Actualités virologiques des tests de dépistage

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1 Actualités virologiques des tests de dépistage Tests classiques et TROD en 2013 Perspectives Dr J. Cottalorda - Dufayard

2 La «Cascade» de la prise en charge en France (2010) 100% 90% 80% 100% % 81 74% 70% 60% 50% 40% % % % 20% 10% 0% infectés VIH diagnostiqués suivis traités CV<50 copies CROI 2013 Costagliola Abs 1030

3 Origine des nouvelles contaminations en France Ignorent leur positivité 19 % 64% des nouvelles contaminations Connaissent leur positivité 81 % 36% des nouvelles contaminations Nombre de personnes contaminées: Nouvelles contaminations /an: 7500 D après Virginie Supervie

4 Comment chercher les patients non diagnostiqués?

5 Réplication Virus plasmatique + Ag soluble Ag p24 CV plasmatique Quantification de l ARN plasmatique (PCR quantitative)

6 Évolution des marqueurs virologiques dans le sang périphérique au cours du temps Anticorps ARN plasmatique Antigène P24 J0 (contage) J15 J semaines Seuil de détection des marqueurs: variable selon les techniques Temps en jours

7 Le test de dépistage «classique» Pratiqué en laboratoire Prise de sang Fait sur sérum ou plasma Test «ELISA» de dernière génération Détecte les anticorps VIH Et l antigène p24 Après une contamination, le test est trouvé positif au bout de 2 à 6 semaines

8 Test ELISA négatif

9 Test ELISA positif Test de confirmation sur le même prélèvement : Western-Blot ou test apparenté (immunoblot) Met en évidence de façon spécifique les anticorps dirigés contre les différentes protéines du virus Bandes témoins de la réaction Bandes spécifiques du VIH1 Bandes spécifiques du VIH2 Et demande d un 2ème prélèvement pour affirmer la séropositivité VIH

10 Qu est ce qu un Test Rapide d Orientation Diagnostique? Un TROD est un test unitaire, à lecture subjective, de réalisation simple et conçu pour donner un résultat dans un délai court. Il peut être réalisé sur sang total, salive, sérum ou plasma en fonction des matrices des différents tests. Principe: antigène viral fixé sur un support Capture des anticorps présents dans le prélèvement Immuno-filtration ou immuno-chromatographie Révélation (positive)du complexe Ag/Ac par un système à réaction colorée.

11 Principe du TDR Bande témoin Bande HIV - + Immuno - chromatographie Test Détermine Immuno-filtration Test INSTI

12 Différents types de prélèvements pour les TROD Sérum ou plasma Sang total

13 Différents types de prélèvements pour les TDR Urines: «Salive»: Recueil standardisé entre gencive et lèvre = Liquide créviculaire

14

15 Délai de positivité: peut aller jusqu à 3 mois après la contamination Délai d apparition des AC allongé par TRT pré ou Post-exposition

16 TROD marqués CE sur sang total ou salive et évalués Vikia Biomérieux Détermine Inverness Détermine Combo Ag/Ac OraQuick Sang et salive INSTI Biolytical

17 Évaluation des tests sang total ou salive Hôpital St Louis/AFSSAPS 2009 (J.M. Molina, F. Simon)

18 Test sur urine

19 Test rapide HIV pour détection simultanée AC et Ag p24 Mauvaise sensibilité de la détection d Ag: résultats restent décevants CROI 2013 ABS 631: pas de gain pour le diagnostic par rapport à un TROD AC seuls

20 Où et par qui? Professionnel de santé Intervenant associatif: salarié ou bénévole, non professionnel de santé, intervenant dans une structure de prévention ou une structure associative, à condition qu il ait préalablement suivi une formation à l utilisation des TROD de l infection VIH 1 et 2 Ce test ne permet qu une orientation diagnostique et ne constitue pas un diagnostic biologique En cas de TROD positif, la personne concernée est invitée systématiquement à réaliser, auprès d un médecin ou d un établissement de santé, un diagnostic biologique de l infection VIH dans les conditions définies à l article 1er du 28 mai 2010 En cas de TROD négatif, informer des limites de ces tests (délai de 3 mois après une prise de risque +++) Information sur les autres IST et les hépatites

21 Comment chercher les patients non diagnostiqués? TROD et dépistage communautaire Dépistage par les TROD en médecine de ville Étude DEPIVIH (groupe d Etude et de Recherche Ville-Hôpital) Impact du dépistage de routine dans des services d urgence Etude à Denver (Jama 2010) Effet modeste du dépistage de routine comparé à un test à l initiative du médecin. 2 études en Ile de France o Étude dans 31 services d urgence en Ile de France o Étude ANRS URDEP (Plos One 2012)

22 Dépistage de routine dans des services d urgence 2 études en Ile de France Bonne acceptabilité Problème de faisabilité Prévalence des nouveaux diagnostics Étude des 31 services d urgence 0.14% efficience du dépistage généralisé discutable. coût/efficacité limite, surtout dans les zones à prévalence faible. Étude URDEP 0.61% supérieur au taux de 0.1% pour lequel le dépistage peut être considéré comme coût/efficace. Dépistage en fonction de la prévalence? Proposer le test à tous les hommes? Algorithme définissant un certain nombre de critères?

23 Autotests Achat sur Internet USA: octobre 2012 Mise en vente libre d un test salivaire évalué France: étude Webtest 3.5% ont utilisé des autotests vendus en ligne France: encore très discuté Pour: Contre: - Anonymat - Performance des tests, évaluation - Facilité d accès - Absence de counselling - Rapidité -Articulation avec la filière de soins - Promotion de l autonomie

24 Les TROD Hépatites: Hépatite B Ag HBs: nombreuses trousses disponibles sensibilité spécificité Determine HBs Ag (Alere) 96.6% 100% Vikia (BioMerieux) 96.5% 99.9% Quick Profile (lumiquick Diag) 90.5% 99.9% Bottero J. Hepatol DRW-HBs Ag Assay: Sensibilité IU/ml (selon les génos) AC anti HBs: Défaut de sensibilité (60.1%) mais bonne spécificité (98%) Résultats fiables uniquement si le test est positif

25 Les TROD Hépatites: hépatite C OraQuick HCV (Meridian Bioscience): meilleures performances Sur différentes matrices: sérum, sang total veineux ou capillaire, salive Sensibilité: % Spécificité: % Lee and al. J. Virol. Methods 2011 Larrat and al. J. Clin. Virol 2012 Drobnik and al. Am. J. Public Health 2011

26 Conclusions (1) Changement de paradigme dans le dépistage VIH: la place des TROD dans les stratégies de dépistage est devenue une évidence. L utilisation des TROD dans le domaine des hépatites est en plein essor: nécessité d une autorisation légale pour les tests VHC et VHB comme pour le VIH. Marquage CE, amélioration et évaluation des performances, suivi de la qualité Informer sur les limites de ces tests: VIH : délai de positivité après la contamination: manque de sensibilité en primo-infection (tests combinés Ag/AC ne sont pas encore performants) Délai d apparition des AC variable selon les sujets Impact des traitements pré et post exposition

27 Conclusions (2) Interprétation et suite à donner à un TROD positif VIH: Il faut confirmer par un dépistage «classique» VHC: Il faut rechercher le virus dans le sang par une CV VHC ( = contact avec le virus mais des guérisons spontanées sont possibles) Auto-tests Nécessité de commercialiser des tests évalués. Débat sur leur place dans l élargissement de l offre de dépistage. Problème de l intégration aux circuits de soins.