Les patients traités pour un cancer sont susceptibles

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1 Bénéfices de l activité physique en cancérologie Effects of physical activity among cancer patients T. Bouillet*, M. Pavic**, L. Zelek* * Service d oncologie médicale, hôpital Avicenne, Bobigny. ** Service d oncologie médicale, hôpital d instruction des armées Desgenettes, Lyon. Les patients traités pour un cancer sont susceptibles de présenter plusieurs situations pathologiques lors de leur suivi : pathologie tumorale (rechute ou deuxième cancer), troubles de l humeur, fatigue, comorbidités cardiovasculaires ou ostéoarticulaires, prise de poids. L activité physique (AP) modifie ces risques, selon des mécanismes d action connus. Impact de l activité physique sur la fatigue La fatigue est décrite par la quasi-totalité des patients porteurs d une maladie cancéreuse (1) : sa prévalence est de 70 à 90 %, et ce tant au début de la prise en charge qu à distance des traitements (2, 3). Ce symptôme affecte de façon majeure la qualité de vie des patients. La définition communément retenue est celle du NCCN (National Comprehensive Cancer Network) [4], qui décrit la fatigue comme une sensation subjective d épuisement physique, émotionnel ou cognitif en relation avec le cancer et ses traitements qui n est pas proportionnel à une AP récente, qui ne cède pas au repos et qui interfère avec les gestes quotidiens de la vie. Plusieurs échelles de mesure sont proposées pour évaluer l existence et l importance de cette fatigue. Aucune de ces échelles ne s est imposée de façon définitive. Certaines sont simples et rapides à utiliser, comme l échelle visuelle analogique (EVA) [5] et la BFI (Brief Fatigue Inventory) [6], et permettent une évaluation rapide de l existence et de l importance de la fatigue. D autres sont plus complexes, comme la FACT-F (Functional Assessment of Cancer Therapy Fatigue) [6, 7] ou la MFSI (Multidimensional Fatigue Symptom Inventory) [6, 7], et donnent des renseignements plus complets, mais sont plus longues à mettre en place (5). La cause de la fatigue liée au cancer est mal connue. Cette fatigue est associée à des phénomènes psychologiques (angoisse, dépression), mais également à certains effets indésirables des traitements, à des effets du cancer (inflammation, douleurs, anorexie, perte de poids, dyspnée, etc.), et à des comorbidités (anémie, hypothyroïdie, hypogonadisme, insuffisance cardiorespiratoire, etc.). Il est communément admis aujourd hui que la fatigue liée au cancer est majoritairement liée à un déconditionnement physique, ou désadaptation à l effort. Cette désadaptation résulte d une perte d AP dès la prise en charge du cancer (congé maladie, alitement, chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, etc.). La fatigue liée au cancer est statistiquement associée à une diminution de la force et de la masse musculaire squelettique (8). Le mécanisme, périphérique au niveau musculaire ou central au niveau cérébral, de cette réduction de force musculaire associée à la fatigue liée au cancer n est pas connu (9). La recherche de la fatigue doit être systématique lors du diagnostic, puis régulière lors des soins, et doit utiliser des tests simples et rapides (EVA ou BFI) [10]. En cas de diagnostic de fatigue, il faut éliminer les causes classiques, telles que l hypothyroïdie, l anémie, le diabète, l insuffisance cardio respiratoire, les bêtabloquants, etc. La prise en charge dépendra ensuite du niveau d intensité de la fatigue, qui sera classée comme étant de faible, moyenne ou forte intensité (5). Deux modalités de soins existent : l une pharmacologique, l autre non. Les traitements pharmacologiques (méthylphénidate, modafinil, etc.) n ont pas fait preuve d efficacité. Hormis la correction d une anémie ou la prise en charge thérapeutique d une maladie caractérisée (dépression, hypothyroïdie, etc.), aucun traitement médicamenteux ne permet aujourd hui 112 La Lettre du Cancérologue Vol. XXI - n 2 - février 2012

2 Résumé Les patients traités pour un cancer sont susceptibles, lors de leur suivi, de présenter plusieurs situations pathologiques en rapport avec le cancer et ses soins, les comorbidités et le mode de vie. L activité physique régulière lors des soins en cancérologie améliore la qualité de vie, les résultats des tests de fatigue et la survie, en réduisant le taux de rechute. Nous résumons ici les données de la littérature. L objectif, à partir de ces données, est de favoriser l adhérence et la participation en toute sécurité dans des unités dédiées à la pratique de l activité physique en oncologie. Les mécanismes d action de l exercice physique sur la maladie cancéreuse commencent à être compris et passeraient par une modification des taux d estrogènes, d insuline et d adipokines. Mots-clés Activité physique Fatigue Qualité de vie Survie Mécanisme d action Mise en place de traiter la fatigue liée au cancer mieux que ne le fait un placebo. Les soins non pharmacologiques (thérapies cognitivocomportementales, gestion du sommeil et des efforts du quotidien, exercice) ont en revanche démontré une véritable action thérapeutique sur la fatigue liée au cancer. L AP permet d améliorer la fatigue quel que soit le moment de la prise en charge du cancer. Environ 70 % des essais concernent le cancer du sein, dont environ 70 % en situation non métastatique. Trois méta-analyses récentes d essais randomisés ont évalué le bénéfice de l AP pour traiter la fatigue aux différents moments de la prise en charge du patient cancéreux (11-13). Les conclusions de ces méta-analyses permettent de positionner l AP avec un niveau de preuve de grade A dans cette situation, et ce quels que soient le type de cancer (résultats globaux, puis par soustype de cancer), le moment de la prise en charge (pendant les traitements ou à distance) et le type d activité réalisée (aérobie ou anaérobie) [11]. Les résultats globaux (tous cancers, tous stades confondus) montrent une réduction de 25 % du niveau de fatigue, cette réduction atteignant 35 % pour la population porteuse de cancer du sein. Ce bénéfice existe tant sur la fatigue pendant le traitement anticancéreux, avec une réduction de ce symptôme de 20 %, qu après la fin des traitements, avec une réduction de la fatigue de 40 %. En revanche, une supervision directe est indispensable. Un essai randomisé a analysé l intérêt d une réhabilitation physique faite au domicile avec soutien téléphonique seul pour améliorer la fatigue à différents temps de prise en charge (14). Cette étude est négative et ne retrouve aucun bénéfice d une prescription téléphonique de l AP. Les résultats très encourageants des différentes études ont conduit plusieurs sociétés savantes à établir des recommandations pour la pratique de l AP comme moyen de traitement de la fatigue liée au cancer, dont récemment l Association francophone pour les soins oncologiques de support (AFSOS) et le NCCN (15). L ensemble de ces recommandations est listé dans l encadré. La planification d une AP en cancérologie dès le début de la prise en charge apparaît primordiale pour prévenir et contrôler au mieux la fatigue. Réhabilitation physique Effet bénéfique de l activité physique sur le niveau de fatigue (diminution %) Planifier une APA dès le début de la prise en charge Un traitement spécifique en cours (chimiothérapie, radiothérapie, etc.) ne doit pas constituer (sauf exception) un frein à la mise en place d une APA Activité rythmique aérobie adaptée au patient, progressive (exemples : marche, aquagym, gymnastique douce, vélo, activité en salle) Intensité modérée à soutenue, aérobie (55 à 75 % de la fréquence cardiaque, soit fréquence cardiaque maximale = 220 âge) Recommandation d au moins 30 mn d APA (idéalement 45 à 60 mn), 2 à 5 fois par semaine Nécessité d un personnel qualifié (professeur STAPS, option APA, connaissant le cancer) Programme réalisé au sein d un groupe de patients Programme individualisé prenant en compte Le stade de la maladie Les traitements prévus Les capacités physiques du sujet Ses préférences sur le type d exercice Son état psychologique Rechercher et éliminer les contre-indications Altération psychique importante Cachexie sévère Troubles cardiopulmonaires Métastases osseuses à risque ou cérébrales Nécessité d un certificat médical d aptitude Attention À la population métastatique (fragilité osseuse, etc.) À l anémie À la thrombopénie À la fièvre À la neutropénie Encadré. Résumé des recommandations concernant l activité physique adaptée (APA) pour traiter la fatigue liée au cancer (d après le référentiel du Réseau régional de cancérologie Rhône-Alpes, validé par l AFSOS). [ Copyright RRC-RA Tous droits réservés]. Summary Survivors of cancer are to increased risk for chronic diseases and medical late effects as a result of their disease, treatment and lifestyle factors. Physical activity benefi ts after a cancer diagnosis include improved quality of life, reduction in fatigue and may reduce the risk of cancer recurrence and mortality. We summarize here the literature that describes the effects of exercise intervention. The purpose is to increase the adherence motivation and assessment in specific PA unit with tailored interventions. Potential mechanisms regard the association between PA and survival may be circulating levels estrogens, insulin and adipokines. Keywords Physical activity Fatigue Quality of life Cancer survival Mechanisms of action Realisation La Lettre du Cancérologue Vol. XXI - n 2 - février

3 Bénéfices de l activité physique en cancérologie Bénéfices sur la survie de l activité physique en cancérologie Les données concernent les cancers les plus fréquents, à savoir ceux du sein, du côlon et de la prostate. Activité physique et survie après un cancer du sein Les données portant sur l impact de l AP dans 5 cohortes de femmes atteintes de cancer du sein localisé et non évolutif évaluées de façon prospective (16-20) retrouvent une association entre l AP après traitement et une diminution du risque de décès par cancer du sein mais aussi d autres causes. Le maintien d une AP au-delà de 8 à 9 MET/h (Metabolic equivalent/heure) est associé à une réduction de près de 50 % du risque de décès par cancer (tableau I). Le bénéfice en termes de survie à 5 ans et à 10 ans est alors de 4 et 6 %. La réduction du taux de rechute augmente avec le niveau d exercice jusque vers 20 MET/h. Dans ces 5 études prospectives de cohorte, le bénéfice de l AP après cancer du sein apparaît tant pour la survie spécifique que pour la survie globale. Des biais méthodologiques évidents existent dans ces études prospectives non randomisées. Mais ce Tableau I. Impact de l activité physique sur la mortalité par cancer du sein. Étude Patientes (n) MET/h/sem. RR IC 95 p NHS (17) ,63 0,48-0,81 0,004 WHEL (18) ,56 0,31-0,98 0,04 HEAL (16) ,33 0,15-0,73 0,046 CWLS (19) ,51 0,29-0,89 0,05 WHI (20) ,61 0,35-0,99 0,049 gain de survie en cas d AP se retrouve également en analyse multivariée intégrant les facteurs pronostiques classiques tels que l âge, le stade tumoral TNM, la présence de récepteurs hormonaux, le lieu de résidence, l alcoolisme ou le tabagisme, l indice de masse corporelle (IMC) et le statut hormonal de la patiente. Il apparaît donc, sur ces 5 séries importantes, qu après les soins anticancéreux, un exercice physique régulier peut améliorer la survie des patientes, et que le niveau d AP doit être accru quel que soit le niveau initial en préthérapeutique (21). Outre le résultat de ces cohortes prospectives, une méta-analyse récente (22) évalue l impact de l AP avant et après le diagnostic du cancer du sein. Après le diagnostic, l AP est associée à une réduction du risque de décès par cancer du sein (RR = 0,66 ; IC 95 : 0,57-0,77 ; p < 0,00001) ainsi qu à une réduction du risque de décès toutes causes confondues (RR = 0,59 ; IC 95 : 0,53-0,65 ; p < 0,00001) et à une réduction du taux de rechute du cancer (RR = 0,76 ; IC 95 : 0,66-0,87 ; p = 0,00001). Le bénéfice sur la survie de l AP après le diagnostic existe en cas d IMC > 25 (RR = 0,53 ; IC 95 : 0,35-0,81) mais pas en cas d IMC < 25. Le bénéfice en survie existe en cas de formes RH+, avec une valeur limite (RR = 0,36 ; IC 95 : 0,12-1,03 ; p = 0,06), mais pas dans les formes RH. Bénéfices en termes de survie sur d autres néoplasies que le cancer du sein? Impact sur la survie après cancer colique Quatre cohortes de patients atteints de cancer colique non métastasé, et contrôlés, avec un suivi portant sur l évolution et la pratique d une AP après les traitements, retrouvent une corrélation entre survies globale et spécifique et la réalisation d une AP intense (tableau II) [23-26]. En revanche, ce bénéfice n existe pas pour les cancers du rectum (16, 27). Tableau II. Impact sur la survie des cancers du côlon. Étude Patientes (n) Stades Intensité Suivi moyen (ans) Survie spécifique Survie globale MCCS (25) 526 I-IV Oui/non 5,5 RR = 0,73 ; IC 95 : 0,54-1 ; p = 0,05 NHS (23) 573 I-III 18 versus < 3 MET/h/sem. CALGB (24) 832 III 27 versus < 3 MET/h/sem. HPFS (26) 668 I-III 27 versus < 3 MET/h/sem. 9,6 RR = 0,39 ; IC 95 : 0,18-0,92 ; p = 0,008 3,8 RR = 0,60 ; IC 95 : 0,036-1,01 ; p trend = 0,03 8,6 RR = 0,47 ; IC 95 : 0,24-0,92 ; p = 0,002 RR = 0,77 ; IC 95 : 0,58-1,03 ; p = 0,08 RR = 0,43 ; IC 95 : 0,35-0,74 ; p = 0,003 RR = 0,37 ; IC 95 : 0,16-0,82 ; p trend = 0,01 RR = 0,59 ; IC 95 : 0,41-0,86 ; p < 0, La Lettre du Cancérologue Vol. XXI - n 2 - février 2012

4 Impact sur la survie des cancers de la prostate La cohorte NHS (28) analyse la survie de hommes toujours en vie 4 ans après le diagnostic d un cancer de la prostate localisé. En analyse multivariée, les risques relatifs de mortalité spécifique et globale sont réduits selon le niveau de l AP (< 9 versus > 9 MET/h/sem.), mais aussi selon la durée hebdomadaire d AP intense pratiquée (< 1 versus > 3 heures/sem.) [figure 1]. Cette analyse multivariée intègre l âge, l indice de Gleason, le statut TNM, l IMC, le régime, l existence d un diabète, l origine ethnique, ainsi que l AP avant le diagnostic. La pratique régulière d une AP suffisamment intense au décours de plusieurs cancers sein, côlon, prostate, qui représentent les incidences les plus élevées en dehors des cancers induits par le tabac est associée à une réduction du risque de rechute et de décès, avec un risque relatif homogène d une série à l autre et d un cancer à un autre de l ordre de 50 %. Cette relation correspond à des modifications métaboliques induites par l AP. Mécanismes d action de l activité physique L AP modifie plusieurs paramètres biochimiques impliqués dans le métabolisme des cellules cancéreuses mammaires. Action sur les estrogènes L AP modifie le taux d estrogènes (29, 30). Après la ménopause, l AP diminue les taux d estrogènes libres. L essai randomisé initié par l état d Alberta (31) chez des femmes sédentaires, postménopausiques, sans antécédents de cancer ou d autre pathologie sévère et susceptibles de participer à des AP met en évidence une diminution de l estradiol et une augmentation du taux de SHBG (Sex Hormone- Binding Globulin). Cet effet de l AP sur le taux d estrogènes n est pas retrouvé dans un autre essai (32). Action de l activité physique sur l insuline et l IGF-1 Des taux élevés d insuline ou de peptide C, lors du diagnostic d un cancer du sein, constituent un facteur de mauvais pronostic (33-35). L insuline est un facteur de croissance des cellules cancéreuses 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 0,67 (0,56-0,82) 0,65 (0,43-1) Mortalité globale Mortalité spécifique AP < 9 versus > 9 MET/h/sem. AP < 9 MET/h/sem. AP > 9 MET/h/sem. 0,51 (0,36-0,72) Mortalité globale Mortalité spécifique AP intense < 1 versus > 3 h/sem. Figure 1. Impact de l AP sur la survie des cancers de la prostate. et augmente le taux d estrogènes libres avant la ménopause en diminuant la sécrétion de SHBG et en augmentant l aromatase dans les tissus graisseux (36, 37). L AP réduit les sécrétions d insuline et d IGF-1 (Insulin-like Growth Factor 1) et abaisse l insulino résistance (38, 39). Dans l essai de M.L. Irwin et al. (40) randomisant des femmes ménopausées atteintes de cancers du sein entre AP et soins usuels, il existe dans le bras AP une diminution des taux d insuline et d IGF-1, versus une élévation de ces taux dans le bras soins usuels. Action de l activité physique sur les sécrétions issues des tissus graisseux Les adipocytes sécrètent des adipokines, la leptine et l adiponectine. La leptine est un facteur mitogène pour les cellules tumorales mammaires, et l adiponectine est proapoptotique (41). Chez les femmes suivies pour un cancer du sein localisé en rémission complète, l insulinorésistance et les adipokines sont corrélées entre elles, ainsi qu à la mortalité spécifique par cancer du sein. Le taux d adiponectine est inversement corrélé au score d HOMA (Homeostasis Model Assessment of insulin resistance), à l IMC et au taux de leptine. L HOMA est corrélé au taux de leptine et à l IMC. Un taux élevé d adiponectine est associé à une réduction de la mortalité spécifique, et, inversement, un score d HOMA élevé est associé à une augmentation des mortalités globale et spécifique (42). L AP accroît la sécrétion d adiponectine et réduit la leptine (43), ce qui s ajoute à son action sur l insulino résistance. 0,39 (0,18-0,84) AP intense < 1 heure/sem. AP intense > 3 heures/sem. La Lettre du Cancérologue Vol. XXI - n 2 - février

5 Bénéfices de l activité physique en cancérologie L AP modifie les sécrétions d insuline, d estrogènes et d adipokines, ce qui influe sur la croissance tumorale. Difficultés de réalisation de l activité physique en oncologie Deux difficultés principales interviennent : d une part, motiver les patients à participer à ces programmes de cours d AP et, d autre part, évaluer et définir les types d exercice à mettre en place pour les patients. Les patients, au décours du diagnostic de cancer, réduisent de façon importante leurs AP (44), ce qui accroît le niveau de fatigue, induisant un cercle vicieux de fatigue/réduction des AP. Le mécanisme de cette réduction est la crainte qu une AP ne produise douleur, blessure et fatigue, ce qui limite la mobilité des patients. Cette peur du mouvement est mesurable par la Modified Tampa Scale of Kinesiophobia-Fatigue (45) et doit être prise en charge lors de la mise en place des cours d AP afin d accroître la participation des patients. L autre difficulté vint du modèle pratique d AP à mettre en place. Les différentes méta-analyses retrouvent une association entre la pratique d une AP et la réduction de la fatigue, de l amyotrophie, des troubles de la qualité de vie et des risques de rechute. Mais ces analyses ne précisent pas les modalités pratiques et les objectifs de l AP (tonus musculaire, capacité cardiorespiratoire, modification de la masse graisseuse, capacités de fitness, etc.). Les bases d un entraînement physique sont pourtant codifiées de façon précise afin d obtenir un effet bien défini au sein d une population donnée (46). Une analyse du respect et de la description des modalités des pratiques dans 29 essais randomisés contrôlés d AP en oncologie (46) retrouve qu aucune des publications de revues prestigieuses ne définit la totalité de ces critères pourtant indispensables à l analyse de l impact de l AP en oncologie, et ce tant dans les essais en aérobie qu en résistance. Les différents critères sont rarement décrits dans la partie méthode des essais ; ainsi, si 64 % des publications rapportent la spécificité et 40 % la progression, moins de 7 % décrivent le suivi après soins. Ce flou des méthodes pratiques explique probablement un certain nombre de résultats négatifs qui ne sont Prise en charge symptomatique de la fatigue Recommandations Rassurer les patients Ne pas conseiller repos et sieste (absence de bénéfice, voire effets délétères) Ne pas oublier : prise en charge nutritionnelle adaptée Cf. référentiel nutrition : Favoriser les techniques d économie d énergie Approche médicamenteuse Approche psychologique Réhabilitation physique Exemples Hiérarchiser les objectifs journaliers Déléguer certaines tâches Répartir les tâches ménagères sur la semaine Aménager des pauses dans la journée (fractionner les activités) Recommandations Traitement d une éventuelle anémie Pas d intérêt des corticoïdes, des progestatifs et de la L-carnitine, par rapport au placebo Intérêt non confirmé des amphétamines et du ginseng Intérêt potentiel du guarana (ASCO 2010) Aucun autre médicament n a un niveau de preuve suffisant pour être recommandé Favoriser les inclusions dans des protocoles Recommandations Favoriser la verbalisation Rechercher des symptômes de dépression (pas d intérêt des antidépresseurs en l absence de dépression) Intervention du psychologue (systématiquement proposé si EVA asthénie > 6 en cas d impact sévère sur la vie quotidienne) Rôle du psychologue Encourager à communiquer sur le symptôme Explorer les ressources et analyser les croyances Limiter les risques de repli sur soi Fournir une échelle qualitative précise de l asthénie (intérêt dans le suivi) Fournir au médecin une appréciation sur les déterminants psychologiques (type de personnalité, type de désadaptation) Page 9 Figure 2. Prise en charge globale de la fatigue du patient cancéreux (d après le référentiel du Réseau régional de cancérologie Rhône-Alpes et validé par l AFSOS). [ Copyright RRC-RA Tous droits réservés]. 116 La Lettre du Cancérologue Vol. XXI - n 2 - février 2012

6 DOSSIER THÉMATIQUE pas dus à l absence d impact mais à un exercice mal défini et mal réalisé, limite la valeur scientifique des recommandations d AP en oncologie, et nécessitera la mise en place d essais comportant une méthodologie précise de l AP, avec des définitions de ses buts, populations, modalités et réalisation pratique homogènes. Conclusion Bien que d un impact majeur sur la fatigue et la survie après les soins, la réhabilitation physique doit s intégrer à une prise en charge globale n oubliant pas la correction des troubles nutritionnels, la hiérarchisation des activités quotidiennes (favoriser les techniques d économie d énergie), l approche psychologique et l abord médicamenteux quand cela est justifié (anémie, etc.). Ces éléments apparaissent dans la figure 2. Ces données plaident pour le positionnement dans les services d oncologie d un enseignant d AP en cancérologie pour éduquer les patients à la réhabilitation physique. Le but de ce professionnel formé sera d organiser la prévention et la prise en charge dès la phase des traitements (c est-à-dire dès la phase hospitalière) et d éduquer le plus tôt possible les patients pour la poursuite de cette pratique sportive. Il paraît en outre indispensable de réfléchir dès à présent à la formation spécifique de ces enseignants, du fait des difficultés particulières rencontrées au sein de la population de patients atteints de cancer (psycho-oncologie, modification du schéma corporel, difficultés liées aux traitements, etc.). Objectif oncologie Retrouvez l intégralité des références bibliographiques sur ZY^bVg` LES EXPERTS ET LA LETTRE VOUS LIVRENT LEUR REGARD SUR VOS SPÉCIALITÉS Retrouvez-les sur * Nouveau Oncologie ORL Dr SSé D Sébastien ébas éb astti tiien enn A ALBERT, LBER LBE LB BERT BE RT, P Prr R René-J Re René-Jean BENSADOUN, Dr Philippe CÉRUSE, Dr Sylvie CLAUDIN, Pr Sandrine FAIVRE, Pr Joël GUIGAY, Dr Frédéric KOLB, Pr Jean-Louis LEFEBVRE, Dr Frédéric PEYRADE, Dr Patrick SOUSSAN, Dr Stéphane TEMAM, Dr Alain TOLEDANO Sénologie Dr Fl FFlorence Floren rence LER LERE LEREBOURS, EBOU Dr Anne LES1UR, Dr Rémy SALMON, Pr Laurent ZELEK Oncologie digestive Nouveau Pr Renéé ADAM A ADAM, DAM M, P Prr TThom Thomas omas as APA APARICIO, Dr Pascal ARTRU, Dr Frédéric DI FIORE, Pr Michel DUCREUX, Dr Éric FRANÇOIS, Dr Astrid LIÈVRE, Pr Jean-Marc PHELIP, Dr Denis SMITH, Pr Jean-Philippe SPANO, Pr Julien TAÏEB, Dr Christophe TOURNIGAND, Pr Marc YCHOU Oncologie thoracique Dr B Benjamin enjjamiin BES BESSE BESSE, SE, Pr P Dominique Domini i iquee G GR GRUNENWALD, RUN RUNEN Pr Jean-François MORÈRE, Pr Françoise ç MORNEX,, Dr Maurice PÉROL, Dr Gilles ROBINET, Pr Jean TRÉDANIEL Psycho-oncologie Dr Sar SSarah arahh DAU AUCHY DAUCHY * Inscription immédiate et gratuite résevée aux professionnels de santé. Sous l égide de Directeur de la publication : Claudie Damour-Terrasson Rédacteur en chef : Pr Jean-François Morère Avec le soutien institutionnel de

7 Bénéfices de l activité physique en cancérologie Références bibliographiques (suite de la p. 117) 1. Hofman M, Ryan JL, Figueroa-Moseley CD, Jean-Pierre P, Morrow GR. Cancer-related fatigue: the scale of the problem. Oncologist 2007;12(Suppl.1): Mustian KM, Sprod LK, Palesh OG et al. Exercise for the management of side effects and quality of life among cancer survivors. Curr Sports Med Rep 2009;8(6): Reinertsen KV, Cvancarova M, Loge JH, Edvardsen H, Wist E, Fossá SD. Predictors and course of chronic fatigue in long-term breast cancer survivors. J Cancer Surviv 2010;4(4): NCCN practice guidelines for cancer-related fatigue on line. 5. Campos MP, Hassan BJ, Riechelmann R et al. Cancer-related fatigue: a practical review. Ann Oncol 2011;22(6): Mendoza TR, Wang XS, Cleeland CS et al. The rapid assessment of fatigue severity in cancer patients: use of the Brief Fatigue Inventory. Cancer 1999;85(5): Alexander S, Minton O, Stone PC. 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