Exposition accidentelle aux liquides biologiques: conduite à tenir Dr Isabelle Leclerc

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1 ITEM N 362 UE 11 Ancien ITEM 202 Exposition accidentelle aux liquides biologiques: conduite à tenir Dr Isabelle Leclerc

2 Objectifs pédagogiques Décrire la prise en charge immédiate d une personne victime d une exposition accidentelle au sang. Connaître la conduite à tenir et les principes du suivi face à un accident exposant aux risques de transmission du VIH, du VHB et du VHC

3 Ressources pédagogiques ITEM 202 du polycopié national du Collège des Enseignants Hospitalo- Universitaires de Médecine et santé au Travail, téléchargeable en version PDF sur le site du Campus de Médecine du Travail (CERIMES): Documents du COREVIH d Aquitaine: Conduite à tenir après un accident exposant aux virus transmissibles d origine professionnelle: df Conduite à tenir après exposition aux virus transmissibles (VIH-VHB-VHC): 13.pdf Document du COREVIH de Haute Normandie sur la prise en charge d un accident exposant au sang (AES) et au risque viral (AEV): 9/protocole%20AES/2015/document%20MAJ%202014%20COREVIH%20cor rections%20ig%2020%20f%c3%a9vrier.pdf

4 Plan Définitions Quelques chiffres et notions Conduite à tenir Soins immédiats Evaluation du risque de transmission virale VIH, VHB, VHC Par le conseil médical Par la recherche du statut sérologique du patient source Prophylaxie(s) éventuellement recommandée(s) suivant le risque viral évalué Démarches médico-administratives Recours au service de médecine du travail pour mise en place d un suivi post exposition Déclaration d accident du travail

5 Définitions Accident exposant au sang (AES), accident exposant aux virus transmissibles (AEV), accident exposant aux liquides biologiques Tout contact percutanée à l occasion: d une effraction cutanée (piqûre, coupure), d une projection sur une muqueuse sur une peau lésée Avec du sang (AES) un liquide biologique contaminé par du sang

6 Définitions AES Professionnel: Accident avec exposition virale survenant lors d une activité professionnelle. AES non professionnel Accident d exposition sexuelle: rapport sexuel sans préservatif, rapport sexuel avec rupture de préservatif, agression sexuelle, rapport sexuel sous l emprise de substances psycho actives (amnésie des circonstances) Autres situations: piqûre avec une aiguille traînante, partage d aiguilles entre toxicomanes, agression

7 Définitions Le sujet exposé est celui ayant été en contact avec du sang ou des sécrétions provenant d une personne susceptible d être porteuse de virus transmissibles par voie sanguine ou sexuelle (VIH, VHB, VHC) appelé sujet source Ex de sujet exposé: un éboueur se blessant avec une aiguille en ramassant les poubelles, un policier mordu lors d une altercation de la voie publique Ex de sujet source: patient chez lequel est effectué un prélèvement sanguin au cours duquel l infirmière se pique Remarque: en cas d AES per opératoire, si le patient a pu être en contact avec le sang ou les sécrétions de l opérateur, les 2 personnes sont à considérer comme sujet source l un de l autre

8 On ne traitera dans ce cours que l exposition accidentelle aux liquides biologiques d origine professionnelle

9 Répercussions d un AES Accident anxiogène (risque infectieux) Contraignant formalités suivi sérologique

10 Agents pathogènes transmissibles par le sang Risque de transmission virale d un patient à un soignant après exposition percutanée (piqûre, coupure) o VIH : 0,32% (rapport YENI 2010) o VHC : 0.5 à 1.8% (rapport YENI 2010) o VHB : 30%(Ag HBe +) 6%(AgHBe -) (rapport YENI 2010)

11 Séroconversions professionnelles VIH Au 31 décembre 2009 (Invs) 14 séroconversions documentées en 20 ans (dernière en 2004 chez un secouriste/projection massive de sang)(prophylaxie pour 6) 35 infections VIH présumées Entre 1996 et séroconversions (prophylaxie pour 2) 2 présumées Depuis 2004: aucune Répartition par profession dont 12 IDE Tâches en cours APC majoritairement Mécanisme en cause au moins 8 séroconversions et 12 infections présumées évitables par l application des précautions standard

12 Séroconversions professionnelles hépatites VHB Aucune séroconversion depuis 2005 Efficacité de la vaccination obligatoire VHC 65 séroconversions au 31/12/2009 Idem VIH, majorité IDE par piqûre 3 coupures/2 contacts peau lésée

13 Mesures à mettre en œuvre: Soins immédiats Ils sont urgents Désinfection à faire dans les premières minutes, le plus rapidement possible = ne pas attendre Piqûre, coupure ou contact sur peau lésée: Nettoyage immédiat de la plaie à l eau courante et au savon Rinçage Désinfecter pendant au moins 5 min, en immergeant la blessure dans un antisepsique dérivé chloré stable ou fraîchement préparé (Dakin voire eau de javel fraîchement diluée) Couvrir la plaie Ne pas faire saigner Projection sur muqueuse et les yeux: Rincer abondamment à l eau ou au sérum physiologique pendant au moins 5 min Si lentilles, les enlever, les jeter et rincer la zone atteinte (5 min)

14 Evaluation du risque de transmission virale VIH, VHB, VHC Dans les 4 h Par un conseil médical Par un médecin référent Médecin du service des urgences le plus proche Médecin référent AES dans l établissement Médecin du travail

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16 Evaluation du risque de transmission virale VIH, VHB, VHC Le risque est fonction: o o o o o o Mécanisme et type de blessure, profondeur de la blessure (piqure ou coupure profonde = risque maximum) Matériel impliqué (aiguille creuse plus à risque) Calibre de l aiguille o VIH : plus de risque avec aiguille de gros calibre o VHC : aiguille de gros calibre mais aussi lancette, SC, IM ou contact sur peau lésée o VHB : transmission possible pour expositions minimes De la nature du liquide biologique: sang = risque maximum Résistance du virus o VHB et VHC résistants dans l environnement Moyens de protection en place o port de gants, lunettes o vaccination hépatite B

17 Evaluation du risque de transmission virale VIH, VHB, VHC o Du statut sérologique VIH, VHB, VHC o A rechercher dans le dossier médical du patient source o Sinon, faire réaliser en urgences dans les 4 h o test VIH rapide (secondairement confirmé par test standart) o Sérologie VHB o Sérologie VHC o Consentement du patient requis sauf dans les situations d exception: o où le patient n est pas en état de donner son accord: patient inconscient, coma prolongé, tutelle (avis du conseil national du o o SIDA) Loi d Orientation et de programmation pour la performance de la sécurité intérieure (LOPPSI 2) de mars 2011, instaurant le dépistage «obligatoire pour toute personne ayant commis sur un dépositaire de l ordre public un acte susceptible d entraîner sa contamination par une maladie virale grave»»à la demande de la victime, ou lorsque son intérêt le justifie, cette opération peut être effectuée sans le consentement de l intéressé sur instructions écrites du procureur de la république ou du juge d instruction. Le fait de refuser est puni d 1 an d emprisonnement et de Euros d amende De l état clinique du patient si VIH + (charge virale, traitement suivi )

18 Evaluation du risque de transmission virale VIH, VHB, VHC - Obtenir le statut sérologique du patient source - Dérogation lorsque le patient est inconscient La circulaire du 13 mars 2008 spécifique au VIH explicite la loi de 2002 à propos du dépistage : «il faut demander une sérologie du patient source en urgence sauf dans les cas où le consentement ne peut être exprimé.» Ceci est conforme aux avis du Conseil national du Sida rendus le 12 octobre 2000 et le 12 mars Conseil National du SIDA du 12 octobre 2000 Dans les situations d urgence, très rares, qui réunissent les trois conditions suivantes : un professionnel de santé a subi un AES le statut sérologique pour le VIH du patient source n est pas connu, et le patient n a pas exprimé antérieurement de refus d un test de dépistage le patient source est dans une situation médicale particulière qui l empêche de répondre à une proposition de test de dépistage, cette situation pouvant être un coma ou une perte de conscience prolongée Le consentement du patient source pour effectuer un test de dépistage de l infection par le VIH en milieu hospitalier (public ou privé) peut ne pas être requis. Ces situations doivent demeurer exceptionnelles. Délivrance du résultat du test de dépistage au patient source dans le cadre d un entretien médical, et, en cas de résultat positif, mise à disposition du patient source de toute information sur la prise en charge médicale et médico-sociale, ainsi que la proposition de prise en charge elle-même

19 Evaluation du risque de transmission virale VIH, VHB, VHC Si l évaluation du risque conduit à un risque réel de contamination VIH TPE (traitement post exposition) recommandée Idéal dans les 4 heures suivant l AES (le + tôt possible), au plus tard jusqu à 48 heures TTT de (public ou privé), par un médecin référent ou un médecin des prescription hospitalière urgences Réévaluation rapide à 48H 72H par un médecin référent et suivi Le plus souvent trithérapie (2 Inhibiteurs nucléosidiques + 1 Inhibiteurs de protéase ou 1 Inhibiteur de l Intégrase) (recommandations Rapport Morlat 2013) Durée du TTT = 4 semaines Ne pas oublier, d ajouter sur le bilan post exposition initial NFS, créatinine, ALAT, BHCG Informer: Pas d efficacité totale Les femmes sous CO, de la diminution d efficacité du traitement et prescrire une contraception mécanique jusqu a confirmation de l absence de contamination Allaitement contre indiqué Exclusion du don du sang, d organes, de lait pendant 3 mois Réglementairement, ces lots de tri-thérapie de prophylaxie est à disposition dans chaque service d urgences en France. Il est dispensé par les médecins référents AES

20 Mesures à mettre en œuvre TPE éventuel Extrait Rapport MORLAT

21 Mesures à mettre en œuvre: TPE éventuel Extrait Rapport MORLAT

22 Mesures à mettre en œuvre TPE éventuel Extrait Rapport MORLAT

23 Evaluation du risque de transmission virale VIH, VHB, VHC Si l évaluation du risque conduit à un risque réel de contamination VHB Personne exposée vaccinée et immunisée (Ac anti HBs > 100) est protégée: pas de prophylaxie à proposer NB, tous les soignants devraient être vaccinés (vaccination professionnelle obligatoire) Personne exposée non vaccinée: séroprophylaxie (immunoglobulines) et vaccination contre l hépatite B Personne exposée vaccinée (6 fois) mais non répondeur: séroprophylaxie (immunoglobulines) contre l hépatite B

24 Extrait Rapport MORLAT

25 Evaluation du risque de transmission virale VIH, VHB, VHC Si l évaluation du risque conduit à un risque réel de contamination VHC Pas de prophylaxie disponible Surveillance biologique de la sérologie du patient exposé si patient source VHC

26 Mesures à mettre en œuvre Remarques: Une fiche sur la conduite à tenir en cas d AES (ou AEV) devrait être disponible dans les services

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29 Extrait de la circulaire interministérielle du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées à un risque de transmission du VIH

30 Démarches médico-administratives Recours au service de Médecine du travail pour permettre le suivi sérologique de l accidenté pendant 3 ou 4 mois (si TPE mis en place) suivant les recommandations du rapport MORLAT 2013:

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32 Suivi sérologique de l accidenté pendant 3 ou 4 mois J0 = J0 à J8 En l absence de traitement TPE, surveillance sérologique jusque M3 En présence d un traitement TPE, surveillance sérologique jusque M

33 Démarches médico - administratives Déclaration d accident du travail A l employeur Avec certificat médical initial Délai mentionnant «lésion potentiellement contaminante» respectant de la confidentialité du patient source Dans les 24 heures (secteur privé) Dans les 48 heures (secteur public)

34 Démarches médico-administratives Réparation: En cas de séroconversion -Réparation au titre des Accidents du Travail (si AES déclarés) - Les hépatites B et C peuvent aussi être reconnues comme maladies professionnelles (tableau N 45 Régime Générale de la sécurité sociale) - Pas de tableau de MP pour le VIH

35 Mesures de prévention Respect des précautions universelles d hygiène, appelées aussi précautions standart. Elles concernent: Lavage et désinfection des mains Port de gants dès qu il existe un risque de contact avec du sang ou tout autre produit d origine humaine et/ou lorsque les mains du soignant comporte des lésions Port de masque, lunettes, surblouse Utilisation de matériel sécurisés Matériel souillé: ne pas recapuchonner, utiliser des contener au plus proche du soins Transport linge souillé Informations sur les procédures en cas d AES Vaccination pour l hépatite B obligatoire (pour les soignants dont les étudiants)

36 Calendrier Premiers soins en urgences Consulter en urgences médecin référent ou SAU ou médecin du travail Prélever le sujet source avec son consentement (sauf dérogation) Sérologie VIH, Ag HBs Evaluation du risque Prophylaxie éventuelle anti VIH Déclaration d accident du travail Réévaluation par médecin référent si patient source VIH + Sérovaccination ou sérothérapie anti VHB si sujet exposé non vacciné ou non répondeur/vhb éventuel 1 er Bilan post exposition du sujet exposé Suivi sérologique et médical du sujet exposé 0-10 min 0-4H 0-24H (48 h dans secteur public) 0-48h 0-72h 0-8 jours 0-3 ou 4 mois