"L ACCES AUX SOINS DENTAIRES DES PERSONNES DEMUNIES"

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1 "L ACCES AUX SOINS DENTAIRES DES PERSONNES DEMUNIES" LE RAPPORTEUR : LE PRESIDENT : LES VICE-PRESIDENTS : M. BRUNO HUSS M. ANDRE DESCAMPS M. BERNARD HOLASSIAN M. GILBERT CHAUVET LE LUNDI 26 SEPTEMBRE 2011 "Document de travail à ne pas diffuser à l extérieur" 1

2 SOMMAIRE Chapitre I : EVALUATION DE LA SANTE DENTAIRE 1 - Analyse de la santé dentaire 1.1. La dentition dans l état de santé Qu entend-on par santé dentaire? Pourquoi la santé dentaire est-elle importante pour le bien-être et la santé en général? Pourquoi et comment sont formées les caries dentaires Quels facteurs conditionnent le développement des caries Qu est-ce-que l érosion dentaire? Comment se porte la santé dentaire en Europe? Comment peut-on assurer la santé dentaire? 1.2. Les divers modes de soins dentaires Des soins pour prévenir Des soins préventifs Des soins pour soigner Des soins esthétiques Des soins pour corriger Des soins pour réparer les dents 2 - Les conditions d accès aux soins 2.1 Les niveaux de prises en charge des soins dentaires Consultations Dépassements d honoraires Soins dentaires 2.2. L offre dentaire dans les Bouches-du-Rhône Chapitre II : AMELIORER L ACCES AUX SOINS 1 - Les difficultés d accès aux soins dans le Les populations fragilisées sur l accès aux soins dentaires 1.2. Les barrières à l accès aux soins dentaires 2 - Quelles réponses aux difficultés d accès aux soins 2.1. Les possibilités d accès aux soins dentaires pour les plus démunis 2.2. L intervention du Conseil Général sur ce domaine 2

3 ANNEXES Annexe 1 : Extraits des recommandations de la HAS sur les stratégies de prévention de la carie dentaire Annexe 2 : L importance de la consultation prénatale - La santé bucco-dentaire au cours de la grossesse Annexe 3 : Etat des lieux des centres de santé dentaires à but non lucratif dans les Bouchesdu-Rhône 3

4 Chapitre I : EVALUATION DE LA SANTE DENTAIRE 1 - Analyse de la santé dentaire 1.1. LA DENTITION DANS L ETAT DE SANTE La santé dentaire (source EUFIC : Le Conseil Européen de l'information sur l'alimentation (EUFIC) est une organisation à but non lucratif qui fournit aux médias, aux professionnels de la santé et de la nutrition et aux enseignants des informations sur la sécurité sanitaire & la qualité des aliments ainsi que sur la santé & la nutrition s'appuyant sur des recherches scientifiques en veillant à ce que ces informations puissent être comprises par les consommateurs.) Qu entend-on par santé dentaire? La santé dentaire concerne tous les aspects de la santé et du fonctionnement de notre bouche, en particulier les dents et les gencives. Outre nous permettre de manger, parler, rire (le fameux sourire éclatant de blancheur), les dents et les gencives doivent aussi lutter contre l'infection, qui peut provoquer la carie dentaire, l'inflammation des gencives, la perte des dents et la mauvaise haleine. La carie dentaire, en fait une cavité dans la dent, est la maladie la plus fréquente affectant les dents. Les facteurs préventifs principaux du risque de carie dentaire reposent sur une bonne hygiène bucco-dentaire, le recours au fluor et une consommation d aliments non cariogènes. Les dents peuvent également s éroder. C est tout à fait normal et fait partie du vieillissement de la dent : l'émail est attaqué en raison d une exposition à des acides autres que ceux produits par la plaque dentaire. L'usure et l'abrasion sont d'autres formes d'érosion de la dent. L'usure se manifeste par le contact naturel des dents entre elles. L'abrasion est, elle, causée par des facteurs mécaniques externes comme un brossage incorrect de la dent. 4

5 La parodontite, dont la manifestation la plus connue est la gingivite, est entraînée par l'infection et l'inflammation de la gencive, des tissus adjacents au parodonte et de l'os alvéolaire. La parodontite peut mener à la perte de la dent Pourquoi la santé dentaire est-elle importante pour le bien-être et la santé en général? La santé bucco-dentaire est étroitement liée à l état de santé général et au bien-être. La capacité de mâcher et d avaler est essentielle pour obtenir les substances nutritives dont nous avons besoin pour demeurer en bonne santé. Hormis l'impact sur le statut alimentaire, une santé dentaire insuffisante peut aussi affecter le discours et donc, la confiance en soi. Les maladies dentaires imposent aussi de lourds fardeaux financiers et sociaux, car les traiter est généralement coûteux. De plus, la douleur dentaire est synonyme d absentéisme au travail et à l école Pourquoi et comment sont formées les caries dentaires? La carie dentaire est une maladie infectieuse transmissible, qui est le résultat de l érosion acide générée par les bactéries de la plaque dentaire. Certaines bactéries, comme le Streptococcus mutans et certains Lactobacilli, peuvent être transmises, par exemple, des parents à leurs enfants. Ces bactéries sont cariogènes, ce qui signifie qu elles facilitent la dégénérescence de la dent. Elles forment un film gluant, plus connu sous le nom de plaque dentaire, à la surface de la dent. Les bactéries de la plaque dentaire se nourrissent de glucides fermentescibles et sécrètent des acides. Les glucides fermentescibles sont des glucides provenant des aliments et des boissons qui peuvent être fermentés par des bactéries. Les acides formés dissolvent les minéraux comme le calcium et le phosphore de la dent. On parle de déminéralisation. Mais la carie dentaire n'est pas une fatalité : la combattre est possible. La salive élimine les débris alimentaires de la bouche, neutralise les acides produits par les bactéries de la plaque et fournit le calcium et le phosphore nécessaire aux dents dans un processus appelé «reminéralisation». La salive agit aussi comme un réservoir pour le fluor de la pâte dentifrice ou de l'eau fluorée. Le fluor aide à contrôler la carie dentaire en reminéralisant les dents et en inhibant la production bactérienne d acides, ce qui réduit ou ralentit le processus de dégradation. La carie dentaire n arrive qu une fois l équilibre rompu à long terme entre le processus de déminéralisation et de reminéralisation de la dent. 5

6 Quels facteurs conditionnent le développement des caries? Les facteurs suivants ont une influence considérable sur le développement des caries dentaires : Facteurs individuels La sensibilité à la carie dentaire varie d un individu à l autre et d une dent à l autre dans la bouche d'une même personne. La forme de la mâchoire et de la cavité buccale, la structure de la dent, de même que la quantité et la qualité de la salive sont tout aussi importantes quant à la susceptibilité de la dent à se délabrer. A titre d exemple, certaines dents peuvent présenter des fosses, des petites fentes ou des fissures qui permettent aux bactéries et aux acides de s'infiltrer plus facilement. Dans certains cas, la structure de la mâchoire ou de la dentition est telle que les dents puissent s avérer plus difficiles à nettoyer ou à détartrer. La quantité et la qualité de salive donnent une idée de la manière dont les dents se reminéralisent. Ainsi, la carie se développe moins souvent dans la partie avant inférieure de la bouche où les dents sont plus exposées au flux de salive. Le type et le nombre de bactéries présentes dans la bouche importent également. Toutes les bactéries peuvent fermenter des glucides en acides, mais certaines espèces de Streptococcus et de Lactobacilli sont de plus grands producteurs. La présence de ce type de bactéries dans la plaque augmente le risque d érosion. Certains individus présentent dans la bouche de plus fortes concentrations en ces bactéries agressives que d'autres, généralement en raison d une hygiène bucco-dentaire déplorable ou inefficace. Hygiène buccale et utilisation du fluor Ces dernières années, on a observé une réduction de l'incidence des caries dentaires dans la plupart des pays européens. L augmentation de l'hygiène bucco-dentaire, incluant le brossage régulier et l utilisation du fil dentaire pour enlever la plaque, ainsi que l emploi d une pâte dentifrice fluorée, combinée avec des contrôles fréquents chez le dentiste, sont autant de motifs responsables de cette amélioration. Le fluor inhibe la déminéralisation, favorise la reminéralisation et augmente la dureté de l'émail de la dent, le rendant moins soluble en milieu acide. Une quantité appropriée de fluor empêche et/ou stabilise la carie. La couverture en fluor peut être assurée systématiquement par de la consommation d eau de distribution fluorée, certaines boissons riches en fluor (thé, certaines eaux minérales) ou par la prise d un supplément. Une autre alternative repose sur le contact direct de la dent avec de la pâte dentifrice, des bains de bouche, des gels buccaux et des vernis dentaires au fluor. Dans certains pays, le sel, le lait ou d'autres boissons sont enrichis en fluor et on dispose également de suppléments de fluor sous la forme de comprimés ou de liquides à boire. Les concentrations de fluor retrouvées dans l'eau potable et l'alimentation doivent être prises en compte lorsqu on évalue le besoin en ce minéral. C'est essentiel chez les enfants de moins de 6 ans dont les dents sont toujours en cours de développement. 6

7 Mais la consommation excessive de fluor fragilise fortement la dent, qui peut prendre une coloration jaunâtre. On parle alors de «fluorose». Le brossage régulier des dents avec de la pâte dentifrice fluorée est, semble-t-il, le facteur le plus important du déclin observé de la carie dentaire dans beaucoup de pays. Le brossage et l utilisation d un fil dentaire contribuent simultanément à l application locale de fluor, à éliminer les bactéries de la bouche et à réduire le risque de carie et de parodontite. L application régulière d un vernis fluoré par le dentiste est une mesure préventive établie pour lutter contre la carie dentaire dans beaucoup de pays. Cette pratique est particulièrement adaptée chez les enfants ayant un risque élevé de carie dentaire. Des contrôles réguliers chez le dentiste peuvent détecter et, au besoin, contrôler des problèmes potentiels. Un détartrage suivi peut aussi aider à limiter la fréquence des caries dentaires. Si très peu de plaque dentaire est présente, la quantité d'acide formée est insignifiante, si bien que l érosion de la dent est limitée, voire carrément stoppée. Facteurs diététiques Malgré le déclin de la carie dentaire dans beaucoup de pays, en raison de l utilisation de fluor et de l amélioration de l'hygiène bucco-dentaire, certaines habitudes alimentaires favorisent toujours le risque de carie dentaire Les glucides fermentescibles - Durant plusieurs d'années, le seul message de prévention communiqué pour lutter contre la carie dentaire se résumait à «ne mange pas trop d aliments sucrés et riches en sucre». Ces dernières décennies, la consommation du sucre est globalement demeurée constante, alors que, paradoxalement, la fréquence de la carie a baissé. Ceci suggère donc qu une bonne hygiène bucco-dentaire (incluant un brossage régulier avec un dentifrice fluoré) suffit à contrôler les effets néfastes du sucre. Remplacer le sucre par des aliments riches en amidon (féculents, ) ne se justifie pas non plus pour éviter la carie dentaire. Tous les aliments contenant des glucides fermentescibles contribuent à la formation des caries. Dès lors, aussi bien les bonbons et les confiseries, que les pâtes, le riz, les chips, les fruits ou même le pain, peuvent provoquer la déminéralisation de la dent. A titre d exemple, une étude a évalué l effet acidifiant de divers féculents comprenant des pâtes, du riz et du pain. Les résultats sont sans équivoque : ces aliments ont produit la même quantité d'acide que la solution de saccharose de 10 %, prise comme contrôle... Une autre étude a jeté un pavé dans la mare en montrant que la production d acide par la plaque après un repas à base de pain ou de chips était plus intense et de plus longue durée qu'après la saccharose (le sucre de bouche). Les caractéristiques de l'aliment - les caractéristiques physiques de l aliment, en particulier la manière dont il s'accroche aux dents, influencent aussi l'équation de la carie dentaire. Les aliments qui adhèrent aux dents augmentent le risque de carie dentaire, en comparaison de ceux qui sont rapidement éliminés de la bouche. Les chips et les biscuits, par exemple, persistent sur les dents plus longtemps que des dragées 7

8 sucrées et des caramels. Ces «douceurs» contiennent en réalité des sucres solubles, nettoyés plus rapidement par la salive. Au plus un aliment riche en glucides demeure sur la dent, au plus les bactéries de la plaque ont l opportunité de produire de l acide et donc au plus grand est le risque de déminéralisation de la dent. La fréquence des repas - Le débat est toujours animé sur la relation entre la fréquence de consommation d aliments riches en glucides et la survenue de la carie dentaire. Cette relation semble toutefois avoir été aussi affaiblie par l'adoption d une bonne hygiène bucco-dentaire et l utilisation du fluor. Chaque fois que nous grignotons ou que nous buvons, même à petites gorgées, une boisson riche en glucides, les bactéries cariogènes entament leur travail de sape sur les dents et la déminéralisation commence. Celle-ci se poursuit 20 à 30 minutes après le repas ou après s être désaltéré, et plus longtemps encore si les débris alimentaires sont pris au piège entre les dents ou restent dans la bouche. Entre les repas, la salive entre en action pour neutraliser les acides et favoriser le processus de reminéralisation. Si l'aliment ou la boisson est pris trop souvent, l'émail de la dent n'a pas le temps de se reminéraliser complètement, ce qui fait le lit de carie. C'est pourquoi, il est important de décourager le grignotage pendant la journée. Les experts recommandent en prévention de limiter à 6 fois par jour la consommation d'aliments et de boisson contenant des glucides et de s assurer que les dents sont brossées avec une pâte dentifrice fluorée au minimum deux fois par jour. La carie n est pas non plus un phénomène exceptionnel chez les enfants en bas âge. En effet, les dents peuvent aussi être endommagées par une exposition prolongée à un biberon contenant des boissons riches en sucres. Les problèmes surgissent surtout lorsque les enfants sont mis au lit avec un biberon de lait ou de jus sucré. Le flux de salive est très réduit pendant le sommeil et les liquides sucrés demeurent longtemps en contact avec les dents. C est alors un environnement parfait pour le développement de la carie dentaire. Les aliments protecteurs - Certains aliments protègent contre la carie dentaire. Le fromage à pâte dure augmente le flux de salive, par exemple. Le fromage contient aussi du calcium, du phosphore et de la caséine, une protéine qui prévient la déminéralisation. Terminer un repas avec un morceau de fromage aide donc à neutraliser les acides produits au départ d aliments riches en glucides consommés au même repas. Le lait comporte aussi du calcium, du phosphore et de la caséine. De plus, le lactose, le sucre du lait, est moins cariogène que les autres sucres. Néanmoins, la carie a été rencontrée chez des enfants allaités au sein à la demande. Les amis des dents - Certains aliments ont été formulés à partir d ingrédients qui ne peuvent pas être fermentés par les bactéries de la bouche. Les édulcorants intenses comme la saccharine, le cyclamate, l acésulfame K ou l aspartame et les édulcorants caloriques comme l isomalt, le sorbitol et le xylitol entrent dans cette catégorie. Certains chewing-gums sans sucre contiennent ces édulcorants. De plus, la saveur agréable et la mastication stimulent le flux salivaire, qui contribue à la prévention des caries. De tels 8

9 chewing-gums sont parfois enrichis en minéraux comme le calcium, le phosphore et le fluor pour augmenter le processus de réparation. Des études ont suggéré que la mastication d une gomme sans sucre après un repas accélère l élimination des débris alimentaires et réduit le développement des caries chez les enfants. Ces aliments doivent cependant répondre à des critères spécifiques pour mentionner l allégation «bon pour les dents» Qu est-ce que l érosion dentaire? L'érosion dentaire est la perte du tissu dur situé à la surface de la dent par des processus chimiques, généralement acides, sans impliquer toutefois l action des bactéries de la plaque. Notre alimentation comporte une série d aliments et de boissons acides et il est possible, dans certaines circonstances, qu une exposition accrue à ce type d aliments chez certains individus «sensibles» précipite l érosion de la dent. Cette répétition peut submerger la capacité tampon naturelle de la bouche, qui varie d un individu à l autre. Afin d éviter cette mésaventure, il est conseillé d éviter de grignoter à tout bout de champ et de boire trop souvent des boissons acides au cours de la journée, de se limiter aux repas principaux et de se brosser les dents au moins deux fois par jour avec une pâte dentifrice fluorée. Des travaux ont suggéré que le brossage des dents immédiatement après la consommation d'un aliment ou d une boisson acide doit être évité à tout prix pour empêcher l usure mécanique des dents sous l effet d un brossage en milieu acide. Par contre, mâcher un chewing-gum sans sucre stimule la sécrétion salivaire et neutralise les effets agressifs d un repas acide Comment se porte la santé dentaire en Europe? L'incidence des caries dentaires chez les enfants et les adolescents de la plupart des pays européens a baissé depuis quelques années. C'est en grande partie attribué à l'utilisation du fluor, principalement dans la pâte dentifrice, ainsi que l amélioration de l hygiène buccodentaire. Au cours de la même période, la consommation de sucre et d'autres glucides est demeurée assez constante. Dans les pays où la carie dentaire est sous contrôle, grâce à l usage du fluor et à une bonne hygiène bucco-dentaire (la plupart des pays européens), la consommation modérée de sucres n'est pas un facteur de risque majeur, hormis chez les individus sensibles ou qui ne se brossent pas les dents correctement. Plus de la moitié de tous les enfants européens âgés de 5 à 7 ans ne présentent pas de caries dentaires sur les dents de lait. Les enfants concernés n ont généralement qu une seule dent affectée. L index «DMF-T», acronyme de Decayed, Missing and Filled Teeth (dent cariée, manquante ou plombée) est employé pour mesurer la prévalence des caries dentaires. Sur le vieux continent, la fréquence des caries dentaires chez les enfants de 12 ans a commencé à 9

10 chuter dans les années 80. Cette chute s est poursuivie dans les années 90 pour atteindre les objectifs de l OMS pour la santé buccale en l an L index DMF-T dans cette tranche d'âge est de 1 en Finlande et aux Pays-Bas, de 3 au Portugal, et beaucoup plus haut dans plusieurs pays de L'Europe de l'est. Dans certains pays aussi, la carie dentaire a tendance à se concentrer dans quelques couches de la population : 80 % des caries concernent 20 % des individus. Des stratégies d intervention doivent donc cibler ces groupes à haut risque. Dans de nombreux pays, la diminution de la fréquence des caries dentaires observée chez les enfants se propage maintenant aux adolescents et aux jeunes adultes. Les personnes âgées conservent aujourd hui leurs dents plus longtemps. Le risque de carie de la racine, lorsque les gencives s affaissent, fait l objet des mêmes mesures de prévention précédemment décrites Comment peut-on assurer la santé dentaire? Démarrez les soins dentaires précocement et brossez les dents de bébé avec une pâte dentifrice au fluor dès que les premières dents de lait apparaissent. N habituez pas vos enfants, avant de s endormir, de boire du lait, du jus de fruits ou une boisson sucrée au biberon. Ces liquides sucrés se maintiennent longtemps à la surface des dents et peuvent conduire à la «carie dentaire du biberon». Brossez-vous les dents au minimum deux fois par jour avec une pâte dentifrice fluorée. Et si possible, nettoyez vos dents avec du fil dentaire ou un cure-dent une fois par jour. Ne mangez plus le soir une fois vous être brossé les dents, car le flux salivaire diminue pendant le sommeil. Rendez visite à votre dentiste environ tous les 6 mois pour un contrôle. Et consultez votre dentiste avant de recourir à des produits esthétiques (par exemple, des agents blanchissants), qui peuvent détériorer les dents. Ne grignotez pas et ne buvez pas à tout bout de champ. Laissez du temps entre les repas à la salive pour neutraliser l acidité et réparer les dents. Les personnes à haut risque d abrasion et d érosion dentaire devraient prendre des précautions particulières telles que : réduire la fréquence et le contact avec des aliments et des boissons acides éviter de se brosser les dents immédiatement après avoir consommé des aliments et des boissons acides, des agrumes et des jus de fruits. Ce laps de temps permet à la reminéralisation d avoir lieu. les bains de bouche au fluor et les chewing-gums sans sucre sont utiles pour contrer l acidité d un repas et stimuler la reminéralisation. Les chewing-gums sans sucre sont les «amis» des dents, ils augmentent le flux salivaire et favorisent l élimination des débris alimentaires de la bouche. La bonne santé dentaire est la responsabilité de tous, mais aussi des communautés et des gouvernements, bien que leur importance relative varie. A titre d exemple, la fluoration de 10

11 l'eau dans les états européens n'est pas encore totalement acceptée, si bien que les efforts à accomplir sont surtout du côté de l individu. Les professionnels de la santé bucco-dentaire jouent un rôle capital dans le maintien de la santé dentaire et le traitement ou la prévention des problèmes associés. L'accès à des soins dentaires adéquats, incluant des contrôles réguliers par un dentiste, est absolument essentiel. Chez certaines personnes, en particulier celles des couches sociales les plus défavorisées, cet accès peut être limité. Ces groupes de population sont donc des cibles importantes pour des programmes d'hygiène bucco-dentaire. Les écoles jouent enfin un rôle de premier plan dans l éducation d'enfants sur l'importance d une bonne alimentation et d une bonne hygiène bucco-dentaire. 11

12 1.2. LES DIVERS MODES DE SOINS DENTAIRES Maladies des dents et des gencives (source UFSBD : Union Française pour la Santé Bucco-Dentaire, association loi de 1901, constitue l organisation de la profession dentaire dont l'objet est de susciter, d'animer et de coordonner tous les efforts entrepris en faveur de la santé bucco-dentaire en France) Des soins pour prévenir Les 4 conseils de l hygiène bucco-dentaire : - La visite chez le dentiste - Le fluor - L alimentation - Le brossage Des soins préventifs Le chirurgien-dentiste peut modifier l'anatomie de la face masticatrice des dents en comblant les sillons profonds, inaccessibles à la brosse à dents. Il peut également protéger les dents par un vernis. Par ailleurs, un traitement orthodontique peut être nécessaire pour réhabiliter les arcades, et les rendre moins rétentives vis-à-vis des aliments Scellements de sillons ou sealants Les sillons des faces masticatrices des dents sont de véritables pièges à aliments. Profonds, difficiles d'accès au brossage, ils favorisent le développement de la plaque bactérienne et sont souvent le point de départ de caries. Grâce à des résines spéciales, il est possible de les obturer pour les rendre moins accessibles aux atteintes carieuses. Il s'agit d'une technique de collage non mutilante et totalement indolore qui ne nécessite pas l'utilisation d'instruments rotatifs (fraise, roulette...). 12

13 Les scellements de sillons - pour qui? Cette méthode préventive s'applique bien sûr en priorité chez les jeunes enfants, à un âge où l'on est particulièrement sujet au risque carieux : à partir de 6 ans, après l'apparition de la 1ère molaire définitive et à partir de 12 ans après l'apparition des 2èmes molaires définitives. C'est aussi un bon moyen de protéger durablement les nouvelles dents, après la chute des dents de lait. Mais le scellement des sillons est aussi valable pour les adolescents et les adultes, à partir du moment où la dent à protéger est parfaitement saine. La vie sans carie, tel est le défi à relever. Le scellement par étapes Comment se déroule un scellement de sillons? Tout d'abord, un rendez-vous sera pris pour un examen clinique, afin d'établir le diagnostic de pose de scellements. Le chirurgiendentiste pourra ainsi vérifier que le sillon est sain et ne présente pas de carie. Il pourra éventuellement affiner son diagnostic à l'aide d'une radiographie. Ensuite, si tout est en ordre, le scellement des sillons sera réalisé au cours de la séance suivante. Isolation et nettoyage préalable de la dent, application d'un gel de préparation destiné à mieux accrocher la résine et, enfin, pose du ciment de scellement. Les dents sont protégées contre les caries! Reste, bien sûr, à consulter son chirurgien-dentiste deux fois par an pour une visite de contrôle. Pure routine pour s'assurer que le scellement ne s'est pas usé ou décollé et que la dent est toujours aussi bien protégée Des soins pour soigner Détartrage et polissage Si elle n'est pas régulièrement éliminée de la surface des dents, la plaque bactérienne peut devenir du tartre par combinaison avec les minéraux contenus dans la salive (phosphates et calcium). Il s'agit alors d'un dépôt dur, rugueux, qui adhère fortement aux surfaces dentaires. Ces caractéristiques favorisent le développement à la surface de plaque dentaire, ce qui explique qu'une fois formé, le dépôt de tartre ne peut qu'augmenter. Irritant et riche en germes, il favorise le développement de maladies gingivales et parodontales. Le détartrage consiste en l'élimination de ce dépôt dur (soit par "grattage" soit par utilisation d'appareils à ultrasons) et en un polissage des surfaces ainsi nettoyées. Il s'agit de redonner aux dents leur aspect esthétique normal, de recréer un environnement sain pour les dents et le parodonte, et de faciliter le contrôle de l'hygiène bucco-dentaire. La fréquence des détartrages dépend de la quantité et de la rapidité à laquelle se constitue le tartre. Elle est liée à l'élimination de la plaque bactérienne (brossage, fil dentaire...). Votre chirurgien-dentiste définira votre besoin en fonction de ces critères d'évaluation. 13

14 Traitement d'une carie et dévitalisation La carie et les attaques acides. Les acides fragilisent les dents en provoquant une déminéralisation de l'émail. Cette déminéralisation est la première étape de la carie ou maladie de la dent. Certains aliments sont naturellement acides et donc cariogènes pour les dents (jus de fruits, sodas, colas, ketchup...). D'autres, les sucres, sont utilisés par les bactéries naturellement présentes dans la flore buccale. Ces bactéries se développent là où persistent les restes alimentaires qu'elles utilisent pour leur métabolisme. Elles forment un enduit sur les dents appelé plaque dentaire bactérienne. La plaque dentaire se développe rapidement après un repas. Elle peut être observée en couche par coloration au révélateur de plaque (disponible en pharmacie). Un brossage efficace élimine cette plaque bactérienne. Les facteurs à risques Le schéma de Keyes nous explique que la carie ne peut se développer sans l'interférence de quatre facteurs : La plaque dentaire bactérienne : plus de 60 à 70 espèces de bactéries différentes cohabitent dans la bouche de l'homme. Elles constituent la plaque bactérienne. Certaines, comme les germes anaérobies, sont responsables de pathologies gingivales. D'autres, comme les streptocoques et lactobacilles, favorisent le développement des caries. Un milieu buccal riche en ces bactéries présentera d'autant plus de risques de développer des caries. Le terrain : certains d'entre nous sont plus fragiles que d'autres; les dents dont l'émail est mince, mal minéralisé, résisteront moins bien aux acides de la plaque bactérienne. Des dents au relief accentué, mal positionnées, retiendront plus facilement les débris alimentaires et favoriseront l'accumulation de plaque bactérienne. L'alimentation : riche en acides, elle favorisera la déminéralisation de l'émail. Riche en sucres et faite de grignotages constants ou au contraire équilibrée, elle favorisera ou limitera le développement de la plaque dentaire. Le temps : chaque fois que les 3 facteurs : plaque dentaire, dents, alimentation sont en présence, il y a risque pour les dents. Mais une carie ou une maladie de gencive demande du temps pour se constituer. 14

15 La carie C'est la destruction progressive de la dent, par déminéralisation de ses tissus durs. Elle progresse toujours de l'extérieur vers l'intérieur de la dent. Stade1 destruction de l'émail, pas de douleur. Stade 2 La dentine est agressée. Moins dure que l'émail, elle laissera la maladie s'étendre profondément. Le chaud, le froid, le sucré et l'acide peuvent provoquer la douleur Stade 3 : l'invasion bactérienne progresse et attaque la pulpe. De violentes douleurs spontanées apparaissent, c'est la rage de dent. Stade4 La prolifération bactérienne progresse vers les tissus qui environnent la dent (ligament, os, gencive). C'est l'abcès dentaire. Ce foyer infectieux peut être à l'origine de pathologies à distance : les microbes peuvent migrer par la voie sanguine dans tout l'organisme : le coeur, les sinus, les reins, les yeux, les articulations... Il faut retenir que, sans traitement, le processus carieux évolue toujours. Il n'y a pas de guérison ni d'arrêt spontané de la maladie. 15

16 Les soins apportés à une dent cariée Les soins protecteurs ont pour but de préserver la pulpe et de garder la dent vivante. La reconstruction de la forme s'effectue avec un amalgame (communément appelé plombage) ou un ciment composite de couleur identique à la dent. On utilise aussi des petits blocs de métal ou de résine (inlays) réalisés à partir d'une empreinte de la dent. Cette technique est plus compliquée et plus onéreuse. Carie Stade 2 Nettoyage de la cavité Soin protecteur Reconstitution de la forme La dévitalisation Cette intervention est nécessaire quand la carie est profonde et atteint la pulpe dentaire. Carie Stade 3 Elimination du tissu pulpaire, désinfection Mise en forme et obturation des canaux des racines Reconstruction de la forme Traitement des maladies de gencives Maladies de gencives Un beau sourire, c'est bien sûr des dents saines et blanches, mais aussi une gencive en bon état. Des dents déchaussées, une gencive qui saigne ne sont pas signes de bonne santé. Or le déchaussement des dents peut commencer très tôt dès l'adolescence et de façon peu visible. 16

17 Gencive saine Gencive malade : perte d'attache, création d'une poche parodontale La gingivite est un signe d'alerte. Une gencive qui est gonflée et qui saigne doit alerter et provoquer une consultation auprès de son chirurgien-dentiste. Mobilité d'une dent, douleurs au froid sont des signes qu'il ne faut pas négliger. Les traitements Ils sont complexes, mais passent tous par une parfaite élimination de la plaque dentaire bactérienne. Les maladies de gencive sont en effet des maladies bactériennes qui se développent dans certaines conditions optimales. S'il est souvent difficile de modifier ces conditions, le parfait contrôle de la plaque devient une nécessité. Extraction L'extraction (avulsion) d'une dent peut être nécessaire pour plusieurs raisons : trop grand délabrement dû à la carie, infection, déchaussement, fracture accidentelle, nécessité de faire de la place pour réaligner les autres dents, mauvaise implantation (dents de sagesse). Grâce aux anesthésiques modernes et aux antalgiques, cette intervention n'est plus douloureuse. Toutefois, quelques consignes sont à respecter pour éviter des complications post opératoires. Conduite à tenir Bien suivre les conseils et l'ordonnance du chirurgien-dentiste - Ne pas utiliser de bains de bouche pendant les 12 heures qui suivent pour éviter de détruire le caillot qui se consolide - Utiliser une bouillotte de glace - En cas de saignement, mordre 5 minutes sur une compresse sans desserrer les dents - En cas de douleur persistante, téléphoner au cabinet dentaire. 17

18 Des soins esthétiques Traitements esthétiques L'esthétique du sourire est due : - à la qualité des dents - à leur position et leur alignement - à la qualité de la gencive qui les entoure La teinte naturelle des dents est due à la translucidité et à la teinte de l'ensemble de ses constituants : émail, dentine. Les dents n'ont pas toutes la même teinte, ni la même forme suivant les personnes. Le vieillissement s'accompagne d'une minéralisation provoquant un assombrissement de la teinte. Des traumatismes, mais aussi des comportements nocifs (tartre lié à une mauvaise hygiène dentaire, taches de nicotine dues au tabac) peuvent modifier l'aspect. Les diverses thérapeutiques ont pour but d'agir sur la forme et la teinte des dents, leur position et leur environnement. Elles ont pour but : - de redonner leur fonction aux dents et leur aspect naturel - de modifier si nécessaire l'aspect du sourire initialement disgracieux Des soins pour corriger Orthodontie Art de prévenir et de corriger les malpositions dentaires et les dysmorphoses maxillaires afin de rechercher et de maintenir un équilibre dentaire fonctionnel et harmonieux. Il est possible à tout âge de déplacer une dent ou un groupe de dents grâce à des appareils fixes (multibagues) ou mobiles. 18

19 Des soins pour réparer, remplacer les dents Quelles actions Les conséquences d'une dent manquante Une prothèse fixe renforce une dent. Elle peut aussi remplacer une ou plusieurs dents manquantes. Elle permet de retrouver de bonnes fonctions masticatoires importantes pour la santé générale : éviter les troubles digestifs, le déplacement des autres dents et retrouver une fonction esthétique par la forme des dents, la couleur, l'alignement. Quels types de prothèses? - Une prothèse fixe : recouvre et prend appui sur les dents existantes - Une prothèse amovible: est réalisée quand il n'y a pas d'appuis dentaires suffisants. Dans certains cas, un implant, petite pièce de métal fixée dans l'os lors d'une intervention chirurgicale, peut constituer un point d'ancrage pour une prothèse fixe ou amovible. Prothèse amovible Quelle prothèse amovible? Le choix d'une prothèse dépend du nombre de dents à remplacer et des matériaux utilisés. Les prothèses partielles sont retenues par des crochets ou des attachements. Les prothèses complètes fonctionnent sur le principe de la juxtaposition de deux surfaces identiques : la salive, entre la gencive et la prothèse crée un phénomène de "succion adhésive". Ce type de prothèse nécessite une empreinte très minutieuse. Pour ces prothèses, la diction est parfois modifiée pendant quelques jours. Passé ce délai sous surveillance de votre chirurgien-dentiste, la prothèse fera corps avec vous 19

20 au point que vous serez gênés de la quitter, par exemple pour une réparation ou une modification. Quel matériau? Plusieurs types de prothèses peuvent vous être proposés suivant les matériaux utilisés et le nombre de dents à remplacer. Certaines prothèses ont une base en résine, d'autres sont réalisées à partir d'une plaque métallique coulée. Le métal s'impose pour sa solidité et permet d'obtenir des plaques fines. Pour les appareils partiels, il permet de réduire la surface d'appui et de bien respecter la gencive autour des dents restantes. La résine permet des réalisations moins onéreuses. Elle convient notamment pour les appareils provisoires qui s'imposent au moment des extractions. Pensez également que tous ces éléments en métal et en résine sont soumis 24 heures sur 24 dans votre bouche à des forces importantes et à une usure. La gencive et l'os vont, au fil des années se modifier. Des visites de contrôle sont indispensables. Retouchée dès que nécessaire votre prothèse vous rendra service plus longtemps. Prothèse fixe Quelle prothèse fixe? Bridge de 4 éléments 20

21 - Une couronne renforce une dent " plombée " qui n'est plus assez solide. Une couronne peut également servir à ancrer un bridge (pont) destiné à remplacer une ou plusieurs dents. - Un bridge est constitué de dents piliers couronnées et d'éléments qui remplacent les dents manquantes. - Une dent à tenon (pivot) remplace complètement la partie apparente de la dent et se fixe dans la racine. Dans certains cas, le chirurgien-dentiste réalise une première reconstitution avec une pièce métallique coulée que l'on appelle le faux moignon (ou inlay core). Puis il scelle une couronne qui emboîte le tout. Quel matériau? Il existe plusieurs types d'alliages dentaires de qualité et de prix différents : - Les alliages précieux à base d'or sont recherchés pour leur aspect, leur facilité de travail et leur précision. - Les alliages semi-précieux, de couleur argent conservent une partie des qualités de l'or à coût moindre. - Les alliages non-précieux (acier) permettent de réaliser des prothèses moins onéreuses mais tout aussi solides (résines ou céramiques). Il est possible de recouvrir la dent avec un matériau cosmétique. Ce recouvrement pourra être partiel (C.I.V : couronne à incrustation vestibulaire) ou total (C.C.M : couronne céramométallique). Les résines se travaillent facilement et à moindre coût. Mais elles ont tendance à s'user et à se ternir rapidement. La céramique est aujourd'hui le matériau le plus durable et le plus esthétique de par sa résistance et sa teinte. 21

22 2 Les conditions d accès aux soins 2.1. LES NIVEAUX DE PRISE EN CHARGE DES SOINS DENTAIRES (source Assurance Maladie, site ameli.fr) Consultations Les consultations chez un chirurgien-dentiste ou un médecin stomatologiste conventionné sont prises en charge par l'assurance Maladie et remboursées à 70 % sur la base de tarifs conventionnels. Des dépassements d'honoraires sont possibles dans certains cas. Tarifs et remboursements des consultations Praticien consulté Tarif Base du Taux de Montant remboursement remboursement remboursé Chirurgien-Dentiste 21,00 21,00 70 % 14,70 Chirurgient-Dentiste spécialisé en traitement ODF Médecin stomatologiste exerçant en secteur 1 23,00 23,00 70 % 16,10 28,00 28,00 70 % 18,60 (1) Médecin stomatologiste exerçant en secteur 2 Honoraires libres 23,00 70 % 15,10 (1) (1) Le montant remboursé tient compte de la participation forfaitaire de 1 retenue sur chaque consultation ou acte réalisé par un médecin, sauf pour les personnes de moins de 18 ans, les femmes enceintes à partir du 6e mois de grossesse jusqu'à 12 jours après l'accouchement, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'etat. Le montant total de la participation forfaitaire est plafonné à 50 par année civile (du 1 er janvier au 31 décembre) et par bénéficiaire. À noter que la participation forfaitaire de 1 ne s'applique pas aux consultations et actes réalisés par un chirurgien-dentiste. 22

23 Dépassements d'honoraires Les consultations chez un chirurgien-dentiste ou un médecin stomatologiste peuvent faire l'objet d'un dépassement d'honoraires dans les situations suivantes : En cas d'une exigence particulière comme, par exemple, une consultation en dehors des horaires habituels du cabinet. Un chirurgien-dentiste qui dispose d'un droit permanent à dépassement (DP). Un médecin stomatologiste qui exerce en secteur 2, dit secteur à honoraires libres. Dans chacune de ces situations, le chirurgien-dentiste ou le médecin stomatologiste est tenu de fixer ses honoraires «avec tact et mesure» et d en informer au préalable son patient. Le remboursement est effectué sur la base du tarif conventionnel et non sur la base des honoraires payés. Les dépassements d'honoraires, en effet, ne sont jamais pris en charge par l'assurance Maladie. Ils peuvent éventuellement être pris en charge par une complémentaire santé, si le contrat souscrit le prévoit Soins dentaires Les soins dentaires comprennent les soins conservateurs (détartrage, traitement d'une carie, dévitalisation, etc.) et les soins chirurgicaux (extraction, etc.). Ils sont pris en charge par l'assurance Maladie s'ils figurent sur la liste des actes et prestations remboursables, et sont remboursés à 70 % sur la base de tarifs conventionnels : voir ci-dessous les tarifs des soins dentaires les plus courants. Des dépassements d'honoraires sont possibles dans certains cas. Soins dentaires Ces tarifs concernent les soins réalisés sur les dents de lait et sur les dents permanentes, à l'exception des soins réalisés sur les dents permanentes des enfants de moins de 13 ans. 23

24 Tarifs et remboursements des soins dentaires (à l'exception des soins réalisés sur les dents permanentes des enfants de moins de 13 ans) Soin dentaire Tarif conventionnel Taux de remboursement Montant remboursé (1) Détartrage 28,92 70 % 20,24 Traitement d'une carie une face Traitement d'une carie deux faces Traitement d'une carie trois faces et plus Dévitalisation d'une incisive ou d'une canine Dévitalisation d'une prémolaire 16,87 70 % 11,80 28,92 70 % 20,24 40,97 70 % 28,67 33,74 70 % 23,61 48,20 70 % 33,74 Dévitalisation d'une molaire 81,94 70 % 57,35 Extraction d'une dent de lait 16,72 70 % 11,70 Extraction d'une dent permanente 33,44 70 % 23,40 (1) Le montant remboursé ne tient pas compte de la participation forfaitaire de 1, éventuellement retenue si les soins dentaires sont réalisés par un médecin stomatologiste. Pour rappel, la participation forfaitaire de 1 ne s'applique pas aux consultations, actes et soins réalisés par un chirurgien-dentiste. 24

25 Soins dentaires sur les dents permanentes des enfants de moins de 13 ans Tarifs et remboursements des soins dentaires réalisés sur les dents permanentes des enfants de moins de 13 ans Soin dentaire Tarif conventionnel Taux de remboursement Montant remboursé (1) Traitement d'une carie une face Traitement d'une carie deux faces Traitement d'une carie trois faces ou plus Dévitalisation d'une incisive ou d'une canine Dévitalisation d'une prémolaire 19,28 70 % 13,49 33,74 70 % 23,61 48,20 70 % 33,74 38,56 70 % 26,99 57,84 70 % 40,48 Dévitalisation d'une molaire 93,99 70 % 65,79 (1) Le montant remboursé ne tient pas compte de la participation forfaitaire de 1, éventuellement retenue si les soins dentaires sont réalisés par un médecin stomatologiste. Pour rappel, la participation forfaitaire de 1 ne s'applique pas aux consultations, actes et soins réalisés par un chirurgien-dentiste. Scellement de sillons Cet acte concerne les 1e et 2e molaires permanentes des enfants de moins de 14 ans et n'est pris en charge qu'une fois par dent. Tarif et remboursement du scellement de sillons Soin dentaire Tarif conventionnel Taux de remboursement Montant remboursé (1) Scellement de sillons 21,69 70 % 15,18 25

26 (1) Le montant remboursé ne tient pas compte de la participation forfaitaire de 1, éventuellement retenue si les soins dentaires sont réalisés par un médecin stomatologiste. Pour rappel, la participation forfaitaire de 1 ne s'applique pas aux consultations, actes et soins réalisés par un chirurgien-dentiste. Dépassements d'honoraires Les soins dentaires peuvent faire l'objet d'un dépassement d'honoraires dans les situations suivantes : En cas d'une exigence particulière comme, par exemple, une consultation en dehors des horaires habituels du cabinet. Un chirurgien-dentiste qui dispose d'un droit permanent à dépassement (DP). Un médecin stomatologiste qui exerce en secteur 2, dit secteur à honoraires libres. Dans chacune de ces situations, le chirurgien-dentiste ou le médecin stomatologiste est tenu de fixer ses honoraires «avec tact et mesure» et d en informer au préalable son patient. Le remboursement est effectué sur la base du tarif conventionnel et non sur la base des honoraires payés. Les dépassements d'honoraires, en effet, ne sont jamais pris en charge par l'assurance Maladie. Ils peuvent éventuellement être pris en charge par une complémentaire santé, si le contrat souscrit le prévoit. Prothèses dentaires Les prothèses dentaires sont prises en charge par l'assurance Maladie si elles figurent sur la liste des actes et prestations remboursables, et sont remboursées à 70 % sur la base de tarifs dits de responsabilité, très souvent inférieurs à leur coût réel. En effet, contrairement aux consultations et aux soins dentaires, le tarif des prothèses dentaires est libre. À noter cependant que le chirurgien-dentiste ou le médecin stomatologiste est tenu de fixer ses honoraires «avec tact et mesure» et de vous en informer préalablement au moyen d'un devis écrit. Tarifs et remboursements des prothèses dentaires : quelques exemples Tarifs et remboursements des prothèses dentaires Couronne (2) Inlay-core Prothèse dentaire Tarif honoraires libres honoraires libres Base du remboursement Taux de remboursement 107,50 70 % 75,25 Montant remboursé (1) 122,55 70 % 85,78 26

27 Inlay-core à clavette Appareil dentaire [1 à 3 dents] Appareil dentaire complet [14 dents] honoraires libres honoraires libres honoraires libres 144,05 70 % 100,83 64,50 70 % 45,15 182,50 70 % 127,75 Bridge de trois éléments [2 dents piliers + 1 élément intermédiaire pour remplacer une dent absente] (3) honoraires libres 279,50 70% 195,65 (1) Le montant remboursé ne tient pas compte de la participation forfaitaire de 1 éventuellement retenue si les soins de prothèses dentaires sont réalisés par un médecin stomatologiste. Pour rappel, la participation forfaitaire de 1 ne s'applique pas aux consultations, actes et soins réalisés par un chirurgien-dentiste. (2) Si les conditions d'attribution sont remplies : les dents piliers doivent être délabrées et la couronne doit comporter obligatoirement une base métallique (couronne entièrement métallique, couronne céramo-métallique, etc.). (3) Si les conditions d'attribution sont remplies : les dents piliers doivent être délabrées. Un devis écrit et détaillé Contrairement aux consultations et aux soins dentaires, le tarif des prothèses dentaires est libre. Cependant, le chirurgien-dentiste ou le médecin stomatologiste est tenu de fixer ses honoraires «avec tact et mesure» et d en informer au préalable son patinent au moyen d'un devis à signer, éventuellement, pour acceptation. Ce devis doit être établi par écrit et comporter notamment : la description précise et détaillée du traitement envisagé et/ou des matériaux utilisés ; le montant des honoraires correspondant au traitement ; le montant remboursé par l'assurance Maladie. A noter : La différence entre le montant des honoraires payés et le montant remboursé par l'assurance Maladie peut éventuellement être prise en charge par une complémentaire santé si le contrat souscrit le prévoit. Traitements d'orthodontie Les traitements d'orthodontie ou traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF) sont pris en charge par l'assurance Maladie sous réserve d'obtenir l'accord préalable de la caisse d'assurance Maladie et s'ils sont commencés avant le 16e anniversaire. À titre exceptionnel, les enfants de plus de 16 ans peuvent bénéficier d'une prise en charge 27

28 par l'assurance Maladie pour un semestre de traitement, préalablement à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires. Ce semestre n'est pas renouvelable. La demande d'accord préalable Il faut compléter avec le chirurgien-dentiste ou le médecin stomatologiste une demande d'entente préalable (formulaire S 3150 ou S 3155) et l adresser au chirurgien-dentiste conseil de la caisse d'assurance Maladie. En cas de refus, la caisse d'assurance Maladie adresse, sous 15 jours, une notification indiquant les motifs du refus médical ou administratif. Au-delà de ce délai de 15 jours, l absence de réponse de la caisse d'assurance Maladie vaut acceptation de la demande. Attention : l'accord de la caisse d'assurance Maladie est valable 6 mois. Les soins doivent donc débuter dans les 6 mois qui suivent cet accord. Au-delà, les frais ne seront pas pris en charge. Tarifs et remboursement des traitements d'orthodontie Les traitements d'orthodontie sont remboursés à 70 % (actes inférieurs à 91 euros) ou à 100 % (actes supérieurs à 91 euros) sur la base de tarifs dits «de responsabilité», très souvent inférieurs à leur coût réel. En effet, contrairement aux consultations et aux soins dentaires, le tarif des traitements d'orthodontie est libre. À noter cependant que le chirurgien-dentiste ou le médecin stomatologiste est tenu de fixer ses honoraires «avec tact et mesure» et d en informer préalablement son patient au moyen d'un devis écrit. Tarifs et remboursement des traitements d'orthodontie Traitement d'orthodontie Tarif Base du Taux de Montant remboursement remboursement remboursé (1) Traitement par semestre (6 semestres maximum) Honoraires libres 193, % 193,50 Séance de surveillance (2 séances maximum par semestre) Honoraires libres 10,75 70 % 7,53 Contention 1 e année Honoraires libres 161, % 161,25 28

29 Contention 2 e année Honoraires libres 107, % 107,50 (1) Le montant remboursé ne tient pas compte de la participation forfaitaire de 1 éventuellement retenue si le traitement est réalisé par un médecin stomatologiste. Pour rappel, la participation forfaitaire de 1 ne s'applique pas aux consultations, actes et soins réalisés par un chirurgien-dentiste. Un devis écrit et détaillé Contrairement aux consultations et aux soins dentaires, le tarif des traitements d orthodontie est libre. Cependant, l orthodontiste est tenu de fixer ses honoraires «avec tact et mesure» et d en informer au préalable son patinent au moyen d'un devis à signer, éventuellement, pour acceptation. Ce devis doit être établi par écrit et comporter notamment : la description précise et détaillée du traitement envisagé et/ou des matériaux utilisés ; le montant des honoraires correspondant au traitement ; le montant remboursé par l'assurance Maladie. À noter : La différence entre le montant des honoraires payés et le montant remboursé par l'assurance Maladie peut éventuellement être prise en charge par une complémentaire santé si le contrat souscrit le prévoit. Le programme M T dents L Assurance Maladie propose M'T dents, un examen bucco-dentaire gratuit pour faire vérifier la santé des dents des enfants de 6 ans, 9 ans, 12 ans, 15 ans ou 18 ans, âges les plus exposés aux caries. Bien sûr, il est important de s'occuper de ses dents à tout âge... Ces rendez-vous sont complémentaires des visites habituelles chez le dentiste. Un mois avant la date d'anniversaire (6, 9, 12, 15, 18 ans), l'assurance Maladie adresse un courrier d invitation pour un rendez-vous de prévention dentaire. Il suffit de prendre rendez-vous chez le chirurgien-dentiste de son choix ; le jour du rendezvous, se munir du bon de prise en charge joint au courrier pour bénéficier de la gratuité de l'examen bucco-dentaire et de sa carte Vitale. Le rendez-vous de prévention est offert, sans avance. Si l enfant a besoin de soins complémentaires (traitement des caries et des racines, détartrage, scellement des sillons, etc.), ils sont pris en charge à 100 % par l'assurance Maladie. Ces soins doivent être effectués dans les neuf mois qui suivent le premier examen. Si l enfant a 6 ou 12 ans, il bénéficie d'une avance de frais. 29

30 Si l enfant a 9, 15 ou 18 ans, les soins doivent être réglés, mais sont rapidement remboursés. Les autres traitements comme les appareils d'orthodontie ou les prothèses sont pris en charge au taux habituel. Les prises en charge éventuelles des complémentaires «Santé» La faiblesse de prise en charge de l Assurance Maladie laisse aux patients des restes à charge importants pour les prothèses et l orthodontie ; le choix d une complémentaire santé, et d un niveau de garantie en fonction de ses besoins et de son budget, permet de compléter tout ou en partie ce financement. Selon le niveau de garanties, les soins en «contrat responsable» sont couverts à 100%, voire à 150, 300% et plus...dans les garanties «haut de gamme». L orthodontie des enfants de moins de 16 ans peut bénéficier de remboursements de 150 à 500% du tarif sécurité sociale, voire plus. Les prothèses peuvent n avoir aucune prise en charge en garanties d «entrée de gamme», elles peuvent bénéficier de remboursements de 100 à 500% voire plus du tarif de sécurité sociale ou d un forfait avec plafond annuel progressif jusqu à 2000, voire plus. Exemples de tarifs de prothèses et orthodontie dans un centre dentaire mutualiste : Valeur SECU en tarif CMU Tarif de base tarif mutualiste Couronne coulée (métal) 107,50 230,00 307,50 272,50 Couronne céramique 107,50 375,00 582,50 496,14 Proth. amovible 1 à 3 dents MRA 64,50 193,00 344,50 301,00+ +plaque métal PBM 129,00 300,00 504,00 415,00 Proth. amov. résine 1 à 3 dents 64,50 716,00 848,50 716,00 Prothèse amovible 11 dents MRA 150,50 517,00 675,50 574,00+ +plaque métal PBM 129,00 300,00 504,00 415,00 Proth.amov. résine 11 dents 150,50 989, ,50 989,00 Complet 14 dents sur occluseur 182,75 656,00 872,75 733,80 Bridge Inter plein 1 à 3 dents 64,50 193,00 175,00 149,20 Traitement 1er semestre enfant 193,50 620,50 582,46 Trait. Semestre enfant (2 e au 6 e ) 193,50 497,50 470,14 30

31 2.2. L OFFRE DENTAIRE DANS LES BOUCHES-DU-RHONE chirurgiens-dentistes libéraux exercent dans les Bouches-du-Rhône soit une densité de 78,72 pour habitants (cette densité en PACA s élève à 81,62 avec 3970 chirurgiens- dentistes et 65 au national). Source : URCAM PACA : Détail des implantations par communes : Commune 156 Aix-en-Provence 13 Allauch 3 Alleins 31 Arles 42 Aubagne 9 Auriol 1 Barbentane 2 Belcodène 8 Berre-l'Etang 9 Bouc-Bel-Air 2 La Bouilladisse 1 Boulbon 3 Cabannes 6 Cabriès 1 Cadolive 7 Carry-le-Rouet 5 Cassis 3 Ceyreste 1 Charleval 1 Châteauneuf-le-Rouge 6 Châteauneuf-les-Martigues 15 Châteaurenard 33 La Ciotat 2 Cuges-les-Pins 3 La Destrousse 5 Eguilles 4 Ensuès-la-Redonne 1 Eygalières 4 Eyguières 4 Eyragues 4 La Fare-les-Oliviers 3 Fontvieille 3 Fos-sur-Mer 5 Fuveau 10 Gardanne 6 Gémenos 3 Gignac-la-Nerthe 2 Grans 2 Graveson 2 Gréasque 21 Istres 4 Jouques 1 Lamanon 31

32 6 Lambesc 4 Lançon-Provence 1 Maillane 3 Mallemort 26 Marignane 748 Marseille 34 Martigues 2 Maussane-les-Alpilles 3 Meyrargues 1 Meyreuil 1 Mimet 12 Miramas 1 Mollégès 1 Mouriès 1 Noves 1 Orgon 6 Pélissanne 4 La Penne-sur-Huveaune 18 Les Pennes-Mirabeau 2 Peynier 3 Peypin 3 Peyrolles-en-Provence 11 Plan-de-Cuques 1 Plan-d'Orgon 8 Port-de-Bouc 4 Port-Saint-Louis-du-Rhône 2 Le Puy-Sainte-Réparade 9 Rognac 3 Rognes 2 Rognonas 4 La Roque-d'Anthéron 4 Roquefort-la-Bédoule 6 Roquevaire 1 Rousset 1 Le Rove 2 Saint-Andiol 5 Saint-Cannat 3 Saint-Chamas 2 Saint-Etienne-du-Grès 7 Saint-Martin-de-Crau 3 Saint-Mitre-les-Remparts 7 Saint-Rémy-de-Provence 2 Saint-Savournin 5 Saint-Victoret 33 Salon-de-Provence 6 Sausset-les-Pins 3 Sénas 8 Septèmes-les-Vallons 6 Simiane-Collongue 9 Tarascon 1 Le Tholonet 6 Trets 8 Velaux 5 Venelles 32

33 3 Ventabren 26 Vitrolles 1 Coudoux 7 Carnoux-en-Provence Les stomatologues Par définition, les stomatologues appelés aussi stomatologistes sont des praticiens de la stomatologie ; entre autre des médecins et des chirurgiens spécialisés dans la stomatologie. En général, la stomatologie est une science médicale qui consiste à étudier et à traiter les affections de la bouche. En tant que tel, les services offerts par les stomatologues se concentrent surtout aux chirurgies de la bouche et des dents à savoir : la chirurgie buccale, l implantologie, la chirurgie pré-implantaire, ainsi que la dermatologie buccale. Depuis quelques années, la France a regroupé les chirurgiens maxillo-faciaux et les stomatologues dans une même rubrique, notamment au sein de la Société Française de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo Faciale connue sous le sigle de SFSCMF, en raison de leur étroite relation dans leur préoccupation. 38 stomatologues libéraux exercent dans les Bouches-du-Rhône : 8 Aix-en-Provence 3 Arles 1 Fos 1 Gardanne 1 La Ciotat 20 Marseille 1 Rognac 2 Salon-de-Provence 1 Tarascon L'orthodontie, encore appelée orthopédie dento-faciale (ODF) est une spécialité dentaire vouée à la correction des mauvaises positions des mâchoires (orthopédie) et des dents (orthodotie) afin d'optimiser l'occlusion (engrènement dentaire), ainsi que le développement des bases osseuses dans un but fonctionnel et esthétique. 125 orthodontistes libéraux exercent dans les Bouches-du-Rhône : 16 Aix-en-Provence 1 Allauch 4 Arles 5 Aubagne 1 Bouc Bel Air 1 Carnoux 1 Chatea5uneuf les Martigues 2 Chateaurenard 2 La Ciotat 2 Fuveau 1 Gardanne 1 Gignac la Nerthe 33

34 2 Istres 1 Jouques 1 Lambesc 1 Mallemort 2 Marignane 54 Marseille 4 Martigues 1 Miramas 2 Les Pennes Mirabeau 3 Plan de Cuques 3 Rognac 1 Roquevaire 1 Saint Martin de Crau 1 Saint Rémy de Provence 4 Salon de Provence 2 Septèmes les vallons 1 Trets 4 Vitrolles Un certain nombre de praticiens exercent dans 29 centres dentaires municipaux, hospitaliers, associatifs ou mutualistes à but non lucratif : 1 Aix-en-Provence 1 Arles 2 Aubagne 1 Berre l Etang 1 La Ciotat 2 Gardanne 1 Istres 1 Marignane 13 Marseille (2 ème - 4 ème - 5 ème - 6 ème - 8 ème - 11 ème - 13 ème - 15 ème ) 1 Martigues 1 Miramas 1 Port de Bouc 1 Port Saint Louis 1 Salon de Provence 1 Vitrolles Ces centres sont gérés par l Assistance Publique (Capelette + Ecole dentaire Hôpital Nord), la Mutualité Française, le Grand Conseil de la Mutualité, la Croix Rouge, l association CDM (centre dentaire de Marseille). L association Handident 1 personne en situation de handicap sur 3 n a jamais consulté de chirurgien dentiste et plus de 50% des cabinets dentaires ne leur sont pas accessibles. Les retards sont la règle, aggravés par les difficultés d expression et de communication, conduisant à des douleurs chroniques, responsables de sur-handicaps et d extractions dentaires précoces et multiples. Face à ce 34

35 constat, des associations d aide aux personnes en situation de handicap et des chirurgiens dentistes volontaires ont créé en 2005 un réseau de soins bucco-dentaires Handident PACA. Le réseau Handident est organisé selon 3 niveaux de soins pour offrir à la Personne Handicapée le type de soins dont elle a besoin. L organisation en niveaux de soins différents permet d offrir un véritable choix de prise en charge à l usager en fonction de ses besoins et de répartir l offre de soins sur l ensemble de la région PACA Ouest. Le praticien libéral a pour vocation de dépister les situations nécessitant des soins dentaires, de réaliser les soins lorsque ceux-ci sont possibles en cabinet. Son adhésion au réseau garantit à l usager un accueil et des soins adaptés et personnalisés. Une Unité de Santé Orale est un centre d examen de santé, de coordination, de soins spécifiques et de suivi. Les USO ont pour vocation d assurer des soins, effectués par une équipe spécialisée et/ou par un praticien de ville éventuellement secondé par un soignant de l USO. L équipe de l USO est disponible pour apporter une aide aux praticiens libéraux. Les centres ressource ont pour vocation d assurer les soins multiples ou complexes sous sédation consciente et/ou sous anesthésie générale. Ils sont localisés dans les structures hospitalières publiques et privées disposant d un plateau technique, des compétences techniques spécifiques et des possibilités d enseignement et de formation. Ces soins pourront être effectués par un praticien de ville adhérent au réseau et pouvant attester d une formation spécifique validée (après mise en place d une convention) ou par une équipe spécialisée. Les besoins spécifiques : Les difficultés d expression et de communication des Personnes Handicapées imposent l utilisation de techniques de communication adaptées (pictogramme par exemple). Un accueil, et un environnement personnalisé, limitant les situations de rupture sont des préalables essentiels aux soins proprement dits. Les techniques de sédation consciente (Mélange Equimolaire Oxygène Protoxyde d Azote en particulier) permettent d assurer des soins de qualité, sans agression excessive. Elles limitent les actes sous anesthésie générale beaucoup plus lourds. Une bonne prise en charge nécessite la possibilité d un choix réélu entre les techniques de sédation, pertinent pour la personne concernée. La continuité des soins, quelle que soit la situation de la Personne Handicapée est essentielle et impose des mécanismes de coordination La Mutualité est partenaire de l association et, notamment, le centre dentaire de Bonneveine permet d effectuer des soins sous anesthésie générale. L'association marseillaise Handident et le Conseil Général des Bouches-du-Rhône ont inauguré le 30 novembre 2010 à Marseille le Bus Handident Paca, un bus avec un équipement dentaire 35

36 spécialisé et un personnel spécifique qui permettra de soigner les personnes handicapées directement sur leur lieu de vie. Ce centre de santé mobile est mis en activité depuis le mois de janvier 2011 et sillonne les routes de toute la région Paca pour faire escales dans les centres spécialisés. 36

37 Chapitre II : AMELIORER L ACCES AUX SOINS 1 Les difficultés d accès aux soins dans les Bouches-du-Rhône 1.1. LES POPULATIONS FRAGILISEES SUR L ACCES AUX SOINS DENTAIRES Les Situations de vulnérabilité (Source : sirsepaca.org/etat de santé et inégalités en PACA 9/2010) Vulnérabilités économiques Les inégalités sociales font référence à la fois aux désavantages liés aux différences de conditions de vie ou de travail, de niveau d éducation ou encore de niveau de revenus, réelles et perçues. Elles représentent une des principales inégalités de santé et peuvent également creuser des inégalités préexistantes. Elles apparaissent dès le plus jeune âge et se cumulent tout au long de la vie. Une situation de vulnérabilité économique a des conséquences néfastes sur la santé des personnes, mais aussi sur la santé de leurs enfants. Ainsi, le statut économique des parents et notamment celui de la mère aurait des conséquences sur la santé de ses enfants pendant l enfance et à l âge adulte. Revenus, emploi, logement Les inégalités sociales de santé ne sont pas spécifiques à notre département. Mais ce département est caractérisé par de grands contrastes, en termes de revenus, d emploi et de logement. La population départementale est donc particulièrement exposée aux inégalités sociales de santé. a) Revenus et revenu minimum d insertion De grands écarts de ressources sont observés au sein de la population. En 2007, le rapport entre les deux déciles extrêmes s élevait à 6,6, soit le 3ème écart le plus élevé mesuré dans les régions de province (écart de 5 en Province). En 2007, un quart des salariés gagne moins 37

38 de 830 euros par mois (contre un sur cinq en France métropolitaine) et 18,2% de la population vivent dans des foyers à bas revenus (inférieur à 60% de la médiane). Le département se caractérise également par un taux nettement supérieur d allocataires de minima sociaux par rapport à la France métropolitaine (81,4 de la population âgée de 20 à 59 ans contre 67 ). Le nombre des allocataires du RMI, en baisse depuis plusieurs années, continue de se replier (-4,9% sur un an) pour s établir à bénéficiaires fin décembre 2008 (soit bénéficiaires de moins en un an). Sur l ensemble de la France, la tendance à la baisse est toujours plus modérée (-2,3%). Au cours du 1er trimestre 2009, la tendance semble s inverser comme en France. Au 31 mars 2009, notre région enregistre une légère augmentation du nombre de personnes bénéficiaires du RMI (+1,5% sur le 1er trimestre). Les Bouches-du-Rhône présentaient un taux supérieur à la moyenne régionale (55,1 allocataires pour 1000 habitants pour un taux de 41,5 pour 1000 au niveau régional). En 2008, 48,1% des allocataires du RMI de la région l étaient depuis plus de 3 ans. Cette proportion a cependant diminué entre 2003 et 2008, de 51 à 48%. Les allocataires de longue durée étaient plus nombreux dans les Bouches-du-Rhône (53%). b) Emploi Fin 2009, le taux de chômage est plus élevé qu en France métropolitaine (10,5% versus 9,1%) et il existe également une forte proportion d actifs «vulnérables» : travail à temps partiel, CDD, travailleurs intérimaires, saisonniers. Ce phénomène dessine des formes de pauvreté éloignées des situations d exclusion sociale ou de grande pauvreté, plus difficiles à enregistrer par l appareil statistique, mais ayant des effets sur la santé, par leur dimension cumulative et le contexte d insécurité personnelle qu ils alimentent sur la santé. En termes d inégalités sociales, il est important de signaler l augmentation du nombre de travailleurs pauvres, dont les revenus du travail ne suffisent plus à faire face aux dépenses de la vie courante, et le fait que l absence d accès à un travail est un facteur d inégalité de santé aussi important, voire plus. c) Logement Les difficultés d accès au logement sont importantes. Notre département est marqué par de fortes tensions immobilières liées à la valeur élevée du foncier. Cette caractéristique se traduit par une proportion plus faible de ménages occupant un logement individuel par comparaison à la France. Les ménages modestes sont les plus touchés. Ils rencontrent de grandes difficultés à se loger en raison du montant des loyers du secteur privé et de l offre insuffisante de logement social. En France, en 2009, le nombre de personnes sans domicile fixe (SDF) est estimé à Le fait d être sans chez soi constitue un facteur de mortalité prématurée, indépendamment de tout autre facteur social défavorable. Ainsi, ces personnes présentent une espérance de vie inférieure de 30 à 35 ans par rapport à la population générale. En France, en 2001, parmi les personnes sans domicile fixe fréquentant les services d aide, 16% s estiment être en mauvaise santé (soit 5 fois plus que dans la population générale), 65% déclarent souvent souffrir d une ou plusieurs maladies (soit 2 fois plus qu en population générale). Quelle que soit la pathologie considérée (hypertension, maladies respiratoires...), la prévalence est toujours plus importante chez les sans domicile fixe que dans l ensemble de la population, de même que la gravité de la pathologie. De plus, l état de santé se 38

39 dégrade proportionnellement à la durée globale passée dans la rue, et cela quelle que soit la maladie. En plus d être exposé à des risques pour la santé (manque d hygiène, marche prolongée, contacts infectieux ), la vie dans la rue aggrave particulièrement les maladies chroniques qui deviennent alors plus complexes à prendre en charge et à traiter. Contrairement aux idées reçues, les personnes SDF n ont pas moins recours aux soins que le reste de la population. Le recours aux soins est par contre souvent plus tardif et motivé par un état plus grave. L accès aux soins, mais aussi la continuité des soins, est plus difficile à assurer pour la population des sans abris que pour le reste de la population. Pour améliorer ces aspects, les équipes mobiles et les dispositifs bas seuils doivent être soutenus et multipliés. Situations de précarité chez les migrants La population immigrée est plus souvent touchée par la précarité que l ensemble de la population. Cette précarité est visible au travers des conditions de logement, de travail et de revenus. Les personnes immigrées sont plus souvent locataires (54% des ménages immigrés, contre 40% en moyenne en Paca) et vivent dans un habitat plus ancien, plus petit et au confort moindre. Elles sont également plus nombreuses à vivre en habitat collectif. En 2009, 81% des places en hébergement collectif en foyer de la région Sud-Est étaient occupées par des personnes immigrées, dont la majorité était issue du Maghreb et avait plus de 60 ans. Les ménages immigrés occupent des logements de moins bonne qualité que l ensemble des ménages et ils en sont moins satisfaits. 19% des ménages immigrés jugent leurs conditions de logement insuffisantes ou très insuffisantes, contre 8% de l ensemble des ménages. En cohérence avec leurs conditions objectives de logement, ce sont les immigrés issus du Maghreb qui sont le moins satisfaits : 30% trouvent insuffisantes ou très insuffisantes leurs conditions de logement, contre 6% des immigrés issus de l Union européenne des 15. Que ce soit sur l insonorisation, l entretien des parties communes, l exposition, ou encore les facilités d accès au logement, une plus grande part de ménages immigrés en a une mauvaise opinion par rapport à la population générale. En 2004, une personne immigrée en âge de travailler sur 4 était au chômage, soit un taux de chômage 2 fois plus élevé que dans la population non immigrée. La part des ouvriers chez les personnes immigrées est élevée (36% en Paca sur la période , contre 20% de l ensemble de la population de la région (Insee, EAR ). Les personnes immigrées connaissent des conditions de travail souvent difficiles. Enfin, avec un revenu moyen de euros par mois et par unité de consommation, les revenus des ménages immigrés sont de 22% inférieurs au revenu moyen régional (1.550 euros). Près de 75% des personnes immigrées de 15 ans et plus ne sont pas diplômées ou ont un CAP ou un BEP, contre 60% des personnes non immigrées. État de santé des migrants A leur arrivée dans le pays hôte, les personnes immigrées sont en meilleure santé que les natifs du pays hôte. Une revue de la littérature, publiée en 2001, montre par exemple des taux de mortalité plus faibles et un meilleur état de santé général chez les personnes immigrées arrivées depuis peu en France que chez les natifs français. Ceci résulte principalement d un effet de sélection dû à la migration : ce sont les personnes initialement en très bon état de santé et/ou issues de milieux plus aisés qui ont le plus de facilités à migrer. Cet effet de sélection, davantage marqué pour les personnes provenant des pays les 39

40 plus pauvres, serait cependant compensé à long terme par un effet délétère de la migration, expliqué notamment par la situation sociale difficile des immigrés en France. Les femmes immigrées se perçoivent plus souvent en mauvaise santé que les hommes. Elles présentent davantage un surpoids et font plus souvent l expérience de grossesses non désirées et de complications obstétricales que les femmes nées en France. Les enfants de parents immigrés sont également particulièrement vulnérables. En France, près de la moitié des enfants primo-dépistés pour le saturnisme entre 1995 et 2002 étaient originaires d Afrique subsaharienne, près d un quart d Afrique du Nord ou de Méditerranée orientale. De même, 2 enfants défenestrés sur 3 sont d origine étrangère. L enquête «Passage à la retraite des immigrés» (PRI), réalisée par la Caisse nationale d assurance vieillesse en , montre que les personnes âgées immigrées présentent globalement un état de santé moins favorable que l ensemble de la population. Cette différence est principalement due aux conséquences des conditions dégradées de travail des personnes immigrées sur leur santé. Il demeure cependant une légère influence du pays d origine, après contrôle des facteurs socio-économiques. Les ressortissants d Europe du Nord et d Afrique subsaharienne se distinguent par une meilleure santé, objective et subjective (et notamment les hommes), par rapport aux personnes originaires du Maghreb, d Asie ou du Maghreb. De plus, certaines personnes âgées sont particulièrement vulnérables. Ainsi, les personnes immigrées âgées vivant en foyer présentent un capital santé fortement dégradé et un vieillissement précoce. Recours aux soins et au dépistage D après les données de l enquête décennale santé, menée en en France, les personnes immigrées présentent des taux de recours à la médecine de ville (généraliste et spécialiste) un peu plus faibles que le reste de la population française (81% contre 85%). Elles sont également moins nombreuses à se faire vacciner ou à se faire dépister pour l hépatite C (11,5% contre 14%) ou le VIH (30% contre 37%). Ces différences s expliqueraient davantage par une situation sociale défavorisée que par des différences d âge, de sexe ou d état de santé entre ces deux populations. Une enquête qualitative réalisée en 2005 auprès de personnes immigrées de la région Paca a montré que le dépistage des cancers était un acte mal connu, mais tout de même pratiqué par environ un tiers d entre elles dans la région. Le dépistage, quand il est fait, est surtout individuel. Le non recours au dépistage organisé est principalement dû, selon les personnes interrogées, à une absence d information et d accompagnement adaptés. Selon les professionnels, les stratégies actuelles de promotion de dépistage auprès des personnes immigrées sont ponctuelles, privilégient trop une approche médico-centrée, n impliquent pas de façon structurée et durable les réseaux et acteurs de proximité et enfin, sont basées sur des supports écrits et un langage médical, trop peu accessibles pour des personnes ne maitrisant pas le français. Finalement, l accès aux soins et à la prévention des personnes immigrées est rendu plus difficile pour plusieurs raisons : difficultés à comprendre et se repérer dans le système de soins, difficultés administratives, faibles revenus, barrière de la langue, mais aussi différences culturelles. 40

41 Vulnérabilités chez les personnes en situation de handicap Les personnes atteintes d un ou plusieurs handicaps, que ceux-ci soient liés à des incapacités motrices, neuropsychiques ou sensorielles, ont des besoins de soins qui font le plus souvent l objet d une prise en charge par les professionnels de santé et du secteur médico-social. Indépendamment des causes de leur handicap, ces personnes rencontrent les mêmes problèmes de santé que la population générale et ont des besoins en termes de soins et de prévention au moins aussi importants. Mais, «dans tous les pays, qu ils soient riches ou pauvres, des indices montrent que les personnes handicapées reçoivent des soins de santé insuffisants et ont des besoins sanitaires auxquels personne ne répond». Définitions Objectiver les problèmes et besoins de santé des personnes atteintes d un handicap s avère très difficile. Tout d abord parce qu il n existe que peu de littérature et de données épidémiologiques fiables sur la santé des personnes touchées par un handicap, sur les phénomènes de non accès et non recours aux soins. Ensuite, parce que derrière le terme de handicap, tel que défini par la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) de l OMS (2001), on retrouve plusieurs niveaux d observation. Le handicap peut être défini comme «toute limitation d activité ou restriction de participation à la vie en société subie dans son environnement par une personne en raison d une altération substantielle, durable ou définitive d une ou plusieurs fonctions physiques, sensorielles, mentales, cognitives ou psychiques, d un polyhandicap ou d un trouble de santé invalidant» (Loi du 11 février 2005). La déficience peut être temporaire ou permanente. Elle résulte d une maladie ou d un traumatisme et peut être définie comme la perte ou le dysfonctionnement de l une des parties du corps. La limitation fonctionnelle (ou incapacité) résulte d une ou plusieurs déficiences. Elle réside dans la difficulté ou l impossibilité de réaliser des actes élémentaires physiques (comme se tenir debout, se lever...) ou psychiques (comme mémoriser). Finalement, la notion de handicap recouvre des situations et donc des besoins très différents - en fonction du type de handicap, de sa sévérité, du degré d autonomie et du parcours de vie de la personne. Prévalence des déficiences En France, les enquêtes Handicap Incapacités Dépendance et Handicap Santé volet Ménages HSM 2008 ont apporté des informations précieuses. Mais les données manquent au niveau régional pour déterminer les besoins de services de soins des personnes avec un handicap, en fonction des types de maladies et d incapacités en cause. Des données existent cependant sur l offre de soin médico-sociale et les effectifs d allocataires (Allocation adulte handicapé AAH et Allocation d éducation de l enfant handicapé). En Paca, en 2008, personnes âgées de 18 à 60 ans seraient concernées par au moins une déficience. Les troubles les plus fréquents sont les troubles auditifs (allant d une simple difficulté à entendre à la surdité) et visuels (allant d une difficulté à voir de près ou de loin à la cécité). Ils concernent près de personnes en Paca et représentent 56,6% de l ensemble des déficiences. Ensuite, les troubles intellectuels et psychiques concernent environ personnes dans la région et représentent 18% des déficiences déclarées. Cette catégorie de troubles comprend des troubles aussi variés que des troubles de 41

42 l orientation dans le temps et dans l espace, des troubles importants de la mémoire, des troubles de l humeur, anxieux ou encore les retards intellectuels et les troubles psychiques. Enfin, les troubles moteurs, touchent personnes en Paca et représentent 16% des déficiences déclarées. Cette catégorie comprend les paralysies complètes ou partielles d une ou plusieurs parties du corps, les amputations, mais aussi les gènes importantes dans les articulations ou encore les troubles de l équilibre. Problèmes de santé Globalement, certains problèmes de santé sont plus fréquemment rencontrés chez les personnes avec un handicap qu en population générale. Tout d abord, les personnes avec un handicap sont davantage touchées que la population générale par les troubles sensoriels. Ainsi, la prévalence des surdités et des troubles de l audition chez les personnes avec des déficiences intellectuelles (et notamment les personnes avec une trisomie 21) et les personnes atteintes d une infirmité motrice cérébrale (IMC) est très élevée. De même, les personnes atteintes de trisomie 21, d un polyhandicap ou d une insuffisance motrice cérébrale présentent, à des degrés divers, des atteintes de la vue précoces. Cinq à 30 % des personnes avec un handicap en institution souffrent de cécité, ceci augmentant régulièrement avec l âge. Du fait de la fréquence des troubles sensoriels chez les personnes atteintes d un handicap et des conséquences de ces troubles sur la qualité de vie, des contrôles de dépistage tous les 5 ans au minimum seraient nécessaires. Ensuite, les problèmes bucco-dentaires sont plus fréquents chez les personnes avec un handicap qu en population générale, dès l adolescence, et ils évoluent aussi plus rapidement. Pourtant, ce problème est souvent négligé : mauvaise hygiène, soins inappropriés, prothèses négligées ont des conséquences sur leur santé et leur qualité de vie. Personnes âgées Données de cadrage démographique et socio-économique La population de notre région est plus âgée que la moyenne nationale. En 2008, personnes, dont 57% de femmes, étaient âgées 60 ans et plus (soit 25,1% de la population régionale, contre 21,7% en France). De même, personnes, dont 62,7% de femmes, avaient 75 ans et plus (9,9% de la population en Paca contre 8,5% en France, Insee, 2008). Des différences existent entre les départements. Les Bouches-du-Rhône et le Vaucluse (100 jeunes de moins de 20 ans pour 92 personnes âgées de 60 ans ou plus) sont des départements plus «jeunes». A l instar de la population française dans son ensemble, la population de notre département va vieillir au cours des prochaines années, mais moins vite que beaucoup d autres régions françaises. La région Paca ne devrait donc plus figurer parmi les régions les plus âgées en Selon l Insee, en 2030, la région Paca devrait compter entre et personnes âgées de 60 ans et plus, soit deux tiers de plus qu en Le vieillissement de la population est associé à des enjeux médicaux (impact de la progression de l obésité, du diabète et des maladies neuro-dégénératives, recul de l âge d entrée et du temps passé en soins et d aide, et baisse de l offre d aide et de soin, due à l augmentation de l activité féminine, de la distance parents-enfants, de la séparation des couples et des contraintes budgétaires). 42

43 Les personnes âgées constituent une population fragile, caractérisée par une précarité croissante. Selon l observatoire des inégalités, la pauvreté augmente nettement depuis 2005 chez les plus âgés. En France, en 2005, le revenu médian par personne, pour les ménages ayant pour référent fiscal une personne âgée de 75 ans ou plus, est de euros ; il est nettement plus faible (-33%) que pour l ensemble des ménages ( euros) (Insee, enquête revenus fiscaux, exploitation Fnors). En France, en 2007, 13,4% des femmes et 8,9% des hommes âgés de plus de 75 ans vivent en dessous du seuil de pauvreté. En 2006, 7,5% des personnes âgées de 65 ans et plus (contre 5% en France métropolitaine) étaient bénéficiaires de l allocation supplémentaire du «minimum vieillesse». Les faibles revenus constituent un frein important à l accès aux soins, mais aussi aux structures d hébergement pour personnes âgées (Etablissements d hébergement pour personnes âgées Ehpa et personnes âgées dépendantes - Ehpad). En plus de la précarité, les personnes âgées sont caractérisées par un isolement ; en 2006, une personne âgée de 65 à 79 ans sur 4 vivait seule, proportion supérieure à celle de la France (22,9%). Santé des jeunes Données de cadrage démographique et socio-économique - Données démographiques En 2006, la population de la région comprenait près de jeunes de 15 à 29 ans (soit 18% de la population), dont 1 sur 5 était étudiant. Bien que cette part ait augmenté de près de personnes en 7 ans (de 1999 à 2006), la région n occupe encore que la 15 ème place en France pour la part des jeunes dans sa population. Le taux d activité des jeunes de notre région est inférieur à la moyenne nationale, en particulier pour les jeunes femmes chez lesquelles il est inférieur de 2 points. Les conditions d emploi des jeunes actifs sont plus difficiles que celles de leurs aînés, bien qu ils soient plus diplômés. - Accès à l emploi des jeunes À 25 ans, la plupart des jeunes a terminé ses études. Le marché du travail des jeunes présente une dualité marquée : 52% des jeunes de moins de 30 ans qui travaillent ont un Contrat à durée indéterminé (CDI) à temps complet tandis que 43% ont un contrat à durée limitée (CDD ou intérim) ou à temps partiel. Les femmes, les moins de 25 ans et les moins diplômés sont les plus concernés par ces formes particulières d emploi flexibles, plus fréquentes qu au niveau national du fait d une économie régionale fortement orientée vers les services. Accéder à un emploi stable s inscrit dans un processus long : parmi les jeunes qui sortent d un contrat à durée limitée ou à temps partiel au cours d une période de six mois, un quart enchaîne sur un autre contrat de même type et un sur dix seulement accède à un CDI à temps complet. Ces difficultés se répercutent sur les revenus : 44% des jeunes salariés perçoivent un bas salaire (inférieur à 826 par mois sur l année 2007). En Paca, en 2004, le Centre d études et de recherche sur les qualifications (Cereq) a réalisé une étude auprès de jeunes représentant les jeunes sortis du système éducatif quel que soit leur niveau de formation. Cette étude montre que 25% d une génération de jeunes sortis du système éducatif vont connaitre de grandes difficultés d insertion (décrochage de l emploi --10 % des jeunes--, chômage persistant ou récurrent --8 %--, inactivité durable --3 %-- et formation ou reprise d études de courte durée --4 %). Cela correspond, en Paca, à environ jeunes qui, arrivant chaque année sur le marché du 43

44 travail, vont être exposés à des risques de précarisation. Les autres accèderont sans encombre majeur à l emploi. Les enfants d agriculteurs (37 %) et d ouvriers (30 %) encourent des risques professionnels plus élevés que la moyenne de connaître de grandes difficultés d insertion, tandis que les enfants de cadres ou de professions intermédiaires sont moins exposés à ces difficultés (18%). Enfants Données démographiques et natalité En 2008, il y avait enfants âgés de 0 à 14 ans soit 17,2% de la population régionale (18,3% en France). En Paca, au cours de l année 2008, le nombre de naissances, en forte hausse, a atteint un niveau exceptionnel avec près de naissances comptabilisées (niveau jamais observé au cours des 10 dernières années). Cela représente une hausse de 2,7% par rapport à l année précédente. Sur l ensemble de la France métropolitaine, le mouvement est comparable. Cet accroissement est observé dans tous les départements de la région à l exception du département des Hautes-Alpes qui enregistre une 6ème baisse en 7 ans. Pauvreté des enfants Notre région figure parmi les régions les plus touchées par la pauvreté des enfants et des jeunes : en 2009, enfants de moins de 18 ans étaient concernés sur le million d enfants que compte la région. La pauvreté des enfants est sur-représentée en Paca au regard de celle enregistrée à l échelle nationale (taux de pauvreté infantile de 28,5% contre 22% en France). Cinq des six départements de la région présentent des taux de pauvreté supérieurs à celui de la France métropolitaine (le maximum est observé dans les Bouchesdu-Rhône --31%--). Des disparités sont aussi observées au niveau infra-départemental avec notamment une forte concentration de la pauvreté dans les villes centres telles que Marseille ou Avignon, ou dans certaines communes du pourtour de l étang de Berre. Sur les enfants vivant sous le seuil de bas revenus en Paca, plus de 42% vivent dans des familles allocataires du revenu de solidarité active (RSA). La pauvreté des enfants est étroitement liée à la structure familiale à laquelle ils appartiennent. Parmi les foyers à bas revenus, 1 famille sur 2 est monoparentale alors que, parmi les autres foyers, la structure familiale est majoritairement représentée par les couples (85%). Les caractéristiques des familles monoparentales (féminines dans 90% des cas, peu diplômées, souvent confrontées au chômage ou à une forte précarité professionnelle), peuvent pour partie expliquer leur sur-représentation parmi les foyers à bas revenus. L un des premiers éléments explicatifs de la pauvreté des enfants est ainsi lié à l absence d activité professionnelle des parents. En Paca, 48% des enfants vivant dans des familles à bas revenus n ont aucun de leurs parents en activité. Les contraintes liées à la conciliation de l exercice d un emploi avec la vie de famille sont souvent à l origine de cette absence d activité professionnelle. En effet, les modes de garde sont peu accessibles aux familles à bas revenus car trop onéreux, et incitent souvent les mères de famille à se retirer du marché du travail ou à ne pas s y présenter. Ainsi, en Paca, la majorité des enfants pauvres de moins de 3 ans est gardée par le parent qui est sans emploi (83% contre 25% des enfants dont le niveau de vie est supérieur au seuil de bas revenus). 44

45 Santé bucco-dentaire La santé bucco-dentaire des enfants est une préoccupation de santé publique importante du fait de la fréquence élevée des affections bucco-dentaires et de leur retentissement sur la qualité de vie. La prévention joue un rôle primordial dans les affections bucco dentaires. En France, la mise en place en 1999 des examens bucco-dentaires de prévention à 15 et 18 ans pris en charge à 100% par l Assurance maladie, étendus par la suite aux enfants de 6, 9 et 12 ans, est une des mesures clé de l amélioration de la prévention. Recours aux examens bucco-dentaires Dans notre région, aucune donnée ne permet actuellement de décrire la fréquence des affections bucco-dentaires chez les enfants (notamment l indice carieux). En revanche, les données de l Assurance maladie permettent d évaluer le taux de recours aux examens bucco-dentaires. En 2007, le recours à ces examens était plus important chez les enfants les plus jeunes (35% des enfants de 6 ans contre seulement 21% des jeunes de 18 ans données du régime général de l Assurance maladie). Différences de recours aux examens bucco-dentaires selon le statut vis-à-vis de la CMUC Les affections bucco-dentaires sont plus fréquentes chez les enfants d ouvriers que chez les enfants de cadres, ainsi que chez les enfants scolarisés en ZEP par rapport à ceux scolarisés en milieu urbain hors ZEP. Ceci résulte des inégalités sociales de comportements à risque ou de prévention (alimentation, brossage des dents ) et de recours aux soins et à la prévention, comme en témoignent les données de remboursement de l Assurance maladie : le recours aux examens bucco-dentaires de prévention est plus faible chez les enfants dont les parents sont couverts par la CMUC que chez les autres (de 15 à 20% selon l âge). Différences géographiques de recours aux examens bucco-dentaires Au sein de la région, des différences de recours aux examens bucco-dentaires sont observées selon les territoires de proximité : le taux de recours à 6 ans varie de 28,4% dans le territoire de Marseille à 46,6 % dans celui de Gap. Ces disparités géographiques recoupent en partie les différences de statut socio-économique des populations entre les territoires. La population carcérale Ce que prévoit la loi Depuis la loi du 18 janvier 1994, la médecine en prison relève désormais du Ministère de la Santé et non plus du Ministère de la Justice, à l exception de la direction des deux grands hôpitaux pénitentiaires français, Fresnes et les Baumettes, sur lesquels le Ministère de la Justice exerce toujours sa tutelle. Deux structures se partagent actuellement la responsabilité de la médecine en prison, chacune rattachée à un service ou à un pôle hospitalier de proximité, centre hospitalo-universitaire (CHU), hôpital général, ou hôpital privé : - Les Unités de Consultation et de Soins Ambulatoires (U.C.S.A.) 45

46 -Les Services Médico-Psychologiques Régionaux (S.M.P.R.) Les soins dentaires relèvent d une prise en charge par les Unités de Consultation et de Soins Ambulatoires (U.C.S.A.). Depuis plus de 10 ans, malgré les problèmes graves de protection de la santé et d accès aux soins qui continuent à se poser en prison, la prise en charge par l hôpital public des pathologies somatiques graves a contribué à améliorer l état de santé des détenus. Certains ont ainsi pu bénéficier en prison de soins de bien meilleure qualité que ceux auxquels ils auraient eu accès hors de prison. Mais dans un rapport de décembre 2003, l Académie de médecine notait «il y a à l évidence une grande disparité des moyens de cette prise en charge selon les établissements concernant les budgets, les locaux et les équipements. Les personnels médicaux et paramédicaux sont particulièrement insuffisants pour répondre aux besoins et pour certains d entre eux insuffisamment formés à leur fonction très particulière». Depuis la loi du 18 janvier 1994, tous les détenus sont affiliés, dès l incarcération, au régime général de la sécurité sociale, et depuis 2005, ils devraient bénéficier de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) L Etat acquitte les cotisations sociales correspondantes, au travers d une dotation budgétaire du Ministère de la Justice, versée aux caisses d assurance maladie. Il finance également la part qui n est pas prise en charge par l assurance maladie : le ticket modérateur pour les soins et le forfait hospitalier lors des hospitalisations. Etat des lieux (extraits du rapport réalisé par Efect pour le GRSP et l ARH : «Evaluation de la politique régionale de prévention pour les personnes détenues en région Paca 31 août 2009) La loi de 1994 fait de la prévention et de l'éducation pour la santé un axe fort, parallèlement au volet curatif. Elle précise (article R du Code de Santé Publique) que l établissement de santé coordonne les actions de prévention et élabore le programme de prévention et d éducation, en accord avec la Direction de l établissement pénitentiaire, le Service Pénitentiaire d Insertion et de Probation et les partenaires concernés. En matière de dotation en établissements pénitentiaires, les Bouches-du-Rhône comptent : - 1 Maison d arrêt (Aix-Luynes) : établissements accueillant des prévenus (personnes en attente de jugement) ou des détenus pour des peines inférieures à 2 ans, mais accueillant dans les faits des détenus pour des peines plus longues ; - 2 Centres de détention (Tarascon, Salon de Provence) : établissements accueillant des détenus pour des peines supérieures à 2 ans ; - 1 Centre pénitentiaire : Marseille (les Baumettes) ; - 1 Maison Centrale : Arles. Ce département s inscrit dans une importante région pénitentiaire, concernée au premier chef par les problématiques suivantes, liant situation sanitaire et incarcération : - L éloignement fréquent des détenus du système de santé de droit commun avant leur incarcération, lié aux situations de marginalité, de précarité 46

47 De ce fait, l adoption des comportements favorables à une bonne santé est plutôt rare chez ces personnes. - La prévalence de certaines affections ou addictions en milieu carcéral supérieure à la population générale Les personnes placées sous main de justice connaissent un cumul des facteurs de risques (marginalité ou précarité et faible accès aux soins déjà cités, mais aussi troubles mentaux, addiction, violence) induisant des problèmes sanitaires particuliers en prison, notamment troubles psychologiques et psychiatriques, problèmes addictologiques, bucco-dentaires, pathologies infectieuses. En matière de prévention des problèmes bucco-dentaires, l état dentaire des détenus est souvent très mauvais, les soins sont souvent très lourds et rendent la notion même de prévention quasiment caduque. Le Plan Régional de Santé Publique a réservé un programme auquel peuvent émarger des porteurs de projets : améliorer le dépistage des affections buccodentaires dans le cadre de la promotion de l hygiène buccodentaire. En sus de cette source de financement, des collectivités territoriales interviennent via : - La mise à disposition de personnel pour des interventions en établissements pénitentiaires (Ville de Marseille, CG via la PMI ) - Les subventions à certaines associations pour leur intervention en prison - Le financement direct de certaines actions (exemple : la Ville de Salon-de-Provence). 47

48 Les processus : la formation des inégalités de santé Ages de la vie et états de santé Petite enfance, enfance, adolescence et vieillesse constituent des étapes critiques de l existence en termes de formation, de reproduction et d installation des inégalités. C est au cours des différents âges de la vie que se jouent les expositions, que sont mises en oeuvre les mesures de prévention, et que se constituent les habitudes favorables ou défavorables à la santé. La petite enfance est, faut-il le rappeler, le moment capital pour la construction de la bonne santé future pour l adulte, la prévention des maladies chroniques et plus largement l insertion économique et sociale. Les conditions de vie auxquelles les enfants sont exposés, sont susceptibles d exercer des répercussions à long terme sur leur développement ultérieur. Les programmes internationaux de lutte contre les inégalités insistent particulièrement sur ce moment crucial de la vie et la promotion de l équité dès le départ. L adolescence constitue elle aussi une période critique au cours de laquelle peuvent se cristalliser des attitudes par rapport aux risques se différenciant fortement selon le milieu social, et déterminant des styles de vie favorables ou défavorables à la santé qui pourront être adoptés ultérieurement : expérimentation des usages de produits psychoactifs, adoption de conduites à risque dans les activités de loisirs, lors de la conduite routière, ou dans la vie sexuelle Si l on sait bien que l information sur les risques ne suffit pas à modifier des comportements dont les déterminants sont complexes, le rôle de l éducation en général et celui de l éducation à la santé en particulier n en restent pas moins essentiels dans la genèse des inégalités de santé, selon le milieu social et culturel. La vieillesse constitue aussi une étape critique. Non plus tant dans la formation des états de santé mêmes -- dans la mesure où ceux-ci résultent largement des conditions et des habitudes de vie antérieures, même si celles-ci restent importantes --mais dans le maintien, face à d importantes comorbidités, d une autonomie et d une qualité de vie. Là encore, les inégalités sociales contribuent, dans la mesure où elles déterminent les ressources psychosociales et économiques des individus, à de fortes différenciations : un isolement social plus ou moins prononcé, un accès plus ou moins facile à une aide informelle ou formelle face à la dépendance, la possibilité de poursuivre des activités valorisantes et valorisées par l individu, ont, entre autres, à ce moment de la vie, un poids important dans le maintien de l autonomie. Dans une sorte de cercle vertueux, le maintien de l autonomie favorise à son tour un meilleur état de santé en contribuant à préserver une bonne santé mentale, et en protégeant contre les phénomènes de «glissement» que favorisent au contraire un désinvestissement des activités et la dépendance. Catégories sociales et santé, une étroite relation Qu elles soient réalisées en France, à l échelle européenne ou internationale, toutes les observations s accordent à souligner la forte corrélation entre catégorie socioprofessionnelle et santé. Cette dimension constitue un axe transversal majeur de l ensemble des données présentées dans ce rapport. A l origine des conditions de vie et d activité, le statut socioéconomique, mesuré le plus souvent par la profession ou le niveau de revenu, joue un rôle déterminant dans la constitution de l état de santé et dans les capacités matérielles et sociales de sa préservation. 48

49 Contexte régional : déterminants territoriaux et socio-économiques de la santé Le niveau de formation scolaire y contribue également de manière importante par la formation des normes en santé et le développement de la plus ou moins grande réceptivité aux messages de prévention. Enfin, depuis la célèbre étude de Whitehall conduite par Michael Marmot, nous savons que la place occupée dans la hiérarchie d une organisation contribue à l état de santé psychique comme somatique. Les données présentées dans ce rapport concourent à documenter les grands traits des inégalités sociales de santé en région en rappelant la persistance des écarts de mortalité prématurée, de morbidité mais aussi de qualité de vie au sein même la maladie entre catégories sociales modestes et aisées. Elles montrent aussi que ces écarts entre catégories sociales sont accrus par le bénéfice différentiel des progrès thérapeutiques et des avancées de la prévention. L exemple de la lutte contre le tabagisme est de ce point de vue édifiant. Si les mesures adoptées en France comme dans d autres pays ont globalement entrainé une diminution du tabagisme dans la population, et particulièrement chez les cadres, cette tendance n est que peu vérifiée chez les ouvriers, et pas du tout chez les chômeurs. En matière de prévention du cancer, c est aussi le niveau de recours au dépistage qui continue de différencier les catégories sociales au détriment des catégories les plus modestes. Enfin, le cas de la levée de l obligation vaccinale en matière de BCG, en l absence de mesures d accompagnement ciblées, montre la régression des comportements de protection, particulièrement chez les populations paradoxalement les plus exposées au risque. Mais au-delà de l inégalité qui oppose la situation de santé des plus riches à celle des plus pauvres, les observations menées au plan national et surtout européen, insistent sur l existence d un gradient social continu liant santé et position sociale. Loin de se réduire à l écart des conditions de vie et des ressources entre les catégories sociales extrêmes, souvent réduite dans la majeure partie des données disponibles à l opposition cadres/ouvriers, le lien entre position sociale et santé se manifeste de manière constante tout au long de l échelle sociale. Les exemples du recours à l activité physique et des habitudes alimentaires détaillés dans ce rapport sont tout à fait éclairants : la fréquence de la pratique sportive de loisirs augmente au fur et à mesure que le niveau de diplôme s élève ; le recours à une alimentation équilibrée suit la courbe d augmentation des revenus. Ce gradient moins visible parce que moins bien documenté, montre que le lien entre santé et position sociale ne se limite pas à la question de la pauvreté, problématique sur laquelle se fondaient les politiques de lutte contre les exclusions de la fin des années quatre vingt-dix, mais renvoie à celui de l inégale distribution des ressources face à la santé liées à la profession, des revenus ou des diplômes. Les inégalités en santé sont ensuite renforcées par les situations de stigmatisation et de discrimination dans lesquelles se trouvent placés certains groupes de la population de par leur origine ethnique, leur statut juridique voire leur état de santé. La relégation spatiale et résidentielle conduisant à des conditions de vie insalubres, en constitue un élément majeur ; les conditions de travail pénibles et déqualifiées, un élément favorisant ; les règlementations et décisions restreignant l accès aux soins, le fondement juridique. Désavantages, objectifs et processus de discrimination cumulent leurs effets pour fragiliser l état de santé et les conditions de sa réparation, mais aussi l attention dont celle-ci peut faire l objet de la part des personnes. Ces situations concernent particulièrement les gens du voyage, les personnes 49

50 en situation irrégulière et les migrants. Les situations «limites» ou de rupture, auxquelles sont plus souvent exposés que le reste de la population les groupes stigmatisés ou discriminés (sortie de prison, pathologies mentales, handicaps), renforcent les risques pour leur santé. Effets de genre sur la santé : disparités hommes femmes et dynamiques de transformation Le genre constitue l un des déterminants majeurs de la santé. Souvent réduite à la question de la santé des femmes, la question du genre en santé est essentielle pour la compréhension de la formation des états de santé et de leur dynamique de transformation. Loin d être une donnée naturelle, ou une simple différence biologique, l appartenance de genre s inscrit dans un système complexe de division des rôles sociaux, de hiérarchies, de processus de socialisation qui gagnerait à être mieux connu pour la promotion de la santé. Les données recueillies en région Paca montrent la pertinence de cette entrée pour la compréhension de la formation des attitudes de prévention. En matière de prévention nutritionnelle par exemple, hommes et femmes se distinguent nettement, les premières semblant mieux connaître que les seconds les normes diététiques et afficher de meilleures connaissances. Cette observation, qui n est pas sans rapport avec la division des rôles dans la production domestique des repas et avec les pressions qui s exercent sur l apparence corporelle des femmes, pose, à l inverse, la question des modes de sensibilisation des hommes à leur alimentation, de la bonne entrée des campagnes de sensibilisation. En matière de comportements dangereux, les femmes ont trois fois moins de risques que les hommes d êtres tuées ou blessées dans un accident de la circulation. Si les femmes sont objectivement moins exposées aux risques routiers (se déplaçant plus souvent en transport en commun, mais aussi moins impliquées dans les activités économiques de transport et de livraison), elles entretiennent aussi un rapport différent à la transgression des normes, effet de la définition des identités de genre et des processus de socialisation distincts. Reflet de leur position plus dominée ou des ajustements qu elles sont amenées à opérer entre vie familiale et professionnelle, au sein de la famille, les femmes se distinguent par une prévalence plus élevée de dépression et de consommation de médicaments psychotropes, pendant que les hommes sont massivement plus exposés aux risques professionnels. L insuffisante problématisation des effets du genre sur la santé tient ensuite à la difficulté à désenclaver ses effets propres d autres facteurs comme la catégorie sociale ou le statut d activité. Plus complexe à appréhender, la catégorie sociale des femmes n est pas toujours présente ou exploitable dans les données de santé (c est le cas par exemple des données de mortalité). Pourtant le statut social des femmes semble constituer, tout comme pour les hommes, un élément de différenciation des comportements à l égard de la santé. Si les femmes semblent plus réceptives que les hommes aux injonctions en matière de prévention, elles se différencient entre elles par leur niveau social. En région, les bénéficiaires de la Couverture maladie universelle (CMU) affichent par exemple des niveaux plus faibles de participation vis-à-vis des autres assurées au dépistage du cancer du sein, qu il soit individuel ou organisé. Autre exemple, la progression du tabagisme chez les femmes ou la plus grande progression du cancer du poumon, ne peuvent pas être analysées au niveau régional au regard de la catégorie sociale ou du diplôme, dont on peut supposer pourtant qu ils jouent, autant que pour les hommes, un rôle important de différenciation. 50

51 Plus dominées mais plus informées, les femmes s inscrivent dans un mouvement de transformation de leur place dans la société qui n est pas sans effet sur leur santé. Plus valorisés, mais plus exposés, les hommes apparaissent aussi plus captifs de rôles sociaux qui les préparent moins bien à protéger leur santé. C est au sein de cette dialectique que peut s inscrire la prise en compte des effets du genre sur la santé. Contexte régional : déterminants territoriaux et socio-économiques de la santé Enfin, en clôture de cette partie, rappelons que les déterminants sociaux de la santé n arrêtent pas leurs effets au seuil du système de santé. Si le système curatif français a pu jusqu à maintenant garantir l égalité de traitement entre catégories sociales, la crise économique actuelle semble alimenter des évolutions en sens inverse. Elles se manifestent dans des phénomènes comme l évitement des populations pauvres par l exercice en secteur 2 ou le dépassement d honoraires ; la stigmatisation ou le refus des bénéficiaires de la CMU en médecine de ville ; une offre thérapeutique plus restreinte à l égard des personnes atteintes de pathologies mentales ou de handicaps LES BARRIERES A L ACCES AUX SOINS DENTAIRES Des études récurrentes font état de difficultés d accès aux soins dentaires. Les discriminations dont sont victimes les bénéficiaires de la CMU sont dénoncés depuis plusieurs années. Dès 2003, l Association Médecins du monde jette un pavé dans la mare. En 2006, l UFC-Que choisir et l Observatoire de la pauvreté et de l exclusion sociale démontrent que 15% des CMUistes se sont vu refuser un rendez-vous par un médecin ou un professionnel de santé. Une étude publiée en juin 2006 par le fonds de financement de la CMU enfonce le clou : il apparait que 41% des spécialistes n acceptent pas les patients dans le cadre de ce dispositif. Ce taux est de 39,1% pour les chirurgiens-dentistes. En décembre 2006, ce constat accablant est étayé par le rapport Chadelat, qui préconise la sévérité. Un protocole d accord est signé en décembre 2006 entre l Union nationale des caisses d assurance maladie (Uncam) et les syndicats médicaux pour diminuer les refus de soins Et depuis? Quelques extraits d études : Etude de L institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) (publiée le ) Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) sont moins accueillis par les médecins de secteur 2 et les dentistes. Dans le même temps, ces patients préfèrent se rendre chez des «praticiens jugés (ou réputés) plus susceptibles de les accepter». Comment expliquer les fortes disparités de clientèle CMUC des praticiens libéraux?, s interroge l IRDES. Les patients bénéficiant de ce dispositif d accès aux soins «sont moins présents chez les médecins de secteur 2 et les dentistes» relève l étude réalisée à 51

52 partir de données Pour ces derniers, «soigner un CMUiste coïncide avec une potentielle perte de revenus», regrette l IRDES. Ce résultat est très surprenant, compte tenu notamment du mauvais état de santé bucco-dentaire déclaré». Malgré tout, les dentistes présentent une proportion de bénéficiaires de la CMUC 1,3 fois moins élevée que celle des généralistes. Les patients CMUistes «consultent de préférence dans les zones où l offre libérale est plus dense». Ils sont également plus nombreux chez les médecins qui ont une forte activité. Enfin, ces patients ont tendance à préférer des structures de soins publiques», comme les hôpitaux ou les centres de santé. Table ronde du congrès de l Association dentaire française (ADF) (compte-rendu de l ordre national des chirurgiens-dentistes du )) Christian Couzinou, Président du Conseil national de l Ordre des chirurgiens-dentistes a lancé le débat sur le refus de soins. Il a relevé que le problème était récurrent depuis l adoption de la loi CMU et que l ordre y avait toujours été très attentif, ne variant pas sa position consistant à condamner le refus de soins. Il a évoqué les commissions de conciliation composées de représentants de l ordre et des CPAM, mais il a insisté sur le fait que la prévention des problèmes devait prendre le pas sur la sanction des confrères. Il a noté que les personnes bénéficiaires de la CMU devaient faire l objet d un accompagnement social et cela afin de résoudre le problème récurrent des abandons de soins et des rendez-vous manqués. Il a souligné que tous les cas de rupture du contrat de soins devaient être étudiés. Enquête publiée à l occasion du congrès de l Association dentaire française (ADF) (étude réalisée par Vision Critical auprès d un échantillon représentatif de 1000 français âgés de 15 ans et plus, du 7 au 12 octobre 2010 et rendue publique le 24 novembre 2010) 55 % des Français déclarent ne pas se rendre chez le dentiste du fait de l absence de douleur dentaire, dont 65% dans la tranche des ans. Ils sont seulement 49% à avouer que leur dernière visite chez le dentiste avait pour objet un contrôle de routine. Près de 31 % des personnes déclarent ne pas effectuer de visite chez le dentiste de peur d avoir mal pendant la consultation (44% chez les moins de 35 ans) et la crainte d avoir à essuyer des reproches de la part de ce dernier (15%). Bien que la majorité fasse des check-up réguliers 7 Français sur 10 déclarent y être allés pour la dernière fois il y a moins d un an 71% des Français pensent que le rôle du chirurgien dentiste est avant tout «de soigner la bouche et les dents». Seuls 50% admettent qu il peut contribuer à dépister ou à prévenir la migraine ou certains cancers, 41% estiment qu il peut aider à prévenir les troubles alimentaires, 35% les maladies cardiovasculaires et 34% le diabète. Sondage réalisé pour le Collectif interassociatif pour la santé (Ciss) ( ) Environ 36% des français auraient renoncé ou reporté ces dernières années des soins ou l achat de médicament en raison de leurs coûts. Ce taux est de 41% chez les femmes et 52

53 de 49% des ans. Chez les personnes en ALD, il atteint 44% et pour les bénéficiaires de la CMU, 51%. Interrogé sur les transferts d une partie des remboursements de dépenses de santé vers les complémentaires «Santé», les français sont 73% à estimer que cela accroit les inégalités de santé et 54% à considérer que c est la première étape vers une privatisation du système de santé. Toutefois, ils sont aussi 64% à considérer que cela permet un meilleur niveau de remboursement et 51% à estimer que cela permet d améliorer la qualité des soins. Ils sont 35% à penser que l augmentation de cotisations de leur complémentaire santé pourrait les pousser à résilier et 43% à estimer que cela pourrait les contraindre à baisser de gamme, en prenant un contrat moins cher mais offrant une couverture plus limitée. Rapport de la Cour des Comptes (publié le ) La Cour des Comptes, dans son rapport publié en septembre 2010, relève que l accès aux soins dentaires n est pas garanti pour toute la population, en raison des coûts élevés et des faibles remboursements. Le nombre de chirurgiens-dentistes n est pas en cause puisque qu il est supérieur à la moyenne européenne pour habitants : 65 contre 61 en Europe. Toutefois ce nombre est très mal réparti. Selon la Cour des comptes, ce qui pose problème c est le faible remboursement des soins onéreux et l opacité de la fixation des prix des prothèses. Il faut débourser par exemple (chiffres de 2008) au moins 275 euros pour une couronne métallique et jusqu à 760 euros pour une céramique mais le montant remboursé par la Sécurité sociale n est que de 75 euros, alors que le prix du prothésiste varie entre 68 et 115 euros. Pour un bridge de trois éléments le prix facturé s envole jusqu à euros pour un remboursement de 195 euros. Selon la Cour, le système de tarification est devenu obsolète et les dépassements d honoraires trop importants. Ils représentaient, en 2006, 4,2 milliards d euros contre 2,1 milliards d euros pour les médecins. Dans son rapport la cour recommande notamment de donner aux mutuelles plus de poids pour discuter les devis avec les dentistes, d élargir le rôle des assistantes dentaires pour les petits soins (détartrage), de faire de la prévention dans les établissements scolaires et de collecter des informations fiables sur les prothèses importées et posées et le montant des marges réalisées. Les réactions de chirurgiens-dentistes à ce rapport (blog secours catholique) «Le problème est que la nomenclature impose des tarifs excessivement bas pour les soins courants (canes, dévitalisations ) et en contrepartie autorise les dépassements 53

54 d honoraires sur les prothèses? C est un compromis qui a été négocié avec l Assurance maladie. J insiste sur ce point ; l Assurance maladie a décidé d autoriser les dentistes à faire des dépassements d honoraires sur les prothèses pour compenser les très faibles tarifs des soins courants. Certains soins, notamment les canes et les traitements endodontiques sont réalisés à perte car le coût horaire de fonctionnement d un cabinet dentaire dépasse 100 euros. En général pour poser une couronne, on réalise un traitement endodontique (traitement très long qui est facturé environ 60 euros en France contre 300 euros environ au Portugal). Ce traitement est réalisé à perte et en contrepartie le dentiste fait un dépassement d honoraire sur la prothèse. Il ne faut donc pas s étonner de la situation actuelle car c est l Assurance maladie elle-même qui l a créé.» «Cette convention est absurde. Elle ne valorise pas du tout l acte médical mais considère les dentistes comme des revendeurs de prothèse ce qu ils ne sont pas. Il faudrait proposer des tarifs raisonnables pour les soins comme pour les prothèses tenant compte du temps passé, du coût pour le dentiste (frais de prothésiste, mais aussi frais d assistante, matériel ) et de la difficulté de l acte. Cela entrainerait une augmentation des soins courants (qui sont actuellement réalisés à perte) et une diminution des prix des prothèses Cependant, élargir les compétences des assistantes dentaires pour les détartrages est une très bonne chose et contribuera à faire baisser les prix Effectivement, certains dentistes refusent les patients CMU.Lorsqu on prend un patient CMU, on sait que l on ne va presque pas gagner d argent. Ce n est pas au dentiste de financer les politiques de santé publique.pourquoi les dentistes ou n importe quelle autre profession médicale devraient financer la solidarité plus que les autres professions?...» (Antoine ). Recommandations de la Haute Autorité de Santé sur les stratégies de prévention de la carie dentaire (octobre 2010 cf étude en annexe) Aujourd hui, les Français ont moins de caries. Cette diminution est constatée particulièrement chez les jeunes. À titre d exemple, chez les enfants de 12 ans, le nombre de dents cariées est passé de 4,20 en 1987 à 1,23 en Pourtant, cette affection reste fréquente malgré le programme de prévention «M T dents» de l Assurance maladie, qui propose un examen bucco-dentaire gratuit à tous les jeunes de 6, 9, 12, 15, 18ans. Il persiste en outre d importantes inégalités d accès aux dispositifs de prévention et aux soins selon les milieux sociaux. Le ministère en charge de la Santé a donc demandé à la HAS d évaluer les stratégies de prévention de la carie dentaire. Ses recommandations ont été publiées fin octobre. Elles préconisent notamment un renforcement des programmes d éducation pour la santé bucco-dentaire auprès des populations défavorisées (via les assistantes sociales et/ou les éducateurs spécialisés par exemple). Un dépistage ciblé devrait aussi être mené pour aller à la rencontre des enfants et adolescents qui ne participent pas au programme «M T dents» (enfants des zones 54

55 rurales ou des zones urbaines sensibles, enfants handicapés, etc.). À ceux qui ont un risque carieux élevé, il faudrait par ailleurs proposer une protection des dents par un vernis fluoré et par le scellement des sillons des molaires. Plus généralement, la HAS recommande à toute la population, l utilisation de sel fluoré dans la cuisine, dans le respect des recommandations nationales concernant les apports de sel dans l alimentation (Programme national nutrition santé). La carie dentaire reste un problème de santé publique important en France. La mesure des indices carieux révèle une inégalité sociale de santé à tous les âges. Certaines périodes critiques de la vie sont également marquées par une augmentation du nombre de caries : petite enfance et enfance, au moment de quitter le foyer familial, ou plus tard, quand il y a perte de l autonomie liée à l âge ou au handicap. La carie dentaire : le problème de tous mais surtout des enfants La carie dentaire affecte plus d un tiers des enfants de 6 ans et plus de la moitié des enfants de 12 ans. Or, les déterminants de la carie sont essentiellement liés aux comportements alimentaires et aux habitudes d hygiène bucco-dentaire. C est pourquoi les moyens de prévention visent autant à réduire la consommation de sucres cariogènes qu à permettre un apport régulier en fluor au contact des dents. Cela passe par des messages simples, connus mais encore insuffisamment suivis : ne pas manger entre les repas, ne pas manger trop sucré et se brosser les dents au moins deux fois par jour avec un dentifrice au fluor. Au-delà de ces conseils au quotidien, la participation de tous les enfants et adolescents aux examens de prévention du programme de prévention de l Assurance maladie (M T dents) est fortement recommandée. En complément, un dépistage ciblé est recommandé pour aller à la rencontre des enfants et des adolescents qui n auraient pas participé au programme «M T dents» pour des raisons socio-économiques, de représentation de la santé bucco-dentaire ou d accès aux professionnels. Enfin, chez les enfants à risque carieux élevé, la HAS recommande que les professionnels dentaires réalisent les actes de prophylaxie qui ont prouvé leur efficacité : scellement des sillons, application de vernis fluoré ou de gel fluoré. Pour l ensemble de la population, la HAS préconise l utilisation du sel iodé et fluoré en cuisine plutôt que du sel non fluoré, en respect des recommandations sur la consommation de sel du Programme National Nutrition Santé (PNNS). Ainsi, les restaurations collectives (cantines scolaires et restaurations collectives pour adultes) sont incitées à utiliser le sel fluoré (dans le respect de la réglementation) et à en informer les usagers. Renforcer l éducation pour la santé bucco-dentaire pour lutter contre les inégalités sociales de santé 55

56 La HAS recommande de renforcer l éducation pour la santé bucco-dentaire auprès des populations adultes en situation socio-économique défavorisée. Pour ces personnes, elle recommande d intégrer la prévention de la carie dans la démarche de prévention globale en s appuyant sur les acteurs du travail social (assistantes sociales et/ou éducateurs spécialisés). Elle recommande également de renforcer l éducation pour la santé bucco-dentaire auprès des personnes âgées dépendantes et auprès des personnes handicapées ayant des difficultés à se brosser les dents. Les personnels soignants et aidants dans les établissements d hébergement et d accueil ainsi que l entourage familial sont les relais de cette éducation pour la santé et les acteurs du maintien de la bonne hygiène buccodentaire de ces personnes. Comment se construisent les inégalités sociales de santé? (Observatoire des inégalités décembre 2010 ) Comment expliquer qu un cadre à 35 ans ait une espérance de vie de 46 ans, alors qu un ouvrier du même âge ne dispose que de 39 années à vivre en moyenne? Que chez les enfants d ouvriers, le risque d obésité soit de près de quatre fois plus élevé que pour les enfants de cadres? Les obstacles les plus évidents sont économiques : rien de tel que d être riche pour être aussi bien portant. Mais ils ne sont pas les seuls. Les obstacles les plus évidents sont d ordre économique 15% de la population française déclarent avoir renoncé à des soins pour des raisons financières en dépit du système de protection sociale. Principalement, il s agit des soins mal pris en charge par l Assurance maladie : les dents, les lunettes 0,5% des enfants de cadres supérieurs en classe de 3 ème ont au moins deux dents cariées non soignées, contre 8,5% des enfants d ouvriers non-qualifiés. La Finlande a quasiment fait disparaître les inégalités dans ce domaine en mettant en place des soins obligatoires et gratuits dans le domaine dentaire à l école. Santé bucco-dentaire des adolescents et milieu social (Observatoire des inégalités - juin 2007) En matière de santé bucco-dentaire, le rôle de l origine sociale est très net, comme pour l état de santé en général. Alors que 4,5% de l ensemble des enfants de classe de troisième ont deux, ou plus, dents cariées non soignées, ce taux tombe à 0,5% si le père est cadre supérieur et monte au contraire à 8,5 % si le père est ouvrier non qualifié. Soit un taux 17 fois plus important. Santé bucco-dentaire et équipement en appareil dentaire selon la profession du père 56

57 Unité : % Aucune carie Au moins deux dents cariées non soignées Appareil dentaire Cadres Professions intermédiaires Employés Artisans, Commerçants et Chefs d'entreprises Agriculteurs Ouvriers qualifiés Ouvriers non qualifiés France 62,8 55,5 55,0 51,2 46,4 44,7 46,0 52,2 0,5 3,2 2,8 3,9 3,1 6,3 8,5 4,5 37,4 32,6 29,1 25,8 30,0 24,4 16,8 27,2 Source : Ministère des affaires sociales - enquête du cycle triennal auprès des classes de 3ème, année scolaire L importance de la consultation prénatale - La santé bucco-dentaire au cours de la grossesse (Le Quotidien du Médecin 04/02/2011 Dr MARC-ALAIN ROZAN Gynécologue Obstétricien, Neuilly sur seine) Depuis une dizaine d années des études internationales ont démontré qu il existait une corrélation entre une mauvaise santé bucco-dentaire et les complications obstétricales. La Haute Autorité de Santé a fait réaliser un rapport sur ce sujet. En conclusion, elle recommande que soit effectué un examen bucco-dentaire systématique dès le début de grossesse avec un contrôle dans les six mois qui suivent, en fonction de l état buccodentaire de la femme enceinte. Il est à regretter que la prise en charge de la santé bucco-dentaire de la femme enceinte ne soit de 100% qu à partir du sixième mois de grossesse. Les soins n étant possibles que jusqu au septième mois, cela ne laisse que peu de temps au praticien pour réaliser les actes qu il juge nécessaires. Les conséquences d une mauvaise santé bucco-dentaire ne sont plus à démontrer. Il faut informer les femmes et les inciter à consulter leur dentiste afin de repérer dès que possible les situations à risque. Pour atteindre cet objectif, il est nécessaire qu une véritable collaboration s établisse entre les différents acteurs de la grossesse : médecins généralistes, sages-femmes, gynécologues obstétriciens et chirurgiens-dentistes. Des plaquettes informatives doivent être remises aux femmes dès la déclaration administrative de leur état de grossesse. 57

58 2 Quelles réponses aux difficultés d accès aux soins dans les Bouches-du- Rhône 2.1. LES POSSIBILITES D ACCES AUX SOINS DENTAIRES POUR LES PLUS DEMUNIS Dans les chapitres précédents, ont déjà été cités certains dispositifs comme le programme M T Dents de l Assurance maladie ou l offre dans les centres dentaires hospitaliers, mutualistes et associatifs, qui favorisent l accès aux soins sans discrimination de ressources. Des dispositifs plus spécifiques pour les personnes les plus démunies existent : La loi du 27 juillet 1999 portant création d'une couverture maladie universelle (CMU) permet, depuis le 1 er janvier 2000, à l'ensemble de la population non couverte, de bénéficier d'une couverture complémentaire gratuite en matière de santé, assortie d'une dispense d'avance de frais (CMU complémentaire). Au surplus, l'article 56 de la loi du 13 août 2004 relative à l'assurance maladie a mis en place, depuis le 1er janvier 2005, une aide à la souscription d'une «complémentaire santé» en faveur des personnes dont les revenus n'excèdent pas le plafond de la CMU complémentaire majoré de 15%. Cette aide, dont le montant a été fortement revalorisé, notamment en faveur des personnes de plus de soixante ans pour lesquelles il a été porté de 250 à 400 depuis le 1er janvier 2006 (soit une majoration de 60%) est destinée aux personnes qui en ont le plus besoin et a été conçue pour éviter les inégalités de traitement entre les catégories de population. Elle facilite l'acquisition d'un contrat individuel ou d'un contrat collectif facultatif non aidé. Afin de mieux garantir l'accès de tous à des soins de qualité, l'article 50 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2007 améliore encore cette aide, dénommée «aide pour l'acquisition d'une complémentaire santé» (ACS), en l'étendant depuis le 1 er janvier 2007 aux personnes dont les revenus excèdent au plus de 20% le plafond de ressources de la CMU complémentaire (26% en 2011 et 30% en 2012). Ce sont ainsi trois millions de personnes, au lieu de deux millions, qui sont désormais susceptibles de bénéficier de ce dispositif. En outre, en vue d'en faciliter l'appropriation par les 58

59 bénéficiaires potentiels, cette aide prend la forme simplifiée d'un «chèque santé» depuis le mois de janvier Par ailleurs, l'aide supplémentaire est une spécificité départementale, il s'agit d'une aide sociale, cumulable avec les aides précédentes, permettant d'acquérir une complémentaire santé ou de régler des frais (en 2009, personnes ont bénéficié de l'aide spécifique pour aider les assurés dans l'acquisition d'une complémentaire santé dans le département des Bouches-du-Rhône). L'Aide médicale d'etat (ou AME) permet, sous conditions de ressources, l accès aux soins des personnes en situation irrégulière qui ne disposent d aucune couverture sociale, à condition de résider en France depuis plus de trois mois. La CMU de base (CMU) La Couverture Maladie Universelle (CMU) de base garantit l accès à l assurance maladie, pour toutes les personnes résidant en France de manière stable et régulière depuis plus de trois mois, et qui n ont pas droit à l assurance maladie à un autre titre (exemple : personne séparée de son conjoint sans activité et ne bénéficiant plus du maintien de droits). Le nombre de bénéficiaire est de 2,17 millions de personnes au 31 juillet La CMU de base est accordée après étude du dossier par la caisse d assurance maladie. Les personnes dont le revenu est supérieur à un certain seuil (9.029 entre le 01/10/10 et le 30/09/11) doivent s acquitter d une cotisation annuelle de 8% sur le montant annuel de leurs revenus. La Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU C) Cette protection complémentaire en matière de santé offre aux personnes dont le revenu est inférieur à un seuil fixé chaque année par décret un droit à une complémentaire santé gratuite : Nombre de annuel moyenne personnes mensuelle ,20 647, ,80 971, , , , ,00 Par pers. Supp , ,04 Les dossiers de demande de CMU Complémentaire sont instruits par les caisses d assurance maladie. La CMU C est accordée pour un an sous conditions de ressources. 59

60 La loi définit les prestations de la garantie CMU C. Elle prévoit la prise en charge : - du forfait hospitalier sans limitation de durée, - du ticket modérateur intégral - ainsi qu un forfait fixé par arrêté pour les prothèses dentaires, les lunettes, les dispositifs médicaux et l audioprothèse. Les bénéficiaires de la CMU complémentaire (CMUC) n ont pas à faire l avance de frais, car ils bénéficient du tiers payant. Les professionnels de santé ont l obligation de respecter les tarifs reconnus par la sécurité sociale. Les prestations de la CMU C sont versées soit par des organismes d assurance maladie, soit par des organismes complémentaires volontaires. Dans l attente de la parution du décret (Loi de financement de la sécurité sociale 2006 et article 54 de la Loi de financement de la sécurité sociale pour 2008) d application de la loi de financement pour 2006, les organismes complémentaires prennent en charge la majoration de la participation de l assuré hors parcours de soins coordonnés. Les bénéficiaires de la CMU C peuvent supporter les dépassements autorisés demandés par les professionnels de santé hors parcours de soins coordonnés. Le dispositif du tiers payant contre la délivrance de médicaments génériques «TP contre génériques» est applicable aux bénéficiaires de la CMU C. L aide complémentaire santé (ACS) L aide complémentaire santé est annuelle. Elle est variable en fonction de l âge des bénéficiaires au 1 er janvier de l année. Le montant de l ACS est de : 100 pour les personnes âgées de moins de 16 ans 200 par personne âgée de 16 à 49 ans 350 par personne âgée de 50 à 59 ans 500 pour celles âgées de 60 ans et plus. Le montant de L ACS est plafonné au montant de la cotisation ou de la prime due. Plafond de ressources de l ACS au 1 er juillet 2011 : Nombre de annuel moyenne coefficient de personnes mensuelle majoration 1 personne 9 791,71 816,00 2 personnes , , % de 1 personne 3 personnes , , % de 1 personne 4 personnes , , % de 1 personne Par pers. Sup , , % de 1 personne 60

61 Le Revenu de solidarité active (Rsa) Il est entré en vigueur le 1er juin 2009 en France métropolitaine. Il remplace le Revenu minimum d insertion (Rmi) et l Allocation de parent isolé (Api) ainsi que les mécanismes liés à ces prestations. Le Rsa accompagne et soutient le retour à l activité professionnelle. Il garantit aux allocataires exerçant ou non une activité, sans ou avec peu de ressources, un revenu minimum défini selon la composition du foyer. Le versement du Rsa n est pas limité dans le temps : la personne peut conserver le même montant de Rsa tant que sa situation ne change pas. Le montant versé peut varier si la situation familiale ou les ressources du foyer évoluent. Conditions générales d'attribution - Age / les demandeurs doivent être âgés : de plus de 25 ans, ou, s'ils ont moins de 25 ans : o assumer la charge d'un ou plusieurs enfants nés ou à naître o ou avoir exercé une activité professionnelle pendant au moins 2 ans au cours des 3 années précédant la demande de RSA. Il n'y a pas d'âge maximum limite pour faire une demande de RSA. Toutefois, à partir de 60 ans, il y a de nombreux cas particuliers compte-tenu des différentes prestations susceptibles d'être perçues par les demandeurs. - Nationalité / peuvent prétendre au RSA : les personnes de nationalité française, les personnes de nationalité étrangère sous certaines conditions. - Lieu de résidence / le bénéfice du RSA est ouvert aux personnes résidant en France métropolitaine (c'est-à-dire dans l'hexagone) de manière stable et effective. En cas de séjour(s) hors de France, la durée du ou des séjours ne doit pas dépasser 3 mois par année civile ou de date à date. En cas de séjour(s) de plus de 3 mois, le RSA n'est versé que pour les seuls mois complets de présence en France. Sauf dérogation accordée par le président du Conseil général, avant de demander le RSA, le foyer du demandeur doit faire valoir ses droits aux prestations sociales (à l'exception de l'aide à domicile et des pensions de vieillesse) auxquelles il peut prétendre ; De même, avant de demander le RSA, le foyer du demandeur doit faire valoir ses droits aux créances alimentaires auxquelles il peut prétendre. 61

62 Personnes exclues du bénéfice du RSA Sont exclus du bénéfice du RSA : les élèves et étudiants, les personnes en congé parental (total ou partiel), sabbatique, sans solde ou en disponibilité, Toutefois, les femmes enceintes isolées et parents isolés appartenant à ces deux publics peuvent faire une demande de dérogation auprès du Président du Conseil général de leur département de résidence. Le revenu de solidarité active vise à supprimer les effets de seuil qui faisaient qu une personne bénéficiant d un minimum social, et reprenant une activité rémunérée au SMIC, ne voyait pas son revenu augmenter. Le RSA est un complément de revenu pour les travailleurs pauvres et un minimum social pour ceux qui ne travaillent pas. Il est appelé à favoriser le retour à l'emploi des personnes recevant un minimum social. Trois moyens sont essentiellement mis en œuvre à cet effet : 1. Maintien d'une partie des prestations du RSA en cas de retour à l'emploi. La personne qui reprend un travail à temps partiel ou/et au smic, devrait donc voir l'ensemble de ses revenus augmenter 2. Accompagnement personnalisé renforcé en vue du retour à l'emploi pour les anciens bénéficiaires du RMI et de l'api. Cet accompagnement, organisé par des organismes comme les Pôles emploi, est aussi obligatoire pour les travailleurs gagnant moins de 500 euros en moyenne depuis trois mois et ayant fait valoir leurs droits au RSA. 3. Développement progressif de l'aide personnalisée de retour à l'emploi, une enveloppe financière (aide pour le transport, un déménagement, la garde Le montant forfaitaire de 454,63 pour une personne seule est mentionné dans le décret n du 15 avril Calcul du RSA pour un bénéficiaire La fonction qui permet de calculer le RSA reste complexe et dépend du fait que le demandeur vit seul, en couple, ou en famille, bénéficie d'aides complémentaires, a plus ou moins de 25 ans etc. La formule de calcul exacte est : Rsa non majoré = (Montant forfaitaire + 62% des revenus d activité du foyer) (Ressources du foyer + Forfait logement) avec les montants forfaitaires suivants (valables du 1er janvier au 31 décembre 2011) : 62

63 Nombre d'enfants Montant forfaitaire personne seule 0 466,99 700, ,49 840, ,59 980,69 Par enfant en + 186,80 186,80 Montant forfaitaire couple Les revenus d'activité s'entendent exclusivement des revenus provenant d'une activité professionnelle (salariée ou non) alors que les ressources sont constituées de l'intégralité des ressources perçues (y compris allocations de chômage, retraites, pensions d'invalidité, pensions alimentaires, prestations familiales sauf aides au logement). Quelques chiffres En 2009, bénéficiaires de la CMU C représentent 7% de la population (5,6% en métropole). Ce chiffre est supérieur à 10% dans le sud-est. Le coût moyen par bénéficiaire en 2009 est de 418,41. Répartition selon l âge : 0/20 ans 44,1% contre 25% de la population métropolitaine 20/59 ans 51,1% de façon dominante des femmes jeunes avec enfants 60 ans et plus 4,8% contre 21% de la population générale Structure des dépenses de CMU C La répartition par postes de dépenses de la dépense CNAMTS en 2007 totalise un coût des honoraires dentaires de ,31, soit un coût unitaire de 23,49 correspondant à 5,81% de la dépense globale. (Modèle Comptes nationaux de la santé DREES) Dans les Bouches-du-Rhône Revenu minimum d'insertion (RMI) et couverture maladie universelle (CMU) en 2008 : comparaisons départementales Date de mise à jour : novembre France par régions 63

64 source : Insee, CNAMTS, CAF, MSA Allocataires du revenu minimum d'insertion Bénéficiaires de la couverture maladie universelle CMU de base CMU complémentaire Bouches-du- Rhône Province France métropolitaine France Bénéficiaires de la CMU-C sur Marseille par arrondissement en 2008 (source INSEE) Arrondisseme nt 1 er arrondissement 2 e arrondissement 3 e arrondissement 4 e arrondissement 5 e arrondissement 6 e arrondissement 7 e arrondissement 8 e arrondissement 9 e arrondissement 10 e arrondissement 11 e arrondissement 12 e arrondissement population couverte 2008 bénéficiaires CMU-C 2008 % bénéficiaires % % % % % % % % % % % % 64

65 13 e arrondissement 14 e arrondissement 15 e arrondissement 16 e arrondissement Total Marseille % % % % % La ville d'aix et ses communes affiliées compte 8111 bénéficiaires de la CMU-C sur les unités des gestions d'aix, soit 5,28% du nombre total de bénéficiaires du régime général sur le secteur en Néanmoins, tous calculs regroupés, la ville d'aix compte un des taux de bénéficiaires CMU-C les plus faibles de la région, se plaçant entre la 15 ème et 17 ème ville en Paca sur 25 sur ce plan, alors qu'il s'agit du 5ème secteur d'importance concernant le nombre d'affiliés sociaux. Équipements. Autres chiffres issus du «Diagnostic Départemental» des Bouches du Rhône (période de référence : mois de juin 2008 pour les actions relevant de la veille sociale et les 6 premiers mois de l année 2008 pour les actions d Hébergement ) TAUX de Bouches du Rhône et France Chômage au 4ème trimestre 10,30% 7,50% Bénéficiaires du RMI 6,36% 3,89% Bénéficiaires de la CMU 12,20% 6,80% Allocataires de l API 2,19% 1,32% Population étrangère 9,60% 7,60% Vacances parc locatif social 1,30% 2,30% Attribution logement social 2,90% 12,70% Places d hébergement/1000 Habitants 1,60% 1,11% Evolutions des freins à l'accès aux soins et refus de soins Selon l'évaluation du Fond CMU (2008), les plafonds d'attribution continuent d'exclure des dispositifs une grande partie de la population en difficulté financière, y compris bénéficiant de minima sociaux. Cette exclusion est accentuée par le fait que d'autres aides sociales, telle que l'aide au logement, entrent dans les calculs d'attributions. L'entrée en vigueur du RSA ne positionne plus la CMU comme un droit connexe automatique comme c'était le cas pour le RMI; la personne doit maintenant bien veiller à déposer un dossier de demande. On peut craindre une déperdition de bénéficiaires ou des retards d'inscription. 65

66 Le non recours aux aides sociales de santé reste important : le taux d'atteinte des bénéficiaires de la CMU-C est de 80%, mais elle n'est que de 20% pour les bénéficiaires de l'aide à la complémentaire santé. Les personnes très exclues ou marginales sont celles qui renoncent le plus aux droits CMU alors qu'elles pourraient en bénéficier. L'ACS reste encore mal connue des affiliés, ou inapplicable comme dans le cas de contrats collectifs de mutuelle. L'effort de visibilité de la mesure doit encore être poursuivi. Le refus de soin reste encore fortement présent et se manifeste par un refus de la dispense d avance de frais, le refus d'appliquer les tarifs opposables, mais aussi pour 35% de réels refus de soigner la personne. Néanmoins, les affiliés font remonter peu de recours aux caisses, alors que l'effet du conciliateur a des effets positifs. Accès 22ins 2.2. L INTERVENTION DU CONSEIL GENERAL SUR CE DOMAINE L intervention du Conseil Général sur ce domaine relève de sa compétence volontariste et non de compétences obligatoires. Devant l importance des besoins sur ces questions et la limite des moyens du Conseil Général sur une compétence non obligatoire, il conviendrait de cibler ses interventions plus particulièrement sur les populations relevant de ses compétences obligatoires : RSA/CMU Sorties CMU PMI public en insertion personnes âgées personnes en situation de handicap Collégiens. Quatre premiers champs de réflexion pourraient être mis en débat : Faire connaître et appliquer la loi Le nombre de chirurgiens-dentistes n est pas en cause pour les difficultés d accès aux soins puisque La densité des chirurgiens dentistes dans les Bouches-du-Rhône (78,72) est largement supérieure à la moyenne nationale, elle-même supérieure à la moyenne européenne pour habitants : 65 contre 61 en Europe. (La Cour des Comptes, dans son rapport publié en septembre 2010, relève que l accès aux soins dentaires n est pas garanti pour toute la population, en raison des coûts élevés et 66

67 des faibles remboursements ; le système de tarification est devenu obsolète et les dépassements d honoraires trop importants.) Il est avant tout prioritaire de favoriser la connaissance des différents dispositifs sociaux à disposition des publics concernés (CMU, RSA ) et de les assister en cas de refus de soins en identifiant les lieux et téléphones relais. Il serait également souhaitable d agir pour réformer le système de tarification des soins et prothèses dentaires et d expérimenter sur le terrain de nouvelles approches. Proposer un accompagnement social dans le suivi des soins dentaires Le Président du Conseil national de l Ordre des chirurgiens-dentistes insiste sur le fait que la prévention des problèmes devait prendre le pas sur la sanction des confrères sur la question du refus de soin. Il note que les personnes bénéficiaires de la CMU devraient faire l objet d un accompagnement social et cela afin de résoudre le problème récurrent des abandons de soins et des rendez-vous manqués. Les travailleurs sociaux du CG pourraient contribuer à cette réflexion pour envisager les modalités possibles d un tel accompagnement Elargir les modes d accès aux soins dentaires En s appuyant sur l expérience de l association Handident vis-à-vis des personnes en situation de handicap, avec notamment la création d un cabinet dentaire intégré dans un bus itinérant et, pour répondre à une forte demande des maisons de retraite, et des associations prenant en charge un public en grande précarité : il convient d élargir ce type de dispositif aux personnes âgées et au public en grande précarité Développer des actions d information et d éducation sanitaires. Il est tout d abord nécessaire de faire un état des lieux et une étude d opportunité pour mieux intervenir sur ces questions en renforçant la cohérence et la coordination des interventions et d éviter un saupoudrage d actions peu efficaces. 67

68 Les études montrent que 55% des Français déclarent ne pas se rendre chez le dentiste du fait de l absence de douleur dentaire (dont 65% dans la tranche des ans). Ils sont seulement 49% à avouer que leur dernière visite chez le dentiste avait pour objet un contrôle de routine. Près de 31% des personnes déclarent ne pas effectuer de visite chez le dentiste de peur d avoir mal pendant la consultation (44% chez les moins de 35 ans) et la crainte d avoir à essuyer des reproches de la part de ce dernier (15%). Il est important de dédramatiser le suivi dentaire dès le plus jeune âge et d encourager les visites de contrôle pour toute la population Comme le recommande la Cour des Comptes : faire de la prévention dans les établissements scolaires est une cible prioritaire. Voire expérimenter des soins obligatoires et gratuits Car comme le souligne également l observatoire des inégalités, en matière de santé bucco-dentaire, le rôle de l origine sociale est très net. La Finlande a quasiment fait disparaître les inégalités dans ce domaine en mettant en place des soins obligatoires et gratuits dans le domaine dentaire à l école. Comme le recommande la Haute Autorité de Santé sur les stratégies de prévention de la carie dentaire : Encourager la participation de tous les enfants et adolescents aux examens de prévention du programme de prévention de l Assurance maladie (M T dents). En complément, organiser un dépistage ciblé pour aller à la rencontre des enfants et des adolescents qui n auraient pas participé au programme «M T dents» pour des raisons socio-économiques, de représentation de la santé bucco-dentaire ou d accès aux professionnels (enfants des zones rurales ou des zones urbaines sensibles, enfants handicapés, etc.). Proposer, à ceux qui ont un risque carieux élevé, une protection des dents par un vernis fluoré et par le scellement des sillons des molaires. Recommander à toute la population, et notamment inciter les restaurations collectives (cantines scolaires et restaurations collectives pour adultes) à utiliser le sel fluoré (dans le respect de la réglementation) et à en informer les usagers. Inciter à participer au dépistage et examen de prévention sur les lieux de vie collective et le milieu scolaire. Former à l hygiène bucco-dentaire le personnel des services de PMI, collèges, établissements sanitaires et sociaux, entourage et professionnels intervenant auprès des personnes âgées ou handicapées dépendantes et des populations en situation économique défavorisée. 68

69 Cibler certaines périodes critiques de la vie marquées par une augmentation du nombre de caries : petite enfance et enfance, au moment de quitter le foyer familial, ou plus tard, quand il y a perte de l autonomie liée à l âge ou au handicap : Prévenir la carie précoce de l enfant (avant 3 ans) en intégrant l information et l éducation des parents pour la santé bucco-dentaire à l occasion d autres messages de prévention, notamment chez la femme enceinte et la jeune mère. Dans les centres de PMI, des référents dentaires (chirurgiens-dentistes, médecins, puéricultrices, infirmières) doivent être identifiés pour réaliser une séance et/ou un examen de prévention bucco-dentaire. Renforcer l éducation pour la santé bucco-dentaire auprès des personnes âgées dépendantes et auprès des personnes handicapées ayant des difficultés à se brosser les dents. Les personnels soignants et aidants dans les établissements d hébergement et d accueil ainsi que l entourage familial sont les relais de cette éducation pour la santé et les acteurs du maintien de la bonne hygiène bucco-dentaire de ces personnes. Renforcer l éducation pour la santé bucco-dentaire auprès des populations adultes en situation socio-économique défavorisée pour lutter contre les inégalités sociales de santé. Intégrer la prévention de la carie dans la démarche de prévention globale en s appuyant sur les acteurs du travail social (assistantes sociales et/ou éducateurs spécialisés). Comme le recommande la Haute Autorité de Santé du fait de la corrélation entre une mauvaise santé bucco-dentaire et les complications obstétricales : Effectuer un examen bucco-dentaire systématique dès le début de grossesse avec un contrôle dans les six mois qui suivent, en fonction de l état bucco-dentaire de la femme enceinte. 69

70 Annexes ANNEXE 1 : EXTRAITS DES RECOMMANDATIONS DE LA HAS SUR LES STRATEGIES DE PREVENTION DE LA CARIE DENTAIRE ANNEXE 2 : L IMPORTANCE DE LA CONSULTATION PRENATALE - LA SANTE BUCCO- DENTAIRE AU COURS DE LA GROSSESSE ANNEXE 3 : LISTING DES CENTRES DENTAIRES A BUT NON LUCRATIF DANS LE DEPARTEMENT DES BOUCHES-DU-RHONE 70

71 Annexe 1 Extraits des recommandations de la HAS sur les stratégies de prévention de la carie dentaire Synthèse des principaux éléments de littérature et de discussion 1 Éléments de contexte La carie dentaire et ses complications médicales restent très fréquentes, malgré la nette amélioration des dernières décennies dans l ensemble des pays industrialisés. Bien que le processus carieux concerne tous les individus avec des dents, la fréquence de la carie varie entre populations, entre individus et chez un même individu au cours du temps. Ses déterminants (notamment comportementaux : brossage des dents, utilisation du fluor, habitudes alimentaires, etc.) et les conditions d accès, mais aussi de recours aux soins posent de façon évidente des questions d égalité, notamment sociale, face à la santé. Les soins conservateurs et prothétiques nécessaires au traitement de la carie sont à l origine de coûts importants pour les usagers et pour l Assurance maladie. De multiples stratégies de prévention de la carie dentaire sont disponibles, découlant de la connaissance du mécanisme carieux fondé sur le déséquilibre prolongé entre les phases de déminéralisation et de reminéralisation de l émail. Les diverses interventions de prévention ont pour objectif de favoriser le processus de reminéralisation ou de lutter contre les processus de la déminéralisation. La mise en oeuvre des diverses stratégies de prévention relève à la fois de pratiques individuelles et de programmes collectifs. Les pratiques individuelles regroupent les habitudes d hygiène buccodentaire, les habitudes alimentaires et les actes de prophylaxie réalisés par les professionnels dentaires. Les programmes collectifs sont de deux ordres : mise en oeuvre collective de stratégies de prévention individuelles (promotion des bonnes habitudes d hygiène bucco-dentaire, actes de prophylaxie) et mise en oeuvre de stratégies de prévention de supplémentation dites «passives» comme l utilisation de sel fluoré dans la restauration collective. En France, Le programme de prévention national actuel porte principalement sur une stratégie de prévention secondaire destinée aux enfants et adolescents qui repose sur le dépistage précoce des lésions carieuses et leur traitement par un chirurgien-dentiste. Il s agit de l examen bucco-dentaire destiné aux enfants de 6 et 12 ans que l Assurance maladie a étendu aux enfants de 9, 15 et 18 ans. 2 Épidémiologie de la carie dentaire en France Quel que soit l âge des individus étudiés, les résultats de prévalence de la carie étaient toujours associés à des variables socio-économiques décrites de manière variée en fonction des études (niveau d étude de la mère, zone géographique scolaire, niveau de revenu du foyer, catégorie professionnelle, etc.). La situation socio-économique défavorisée (au sens large) était associée à des scores d indices carieux plus élevés. 71

72 Peu d études épidémiologiques ont étudié la prévalence de la carie dentaire chez les enfants de moins de 6 ans. Dans notre analyse, aucune donnée n était disponible chez les enfants de moins de 3 ans. Entre 20 et 30 % des enfants âgés de 4 à 5 ans avaient au moins 1 carie non soignée (illustrant un besoin en soins au sein de cette population). Par ailleurs, de grandes disparités existaient selon le lieu de scolarisation ou le niveau socio-économique du foyer. En effet, les enfants scolarisés en ZEP ou les enfants en situation de précarité présentaient des indices carieux et des signes de polycarie beaucoup plus importants par rapport aux autres enfants. Par ailleurs, un lien entre la présence de carie chez les enfants de moins de 6 ans et le faible niveau d étude de la mère ou le bas niveau socioéconomique de la famille a été mis en évidence. Chez les enfants de 6 ans et de 12 ans, la proportion d enfants indemnes de carie était respectivement, selon les études, de % et de %. De manière générale, les données épidémiologiques analysées mettaient en évidence une amélioration significative de l état de santé bucco-dentaire des enfants. À l âge de 12 ans, l indice carieux qui était de 4,20 en 1987 et de 1,94 en 1998, était de 1,23 en Les mêmes progressions étaient mesurées chez les enfants de 6 ans. Cependant, malgré cette amélioration globale, les inégalités en termes de santé bucco-dentaire restaient marquées. Une faible proportion d enfants présentait une majorité de caries. La prévalence de la carie dentaire était, dans les études, significativement plus importante chez les enfants en situation de précarité, scolarisés en ZEP ou nés à l étranger. Les données soulignaient également un besoin en soins important : le nombre moyen de dents cariées non soignées était compris entre 0,75 et 1,00 chez les enfants de 6 ans et entre 0,50 et 0,60 chez les enfants de 12 ans. Cependant, le besoin en soins était concentré sur une faible proportion d enfants (20 à 30 % d entre eux). Il existe peu d études épidémiologiques chez les adolescents, et la majorité d entre elles concernaient les jeunes âgés de 15 ans ou moins. Cependant, elles montraient qu entre 20 et 50 % des adolescents étaient indemnes de carie. Les études analysées mettaient particulièrement en évidence le fait que les adolescents, ayant bénéficié de l examen de prévention bucco-dentaire, avaient un indice CAO moyen d environ 4 et qu un adolescent sur deux présentait au moins une carie non soignée à la visite de prévention. Le nombre moyen de caries à soigner chez ces adolescents était compris entre 1,60 et 1,95. Cette valeur était significativement moins importante chez les adolescents ayant un suivi régulier auprès de leur chirurgien-dentiste. Ces études confirmaient également le lien entre la présence de carie et le niveau socio-économique des parents ou la zone de scolarisation en ZEP. Il existe peu d études épidémiologiques chez les adultes, s expliquant notamment par la difficulté d avoir un échantillon représentatif de cette tranche d âge. Cependant, les quelques études disponibles montraient que les adultes ont un CAO moyen compris entre 13 et 15 ainsi qu en moyenne entre 1 et 1,2 dents cariées à traiter. La proportion d adultes avec au moins une dent cariée à traiter était comprise entre 33 % et 50 %. Un lien entre la présence de carie et la catégorie socioprofessionnelle ou la situation de précarité existait. Les personnes âgées, hébergées en établissement ou vivant à leur domicile, avaient peu recours aux chirurgiens-dentistes. Dans une étude MSA, 37 % des personnes âgées vivant à leur domicile présentaient au moins une dent cariée à soigner. Dans les centres d hébergement, environ une personne sur 3 était édentée. Entre 30 et 40 % des résidents dentés présentaient un besoin en soins conservateurs. À la maladie carieuse s ajoutaient les maladies parodontales et le besoin prothétique. Très peu de données étaient disponibles sur l état bucco-dentaire des personnes handicapées en France. Une étude soulignait le mauvais état bucco-dentaire des enfants et des adolescents handicapés, ainsi qu un besoin important en prévention et en soins au sein de cette population. Environ un enfant ou adolescent handicapé sur trois présentait une carie non soignée. Des études épidémiologiques complémentaires au sein de cette population seraient nécessaires. 72

73 3 Efficacité et sécurité des stratégies et programmes de prévention de la carie dentaire L efficacité des stratégies a été évaluée en termes de réduction du nombre de caries en comparaison avec un placebo (par défaut) ou avec une autre stratégie de prévention. Le brossage des dents est un élément important de l hygiène bucco-dentaire, mais son efficacité est difficile à dissocier de l utilisation concomitante du fluor. L efficacité du brossage électrique a été évaluée sur des critères de jugement intermédiaires (élimination de la plaque dentaire, élimination des dépôts) et sur des périodes de suivi courtes. Sur ces critères de jugement, il semble que le brossage électrique soit plus efficace que le brossage manuel à court terme, ce qui limite les possibilités de conclure. Les topiques fluorés, dentifrice, bain de bouche, vernis, gel, sont des moyens efficaces de prévention de la carie en denture permanente chez les enfants et les adolescents. Le niveau de preuve est élevé et le niveau d efficacité est équivalent (PF = %), sauf pour le vernis qui semble plus efficace (PF = %), mais la différence n est pas significative en comparaison directe (avec le bain de bouche et le gel). C est un moyen de prévention à usage professionnel appliqué deux fois par an et qui nécessite un suivi régulier. En denture temporaire, le niveau de preuve est moyen pour le dentifrice et le vernis avec un niveau d efficacité élevé pour ce dernier (PF = 33 %). La preuve de l efficacité des topiques fluorés manque chez l adulte, sauf pour le bain de bouche, évalué chez les personnes âgées dans un usage quotidien avec un niveau de preuve moyen et un niveau d efficacité élevé en prévention de la carie des racines (PF> 65 %). La chlorhexidine est disponible dans des produits d hygiène bucco-dentaire sous des formes variées (dentifrice, bain de bouche, vernis, gel) et utilisée quotidiennement (usage individuel) ou périodiquement par un professionnel dentaire. En prévention de la carie dentaire, les études de niveau de preuve moyen ont montré une efficacité importante (PF = 46 %) en denture permanente chez les enfants et les adolescents. En comparaison avec le fluor ou en cas d exposition au fluor, l efficacité de la chlorhexidine n est pas démontrée (différence non significative). L efficacité n est pas démontrée non plus chez les personnes âgées en prévention de la carie des racines. En raison de ses effets secondaires, la chlorhexidine ne peut pas être utilisée sur des périodes prolongées de plus de quelques semaines. Les médicaments contenant la chlorhexidine sous forme de bains de bouche ont récemment été réévalués par la Commission de la transparence (avis du 13 janvier 2010) dans l indication du «traitement d appoint des infections buccales et des soins postopératoires en stomatologie» (hors champ de la présente évaluation). Le service médical rendu a été jugé faible. L efficacité du triclosan n est pas démontrée (différence non significative). La supplémentation en fluor par voie orale (comprimés, gouttes) a été évaluée récemment par l AFSSAPS. Elle n est plus recommandée aux enfants de moins de 6 mois, et après l âge de 6 mois, elle doit être réservée aux enfants présentant un risque carieux élevé. Avant prescription, un bilan personnalisé des apports en fluor est nécessaire. La preuve est insuffisante pour conclure sur l efficacité du sel fluoré. Cependant, le sel est un vecteur de fluor qui permet de respecter le libre choix de l usager et de toucher une large population au vu de sa consommation quasi universelle et de son faible coût. Les chewing-gums contenant du xylitol sont efficaces en prévention de la carie chez les enfants et les adolescents, mais le niveau de preuve est faible. L efficacité des chewing-gums contenant du sorbitol est insuffisamment démontrée (études de niveau de preuve moyen et faible et résultats discordants). L efficacité du scellement des sillons des molaires permanentes à base de résine est prouvée, avec un haut niveau de preuve et un niveau d efficacité élevé. L efficacité persiste dans le temps et dépend du taux de rétention complète du matériel. Le scellement des sillons à base de verre ionomère n a pas fait la preuve de son efficacité. 73

74 Le scellement des sillons est plus efficace que le vernis fluoré, appliqué deux fois par an, pour prévenir la survenue de caries. Le scellement des sillons n a pas été évalué en fonction du risque carieux de l individu. Cependant, son efficacité a été prouvée même sur des dents atteintes de caries au stade précoce. Chez l enfant, les stratégies d éducation au brossage des dents et de supervision du brossage réalisées par les parents ou à l école sont efficaces en prévention de la carie, avec un niveau de preuve élevé et un niveau d efficacité élevé. Il faut noter que ces stratégies employaient du fluor en association aux mesures d éducation sanitaire, révélant plus l efficacité du fluor que celle de l éducation pour la santé. Chez les personnes âgées, les combinaisons d instruction à l hygiène bucco-dentaire avec un topique fluoré sont efficaces, mais les études ne permettent pas de montrer l effet additionnel de l éducation pour la santé par rapport au fluor, et leur niveau de preuve est moyen ou faible. En prévention de la carie précoce de l enfant (< 3 ans), malgré la faiblesse du niveau de preuve des études et la diversité des stratégies évaluées, les stratégies utilisant des topiques fluorés, associés à des mesures d éducation à l hygiène bucco-dentaire des parents, particulièrement dans des milieux défavorisés, ont montré une efficacité significative. Il semble donc que la période périnatale soit propice pour des interventions de prévention de la carie, et que l utilisation précoce du fluor dès l apparition des dents soit recommandée. Les stratégies de prévention évaluées chez les personnes âgées sont principalement les topiques fluorés (bain de bouche, gel, vernis). Les études, peu nombreuses et de niveau de preuve moyen et faible, ne permettent de conclure définitivement. Aucune étude synthétique n était disponible chez les personnes handicapées. 4 Remboursement des stratégies disponibles en prévention de la carie et reste à charge pour les patients Seul le gel fluoré à ppm est remboursé à 35 % par l Assurance maladie sur prescription du chirurgien-dentiste. Les gels à dosage plus faible en fluor ne sont pas remboursés. La pose de vernis fluoré par le chirurgien-dentiste n'est pas remboursée par l Assurance maladie. Le scellement des sillons est remboursé à 70 % depuis janvier 2001 pour les premières et deuxièmes molaires permanentes chez les enfants de moins de 14 ans. L acte est remboursé une seule fois par dent permanente. Ainsi, en dehors des scellements de sillons et de l utilisation de gel fluoré fortement dosé en fluor ( ppm) sur prescription du chirurgien-dentiste, les produits utilisés en prévention de la carie dentaire ne donnent lieu à aucun remboursement par l Assurance maladie. 5 Identifications des populations cibles et des populations à risque L élaboration des recommandations en santé publique par la HAS a nécessité que les populations cibles et les populations à risque élevé de carie aient été identifiées au préalable. Celles-ci ont pu l être à partir de l analyse de la littérature épidémiologique et l avis du groupe de travail. La population générale demeure une population cible qui a été divisée en plusieurs classes d âge. Populations cibles : femme enceinte ; enfants 0-3 ans : âges clés 6 mois et 2 ans ; 74

75 enfants 3-6 ans : âge clé 3 ans ; enfants 6-12 ans : âges clés 6 et 9 ans ; jeunes ans : âges clés 12 et 15 ans ; ans : période clé de la sortie du foyer familial ; ans ; > 60 ans : période clé du passage à la retraite. Populations à risque élevé de carie : personnes âgées dépendantes : à domicile et en institution ; personnes handicapées : à domicile et en institution ; pathologies chroniques et/ou à risque ; population en situation socio-économique défavorisée : enfants : zones géographiques (ZUS, etc.) ; adultes : critères socio-économiques (CMU-c, chômage, rupture familiale, AME). populations migrantes ; population carcérale. 6 Analyse d impact budgétaire (AIB) Un certains nombre de limites méthodologiques et l absence de nombreuses données ne nous ont pas permis de mener à bien cette réflexion et de réaliser une AIB dans le respect des recommandations françaises éditées par le CES (Collège des économistes de la santé). Il est par conséquent nécessaire de souligner l importance de mettre en place des évaluations des programmes de prévention de la carie dentaire, en termes d efficacité et de coûts induits et évités. Par ailleurs, des données sociodémographiques et épidémiologiques plus fines seraient également nécessaires afin d estimer avec plus de précisions les populations cibles des programmes de prévention de la carie dentaire. Recommandations en santé publique pour la prévention de la carie dentaire en France Les présentes recommandations concernent l ensemble des stratégies de prévention de la carie dentaire, à l exclusion de la fluoration de l eau. Le champ de l évaluation a été limité à la prévention de la carie dentaire exclusivement et aux stratégies de prévention primaire et secondaire. Les recommandations de santé publique suivantes sont fondées sur l analyse de la littérature (évaluation en termes d efficacité, de sécurité et d efficience) et sur l avis des experts du groupe de travail. Dans l'état actuel des données disponibles, les recommandations sont formulées sans avoir pu prendre en compte les ressources à mobiliser correspondantes, car ni une évaluation médicoéconomique des mesures proposées, ni une analyse d'impact budgétaire n'ont pu être réalisées. Le programme de prévention actuel porte principalement sur une stratégie de prévention secondaire destinée aux enfants et adolescents qui repose sur le dépistage précoce des lésions carieuses et leur traitement par un chirurgien-dentiste. Les présentes recommandations visent à développer les stratégies de prévention primaire, axées notamment sur l éducation pour la santé, la promotion de la santé, la mise en oeuvre des actes de prophylaxie et l identification des moyens (acteurs, structures et leur champ d intervention) selon les différentes populations. 75

76 Les topiques fluorés, dentifrice, bain de bouche, vernis, gel, sont des moyens efficaces de prévention de la carie en denture permanente chez les enfants et les adolescents. Le niveau de preuve des études est élevé. L efficacité du scellement des sillons des molaires permanentes chez les enfants et les adolescents, à base de résine, est évaluée avec un haut niveau de preuve et un niveau d efficacité élevé. La supplémentation en fluor par voie orale (comprimés, gouttes) a été évaluée récemment par l AFSSAPS. Le niveau de preuve est insuffisant pour conclure définitivement. Les résultats de la revue Cochrane en cours sont donc particulièrement attendus. Les chewing-gums contenant du xylitol sont efficaces en prévention de la carie chez les enfants et les adolescents, mais le niveau de preuve est faible. La preuve est également insuffisante pour conclure sur l efficacité du sel fluoré, mais le sel est un vecteur de fluor qui permet d atteindre une large population compte tenu de sa consommation généralisée. Les résultats de la revue Cochrane en cours sont donc particulièrement attendus. L éducation pour la santé (hors éducation au brossage des dents avec un dentifrice fluoré chez les enfants) est difficile à évaluer et le niveau de preuve est faible. En dehors de ces stratégies de prévention évaluées dans les populations citées et avec des niveaux de preuve d efficacité très variables, les autres recommandations sont issues des discussions du groupe de travail. Les recommandations en santé publique regroupent à la fois des recommandations de prévention collective et de recommandations de prévention individuelle dont la mise en oeuvre peut se faire de manière individuelle ou collective. Dans le cadre de recommandations en santé publique, des messages peuvent être rédigés à l intention des professionnels de santé. Messages clés issus des recommandations de la HAS sur les stratégies de prévention de la carie dentaire en France Recommandations principales à destination du grand public : La HAS recommande le brossage des dents au minimum deux fois par jour avec un dentifrice fluoré à l ensemble de la population. Chez les enfants de moins de 6 ans, la teneur en fluor du dentifrice doit être adaptée à l âge (inférieur ou égal à 500 ppm pour les enfants entre 0 et 3 ans, 500 ppm entre 3 et 6 ans, cf. mise au point de l Afssaps en 2008) et le brossage des dents doit être réalisé par un adulte pour les enfants de 0 à 3 ans puis supervisé entre 3 à 6 ans ; la réduction de la fréquence des prises alimentaires entre les repas est recommandée (grignotage y compris boissons sucrées) ; la HAS recommande la participation de tous les enfants et adolescents de 6, 9, 12, 15 et 18 ans aux examens de prévention proposés dans le cadre du programme de prévention de l Assurance maladie (M T dents). Recommandations principales à destination des professionnels de santé : chez les enfants à risque carieux élevé (critères d évaluation du risque carieux individuel déterminés par la HAS en 2005, cf. annexe), les actes de prophylaxie les plus adaptés doivent être proposés : application de vernis fluoré ou de gel fluoré deux fois par an et scellement des sillons des 76

77 premières et secondes molaires permanentes et leur réparation, si nécessaire en cas de persistance du risque carieux ; les professionnels de santé et les personnels intervenant particulièrement auprès des parents, adolescents, entourage des personnes âgées ou handicapées dépendantes, populations adultes en situation socio-économique défavorisée doivent dispenser des conseils d éducation pour la santé bucco-dentaire. Le contenu et les modalités de formation initiale et continue des professionnels devront être précisés. Recommandations principales à destination du décideur public : Les recommandations formulées l'ont été sans avoir pu prendre en compte les ressources à mobiliser correspondantes, en l'état actuel des données disponibles. La mise en place d'évaluation des programmes de prévention de la carie dentaire en termes d'efficacité et de coûts induits et évités apparaît nécessaire. une information et une éducation pour la santé bucco-dentaire doivent être données, particulièrement aux parents, aux adolescents, à l entourage des personnes âgées ou handicapées dépendantes, aux populations adultes en situation socio-économique défavorisée par les professionnels de santé et les professionnels intervenant auprès de ces populations (les professionnels concernés sont identifiés au fil des recommandations). Le contenu et les modalités de formation initiale et continue des professionnels devront être précisés ; des actions spécifiques sont nécessaires pour compléter le dépistage réalisé dans le cadre du programme M Tdents afin d aller à la rencontre des enfants et des adolescents qui ne participent pas à ce programme pour des raisons socio-économiques ou de représentations de la santé buccodentaire : incitation à participer au dépistage, examen de prévention réalisé sur les lieux de vie collective ; en ce qui concerne le sel, en prévention de la carie dentaire, la HAS recommande l utilisation du sel iodé et fluoré plutôt que du sel non fluoré dans le respect du PNNS. La fluoration du sel représente une mesure de prévention collective et passive. Aussi, la HAS recommande que les restaurations collectives (cantines scolaires et restaurations collectives pour adultes) utilisent le sel fluoré (dans le respect de la réglementation) et en informent les usagers. chez les populations adultes en situation socio-économique défavorisée, la prévention de la carie doit être intégrée dans une démarche de prévention globale ; le rôle de santé publique des assistantes dentaires doit être reconnu et renforcé. Leurs missions de prévention doivent être précisées. Une formation adaptée doit être proposée. La reconnaissance de leur rôle implique leur inscription dans le Code de la santé publique ; la prévention de la carie devrait être un volet thématique systématique des plans régionaux de santé publique. la HAS recommande la généralisation de la substitution du sucre par un édulcorant dans les médicaments (sirops, pastilles, etc.). L étiquetage doit mentionner l édulcorant utilisé. Les précautions d emploi relatives à l aspartame («source de phénylalanine») et aux polyols («une consommation excessive peut avoir des effets laxatifs») doivent être rappelées. 1 Recommandations existantes et offre actuelle de prévention de la carie dentaire en France Dans ce paragraphe sont rappelées des recommandations existantes et le dispositif de prévention de la carie que la HAS recommande de suivre et complète, le cas échéant. 1.1 Examen de prévention bucco-dentaire des enfants et des adolescents 77

78 L Assurance maladie, dans le cadre de la convention nationale dentaire, offre l opportunité d un examen de prévention pour tous les enfants de 6, 9, 12, 15, 18 ans («M Tdents»). La HAS recommande la participation de tous les enfants et adolescents aux examens de prévention du programme de prévention de l Assurance maladie. Actuellement, la convention nationale des chirurgiens-dentistes précise le contenu de l examen de prévention de la façon suivante : «L examen comprend obligatoirement : une anamnèse ; un examen bucco-dentaire ; des éléments d éducation sanitaire : sensibilisation à la santé bucco-dentaire (hygiène buccodentaire, enseignement du brossage des dents, etc.), recommandations d hygiène alimentaire ; L examen est complété, si nécessaire, par : des radiographies intrabuccales ; l établissement d un programme de soins.» L examen bucco-dentaire de prévention pour les enfants de 6 et 12 ans a été rendu obligatoire en Il peut être réalisé dans un cabinet dentaire, libéral ou géré par un centre de santé ou dans le service d odontologie d un établissement de santé, d après l arrêté du 9 décembre 2005 relatif à la nature et aux modalités de l examen bucco-dentaire de prévention obligatoire pour les enfants dans l année qui suit leur sixième et leur douzième anniversaire. Dans cet arrêté, le contenu de l examen bucco-dentaire de prévention est également précisé. Il comporte : «un examen, adapté à l âge, permettant d établir le diagnostic des pathologies, des anomalies et des troubles fonctionnels bucco-dentaires et de constater l éventuel besoin de soins ; une évaluation des habitudes alimentaires, de l hygiène bucco-dentaire et une estimation du risque carieux ; une sensibilisation à la santé bucco-dentaire et des conseils personnalisés, en collaboration étroite avec les parents, comprenant un enseignement du brossage dentaire, des recommandations d hygiène alimentaire, une information sur le rôle du fluor.» Parmi les éléments constitutifs des examens de prévention décrits dans la réglementation, la HAS souligne l importance : de l éducation pour la santé bucco-dentaire ; du bilan individuel du risque carieux. En complément des éléments constitutifs des examens de prévention décrits dans la réglementation, la HAS recommande que : l examen de prévention des enfants de 6 ans comprenne un bilan des apports fluorés (ce bilan étant particulièrement important avant 8 ans, période de susceptibilité à la fluorose dentaire) ; au cours de l examen de prévention et chez les enfants à risque élevé de carie, les actes de prophylaxie les plus adaptés soient proposés : l application de vernis fluoré ou de gel fluoré deux fois par an et le scellement des sillons des premières et secondes molaires permanentes et leur réparation, si nécessaire en cas de persistance du risque carieux. La HAS, conformément à ses recommandations de 2005, rappelle que le scellement de sillons s intègre dans une démarche globale de prévention qui nécessite une surveillance régulière : en cas de risque de carie élevé, une visite de contrôle est conseillée 3 à 6 mois plus tard, afin de réévaluer le risque de carie et de contrôler l intégrité du scellement de sillons ; en cas de perte partielle, il est recommandé de réparer le scellement pour prévenir la rétention de plaque à ce niveau ; en cas de perte totale, la réalisation d un nouveau scellement doit être envisagée en cas de persistance du risque carieux. La présentation sous la forme d une check-list permettrait de n omettre aucun élément de l examen de prévention bucco-dentaire destiné aux enfants de 6 à 18 ans décrits précédemment. 78

79 La HAS recommande que les praticiens odontologistes des centres hospitaliers puissent participer au programme de prévention «M T dents». Bien que la mise en œuvre effective du programme «M T dents» soit récente (janvier 2007), une réflexion sur les moyens les plus efficients d inciter à participer davantage à cet examen de prévention doit être poursuivie. Les mesures d accompagnement en milieu scolaire doivent être pérennisées. Des projets pilotes peuvent être organisés en fonction de l offre locale de soins adaptés aux populations ciblées. Leurs résultats doivent être évalués. Afin d inscrire la prévention bucco-dentaire comme une démarche de long terme, il serait souhaitable de s assurer de la pérennité des fonds qui y sont consacrés. 1.2 Recommandations destinées à la population générale en matière d alimentation La relation entre la consommation de sucres fermentescibles et la carie dentaire est démontrée. Ces sucres sont métabolisés par les bactéries de la plaque dentaire et produisent des acides responsables de la déminéralisation de l émail de la dent. Le grignotage entre les repas et les aliments collants augmentent le temps de contact des sucres avec la dent, et donc augmentent le risque de carie. La prévention de la carie passe donc par la réduction de la quantité et surtout de la fréquence de consommation de ces sucres. Au cours des repas, la salive produite en mangeant participe à l élimination des sucres de la bouche et à la neutralisation des acides. 1) En ce qui concerne la consommation de produits sucrés, les recommandations du Plan national nutrition santé (PNNS), de l Association dentaire française (ADF), l Agence française de sécurité sanitaire de aliments (AFSSA), la Société française d odontologie pédiatrique (SFOP) et de l Union française pour la santé bucco-dentaire (UFSBD) préconisent de : réduire la fréquence des prises alimentaires entre les repas (grignotage y compris boissons sucrées). En ce sens, la collation matinale doit être supprimée en collectivité ; favoriser au cours des repas une alimentation diversifiée et équilibrée et la consommation d eau pure ; utiliser des gommes à mâcher contenant du xylitol après chaque prise alimentaire ou consommation de boissons (hors eau pure), qui ne peut être suivie de brossage des dents. Les gommes à mâcher contenant du xylitol ne remplacent pas le brossage des dents. La HAS recommande de suivre ces conseils et recommandations en matière d alimentation. En complément de ces diverses recommandations sur l alimentation, la HAS recommande la généralisation de la substitution du sucre par un édulcorant dans les médicaments (sirops, pastilles, etc.). L étiquetage doit mentionner l édulcorant utilisé. Les précautions d emploi relatives à l aspartame («source de phénylalanine») et aux polyols («une consommation excessive peut avoir des effets laxatifs») doivent être rappelées. 2) En ce qui concerne le sel, en prévention de la carie dentaire, la HAS recommande l utilisation du sel iodé et fluoré plutôt que du sel non fluoré dans le respect du PNNS. La fluoration du sel représente une mesure de prévention collective et passive. Aussi, la HAS recommande que les restaurations collectives (cantines scolaires et restaurations collectives pour adultes) utilisent le sel fluoré (dans le respect de la réglementation), et en informent les usagers. La HAS recommande la promotion du sel iodé et fluoré, et sa plus grande disponibilité dans le commerce. La concentration en fluor doit respecter la réglementation (en vigueur depuis 1985), et les étiquetages doivent être clairement lisibles. La HAS rappelle que le sel fluoré doit être intégré dans le bilan des apports fluorés chez les enfants. 79

80 1.3 Utilisation de fluor par les enfants et les adolescents L AFSSAPS a formulé des recommandations en matière d utilisation du fluor en comprimés ou en gouttes et du dentifrice fluoré avant l âge de 18 ans : «Pour tous les enfants et adolescents, quel que soit le risque carieux, la mesure la plus efficace repose sur un brossage des dents au minimum deux fois par jour, avec un dentifrice fluoré ayant une teneur en fluor adaptée à l âge ; Chez l enfant à risque carieux élevé, des thérapeutiques fluorées complémentaires aux mesures d hygiène bucco-dentaire peuvent être prescrites et/ou appliquées : prescription de gouttes ou de comprimés (après réalisation d un bilan des apports fluorés), application par le chirurgien-dentiste de vernis fluorés tous les 3 à 6 mois (dès que nécessaire, en denture temporaire comme en denture permanente) ou de gels fluorés (pouvant être utilisés après l âge de 6 ans), ou utilisation de bains de bouche pour les enfants capables de recracher (enfants âgés de plus de 6 ans). Chez les enfants de plus de 6 mois, à risque carieux élevé, en cas de prescription de supplémentation fluorée (comprimés, gouttes), un bilan personnalisé des apports en fluor est nécessaire (eaux de boissons, sels fluorés). Une seule source de fluorures par voie systémique doit être administrée : 1) lorsque l eau consommée a une teneur en fluor supérieure à 0,3 mg/l, les comprimés ou gouttes fluorés ne doivent pas être prescrits. Dans ce cas, il faut proscrire l'utilisation de cette eau pour la préparation des biberons et faire consommer de l'eau embouteillée ayant une teneur en fluor inférieure ou égale à 0,3 mg/l et supplémenter l'enfant ; 2) lorsque la famille utilise du sel de table fluoré, les comprimés ou gouttes fluorés ne doivent pas être prescrits ; 3) la supplémentation peut commencer dès l apparition des premières dents (environ 6 mois). La posologie recommandée est de 0,05 mg de fluor/jour et par kg de poids corporel, sans dépasser 1 mg par jour tous apports fluorés confondus, afin d éviter la survenue d une fluorose». Les recommandations de l AFSSAPS concernant l utilisation du dentifrice fluoré sont les suivantes : «un apport de fluorures est recommandé dès l apparition des premières dents (à environ 6 mois) à l aide d une brosse à dents imprégnée d une quantité très faible de dentifrice fluoré inférieur ou égal à 500 ppm ; dès l apparition des premières molaires temporaires (vers mois), un brossage au moins quotidien avec un dentifrice fluoré inférieur ou égal à 500 ppm est recommandé. La quantité de dentifrice à utiliser doit être de la grosseur d un petit pois. À partir de 3 ans, un dentifrice fluoré à 500 ppm est recommandé ; les enfants de plus de 6 ans doivent utiliser des dentifrices dosés entre et ppm de fluor. Si nécessaire, un dentifrice à plus forte teneur en fluor peut être prescrit (risque carieux élevé) à partir de 10 ans ; le brossage doit être réalisé par un adulte pour les enfants de 0 à 3 ans puis réalisé ou assisté par un adulte (enfants de 3 à 6 ans) en fonction des capacités de l enfant, afin : de vérifier la qualité du brossage ; de s assurer de la durée du brossage (temps de contact fluor/dent) ; de limiter l ingestion de dentifrice.» La HAS recommande de suivre les mesures de la mise au point de l AFSSAPS en matière de l utilisation de fluor en comprimés ou en gouttes et du dentifrice fluoré chez les enfants et les adolescents. 80

81 2 Recommandations de stratégies de prévention de la carie formulées par la HAS pour compléter et renforcer le dispositif existant Les recommandations suivantes concernent les populations qui ne sont pas atteintes ou qui ne font pas partie des cibles de l'actuel programme de prévention. Les recommandations sont présentées par population. 2.1 Recommandations formulées à destination de la population générale Pour l ensemble de la population, la HAS rappelle l importance d un brossage des dents au minimum deux fois par jour avec un dentifrice fluoré ayant une teneur en fluor adaptée à l âge. À tout âge, la sensibilisation des personnes au maintien d une bonne hygiène buccodentaire est nécessaire. Les professionnels de santé et les personnels intervenant auprès des populations cibles et à risque de carie identifiées et présentées ci-dessous doivent être formés pour dispenser des conseils d éducation pour la santé buccodentaire. Le rôle de santé publique des assistantes dentaires doit être reconnu et renforcé. Leurs missions de prévention doivent être précisées. Une formation adaptée doit être proposée. La reconnaissance de leur rôle implique leur inscription dans le Code de la santé publique. La HAS recommande un suivi régulier chez un chirurgien-dentiste afin d aborder la santé buccodentaire dans son ensemble, prévention et soins. Cette fréquence doit être adaptée en fonction des besoins de la personne en soins et en prévention. La prévention de la carie devrait être un volet systématique des plans régionaux de santé publique. 2.2 Recommandations formulées à destination des parents dans le but de prévenir la carie précoce de l enfant (avant 3 ans) L information et l éducation des parents pour la santé bucco-dentaire de leur enfant doivent être intégrées à l occasion d autres messages de prévention, notamment chez la femme enceinte et la jeune mère dans les services de maternité, lors des examens médicaux obligatoires du nourrisson (médecins généralistes, pédiatres, centres de PMI, etc.) et lors des examens dentaires de la jeune mère chez un chirurgien-dentiste. Les personnels de la petite enfance (crèches, assistantes maternelles, autres structures d accueil) doivent également être formés, afin d appliquer les mesures de prévention aux enfants dont ils s occupent et de relayer auprès des parents des conseils d éducation pour la santé bucco-dentaire. Entre 6 mois et 1 an (éruption des premières dents) et entre 1 an et 2 ans (passage de l alimentation semi-liquide à une alimentation solide souvent la même que celle du reste de la famille), un bilan des facteurs de risque carieux de l enfant doit être réalisé par un professionnel de santé (pédiatre, médecin généraliste, chirurgien-dentiste, centre de PMI, etc.), et la supplémentation orale en fluor chez les enfants à risque carieux élevé doit être discutée conformément aux recommandations de l AFSSAPS. À 3 ans, une séance de prévention bucco-dentaire est recommandée. Elle doit être l occasion d évaluer le risque carieux de l enfant, de réaliser un bilan des apports fluorés et d interroger la famille proche sur son état de santé général dont bucco-dentaire. Elle peut être réalisée par un chirurgien-dentiste, un médecin généraliste, un pédiatre, un médecin scolaire ou une infirmière scolaire. Elle doit être une incitation pour les parents à faire réaliser un examen de prévention buccodentaire par un chirurgien-dentiste. À l école, la participation active des enseignants de petite section de maternelle et des agents territoriaux spécialisés des écoles maternelles (ATSEM) est souhaitable pour inciter les parents à réaliser cet examen de prévention bucco-dentaire. 81

82 Dans les centres de PMI, des référents dentaires (chirurgiens-dentistes, médecins, puéricultrices, infirmières) doivent être identifiés pour réaliser une séance et/ou un examen de prévention buccodentaire. Le contenu de l information de prévention destinée aux parents, dans le but de prévenir la carie précoce de l enfant, a été précisé par l AFSSAPS, la SFOP et l UFSBD : ne pas laisser la nuit à disposition de l enfant un biberon contenant autre chose que de l eau pure ; ne pas vérifier la température de la nourriture en la goûtant avec la même cuillère que celle destinée à nourrir l enfant (prévention de la transmission des bactéries cariogènes au nourrisson) ; ne pas lécher la tétine pour la nettoyer avant de la donner à l enfant (prévention de la transmission des bactéries cariogènes au nourrisson) ; nettoyer les dents de l enfant dès leur éruption (à environ 6 mois) avec une compresse humide ou à l aide d une brosse à dent imprégnée d une trace de dentifrice fluoré inférieur ou égal à 500 ppm ; dès l apparition des premières molaires temporaires (vers mois) un brossage au moins quotidien avec un dentifrice fluoré inférieur ou égal à 500 ppm est recommandé. La quantité de dentifrice à utiliser doit être de la grosseur d un petit pois (cf. Recommandations de l AFSSAPS) ; à partir de 3 ans, un dentifrice fluoré à 500 ppm est recommandé ; jusqu à 3 ans, le brossage doit être réalisé par un adulte ; la carie en denture temporaire ne doit pas être négligée. 2.3 Recommandations destinées aux enfants et aux adolescents Pour les enfants et les adolescents, il s agit autant d évaluer le risque carieux, de dépister les caries que de promouvoir une éducation pour la santé bucco-dentaire. En ce sens, la HAS recommande le dépistage précoce et renouvelé du risque de carie et des actions de prévention en cas de risque carieux élevé : l examen de prévention du programme «M T dents» est déjà une occasion de réaliser ce dépistage du risque carieux et de mettre en oeuvre les actes de prophylaxie les plus adaptés en cas de risque carieux élevé ; un dépistage ciblé est nécessaire pour compléter celui réalisé dans le cadre du programme «M T dents» pour aller à la rencontre des enfants et des adolescents qui ne participent pas au programme pour des raisons socio-économiques, de représentations de la santé bucco-dentaire ou d accès à l offre de soins : écoles des Zones urbaines sensibles (ZUS), des quartiers prioritaires de la politique de la ville, des Réseaux ambition réussite (RAR), des Réseaux de réussite scolaire (RRS), écoles en zone rurale, centres de PMI, Aide sociale à l enfance (ASE), structures d accueil des enfants et adolescents handicapés, etc. Dans les écoles, le dépistage ciblé pourrait être réalisé par le personnel de la santé scolaire (en même temps que les visites médicales déjà prévues à l école) à l entrée à chaque cycle scolaire (maternelle, école primaire, collège et lycée). Dans les centres de PMI, le personnel de santé pourrait également réaliser ce dépistage. Dans le cadre du dépistage ciblé, le dépistage du risque carieux doit nécessairement être simple (car il est réalisé en dehors du cabinet dentaire sans les moyens disponibles au cabinet). Il repose sur l anamnèse et l évaluation clinique. En cas de risque carieux élevé, la HAS recommande la réalisation par un chirurgien-dentiste des actes de prophylaxie les plus adaptés : vernis fluoré deux fois par an ; ET scellement des sillons des premières et deuxièmes molaires permanentes et leur réparation, si nécessaire ; ET promotion de la santé bucco-dentaire dont le brossage des dents avec un dentifrice fluoré et les recommandations en matière d alimentation (cf. Recommandations de l ADF, AFSSA, SFOP et UFSBD) la prescription de supplémentation orale en fluor doit être discutée ; 82

83 pour tous les enfants et adolescents handicapés ayant des difficultés à se brosser les dents, la HAS recommande spécifiquement le scellement des sillons des premières et deuxièmes molaires permanentes et de l étendre aux prémolaires ; la carie en denture temporaire doit être prise en charge. Certains experts proposent que les actes de prophylaxie soient réalisés au besoin sur le lieu de vie collectif pour des raisons de proximité et dans le respect de la législation (cabinet dentaire mobile, infirmeries, etc.). Cette proposition n a pas fait l objet d un consensus au sein du groupe de travail. Une réflexion sur les moyens les plus efficients d inciter à participer au dépistage ciblé doit être menée. Des projets pilotes doivent être organisés en fonction de l offre de soins locale, et adaptés aux populations ciblées. Leurs résultats doivent être évalués. Indépendamment du programme de prévention de l Assurance maladie et du dépistage ciblé, la HAS recommande à tous les enfants et adolescents de 6 à 18 ans un examen de contrôle annuel. Cette fréquence doit être adaptée en fonction du risque carieux. Il serait également souhaitable de favoriser la mise en place d un brossage supervisé à l école (notamment en maternelles). 2.4 Recommandations de stratégies de prévention de la carie en population adulte Recommandations des stratégies de prévention destinées aux femmes enceintes et aux parents avant la naissance de leur enfant Les professionnels de santé exerçant auprès des femmes enceintes et des parents avant la naissance (obstétriciens, sages-femmes, professionnels des maternités, personnels des centres de PMI, chirurgiens-dentistes) doivent être formés afin de dispenser des conseils d éducation pour la santé bucco-dentaire pour leur futur enfant (cf. Informations destinées aux parents dans le but de prévenir la carie précoce de l enfant). Au cours de l entretien médical du 4e mois de grossesse, la HAS recommande que la problématique de la santé bucco-dentaire de la mère et de l enfant soit abordée. Au 4e mois également, un examen bucco-dentaire systématique de prévention réalisé par un chirurgien-dentiste est recommandé dans le cadre du suivi de grossesse Recommandations des stratégies de prévention destinées aux autres adultes Les professionnels de santé de la médecine du travail et de la médecine préventive universitaire doivent être formés pour dispenser des mesures de prévention dans une démarche éducative et pour inciter les personnes à participer à un examen de prévention bucco-dentaire annuel. Il pourrait également être proposé à intervalle régulier sur invitation de l Assurance maladie et systématiquement l année précédant le départ à la retraite (cf. Mesure prévue dans le plan «Bien vieillir» ). Pour les populations en situation socio-économique défavorisée (prisons, accueil des demandeurs d asile, permanences d accès aux soins (PASS), certains organismes médicaux associatifs «médecins du monde», «toits du monde», etc.), la prévention de la carie doit être intégrée dans une démarche de prévention globale (car la préoccupation pour la santé bucco-dentaire n est pas la préoccupation principale). La HAS recommande d organiser des relais avec les personnels aidants dans le cadre de la prise en charge sociale des personnes (travailleurs sociaux, associations et centres sociaux) afin de les inciter à aller consulter dans les structures de proximité (cabinets dentaires libéraux, centres de santé, services hospitaliers). Pour les personnes âgées dépendantes, le maintien d une bonne hygiène bucco-dentoprothétique est important. Pour les personnes hébergées, une évaluation initiale du risque carieux doit être réalisée à l entrée dans l établissement par un personnel soignant formé. Un bilan bucco-dentaire systématique, réalisé par un chirurgien-dentiste, est recommandé. La participation active des personnels aidants (établissements d hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), auxiliaires de vie, services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), services 83

84 polyvalents d aide et de soins à domicile (SPASAD)) au maintien d une bonne hygiène bucco-dentoprothétique est recommandée. Des actions complémentaires peuvent être envisagées comme le développement de structures consacrées aux soins spécifiques destinés aux personnes âgées dépendantes. Pour les personnes handicapées (tous âges confondus) ayant des difficultés à se brosser les dents, le maintien d une bonne hygiène bucco-dentaire est important. La participation active des familles, des personnels soignants et des éducateurs est recommandée. La prévention de la carie doit être intégrée dans une démarche de soins dentaires adaptée à leurs besoins spécifiques si nécessaire dans des structures adaptées. Pour les personnes qui suivent un traitement ayant comme effet secondaire une hyposialie, une hygiène bucco-dentaire rigoureuse est importante. Une information et une sensibilisation par le prescripteur sont recommandées. Les patients concernés sont les personnes traitées par psychotropes, antihypertenseurs centraux, antiarythmiques, diurétiques, sympathomimétiques, antihistaminiques ou prenant des médicaments atropiniques, etc. La radiothérapie cervico-faciale est également à l origine de xérostomie. Pour ces patients, la HAS recommande l utilisation de gouttière contenant du gel fluoré ou le brossage des dents avec un dentifrice fortement dosé en fluor. Le dosage pour l un et l autre doit être supérieur à ppm. Pour les personnes atteintes de pathologies ayant un lien avec la sphère buccale (diabète, maladies cardio-vasculaires, addictions, cancer, troubles de la conduite alimentaire, maladies mentales, etc.), la problématique dentaire doit être intégrée dans la prise en charge du patient (réseaux, éducation thérapeutique, etc.). Perspectives et pistes de recherche Plusieurs besoins majeurs d information et axes de travail complémentaires ont été identifiés lors de la rédaction des recommandations, et devront être pris en compte à moyen terme afin d améliorer les stratégies et le dispositif de prévention de la carie dentaire en France : conduire des études épidémiologiques et des études de suivi longitudinal au niveau national ou international pour différents groupes d'âge afin de disposer de données plus complètes et régulières; compléter les études d efficacité comparant différentes fréquences de suivi chez un chirurgiendentiste dans différentes populations à risque ou différentes classes d âge de la population générale ; disposer d études françaises d efficacité sur les stratégies d éducation pour la santé dans les différentes populations. Les modalités de mise en oeuvre de l éducation pour la santé (y compris les différents types d intervenants) sont un facteur majeur de variation des résultats et doivent par conséquent être très précisément décrites. La protocolisation des études doit permettre de comparer les différentes modalités de mise en oeuvre et les résultats des études entre elles. En France, les actions et programmes de prévention mis en place localement peuvent satisfaire à ce besoin d informations dans ces conditions d exécution ; étudier l'impact en termes de pratique et d efficacité de la réalisation de scellements de sillons en France ; évaluer l'impact en termes de pratique et d efficacité de l utilisation des bains de bouche en prévention collective en France ; recueillir des données d efficacité des différentes techniques de prévention de la carie dentaire chez les personnes âgées et les personnes handicapées ; évaluer sur le plan médico-économique les programmes de prévention de la carie dentaire mis en oeuvre en France, quel que soit l échelon (local, régional ou national), notamment lors de la définition de nouveaux programmes. Les programmes de prévention français existants ne sont pas 84

85 suffisamment évalués, notamment leurs coûts, pour permettre une comparaison médicoéconomique avec d autres stratégies possibles (analyse différentielle) ; étudier les différentes modalités de financement des actes de prévention ; décrire les pratiques d utilisation du vernis fluoré en France : le vernis étant un produit à usage strictement professionnel que seuls les chirurgiens-dentistes peuvent se procurer et qui n est pas remboursé par l Assurance maladie. Dans ces conditions, il est très difficile de connaitre le volume de vernis consommé en France ainsi que les indications utilisées en pratiques courantes ; étudier, dans les populations cibles, les freins individuels d origine endogène en matière de recours à la prévention (représentations et expériences de la personne). 85

86 Annexe 2 L importance de la consultation prénatale La santé bucco-dentaire au cours de la grossesse (Le Quotidien du Médecin 04/02/2011 Dr MARC-ALAIN ROZAN Gynécologue Obstétricien, Neuilly sur seine) Depuis une dizaine d années des études internationales ont démontré qu il existait une corrélation entre une mauvaise santé bucco-dentaire et les complications obstétricales. La Haute Autorité de Santé a fait réaliser un rapport sur ce sujet. En conclusion, elle recommande que soit effectué un examen bucco-dentaire systématique dès le début de grossesse avec un contrôle dans les six mois qui suivent, en fonction de l état buccodentaire de la femme enceinte. Principales modifications physiologiques au cours de la grossesse. 1. Modifications hormonales Parmi les variations hormonales, on note une élévation significative des hormones stéroïdes. En fin de grossesse, les taux plasmatiques atteignent 100 ng/ml pour la progestérone et 6 ng/ml pour les estrogènes : soit 10 à 30 fois les taux du cycle menstruel. Nous savons que les gencives possèdent des récepteurs aux hormones stéroïdes situés au sein des parois vasculaires. Les variations hormonales de la grossesse provoquent donc une hypervascularisation, une tendance œdémateuse et un état congestif des gencives. On parle de parodontopathies gravidiques. 2. Modifications salivaires D un point de vue qualitatif, l état gravidique fait chuter le ph buccal de 6,7 à 6,2. Cette acidification buccale favorise l érosion de l émail, les candidoses et l apparition de caries. Le taux élevé de progestérone entraîne une diminution de la concentration de l anion bicarbonate en lien avec la baisse du ph, ce qui amoindrit «l effet tampon» de la salive. D un point de vue quantitatif, en début de grossesse la femme souffre souvent d une hypersalivation transitoire. C est l imprégnation hormonale qui favorise la diminution de la contractilité du cardia et qui engendre des reflux gastro-œsophagiens (aggravés par les nausées matinales). Des érosions dentaires apparaissent alors par déminéralisation acide de l émail. 3. Modifications bactériologiques Des études ont mis en évidence une modification de la flore buccale au cours de la grossesse. L élévation systématique de l estradiol et de la progestérone fait proliférer 86

87 une bactérie sous-gingivale appelée Prevotella intermedia Gram négatif. Sa présence en nombre est responsable de la plupart des gingivites et autres lésions purulentes de la bouche. Cela parfois, malgré une bonne hygiène bucco-dentaire de la femme enceinte. 4. Modifications immunologiques En augmentant, les hormones affectent la réponse immunitaire de la femme. Elles inhibent le chimiotactisme des neutrophiles, la phagocytose et les activités antigéniques des anticorps T cellulaires. Impact de la grossesse sur les différentes maladies bucco-dentaires. 1. L érosion L érosion dentaire est une dissolution des tissus minéralisés sous l action de substances chimiques. Sa survenue est liée à l attaque acide provoquée par les vomissements et les reflux gastro-œsophagiens. Une alimentation trop fréquente avec absorption de boissons ou d aliments acides tels que sodas ou jus de fruits peut également la générer. Il est bon de conseiller à la femme d éviter tout brossage de dents après un vomissement. Un simple rinçage de la bouche avec de l eau suffit. 2. La carie En début de grossesse, de nombreuses femmes ont des nausées et vomissent. Pour diminuer cet inconfort, elles fragmentent leur alimentation et s orientent davantage vers des boissons et des aliments sucrés ; elles adoptent ainsi un comportement alimentaire cariogène. 3. La gingivite La gingivite gravidique est une altération tissulaire gingivale due à l élévation des taux de progestérone et d œstrogène associée à un changement des habitudes alimentaires. On l observe dès le deuxième mois de grossesse, puis du quatrième au huitième mois, même chez les femmes ayant une hygiène bucco-dentaire correcte. Le dentiste effectuera un détartrage. Il donnera des conseils destinés à améliorer l hygiène bucco-dentaire avec l enseignement d une technique de brossage efficace. 4. La parodontite Elle se manifeste par des lésions inflammatoires sous forme de poches qui entraînent la destruction des tissus de soutien de la dent. 87

88 Le spécialiste mesurera le taux d inflammation. Il évaluera ainsi la destruction osseuse et la gravité de l atteinte. Le traitement est identique à celui de la gingivite. Il pourra être complété par un surfaçage radiculaire et un curetage parodontal. 5. L epulis gravidique C est une tumeur gingivale nodulaire bénigne qui apparaît à partir du troisième mois de grossesse. Elle siège sur le maxillaire antérieur, entre deux dents, et peut entraîner par son volume une mobilité dentaire. Elle se présente sous la forme d un tissu pédiculé, rouge, indolore, saignant au moindre contact. Son étiologie est incertaine, mais on s accorde à dire que les facteurs d irritation que sont le tartre, la plaque dentaire ou une restauration dentaire défectueuse, sont en cause. La récidive de cette pathologie est possible en cas de grossesse ultérieure : la tumeur est alors d apparition plus précoce et plus volumineuse. Pour la traiter, on pratique un détartrage et un polissage des surfaces dentaires. L exérèse est possible à l aide d un bistouri électrique. On effectuera une électrocoagulation de la base de l épulis sous anesthésie locale. Conséquences sur la naissance Conséquences des pathologies bucco-dentaires sur la naissance. De nombreuses études ont démontré que 30 à 50 % des cas de menace d accouchement prématuré et de retard de croissance ont une origine infectieuse d ordre local (génitale ou urinaire) ou d ordre général (maladies parodontales). En 1996, l étude d Offenbacher et coll. a montré que le risque de donner naissance à un enfant hypotrophe était 7,5 fois supérieur pour une femme souffrant de parodontite. Cette même étude, poursuivie et complétée en 1998, a démontré que chez toutes les femmes souffrant de parodondite et ayant accouché d enfants prématurés, on avait trouvé une concentration de prostaglandine E2 (PGE2) dans le fluide gingival bien supérieur à la norme. Il a été prouvé que la production de PGE2 résulte du mécanisme complexe de l infection et qu elle prédispose à la survenue de contractions utérines. Plus récemment, en 2006, Offenbacher et coll. ont démontré que la progression de la maladie parodontale pendant la grossesse était prédictive d un risque augmenté d accouchement prématuré dû à un état souvent pré-éclamptique de la mère. Les soins 88

89 Au premier trimestre de grossesse. Seule une consultation de dépistage est conseillée étant donné les risques d avortement spontané et les risques tératogènes. Le chirurgien-dentiste recherchera d éventuels signes de maladie parodontale et de lésions carieuses. Il pourra effectuer un détartrage préventif et dispensera toutes les informations nécessaires à une bonne hygiène de la future mère. Du quatrième au septième mois C est la période la plus adaptée pour d éventuels soins. Le praticien pourra pratiquer des soins en utilisant un anesthésique local possédant des molécules qui ne traversent pas la barrière placentaire. Il pourra aussi prescrire des antalgiques. Les traitements complexes tels que chirurgie et pose de prothèse, seront reportés après la naissance. Le huitième et le neuvième mois C est une période de contrôle de l état bucco-dentaire. Les soins sont plus difficilement réalisables en raison de la menace d accouchement et de la position sur le fauteuil qui peut accroître le risque du «syndrome cave». En cas d urgence dentaire, il faudra veiller à ce que les rendez-vous soient de courte durée et que la femme ait une position semiassise inclinée vers la gauche. L examen radiographique Selon l American College of Radiology, il n y a aucune mesure de diagnostic radiologique qui en cas d utilisation unique, provoquerait une dose d irradiation suffisante pour présenter un risque quelconque pour le développement normal de l embryon et du fœtus. Selon le principe de précaution, la femme enceinte sera protégée par un tablier de plomb. Les prescriptions médicamenteuses Quel que soit le trimestre de grossesse, il est possible de prescrire du paracétamol en cas de douleur. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont à éviter car ils pourraient entraîner la fermeture prématurée du canal artériel. En cas de nécessité, les antibiotiques peuvent être utilisés sans crainte, étant donné les conséquences non négligeables du syndrome infectieux sur la grossesse. On privilégie la pénicilline ou les macrolides (en cas d allergie). 89

90 Les anesthésiques locaux «L articaïne» est généralement utilisée. Cette molécule ne traverse pas la barrière placentaire et est inoffensive pour le fœtus. Prise en charge de l assurance-maladie Il est à regretter que la prise en charge de la santé bucco-dentaire de la femme enceinte ne soit de 100 % qu à partir du sixième mois de grossesse. Les soins n étant possibles que jusqu au septième mois, cela ne laisse que peu de temps au praticien pour réaliser les actes qu il juge nécessaires. Les conséquences d une mauvaise santé bucco-dentaire ne sont plus à démontrer. Il faut informer les femmes et les inciter à consulter leur dentiste afin de repérer dès que possible les situations à risque. Pour atteindre cet objectif, il est nécessaire qu une véritable collaboration s établisse entre les différents acteurs de la grossesse : médecins généralistes, sages-femmes, gynécologues obstétriciens et chirurgiens-dentistes. Des plaquettes informatives doivent être remises aux femmes dès la déclaration administrative de leur état de grossesse. 90

91 Annexe 3 Listing des centres dentaires à but non lucratif dans les Bouches-du-Rhône VILLE GESTIONNAIRE ADRESSE NB FAUTEUILS NB DENTISTES DELAI DE RDV MOYEN ESTIMATIF AIX EN PROVENCE GCM 24, rue du 4 Septembre mois ARLES GCM 65-67, rue Portagnel jours AUBAGNE CDM quartier des Défensions jours AUBAGNE GCM 20, rue Roger Salengro à 10 jours BERRE L'ETANG GCM 17, bd Marcel Cachin semaines(*) LA CIOTAT GCM 118, rue Georges Romand semaine GARDANNE GCM avenue de Toulon jours GARDANNE GCM 5, rue des Ecoles à 15 jours ISTRES GCM 9, bd de Vauranne mois MARIGNANE GCM 15, rue Courret 2 2,5 8 jours MARTIGUES GCM Avenue Calmette et Guérin semaines MIRAMAS GCM Av. Jean Mermoz mois(*) PORT DE BOUC GCM 18, rue Gambetta à 15 jours PORT ST LOUIS GCM 117, av. Gabriel Péri 2 2 2,5 mois (*) SALON GCM 182, allées de Craponne jours à 1,5 mois (*) VITROLLES GCM 1, rue Pierre et Marie Curie jours MARSEILLE GCM 1, rue François Moisson semaine MARSEILLE CDM 26, rue caisserie jours MARSEILLE GCM 15, chemin de Saint-Barnabé à 4 semaines MARSEILLE Croix Rouge 1 rue Dr. Simone Sedan jours MARSEILLE APHM Hôpital de la Timone NC MARSEILLE FNMF Paca 65 av. Jules Cantini j MARSEILLE CDM rue de Rome jours MARSEILLE GCM 89, bd du Sablier mois MARSEILLE APHM bd Mireille Lauze NC 91

92 MARSEILLE GCM 152, avenue de Toulon - Bât. I à 3 semaines MARSEILLE GCM 14, rue de Siam semaine MARSEILLE GCM 115, av. de Saint-Jérôme à 15 jours MARSEILLE GCM 3, route de la Gavotte 2 4 MARSEILLE APHM Hôpital Nord NC Total 30 centres dentaires jours à 3 semaines (*) Il est à souligner les difficultés de recrutement et de fidélisation des chirurgiens dentistes à Port-Saint-Louis du Rhône, Miramas, Salon de Provence et Berre. 5 gestionnaires de centres de santé sont recensés. - L Assistance Publique Hôpitaux de Marseille (APHM) gère 3 centres à Marseille. - La Croix-Rouge Française gère un centre à Marseille. - L association «Centres dentaires de Marseille» (CDM) gère 3 centres qui assurent également des vacations d orthodontistes, sauf rue de Rome. - La Fédération Nationale de la Mutualité Française PACA (FNMF Paca) gère un centre à Marseille. - Le Grand Conseil de la Mutualité (GCM) gère 22 centres de santé dentaires. Les délais d attente peuvent ponctuellement varier selon les périodes (congés, maladies ). Chaque centre prévoit chaque jour dans son organisation la prise en charge de 2 urgences sans rendez-vous par praticien. Sauf situation exceptionnelle, les urgences sont assurées dans la journée. Tous les centres assurent des vacations d orthodontistes. 92