la profession Déclaration de l UJCD Union Dentaire L UJCD Union dentaire appelle de ses vœux le remplacement de la NGAP par la CCAM. Elle constate que la nomenclature qui nous est proposée aujourd hui est une transposition de la NGAP et déplore qu elle n ait de CCAM que le nom. Elle déplore que l esprit de la CCAM soit ainsi dévoyé. L UJCD affirme qu en procédant ainsi notre profession manquerait une occasion historique d initier une réforme de notre mode d exercice. Après avoir étudié attentivement les documents qui nous ont été transmis, l UJCD porte un regard très critique sur leur contenu. Elle dénonce les libellés retenus, leur valorisation et les règles de leur prise en charge, qui restent calqués sur l actuelle NGAP. L application de cette nomenclature sanctuariserait la situation caricaturale de notre exercice professionnel. La nomenclature présentée est incomplète. En outre elle ne prend pas en compte l évolution des pratiques professionnelles. Plus grave encore, elle réduit le champ des conditions de prise en charge de certains actes. En conséquence, l UJCD - Union Dentaire se prononcera contre l adoption de la CCAM telle qu elle est soumise à notre approbation lors de la présente séance. Elle marque sa désapprobation par une présence silencieuse en ne participant pas aux débats. 14 I convergences > novembre//2012

17 A LA UNE <<<<<<<<<<< Avenant n 2 un devis au coût exorbitant! HERVÉ BAELDE Les faits le démontrent : qui peut encore croire que la CNSD a défendu la profession en signant l annexe VII de l avenant n 2, relative au devis conventionnel? Analyse de ce qu il faut bien qualifier d échec complet. Information au patient : échec L objectif du devis-type est tracé par le préambule de l avenant : un souci de transparence et d amélioration de l information. Le résultat va exactement dans le sens opposé. Pour tenter de masquer sans succès le coût des éléments prothétiques, la CNSD est allée bien au-delà du cadre de la loi en inventant la notion de «charges de structure». La notice explicative qui doit figurer au dos du devis ne fait que lister le nom des colonnes. Il en résulte un document incompréhensible et impossible à expliquer aux patients. Comment, par exemple, un titulaire et son collaborateur libéral pourraient-ils expliquer qu à honoraires identiques, leurs devis soient différents pour les prestations associées et les charges de structure? Comment une telle erreur a-t-elle pu échapper aux responsables de la Confédération? Cela ne s explique que par une négociation menée dans la hâte afin de signer coûte que coûte. Devis applicable à tous : échec Ce devis fait appel aux données de la 2035 de l année N-2. Il est donc légitime de s interroger sur la durée de validité du document fourni au patient. Comment justifier qu un devis réalisé le 30 décembre puisse être différent de celui du 2 janvier alors que le montant des honoraires reste inchangé? Ce devis ne peut pas être rempli par les praticiens en début d activité, ni par ceux exerçant en société. Comment soutenir que le principe d égalité de traitement entre tous les praticiens est respecté? Mode de calcul : échec Une colonne est censée informer le patient du montant non remboursable par l assurance maladie obligatoire. Le calcul proposé est malheureusement faux : il propose de soustraire la base de remboursement de l assurance maladie obligatoire du montant total des honoraires. Mais, sauf à imaginer que l assurance maladie rembourserait 100 % de cette base, le ticket modérateur reste à la charge du patient et des complémentaires. Dissimuler le prix d achat de nos prothèses : échec Plus grave encore, la CNSD a mis notre exercice dans une situation inextricable et l UJCD a alerté toute la profession sur les dangers de ce devis. Il cherche à dissimuler le prix d achat de nos prothèses, mais celui-ci peut être retrouvé par un calcul simple. Comment les négociateurs de cet avenant on pu commettre une telle faute? Vous devez savoir que, lors des débats sur la loi Fourcade, toutes les organisations syndicales sans exception dont, évidemment, la CNSD ont adopté la seule position alors acceptable : informer sur le prix de vente et les prestations associées. Il est indispensable de corriger le tir : il faut sans délai tout remettre à plat et négocier une nouvelle convention qui protège les intérêts de la profession. Ce n est que dans ce cadre qu un devis digne et convenable pourra trouver sa place novembre//2012 < convergences I 15

18 3 rue Kepler PARIS Délégation de Pouvoirs publics Délivrance d'un Certificat de bonne conduite Engagement de bonne conduite Formation, information et surveillance Compétence et savoir- faire Efficacité Réactivité Pédagogie

19 À LA UNE <<<<<<<<<<< Refonder, revaloriser, réformer... une nouvelle convention s impose! JACQUES LE VOYER L ouverture au tripartisme de la négociation sur la convention dentaire a créé une opportunité historique que l assurance maladie obligatoire n a pas su saisir. L UJCD est à l origine du tripartisme conventionnel qu elle appelait de ses vœux depuis La loi fait aujourd hui de l Unocam un partenaire conventionnel de plein droit au même titre l Uncam. À nouvelle organisation, nouvelle convention, tel est le sens de notre combat syndical. q uelle que soit la suite que le Conseil d État donnera au recours en annulation introduit par l UJCD contre l avenant n 2 à la convention dentaire, la négociation d une nouvelle convention devra être ouverte car ce texte est inapplicable dans les faits. Même les signataires de l avenant s en rendent compte aujourd hui. Notre syndicat entend s appuyer sur l ouverture de nouvelles négociations, réellement tripartites, afin de réformer en profondeur la valorisation des honoraires bucco-dentaires et les conditions de leur prise en charge afin de sortir de l impasse économique qui pèse sur notre exercice professionnel et pénalise en premier lieu nos patients. Depuis plus de vingt ans, l UJCD-Union dentaire reste fidèle à son message : refonder le système conventionnel, revaloriser les actes de soins et la prévention, réformer la prise en charge. Pour notre syndicat c est un impératif médical mais aussi social. La santé est un droit, dont la santé bucco-dentaire ne saurait être exclue. La préserver est le devoir que la société nous a confié collectivement. En effet, malgré une amélioration relative qu il serait absurde de contester, l état bucco-dentaire moyen de nos concitoyens reste très inférieur à ce qu il devrait être aujourd hui compte tenu des connaissances scientifiques. Les soins dentaires constituent le premier poste de renoncement aux soins, toutes pathologies confondues, comme le montrent de nombreuses études (voir, en particulier, les études du CREDES et de l IDRESS). L assurance maladie obligatoire et les financeurs complémentaires, en se satisfaisant d une situation pourtant intolérable, ont participé à cette acceptation tacite d une déliquescence du secteur dentaire, devenu au fil novembre//2012 < convergences I 17

20 >>>>>>>>>>> À LA UNE Refonder, revaloriser, réformer... une nouvelle convention s impose! REFONDER LE SYSTÈME CONVENTIONNEL La rénovation du cadre conventionnel, et la redistribution des rôles qui doit en découler pour les régimes d asdes années le lieu d enjeux essentiellement financiers où les considérations de santé occupent, c est un constat, une place de plus en plus restreinte. Bien qu elle ait subi et qu elle subisse chaque jour cet état de fait, la profession ne peut s exonérer de toute critique, en particulier parce qu elle a accepté que se concluent des accords tarifaires avec les financeurs complémentaires alors même que le cadre conventionnel, fondamentalement inchangé, contribuait à renforcer le poids des contraintes économiques par rapport aux besoins de santé. L EXCEPTION DENTAIRE La prise en charge est évidemment un facteur déterminant de l accès aux soins dentaires. Là encore, notre secteur d activité présente des traits singuliers qui le placent à l écart des conditions de prise en charge «de droit commun» appliquées aux autres domaines de la santé. Sur ce plan, les soins dentaires ont été volontairement délaissés par l assurance maladie, qui s est désengagée chaque année davantage pour en arriver à une Illustrissimo - Jan van Der Veken situation véritablement extraordinaire, c est-à-dire anormale, qui se caractérise globalement par «la règle des trois tiers», assurance maladie obligatoire, assurance maladie complémentaire et reste à charge des familles, sans équivalent dans aucune autre profession de santé. Encore faut-il relever que cette «règle des trois tiers» ne fait qu exprimer une moyenne comptable qui masque de fortes disparités entre les patients en fonction de la catégorie socio-économique à laquelle ils appartiennent. Ainsi, les plus aisés peuvent, par le jeu de couvertures complémentaires larges, approcher 100 % de prise en charge globale, alors que ceux qui disposent de ressources les plaçant juste au-delà du seuil d application des différents dispositifs d aide renoncent très souvent aux soins en raison d un reste à charge excessif compte tenu de leurs capacités financières. S agissant des couvertures maladie complémentaires, les études du CREDES puis de l IRDES ont mis en évidence un facteur supplémentaire dans l inégalité d accès aux soins entre les titulaires de couvertures mises en œuvre dans le cadre de contrats de groupe et les adhérents individuels à des contrats d assurance complémentaires. Sur le plan de la satisfaction des besoins de santé, et aussi sur celui de l équité sociale, une telle situation est insupportable, car l importance du reste à charge détourne un trop grand nombre de nos concitoyens des soins dentaires que nécessiterait pourtant leur état. Elle est également dangereuse à terme, en donnant aux financeurs complémentaires une importance que nous estimons excessive, car elle place ceux-ci dans une position d arbitres de fait pour l ensemble du système de distribution des soins dentaires. Pouvant faire pression à la fois sur les chirurgiens-dentistes et sur les patients, ils déterminent in fine la démarche de ces derniers sur la base de critères uniquement financiers. Leur nouveau statut de partenaire conventionnel doit être l occasion d une refondation du système de financement des soins dentaires dans le cadre d une convention entièrement rénovée, qui organise la globalisation des fonds consacrés au financement des besoins essentiels. 18 I convergences > novembre//2012

21 À LA UNE <<<<<<<<<<< surance maladie, impliquent aussi de recourir à des outils adaptés : la Classification Commune des Actes Médicaux nous semble être l un des principaux instruments à utiliser pour cela. La CCAM dont nous voulons la mise en œuvre doit en premier lieu rompre avec la séparation actuelle entre «soins» et prothèses, et considérer l ensemble des actes y figurant comme des réponses thérapeutiques différenciées, adaptées aux besoins de santé des patients. Ceci garantit sa pertinence médicale et sa cohérence lorsqu il s agira de regrouper des actes, par exemple pour définir ceux relevant du concept de «soins essentiels», financés dans le cadre de fonds globalisés. La CCAM envisagée par l avenant n 2 à la convention dentaire ne répond en rien à cette finalité. La transposition fidèle de la NGAP risque de sanctuariser une situation préjudiciable à tous. L UJCD est attachée à l esprit de la CCAM qui a fait l objet de nombreux travaux pour que chaque acte y trouve une définition précise et complète. Dans l esprit de ses pères fondateurs, la CCAM présente et doit présenter les caractères suivants : - elle s appuie sur un listage clair et précis des actes effectués au cabinet dentaire, afin de s approcher de l exhaustivité de la pratique quotidienne. En outre, elle doit introduire dès sa mise œuvre les données actuelles de la science, qu elle devra pérenniser grâce à son caractère évolutif, - elle est descriptive, puisque chacun des actes ainsi listés correspond à une méthode et à l utilisation d un plateau technique, - elle doit faire l objet d une juste valorisation, traduction financière des moyens et ressources mobilisés pour accomplir chaque acte. Cette valorisation présente un caractère objectif, car elle résulte d une appréhension réaliste des composantes qui sont incorporées dans l acte : temps moyen de réalisation selon une procédure reconnaissant l acte comme étant de qualité, plateau technique, prise en compte de l investissement spécifique nécessaire, conditions d exécution (stress, difficulté, pénibilité...). Par suite, tous les actes inclus dans la nomenclature constituent un référentiel généralisé, la CCAM ainsi définie permettant de dépasser l opposition actuelle entre soins et prothèses pour constituer un ensemble cohérent, représentatif de l activité du cabinet dentaire. S ils sont nécessaires, ces critères ne sont cependant pas suffisants pour faire de la CCAM un ensemble universellement opérant. En effet, il convient d appliquer à cette construction deux principes fondamentaux touchant à la valorisation, sachant que celle-ci doit être indépendante du contexte économique caractérisant le demandeur de soins dentaire : - d une part, reconnaître que l acte réalisé est effectivement un acte thérapeutique, et garantir l intégrité de la CCAM contre toute forme de démembrement, - d autre part, établir une dissociation entre la valeur d un acte et les conditions de sa prise en charge (nature du financeur, quotité ou valeur de la prise en charge). En effet, la prise en charge est fonction des politiques de santé éventuellement définies ainsi que des capacités contributives des différents financeurs, lesquels peuvent intervenir soit dans le cadre de droit commun (assurance maladie obligatoire et autres financeurs apportant un financement réellement complémentaire), soit dans le cadre d un marché concurrentiel, organisé par novembre//2012 < convergences I 19

22 >>>>>>>>>>> À LA UNE Refonder, revaloriser, réformer... une nouvelle convention s impose! exemple sur des conditions spécifiques de prise en charge correspondant aux actes d une nature spécifique. Ainsi, cette nomenclature doit-elle rompre avec l opacité actuelle en établissant la transparence dans la constitution du coût des soins, préalable indispensable à l exercice effectif par les chirurgiens-dentistes de leur mission de thérapeutes et à la fin des interventions «en aveugle» de la part de l ensemble des financeurs santé. Cette organisation rénovée servira de base à la définition de relations nouvelles entre les différents acteurs : patients, praticiens, caisses d assurance maladie et financeurs complémentaires. SOLVABILISER LA DÉPENSE PAR UN FINANCEMENT RÉNOVÉ Selon la DREES, dans les comptes nationaux de la santé 2010, de 2005 à 2010, la prise en charge des soins dentaires a évolué de la manière suivante : - la prise en charge socialisée (AMO, État, collectivités locales et CMU-C) a baissé de 0,3 % passant de 36,3 % à 36 % de la dépense totale, - la prise en charge par l AMC a augmenté de 2,7 % passant de 35,8 % à 38,5 % des honoraires totaux (19,6 % par les mutuelles et 18,9 % par les sociétés d assurance et les institutions de prévoyance), Sur cette période, la part restant à la charge des patients a baissé de 2,4 % passant de 27,9 % à 25,5 %. Ces chiffres appellent deux réflexions. La part prise en charge par l assurance maladie complémentaire a dépassé celle de l assurance maladie obligatoire. Au-delà des chiffres, cette inversion de tendance accentuée par un investissement croissant des complémentaires risque à terme de remettre en cause le rôle pivot de l assurance maladie obligatoire dans notre système de soins. Cette situation s écarte significativement du domaine commun. Le secteur dentaire reste le parent pauvre de la santé en France, puisque l ensemble de la dépense totale était pris en charge par l assurance maladie à 73,60% alors qu elle n était que de 34,75% pour notre secteur d activité, illustrant ainsi la survivance de ce que nous appelons l exception dentaire. Pour l UJCD, une vision rétrograde consisterait à tenter de sauver notre système de prise en charge à bout de souffle en se fondant exclusivement sur l enveloppe actuellement disponible de l assurance maladie obligatoire. Depuis des années les partenaires sociaux appelés à négocier la prise en charge des honoraires dentaires dans les conventions se heurtent à ce carcan figé. Dans la plupart des cas, c est cette répartition qui sert de base exclusive au remboursement des complémentaires. Pour asseoir une réforme durable l UJCD propose d élargir les bases de cette répartition, en réformant la structure de la prise en charge. À cette fin, elle propose de s appuyer sur la dynamique créée par un tripartisme volontariste en regroupant les enveloppes suivantes : - celle de l assurance-maladie obligatoire (2,9 Mds ), - une partie de celle l assurance maladie complémentaire, constituée par le ticket modérateur (1,3 Mds ) et celle sur laquelle la concurrence ne s exerce pas (1 Md ), soit un total de 2,3 Mds, - celle de la prise en charge d État (CMU-C, AME...) et des collectivités territoriales (0,2 Mds ). La globalisation de ces différentes dotations et leur affectation au financement des soins essentiels permettrait de définir un nouveau champ de négociation (schéma ci-dessous). Champ de négociation Actuel : 3,1 M Futur : 5,5 M AMO 3,1 Mds (36%) Hors champ de négociation AMC + reste à charge AMO 3,1 Mds (36%) Ticket modérateur 1,3 Mds Hors concurrence 1,1 Mds 5,4 Mds (64%) Hors champ de négociation 3 Mds (64%) 20 I convergences > novembre//2012

23 À LA UNE <<<<<<<<<<< AMO contre AMC ou AMO avec AMC? Malgré une conjoncture économique tendue, l UJCD- Union dentaire réclame la mise en place d un plan d urgence pluriannuel de réinvestissement pour la chirurgie dentaire, visant à une amélioration notable de la prise en charge des actes opposables de la chirurgie dentaire, afin de rapprocher notre domaine d activité des autres secteurs de la santé et accompagner cette réforme. Les partenaires de la convention dentaire auraient alors la perspective d une enveloppe de negociation de plus de 5 milliards d euros. De nouvelles règles de prise en charge coordonnées entre assurances maladie obligatoire et complémentaire seraient alors définies selon les modalités suivantes : Une liste des actes essentiels au maintien d une bonne santé dentaire serait établie et prise en charge à 100% entre les régimes d assurance obligatoire et complémentaire. Ces actes répondant aux besoins de santé ne feraient pas obstacle aux demandes spécifiques des patients (exigences esthétiques, alternatives thérapeutiques, etc.). A l instar des taux de remboursements liés à la classification des médicaments en fonction du service médical rendu, la prise en charge des actes par l assurance maladie obligatoire pourrait être définie en fonction des besoins de santé publique, introduisant ainsi une rupture avec un règlement «aveugle» à 70 % du tarif de responsabilité de tous les actes. Afin de ne pas déstabiliser brutalement l économie générale des cabinets dentaires, l évolution de la valeur des actes vers un niveau d honoraires opposables équilibré économiquement se réaliserait par paliers successifs sur la durée d une convention. Concomitamment à la réévaluation des soins opposables et seulement à cette condition, une modération des honoraires des actes prothétiques et orthodontiques (dont la base de prise en charge serait réévaluée) pourrait être déterminée. Hormis la reconnaissance de l excellence, dont les modalités devront être définies, les actes de soins conservateurs et chirurgicaux resteraient opposables. L observatoire de la santé bucco-dentaire garantirait le respect de cette évolution par les parties conventionnelles. Enfin les conditions du réinvestissement et des revalorisations ultérieures de la valeur des actes de l ensemble des bases de l AMO seraient sanctuarisées par la loi, afin de garantir à toutes les parties concernées le respect de cet ensemble de règles. Certes, le chemin sera long et ardu avant que la profession ne parvienne, en préservant ses propres équilibres, à cette nécessaire refonte de notre système de soins. Nous considérons, à l UJCD, qu il est de notre devoir et de notre responsabilité de tout mettre en œuvre pour y parvenir, y compris en utilisant des moyens juridiques, comme nous l avons fait pour l avenant n 2. Chaque consœur et chaque confrère doit savoir que, pour ce projet comme pour tous ceux que porte notre syndicat, l unique finalité de l UJCD-Union dentaire est de les défendre dans les respect des idées et des valeurs humanistes sur lesquelles se fonde notre action Illustrissimo - Jan van Der Veken novembre//2012 < convergences I 21

24 >>>>>>>>>>> À LA UNE L exercice dentaire au féminin muriel wagner Illustrissimo - Jan van Der Veken Le métier de chirurgien-dentiste a longtemps été à prédominance masculine. Mais depuis les années 70, les femmes ont fait une percée au sein de la profession. Qu implique cette féminisation? Existe-t-il une spécificité de l exercice au féminin? Pourquoi certaines de nos consœurs délaissent-elles l exercice libéral? L UJCD prend acte de cette nouvelle donne démographique et propose des mesures de protection sociale pour toutes les femmes chirurgiensdentistes. 22 I convergences > novembre//2012

25 À LA UNE <<<<<<<<<<< même au-delà de 50 ans, quand les enfants sont plus grands, elles travaillent en moyenne de 4 à 6 heures de moins par semaine dans leur cabinet. Les consœurs qui n ont pas eu d enfants effectuent quant à elles le même nombre d heures que leurs homologues masculins. a u 1 er janvier 2012 (source Drees), les femmes chirurgiens-dentistes représentent 39,7% des praticiens ; en libéral, elles sont 37,6%. Cette répartition est appelée à évoluer très rapidement dans les années qui viennent, car sur les bancs de la fac les étudiantes sont 70% ; elles représentent 61,5% des moins de 30 ans, et 54,5% des ans. Au-delà, les hommes sont plus nombreux que les femmes. Les consœurs ont donc un rôle important dans l avenir et l évolution de l exercice libéral. Quelle est la spécificité de cet exercice au féminin? Exercice libéral ou mixte % de femmes % de femmes 37,6 Cabinet individuel...36,9 Cabinet de groupe...40,4 Exercice en société...34,0 Soins et prévention...44,4 Organismes SS...40,0 Chez les salariés, les femmes représentent 56,1% des chirurgiens-dentistes ; elles s orientent vers le salariat essentiellement au début de leur exercice, avant 30 ans. Depuis le siècle des Lumières, la société française reconnaît aux femmes le droit de penser ; et depuis les années EXERCICE LIBÉRAL : IL FAUT Y CROIRE Or les praticiennes rencontrent les mêmes difficultés que leurs confrères. Aujourd hui, les charges d un cabinet dentaire représentent 65 % des recettes. A leur retraite, elles sont d autant plus lésées qu elles ont moins travaillé, surtout en début d activité pour élever leurs enfants, et qu elles ont demandé parfois des réductions de cotisations pour s en sortir. «J ai dû anticiper ma retraite deux ans auparavant compte tenu des charges sociales lourdes. Je n ai pas pu revendre ma clientèle et au bout du compte, il ne s est pas avéré avantageux pour moi de racheter mes points non acquis au début de mon activité» nous explique Micky, jeune retraitée d Ile-de-France. Quand les enfants sont petits, le travail en libéral, qui implique des horaires contraignants pour une rentabilité suffisante, n est pas compatible avec un mode de garde collectif. La praticienne doit «jongler» entre son travail et sa vie familiale. «J ai choisi l exercice libéral» nous raconte Béatrice, chirurgien-dentiste en Vendée, «car il y avait une opportunité à Belleville, mon mari s installant à La Roche. L avantage est de pouvoir choisir ses jours de travail surtout en association et de prendre plus de vacances pour profiter des enfants et compenser les horaires tardifs. Mon chiffre d affaires s en ressent. Ce serait plus simple pour moi d être salariée trois jours par semaine mais c est difficile à trouver dans le secteur». d après-guerre celui de travailler. Leur salaire devient une part importante des revenus du foyer. Mais aujourd hui, elles se chargent toujours de 67% des tâches domestiques et de celles liées aux enfants. De ce fait, LA MATERNITÉ EST UN MOMENT CRITIQUE Plus d une consœur sur deux sera concernée par la maternité dans les années à venir. La faible protection sociale, notamment celle en relation avec la maternité, constitue le principal motif de renoncement à l exercice libéral (enquête MG France 2011). La couverture maternité est nettement insuffisante pour assurer le maintien de l équilibre économique du cabinet. Par ailleurs, la praticienne ne prend jamais 16 semaines de congés maternité comme les salariées, d où une fatigue accrue et une reprise d activité difficile avec une baisse des revenus à la clé. Elle a de plus en plus de difficultés à trouver un(e) remplaçant(e) et craint pour le suivi de ses patients. Si elle est collaboratrice à titre libéral, elle n a pas à supporter les charges fixes du cabinet. Le «hic», c est novembre//2012 < convergences I 23

26 >>>>>>>>>>> À LA UNE que les charges sociales sont calculées sur l année précédente et ne l incitent pas à choisir ce mode d exercice au moment de la maternité. La situation se complique en cas de grossesse pathologique. «J ai toujours voulu être dentiste» nous dit en souriant Sonia, installée à Toulouse. «Le libéral m a permis une certaine liberté dans mon choix de lieu d exercice (j ai pu exercer dans différents endroits et du coup voyager), de mon emploi du temps (l aménager pour ma famille), de mon activité (faire des formations, créer un cabinet à mon image). Mais j ai beaucoup trop de charges! Nous ne sommes plus des soignants mais également des chefs d entreprise» conclut-elle, réaliste. CE QUE L UJCD PROPOSE Notre syndicat, l UJCD-Union dentaire, a pris conscience de la féminisation de la profession et de l urgence à proposer des mesures concrètes pour la protection sociale des femmes chirurgiens-dentistes libérales. L UJCD demande au ministère des Affaires sociales et de la santé et au ministère des Droits des femmes : - Pour la maternité : l instauration d un contrat de remplacement salarié avec exonération partielle, voire totale des charges patronales si le(a) remplaçant(e) est retraité(e) (contrat génération) ; l imposition des indemnités et allocations versées au titre de la maternité dans le régime fiscal des salariées et non des BNC ; le fractionnement du congé paternité ; l intégration dans le PLFSS de l avantage supplémentaire maternité (ASM), pour les femmes installées (égal à la moitié du plafond mensuel de la Sécurité sociale, environ la valeur d un SMIC brut). - Pour la retraite : la validation du «projet de décret relatif à la validation des trimestres de réduction de cotisations antérieures au 1 er janvier 2004 au titre du régime de base». Quand les praticiennes ont choisi la possibilité de demander une diminution de cotisation, les trimestres travaillés bien au-dessus d un SMIC n apparaissent pas sur leur relevé de carrière et les pénalisent par rapport aux salariées. L Association de gestion agréée des professions de santé (AGAPS) offre sur demande à ses adhérents un audit de protection sociale. L UJCD guide nos consœurs dans le choix de leur contrats d assurance et prévoyance. Elle se propose aussi de les conseiller dans leur choix d installation. L avenir, comme pour les infirmières, sages-femmes ou avocates libérales est sans doute l exercice de groupe. A l instar du Barreau de Paris, une prestation maternité versée dans le cadre d un contrat collectif obligatoire serait souhaitable. Nous proposons le même dispositif au niveau des ARS. La spécificité de l exercice au féminin existe dans la mesure où nos consœurs occupent une place importante dans la vie familiale. Elle conduit les femmes chirurgiens-dentistes à s orienter davantage vers le salariat. L UJCD-Union dentaire propose des mesures concrètes de protection sociale et s engage à tout mettre en œuvre pour un exercice libéral serein des praticiennes depuis le début de leur vie professionnelle jusqu à leur retraite, aux côtés de leurs confrères ans et + 65 à 69 ans 60 à 64 ans 55 à 59 ans 50 à 54 ans 45 à 49 ans Pourcentage de chirurgiens-dentistes selon l âge et le sexe. 40 à 44 ans 35 à 39 ans 30 à 34 ans - de 30 ans 24 I convergences > novembre//2012

27 À LA UNE <<<<<<<<<<< Le rôle et la place de l assistante au sein de l équipe du cabinet dentaire sont prépondérants Statuts ou statues? Depuis plusieurs années, l UJCD mène une réflexion prospective sur le rôle et les fonctions des personnels des cabinets dentaires. L équipe dentaire doit en effet évoluer pour répondre demain aux besoins de santé bucco-dentaire de la population. Où en sommes-nous aujourd hui de la réflexion de l UJCD, où en est la profession? JANIG BRUCHIER novembre//2012 < convergences I 25

28 >>>>>>>>>>> À LA UNE L assistante dentaire aujourd hui Les chirurgiens-dentistes considèrent l emploi de leurs assistantes dentaires comme le plus polyvalent des emplois possibles au sein de leur cabinet. Les missions prioritaires de l assistante relèvent principalement de leur «cœur de métier» : le travail à quatre mains, la stérilisation, l asepsie, la gestion des déchets, la gestion des stocks, l information à l hygiène bucco-dentaire. Si le praticien n emploie pas de secrétaire ou de réceptionniste, elles ont aussi une activité administrative significative : tenue de l agenda, gestion du fichier patients, courrier, facturation Dans un contexte où la démographie professionnelle est marquée par la diminution du nombre de chirurgiens-dentistes, la baisse du temps de travail moyen (donc du nombre d heures de production) et les impératifs d un plateau technique de plus en plus sophistiqué, les charges à la hausse et les tâches de gestion qui s alourdissent entrainent la nécessité de rechercher des gains de productivité en optimisant la gestion du temps de travail au fauteuil et celui du personnel. Il est de fait beaucoup plus intéressant d employer du personnel polyvalent. La multiplicité des tâches de l assistante et l absence totale de perspective de carrière font que beaucoup d assistantes dentaires se tournent vers d autres orien tations professionnelles. Par ailleurs, la fermeture de bon nombre de cabinets sans repreneur dans des zones qui se désertifient médicalement les poussent fréquemment vers le chômage. L accroissement de la demande de soins préventifs et curatifs va exiger plus de disponibilité. Quel que soit le numerus clausus, il devient de plus en plus difficile de répondre aux besoins et aux demandes des patients. L évolution du métier d assistante dentaire, source d emplois, a pleinement vocation à répondre à cette problématique. Tout en palliant la perspective d insuffisance numérique des chirurgiens-dentistes, elle pourrait permettre, par une adaptation raisonnée, d améliorer l offre de soins pour toute la population, y compris dans les régions déficitaires en cabinets. L UJCD OUVRE DES VOIES PROSPECTIVES Depuis plus de dix ans, l UJCD a fait de l évolution du statut des assistantes l un de ses dossiers prioritaires. Très tôt notre syndicat a osé briser un tabou en affirmant qu il était favorable à leur inscription au code de la santé publique, voire à envisager la délégation de tâches dans des conditions précises. En effet, s il est exclu de créer un métier d hygiénistes autonomes, l UJCD s est depuis longtemps déclarée ouverte à leur confier la réalisation de certains actes thérapeutiques sous le contrôle du praticien et au sein du cabinet dentaire dont elles resteraient les employées. Initialement, l UJCD a dû faire face à l opposition de la majorité des responsables de la profession. Par la qualité de ses arguments, elle a su convaincre les responsables de l UFSBD puis ceux du Conseil national de l Ordre de militer à ses côtés afin d obtenir des parlementaires l inscription du métier d assistante dentaire au code de la santé publique. 26 I convergences > novembre//2012

29 Offre Professionnels Prendre ensemble de l avance pour sécuriser vos revenus futurs. L offre Professionnels HSBC est conçue pour les Professions Libérales (1) et particulièrement celles de Santé. Elle place le conseiller professionnel au coeur de votre relation avec HSBC et répond à vos besoins spécifiques tels que la protection de vos revenus futurs et le maintien du niveau de vie de votre famille. Venez en parler avec un conseiller et découvrez nos offres exclusives : «La Retraite» (2) qui garantit une rente connue dès la souscription (3) et transmissible. Atoll Prévoyance (4) qui s ajuste parfaitement pour compléter votre régime obligatoire. Prenez rendez-vous avec l un de nos conseillers En agence (5) (1) Offre valable pour les professions libérales indépendantes et entrepreneurs individuels. (2) La Retraite est un contrat collectif à adhésion individuelle et facultative, souscrit par les Cercle des Épargnants (association sans but lucratif régie par la Loi du 07/07/1901 n P) auprès de la Compagnie d assurance vie : Generali Vie. La qualité d adhérent à l association est une condition d adhésion au contrat. Cotisation de 15 lors de l adhésion. (3) Pour la part investie sur le fonds euros selon le barème indiqué lors de la souscription de votre contrat. (4) Atoll Prévoyance est un contrat d assurance collective à adhésion individuelle et facultative, souscrit par le Groupement de Prévoyance Maladie Accident (association sans but lucratif régie par la Loi du 07/07/1901 n P) auprès de Generali Vie, entreprise régie par le Code des Assurances par l intermédiaire de HSBC France. Dans la limite des dispositions contractuelles. (5) Coût variable selon opérateur. HSBC Assurances (France) - Société Anonyme au capital de euros+- SIREN RCS Paris. Adresse postale : Paris Cedex 08 - Siège social : 15, rue Vernet Paris. Entreprise régie par le Code des Assurances. HSBC France - Société Anonyme au capital de euros - SIREN RCS Paris. Siège social : 103, avenue des Champs-Elysées Paris. Banque et Société de courtage en assurance immatriculée auprès de l ORIAS (Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurance - sous le n Crédit photo : Getty Images.

30 >>>>>>>>>>> À LA UNE Au-delà du rôle d accueil et de secrétaire, l assistante est la personne «hygièno-vigilante» du cabinet, une gestionnaire avisée qui connaît la législation et les obligations. Elle est la collaboratrice, troisième et quatrième mains du praticien. L assistante est au chirurgiendentiste ce que l infirmière de bloc est au chirurgien. Les techniques évoluent sans cesse et accroissent d autant le besoin de connaissances, de formations et les responsabilités. Il y a un réel besoin de reconnaissance et de possibilités d évolution, car aujourd hui celles-ci n existent pas. Kloé, assistante depuis 22 ans. PRÉPARONS LA MUTATION D UN MÉTIER Aujourd hui, seul existe le titre d assistante dentaire. Le diplôme est valable pour les secteurs public et privé. Le titre ne concerne que le secteur privé. La création d un diplôme est du ressort de l État. La Commission aritaire nationale pour l emploi formation professionnelle (CPNE-FP) et l Office paritaire collecteur agréé des professions libérales (OPCA- PL) ont œuvré pour revoir et enrichir le référentiel métier et compétences de l assistante dentaire, puis le référentiel de formation, afin d établir un cahier des charges rigoureux avec une exigence de qualité. L objectif était de réaliser une mise à niveau, une valorisation et l harmonisation des formations dispensées par les organismes de formation reconnus par la CPNE. Ce préalable astreignant est nécessaire, car lorsque l inscription des assistantes dentaires sera obtenue, un grand chantier de réflexion devra être ouvert pour définir les tâches qui pourraient être déléguées et instaurer les règles de bonne pratique. Le contexte économique doit nous guider à envisager l ensemble des évolutions de nos conditions d exercice, qu il s agisse du praticien ou de ses collaboratrices les plus proches. Pour l UJCD, l inscription des assistantes au code de la santé publique est un premier passage obligé. La seconde étape consistera à ouvrir des perspectives de carrière à nos assistantes. Le praticien, étant en capacité de déléguer certains actes thérapeutiques à ses assistantes, pourra alors se consacrer aux actes à plus forte valeur ajoutée. Cette démarche présente le double avantage de valoriser l exercice des chirurgiensdentistes ainsi que celui de nos personnels DES ASSISTANTES TÉMOIGNENT Qu elles travaillent en cabinet libéral ou dans une structure publique, ces assistantes expriment le même désir de progresser et le même besoin de reconnaissance. Le métier d assistante dentaire nécessite beaucoup de don de soi. Il nous faut coordonner le relationnel, le médical et le monde extérieur. Notre démarche auprès des chirurgiens-dentistes avec qui nous travaillons est de maintenir une pratique à haut niveau de performance, avec patience et discrétion. Le gros point négatif est que pour la fonction publique l assistante dentaire n existe pas! En effet, nous ne sommes pas considérées comme du personnel soignant mais classées «ouvrières qualifiées spécialisées catégorie C» au même titre que les agents de sécurité ou les chauffeurs. Isabelle, assistante en unité de consultation et de soins ambulatoires. Au début de ma formation, les professeurs nous disaient toujours que l assistante dentaire est «le cœur et la lumière du cabinet», parce qu elle est la liaison entre le praticien et le patient et en quelque sorte «cogestionnaire» du cabinet. Elle s occupe des stocks, des relations avec les commerciaux, de la stérilisation, de l asepsie ; elle connaît aussi la législation et les obligations. Cependant, malgré la pratique professionnelle de qualité que nous maintenons auprès du chirurgien-dentiste et notre formation continue, l État ne nous considère pas comme du personnel soignant. Tout ce que nous avons appris à l école concernant le soin n est pas applicable lorsque nous travaillons en tant qu assistantes dentaires qualifiées. Pour ma part, j aimerais suivre des formations qui débouchent sur un changement de statut professionnel afin de prodiguer des soins aux patients, comme c est le cas en Allemagne. Mireille, assistante dentaire qualifiée depuis 10 ans. 28 I convergences > novembre//2012

31 à la UNe <<<<<<<<<<< l emploi AU CAbiNeT DeNTAiRe > chirurgiens-dentistes libéraux environ > salariés (non chirurgiens-dentistes) soit 1,89 emploi par praticien employeur > assistantes dentaires : 36 % (48,7 % à temps plein) > personnels d entretien : 34 % > réceptionnistes : 13 % > aides dentaires : 6 % > cadres : 6 % > secrétaires comptables : 5 % Source : enquête OPCA-PL le long CHeMiN institutionnel À l initiative de l UJCD, de nombreux amendements ont été déposés par les parlementaires en vue d inscrire nos assistantes dentaires au code de la santé publique. > juillet 2001 : le rapport Yahiel évoque le développement des actions relevant dans d autres pays de profils d hygiénistes, > novembre 2003 : la mission odontologique (Bois-Massoneau-Mallet) reconnaît la nécessité d une évolution du métier des assistantes, > novembre 2006 : à la demande de la seule UJCD, l assemblée nationale vote cette inscription en première lecture, mais l essai n a pu être transformé en seconde lecture, > mars 2009 : nouvel échec au parlement, alors que nous agissions conjointement avec le Conseil national de l Ordre, > juillet 2010 : Georges Duhamel, inspecteur général des affaires sociales, remet un rapport à nos ministres de tutelle. Ce document a le mérite d identifier les éléments justifiant cette inscription, qu ils soient de nature politique, juridique ou sanitaire. Rappelons qu en 2011, dans le cadre de la loi Fourcade, l inscription des assistantes au code de la santé publique a été votée par les deux assemblées. Quelques jours plus tard, considérant qu il s agit d un «cavalier», le Conseil constitutionnel a censuré cette disposition. novembre//2012 < convergences I 29

32 >>>>>>>>>>> europe Santé dentaire un nouvel axe de coopération A l occasion de son séminaire d automne, qui s est déroulé cette année en Alsace, l UJCD-Union dentaire a noué des relations avec les institutions professionnelles du Bade-Würtemberg : Ordre, syndicat, caisse d assurance maladie. Au terme de cette rencontre, représentants allemands et français sont convenus de mettre en œuvre une étroite coopération. Compte rendu. «il y a d abord le plaisir de rencontrer des confrères, de parler métier avec eux et d échanger sur leur quotidien et le nôtre», raconte un des participants, «et il y a aussi le désir de découvrir un environnement totalement inconnu pour nous et de connaître des voisins dont nous sommes finalement si proches et dont nous ignorons pratiquement tout. Il y a enfin cette curiosité que suscite en nous, responsables syndicaux, une organisation et une pratique professionnelles dont peut-être sans doute nous pourrions tirer des enseignements et des idées dans notre propre domaine». Cette déclaration résume bien l objectif et l esprit de la rencontre qui s est déroulée début octobre à Fribourg, entre les cadres de l UJCD-Union dentaire et les responsables professionnels du Bade-Würtemberg. L accueil très chaleureux qui nous a été réservé a bien montré que cette attente était réciproque : rencontrons-nous pour mieux nous connaître, mieux nous comprendre et travailler ensemble. De gauche à droite : Dr Norbert Struss, Vice-président Conseil de l Ordre régional de Freiburg - Philippe Denoyelle, président de l UJCD - Dr Hans Hugo Wilms : Président de la KZV régionale de Freiburg «Association des chirurgiens dentistes conventionnés» - Dr Georg Bach : Vice-Président de la KZV régionale de Freiburg «Association des chirurgiens-dentistes conventionnés». DES PRÉOCCUPATIONS COMMUNES Car les sujets d intérêt commun ne manquent pas : organisation de la profession, nomenclature et CCAM, fixation des honoraires, conditions de prise en charge et rôle des caisses, les thématiques sont nombreuses et importantes. Elles ont alimenté ces rencontres, tant dans le cadre des présentations élaborées par nos interlocuteurs que dans les tête-à-tête rendus possibles par l ambiance très conviviale et confraternelle et l assistance de nos cadres alsaciens, qui ont assuré avec brio la traduction de tous les échanges. Comparer strictement le mode d organisation de la profession en France et dans le Bade-Würtemberg serait dénué de sens, et il en serait de même pour les régimes d assurance maladie, car nous savons de quel poids et de quelle ampleur sont les différences que l Histoire et l évolution des mentalités ont établies entre nous. Mais justement : nos relations sont aujourd hui apaisées et nous devons savoir nous enrichir mutuellement de ce 30 I convergences > novembre//2012

33 europe <<<<<<<<<<< franco-allemand jacques KALTENBACH Dr Roland Schlär : Membre du Conseil de l Ordre régional de Freiburg, responsable des relations franco-allemandes. qui nous séparait hier encore et accroître chaque fois que cela est possible nos convergences. Faut-il y voir autre chose qu une coïncidence : le jour même où nous étions reçus à Fribourg par nos amis allemands, le prix Nobel de la paix était décerné à l Union européenne. Nous n aurions pu, les uns et les autres, mieux choisir la date pour cette rencontre. UN ENGAGEMENT RÉCIPROQUE Nos interlocuteurs allemands représentent l ensemble de la profession et des structures intervenant dans le secteur dentaire au sein du Bade-Würtemberg. En outre, ils sont membres de plusieurs instances professionnelles au niveau fédéral où certaines de leurs initiatives, comme la «zweite Meinung» (voir encadré page suivante), servent de références pour d autres Länder. C est dire tout l intérêt que représente ce statut pour la qualité et la validité des travaux à venir. En effet, au terme de ces rencontres particulièrement fructueuses, nos deux délégations sont convenues de donner un caractère régulier à leurs échanges et ont d ores et déjà tracé les grandes lignes des premières thématiques à traiter en commun. Une commission mixte est en cours de constitution ; elle assurera cette liaison étroite voulue par nos exécutifs et formalise un désir partagé de travailler ensemble dans un esprit d ouverture et de coopération. L UJCD est fière de participer activement à la mise en place de ce nouvel axe franco-allemand de coopération et de contribuer ainsi, à son niveau, à un approfondissement de la construction européenne. novembre//2012 < convergences I 31

34 >>>>>>>>>>> europe Des cadres de l UJCD reçus par leurs homologues allemands. Seconde opinion, ou deuxième avis, la «zweite Meinung» de nos confrères du Bade-Wûrtemberg, permet aux patients qui le désirent de bénéficier gratuitement d un avis neutre et objectif DIE ZWEITE MEINUNG : sur les traitements proposés Une initiative de la profession par leur praticien traitant. qui renforce sa crédibilité Ce dispositif a été créé par l ensemble des acteurs de la profession dans le but d établir des relations de confiance entre patients et chirurgiens-dentistes et de renforcer ainsi la crédibilité de la profession dans le public et auprès des médias, qui s en font l écho et la relaient dans des chroniques et émissions régulières. De quoi s agit-il? Deux étapes sont possibles : la première consiste en un service d analyse dispensé via une hot line téléphonique une fois par semaine. La seconde, si le patient décide d aller plus loin, passe par une consultation dispensée dans un des centres de médecine dentaire installés dans les principales villes du Land. Lors de chacune de ces étapes, des chirurgiens-dentistes expérimentés et spécialement formés répondent à toutes les questions des patients et leur expliquent, si besoin est, les options de traitement alternatif. Ils leur fournissent ainsi une seconde opinion et leur permettent de se décider en toute connaissance de cause. Pour les praticiens de la zweite Meinung, les règles sont claires et strictes : interdiction d intervenir dans les situations de conflit entre patients et praticiens traitants, neutralité, objectivité et absence de conflit d intérêt : il leur est interdit, pendant deux ans, de soigner les patients qui ont bénéficié de leurs avis. Les praticiens traitants considèrent ce système comme une garantie de leur compétence et de leur honnêteté. Mieux, ils assurent eux-mêmes la promotion de ce dispositif en remettant à leurs patients des petites cartes comportant toutes les coordonnées nécessaires (photo ci-contre). Sous la devise «Des dents saines pour toute la vie», cette mesure a connu un grand retentissement médiatique lors de son lancement en Après avoir fait ses preuves dans le seul Bade-Würtemberg, elle sert aujourd hui d exemple pour la mise en place de telles consultations dans les autres Länder. Elle a été rendue possible parce que le contexte institutionnel le regroupement des principales instances professionnelles favorisait la mise en œuvre de telles initiatives. Mais surtout parce que la profession a eu à cœur de prendre elle-même la maîtrise de ses propres affaires et d éviter ainsi toute intrusion ou contrôle des mutuelles et des assureurs privés. Une leçon à méditer sans doute 32 I convergences > novembre//2012

35 5 produits d assurance performants élaborés par Gras Savoye en partenariat avec l UJCD Prévoyance : enfin du nouveau! Modulable et personnalisable, adaptable et évolutif, le contrat souscrit auprès de la compagnie Generali était attendu par tous les chirurgiensdentistes soucieux de bénéficier pour eux et pour leurs proches des garanties adaptées à leur situation professionnelle et privée, ceci aux meilleures conditions tarifaires! LES PLUS : Un socle de base, comportant quatre options évolutives, au choix de l adhérent et la possibilité de changer d option lorsque votre situation évolue. Des garanties complémentaires entièrement personnalisables, vous donnant également la faculté de changer d option pour optimiser les garanties souscrites. Responsabilité Civile Professionnelle et Exploitation Ce contrat a pour objet de vous garantir contre les conséquences pécuniaires de la responsabilité que vous pouvez encourir : - au titre des soins prodigués à vos patients, - dans le cadre de l exploitation de votre cabinet, par vos actes propres ou du fait de votre personnel. LE PLUS : Ce contrat vous permet de garantir la réalisation de la prothèse sur implant, sans avoir besoin de souscrire l option implantologie. Tous Risques Cabinet Ce contrat assure l intégralité de votre cabinet, le risque immobilier, le contenu et également la perte d honoraires. LE PLUS : Le matériel nécessaire à votre profession est garanti sans option particulière ; la garantie perte d honoraires est basée sur le chiffre d affaires indiqué sur votre déclaration 2035 sans abattement. Retraite Loi Madelin Quelle sera ma retraite après une vie professionnelle bien remplie? Cette question, tous les chirurgiens-dentistes se la posent aujourd hui en constatant la situation très dégradée de leur régime de retraite par répartition. Les fonds «Espace» répondent à leur interrogation en leur permettant de constituer un complément de retraite tout en bénéficiant des avantages fiscaux auxquels ils ont droit dans le cadre de la Loi Madelin. LE PLUS : Des frais réduits et des partenaires de qualité. Assurance-vie Souplesse, rémunération et avantages fiscaux : l assurance-vie est toujours une solution d épargne très intéressante. Avec notre contrat, pilotez votre épargne, maîtrisez vos placements et bénéficiez de la fiscalité avantageuse de l assurance-vie (succession). LE PLUS : Un produit référence sur le marché. Pour en savoir plus : contactez «l équipe UJCD» chez Gras Savoye Tél Mail : [email protected] AFE Patrimoine - 14, rue Etex Paris - Tél Fax : Mail : [email protected] Société de courtage d assurances

36 >>>>>>>>>>> ACTUALITÉ TDIO INDISPENSABLE OUTIL D AVENIR Depuis bientôt 9 ans la commission informatique de l Association dentaire française travaille sur un projet très ambitieux, le TDIO : transfert des données informatiques en Odontologie. Convergences a souhaité faire le point de ce dossier dans une interview croisée entre Jacques Le Voyer*, président de la Commission informatique de l ADF et Gérard Morel**, membre de cette commission. Convergences : Pour vous qu est-ce que TDIO va changer dans nos cabinets, quel est son intérêt? Gérard Morel : Avec TDIO, la profession se dote d un outil permettant les échanges informatiques de données dentaires entre le chirurgien-dentiste et tout autre intervenant, en standardisant la structure et le contenu des données échangées. Basé sur une norme universelle Internet, il permet une compatibilité totale, se libère du type d ordinateur et du système d exploitation utilisé. Sa souplesse de conception et d utilisation permet et permettra une adaptation en fonction des besoins de la profession. Jacques Le Voyer : TDIO est un outil indispensable à l avenir de nos cabinets dentaires. Aujourd hui notre informatique professionnelle est fermée : en dehors des feuilles de soins électroniques, nous n échangeons quasiment pas d informations vers l extérieur. Dans les années qui viennent, notre poste de travail communiquera beaucoup plus. De nombreux chantiers sont en cours qui défraient parfois la chronique : dossier médical partagé (DMP), devis et facture en ligne, dématérialisation de la prescription etc. Notre profession devait se doter d un outil à la fois simple puissant et moderne pour être prête à vivre ces mutations. Convergences : Pouvez-vous vous présenter et expliquer à nos lecteurs votre rôle dans la genèse du TDIO? GM : Mon rôle a été de reprendre le travail de la commission informatique de l ADF et de l ANERIO concernant le dossier DSIO. Ses inventeurs ont acquis une expérience qui a été essentielle pour guider l élaboration et la création de TDIO. Je me suis chargé, en partenariat avec les éditeurs, de rédiger un cahier des charges contenant la description des processus à mettre en place, des différents types de transferts envisagés,de l ensemble données à transférer et de leurs formats. Ensuite j ai programmé les différents fichiers système qui définissent en langage informatique le cahier des charges et les modules permettant l affichage en clair pour l utilisateur des fichiers TDIO générés. La dernière phase de la conception a été de piloter et de débugger une interface Internet de gestion de TDIO pour permettre aux éditeurs de logiciels dentaires et à tout utilisateur de vérifier la conformité du fichier TDIO en sa possession. 34 I convergences > novembre//2012

37 ACTUALITÉ <<<<<<<<<<< JLV : Le rôle d un président de commission est évidemment d animer sa commission. C est un chef d orchestre. À l ADF les membres de nos commissions sont issus de nos grands organismes professionnels, de nos syndicats à nos sociétés scientifiques. Mon rôle a donc consisté en premier lieu à créer entre nous les conditions d un travail efficace, puis à en assurer la coordination. Faire de nos différences des richesses et solliciter les compétences pour que le projet avance. Il fallait ensuite convaincre nos organismes professionnels, et notamment nos syndicats, de nous donner pleine délégation pour ce travail. Enfin et surtout instaurer un climat de confiance pour que la commission devienne l interlocuteur privilégié des éditeurs dans le domaine de l informatique dentaire. Convergences : Comment voyez vous l avenir du TDIO? GM : L universalité de TDIO doit lui permettre un bel avenir. Dans un premier temps, l intégration du module de gestion de TDIO dans les logiciels de cabinets dentaires et la délivrance de l agrément de conformité est la première étape. Les échanges concernant les praticiens, les cabinets dentaires ainsi que le dossier médical du patient vont être mis en œuvre rapidement. Ensuite, sous la direction de l Ordre national, TDIO doit intégrer le processus de la recherche médico-légale odontologique. Les échanges vers d autres partenaires sont possibles techniquement, comme les assureurs complémentaires et les laboratoires de prothèses, mais nécessitent au préalable un accord politique et légal. La relation avec l ASIP Santé doit aussi permettre d échanger avec le DMP pour les données dentaires pertinentes aux autres professions de santé. Au fur et à mesure de la mise en œuvre de TDIO, le praticien pourra grâce à ce standard avoir facilement accès à ses données et les exporter. Le cas le plus parlant est l exportation du dossier patient. JLV : Il faut continuer à solliciter les éditeurs de logiciels et avancer sur la meilleure intégration possible. Les deux chantiers importants sont le DMP et l imagerie. Sur ce dernier point, il faudra avancer. Aujourd hui chaque capteur délivre une image sous un format spécifique. Il faut créer une norme qui permette à la fois des échanges et le transfert sans dégradation de l image initiale. Cette norme existe, elle est reconnue au niveau international c est la norme DICOM. Convergences : Un mot en conclusion GM : TDIO est un outil de communication répondant à l évolution sociétale d échange de données professionnelles, géré par la profession permettant techniquement les transferts d informations avec les praticiens, patients et organismes en relation avec un cabinet dentaire. JLV : J ai la chance de présider une commission dont les membres s investissent chacun dans sa spécificité avec le souci commun de l avenir de notre profession. C est en préservant un climat serein que nous avons pu avancer. Ma responsabilité est d être garant de cette richesse * Jacques Le Voyer est par ailleurs directeur de la communication de l UJCD. ** Gérard Morel est par ailleurs vice-président de la CNSD. novembre//2012 < convergences I 35

38 >>>>>>>>>>> ACTUALITÉ Académie nationale de chirurgie dentaire JEAN-DENIS ROCHE De nombreuses organisations font à ce point partie de notre environnement professionnel que nous les citons ou que nous nous y référons fréquemment sans toujours bien connaître leurs missions et leurs domaines de compétence. Ainsi en est-il, notamment, de cette Compagnie des Sages qu est l Académie. f ondée le 9 juillet 1956, l Académie nationale de chirurgie dentaire a été reconnue d utilité publique le 23 juillet Elle a pour but l étude et les progrès des sciences et des techniques bucco-dentaires et de tout ce qui peut concourir à cet objet. A l instar des autres académies des sciences médicales, l Académie nationale de médecine, l Académie nationale de chirurgie, l Académie nationale de pharmacie, elle a, dans le domaine qui est le sien, un rôle d expertise au plus haut niveau auprès des pouvoirs publics qui la consultent fréquemment. À cet effet, elle procède, au sein de ses commissions, à l élaboration de rapports qui, après approbation par le Conseil d administration, expriment son avis officiel. Dans sa mission d expertise, elle peut aussi faire appel à des collaborateurs extérieurs. Elle a encore pour moyens d action : les séances de travail et les séances publiques, l édition du Bulletin de l Académie ainsi que son site Internet, l attribution de prix et de bourses à des jeunes confrères. L Académie est composée de : 90 membres titulaires, 90 membres associés nationaux, 80 membres associés étrangers, 30 membres libres, ainsi que de membres d honneur et de membres honoraires. Il s agit de personnalités hospitalo-universitaires dans leur grande majorité. L Académie est administrée par un Conseil d administration de vingt-et-un membres élus pour trois ans parmi les membres titulaires. Le Bureau 2012 est composé de : président : Dr Philippe Casamajor, vice-président : Dr Michel Jourde, secrétaire perpétuel : Pr Jean-Paul Louis, trésorier : Pr Georges Dorignac. L Académie est sous contrôle des autorités de tutelle auxquelles elle est tenue de communiquer le rapport de ses activités et le rapport de sa gestion financière. Bien qu encore récente, l Académie s affirme constamment, avec la sagesse des aînés et l enthousiasme des plus jeunes. Enfin, l Académie nationale de chirurgie dentaire est aussi membre du Groupe de concertation entre académies des sciences de la vie et de la santé et, à ce titre, travaille en collaboration étroite avec l Académie nationale de médecine, l Académie nationale de pharmacie et l Académie vétérinaire de France 36 I convergences > novembre//2012

39 ENVIRONNEMENT PROFESSIONNEL <<<<<<<<<<< À propos d éthique un dialogue entre profession et industrie Fred Picavet, président du Comident, et Philippe Denoyelle, président de l UJCD, nouent, pour les lecteurs de Convergences, les premiers fils d un dialogue inédit et s interrogent sur la place de l éthique dans les relations entre les représentants de l industrie et les chirurgiens-dentistes. L éthique a-t-elle sa place dans le monde d aujourd hui? Fred Picavet : Ce qui me semble frappant et caractéristique de l époque actuelle, c est de constater à quel point les questions éthiques sont liées à notre mode de vie, marqué par une vélocité des événements qui ne paraît pas avoir de limite. Le «tout, tout de suite», qui privilégie les solutions à court terme au détriment de la réflexion sur le long terme, influe sur nos décisions et rend d autant plus nécessaire les attitudes fondées sur l éthique. Pour ma part, je crois qu il faut différencier ce que j appellerai «l éthique grecque», qui correspond à ce qu un individu ou un corps social s impose à lui-même, de «la morale latine», de nature plutôt normative et qui exprime en fait un ensemble de règles qu une société impose à tous. Philippe Denoyelle : Sans oublier la dimension particulière, déroutante à bien des égards, qui découle de l importance prise depuis quelques décennies dans nos sociétés par la technique et la technologie et par leurs évolutions très rapides. Ainsi, nombre de questions inédites se posent aujourd hui sans que nous soyons préparés à les analyser convenablement et, a fortiori, à leur apporter des réponses, car les évolutions technologiques sont beaucoup plus rapides que l évolution des mœurs. C est tout l enjeu de la bio-éthique. Les savants sont capables de faire des choses, d accomplir des actes techniques, que ni la morale ni les mœurs n ont encore appréhendées. D où ces questions : que recommande l éthique en pareil cas, faut-il légiférer? Fred Picavet : La puissance publique estimera sans doute nécessaire de légiférer, mais cela sera une sorte de constat d échec en matière d éducation. La morale est effectivement le résultat des mœurs, et c est en ce sens un concept social, mais il existe dans chaque individu ce qu on appelle «la loi morale», qui devrait être le fondement des comportements éthiques. Philippe Denoyelle : Pour autant, ces problématiques montrent bien que l éthique ne peut être complètement détachée de la sphère sociale L éthique est-elle souhaitable dans les relations entre fournisseurs et professionnels de santé? Fred Picavet : Oui, l éthique est souhaitable et nécessaire pour nos entreprises afin d assurer leur pérennité. Tout entrepreneur cherche en permanence à se projeter dans l avenir pour que son activité soit durable. Il lui faut pour cela poser les bases qui permettront d aller le plus loin et de durer le plus longtemps possible. Cela ne peut s accom- novembre//2012 < convergences I 37

40 >>>>>>>>>>> ENVIRONNEMENT PROFESSIONNEL plir que dans le cadre d un comportement éthique, c està-dire, en premier lieu dans le respect de ses clients et de ses salariés. C est aussi, du reste, un impératif plus terreà-terre : dans un marché où l offre est notablement supérieure à la demande, si l entreprise veut survivre, et à plus forte raison se développer, elle doit se comporter de façon correcte. Philippe Denoyelle : Le questionnement éthique est indispensable, car nous devons tous être vigilants à plus d un titre, et cela concerne aussi, bien évidemment, les industriels qui interviennent dans le monde de la santé. A l occasion d une affaire récente, nous avons bien vu comment la malhonnêteté d un fournisseur a entrainé des professionnels compétents et de bonne foi et a créé un véritable problème de société. Du côté des professionnels de santé, c est l intérêt du patient qui doit primer, mais leurs décisions doivent être prises en disposant de toute la connaissance nécessaire sur les produits, ce qui pose aussi un problème. Cela montre, en tout cas, combien est devenue nécessaire une véritable synergie entre tous les acteurs, assise sur une relation de confiance. Fred Picavet : Peut-être vaudrait-il mieux parler, pour les entreprises, d attitude responsable plutôt qu éthique. Mais ce qui est sûr, c est que celles qui marchent bien et qui ont de l avenir sont celles qui fondent leur action sur des considérations éthiques. A cet égard, le rôle des dirigeants est fondamental. Des dérives peuvent-elles se produire? Comment s en préserver? Fred Picavet : Je ne crois pas que l on puisse imposer l éthique, c est une attitude qui, pour chaque individu, doit venir de soi. Par ailleurs, il est clair que nous ne sommes, ni individuellement ni collectivement, à l abri de dérives. Il peut se produire aussi que notre éthique personnelle, fruit de l éducation et de la «loi morale» que j évoquais tout à l heure, se trouve en conflit avec les codes que la société se donne, ou accepte, à un moment donné. L exemple probablement le plus significatif est celui de l Allemagne de l entre-deux-guerres : non seulement ses lois ont ruiné les valeurs sur lesquelles se fondait la morale politique antérieure, mais encore elles se sont révélées complètement opposées à notre éthique. Ce risque grave ne peut jamais disparaître complètement. Philippe Denoyelle : L exemple de l Allemagne est effectivement important et significatif, car la bio-éthique trouve en fait son origine dans des pratiques comme l eugénisme ou les expérimentations sur les humains. Il pose de façon éclatante la question de la responsabilité du corps médical et nous interpelle encore aujourd hui. A notre époque, heureusement plus apaisée, nous constatons que l éthique personnelle, pour être nécessaire, n est pas suffisante pour faire échec aux risques de dérives en matière de santé. Il faut aussi la connaissance, une connaissance partagée qui repose sur la confiance et la compréhension entre les professionnels de santé et les laboratoires. C est aussi pour cela que je me félicite des relations que le Comident entretient de façon très directe avec la profession, dans le cadre de nos échanges, bien sûr, mais également au sein de l ADF, par exemple. Cela me semble de bon augure pour une meilleure compréhension mutuelle et, in fine, pour nos patients. Fred Picavet : Je suis pleinement d accord : la meilleure façon de prévenir les dérives, c est d entretenir un dialogue constant. Nous savons tous d expérience que l isolement et le face-à-face ne conduisent qu à la crispation sur des positions antagonistes et à la surenchère. Et nous savons que rien de durable ne peut fonctionner ainsi. Cela démontrerait, s il en était besoin, l utilité des corps intermédiaires, associations ou syndicats, au sien desquels on «mouille sa chemise» de façon entièrement bénévole. Philippe Denoyelle : Le dialogue favorise l intelligence, considérée comme notre capacité à réagir et agir dans une situation inédite, donc pour laquelle nous ne disposons ni de repères ni de références. Et l intelligence, nourrie de la connaissance de l autre et de sa compréhension, concourt à l éthique en permettant de trouver les réponses associant valeurs et raisonnement. Accepter que des industriels, eux aussi, puissent fonder leur action sur l éthique, c est, me semble-t-l, faire un grand pas vers une compréhension mutuelle. C est reconnaître aussi que, chacun avec nos spécificités, nous reconnaissons la santé bucco-dentaire comme notre finalité commune. 38 I convergences > novembre//2012

41 ENVIRONNEMENT PROFESSIONNEL <<<<<<<<<<< Connaissez-vous Le COMIDENT? Réunissant les différents acteurs de l industrie dentaire -fabricants, importateurs et distributeurs le COMIDENT, par les actions qu il entreprend et doit entreprendre, se place dans le droit fil d une activité dédiée à la Santé Publique. r éunissant les différents acteurs de l industrie dentaire -fabricants, importateurs et distributeurs le COMIDENT, par les actions qu il entreprend et doit entreprendre, se place dans le droit fil d une activité dédiée à la Santé Publique. Au-delà des aspects réglementaires très stricts et qui le seront de plus en plus il parait évident que les démarches volontaristes ont tout autant, sinon plus, d efficacité à moyen terme que tous les systèmes aussi coercitifs soient-ils, qui sont imposés. Notre Association Professionnelle a évidemment pour but, en premier lieu, que les règlements soient appliqués dans notre profession, comme celui de défendre les intérêts de nos mandants. Nous vous proposons de partager avec vous, sur la base de l exemple de quelques actions que nous menons, en quoi cela peut vous servir et améliorer les services qui vous sont rendus par nos entreprises. Car, au fond, l éthique n a de valeur, d efficacité, que si elle est au service de tous, librement adoptée, véritable fondement de la vie quotidienne. Les guides pratiques «édités» par le COMIDENT : Le dernier en date concerne les PID (Portes Instruments Dynamiques). Il a été précédé de celui concernant la zircone. Ces deux exemples, dans la démarche qui a présidé à leur mise au point, sont à retenir. Quelle était la situation du nouveau matériau zircone? Il s agissait d une nouveauté dont les caractéristiques permettaient d espérer de véritables progrès en matière de prothèse. Sans entrer dans les détails, un certain nombre d incidents casses. sont apparus. A l initiative du COMIDENT qui les a réunis, les fabricants se sont concertés et ont édité une recommandation d emploi parfaitement objective à la disposition de la profession, et ainsi garantir de bons résultats avec le matériau. Il en est de même avec le dernier guide sur les PID, dont la désinfection, théoriquement par trempage selon les normes en vigueur, est fortement déconseillée dans la mesure où elle endommage l instrument et ses performances. Pour autant, il ne s agit pas de minimiser cette phase essentielle qu est la désinfection avant stérilisation. Guide de traitement des Porte-Instruments Dynamiques avant stérilisation 13600_COMIDENT_Guide de traitement_v3.indd 1 20/11/12 17:03 novembre//2012 < convergences I 39

42 >>>>>>>>>>> ENVIRONNEMENT PROFESSIONNEL Les automates Des appareils variés portent le nom d automate. Les fonctions revendiquées par ces appareils sont très variables. Elles peuvent aller du nettoyage/lubrifi cation jusqu à la stérilisation en passant par la désinfection, mais aucun référentiel ne permet actuellement de valider ces étapes. Les fabricants doivent confi rmer qu ils respectent bien les objectifs de propreté. Exemple d un PID muni d un boîtier transparent : mise en évidence de la capacité des automates à accéder aux parties internes d un PID. Stérilisation Conditionnement 8 7 Lubrifi cation Stockage 9 6 Utilisation Parties +/- réalisées par les automates 5 Séchage 1 Pré-désinfection Rinçage Nettoyage Contrôle & Rinçage Le trait d union des professions du monde dentaire _COMIDENT_Guide de traitement_v3.indd 13 20/11/12 17:05 Un consensus des fabricants a permis de présenter des recommandations objectives et efficaces pour concilier les impératifs de sécurité absolue en matière de soins et une préservation des instruments. Là encore, la recherche d une solution objective, indépendante de tout intérêt particulier, a été recherchée et trouvée. RECYDENT : Selon la Directive Européenne transcrite en droit français, les EEE (Equipements Electriques et Electroniques) mis sur le marché depuis le 13 Août 2005 doivent être déclarés et les entreprises qui mettent sur le marché des EEE doivent être en mesure de les collecter, traiter, valoriser lorsqu ils sont devenus des «déchets» (DEEE). La spécificité de notre métier avec notamment la présence de mercure, traitement toxique, nous a amené à prendre en charge ce problème au niveau de la profession et de créer une filière spécifique donnant toutes garantie quant à la sécurité de ces DEEE, et ce, dans des conditions économiques acceptables pour tous. Il faut en effet, rappelons-le, que tout «metteur sur la marché» d EEE, et ce à fortiori un EEE spécifique, puisse justifier d un système permettant, récupération, transport, démentellement et valorisation adaptés. RECYDENT apporte donc aux utilisateurs comme à leurs fournisseurs la garantie de conformité aux règlements en vigueur dans les conditions économiques optimales, puisque l organisation, créée par le COMIDENT est sans but lucratif. Par arrêté interministériel du 1 er août 2012, RECYDENT SAS a été agréée comme «éco-organisme» ayant pour objet d enlever de de traiter les déchets d équipements électriques et électroniques professionnels dentaires pour le compte des entreprises mettant ces équipements sur le marché. Pour les praticiens, détenteurs de ces EEE, il est impératif qu ils s assurent, dès l acquisition que leur fournisseur est et sera en mesure de garantir : Que l EEE est conforme aux normes en vigueur (marquage CE ) Qu il dispose d un système de collecte, stockage Qu un bordereau de suivi du déchet (BSD) sera remis lors de l enlèvement du DEEE. C est ce document qui atteste du traitement du déchet dans les conditions légales et dégage le vendeur comme le détenteur de responsabilité future liée au déchet Des commissions ad hoc pour surveillent et traitent les questions d actualité, notamment à caractères réglementaires. Comme nous le disions en introduction, les aspects réglementaires sont de plus en plus nombreux, contraignants, de natures très diverses selon leurs objectifs. Ainsi, le COMIDENT, dans toute la mesure du possible, d obtenir de ses membres une conduite exemplaire, compatible avec le bon sens et la réalité économique. Aujourd hui, par exemple face aux lois dites «Bertrand», sur la transparence et la publicité sur les Dispositifs Médicaux, une commission travaille pour à la fois contribuer aux objectifs de ladite loi sans perdre de vue le bon sens et la réalité économique pour les chirurgiens-dentistes, nos clients «s y retrouvent» lesquelles doivent peser de façon objective sur les choix des praticiens. Il ne s agit donc pas simplement de «se mettre en règle», mais d utiliser positivement, dans l intérêt de tous, acheteur comme fournisseur, les règles qui nous sont imposées. Il s agit là, de quelques exemples qui nous l espérons, permettront d aller au-delà du cliché des intérêts qui seraient forcément antagonistes entre un fabricant ou un vendeur d un produit à son utilisateur, à son «client». Construire une relation de confiance réciproque entre les différents acteurs ne peut se faire que sur des bases ou l éthique est présente 40 I convergences > novembre//2012

43 HUMANiSMe <<<<<<<<<<< il était une fois dans l Ouest... camerounais muriel wagner quand l UJCD-Union dentaire rencontre l Afrique et encourage la mise en place du tutorat de l Université des montagnes par la faculté d odontologie Paul Sabatier, Toulouse iii. Nigeria Douala Bamenda Bafoussam Cameroun Yaoundé Ebolowa b Garoua Ngaoundéré Bertoua anékané, à l ouest du Cameroun, sur la route de Yaoundé à Bafoussam : 250 hectares de terre rouge, une vue imprenable sur les collines verdoyantes plongeant vers la vallée. Le nouveau campus de l Université des montagnes (UDM) se dresse fièrement grâce au prêt de 5 milliards de francs CFA (environ ) accordé par l Agence N Djamena française de développement (AFD). Tchad Venant de Dschang pour rendre visite à mon assistante et à sa famille, originaire de la ville, j ai eu la chance de visiter en juillet 2012 le nouveau campus, les cliniques universitaires des montagnes (CUM) ainsi que les pavillons pédagogiques qui s y trouvent. Maroua cameroun : objectif santé L Université des montagnes a vu le jour en 2000 grâce à l initiative et à la volonté d un groupe d hommes et de femmes du monde universitaire, du monde des affaires et de différents milieux professionnels regroupés au sein de l Association pour l éducation et le développement (AED). L UDM ouvre ses portes alors que le pays ne dispose que d une seule faculté de médecine formant à peine 100 médecins par an pour une population de 20 millions d habitants. Aucune formation n est alors possible en pharmacie, en chirurgie dentaire ni en médecine vétérinaire La première mission de l UDM est donc de mettre à la portée des jeunes camerounais des formations de qualité dans les domaines de la santé et de la technologie. Elle choisit une devise qui témoigne de ses ambitions : «semper altissimo ascendere», toujours rechercher l excellence. «L Université des montagnes est aujourd hui un acteur majeur de développement de son territoire, que ce soit dans le domaine scientifique, culturel ou économique» déclare le P r Lazare Kaptue, son président. Alors qu elle ne comptait que 43 étudiants en médecine et pharmacie à ses débuts en , l UDM est aujourd hui forte de près de étudiants, dont 200 en chirurgie dentaire. Elle forme une communauté de personnes, composée d étudiants, d enseignants (250 dont 50 à temps plein ou partiel, 150 vacataires et une cinquantaine venant d Afrique ou d Europe), de personnels d appui et techniques. Guinée équatoriale Gabon Congo En haut : les bâtiments pédagogiques attendent les étudiants. novembre//2012 < convergences I 41

44 >>>>>>>>>>> HUMANiSMe une coopération exemplaire... L hôpital, dirigé avec brio par le D r Siméon, est un soutien précieux pour la formation des étudiants. Il accueille six spécialités dont la chirurgie dentaire. La «diaspora camerounaise», dont est en charge le viceprésident, Ambroise Kom, fournit les équipements et matériels. L association Biagne action odontologie, structure humanitaire franco-camerounaise, s est occupée d installer le cabinet dentaire des CUM, qui a ouvert ses portes en Enhaut : L UDM arbore fièrement sa devise. Ci-dessus: le D r Siméon, une future étudiante et Muriel Wagner. À droite : la présidence fait preuve de modestie! Le D r Nicolas Goellner témoigne : «Je fais partie du petit groupe de chirurgiens-dentistes de la Drôme et de l Ardèche qui soutient Biagne depuis 10 ans. Nous avons récupéré, conditionné et installé le cabinet dentaire des CUM. Nous avons participé à la mise en route de la salle des fantômes pour les étudiants. Nous sommes aussi à l origine des boxes installés à l étage des nouveaux bâtiments. La difficulté est un manque crucial de référent dentaire sur place pour optimiser nos actions». Au niveau des deux pavillons pédagogiques, les salles de cours et labos sont fonctionnels. Un responsable technique assure la maintenance des huit boxes, tâche difficile car les fauteuils et units ne sont pas de la même marque. Les 30 étudiants qui entrent en 5 e année dentaire bénéficient des installations ; la salle des fantômes, quant à elle, permet aux étudiants de 3 e et 4 e années de valider leurs TD. Le programme d enseignement élaboré avec le concours de l Université de Kinshasa prévoit des stages cliniques en 3 e, 4 e, 5 e et 6 e années. La formation s achève par la rédaction et la soutenance d une thèse de doctorat d exercice. Les cours magistraux sont assurés par des missionnaires venant de Kinshasa et des professeurs de médecine de Yaoundé. Quelques praticiens camerounais, appuyés par quelques confrères venant de France, participent aux enseignements, aux TD et TP. «Cette année, avec mon confrère Gérard Simonis de Cahors, nous avons eu la surprise de découvrir les nouveaux locaux de Banékané réservés à l odontologie, qui ont été réalisés et équipés en 12 mois de travail colossal vu les conditions locales» raconte le D r Daniel Dichamp, praticien retraité de l association AGIR. «Nous sommes restés trois semaines et avons traité la prothèse mobile, partielle et complète (cours et TP). Nous avons aussi enseigné les extractions sur fantômes. Nous y retournons en mars Le problème du site est qu il est éloigné de la ville et que les tarifs sont élevés pour les patients : francs CFA pour une extraction, plus 500 francs CFA de taxi, c est beaucoup pour des gens qui gagnent péniblement francs CFA par mois. (Et pourtant, c est dix fois moins cher qu en cabinet privé de ville!)», conclut-il, toujours enthousiasmé par le projet.... qui conduit à L autonomie L Université de Kinshasa a validé les premiers diplômes des étudiants en médecine, puis l Université de Yaoundé a pris le relais pendant trois ans. Aujourd hui, l Uni- 42 I convergences > novembre//2012

45 HUMANiSMe <<<<<<<<<<< versité des montagnes est fière de présenter son propre jury de thèse sous la tutelle de l Université Paul Sabatier de Toulouse. C est le P r Bernard Boneu, hématologue à la faculté de Toulouse qui a mis en place avec succès le tutorat pour les sections médecine et pharmacie de l UDM. Il va le faire aussi pour la section vétérinaire. J ai eu l honneur d être nommée par l UDM «ambassadrice de bonne volonté» et d être chargée d appuyer la mise place du tutorat de la faculté Paul Sabatier III pour la section dentaire. J accomplis cette mission avec les recommandations du P r Bernard Boneu et le soutien sans réserve de l UJCD-Union dentaire, heureuse d apporter son concours et d exprimer, par des actions concrètes, la philosophie humaniste et solidaire qui l anime. L appui d urgence attendu concerne : - une coordination des activités de la filière, - l envoi d enseignants en mission pour de courtes ou longues durées, - la participation à l encadrement des travaux des étudiants en fin de formation, - la tutelle académique dans le cadre de l organisation et de la validation des examens de fin d année et des thèses de doctorat. Un avenant a été signé le 25 octobre 2012, qui définit les modalités de coopération entre la faculté d odontologie de Toulouse et la filière dentaire de l UDM. Cet accord porte principalement sur l assistance à l équipe pédagogique locale, la participation aux enseignements de la filière, l évaluation des étudiants et la validation des diplômes. Dans ce cadre, l université Paul Sabatier sera invitée à Banékané pour y effectuer une mission d audit. Grâce aux efforts de tous les acteurs impliqués dans cette coopération, les chirurgiens-dentistes issus de la première formation «home made in Cameroun» vont exercer en Nous leur adressons dès maintenant nos félicitations pour le travail accompli, et nos encouragements confraternels pour leur vie professionnelle future. La volonté d excellence de l Université des montagnes fait écho à l une des valeurs toujours défendue par notre syndicat : permettre au plus grand nombre de patients d accéder à des soins de qualité. Tous, nous formons le vœu que ce désir d excellence soit porté audelà des montagnes sigles et acronymes : qui fait quoi? l Agence française de développement (AfD) Institution financière, l AFD est depuis 70 ans au cœur du dispositif français de l aide publique en faveur des pays en développement et de l Outre-mer. Elle a de multiples partenaires : ONG, banques et agences de développement, collectivités territoriales, coopération européenne, entreprises En 2011, elle a déboursé un volume global de plus d un milliard d euros. l Association pour l éducation et le développement (AeD) Association à but non lucratif, l AED est gérée exclusivement par la société civile camerounaise avec le soutien actif de sa diaspora dispersée partout dans le monde. Depuis 2000, l AED a créé et fait fonctionner de manière autonome l UDM. La nouveauté et l originalité de cette initiative dans l environnement culturel et sociopolitique a donné lieu à de nombreux débats. Mais en , les efforts déployés ont abouti à la reconnaissance officielle de son modèle académique par l autorité de tutelle. l association biagne Son nom signifie «paix» en langue locale des populations Bamilékés de l Ouest Camerounais. C est une association franco-camerounaise, loi de 1901, dont le siège se trouve à Saint-Etienne, créée en et fondée sur le bénévolat. Elle a pour principaux objectifs d améliorer la qualité des soins primaires dans les différentes structures de l Ouest camerounais, de collecter et d acheminer le matériel technique, de participer à la formation continue du personnel et médical par le biais d échanges. l Association générale des intervenants retraités (AGiR) Créée en 1983, cette association permet aux préretraités et retraités bénévoles qui disposent de temps et ont encore envie de travailler de mettre leurs compétences et expériences à disposition de ceux qui en ont besoin. Reconnue d utilité publique, AGIR totalise plus de missions en France et à l étranger. En haut : la salle des fantômes. Ci-contre : l un des huit boxes fonctionnels. novembre//2012 < convergences I 43

46 PEI / PERCOI de L AFE Une motivation économique au service des adhérents La réglementation vient chaque année alourdir les charges sociales et diminuer les revenus de retraite des régimes obligatoires. Pourtant, chaque chirurgien-dentiste qui exerce sa profession à titre individuel ou sous forme de société, parfois avec son conjoint collaborateur ou associé, doit pouvoir offrir un complément de rémunération à ses salariés sans pour autant alourdir ses charges. Le cadre du dispositif d épargne salariale répond à cette attente. C est pourquoi l AFE a négocié un cadre général PEI / PERCOI prenant en compte la diversité de fonctionnement des cabinets dentaires : simplification pour chaque chirurgien-dentiste employeur qui bénéficie de ce dispositif avec des formalités administratives allégées. Un dispositif AFE complet comprenant : Un plan d épargne adaptable à tout type d exercice de la profession de chirurgiendentiste. Une formule d épargne ouverte à toutes formes d entreprise (EURL, SAS, SELARL ) ayant au moins un salarié. Un PEI. Un PERCOI. Une politique d abondement spécifique à chaque cabinet au choix de chaque adhérent. Le bénéfice de la fiscalité attractive de l épargne salariale. Des avantages fiscaux et sociaux pour l entreprise, le chirurgien-dentiste et ses salariés. La qualité du gestionnaire et le choix des placements proposés. Des choix de supports d investissement : FCPE - gamme EP Patrimoniaux (Carmignac, Financière de l échiquier ) ; - gamme AG2R La Mondiale. Des frais compétitifs bien négociés. Un dossier d information et d adhésion complet. Pour en savoir plus : contactez «l équipe UJCD» chez Gras Savoye Tél Mail : [email protected] AFE Patrimoine 14 rue Etex Paris Tél Fax : Mail : [email protected] Société de courtage d assurances

47 SCieNCeS-SANTÉ <<<<<<<<<<< les plaquettes sanguines le frein de l hémostase DOCTeUR CHRiSTOPHe TeillAUD* et DOCTeUR HeNRi WOiMANT** *Chirurgien-dentiste, diplômé de l Institut Pasteur de Paris en Immunologie, Attaché - Unité de Stomatologie - Hôpital Saint-Antoine - Paris. **Médecin stomatologiste, Praticien-Hospitalier, Responsable de l Unité de Stomatologie - Hôpital Saint-Antoine - Paris. novembre//2012 < convergences I 45

48 >>>>>>>>>>> SCIENCES-SANTÉ Les plaquettes sanguines le frein de l hémostase GÉNÉRALITES Les variations quantitatives des taux plaquettaires et/ou l existence d anomalie qualitative des plaquettes sanguines ont un impact direct sur nos interventions chirurgicales, y compris les moins invasives. Ceci traduit le rôle central des plaquettes sanguines dans le déroulement normal de l hémostase primaire et de la coagulation sanguine. Les différents constituants moléculaires des plaquettes sanguines sont impliqués à des degrés divers dans les mécanismes biologiques conduisant à la formation du thrombus plaquettaire. Les manifestations buccales de certaines pathologies plaquettaires sont parfois révélatrices d une pathologie générale, par exemple d une hémopathie maligne. Dans cet article, des rappels sur la structure des plaquettes sanguines et sur les mécanismes fondamentaux à l origine de l agrégation plaquettaire sont présentés. La prise en charge en odontologie des patients présentant une pathologie plaquettaire et les analyses biologiques des plaquettes sanguines font l objet de la deuxième partie. Enfin, l utilisation de concentrés plaquettaires en chirurgie buccale et implantaire est discutée. Les plaquettes sanguines STRUCTURE Les plaquettes sont des cellules du sang anuclées de 2 à 4 µm de diamètre (Figure 1a, 1b). Elles ont pour origine des cellules de la lignée myéloïde, les mégacaryocytes (Figure 1c) (8). Leur durée de vie est courte, de 8 à 10 jours. Elles sont détruites dans la rate par apoptose (7). De forme discoïde au repos, elles prennent, après activation, un aspect réticulé avec des expansions cytoplasmiques (Figures 1a, 1b). Leur cytoplasme ne contient pas d ADN mais les ARNm résiduels leur confèrent une capacité de synthèse protéique (11). Elles renferment également des mitochondries nécessaires à la production d énergie (Figures 1b, 2). Les plaquettes contiennent des granules denses (Figures 1b, 2) renfermant de l ADP*, du Ca 2+, et des médiateurs comme l histamine et la sérotonine (6). Des néo-médiateurs sont formés à partir des phospholipides membranaires soit par la voie de la cyclooxygénase (COX-1), il s agit alors des prostaglandines (PGE2, PGD2...) et des thromboxanes (TXA2), soit à partir de la voie de la lipooxygénase, ce sont alors les leucotriènes. Toutes ces molécules interviennent directement ou indirectement dans le déroulement de l activation et de l agrégation plaquettaire, et participent de ce fait à l initiation de l inflammation (voir Tableau I) (8, 19). Les plaquettes contiennent également des granules α, les plus nombreux (Figures 1b, 2). Ceux-ci renferment des molécules impliquées dans l hémostase primaire et des facteurs de croissance qui jouent un rôle dans l angiogenèse, c est à dire dans la néo-vascularisation des tissus et également dans le recrutement de cellules ostéogéniques stimulant les mécanismes de cicatrisation et de remodelage tissulaire (Figure 2, Tableau I). Les glycoprotéines (GP) exprimées à la membrane plaquettaire ont des structures et des fonctions bien définies (Figure 2). Par exemple, la GPIIb/IIIa** intervient Figure 1a : Plaquettes sanguines dans le sang circulant. Inserm - Cramer, Elisabeth, 28/08/2008 Figure 1b : Plaquette sanguine au repos. Vue en microscopie électronique. Notez la présence des granules denses et des granules alpha. Neutrophile Plaquettes Eosinophile Basophile Figure 1c : Origine des plaquettes sanguines. La fragmentation cytoplasmique des mégacaryocytes, cellules géantes de la moelle osseuse (dont la quantité d ADN est dûe à un mécanisme d endomitose) donne naissance aux plaquettes sanguines. 46 I convergences > novembre//2012

49 SCIENCES-SANTÉ <<<<<<<<<<< Tableau I : Principales molécules contenues dans les granules denses et granules alpha des plaquettes Noms Rôles biologiques GRANULES DENSES Médiateurs pré-formés Sérotonine, Histamine, ADP Activation plaquettaire, actions sur les cellules endothéliales, augmentation de la perméabilité vasculaire dans l agrégation plaquettaire (6), la GPIb*** participe à l adhérence des plaquettes aux cellules endothéliales (6, 10). Les récepteurs pour la partie constante des IgG ou RFcγ, exprimés par les plaquettes, sont parfois associés à des pathologies auto-immunes comme la thrombopénie induite par les héparines (4, 9) (Figure 2). La glycoprotéine CD154, impliquée dans l agrégation des plaquettes, voit son expression augmentée dans le purpura thrombopénique auto-immun (9). GRANULES ALPHA Médiateurs néo-formés Facteurs de croissance et cytokines Facteurs de l hémostase Prostaglandines, Leucotriènes, Thromboxanes PDGF, VEGF, BMPs, TGF-β1, IL-1β, IL-6, IGF* fibrinogène, fibronectine, facteur plaquettaire 4, facteur Von Willebrand Activation plaquettaire, rôles dans les premières phases de l inflammation Angiogenèse, prolifération cellulaire, cicatrisation, inflammation, remodelage osseux Adhésion, activation et agrégation plaquettaire * ADP : adénosine diphosphate. ** la GPIIb/IIIa ou CD41 est une intégrine dont le ligand est le fibrinogène. *** la GPIb a pour ligand le facteur von Willebrand. *PDGF : platelet derived growth factor ou facteur de croissance dérivé des plaquettes, VEGF : vascular endothelial growth factor ou facteur de croissance vasculaire et endothélial, BMPs : Bone Morphogenic Proteins ou protéines de la morphogénèse osseuse, TGF-ß1 : Transforming growth factor-béta1, IL-1ß : interleukine-1 béta, IL-6 : interleukine-6, IGF : insulin growth factor ou facteur de croissance insulino-mimétique. Membrane plasmique Granule dense : ADP, Ca2+, 5-HT Vésicules intracytoplasmiques RFcγ Granule Alpha : PDGF, TGF-β1, vwf, fp4 Récepteurs des agonistes : ADP, TXA2 Mitochondrie Glycoprotéines membranaires : GPIIb/IIIa, GPIb L HÉMOSTASE ET L AGRÉGATION PLAQUETTAIRE Schématiquement, l agrégation plaquettaire se déroule en plusieurs phases en réponse aux agonistes comme la thrombine, l ADP et le TXA2*. L activation plaquettaire et le changement de forme des plaquettes font suite à leur adhérence aux cellules endothéliales, notamment par l intermédiaire du facteur von Willebrand (Figures 3a, 3b) (10). Les facteurs et médiateurs contenus dans les granules plaquettaires sont libérés dans le proche environnement, induisant l agrégation thrombocytaire (Figure 3c). Figure 2 : Schéma d une plaquette sanguine. Elle est composée de granules denses et de granules alpha contenant des médiateurs néoformés (5-HT : 5-hydroxytryptophane, ADP : adénosine diphosphate), des facteurs de l hémostase (fp4 : Facteur plaquettaire 4, vwf : facteur von Willebrand), des facteurs de croissance et des cytokines (PDGF : facteur de croissance dérivé des plaquettes, TGF-ß1 : Transforming Growth Factor-béta1) impliquées dans les mécanismes inflammatoires et de cicatrisation tissulaire. RÔLES BIOLOGIQUES Les activités biologiques des plaquettes sanguines sont multiples : l hémostase primaire, la coagulation, mais aussi l inflammation et la réponse immune (19). De plus, elles interviennent dans la cicatrisation tissulaire grâce aux facteurs de croissance et aux cytokines qu elles contiennent. LA COAGULATION, FORMATION DE FIBRINE La coagulation, réaction concomitante à l hémostase primaire, résulte d une cascade d activation enzymatique. Dans l étape finale, la thrombine, par son action catalytique, va induire la polymérisation du fibrinogène (protéine soluble d origine hépatique), en un réseau de fibrine insoluble qui emprisonne les cellules sanguines (13) (Figures 3c, 4). La fibrinolyse limite l extension de la formation du caillot sanguin (13). Les concentrés plaquettaires utilisés dans de nombreux domaines médicaux, dont la chirurgie buccale, sont composés de fibrine et de cellules sanguines (Figures 4, 5b). *L acide acétylsalicylique, (Aspirine Upsa ) inhibe la cyclooxygénase, enzyme qui initie la synthèse de thromboxane A2 qui est un activateur plaquettaire via son récepteur membranaire. Les thiénopyridines comme le clopidogrel (Plavix ) et la ticlopidine (Ticlid 250 ) bloquent l activation plaquettaire induite par l ADP (6). Ces molécules utilisées dans le traitement préventif des complications thromboemboliques sont des inhibiteurs irréversibles de l activation plaquettaire, entraînant le blocage de l agrégation plaquettaire. Seuls des anticorps anti-gpiib/iiia et des peptides de synthèse bloquant la liaison du fibrinogène à la GPIIb/IIIa sont réellement des anti-agrégants plaquettaires. Ils sont utilisés en intraveineuse dans le traitement de l infarctus du myocarde dans sa phase aiguë ou la prévention des complications de l angioplastie coronarienne (6). novembre//2012 < convergences I 47

50 >>>>>>>>>>> SCIENCES-SANTÉ GPIIb-IIIa Cellule endothéliale VWF Sous-endothélium Les plaquettes sanguines Fibronectine le frein de l hémostase Collagène Figure 3a : Adhérence Figure 3b : Activation a) adhérence b) activation c) agrégation GPIIb-IIIa GPIIb-IIIa GPIIb-IIIa Fibrinogène Cellule endothéliale Cellule endothéliale WF Collagène VWF Sous-endothélium Fibronectine Collagène VWF Sous-endothélium Fibronectine Collagène Figure 3a : Adhérence Fibronectine Figure 3b : Activation GPIIb GPIIIa ure 3a : Adhérence Figure 3a : Adhérence Figure 3b : Activation Figure 3b : Activation Figure 3c : Agrégation Figure 3 : Les différentes phases de l agrégation plaquettaire. a) Les plaquettes sanguines adhèrent aux protéines sous-endothéliales (collagène, fibronectine, facteur von Willebrand). Les glycoprotéines membranaires interviennent dans le processus d adhérence (GPIa-IIa, GPIIb/IIIa...). b) Les plaquettes sont ensuite activées par des agonistes : (ADP, thromboxane A2). Le contenu des granules est libéré dans l environnement cellulaire. c) L agrégation est d abord réversible. Le fibrinogène se lie à la GPIIb/IIIa. Puis cette agrégation devient irréversible : le thrombus plaquettaire est formé. Fibrinogène RÉPONSE INFLAMMATOIRE ET plaquettes est supérieur à /µL (Tableau II). Les CICATRISATION DES TISSUS anomalies qualitatives qui affectent la fonction plaquettaire intéressent plutôt l hémostase, ce sont des throm- Les facteurs de croissance et les cytokines plaquettaires, GPIIb GPIIIa libérés dans l environnement lors de la formation du bopathies associées parfois à une thrombopénie, par caillot sanguin, exercent de multiples activités Figure 3c biologiques lors de la cicatrisation tissulaire (voir Tableau I). c est le cas avec les anti-agrégants plaquettaires (3, 13). : Agrégation exemple, quand elles ont une origine médicamenteuse, La cicatrisation des tissus lésés se déroule en plusieurs GPIIb GPIIb étapes, dont GPIIIa la première est une phase GPIIIa de détersion/ LES MÉTHODES D EXPLORATION DES inflammation, suivie d une phase de prolifération cellulaire puis Figure d une 3c phase : Agrégation de remodelage Figure ou 3c de : matura- Agrégation PLAQUETTES ET DE L HÉMOSTASE tion tissulaire. Les mécanismes biologiques contrôlés par les facteurs plaquettaires comme l angiogenèse et le recrutement de cellules ostéoblastiques, ou la prolifération des fibroblastes durent quelques mois, ils aboutissent à la reconstruction ad integrum des tissus lésés (17) (voir Tableau I). Fibrinogène TAUX PLAQUETTAIRES Les valeurs usuelles de la numération plaquettaire se situent entre et plaquettes/µl (Tableau II). Les variations du taux de plaquettes s observent dans différentes pathologies. Il s agit d anomalies quantitatives : on parle de thrombopénie quand le nombre de plaquettes est inférieur à /µL, ou à l inverse de thrombocytose quand le nombre de Tableau II : Numération plaquettaire et variations du nombre des plaquettes Valeurs usuelles Thrombopénies modérées sévères à très sévères Fibrinogène Taux de plaquettes à /µL < /µL /µL < /µL et < /µL La numération plaquettaire est réalisée à l automate sur sang total veineux prélevé sur tube contenant de l EDTA* (Figures 5a, 5b). L hémogramme, réalisé en même temps que la numération plaquettaire, permet de rechercher d autres anomalies telles qu une anémie, des modifications qualitatives et/ou quantitatives des leucocytes orientant le diagnostic par exemple vers une maladie hématologique. D autres examens réservés à des laboratoires spécialisés permettent d analyser les déficits en granules alpha ou de rechercher et de quantifier un composant plaquettaire. Par exemple, la cytométrie en flux met en évidence des auto-anticorps dans le purpura thrombopénique auto-immun. Le temps de saignement (TS), qui évalue l hémostase primaire, est normalement compris entre 3 et 5 minutes (méthode d Ivy) (3). Les anti-activateurs plaquettaires peuvent induire un allongement du TS, mais seul un allongement du TS au-delà de 20 minutes est associé à une fréquence plus élevée de saignements per-opératoires. À l inverse, un TS normal ne permet pas d exclure la possibilité d une complication hémorragique et risque d induire une fausse sécurité (18). Thrombocytoses > /µL Le risque hémorragique est rare quand le taux plaquettaire est supérieur à /μL 48 I convergences > novembre//2012

51 SCIENCES-SANTÉ <<<<<<<<<<< * L acide éthylène diamine tétracétique est un chélatant des ions calcium qui peut être à l origine d une agglutination des plaquettes conduisant à une pseudo-thrombopénie. Dans ce cas, la numération sera réitérée sur tube contenant du citrate de sodium ; si la thrombopénie est confirmée, la morphologie plaquettaire sera vérifiée sur lame (3). ANOMALIES PLAQUETTAIRES Les pathologies plaquettaires affectant le nombre de plaquettes et/ou les fonctions plaquettaires sont à prendre en considération lors de nos interventions de chirurgie buccale. D autre part, certaines anomalies plaquettaires ont une expression buccale. Thrombus Globules rouges Figure 4 : Le caillot sanguin est constitué de fibrine et de cellules sanguines. La polymérisation du fibrinogène en fibrine est induite par la thrombine. Fibrine Plaquettes activées Anomalies quantitatives : 1) Les thrombopénies Les thrombopénies sont soit acquises, soit constitutionnelles. Elles peuvent être d origine centrale ou d origine périphérique. Globalement, les risques d accidents hémorragiques sont rares au dessus de plaquettes/ µl (3). - Acquises Elles peuvent être dues à une insuffisance médullaire par aplasie ou à un envahissement médullaire lors d une hémopathie maligne (Figure 6a). L excès de destruction des plaquettes s observe dans de multiples situations comme la coagulation intravasculaire disséminée (13). Les thrombopénies d origine immunologique sont liées à la présence d allo-anticorps pendant la grossesse ou d auto-anticorps par exemple dans le lupus érythémateux disséminé ou encore dans le purpura thrombopénique idiopathique auto-immun (PTI). Figure 5a : Prélèvement sanguin et centrifugation du sang total veineux sur tube contenant de l EDTA. Dans le PTI, les auto-anticorps sont dirigés contre des glycoprotéines de la membrane plaquettaire, entraînant d une part leur destruction par les macrophages dans la rate, et d autre part un défaut de production médullaire d origine immunologique (9, 14). De découverte souvent fortuite lors d un bilan pré-opératoire, le PTI n entraîne, la plupart du temps, aucune manifestation hémorragique. Néanmoins, l anamnèse et l examen clinique montrent la présence de gingivorragies spontanées ou provoquées, de bulles hémorragiques intra-buccales en plus des manifestations cutanées comme des ecchymoses ou un purpura (syndrome hémorragique cutané) (Figure 7) (14). Les thrombopénies sont aussi d origine médicamenteuse, par exemple lors des traitements par les dérivés salicylés ou encore le Plavix. Elles peuvent être gravissimes quand elles sont induites par l héparine (3). Les infections par le VIH (Figure 6b), les hépatites B ou C, les infections à cytomégalovirus, ainsi que les infections virales aiguës chez l enfant (rougeole, rubéole, oreillons) sont également à l origine des thrombopénies (13). Chez l adulte, elles s observent dans des situations d alcoolisme chronique induisant un hypersplénisme. - Constitutionnelles Il s agit par exemple du syndrome de Wiskott-Aldrich. Certaines thrombopénies sont associées parfois à une thrombopathie : c est le cas de la maladie de Jean-Bernard et Soulier, ou encore du syndrome des plaquettes grises (13). novembre//2012 < convergences I 49

52 >>>>>>>>>>> SCIENCES-SANTÉ Figure 5b : Après prélèvement du sang veineux (a), et centrifugation du tube, 3 phases sont obtenues (b) : PPP : plasma pauvre en plaquettes (utilisé pour le dosage des protéines plasmatiques et la réalisation du TP et du TCA). Buffy coat ou PRP : plasma riche en plaquettes, c est le concentré plaquettaire. Phase inférieure : culot d hématies. PPP : plasma pauvre en plaquette PRP : plasma riche en plaquettes Globules rouges (b) 2) Les thrombocytoses ou hyperplaquettoses Elles sont secondaires quand elles sont dues à une splénectomie ou à des situations inflammatoires bénignes ou malignes ou encore à des carences en fer. Elles sont primitives dans des situations de syndrome myéloprolifératif comme la leucémie myéloïde chronique, on parle alors de thrombocytémies. Le risque principal des thrombocytoses est une thrombose, une splénomégalie et une hémorragie due à la qualité des plaquettes (3). Anomalies qualitatives : La maladie de Jean Bernard et Soulier (associée à une thrombopénie), comme la thrombasténie de Glanzmann sont des thrombopathies constitutionnelles extrêmement rares. Dans ces deux pathologies, le syndrome hémorragique est sévère, dès la naissance (13). Les anomalies fonctionnelles acquises sont plus fréquentes. Elles s observent dans les cirrhoses, au cours de l insuffisance rénale chronique, lors de la prise d antiagrégants plaquettaires ou d anti-inflammatoires non stéréoïdiens (13). PRISE EN CHARGE THÉRAPEUTIQUE (a) DES THROMBOPÉNIES, RISQUE HÉMORRAGIQUE Le PTI Devant cette thrombopénie acquise, les soins dentaires invasifs comme les extractions peuvent être réalisés si et seulement si le taux de plaquettes est supérieur ou égal à /µL. Pour des actes de chirurgie plus invasifs, un taux de plaquettes au moins égal à /µL est nécessaire. Pour des actes moins invasifs, comme le détartrage, un nombre de plaquettes supérieur à /µL suffit. Au cours des soins de chirurgie, des précautions simples éviteront des complications hémorragiques post-opératoires (14). Si le PTI est chronique, une numération-formule sanguine devra préciser le niveau de la thrombopénie avant les soins de chirurgie. Infection par le VIH La thrombopénie est fréquemment associée à une thrombopathie ainsi qu à des troubles hépatiques (Figure 6b). Avant tout soin chirurgical, un bilan biologique sera demandé incluant une numération plaquettaire, un temps de saignement, un taux de prothrombine* et un TCA*. *Le taux de prothrombine ou temps de Quick explore la voie extrinsèque de la coagulation, le temps de céphaline avec activateur explore la voie intrinsèque de la coagulation (3). Patients traités par anti-activateurs plaquettaires Les doses quotidiennes des anti-activateurs plaquettaires, utilisés au long cours dans la prévention de la thrombose artérielle, sont variables selon les protocoles thérapeutiques. De 75 à 325 mg pour l acide acétylsalicylique et ses dérivés (Kardégic, Aspirine Upsa ), et de 75 mg pour le clopidogrel (Plavix ). Selon le consensus actuel, les soins dentaires conservateurs et les interventions chirurgicales programmées comme les extractions ou la pose d implants dentaires, ne nécessitent pas l interruption du traitement mis en place (14, 18). En effet, le risque de thrombose inhérent à l arrêt de ces traitements est plus élevé que le risque hémorragique lui-même. Néanmoins, en fonction des risques cardio-vasculaires et hémorragiques qui peuvent compliquer nos actes de chirurgie buccale, la prise en charge du patient se fera à l hôpital. Par ailleurs, bien que le temps de saignement soit allongé par ces médicaments, il ne renseigne pas sur le risque hémorragique et sa prescription ne présente donc pas de caractère obligatoire. Le questionnaire médical pré-opératoire revêt une importance toute particulière afin de prévenir le risque hémorragique des patients traités par les antiactivateurs. L anamnèse médicale précisera les antécédents médicaux du patient ainsi que les pathologies associées à ce traitement qui pourraient rendre difficilement contrôlable une hémorragie per ou post-opératoire (14, 18). Lors des interventions, l anesthésie locale sera préférée à l anesthésie loco-régionale. Une hémostase rigoureuse par compression et sutures des berges de la plaie évitera des complications per et post-opératoires. L utilisation d agents hémostatiques d action locale tels que le Surgicel dentaire ou l acide tranexamique (Exacyl ) viennent compléter ces gestes opératoires. Les recommandations post-opératoires habituelles sont ensuite délivrées au patient : ne pas fumer, pas de boissons chaudes, pas de rinçage buccal intempestif, une alimentation molle (18). Une consultation de contrôle 24 à 48 heures après l intervention et/ou un contact téléphonique sont à prévoir (18). Si malgré toutes ces précautions, des complications hémorragiques post-opératoires surviennent, une reprise chirurgicale de l hémostase et une surveillance clinique s imposent. Dans certaines situations exceptionnelles d hémorragie difficilement maîtrisable, une prise en charge à l hôpital est recommandée. 50 I convergences > novembre//2012

53 SCIENCES-SANTÉ <<<<<<<<<<< Service de stomatologie, Hôpital Saint-Antoine, Paris Service de stomatologie, Hôpital Saint-Antoine, Paris Figure 6 : Exemples de manifestations buccales des thrombopénies. a) gingivorragie spontanée dans le cas d une hémopathie maligne b) gingivorragie spontanée, généralisée dans le cas d une infection par le VIH. Service de stomatologie, Hôpital Saint-Antoine, Paris LES CONCENTRÉS PLAQUETTAIRES Les colles de fibrine (fibrin glue ou PPP*) ont été les premiers dérivés plasmatiques à être utilisés dès les années 70 dans différents domaines médicaux afin d accélérer et d améliorer le processus de cicatrisation cutanée (16). Les concentrés plaquettaires dont le champ d utilisation s est étendu à des spécialités médicales comme la gérontologie, la chirurgie abdominale puis l odonto-stomatologie ont fait ensuite leur apparition. Lors de la préparation d un concentré plaquettaire, le sang total veineux est soumis immédiatement après le prélèvement (Figure 5a) à une ou deux centrifugations avec ou sans anti-coagulant (généralement du citrate de sodium). Le recueil du concentré plaquettaire est alors effectué après adjonction ou non de chlorure de calcium (CaCl2) avec ou sans thrombine qui parfois est d origine bovine (Figure 5b). Le concentré plaquettaire obtenu diffère selon son contenu et son mode préparatoire : le PRP* (15b), le PRGF* (1) ou encore le L-PRP* (pour revue, 12). En France, une méthode de préparation nommée L-PRF *, est actuellement proposée en odonto-stomatologie (5, 12). Il s agit d un concentré plaquettaire autologue, obtenu sans adjonction de CaCl2 ni de thrombine d origine bovine. Dans ce caillot fibrinoleuco-plaquettaire, la fibrine servirait de support Figure 7 : La thrombopénie de ce patient s est manifestée par un hématome et une bulle hémorragique, localisée à la face interne de la joue. moléculaire aux cellules sanguines (Figure 4). Les facteurs de l hémostase, les facteurs de croissance et les cytokines, sécrétés progressivement par les plaquettes et les leucocytes, contribueraient à l accélération du processus de cicatrisation tissulaire grâce à leurs multiples activités biologiques (voir Tableau I) (5, 12). Mais, les résultats cliniques obtenus en odontostomatologie étant variables selon les opérateurs, le bénéfice à utiliser un concentré plaquettaire en chirurgie buccale reste un sujet de controverses (2, 5, 15a). *En fonction de la phase prélevée lors de la préparation du concentré plaquettaire, on distingue le PPP (phase supérieure), Platelet-Poor Plasma, plasma pauvre en plaquettes (fibrin glue), le PRP (phase intermédiaire), Platelet-Rich Plasma, plasma riche en plaquettes, ou le PRGF : Platelet-Rich Growth Factor, plasma riche en facteurs de croissance ou encore le L-PRF : Leukocyte-Platelet-Rich Fibrin, fibrine riche en plaquettes et en leucocytes. CONCLUSION Les variations du nombre de plaquettes ainsi que les altérations qualitatives et fonctionnelles des plaquettes impactent directement notre activité quotidienne notamment en chirurgie buccale. Les actes invasifs à risque hémorragique que nous réalisons nécessitent des précautions d usage d autant plus nécessaires que l altération qualitative et/ou quantitative des plaquettes est importante. La gestion du risque hémorragique repose sur des règles simples : contrôle de l hémostase post-opératoire mais surtout contrôle préventif par un questionnaire médical rigoureux qui sécurisera au maximum nos interventions. C est pourquoi il est important de connaître la biologie des plaquettes, leurs rôles dans l hémostase et également la conduite à tenir face au risque hémorragique potentiel de nos actes de chirurgie buccale. Enfin, une bonne connaissance des rôles biologiques des facteurs de croissance plaquettaires permet d apprécier l utilisation des concentrés plaquettaires dans notre domaine d activité novembre//2012 < convergences I 51

54 >>>>>>>>>>> SCieNCeS-SANTÉ bibliographie 1) Anitua E. «Plasma rich in growth factors: preliminary results of use in the preparation of future sites for implants». Int J Oral Maxillofac Implants. 14 : ) Bettega G, Schir E. «Contribution of platelet concentrates to oral and maxillo-facial surgery». Rev Stomatol Chir Maxillofac. 113 : ) Caquet R. «250 examens de laboratoire. Prescription et interprétation». Ed. Masson 10 e édition. pp : ) Castelli R et al., «Heparin induced thrombocytopenia: pathogenetic, clinical, diagnostic and therapeutic aspects». Cardiovasc Hematol Disord Drug Targets. 7 : ) Choukroun J, et al., «Platelet-rich fibrin (PRF): A second-generation platelet concentrate. Part V : Histologic evaluations of PRF effects on bone allograft maturation in sinus lift». Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 101 : ) Collet JP, Choussat R, Montalescot G. «L agrégation plaquettaire et ses inhibiteurs dans les syndromes coronariens aigus». Med Sci. 20 : ) Coulombel L. «Comment meurent les plaquettes?». Med Sci. Brèves. 23 : ) Debili N, Vainchenker W. «De macro à micro : l histoire de la plaquette». Med Sci 24 : ) Delmas Y, et coll., «Le CD154 plaquettaire. Une nouvelle interface dans l hémostase et la réaction inflammatoire». Med Sci 21 : ) Denis CV, Frenette PS. «Plaquettes et endothélium : un mariage de raison». Med Sci. 17 : ) Denis MM, et al., «Escaping the nuclear confines : signal-dependent pre-mrna splicing in anucleate platelets». Cell, 122 : ) Dohan EDM, et al., «Classification of platelet concentrates : from pure platelet-rich plasma (P-PRP) to leucocyte- and platelet-rich fibrin (L-PRF)». Trends Biotechnol. 27 : ) Gouault-Heilmann M. «Aide-mémoire d hémostase». Ed. Médecine-Sciences. Flammarion. 2 e édition. pp: ) HAS. «Purpura thrombopénique immunologique de l enfant et de l adulte» a) Marx RE. «Platelet-rich plasma (PRP): evidence to support its use» J Oral Maxillofac Surg. 62 : b) Marx RE, et al., «Platelet-rich plasma : growth factors enhancement for bonegrafts». Oral Surg Oral Med Oral Path Oral Radiol Endod. 85 : ) Matras H. «Effect of various fibrin preparations on reimplantations in the rat skin». Osterr Z stomatol. 67 : ) Meaume S, Teot L, Dereure O. «Plaies et cicatrisations». Ed. Elsevier Masson. 456 p ) Société Francophone de Médecine Buccale et de Chirurgie Buccale. «Prise en charge des patients sous agents antiplaquettaires en odontostomatologie. Recommandations». Vol. 11 Méd Bucc Chir Bucc. 11 : ) Weyrich AS, Zimmerman GA. «Platelets : signaling cells in the immune continuum». Trends Immunol. 25 : REMERCIEMENTS : Merci au Docteur Jean-Luc TEILLAUD (Inserm) pour la relecture du document. 52 I convergences > novembre//2012

55 3 rue Kepler PARIS Une question comptable ou fiscale Pour être formé : nos modules de formation Documentation fiscale sur CDrom et Internet : un document de référence, clair, simple et complet. Réponses personnalisées : permanence téléphonique du lundi au vendredi, de 9h à 18h et les week-ends en période fiscale. Par mail, par courrier ou sur rendez-vous au siège ou lors de nos Délégation permanences dans la ville que vous aurez choisie. de Pouvoirs publics Délivrance d'un Une question juridique Certificat de bonne conduite (baux, contrats, droit social, droit du travail ) Posez vos questions le mardi matin. La comptabilité "Recettes/Dépenses" et les frais de véhicule. Actif professionnel et amortissements. La TVA. Le "PORTAIL AGAPS" de saisie en ligne de la déclaration. Au cours de la première année d adhésion : nous vous recommandons d'assistez à nos modules tenue de la comptabilité et à nous soumettre la vôtre lors d un rendez-vous. Et si vous n'avez pas finalisé vos démarches d'installation vous pouvez assister au module "1 re activité libérale, accompagnement aux formalités". Engagement de bonne conduite L'actualité sur différents supports Pour être accompagné dans l'établissement de vos déclarations "PORTAIL AGAPS" : saisie assistée et télétransmission de votre déclaration professionnelle. Mise à disposition de modèles, imprimés fiscaux et aides aux calculs. Télétransmission de vos déclarations professionnelles 2035 et 1330-CVAE au Service des Impôts des Entreprises. Formation, information et surveillance Bulletins de liaison : sujets d actualité et dossiers thématiques. Flash-info et Alertes pour être rapidement informé des nouveautés ou pour rappeler certaines échéances. Réunions annuelles à Paris et en Région : pour une synthèse de l'actualité. Compétence et savoir- faire Contacts Téléphone : [email protected]. Réactivité Courrier : 3 rue Kepler, Paris cedex 16. Nos statistiques Efficacité Statistiques professionnelles : nous établissons une étude personnalisée de votre situation au regard de la situation globale de votre profession et de votre spécialité. Pédagogie

56 >>>>>>>>>>> INTERPRO Professions de santé travaillons ensemble! Depuis plus de 10 ans, l Ujcd participe à un groupe de réflexion sur l avenir des professions de santé. Il se réunit chaque mois et rassemble les responsables nationaux de plusieurs syndicats de professionnels de santé. Convergences fait un point sur les coopérations et les coordinations avec François Wilthien, premier Vice-Président du syndicat de médecins généralistes MG-France. François Wilthien, vice-président MG FRANCE Dans le cadre de l Interprofessionnalité Santé, en quelques mots, quelles sont les différences entre coopération et coordination? La coopération, c est travailler ensemble en valorisant le rôle propre de chaque professionnel avec d éventuels transferts de tâches administratives ou de certains actes médicaux d une profession de santé vers une autre. Cela pose notamment le problème de la responsabilité des actes et induit quelques réticences : - la réalité d un «donneur d ordre» et d un «effecteur» - la crainte chez le patient d une moins bonne qualité des soins L aspect positif est la capacité de faire plus d actes médicaux avec un nombre d effecteurs moindre. C est une des réponses possibles à la crise démographique de nos professions de santé pour les années à venir. Elle suppose la redéfinition précise des tâches, missions et fonctions de chacun dans le système de soins. La coordination consiste à harmoniser le travail de différents professionnels de santé autour du patient, chacun restant responsable de ses actes. Ceci implique la rémunération de chacun des acteurs de cette coordination ainsi que celle du coordonnateur du groupe qui est le plus souvent le médecin généraliste. Avec l ensemble des acteurs, il permet ainsi une meilleure continuité et une fluidité des soins. Quelles perspectives peuvent s ouvrir au travers des coopérations entre professionnels de santé? D abord un gain du temps de travail et donc l amélioration de la productivité et des conditions d exercice des professionnels (par exemple : la permanence des soins). Pour les patients : un meilleur accès aux soins et la création de nouveaux services par l élargissement des compétences d une profession (comme celle de l infirmière dans l éducation à la santé). Du point de vue économique cela peut amener à une réduction des recours à l hôpital en facilitant l accès aux soins ambulatoires. C est efficient si en parallèle on procède à une réorganisation de l offre de soins primaires, mais cela ne peut exister que si le modèle économique de chacune des professions concernées tient compte des modifications introduites dans la répartition des tâches. Quelles perspectives peuvent s ouvrir au travers des coordinations entre professionnels de santé? Ce sont sensiblement les mêmes que la coopération, mais elles sont plus faciles à mettre en place : le cadre réglementaire existe (SISA), les rémunérations existent (Nouveaux Modes de Rémunération) alors que pour les coopérations la procédure décrite par l article 51 de la loi HPST est plus fastidieuse. L attractivité de l exercice en groupe est l une des réponses contre la désertification médicale par le partage des coûts (structure, secrétariat, matériel, continuité des soins, organisation des soins autour du patient). Economiquement: pour la collectivité cela induit aussi une meilleure maîtrise des coûts en réduisant les recours à l hôpital ou aux EHPAD. De plus l amélioration de la continuité des soins permet de réduire les complications donc au final, diminue les dépenses de l Assurance Maladie 54 I convergences > novembre//2012

57 beaux-livres Le petit livre jaune Lionel Dérot LD Communication LOISIRS <<<<<<<<<<< On ne risque pas de l acheter pour la première quinzaine de pages du début de l ouvrage, où l auteur fait un inventaire détaillé du matériel utilisé pour ses prises de vues à la chambre. On l achète parce que c est Depardon et qu il fait un travail de documentation, d inventaire photographique sur notre beau pays de France. Et le plaisir éprouvé lors de la sortie de son gros livre bleu, La France de Raymond Depardon est aussi grand, mais plus émouvant car les images, plus anciennes, sont en noir et blanc et magnifiquement imprimées (en Italie!). La France des rond-points, des lieux abandonnés, des cafés du commerce, de la douceur et de la dureté de vivre défile sur les pages dans le brouillard, au soleil ou sous des cieux toujours photogéniques. Raymond Depardon, Repérages, éd. du Seuil. Format 24 x 20 cm, 35 euros : un peu cher, mais il y a un joli signet rouge, bien utile pour retrouver ses images préférées. LD Communication Le cadeau Hopper Lionel Dérot LD Communication Hormis le beau catalogue de l exposition que ceux qui arrivent à la visiter peuvent acquérir au Grand Palais, un autre livre sur l artiste peut satisfaire les connaisseurs et les amateurs (l un n empêche pas l autre) pour une somme comparable : celui publié en 2011 chez Phaidon, intitulé Un théâtre silencieux : l art d Edward Hopper, par Walter Wells, professeur à la California State University. Selon divers angles de vue, littéraire, psychologique ou culturel, l auteur détaille avec amour l œuvre ambigüe et si séduisante du peintre. Art de la simplification, Tourbillons du désespoir, Luxure et désir sont quelques-uns des chapitres : «tout ce que vous avez toujours voulu savoir sur Hopper» pourrait être le sous-titre de ce livre, tant son contenu est riche d analyses des images, d anecdotes et de références historiques. Il y a autant à voir qu à lire, c est dire si les 264 pages peuvent nous tenir compagnie pour les longues soirées d hiver. Chez Hopper, le printemps de l Amérique n est jamais loin, même si son regard est de temps en temps voilé de solitude. Et d ennui. Walter Wells, Un théâtre silencieux : l art d Edward Hopper, éd. Phaidon, format 25 x 29 cm, 264 pages, 39,95 euros. LD Communication LD Communication Le bonheur du corps, ou comment dénuder un musée Lionel Dérot C est un livre à deux écritures, comme une sonate pour piano jouée à quatre mains. Jeux de mains, jeux de corps, jeux de cœur. La chair caressée par les pinceaux des artistes exposés au musée d Orsay frémit sous la plume des auteurs, partenaires d impressions. Chaque tableau choisi est tour à tour effeuillé par Louise Bourgoin, actrice (Adèle Blancsec ) amatrice d art, collectionneuse, dessinatrice, et commenté par le journaliste Edwart Vignot, historien de l art, collectionneur, auteur entre autres d Anthologie curieuse et passionnée du dessin. La chair parfois délicieusement craquelée est empreinte de sensualité, tout comme les sculptures ou les photographies. L idée du livre est excellente : l intime est exposé à tous, mais peu de gens le voient avec la délicatesse des auteurs. Louise Bourgoin, Edwart Vignot Orsay mis à nu, éd. Place des Victoires, Format 29 x 29 cm, 208 pages, 39,95 euros. novembre//2012 < convergences I 55

58 >>>>>>>>>>> DeSiGN L E S C L A S S I Q U E S D U D E S I G N bic Cristal, le jean de l écriture le stylo le plus vendu au monde est une sorte de véhicule tout-terrain du manuscrit : il fonctionne par tous les temps ou presque, il est décapotable (décapuchonnable), écrit sur tous les papiers, à grain, satinés, brillants, sur toute matière connue ou improbable, à l horizontale, à 45 degrés de pente (mais aussi de chaleur) et même à la verticale. LioneL dérot est un jean, souvent bleu mais tout aussi élégant en noir, rouge ou vert, solide, qui se porte aussi bien sur un chan- c tier que dans une étude de notaire, à l épicerie du coin que LD Communication dans les bureaux des multinationales où il est de bon ton en ce moment de cacher son stylo-plume Il peut servir à tout : envoyer des boulettes de papier mâché dans le cou de son camarade de classe, caler une armoire normande sur un sol irrégulier (sa transparence fait alors des merveilles), mesurer des distances quand on n a rien d autre sous la main (il mesure environ 15 cm), à se gratter derrière l oreille, voire même dans le dos. Cet objet est une légende : hormis le fait de faire bonne figure dans l histoire des objets français de France (sa forme hexagonale ), il est avant une histoire industrielle. Il se vend actuellement dans l hexagone 3 stylos Bic Cristal à la seconde! Ce prodige de fausse simplicité lancé en 1950 est présent au Musée d art moderne de New- York (MOMA) et au Centre Georges Pompidou de Paris. Pourquoi fausse simplicité? Pour distribuer l encre de façon régulière, la bille de carbure de tungstène d un millimètre de diamètre sertie dans sa pointe de laiton doit être une sphère parfaite : même avec une machine, la tâche n est pas simple et deux années d études techniques ont été nécessaires pour la mise au point (mise à la pointe?). Le petit trou mystérieux situé au centre du fût de cristal est là pour obtenir la même pression atmosphérique à l intérieur du stylo qu à l extérieur : c est grâce à lui que l encre à base d huile et résistante à l eau peut s écouler tranquillement avant de sécher très vite sur le papier. Un autre petit trou existe un court-métrage > Design : le bic Cristal, film de Danielle Schirman produit par Arte, beau, poétique et passionné... > sur le capuchon : celui-ci est obligatoire, c est une sécurité en cas d ingestion Garantir la meilleure qualité au meilleur prix a toujours été l objectif de Bic. Encore faut-il le faire savoir : la marque Bic a donc toujours été présente dans la publicité. Elle en reçut même le premier Oscar. Le célèbre affichiste Savignac créa en 1961 le petit garçon à tête de bille, puis les autres produits de la marque, briquets, parfums, rasoirs prirent eux aussi les nombreux chemins de la communication, avec toujours beaucoup d humour : «la machine à écrire dans toutes les langues», «elle court, elle court la pointe Bic». «Ne changez plus de lame, changez de rasoir», préconise le célèbre coureur cycliste Poulidor en Ergonomique en diable, le corps du stylo adopte la forme hexagonale traditionnelle du crayon en bois, qui permet une bonne prise en main et une maîtrise de l outil avec 3 doigts. Garantissant deux kilomètres d autonomie d écriture, le Bic Cristal peut assurer sans faillir les déclarations d amour les plus longues, les lettres de rupture avec l intégralité des explications et les déclarations d impôt (même sur la fortune). Jean Tinguely, Jean Dubuffet et bien d autres artistes en ont fait un de leurs outils d expression. Cet objet, devenu culte au point d être célébré à l occasion de ses 60 ans par des versions or et argent, n a pas été dessiné par un designer, mais par le bureau d étude de la société PPA (porte-plume, portemines et accessoires) dirigée par Marcel Bich qui racheta en 1950 le brevet du stylo bille au Hongrois Laszlo Biro. Par contre, le Bic cristal est détourné par des designers qui le transforment en lampes, chaises, vases ou rideaux La beauté naît souvent de la simplicité apparente LD Communication umberto eco et Le Bic cristal << né volontairement laid et devenu beau parce que pratique, économique, indestructible, organique, il est le seul exemple de socialisme réalisé qui ait annulé le droit de propriété et toute distinction sociale >>. 56 I convergences > novembre//2012

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60 Offre Professionnels Avancer ensemble à chaque étape de vos projets. L offre Professionnels HSBC est conçue pour les Professions Libérales (1) et particulièrement celles de Santé. Elle place le conseiller professionnel au cœur de votre relation avec HSBC et s engage à vous apporter des réponses rapides pour gérer en toute sérénité votre trésorerie ou concrétiser vos besoins de financement. La possibilité de doubler votre découvert autorisé (2) sur simple demande Une réponse de principe sous 3 jours (3) pour vos crédits d équipement inférieurs à (4) w et sous 7 jours (3) pour vos investissements jusqu à (4) Dynamisez vos projets professionnels avec HSBC. Prenez rendez-vous avec l un de nos conseillers En agence (5) (1) Offre valable pour les professions libérales indépendantes et entrepreneurs individuels. (2) Sous réserve d acceptation de la banque, après étude de votre dossier soumis à des conditions d obtention particulières. (3) Formulé en jours ouvrés, en cas de délai dépassé et sous réserve d un dossier complet, remboursement des frais de dossier à concurrence de 200 e maximum, sous réserve de l acceptation définitive et de la mise en place effective du crédit par HSBC France. Réponse de principe, sous réserve de celle de l assureur si assurance emprunteur et de la constitution des éventuelles garanties, se reporter aux conditions prévues dans le contrat. (4) Sauf EIRL et client de moins de 6 mois d ancienneté. Sous réserve d acceptation de la banque, après étude de votre dossier soumis à des conditions d obtention particulières. (5) Coût d un appel local depuis une ligne fixe France Telecom partout en France métropolitaine. HSBC France - Société Anonyme au capital de euros - SIREN RCS Paris. Siège social : 103, avenue des Champs-Elysées Paris. Banque et Société de courtage en assurance immatriculée auprès de l ORIAS (Organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurance - sous le n Crédit photo : Getty images.