Le dossier doit être retourné à l adresse suivante : au plus tard : le 27 avril 2016 (cachet de la poste faisant foi)

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1 DOSSIER DE CANDIDATURE RECRUTEMENT RESERVE SANS CONCOURS d Adjoint tec hnique de recherche et de fo rma tion de 2 è m e classe - Session DIVISION DES EXAMENS ET CONCOURS Affaire suivie par : Chantal BOULMIER Téléphone : Télécopie : Courriel : chantal.boulmier@ ac-mayotte.fr Site Internet : Adresse : BP MAMOUDZOU En application des dispositions de la loi n du 12 mars 2012 relative à l accès à l emploi titulaire et à l amélioration des conditions d emploi des agents contractuels dans la fonction publique, à la lutte contre les discriminations et portant diverses dispositions relatives à la fonction publique, des recrutements réservés sans concours d adjoints techniques de 2ème classe de recherche et de formation auront lieu au titre de l année Ces recrutements sont organisés par branche d activité professionnelle (BAP) et par emploi type. Conformément aux dispositions de l article 8 du décret n du 3 mai 2012 relatif aux conditions d éligibilité des candidats aux recrutements réservés pour l accès aux corps de fonctionnaires de l Etat des catégories A, B et C et fixant les conditions générales d organisation de ces recrutements en application de la loi n du 12 mars 2012 relative à l accès à l emploi titulaire et à l amélioration des conditions d emploi des agents contractuels dans la fonction publique, à la lutte contre les discriminations et portant diverses dispositions relatives à la fonction publique, ces recrutements doivent faire l objet d un avis de recrutement. Cet avis de recrutement est affiché devant les locaux du Vice-Rectorat de Mayotte et mis en ligne sur le site académique. Attention! Vous êtes prié de bien vouloir vérifier votre éligibilité auprès de votre service gestionnaire RH. Les candidatures des agents non éligibles seront rejetées. Le dossier doit être retourné à l adresse suivante : VICE-RECTORAT DE MAYOTTE DIVISION DES EXAMENS ET CONCOURS (DEC) PÔLE CONCOURS BUREAU 2 A l attention de Chantal BOULMIER RUE DU COLLEGE MAMOUDZOU au plus tard : le 27 avril 2016 (cachet de la poste faisant foi) ou déposé au Bureau 2 de la DEC au Vice-Rectorat, contre émargement obligatoire. Page 1/9

2 EMPLOI-TYPE BAP G : Opérateur de maintenance ETAT-CIVIL Nom de famille Nom d usage. Prénom Date de naissance Lieu de naissance Nationalité (cocher la case concernée et précisez si autre) : Française Autre (PRECISEZ) Adresse. Code postal Ville. Pays. Téléphone. Courriel.. Situation de famille Nombre d enfants dont à charge. Souhaitez-vous un aménagement d épreuves ** Oui Non **Si oui, complétez les pages 5 et 6 de ce dossier. Page 2/9

3 EMPLOI-TYPE BAP G : Opérateur de maintenance CONSTITUTION DU DOSSIER IL DOIT ETRE ADRESSE AU CENTRE ORGANISATEUR, IL NE DOIT ETRE : NI RELIE, NI MODIFIE, NI IMPRIME EN RECTO-VERSO, NI AGRAFE. Les documents fournis doivent être dûment renseignés, signés et présentés dans l ordre ci-dessous : SEULS LES PIÈCES ET DOCUMENTS DEMANDÉS SERONT PRIS EN COMPTE. pages 2 : ETAT CIVIL DU CANDIDAT y ajouter : copie de la carte nationale d identité recto-verso, page 4 : le formulaire d informations nécessaire à la demande d extrait B2 de votre casier judiciaire, page 5 : si nécessaire, le certificat médical relatif aux aménagements des épreuves (voir l imprimé à faire compléter par un médecin agréé), page 6 : DÉCLARATION SUR L HONNEUR pages 7 à 9 : ATTESTATION RELATIVE A L ELIGIBILITE A L ACCES A L EMPLOI TITULAIRE, joindre les contrats ou certificats de travail selon les cas (DANS L ORDRE où vous les avez répertoriés sur le formulaire, une lettre de candidature, un curriculum vitae détaillé indiquant les emplois occupés. Votre dossier complet dûment rempli et signé doit être retourné, dans les délais prescrits (cf dernier de la page 1). Tout changement d adresse, de coordonnées téléphoniques ou courrier électronique après l inscription, doit être impérativement signalé au Vice-Rectorat (DEC). Page 3/9

4 INFORMATIONS NECESSAIRES A LA DEMANDE D EXTRAIT B2 DE VOTRE CASIER JUDICIAIRE Il vous appartient de compléter avec soin et précision les mentions d état-civil relatives à vos noms, prénoms, date de naissance, ainsi qu aux nom et prénoms de vos père et mère. Votre Nom de famille Vos Prénoms. Votre Nom d usage (s il y a lieu).. Votre Date de naissance Votre Lieu de naissance.. N de Département.. Sexe (cocher la case concernée) : masculin féminin Précisez si vous êtes né (e) : en France Indiquez votre département de naissance et le numéro du département (2 chiffres). Indiquez votre commune de naissance.. NB : ces éléments figurent sur votre carte nationale d identité à l étranger Indiquez votre pays de naissance.. Indiquez votre ville de naissance.... NOM DE VOTRE PERE.... PRENOM DE VOTRE PERE.... NOM DE JEUNE FILLE DE VOTRE MERE PRENOM DE VOTRE MERE.. Page 4/9

5 CERTIFICAT MEDICAL RELATIF AUX AMENAGEMENTS DES EPREUVES Document à faire compléter par un médecin agréé : la liste des médecins peut être obtenue auprès des préfectures, des mairies, du vice-rectorat. Joindre copie de la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé délivrée par la commission des droits et de l autonomie des personnes handicapées (ancienne COTOREP) ou de bénéficiaire de l obligation d emploi cité aux 2, 3, 4, 9, 10 et 11 de l article L du code du travail. Les aménagements ne sont pas accordés automatiquement aux personnes qui en font la demande mais sont fonction de la nature du handicap dont elles souffrent. Les aménagements des épreuves de recrutements réservés doivent permettre aux personnes dont les moyens physiques sont diminués de concourir dans les mêmes conditions que les autres candidats, sans leur donner un avantage supplémentaire, afin de ne pas rompre la règle d'égalité entre les candidats. Pour mémoire, les aménagements les plus couramment accordés sont les suivants (liste non exhaustive) : - composition dans une salle séparée ; - sujets en braille ; - sujets agrandis ; - temps supplémentaires : 1/3, 1/4, 1/5 (il ne peut pas être accordé plus d'un 1/3 temps) ; - temps décompté pour aller aux toilettes ; - accessibilité aux locaux ; - assistance d'un secrétaire ; - utilisation de tous moyens de transcription des données (à préciser : ordinateur, etc.) ; Nom et adresse du médecin agréé Nom et adresse du candidat Je soussigné(e), Docteur.. médecin agréé par l'administration, certifie que le handicap de l'intéressé(e) justifie l'attribution des aménagements suivants pour passer les épreuves du recrutement réservé : Aménagements nécessaires : (à préciser pour quelles épreuves : épreuves écrites, préparation de l'oral, épreuves orales, épreuves pratiques )... Date :. Signature et cachet : Page 5/9

6 DECLARATION SUR L HONNEUR Je soussigné(e). certifie sur l honneur l exactitude des renseignements figurant dans ce dossier et sollicite mon inscription sur la liste des candidats admis à prendre part au recrutement réservé d accès au corps des :... Je m engage à fournir au service compétent les pièces justificatives à la constitution de mon dossier. Je déclare, en outre, avoir été prévenu(e) que toute déclaration inexacte de ma part entraînerait l annulation de mon succès éventuel recrutement. A le. Signature du candidat précédée de la mention «lu et approuvé» VISA DU SUPERIEUR HIERARCHIQUE : Je soussigné(e)... reconnais avoir été informé(e) de la candidature de M A..., le... Signature et cachet de l établissement : APRÈS VISA DU SUPERIEUR HIERARCHIQUE, CE DOSSIER DEVRA ETRE RESTITUÉ AU CANDIDAT QUI EST RESPONSABLE DE SON ACHEMINEMENT AU LIEU D INSCRIPTION. TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA REJETÉ. Page 6/9

7 ATTESTATION RELATIVE A L ELIGIBILITE A L ACCES A L EMPLOI TITULAIRE Nom de famille. Nom d usage.. Prénom. Date de naissance. Lieu de naissance.. Fonctions exercées. Administration actuelle ou dernière administration.. NE REMPLIR CETTE ATTESTATION QUE SI L AGENT SE TROUVE DANS UNE DES SITUATIONS SUIVANTES (une seule case à cocher) : Situation n 1 : Remplit les conditions d accès au CDI au 13 mars 2012 avec une quotité de service égale ou supérieure à 70 % d un temps complet (conditions définies aux articles 8 et 9 de la loi n du 12 mars 2012). Compléter la page 8 ou 9 selon la situation de l agent au 31 mars 2011 ; Situation n 2 : Bénéficie d un CDI avec une quotité de service égale ou supérieure à 70% d un temps complet à la date du 31 mars 2011 (sur le fondement de l article 4 ou du 1 er alinéa de l article 6 de la loi du 11 janvier 1984 ou du I de l article 34 de la loi du 12 avril 2000). Préciser le niveau de catégorie (A, B ou C) du contrat au 31 mars 2011 :.. Compléter la page 8 ; Situation n 3 : Bénéficie d un CDD avec une quotité de service égale ou supérieure à 70% d un temps complet à la date du 31 mars 2011, pour répondre à un besoin permanent de l administration (sur le fondement de l article 4 ou du 1 er alinéa de l article 6 de la loi du 11 janvier années de services publics effectifs en équivalent temps plein doivent avoir été accomplies soit au cours des 6 ans précédant le 31 mars 2011, soit à la date de clôture des inscriptions dont au moins 2 années dans les 4 ans précédant le 31 mars dans le cas contraire ne pas cocher la case). Compléter la page 8 ; Situation n 4 : Bénéficie d un CDD avec une quotité de service égale ou supérieure à 70% d un temps complet à la date du 31 mars 2011, pour répondre à un besoin temporaire (sur le fondement du 9 ème alinéa de l article 3 ou du 2 ème alinéa de l article 6 de la loi du 11 janvier Au moins 4 années de services publics effectifs en équivalent temps plein doivent avoir été accomplies dans les cinq ans précédant le 31 mars dans le cas contraire ne pas cocher la case). Compléter la page 9 ; Au vu des informations à la disposition des services de gestion, cet agent remplit les conditions d éligibilité prévues aux articles 2 et 4 de la loi du 12 mars 2012 pour se présenter aux recrutements réservés du niveau de la catégorie (préciser A, B ou C). Les épreuves reposant principalement sur la reconnaissance des acquis de l expérience professionnelle, il lui est conseillé de candidater au recrutement réservé pour l accès à l emploi titulaire du corps dont les missions correspondent au plus près de celles qu il a exercées : (préciser corps et éventuellement grade pour les corps de catégorie C) Fait le NOM et Prénom du Responsable du Service de Gestion des Ressources Humaines, Cachet du service Signature du Responsable RH : Page 7/9

8 Situations n 1, n 2 ou n 3 AGENT SUR BESOIN PERMANENT AU 31 MARS 2011 EN CDD OU CDI (Recruté au 31 mars 2011 sur le fondement de l article 4 ou de l article 6 alinéa 1 de la loi n du11 janvier 1984 ou de l article 34-I de la loi n du 12 avril 2000) Période de services prise en compte : du 31 mars 2005 à la date de clôture des inscriptions au recrutement Fondement juridique du contrat Indiquer l article applicable (1) Administration signataire du contrat ou de l attestation d engagement Affectation (pour le compte de quelle administration l agent a exercé, préciser s il s agit d une UMR) Niveau de catégori e des fonction s (A, B ou C) Fonctions exercées Quotité de service (2) Période (du / au) Préciser le cas échéant si CDI Durée en années, mois et jours (..ans/..mois/..jours) (3) TOTAL des services à la date de clôture des inscriptions: - catégorie A - catégorie B - catégorie C - toutes catégories confondues (1) Soit loi du 11 janvier 1984 : art.3 alinéa 9 ou art.4 ou art.6 alinéa 1 ou art.6 alinéa 2 ; soit loi du 12 avril 2000 : art.34-i (2) Pour les vacataires préciser le nombre d heures (3) Selon les règles de décompte de l ancienneté prévues aux 5ème et 6ème alinéas du I de l article 4 de la loi du 12 mars 2012 NB : l agent devra fournir les pièces justificatives (copies des contrats, attestations d emploi ) de ses services publics effectifs au bureau en charge de la vérification de la recevabilité de sa candidature. Fait le.... NOM et Prénom du Responsable du Service de Gestion des Ressources Humaines, Cachet du service Signature du Responsable RH : Page 8/9

9 Situations n 1 ou n 4 AGENT SUR BESOIN TEMPORAIRE AU 31 MARS 2011 EN CDD (Recruté au 31 mars 2011 sur le fondement l article 3 alinéa 9 ou de l article 6 alinéa 2 de la loi n du 11 janvier 1984) Période de services prise en compte : du 31 mars 2006 au 31 mars 2011 Fondement juridique du contrat Indiquer l article applicable (1) Administration signataire du contrat ou de l attestation d engagement Affectation (pour le compte de quelle administration l agent a exercé, préciser s il s agit d une UMR) Niveau de catégorie des fonctions (A, B ou C) Fonctions exercées Quotité de service (2) Période (du / au) Préciser le cas échéant si CDI Durée en années, mois et jours (..ans/..mois/..jours) (3) TOTAL des services au 31 mars catégorie A - catégorie B - catégorie C - toutes catégories confondues (1) Soit loi du 11 janvier 1984 : art.3 alinéa 9 ou art.4 ou art.6 alinéa 1 ou art.6 alinéa 2 ; soit loi du 12 avril 2000 : art.34-i (2) Pour les vacataires préciser le nombre d heures (3) Selon les règles de décompte de l ancienneté prévues aux 5ème et 6ème alinéas du I de l article 4 de la loi du 12 mars 2012 NB : l agent devra fournir les pièces justificatives (copies des contrats, attestations d emploi ) de ses services publics effectifs au bureau en charge de la vérification de la recevabilité de sa candidature. Fait le.... NOM et Prénom du Responsable du Service de Gestion des Ressources Humaines, Cachet du service Signature du Responsable RH Page 9/9